Vene Varicose : teoria ascendente o discendente ?

Ascendente o Discendente : cui prodest?

Ermini Stefano

1.Analisi Del Metodo Scientifico

2.Analisi delle IPOTESI

3.La verifica , cioè i RCT

Teoria : Idea nata in base ad una ipotesi

TeoriaNON basata su osservazioni reali

TeoriaBasata su osservazioni reali

Congettura

Ipotesi

Conferma dell’Ipotesi

La maggior parte delle teorie iniziano come ipotesi, ma molte ipotesi risultano false e non diventano teorie

premessa sottesa ad un ragionamento o a una

dimostrazione

Analisi del metodo scientifico

Test di verifica di una ipotesi :

1. In Ambito Deterministico ( l’ipotesi NON necessita di ulteriore Conferma )

2. In Ambito Statistico : Ripetizione di un Evento ( l’ipotesi necessita di Conferma )

http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi

Esperimento

operazione empirica atta a convalidare una ipotesi

Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile.

Esso consiste: 1. raccolta di evidenza empirica e

misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento

2. formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento

Trial Clinico Randomizzato (RCT)

universalmente accettato come gold-standard della

sperimentazione clinica e terapeutica

L’esperimento

atto a convalidare un’ Ipotesi in medicina è il

Teoria dell’Evoluzione Ascendente

Ipotesi

Verifica in Ambito Statistico

Necessità di Conferma

Esperimento

RCT

Bernardini e Coll. : ipotesi basata sulla ripetizione di un evento

Analisi del modello emodinamico :

La Teoria Ascendente

1) Dilazione della Parete venosa in distalità ( La dilatazione precede il Reflusso )

3) Estensione prossimale per dilatazione della safena conseguente all’effetto Reservoire ( passivo )

2 ) Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo dalle perforanti di rientro

1) Dilazione della Parete venosa in distalità ( La dilatazione precede il Reflusso )

Considerazioni sul modello emodinamico della Teoria Ascendente

1) La dilatazione precede l’incontinenza

Riscontro raro di safene dilatate NON refluenti

Riscontro frequente di safene NON Dilatate Refluenti

Altezza dei Piani valvolari Esiste un rientro

Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*. Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25

Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of atruncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “

Analisi del modello emodinamico :

La Teoria Ascendente

Estensione prossimale dell’incontinenza per:

• effetto aspirativo passivo da parte del Reservoire

Ruolo dell’Effetto Reservoire

Che cosa è in Fisiologia l’effetto Reservoire

Sistema di ammortizzamento delle variazioni di

pressioni nel sistema venoso grazie alla compliance della

parete che consente un aumento di volume

importante con aumento di pressione debole ( almeno fino al raggiungimento

della massima distensione).

L’ Effetto Reservoir inventato da chi sostiene la teoria ascendente sarebbe che una grande capacità di volume varicoso crea per se un effetto aspirativo

“passivo”.

Solo che un movimento di liquido puo essere creato solo da forze “attive” , sia quella della gravità o quella di una pompa.

Equazione del Moto di un Volume Generico( Base della Idrodinamica)

Forza che agisce sull’unità di massa

Questo concetto è quindi contrario alle leggi della fisica dei fluidi

il sifone funziona a spese dell'energia potenziale gravitazionale in quanto il punto di fuoriuscita è più basso del serbatoio ed il flusso di liquido che fuoriesce genera nel tubo il vuoto parziale necessario per risucchiare il liquido dal serbatoio, superando un livello più alto del serbatoio stesso.

Analisi: Che Cosa è l’Effetto “ Sifone “

Il Modello dell’Effetto Sifone si riferisce ad un sistema STATICO e APERTO

Ipotesi: Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo

Il sistema Venoso è un sistema CHIUSO e DINAMICO ( pompa Valvolo Muscolare )

Estensione prossimale per effetto aspirativo

da parte delle perforanti di rientro

che genererebbero una pressione negativa

Input Volume di Riempimento

Pompa Valvolo-Muscolare

Esaurisce la sua azione aspirante con

l’esaurimento del volume di

riempimento

Pompa Idraulica

Aspira indipendentemente

dal volume di riempimento

generando una pressione negativa

differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione.http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativa

Depressione o Pressione Negativa

La pressione negativa può anche essere il valore più basso P2 di un gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D= distanza tra P1 e P2) . Quando aumenti P1, premi, quando riduci P2, aspiri, dove P1 e il “polo” di pressione positiva e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo invertire alternativamente come durante le fasi propulsive e aspirative della pompa muscolare. Per non creare confusione , meglio dire Gradiente di pressione orientato secondo un vettore. Visto da P2, il gradiente è aspirativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo.

P1 P2 P1 P2

Premo PremoAspiroAspiro

GradienteGradiente

La pressione negativa è interpretata erroneamente come pressione minore di quella dell'atmosfera. Il significato reale è la differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione. Vedi al link http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativaEvero e non e vero: IN PRATICA, se io ti parlo di pressione , ad esemio le gomme della tua mechina, devo dire 2 bar anche se il vero valore è 3 perche la ref di misura è le P.Atm. La P negativa non puo superare quella della P.Atmosferica ( una pompa aspirativa di un pozzo non funzione piu quando il nivelle dell’acqua è più basso di 10 m ( 10 m d’acqua = 1bar). In pratica la P. che misuriamo è la diff. di pressione ( P. dell pneumatico – P.Atm) . Quando la P.Atm diminuisce ( con l’altiudine) la P. Misrata nella nella Gomma aumenta.

Sistole : Non c’è nessun flusso significativo nella rete varicosa

SHUNT IIB – Aperto DerivativoOvvero situazione di partenza per l’evoluzione ascendente

P

Stop Flusso

> Volume di riempimento

Effetto Reservoire per ammortizzare gli aumenti di pressione

Diastole =C’è un flusso retrogrado nella rete varicosa P

OKFlusso

< Volume di riempimento

Proto Meso Diastole Tele Diastole

Prex Negativa

Prex Positiva

Svuotamento della Varice

Equilibrio Pressorio

Prex Prex Nessun Flusso

Prex in A

Il Flusso Diastolico si arresta una volta esaurito il Gradiente

Prex in B =

Sistole

Effetto Reservoire per ammortizzare gli Aumenti di Pressione

Effetti della Pompa Valvulo Muscolare sulla Rete SuperficialeIn un sistema incontinente

Effetto Reservoire per ammortizzare le Riduzioni di Pressione

Proto e Meso Diastole

Tele Diastole

Esaurimento del Gradiente – Assenza di Flusso

+1 -1=0

L’effetto Aspirativo si potrebbe avere solo se in sistole si

realizzasse una aspirazione significativa del sangue dalla rete

superficiale a quella profonda

Quindi….

… ma così NON è ….

In Diastole il flusso termina Con l’esaurimento del Volume di riempimento che porta ad una riduzione del Gradiente, quindi la pressione nella rete superficiale non diventa mai Minore di Quella nella rete Profonda

Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare

3) Dilatazione della safena conseguente all’effetto Reservoire

3° Ipotesi

Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare

Analisi : Quando e Perché una vena si dilata

Fistola AVSI DILATA la vena e anche l’Arteria

By pass arteriosoIl segmento venoso NON SI DILATA

La Safena e le varici SI RIDUCONO di calibro dopo 1° tempo CHIVA 2( C.Franceschi 1988 )

La Safena si DILATA ( anche per motivi emodinamici ) nel corso della evoluzione della malattia varicosa

La portata è direttamente proporzionale al gradiente di pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla lunghezza del condotto ed alla viscosità del fluido

Portata

Gradiente di Pressione

Legge Di Poiseuille

Portata = Sezione x Velocità

La Pressione dipende dal Volume di Riempimento e dalla Compliance del S.Venoso ( Reservoire )

Quindi Il Gradiente di Pressione Dipende dal Volume di Riempimento

Shunt Aperto( derivativo )

Shunt Chiuso

Portata = Gradiente di Pressione

Se il Gradiente Aumenta la Portata Aumenta

Se la Portata Aumenta , ( poiché portata = sezione x velocità ) La velocità aumenta

L’aumento di Velocità fa si che superato il numero di Reynolds ( rapporto fra velocità e viscosità ) il flusso passa da laminare a turbolento

Le vene cessano di dilatarsi quando il calibro raggiunto abbassa il Numero di Reynolds sotto i valori di turbolenza.

Un Flusso Turbolento disperde energia sulla parete

Quindi è la realizzazione di un GRADIENTE ( attraverso la

realizzazione di un flusso turbolento ) che fa dilatare la vena

Dilatazione della Vena

Analisi : Quando e Perché una vena si dilata

Fistola AVSI DILATA la vena e anche l’Arteria

By pass arteriosoIl segmento venoso NON SI DILATA

La Safena SI RUDUCE di calibro dopo 1° tempo CHIVA 2( C.Franceschi 1988 )

La Safena si DILATA ( anche per motivi emodinamici ) nel corso della evoluzione della malattia varicosa

A B

P in A = P in B

NON c’è gradienteReynolds basso

A B

P in A > P in B SI gradiente- Reynolds alto

A BIl Gradiente nella safena

inverte la direzione e si

riduce, si riduce nell’R3

SI GRADIENTENegli Shunts

CHIUSIReynolds alto

…. A questo punto ci si potrebbe chiedere :

Ma un varicoso deve camminare ?

Principio di Pascal: La pressione IDROSTTICA PI esercitata su un fluido racchiuso in un recipiente si trasmette invariata a qualsiasi punto del fluido e alle pareti del recipiente che lo contiene. Quando si muove, si agiunge la Pressione dinamica PD orintata solo sol nel senso del flusso

Bernardini & col.

Come Agisce la Pressione Idrostatica sulle Vene?

…. Ma la vena non si comporta come un tubo di Caucciù … L’effetto del n° di Reynolds non si manifesta in statica ma in dinamica et crea delle forze contro le pareti legate alla trasormazione del flusso laminare in turbolente

PIPI

PD

PI

PD

Velocità = 0 Velocità < N° Reynolds Velocità > N° Reynolds

Il principio di conservazione dell’energia : “Nulla si crea e nulla si distrugge, ma tutto si trasforma” Lavoisier

A B

Effetti della Forza di Gravità

Energia Potenziale Gravitazionale

In Un Sistema Chiuso

Mx = mg-k ( attrito )Formula per calcolare la velocità di un corpo in caduta )

In Un Sistema Aperto

Pressione Idrostatica

P= ρgh

P = PStat + PDin + PIdrost = Cte

PDin = 1/2mv²

PIdrost = mgh

A B

Velocità (Mx = mg-k )

Pressione Idrostatica = mgh

Velocità = 0

Pressione Idrostatica = ρgh

La safena Si Dilata La safena Si Riduce dopo 1° tempo CH2

La Pressione Aumenta , La Safena si Riduce

PA = mgh + ½ mv² PB = mgh + ½ mv²

Come V (velocità = O) PB=somo a 1.2 mv²

PIPI

PD

Velocità = 0 Velocità < N° Reynolds

Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare

Una vena si Dilata per la presenza di un Gradiente

A BGradiente, portata, e n° di Reynolds sono ridotti Negli SHUNT APERTIDerivativi

Quindi, come può instaurarsi un effetto suzione sulle valvole sane?

… e se la Valvola cedesse per le pressioni dall’ALTO ?

SI Valvola Terminale NO Valvola Terminale

In assenza di Rientro NON posso stabilire la presenza di valvole nel segmento prossimale

Stessi reperti velocimetrici

L’ Esperimento , cioè i RCT

Saphenous Trunk Reflux

SFJ Incomp. Shunt III 1st step N° 100

SFJ Comp. Shunt II N° 100

POR

(95% CI)

SFJ reflux reappearanceN° (%)

71(71%)

3(3%)

<.000179.2

(23.2-270.2)

Total GSV recurrencesN° (%)

82(82%)

1414(%)

<.000131.5

(14.4-68.6)

AVOIDING SAPHENOFEMORAL JUNCTION DISCONNECTION IN VARICOSE VEIN SURGERY

P. ZAMBONI M.D, S. GIANESINI M.D., E. MENEGATTI R.V.T., G. TACCONI M.D., A. PALAZZO M.D., A. LIBONI M.D.

British Journal of Surgery

200 P with varicose veins + saphenous trunk reflux. Ligation and short proximal avulsion

3 years follow-up Shunt 3 Shunt 2

1. Pattern di incontinenza lieve della cross SF

2. Minore lunghezza segmento incontinente

3. Calibro safenico < 5 mm

4. Presenza di safena sana e di buon calibro

5. Flusso anterogrado sulla safena sana

1. Pattern di incontinenza marcata della cross SF

2. Maggiore lunghezza segmento incontinente

3. Calibro safenico > 5 mm

4. Assenza di safena sana o di piccolo calibro

La Strategia CHIVA nel decidere si intervenire o no sulla cross SF

1- Varicose Vein Surgery Stripping versus the CHIVA method: a Randomized Controlled Trial Josep oriol Pares and al Annals of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN52861672]. [ISRCTN52861672]. (international standard randomised (international standard randomised controlled trial number )www.controlled-trials.comcontrolled trial number )www.controlled-trials.com

2- Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial P.Zamboni and allEur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)

3- Clinical and random study comparing two, surgical techniques for varicose vein treatment : immediate resultsIborra and allAngiologia 2000:6, 253-258

4-Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial. Carandina, C. and al.Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011

Nessuna quantità di esperimenti potrà dimostrare che ho ragione; un unico esperimento potrà dimostrare

che ho sbagliato A.Einstein

Ermini Stefano - Firenzewww.veneinforma.com

CONCLUSIONS: Natural history of primary venous insufficiency is that of a progressive disease, which begins at lower levels of the limbs and develops in an antegrade manner as venous stasis is higher where force of gravity is higher….

Ann Vasc Surg. 2010 Aug;24(6):709-20.Development of primary superficial venous insufficiency: the ascending theory. Observational and hemodynamic data from a 9-year experience.Bernardini E, De Rango P, Piccioli R, Bisacci C, Pagliuca V, Genovese G,

Bisacci R.Interuniversitary Phlebology Center, University of Perugia, Perugia, Italy

with daily Duplex findings and In contradiction Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*. Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of atruncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “

ASVAL Theory ???“That is the explanation of the « aspirating effect » of the varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009)

…This dilatation leads to the decoaptation of the saphenous valves, inaugurating the vicious circle between the parietal disease and the valvular insufficiency”. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009)

Il termine teoria (dal greco θεωρέω theoréo "guardo, osservo", composto da θεά theà[1], "dea" e ράω ὁ horào, "vedo") indica, nel linguaggio comune, un'idea nata in base ad una qualche ipotesi

Test di verifica di una ipotesi :In Ambito deterministico ( circuito elettrico e lampadina)In Ambito Statistico : moneta gettata in alto e bilanciamento http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi

Esperimento : operazione empirica atta a convalidare una ipotesi

Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile. Esso consiste, da una parte, nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento; dall'altra, nella formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento

Ci sono due tipi di teorie: una supposizione che non sia basata

sulle osservazioni è conosciuta come congettura, mentre se è basata su delle osservazioni è un'ipotesi. La maggior parte delle teorie iniziano

come ipotesi, ma molte ipotesi risultano false e non diventano teorie

Based Medicine [3] (EBM) rappresenta un nuovo approccio all'assistenza sanitaria dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo esplicito delle migliori evidenze scientifiche disponibili à moderate dalle preferenze del paziente à relativamente all'accuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori prognostici, all'efficacia/sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi

trial clinico randomizzato (RCT), universalmente accettato come gold-standard della sperimentazione terapeutica

That is the explanation of the « aspirating effect » of the varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009)

Teoria dell’Evoluzione Ascendente

Effetto sifone & Reservoire

Esistono

?

La pressione negativa puo anche essere il valore più basso P2 di un gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D= distanza tra P1 e P2) . Quando aumenti P1, premi, quando riduci P2, aspiri, dove P1 e il “polo” di pressione positiva e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo invertire altrnativamente come durante le fasi propulsive e aspirative della pompa muscolare. Per non creare confusione , meglo dire Gradiente di pressione orientato secondo un vettore. Visto da P2, il gradiente è asprativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo.

La pressione negativa è interpretata erroneamente come pressione minore di quella dell'atmosfera. Il significato reale è la differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione. Vedi al link di wikipedia sopra

Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare

Una vena si Dilata per la presenza di un Gradiente

A BGradiente, portata, e n° di Reynolds sono ridotti Negli SHUNT APERTIDerivativi

Se c’è interposizione valvolare non c’è più gradiente perché non c’è più comunicazione !!! NO!C’est sempre il gradiente ma il flussso = 0 perche si chiude la valvola

Quindi, come può instaurarsi un effetto suzione sulle valvole sane?

SI, CE SEMPRE UN GRADIENTE MA NON CE FLUSSO PERCHE CE UN OSTACOLO completo ( resistenza a infinita). E l’inversione diastolica del gradiente che chiude le valvole. Quando is toglie l’ ostacolo intermédio, ( ad esempio la valvola), durante la diastole il gradiente varia dal massimo in protodiast. al piu basso in telediast. À mano che aumeta la P. nella pompa.