Dengue severo

DENGUEDENGUE

DENGUE DENGUE

Jairo Alarcón, MD Pediatra Intensivista M. Epi.

Universidad del Valle – Universidad Libre

Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe – UCIPED

DENGUE

Manifiesto de conflicto de Intereses

Declaro que no he recibido ninguno tipo de patrocinio o soporte económico de la Industria Farmacéutica para la realización de esta charla.

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SEMANA EPIDEMIOLÓGICA

Canal EndémicoDengue GraveValle del Cauca

2013

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GRUPO DE EDAD

CASOS DE DENGUE Y DENGUE GRAVESEGÚN GRUPO DE EDADVALLE DEL CAUCA 2013

Dengue Dengue Grave

D: 50%DS:64%

Fuente: SIVIGILA – Jaime López Velasco MD MScSecretaria Departamental de Salud Valle del Cauca 2013

Mortalidad por Dengue Valle del Cauca – 2013

Situación de Dengue en el Valle del Cauca a semana epidemiológica 15 de 2013

Semana Edad Sexo Municipio Clasificación1 5 años Femenino Cali Confirmado2 7 años Femenino Zarzal Confirmado2 66 años Masculino Cali Confirmado5 47 años Femenino Cali Descartado7 35 años Masculino Argelia Descartado10 1 mes Masculino Cali Confirmado11 21 años Masculino Cali Confirmado12 7 años Femenino Cali Confirmado13 13 años Masculino Cali Confirmado13 9 años Masculino Cali Confirmado13 73 años Masculino Florida13 47 años Masculino Cali14 10 años Femenino Palmira Confirmado15 18 años Femenino Cali16 5 años Masculino Cali17 67 años Masculino Cali

A la semana 16 de 2013, se han reportado 16 muertes probables por dengue, nueve de ellas confirmadas (7 de Cali, 1 de Palmira, 1 de Zarzal), cinco probables (4 de Cali, 1 de Florida) y 2 descartadas (Argelia, Cali).

ClasificaciónClasificación

• “El dengue es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio y una evolución impredecible”

• Aun los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar dengue severo

Sin signos Dealarma

1. Fuga capilar severa2. Hemorragia severa3. Daño organico severo

Con

Con o sin sx de alarma Dengue severo

Criterios para clasificación: Dengue.

Dengue ProbableDengue Probable

• Vivir o viajar a área endémica, fiebre y 2 de los siguientes criterios:

• Nausea, vomito• Rash• Dolores• Prueba torniquete positiva• Leucopenia• Cualquier signo de alarma

Dengue con signos de alarmaDengue con signos de alarma

• Dolor Abdominal• Vomito persistente• Edema• Sangrado de mucosas• Letargia, somnolencia• Hepatomegalia (>2 cm)• Incremento en el hematocrito

con rápido descenso de plaquetas

Los pacientes con signos de alarma requierenEstricta observación e intervención clínica

Clasificación: Dengue SeveroClasificación: Dengue Severo

• Fuga capilar severaFuga capilar severa:

-Choque (SSD)-Acumulación de liquido con intersticial-Ascitis-Trastorno capilaridad- oxigenación tisular.

• Sangrado severo:Sangrado severo: Según evaluación clínica• Compromiso organo blancoCompromiso organo blanco

Hígado: LDH- AST o ALT >1000 - Albumina.

PTT-PT-INR SNC: Compromiso de la conciencia Corazón y otros órganos

Renal

Etapas de la evolución clínica del Dengue

Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Byron E. E. Martina, Penelope Koraka and Albert D. M. E. Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):564.

Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Byron E. E. Martina, Penelope Koraka and Albert D. M. E. Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):564.

SERIE CASOS : UCIPED - CURUU

Datos demográficos y clínicos de los pacientes (n=50)

Edad (días) Entre 4 meses y 15 años con un promedio de 8 años de edad

Peso (kilos) Entre 6.5 y 69 kilos con un promedio de 32 kilos

Días de hospitalización Entre 2 y 10 días con un promedio de 4 días

IgM positiva para Dengue 32 pacientes

IgG positiva para Dengue 31 pacientes

NS1 positiva 10 pacientes

Derrame pleural 36 pacientes

Ventilación mecánica no invasiva intermitente (Derrame pleural >30%)

29 pacientes

Utilización de vasoactivos 49 pacientes

Transfusiones (Glóbulos rojos, plasma o plaquetas) 10 pacientes

Disfunción miocardica 3 pacientes

Derrame pericardico 1 paciente

Hepatitis fulminante por DS 1 paciente

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

Cuando sospechar un caso de Dengue severoPaciente procedente de área de riesgo con cuadro febril

de 2 a 7 días con:• Evidencia de fuga capilar como: aumento del

hematocrito, derrame pleural o ascitis, compromiso circulatorio o choque

• Sangrado significativo• Alteración del estado de conciencia: irritabilidad,

letargia, somnolencia, coma, convulsiones• Alteraciones gastrointestinales: vomito persistente,

incremento del dolor abdominal, ictericia• Falla orgánica severa: Falla hepática aguda, falla

renal aguda, encefalopatía o encefalitis, cardiomiopatia

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

SINDROME SINDROME COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

SINDROME SINDROME COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

SINDROME SINDROME COMPARTIMENTAL COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA) ABDOMINAL (SCA)

Carlotti A, Carvalho W. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 115-120

SINDROME SINDROME COMPARTIMENTAL COMPARTIMENTAL

ABDOMINALABDOMINAL

W. Scheppach / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 25–33

FUNCIÓN FUNCIÓN CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

FUNCIÓN PULMONAR FUNCIÓN PULMONAR

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

Los 2 compartimentos están unidos por el diafragma y cerca del 50% (rango 25%–80%) de la PIA se trasmite a la PIT

Pacientes con SCA primario a menudo desarrollan ARDS secundario

El principal problema es la reducción de la

capacidad funcional

residual (FRC).

FUNCIÓN HEPÁTICA FUNCIÓN HEPÁTICA

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

FUNCIÓN FUNCIÓN GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL

Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009; 30: 45–70

Manifestaciones Atípicas En Fase Critica

Poco frecuentes•Hepatitis falla hepática aguda•Encefalopatía, alteraciones de consciencia, convulsiones•Miocardiopatía, Miocarditis Fulminante•Insuficiencia cardiaca•Nefritis/ Nefropatía

Perfil Epidemiológico : AFROAMERICANOS - DREPANOCITOSIS

Diagnostico diferencial

• Drepanocitosis • Influenza• Enterovirosis• Enfermedades

exantemáticas• Hepatitis virales• Absceso

hepático• Abdomen agudo

• Otras arbovirosis (fiebre amarilla)

• Malaria• Escarlatina• Púrpura autoinmune• Leucemia• Meningococcemia • otros

TRATAMIENTO

Tratamiento

• SIN SIGNOS DE ALARMA: Nivel I

• Hidratación oral (jugos de fruta)• Acetaminofén solo si hay fiebre o malestar• AINES Y ASA CONTRAINDICADOS• Medios físicos• Educar en signos de alarma• OJO : DIPIRONA…..

Tratamiento• CON SIGNOS DE ALARMA: NIVEL 2• Iniciar hidratación desde la sala de espera.• Obtener hemograma de base• Notificar al paciente• Iniciar soluciones isotónicas 5-7cc/Kg/h• Disminuir paulatinamente según respuesta

clínica• CONTROL SV, DIURESIS, FUNCIONES

ORGANICA (HIGADO, RIÑON, COAGULACION )

Tratamiento• DENGUE SEVERO : NIVEL 3:METAS:• Mejorar la perfusión distal.• Disminuir taquicardia• Aumentar TA• Ext tibias y rosadas• Llenado capilar menor 2 segundos• Diuresis mayor 0.5cc/Kg/h• Disminuir acidosis metabolica

PEDIATRIA……?

COLOIDES

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in criticallyill patients (Review)

Perel P, Roberts I, Ker K

Colloids compared to crystalloids Albumin or plasma protein fraction – 24 trials reported data on mortality, including a total of 9920 patients. The pooled risk ratio (RR) from these trials was 1.01 (95% confidence interval (CI) 0.93 to 1.10). When we excluded the trial with poor-quality allocation concealment, pooled RR was 1.00 (95% CI 0.92 to 1.09). Hydroxyethyl starch ( TETRASTARACH)- 25 trials compared hydroxyethyl starch with crystalloids and included 9147 patients. The pooled RR was 1.10 (95% CI 1.02 to 1.19). Modified gelatin - 11 trials compared modified gelatin with crystalloid and included 506 patients. The pooled RR was 0.91 (95% CI 0.49 to 1.72). (When the trials by Boldt et al were removed from the three preceding analyses, the results were unchanged.) Dextran - nine trials compared dextran with a crystalloid and included 834 patients. The pooled RR was 1.24 (95% CI 0.94 to 1.65). Colloids in hypertonic crystalloid compared to isotonic crystalloidNine trials compared dextran in hypertonic crystalloid with isotonic crystalloid, including 1985 randomised participants. Pooled RR for mortality was 0.91 (95% CI 0.71 to 1.06).

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SOLUCIONES HIPERTONICAS

Sx Comp. Tox.

Journal of Tropical Pediatrics Vol. 48 December 2002

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO PRECOZ

Intervencion en shock por dengue con niveles de evidencia

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Para el recuerdo ……….

1. Es común 2. Mayoría casos es leve…….pero puede

matar….3. Debe hacerse SIEMPRE Dx Diferencial4. Anticipación SIEMPRE dará mejores

resultados que las UCI.5. Presentación NO SIEMPRE ES IGUAL.6. En Medicina no SIEMPRE 1 + 1 : 2