Travelers’ diarrhea

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝΒασιλικήΒασιλική X. X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος

Επίκουρη Καθηγήτρια ΜικροβιολογίαςΕπίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α. Ε.Κ.Π.Α. E-mail: vpitiriga@med.uoa.gr E-mail: vpitiriga@med.uoa.gr

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Η συχνότερη και πιο προβλέψιμη λοίμωξη

που σχετίζεται με ταξίδια. Τουλάχιστον 1 επεισόδιο καταγράφεται σε

40% - 50% των ταξιδιωτών Αφορά ΚΥΡΙΩΣ ταξιδιώτες που διαμένουν σε

αναπτυγμένη χώρα και επισκέπτονται αναπτυσσομένες τροπικές ή υποτροπικές.

Καλοήθες - αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο Η εφαρμογή των κανόνων ατομικής υγιεινής

και των διεθνών οδηγιών πρόληψης ΔΕΝ την έχουν εξαλείψει Ο ταξιδιώτης πρέπει να είναι έτοιμος να

αντιμετωπίσει τη λοίμωξη

AU Greenwood Z, GeoSentinel Surveillance NetworkSO. J Travel Med. 2008;15(4):221.

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

1963-Turista Περιγράφηκε το σύνδρομο The Diarrhea of Travelers to Mexico: Summary of Five-

Year Study- B. H. KEAN. Ann Intern Med. 1963;59:605-614.

1975-Ανακάλυψη υπεύθυνου μικρ/σμού (E. Coli- ΕΤΕC)

Gorbach SL, et al. 1975;292(18):933-936 1982- Θεραπευτική αντιμετώπιση

DuPont HL, et al. N Engl J Med. 1982;307 (14):841-844.

ΟΡΙΣΜΟΙ: ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ (ΔΤ)

Χρόνος εμφάνισης Κατά τη διάρκεια του ταξιδιού <= 10 ημέρες μετά την επιστροφή του

Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Παγκόσμιο δίκτυο- Δεδομένα που σχετίζονται με τη νοσηρότητα από ταξίδια

Οξεία + χρόνια διάρροια: 335/1000 ιατρικές επισκέψεις ταξιδιωτών μετά την επιστροφή τους

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ

Ο ΠΙΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΙΝΑΙ……Η ΧΩΡΑ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΥ Ο δείκτης προσβολής για κάθε χώρα υπολογίζεται

για εμφάνιση ΔΤ εντός 2 πρώτων εβδομάδων του ταξιδιού Αυξημένος >=20% Μέτριος 8%-20% Χαμηλός < 8%

Steffen R. et al. Jama 2015; 313(1):71-80. DOI: 10.1001/jama.2014.17006

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΔΤ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ Πτωχή υγιεινή σε τοπικά εστιατόρια Ανεπαρκής ύδρευση και αποχέτευση Υψηλή υγρασία με ζέστη πχ. μουσώνες Φαγητό του δρόμου Χαμηλών προδιαγραφών ξενώνες Ανεξάρτητο ταξίδι ( vs οργανωμένο) Ταξίδι > 1 εβδομάδα Περιoχές με ενδημικά επιβαρυμένο περιβάλλον

πχ Αγία Πετρούπολη – Giardia Νεπάλ – Giardia, Cyclospora

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟN TAΞΙΔΙΩΤΗ

Άνδρες-γυναίκες: Ίδια συχνότητα Μείωση οξύτητας στομάχου (Η2 αναστολείς) Aνατομικές ανωμαλίες ΓΕΣ Γενετικοί παράγοντες (ομάδα Ο- επιρρεπείς σε

Norovirus and Shigella) (ανοσοκατεσταλμένοι-παρασιτικές TD).

Ανοσοκαταστολή Κύηση Βρέφη, νήπια 30-40 ετών

ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

Κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων

Κατανάλωση μολυσμένων ροφημάτων

Από άτομο σε άτομο Μολυσμένο περιβάλλον

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-Δ.Δ.

Συνήθως αυτοϊώμενη με διάρκεια συμπτωμάτων 1-5 ημέρες Ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων

Μεταλοιμώδεις επιπτώσεις περιλαμβάνουν: Αντιδραστική αρθρίτιδα Σύνδρομο Guillain-Barré

Stephen R, JAMA 1999 Reudi-Wagner P, CID 2002 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΟΞΥ ΔΙΑΡΡΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΥ ΕΜΕΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ-ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΕΠΙΜΟΝΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

ΟΞΕΙΑ ΔΤ: ΔΙΑΡΡΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

80% των περιστατικών Οξεία υδαρής διάρροια Κοιλιακές κράμπες Κακουχία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος

αιφνίδια υδαρής διάρροια, ναυτία, έμετος, ΑΙΤΙΑ: τα περισσότερα παθογόνα-

αδυναμία Δ.Δ.

Χρ. Επώασης: 6-48 ώρες Διάρκεια: 3-5 ημέρες

ΟΞΕΙΑ ΔΤ: ΕΜΕΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

10% των κρουσμάτων Προεξάρχων σύμπτωμα: έμετος

Συνυπάρχει σε μικρότερη συχνότητα διάρροια

Ερυγές, μετεωρισμός Υποχώρηση συμπτωμάτων χωρίς

θεραπεία ΑΙΤΙΑ: Τροφοτοξίvωση: Κατανάλωση

προσχηματισμένης τοξίνης (Staphylococcus aureus or Bacillus cereus)

Ιογενείς γαστρεντερίτιδες

Χρ. Επώασης: Ιογενής > 14 h Δηλητηρίαση: 2–7 h, συχνά <4 h. Διάρκεια: 2-3 ημέρες

ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ

1-3% των κρουσμάτων Αιματηρή Διάρροια

μικρού όγκου (τύπου παχέος εντέρου)

Υψηλός Πυρετός Έντονο κωλικοειδές άλγος, Τεινεσμός

Ασία India 9%

ΑΙΤΙΑ Shigella, Campylobacter, Salmonella spp, (πιο

σπάνια) Yersinia spp. Aeromonas spp. C. Difficile Entamoeba histolytica

ΕΠΙΜΟΝΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

2%των περιστατικών Επίμονη διάρροια > 14 ημέρες ( ή > 1 μήνα, 1-3 %) Ταξιδιώτες που ζουν με τους

ντόπιους (ιατροί ιεραπόστολοι).

Δ.Δ. ΠΑΡΑΣΙΤΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΟΓΟΝΑ

Λοίμωξη μη θεραπευθεισα ή συλλοίμωξη

ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Σοβαρότητα κλ. νόσου Λοιμογονικότητα του

μικ/σμου Ηλικία < 60 έτη Θηλυκό γένος

Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΤ

ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ /ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Αρκεί σε ήπιες κλινικές εκδηλώσεις

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗΣε μέτρια/σοβαρή κλινική νόσο

ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ ΕΝΤΕΡΟΥΠεριορισμός συμπτωμάτων εντός ωρών

ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ /ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ

Συνθετικό οπιοειδές με επιπλέον αντιεκκριτική δράση

Άμεση ανακούφιση Συνδυασμός με αντιβιοτικά Όχι σε αιματηρή διάρροια:

καθυστέρηση της κάθαρσης των διηθητικών εντεροπαθογόνων

παράταση της διάρκειας των συμπτωμάτων.

Παρατεταμένη χρήση: παραλυτικός ειλεός, κολίτιδα, διάτρηση εντέρου

Σε ήπιες μορφές ΔΤ μείωση αριθμού κενώσεων έως 50 %

Ενδεχόμενο δηλητηρίασης με σαλικυλικά (σε συγχορήγηση ασπιρίνης)

ΑΕ: μέλαινα γλώσσα και κόπρανα, ναυτία, δυσκοιλιότητα, εμβοές

ΛΟΠΕΡΑΜΙΔΗ (Α-Ι) ΥΠΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΟ ΒΙΣΜΟΥΘΙΟ ΥΠΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΟ ΒΙΣΜΟΥΘΙΟ

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μέτρια / βαρεία ΔΤ

ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ

Φάρμακο 1ης εκλογής σε περιοχές με αντοχή σε cipro (Ν/ΝΑ Ασία)

Ευρύ φάσμα - Έναντι διεισδυτικών + μη παθογόνων

Προτιμώμενη στα παιδιά και εγκύους

Ανεπιθ. Ενδ. : Ναυτία

Ημισυνθετικό παράγωγο της ριφαμυκίνης

Μη απορροφήσιμη από το έντερο Ενδείξεις: Μη δυσεντερική ΔΤ

ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ

Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

DuPont HL, Clin Gastrenterol Hepatol 2007 Adachi JA, CID 2006

Φάρμακα 1ης εκλογής Aυξανόμενη αντοχή του C. Jejuni, Shigella, Salmonella και ETEC σε ΝΑ Ασία, Ινδία και Νεπάλ

Hoge et al. Clin Infect Dis. 1998

Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013

ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ

ΕΜΒΟΛΙΑ

ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ /ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ

• Lactobacillus GG: μείωση επίπτωσης ΔΤ κατά 45 % - μικρές RCTs Hilton E, J Travel Med 1997

• Lactobacillus acidophilus: αποτυχία μείωσης επίπτωσης ΔΤ σε RCTs Brian V, CID 2006

• Saccharomyces boulardi: μέτρια προστασία (Β. Αφρική, Τουρκία) Rendi-Wagner P, CID 2002

• Aνεπαρκή δεδομένα για σύσταση – χρειάζονται περισσότερες μελέτες

Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

ΕΜΒΟΛΙΑ ΓΙΑ ΔΤ

ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΕΡΑ (Dukoral) Αδρανοποιημένο κυτταρικό εμβόλιο

–λήψη από το στόμα- Ατοξική Β υπομονάδα της χολερικής

τοξίνης 80 % αντιγονικά παρόμοια με τη

θερμοευαίσθητη εντεροτοξίνη του ΕΤΕC

Μείωση ΔΤ από ΕΤΕC κατά 52-67 % (Μαρόκο, Μπαγκλαντές)

Προφύλαξη συνολικά από ΔΤ: 7 %

Γενικά ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ

ΠΟΙΚΙΛΙΑ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ

ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ /ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ

Το πιο αποτελεσματικό από αυτά είναι: Το υποσαλικυλικό βισμούθιο

Ήπια αντιμικροβιακή δράση Αντιεκκριτικές Αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ

Γενικά ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Ακατάλληλα σε μη βακτηριακά αίτια Καταστρέφει την εντερική φυσιολογική χλωρίδα Ο ταξιδιώτης ευάλωτος σε ανθεκτικά βακτηριακα στελέχη Πρόκληση αντοχής στο αντιβιοτικό/αλλεργικές αντιδράσεις/ανεπιθυμητες

ενέργειες. Χρήση μόνο σε ειδικές ομάδες ταξιδιωτών (<2 - 3 εβδ.)

Αθλητές Πολιτικοί Ανοσοκατεσταλμένοι

Travelers' Diarrhea - Chapter 2 - 2016 Yellow Book

430 Φιλανδοί ταξιδιώτες Έλεγχος κοπράνων πριν και

μετά από ταξίδι για ESBL- and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE)

(+) ESBL=21% - CRE=Ø

Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου: Ταξιδ. προορισμός, Εμφάνιση ΔΤ, Ηλικία , Θεραπεία με αντιμικροβιακά

2015-02-24

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε ήπιες εκδηλώσεις περιττός ο εργαστηριακός έλεγχος – αρχίζει αμέσως συμπτωματική Rx

Όπου η διάρροια είναι σοβαρή, αιματηρή ή/και παρατεταμένη, η εργαστηριακή έρευνα είναι απαραίτητη.

Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter’s Infectious Diseases, 2012

ΒΑΣΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ (ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ) ΜΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ (ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ)

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ?

Table SI-5. Stool Characteristics Useful in the Diagnosis of Intestinal Diseases

Χαρακτηριστικά κοπράνων

Λεπτό έντερο Παχύ έντερο

Εμφάνιση Υδαρείς Αιματηρές //βλεννώδειςΌγκος Μεγάλος Μικρός

Συχνότητα Αυξημένη Αυξημένη Αίμα Μικροσκοπική/ απουσία Μακροσκοπική παρουσία pH < 5.5 > 5.5

Πυοσφαίρια < 5 κ.ο.π. > 10 κ.ο.π

Organisms Viral -Rotavirus, AdenovirusCalicivirus, Astrovirus, Noroviruses

Invasive bacteria- Escherichia coli, Shigella species, Salmonella

species,Campylobacter species, Yersinia

speciesToxic bacteria- Escherichia coli, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Bacillus cereus

Toxic bacteria- Clostridium difficile

Parasites- Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetenensis

Parasites- Entamoeba histolytica

ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ-ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Κατά κανόνα φυσιολογικός Διεισδυτική λοίμωξη: Λευκοκυττάρωση ΤΚΕ ↑ Σε αιμορραγική κολίτιδα-χολερυθρίνη, γ-GT,

τρανσαμινάσες ↑ Αφυδάτωση: ουρία, κρεατινίνη, Να ↑, Απώλεια καλίου

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Πυοσφαίρια Ερυθροκύτταρα Βλέννη Παράσιτα, ωαρια)

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (E.Coli O157:H7, Σαλμονέλα, Σιγκέλλα,

Καμπυλοβακτηρίδιο, συχνά Υερσίνια)

ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ: Giardia, Cyclospora, Entamoeba,

Isospora, Cryptosporidium ΧΡΩΣΕΙΣ: τροποποιημένη

οξεάντοχη/τρίχρωμη: Cyclospora, Isospora,

Cryptosporidium

ΑΝΟΣΟΕΝΖΥΜΙΚΕΣ, ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ, ΑΝΟΣΟΧΡΩΜΑΤΟΓΡΑΦΙΑ Ανίχνευση αντιγόνων (ΕLISΑ): Giardia,

Entamoeba, Cryptosporidium, ιοί, τοξίνες

Έλεγχος αντισωμάτων: παράσιτα, τοξίνες ιών βακτηρίων

Ορολογική Ταυτοποίηση: Salmonella, Ε. Coli

ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ Salmonella sp.

ΚΥΤΤΑΡΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ιοί, ανίχνευση τοξινών

PCR, RT-PCR, ΥΒΡΙΔΙΣΜΟΣ: Βακτήρια, ιοί, παρασιτα, τοξίνες

ΔΕΙΓΜΑΤΑ: Αίμα Κόπρανα Ορός

Πολυπλεκτική PCR δυο σταδίων (Nested multiplex PCR)

Σε 1 ώρα αποτελέσματα Ανίχνευση 22 παθογόνα Δείγμα: κόπρανα

ΠΗΓΕΣ CDC Travelers health website

www.cdc.gov/travel World Health Organisation

http://www.who.int/en/ International society of travel

medicinehttp://www.istm.org/

Health information for International Travel CDC «Yellow Book»

International Travel and Health WHO «Green Book»

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Kollaritsch H. et al. Traveler’s Diarrhea. Infectious Disease Clinics of North America, Volume 26, Issue 3, Pages 691-706.

Steffen R, Hill DR, DuPont HL. JAMA. Traveler's diarrhea: a clinical review. 2015 Jan 6;313(1):71-80.

Allen G.P. Ross, et al. «Enteropathogens and Chronic Illness in Returning Travelers» N Engl J Med 2013; 368:1817-1825

Kantele A. Antimicrobials Increase Travelers' Risk of Colonization by Extended-Spectrum Beta lactamase-Producing Enterobacteriaceae Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):837-46. 

Travelers' Diarrhea - Chapter 2 - 2016 Yellow Book Nipam Shah et al. Global Etiology of Travelers’ Diarrhea:

Systematic Review from 1973 to the Present. Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(4), 2009, pp. 609–614