Terapötik hipotermi

TERAPÖTİK HİPOTERMİ

Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Doç. Dr. Şule AKIN

HİPOTERMİ Vücut sıcaklığı < 35 °C

SINIFLAMA:

32-35 °C

ILIMLI HİPOTERMİ

28-32 °C

ORTA DERECEDE HİPOTERMİ

20-28 °C

AĞIR HİPOTERMİ

<20 °C DERİN HİPOTERMİ

TERAPÖTİK HİPOTERMİ - TANIM

Yetersiz kan akımı

Doku iskemisi

TERAPÖTİK HİPOTERMİ x

KLİNİK UYGULAMA ALANLARI Kardiyopulmoner Resüsitasyon Sonrası Travmatik Beyin Hasarlanması Serebral infarkt Ensefalit Yenidoğanın Hipoksik-İskemik Ensefalopatisi Bakteriyel Menenjit Hepatik Ensefalopati Kalp Yetmezliği Postoperatif Taşikardi ARDS

Hipokrat (M.Ö. 450y) Yaralı hastaları kar içinde yatırma

Baron Larrey, 1814 Kar tedavisi Asfiksik, yaşayan hastalar

Anesthesia and Analgesia 1959 38(6);423- 428

1961

HEART – LUNG RESUSCITATION

Circulation 2000;102:22-59

YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ - 2000

YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ - 2005

Resuscitation 2005; 67: 1, 3-6

YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ - 2010

Resuscitation 2010: 81; 1219 -76

Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model

Weisfeldt ML. JAMA 2002

Akım Yok Düşük Akım Post-KPR

SDGD

Kardiyak Arrest

KPR

Elektriksel faz0 – 4 dk

Metabolik faz

> 10 dk

Sirkülatuvar faz

4 – 10 dk

KARDİYAK ARREST HASTALARINDAHESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)

Kardiyakarrest

SDGD25%

SDGD Yok75%

İyileşme 7%

PRS18%

Yaşayan 3%

Ölen15%

SDGD: Spontan Dolaşımın Geri DönmesiPRS: Postresüsitasyon Sendromu

PRS - Tanım

POSTRESÜSİTASYON SENDROMU

POST RESÜSİTASYON SENDROMU

POST RESÜSİTASYON SENDROMU

İSKEMİ

NekrozApopitozHücre ölümü

Ca+2

↑

KasBlokaj

Kan akımı İskemiO2 ↓

REPERFÜZYON

İnflamasyon

- Mitokondriyal Solunum Zinciri- NAD(P)H oksidaz- Nitrik oksid sentetaz

Pıhtının çözülmesi/Kan akımının restorasyonu

O2 ↑

O2- , H2O2-, OH-, NO, ONO O-

Oksidatif Stres NekrozApopitozHücre ölümü

İSKEMİ

Mitokondri

EkstrasellülerCa +2

Hasar verici ajan

Endoplazmik retikulum

Mitokondri

Artmış sitozolik Ca +2

ATPaz Fosfolipaz Proteaz Endonükleaz

ATP’de azalma

Fosfolipidlerde azalma

Membran ve sitoskletal

proteinlerde parçalanma

Nükleus kromatin

hasarı

Membran hasarı

TH - ETKİ MEKANİZMALARI

Glutamat salınımı

Serbest oksijen radikalleri

Kalsiyum şiftleri

Mitokondriyal disfonksiyon

Egzotoksisite

İnflamasyon kaskadı

HÜCRE ÖLÜMÜ

Kan beyin bariyerinde bozulma ve beyin ödemi

HİPOTERMİ

Metabolik hız ↓

Oksijen tüketimi ↓

Neurol Clin 2008;22:487-506

xx

1 °C ↓

CMRO2’ı % 6 ↓

İSKEMİK SEREBRAL KORUMA

Aktif ve bazal sellüler enerji gereksinimi ↓ Egzotoksik nörotransmitter salınımı ↓ Serbest oksijen radikal üretimi ↓ KBB stabilitesi ↑ Penumbrada“iskemik depolarizasyon” ↓ Hücreyi proteolizisten korur Nötrofil infiltrasyonu ↓ Sitokin ve lökotrien üretimi ↓

TERAPÖTİK HİPOTERMİ

TERAPÖTİK HİPOTERMİ 3 EVRELİ BİR TEDAVİDİR

TERAPÖTİK HİPOTERMİ - EVRELER

İNDÜKSİYON İDAME YENİDENISINMA

SOĞUTUN SOĞUK TUTUN YAVAŞÇA ISITIN

Isıyı hızla 32-34°C’ye getiriniz Propofol veya midazolam ile sedatize ediniz Isı oluşumunu önlemek için paralizi sağlayınız

Isı hedefini 33°C’de devam ettiriniz Standart süre 12-24 saat (optimal süre?) Titremeyi önleyiniz

En tehlikeli dönem: Hipotansiyon, beyinde şişme Normal vücut ısısına 12-24 saatte dönünüz (0.25-0.33°C/st) Normal vücut ısısı sağlandığında sedasyonu kesiniz

N Engl J Med 2002 Feb 21;346(8):557-63Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Guttridge G, Smith K.

N Engl J Med 2002 Feb 21;346(8):549-56Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group (HACA)

Resuscitation 2001 Dec;51(3):275-81Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility study.Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, Michotte Y, Huyghens L.

ABD’de Terapötik Hipotermi Kullanımı

Rhee J., U of Chicago, 2004

EVET %13

HAYIR %87

Hastane - dışı KPR, Ventriküler fibrilasyonİlk 6 saat, 32-34 °C 12-24 saat süresince

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summaryJerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1Therapeutic hypothermiaThere is good evidence supporting the use of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest caused by VF. One randomised trial704 and a pseudorandomised trial669 demonstrated improved neurological outcome at hospital discharge or at 6 months in comatose patients after out-of-hospital VF cardiac arrest. Cooling was initiated within minutes to hours after ROSC and a temperature range of 32–34 C◦ was maintained for 12–24 h. Two studies with historical control groups showed improvement in neurological outcome after therapeutic hypothermia for comatose survivors of VF cardiac arrest.705–707 Extrapolation of these data to other cardiac arrests (e.g., other initial rhythms, in-hospital arrests, paediatric patients) seems reasonable but is supported by only lower level data.

Hastane - dışı KPR, Hastane - içi KPRVentriküler fibrilasyon, Nabızsız ventriküler taşikardi,

Asistoli, Nabızsız elektriksel aktiviteİlk 6 saat, 32-34 °C 12-24 saat süresince

TERAPÖTİK HİPOTERMİ AMACIYLA KULANILAN

YÖNTEMLER

NON-İNVAZİV YÖNTEMLER İNVAZİV YÖNTEMLER

Soğutma battaniyeleri - Hava - Su

Soğuk İV sıvı infüzyonu- RL (30 mL/kg, 4°C)- Salin (30 mL/kg, 4°C)

Fan kullanımı Retrograt juguler venden sıvı uygulama

Buz kalıpları Ekstrakorporeal soğuk kan dolaşımı

Soğuk suya batırma Nazal, nazogastrik, rektal lavaj

Hidrojel-kaplı yapışkan soğutma yastıkları

Soğuk sıvılarla peritoneal lavaj

İntraventriküler serebral hipotermi

Femoral-karotid bypass

Kardiyopulmoner bypass

YÖNTEM AVANTAJ DEZAVANTAJ

BUZ KALIPLARI

UcuzKolay bulunur

Isıyı kontrol etmek zor

SOĞUK HAVA– FAN

UcuzKolay bulunur

Isıyı kontrol etmek zorIsıyı kolay düşürmekte sınırlı

İNTRAVENÖZ SOĞUTMA

Ucuz, kolay bulunur Sıvıları soğuk tutma yolunu belirlemeli

MEKANİK SOĞUTMA

Isıyı iyi kontrol ederKullanımı kolay

Sistem/fiyatlarda çeşitlilikKolay taşınmaz

ENDOVASKÜLER SOĞUTMA

Isının uygun kontrolüHızlıCilt lezyonu riski yok

PahalıTrombüs riski Sepsis riski

BUZ KALIPLARI

Edgar Jimenez, SCCS 2010 JEDDAH

SOĞUTMA BATTANİYELERİEdgar Jimenez, SCCS 2010 JEDDAH

ThermoWrap, Advanced Technologies LTD, Akiva Industrial Park, Israel

SOĞUTMA BATTANİYELERİ

Arctic Sun 2000, Medivance, Louisville, KY, USA

HİDROJEL-KAPLI YAPIŞKAN SOĞUTMA YASTIKLARI

CoolGard 3000, Alsius, Irvine, CA, USA

ENDOVASKÜLER SOĞUTMA

Al-Senani FM, Graffagnino C, Grotta JC, et al: A prospective, multicenter pilot study to evaluate the feasibility and safety of using CoolGard System and Icy catheter following cardiac arrest. Resuscitation 2004;62:143-50

YÜZEY SOĞUTMA (Soğuk hava , soğuk su battaniyeleri ile)

33 °C’ye ortalama soğuma süresi 480 dk Holzer et al 287 dk Zeiner et al 301 dk Felberg et al

ENDOVASKÜLER SOĞUTMA (Femoral kateter ile)

32 ± 0.5 °C’ye ortalama soğuma süresi 0.8°C/saat 219 dk

ISI MONİTÖRİZASYON YÖNTEMLERİ

Mesane Rektal Özefageal PA kateteri ile Timpanik Aksiller

Hedef ısıda stabil olana kadar her 15 dakikada bir ölçünüz < 30 °C düşmeyiniz

TERAPÖTİK HİPOTERMİ KİMLERE UYGULANMAZ?

Uyanık hasta (emirlere uyuyor) Miyoklonus, status epileptikus Ağır koagülopati veya aktif kanama Belirgin hemodinamik instabilite Dirençli aritmi Septik şok Gecikmiş olgular ( >12 saat) Şüpheli intrakraniyal hemoraji Gebelik

HİPOTERMİNİN YAN ETKİLERİ Süre ve soğutmanın şiddeti ile artar

KARDİYOVASKÜLER

HEMATOLOJİK İMMÜNOLOJİK METABOLİK

- Aritmi -Platelet disfonksiyonu

- Koagülopati

-Nötrofil fonksiyonunda bozulma

- Enfeksiyonda ↑

-Hipokalemi

-Hiperglisemi

-İleus

- Pankreatit

SONUÇ ‘Terapötik Hipotermi’, başarılı Kardiyopulmoner Resüsitasyon sonrasında hastanın tam iyileşmesi için gerekli olduğu kanıtlanan yöntemlerinden biridir

Spontan dolaşım geri döndükten sonra ilk 6 saat içinde uygulanmaya başlanmalı, vücut sıcaklığı 12-24 saat süresince 32-34°C olacak şekilde düzenlenmelidir

Herhangi bir yöntemin birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir

Olası yan etkiler açısından hastaların yakın takibi önemlidir

Tüm kardiyak arrest ritmlerinin resüsitasyonundan sonra kullanılmalıdır

Yeniden ısıtma yavaş olarak uygulanmalıdır

SON SÖZ

Kardiyopulmoner-serebral resüsitasyonun primer hedefi

sağlıklı beyni olan foksiyonel bir hastaya yeniden kavuşmaktır

AHA 2005

“VEYA SICAK İNMESİ OLABİLİR???”

“KESİNLİKLE HİPOTERMİ!”

TEŞEKKÜRLER