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MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutiérrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila Vázquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falconí Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa Módulo Técnico dirigido al médico y otros profe- sionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten información sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones de prevención y control de estos daños.

DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRÁGICO

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Mdulo Tcnico dirigido al mdico y otros profesionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten informacin sistematizada en clnica, diagnstico y procedimientos de vigilancia epidemiolgica que sea til para las acciones de prevencin y control de estos daos.

MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutirrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Percy Minaya Len Director General Dr. Roberto Del Aguila Vzquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluacin Epidemiolgica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falcon Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa

UN PROYECTO CONJUNTO DE LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO

REDACCION :

Martn Casapia MoralesMdico Residente IV de Infectologa y Medicina Tropical por la Universidad Peruana Cayetano Heredia Mdico de la Direccin de Salud Loreto

Pedro Valencia Vsquez, MSPMdico Infectlogo, por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Magster en Medicina Tropical y en Salud Pblica por el Instituto de Medicina Tropical Prince Leopold, Amberes, Blgica Mdico Asistente, Hospital Daniel A. Carrin, Callao

Lima, 2000

Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin del I.N.S. / OGE

Ministerio de Salud Dengue clsico y dengue hemorrgico: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000. 54 P.; ilus. (Mdulos tcnicos. Serie de documentos monogrficos; 7) 1. Dengue 2. Fiebre dengue hemorrgico 3. Mtodos estadsticos 4. Dengue hemorrgico, diagnstico 5. Dengue hemorrgico, tratamiento 6. Epidemiologa.

ISBN: 9972-857-01-8 Hecho el depsito legal: 1501312000-3115 Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa, 2000. Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima, Per. Telf.: 330-3403 / Fax: 433-5428 [email protected] Instituto Nacional de Salud, 2000. Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per. Telfs.: 471-9920 471-3254 / Faxes: 471-7443 471-2529 [email protected] Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

IndiceI. INTRODUCCION ........................................................................................................ 6 II. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS................................................................................ 10 El Virus. El Vector. Ciclo de Transmisin. El Husped. Factores de Riesgo DH/SSD. III. PATOGENESIS .........................................................................................................19 IV ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................ 21 V. ASPECTOS CLINICOS ............................................................................................. 22 Fiebre del Dengue: Dengue Clsico. Dengue Hemorrgico y Sndrome de Shock por Dengue. Formas Clnicas de Dengue con Afectacin Visceral.

VI. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DENGUE ................................................... 27 1. Manejo de Pacientes con Dengue - Fluxograma de Atencin. 2. Manejo Teraputico. VII. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 34 VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 38 En el Dengue Clsico (Fiebre por Dengue). El Diagnstico Diferencial de DH/SSD. IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA .................................. 40 X. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL ................................................................ 44 ANEXOS ................................................................................................................. 49 ........................................................................... 54

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

I

IntroduccinEste documento tiene como propsito proporcionar informacin para el diagnstico, manejo, prevencin y control del dengue, asimismo ofrece las herramientas para manejar adecuadamente la aparicin del dengue hemorrgico (DH) o sndrome de shock por dengue (SSD)

E

l dengue es una enfermedad viral, transmitida por el Aedes aegypti que se propaga rpidamente en zonas tropicales. Anualmente se presentan un estimado de 50-100 millones de casos de dengue clsico (DC) y 250,000 a 500,000 casos de dengue hemorrgico (DH) en el mundo. Ms de la mitad de la poblacin mundial vive en reas con riesgo de infeccin. En las Amricas, el dengue-2 ha sido asociado con grandes epidemias de DH en Cuba, Venezuela y Brasil. El virus dengue-3, pareca que dej de circular en las Amricas en 1979, pero reapareci en Amrica Central en 1994 y se asoci con brotes extensos en esta subregin en los aos siguientes. Desde su aparicin, el virus dengue-3 ha sido detectado slo en Amrica Central, Mxico, y recientemente en Puerto 1, 2 Rico. En el Per desde 1990 que se present en la ciudad de Iquitos el primer brote epidmico de dengue, la enfermedad se ha propagado a 10 departamentos del Pas y existe la amenaza constante de afectar nuevos lugares. En el primer semestre del ao 2000 en Trujillo y Sulllana se han presentado brotes de dengue que han variado la distribucin de la enfermedad en el pas. El DH es causa de hospitalizacin y muerte en algunos pases vecinos al Per, situacin que coloca a nuestro pas en condicin de riesgo para la aparicin de formas severas de dengue; lo cual constituye un problema de salud pblica importante que involucra polticos, cientficos y trabajadores de salud en la prevencin y el control de esta enfermedad potencialmente fatal. 6

HISTORIA DE LA ENFERMEDADLa publicacin ms temprana ha sido encontrada en una enciclopedia China de remedios y sntomas de enfermedades publicada durante el 265 a 420 D.C. (dinasta Chin) y formalmente editada en el 610 D.C. (Dinasta Tang). La enfermedad fue llamada envenenamiento de agua por los chinos y se pens que estaba asociada con insectos voladores relacionados 3 con el agua. Dengue o una enfermedad muy similar tuvo una amplia distribucin geogrfica antes del siglo XVIII coincidiendo con el inicio de la primera pandemia. El patrn de enfermedad asociado con una enfermedad parecida al dengue entre 1780 y 1940 se caracteriz por infrecuentes pero a menudo grandes epidemias. Es importante mencionar que entre 1779 y 1780 se reportaron en los continentes de Asia, frica y Amrica del Norte grandes epidemias de una enfermedad que probablemente fue dengue. El trmino dengue se origin en Amrica entre 1827 y 1828, luego de una epidemia en el Caribe que se caracterizaba por artralgias y exantema. Los esclavos provenientes de frica identificaron esta entidad como dinga o dyenga, homnimo del swahili Ki denga pepo que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un espritu malo.

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

La catstrofe ecolgica en el Sudeste de Asia y el Pacfico durante y luego de la Segunda Guerra Mundial cre condiciones ideales para el incremento de enfermedades transmitidas por mosquitos y fue en este contexto que se inicia la pandemia global de dengue. Con el incremento de la transmisin epidmica y la hiperendemicidad (cocirculacin de mltiples serotipos de virus dengue) desarrollada en ciudades del Sudeste Asitico, una nueva enfermedad emergi, la fiebre hemorrgica por dengue epidmico o dengue hemorrgico (DH). Entre 1953 y 1954 ocurri la primera epidemia de dengue hemorrgico (DH) en Manila, Filipinas, a lo largo de 20 aos esta enfermedad se ha propagado en forma epidmica a travs del Sudeste de Asia. Durante las dcadas de 1980 y 1990, la transmisin del dengue epidmico se intensific y en la actualidad se presenta un resurgimiento con una expansin de la distribucin geogrfica tanto del mosquito vector como de los virus.

da por extensos brotes asociados a los serotipos 2 y 3; durante ese perodo estos serotipos se hicieron endmicos en el Caribe. En 1977, se introdujo en las Amricas el serotipo de dengue 1, que despus de su deteccin inicial en Jamaica se propag a la mayora de las islas del Caribe causando brotes explosivos. Se observaron brotes similares en Sudamrica septentrional (Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa), Amrica Central (Blice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y Mxico. La transmisin autctona del dengue 1 tambin se document en el estado de Texas, Estados Unidos, durante la segunda mitad de 1980. Los pases afectados notificaron cerca de 702,000 casos de dengue durante el perodo 1977-1980, en el cual el dengue 1 fue el principal serotipo circulante en las Amricas. Es probable, sin embargo, que durante este perodo millones de personas fueran infectadas por el virus, pues tan solo en Cuba el 42% de sus habitantes se infectaron de dengue 1. Antes de 1981, no se haba reconocido brotes de DH en las Amricas, a pesar de la circulacin del virus del dengue en algunas partes de la regin durante los aos 1960 y 1970. Un pequeo nmero de casos sospechosos de DH o dengue severo haban sido reportado previamente; pero solo algunos de ellos completaban la definicin de caso de OMS para DH/ SSD, y la mayora careca de confirmacin por laboratorio. En 1981 el primer brote epidmico de DH en 5 Amrica afect a Cuba , con un total de 344,203 casos de dengue y 10,312 reportados como DH/SSD, estos casos fueron de grado II al IV segn la clasificacin de la OMS. Hubieron 158 fallecidos, 101 de los cuales ocurrieron en nios menores de 15 aos. En un perodo de 3 meses un total de 116,143 personas fueron hospitalizadas. 7

DENGUE EN LATINOAMERICAEn las Amricas desde hace ms de 200 aos se han venido registrando enfermedades como el dengue, hasta la dcada de 1960, casi todos los brotes de la enfermedad se han producido a intervalos de uno o ms decenios, aunque posteriormente los espacios se han acortado. En Centro Amrica (Trinidad), en 1953-1954 se aisl el virus dengue 2 en una situacin no epidmica; sin embargo, la primera epidemia de dengue clsico documentada en laboratorio, estuvo relacionada con el serotipo de dengue 3 y afect a la cuenca del Caribe y Venezuela entre 1963 1964. En 1968-1969, otra epidemia afect a varias islas del Caribe y en ese perodo se aislaron los serotipos de den4 gue 2 y 3. En la dcada de 1970, Colombia se vi afecta-

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El brote fue de corta duracin, gracias al efectivo programa de control del A. aegypti implementado por las autoridades cubanas, el cual virtualmente erradic el mosquito de la isla. Cuba estuvo libre del virus del dengue 6 hasta 1997 , ao en el que ocurri otra epidemia en la provincia de Santiago. Desde 1981, casos de DH han sido reportados en 25 pases de las Amricas cada ao, menos 7 en 1983 .(Figura 1). Pequeos brotes han sido reportados en Mxico, Nicaragua, y Puerto Rico entre 1982 y 1988. No obstante en 1989, se present la segunda epidemia ms importante de DH/SSD en las Amricas y ocurri en Venezuela, registrndose 3,108 casos de FHD, con 73 muertes.

En Brasil, 4 casos de infeccin primaria con virus dengue-1 fueron identificados entre 19861987 y en 1990-1991, el pas experiment su primer brote de DH en el estado de Ro de Janeiro. Este brote fue asociado con dengue2, pero fue precedido en 1986-1987 por brotes de fiebre asociada a dengue-1. Durante los aos 90, otros 3 pases de Amrica: Colombia, Mxico, y Nicaragua reportaron significativos brotes de FHD. Entre 1981 y 1997 un total de 54,248 casos de DH y 689 muertes fueron reportados por 25 pases en las Amricas. Representando la propagacin del dengue y DH/SSD una amenaza constante para todos los pases del hemisferio.

Figura 1 Distribucin de Dengue Hemorrgico en el Mundo

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Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

DENGUE EN EL PERUEl Per tuvo, en el siglo XIX, gran parte de su territorio infestado de Aedes aegypti. Sin embargo, el principal problema que se present por la presencia de este mosquito fueron los varios brotes de fiebre amarilla en diferentes ciudades, los cuales se presentaron especialmente en la costa incluyndose a Lima y el 8 Callao . En el ao 1877 Leonardo Villar, estudioso mdico peruano de la poca, realiza una publicacin en la Gaceta Mdica sobre una epidemia que ocurra en Lima en ese ao y que se pensaba que era otra epidemia de fiebre amarilla, sin embargo luego de un anlisis exhaustivo de los sntomas concluye que se trata de 9 dengue . Posteriormente el Doctor Julin Arce en una publicacin aparecida en 1919, en donde hace una revisin minuciosa de las epidemias de fiebre amarilla del siglo pasado y las otras epidemias relacionadas, llega a la misma conclusin de Leonardo Villar con relacin a la epidemia de dengue de 1877 y concluye que la epidemia descrita en Lima y catalogada como epidemia de fiebre ephemera en 1818, era tambin dengue. Esta epidemia fue caracterizada por el mdico del Virrey apellidado Tafur como una enfermedad que causa fiebre, malestar, hemorragias de nariz y tero que dejaba suma languidez durante 15 das o ms 10 a aquellos que la sufran. Por lo tanto en el siglo XIX Per tuvo dos epidemias de dengue una en 1818 y otra en 1877. No se tiene referencia de otra epidemia de dengue en el pas, ni en el siglo XIX ni en los siguientes 90 aos del siglo XX. Una referencia importante con relacin a esta enfermedad es que durante la dcada de los aos 40, se inicia en el Per una campaa de erradicacin del Aedes aegypti, en el ao 1958, este mosquito se haba erradicado del territorio nacional, sin embargo, en octubre de 1984 el mosquito fue

detectado por funcionarios del Ministerio de Salud en la ciudad de Iquitos, departamento de Loreto ubicada en la Amazona Peruana. En 1985 solo 1 % de casas de esta ciudad estaban infestadas con A. aegypti mientras que en 1988 se encontr que 26% de las casas examinadas estaban infestadas, lo cual es considerado muy alto. El ao 1998, el Ministerio de Salud realiza una publicacin en donde actualiza el mapa 11 entomolgico en el pas y se mencionan las posibles rutas que ha seguido el Aedes aegypti a travs del territorio nacional ingresando a travs de la frontera con Brasil, Colombia y Ecuador, en diferentes tiempos. Desde 1990 se han reportado brotes dispersos en nuestro territorio, el primer brote documentado de dengue en el Per ocurri entre marzo y julio de 1990 en la ciudad de Iquitos, causa12 do por dengue 1, afectando aproximadamente 150,00 personas segn estimaciones epidemiolgicas. Simultneamente otro foco confirmado de dengue se present en la segunda semana del mes de abril en la ciudad de Tarapoto, departamento de San Martn (lmite con el departamento de Loreto) con una magnitud menor que en Iquitos. En 1995 se present el primer reporte de den13 gue 2 en el Per en un brote ocurrido en Iquitos y Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Mncora y Los rganos). En ese ao se describi el primer virus dengue 2, que fue obtenido de un brote en Iquitos causado por los dos tipos de virus. Los resultados del anlisis filogentico de la secuencia de DNA mostraron que las cepas tenan genotipos americanos nativos; estos datos indican que el virus dengue 2 aislado en Iquitos es diferente a cepas del Sudeste Asitico, lo cual podra 14 explicar la ausencia de DH/SSD .

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II

Aspectos epidemiolgicosEl virus del dengue se replica en el citoplasma celular, despus de un perodo de latencia de 16 12 a 16 horas (clulas de vertebrados) . Todos los flavivirus poseen un determinante antignico especfico comn y de acuerdo a la clasificacin de Casals (inhibicin de la hemaglutinacin), el virus dengue fue incluido en el grupo B conjuntamente con los virus de la encefalitis de San Luis, del virus de la encefalitis B japonesa y el virus de la Fiebre 17 Amarilla . Cada serotipo puede ser clasificado por la secuencia de cido nucleico en dos o ms genotipos. El significado clnico de esta variacin gentica no ha sido determinado, aunque algunos genotipos han sido asociados con grandes brotes de FHD. No obstante el estudio de estos genotipos ha sido til para el entendimiento de la epidemiologa de los virus 18 del dengue .

EL VIRUS

L

as primeras enfermedades humanas de demostrada causa viral fueron la Fiebre Amarilla en 1902 y el Dengue en 1907. Ashburn y Craig fueron los que hicieron la primera referencia a que la enfermedad conocida como dengue hasta ese ao 1907, era causada por un virus filtrable y ultramicroscpico. Sin embargo pasaron muchos aos para que el virus fuera aislado efectivamente en el laboratorio. El aislamiento del virus, se realiz por primera vez en Japn en 1943 y fue realizado por Kimura y Hotta, posteriormente en el ao 1945 Sabin aisl una nueva cepa de dengue en nueva Guinea que la llam 2, por presentar caractersticas serotpicas diferentes a aquella aisla15 da en 1943. Algunos aos mas tarde en 1956, durante la primera epidemia de dengue hemorrgico ocurrido en el mundo Hammon y colaboradores aislaron los serotipos 3 y 4 a partir de sangre humana y de mosquitos. Tanto el Dengue Clsico (DC) como el dengue hemorrgico (DH) son causadas por el virus del dengue. Este virus es un arbovirus del gnero Flavivirus y forma parte conjuntamente con otros 60 virus de la familia Flaviviridae, con los cuatro serotipos reconocidos: Dengue1, Dengue-2, Dengue-3 y Dengue-4. Posee una sola cadena de ARN(Figura 2), conteniendo aproximadamente 11,000 nucletidos los cuales se comportan como ARN mensajero y conforman 10 genes que codifican 3 protenas estructurales (E, M e C) y siete no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5).

Figura 02 Esquema del virus del dengue

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EL VECTOREn 1881, el mosquito Aedes aegypti, cobra resonancia mundial, a travs de los estudios realizados por el mdico cubano Carlos J. Finlay, quien anuncia que este mosquito es el agente transmisor de la Fiebre Amarilla. Al inicio, como en todo gran descubrimiento, este mdico fue ridiculizado y tildado de loco, pues en aquella poca an no se conoca el papel de los mosquitos en la transmisin de las enfer19 medades . Sin embargo, actualmente el mundo lo reconoce como el verdadero descubridor de la transmisin de esta enfermedad. Este descubrimiento abra el camino para el estudio de otras enfermedades transmitidas por vectores y es as que en 1906 otro investigador, Bancroft, publica las primeras evidencias que20 A. aegypti tambin es el vector del Denel gue . En la actualidad se tiene claro que la transmisin del dengue, tanto en su forma clsica como la hemorrgica, involucra la participacin de los mosquitos Aedes quienes se infectan luego que la hembra del mosquito pica a individuos virmicos y despus de un corto periodo , que va de 2 a 15 das, adquieren la capacidad de transmitir el virus durante toda su vida, la que puede durar hasta 2 meses, a travs21 la picade da a otros individuos susceptibles . Existen muchas especies del gnero Aedes, sin embargo, el vector ms importante del dengue en las 22 Amricas es el Aedes aegypti . Existen otras especies de Aedes que han sido involucradas en la transmisin del dengue, el ms importante es el Aedes albopictus, considerado como un vector secundario en la zona Asia y el Pacfico, pero no se ha implicado en la transmisin 23 del dengue en el continente Americano .

El Aedes aegypti es comnmente conocido como el mosquito de la fiebre amarilla debido a que por siglos esta especie transmiti la fiebre amarilla urbana, serio problema de salud pblica en frica y en las Amricas. En 1999 se han reportado casos de24 fiebre amarilla urbana en Santa Cruz, Bolivia. En el Per en los ltimos 90 aos no se ha registrado ningn caso de Fiebre Amarilla Urbana, es decir, ningn caso de fiebre amarilla transmitido por el A. aegypti. El A. aegypti es un mosquito oscuro con bandas blancas en las bases de los segmentos tarsales y un caracterstico diseo en forma de 25 lira en el mesonoto (Figuras 3 y 4).

Figura 3 Mosquito Aedes aegypti

Figura 4 Diagrama del Mosquito Adulto

Aedes aegyptiEl Aedes aegypti, es una especie del subgnero Stegomya, probablemente originada en frica. Se cree que fue transportado del viejo al nuevo mundo en barriles de agua que transportaban los barcos durante las primeras exploraciones y colonizaciones.

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El ciclo de vida de A. aegypti comprende: el huevo, cuatro estados larvales, un estado de pupa y el adulto (Figura 5) El A. aegypti es principalmente una especie domstica, cuyas hembras se alimentan principalmente de sangre humana o de animales domsticos. Infesta recipientes naturales o artificiales que se encuentran en casas o cerca de poblados humanos. Raramente se encuentra a ms de 100 metros de una casa, aunque se han reportado excepciones, debido a esta estrecha relacin con el hombre el A. aegypti es esencialmente un mosquito urbano. Sin embargo, en Brasil, Mxico y Colombia han reportado significativas infestaciones rurales, en algunas oportunidades a muchos kilmetros del centro urbano y cerca a la ruta vehicular. El A. aegypti aparentemente invade reas rurales en estado de huevo o larva, a travs de recipientes domsticos pueden ser transportados a lugares habitados de zonas rurales en depsitos de agua. El Aedes aegypti es un mosquito que se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales de la tierra, generalmente dentro

de los lmites de 35 de latitud sur, que corresponde ms o menos a una temperatura promedio de 10 C. Se les ha encontrado hasta 45 de latitud norte, pero se ha asumido que se trata de invasiones que ocurren durante la estacin clida, pues no sobreviven durante el invierno. Se ha encontrado Aedes aegypti en esta rea tropical desde el nivel del mar hasta los 2200 msnm en Colombia, en un sitio que la tempe25 ratura promedio era de 17 C . La capacidad del mosquito a infectarse esta asociada a la picadura y su capacidad gentica tiene una gran importancia epidemiolgica para explicar algunas diferencias en los patrones de 15 distribucin geogrfica . Al estudiarse el A. 26 Aegypti en Tarapoto y compararse con la descripcin que se hace del mismo en el manual de la OPS, se encuentran diferencias: a) Perodos de desarrollo ms cortos. b) Marcada antropofilia y c) No existe selectividad exclusiva de recipientes para la ovipostura. Esto explicara en parte la alta capacidad de transmisin del A. Aegypti, en localidades de bajos niveles de infestacin.

Figura 5 Ciclo de vida del A. aegypti

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Encuestas domiciliarias efectuadas por el Programa de Control en el mbito regional nos permiten saber que la especie contina dispersndose y actualmente el Aedes aegypti se encuentra distribuido en la jurisdiccin de 18 Direcciones de Salud: Tumbes, Piura, Sullana, Ucayali, Lambayeque, Bagua, San Martn, Jan, Loreto, La Libertad, Madre de Dios, Ancash, Pasco, Hunuco, Junn Y Lima Norte, Este y Ciudad. En las figuras 6 y 7 se representan las zonas del Per donde se ha registrado A. aegypti y se muestra tambin los lugares donde se presentan casos de dengue. Los ndices de infestacin del A. aegypti en el Per son variables, dependiendo de la estacin y medidas de control implementadas. Algunas Direcciones de Salud han registrado ndices adicos por debajo de 2% y otras mayores del 16%. En 1984 por ejemplo se presentaron ndices adicos de 10,75 % y 9,1% en Loreto y Hunuco respectivamente. Sin embargo todos estos ndices cambian segn las medidas de control utilizadas y lo importante es comparar el nmero de departamentos y distritos comprometidos en cada ao. En el ao 2000 se ha identificado A. Aegypti en Lima en 09 localidades de 3 distritos lo que constituye una novedad.

Figura 6 DISTRIBUCION DEL Aedes aegypti Y PRESENCIA DEL DENGUE PER - 2000

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Figura 7 DISPERSION DEL Aedes aegypti PERU - 1998

CICLO DE TRANSMISIONLa transmisin est constituida por el ciclo mosquito-hombre-mosquito. Estudios de campo han evidenciado un ciclo de transmisin enzotico primitivo donde participan mosquitos Aedes de las copas de los rboles y primates inferiores en los bosques lluviosos de Asia y frica (Figura 08), la informacin actual sugiere que los virus no se mueven regularmente fuera del bosque hacia las reas urbanas. Un ciclo de transmisin epidmica puede ocurrir en comunidades rurales o islas, donde la po-

blacin humana es pequea y el virus introducido rpidamente infecta la mayora de individuos susceptibles en estas reas, incrementa la inmunidad del grupo ocasionando que el virus desaparezca de la poblacin. El ciclo de transmisin ms importante desde el punto de vista de salud pblica es el ciclo endmico/epidmico en grandes centros urbanos de los trpicos. Los virus son mantenidos en un ciclo A.aegyptihumanoA.aegypti con perodos epidmicos y frecuentemente cocirculan varios serotipos virales en la misma ciudad (hiperendemecidad)

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Luego que una persona es picada por un mosquito infectado, el virus lleva un perodo de incubacin de 3 a 14 das (promedio 4 a 7 das), despus de los cuales la persona puede experimentar fiebre de inicio agudo acompaada de una variedad de signos y sntomas inespecficos. Durante este perodo febril agudo el virus circula en sangre perifrica. Si otro mosquito A aegypti pica a la persona enferma durante el estado virmico febril, estos mosquitos pueden infectarse y subsecuentemente transmitir el virus a otras personas no infectadas.

Figura 8 CICLO DE TRANSMISION DEL DENGUE

EL HUESPEDExisten solamente tres huspedes naturales para el virus del dengue: El hombre, algunos primates y los mosquitos Aedes. Sin embargo, los seres humanos son los nicos capaces de expresar clnicamente la infeccin por virus dengue. En el organismo humano luego de una infeccin por cualquiera de los serotipos del dengue aparece una inmunidad que dura toda la vida. Podemos encontrar anticuerpos, que impiden la aparicin de un nuevo cuadro clnico

al mismo serotipo que produjo la infeccin, por lo cual se le llama anticuerpo neutralizante As estos anticuerpos se comportan como homlogos si existe una posterior infeccin a un serotipo igual al de la infeccin anterior y se comportan como heterlogos con respecto 15 a los otros serotipos del dengue. El comportamiento de la inmunidad es diferente segn sean anticuerpos homlogos o heterlogos en una segunda infeccin. A diferencia de los anticuerpos homlogos, los anticuerpos heterlogos protegen contra una segunda infeccin pero por un tiempo corto. 15

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Como consecuencia de esto una infeccin entre los 2 y 9 meses producido por un serotipo distinto origina una forma modificada, ms benigna y de corta duracin de la enfermedad. Sin embargo, esta misma circunstancia, es decir, una segunda infeccin por otro serotipo, mas all de los nueve meses, produce una en27 fermedad mucho ms grave que la primera Existen dos patrones de respuesta srica a la infeccin aguda por dengue: primaria y secundaria. La respuesta primaria se ve en individuos que no son inmunes a los flavivirus, es decir, que nunca han sido infectados o que nunca han sido vacunados contra la fiebre amarilla por ejemplo. En este tipo de infeccin los ttulos de anticuerpos se elevan lentamente hasta un nivel no muy alto. En cambio en la respuesta de patrn secundario, que sucede en individuos que tienen una infeccin previa a flavivirus, y tienen una infeccin aguda de dengue, los ttulos de anticuerpos se elevan rpi23 damente hasta altos niveles . Los anticuerpos IgM contra el virus dengue son producidos transitoriamente tanto en la infeccin primaria como en la secundaria y su deteccin indica una infeccin activa o reciente. Los anticuerpos IgG contra el dengue tambin se producen tanto en la infeccin primaria como la secundaria, pero la cantidad producida en la secundaria es mucho mayor que en la 23 primaria .

husped-parsito. Esta hiptesis tiene una relacin directa con los factores de riesgo para la presentacin de las formas graves de la enfermedad. Kouri y colaboradores emitieron la 28 siguiente Hiptesis Integral. Para la aparicin del dengue hemorrgico/sndrome de shock por dengue, es necesario que coexistan factores de tres tipos: epidemiolgicos; virales; individuales (Figura 09).

A. Factores epidemiolgicos:Entre los factores de riesgo epidemiolgicos necesarios para la aparicin de una epidemia de DH/SSD estn: 1. Presencia de una masa crtica de poblacin susceptible.- Esta masa es la poblacin que posee anticuerpos heterlogos. En nuestro pas ha estado circulando en los ltimos 10 aos el serotipo 1, y desde hace 5 aos el serotipo 2. Por lo tanto, existe una gran masa de la poblacin que posee anticuerpos antiserotipo 1 y antiserotipo 2. Algunas investigaciones efectuadas por grupos de epidemilogos y an no publicadas sealan que en algunas ciudades importantes de la selva (Pucallpa, Tarapoto), la proporcin de poblacin que posee anticuerpos contra el dengue llega a ms del 50%. 2. Presencia de alta densidad del vector.- La forma de calcular la importancia de la densidad de infestacin del A. Aegypti, en un lugar determinado, es hacerlo a travs del llamado ndice adico, que es una cantidad expresada en porcentaje. Convencionalmente ndices adicos por debajo de 2% no significan riesgo de transmisin, pero por encima de 5% el riesgo de transmisin es inminente. Los ndices de infestacin del A. aegypti en el Per, durante los ltimos 10 aos han sido siempre variables, dependien-

FACTORES DE RIESGO DH/SSDDurante muchos aos se ha debatido acerca de la patogenia de la enfermedad producida por el virus del dengue en su forma de dengue hemorrgico y sndrome de shock. La evidencia apunta a que existe un proceso inmunolgico en la gnesis patognica, sin embargo, a la luz de la experiencia cubana se ha emitido una hiptesis referida a la participacin de otros factores en la interrelacin 16

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do de la estacin y medidas de control implementadas. 3. Intervalo de tiempo entre dos infecciones.- Por la existencia de la inmunidad relativa de los anticuerpos heterlogos, es necesario que el intervalo tenga como mnimo 9 meses, y como mximo an no existe an consenso. La experiencia cubana, refiere que el intervalo debe ser entre 2 y 5 aos.

4. Secuencia del virus infectante.- Para que exista este factor de riesgo debe existir una segunda infeccin. En la experiencia cubana la primera infeccin debe ser virus Dengue 1 y la segunda infeccin debe ser virus Dengue 2. 5. Alta circulacin del virus.- Esta alta circulacin resulta en una alta tasa de ataque y en consecuencia alto nmero de personas enfermas.

Figura 9 FACTORES DE RIESGO SEGUN KOURI CUBA - 1981

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B. Factores virales:Entre los factores de riesgo virales necesarios para la aparicin de una epidemia de DH/SSD estn: 1. El serotipo que est circulando.- El serotipo es de una importancia grande, pues segn la literatura quien mayor presencia relativa ha tenido en la presentacin de DH/ SSD es el virus Dengue 2, aunque con los otros serotipos tambin se han descrito epidemias de dengue hemorrgico. 2. La virulencia de la cepa circulante.- Para algunos autores, el factor de riesgo ms importante para la presentacin de DH/SSD es la patogenicidad o virulencia de la 29 cepa , de tal manera que las cepas originarias del Asia se han asociado con grandes epidemias y algunas cepas podran tener la capacidad de causar enfermedad hemorrgica, a diferencia de algunas cepas nativas americanas cuya infeccin secundaria por dengue 2 no causa DH/SSD segn 30 reporta Watts y colaboradores en el Per.

2. La raza.- La raza juega un papel importante, siendo los de raza negra los que aparentemente estn protegidos. En una serie presentada en Cuba en el Hospital William Soler se encontr que de 123 nios con DH/SSD (grado III y IV), 86% fueron blancos y solo 6% negros. Asimismo en los adultos el 81% fueron blancos 3. Preexistencia de anticuerpos al virus del dengue.- Como report Halstead, la preexistencia de anticuerpos es factor de riesgo ms importante para DH/SSD y fue reiteradamente encontrado en los brotes cubanos. El 98% de pacientes adultos y nios exhibieron una respuesta serolgica secundaria. 4. Enfermedad Crnica.- En Cuba se identific que el asma, anemia de clulas falciformes y posiblemente diabetes mellitus como factores de riesgo del individuo para formas severas de dengue. En Cuba la proporcin de casos fatales de DH/SSD en los pacientes con asma fue el doble que los pacientes sin asma. 5. Estado Nutricional.- Los cubanos lograron demostrar con grupos comparativos y anlisis estadsticos que la presencia de un buen estado nutricional facilitara la presentacin de formas graves de la enfermedad.

C. Factores individuales:Entre los factores de riesgo individuales necesarios para la aparicin de una epidemia de DH/SSD estn: 1. La edad.- En la experiencia cubana, la edad de mayor riesgo, la constituy aquel grupo que est por debajo de los 15 aos.

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Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

III

Patognesisdos por una infeccin previa con el virus dengue podra facilitar la captacin por las clulas fagocticas del virus con serotipo diferente. La infeccin secuencial con diferentes serotipos en la presencia de anticuerpos no neutralizantes se ha asociado fuertemente con DH / SSD, particularmente la infeccin secundaria con serotipo 2 y 3. Casos de DH/SSD tambin han sido documentados raramente en pacientes con 32, 33 infeccin primaria. Otra teora asume que el virus dengue vara genticamente como resultado de la presin de seleccin luego de sus mltiples replicaciones en humanos y mosquitos, existiendo asimismo cepas que tienen gran potencial para gene34 , 35 , 7 rar epidemias.

L

os mecanismos inmunopatolgicos del DH y de su forma ms severa, el sndrome de shock por dengue (SSD) son todava objeto de controversia; sin embargo, existen 2 teoras que no se excluyen mutuamente, las que tratan de explicar los cambios patognicos que ocurren en estas dos entidades.

La ms aceptada es conocida como la teora de la infeccin secundaria o hiptesis de in31 munidad amplificada propuesta por Healted . Segn esta teora los anticuerpos que genera la infeccin por un serotipo dado seran capaces de prevenir la reinfeccin con esta cepa particular, y otros serotipos podran no ser bloqueados; no obstante los anticuerpos induci-

Figura 10 FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE HEMORRAGICO FENOMENO DE INMUNOAMPLIFICACION

Tomado de Martnez E. Dengue y dengue hemorrgico

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La clula blanco del virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear, en cuyo interior se produce la replicacin viral. Durante la infeccin primaria en cuanto ingresa el virus al husped susceptible se une a receptores de superficie del monocito e ingresa dentro de la clula donde se multiplica, pero cuando se produce una infeccin secundaria (de un serotipo distinto a la infeccin primaria) los virus se unen a anticuerpos heterfilos no neutralizantes formando un complejo virus dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al receptor Fc de la superficie celular que facilita su ingreso dentro de la clula y ocasiona una alta replicacin viral, elevada viremia y la agre-

sin del virus a una gran cantidad de clulas (Figura 10) mediante un fenmeno denominado inmunoamplificacin o amplificacin de16 pendiente de anticuerpos . Esta respuesta inmune ocasiona la activacin de linfocitos T y monocitos mediante la produccin de linfoquinas tales como interfern gamma (INF g), factor de necrosis tumoral alfa (TNF a) y otras interleuquinas produciendo hemorragia, lisis celular y fundamentalmente el incremento de la permeabilidad capilar como evento crucial en las manifestaciones clnicas 36 del DH/SSD. (Figura 11)

Figura 11 FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE HEMORRAGICO ACTIVACION DE LINFOCITOS Y MONOCITOS

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Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

IV

Anatoma patolgicao hay lesiones patognomnicas de dengue y las descripciones de las alteraciones observadas en dengue sencia en los sinusoides de clulas mononucleares con citoplasma acidfilo y vacuolizado, semejante a los cuerpos de Concilian (apoptosis), que recuerdan el aspecto encontrado en la fiebre amarilla. Los hepatocitos presentan gran variedad de esteatosis y necrosis mediozonal. Los riones tienen glomerulonefritis relacionada probablemente a depsitos de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular. En el cerebro, se ha observado edema y hemorragia pero ningn cambio asociado con encefalitis. No obstante se ha aislado virus del dengue de lquido cefalorraqudeo y del cerebro, asimismo produccin de anticuerpos intratecales lo cual sugiere que en ocasiones el virus puede atravesar la barrera hematoenceflica. Los hallazgos de 72 necropsias en nios fallecidos por DH/SSD durante la epidemia de 1981, muestran que no hubo patrn nico de alteraciones anatomopatolgicas, se encontr congestin, hemorragia, edema, necrosis y menos frecuentemente inflamacin. Ninguno de los hallazgos fue patognomnico.

N

se refieren principalmente a los casos de DH/ SSD. En necropsias de pacientes fallecidos por esta enfermedad, se observan hemorragias: cutneas, del tracto gastrointestinal, del septum interventricular del corazn, del pericardio, de los espacios subaracnoideos y de la superficie de las vsceras. Los derrames en cavidad abdominal y espacio pleural contienen alta concentracin de protenas, con predominio de albmina, y poco contenido hemorrgico. Microscpicamente, se encuentra edema perivascular y prdida de la integridad de las uniones endoteliales. Antgenos de dengue pueden encontrarse en la superficie endotelial, pero no ocurre aparentemente dao de los vasos sanguneos o clulas endoteliales. En los ndulos linfticos y bazo hay proliferacin linfoplasmocitaria con gran actividad celular y necrosis de los centros germinativos. En la mdula sea ocurre bloqueo de la maduracin megacarioctica y de otras lneas celulares. En el hgado se observa hiperplasia, necrosis hialina de clulas de Kuppfer y pre-

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V

Aspectos clnicos

l espectro clnico de infeccin por virus dengue vara desde una infeccin asintomtica a una enfermedad severa y fatal, dependiendo del ambiente epidemiolgico en el cual un virus especfico circula en un vector adecuado y en una poblacin suscepti37 ,38 ble. El perodo de incubacin vara de 3 a 14 das, pero en la mayora de los casos es de 4 a 6 39 das, siendo muy variable . En nios, la infeccin primaria por dengue se presenta a menudo 40 como un sndrome febril indiferenciado. La infeccin por virus dengue puede ser didcticamente clasificada en 3 grupos (figura 12):

E

Figura 12 CUADRO CLINICO DEL DENGUE

Las infecciones asintomticas Fiebre del dengue, subdividido en fiebre indiferenciada y fiebre de dengue clsico Fiebre hemorrgica del dengue y sndrome de shock por dengue. Existen cuadros menos frecuentes como hepatitis y compromiso del sistema nervioso 32 central. La enfermedad causada por el virus dengue suele ser de evolucin benigna, manifestndose 22

en forma variable en severidad e intensidad en los diferentes grupos etreos. Los lactantes y nios en edad escolar pueden desarrollar fiebre no diferenciada con erupcin 41, 42 maculopapular, de tipo morbiliforme y distribucin centrifuga; en el grupo de (escolares) y adultos generalmente el cuadro clnico se presenta como un sndrome febril inespecfico o pueden presentar los signos y sntomas 43 , 44 de la enfermedad clsica incapacitante.

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

FIEBRE DEL DENGUE: DENGUE CLASICOLa forma clsica tiene un inicio abrupto con fiebre alta (39 40C), cefalea severa, dolor retroocular, dolores musculares, articulares, y erupcin cutnea. Las hemorragias de la piel (con prueba del torniquete positivo, petequias 39, 45 o ambas) no son infrecuentes. La tasa de mortalidad entre estos casos es extremadamente baja. Muchas epidemias de fiebre por dengue se asocian a complicaciones hemorrgicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal (signo de mal pronstico), hematuria e hipermenorrea. En raras ocasiones una hemorragia grave a causado la muerte. Es importante diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual de los casos de dengue hemorrgico.

Cuadro N 2 Signos y Sntomas ms frecuentes en el Dengue - Centro Mdico Naval Iquitos 1990

Signos y sntomas Fiebre Cefalea Malestar Mialgia Lumbago Artralgia Escalofros Anorexia Nuseas Mareo A Adenopata Dolor ocular Prurito Astenia Alteraciones del gusto Erupcin cutnea Hemorragia gingival Epistaxis B Flujo menstrual excesivoA B

N 207 199 177 173 170 168 167 149 110 80 54 63 43 43 40 27 14 6 5

% 95.4 91.7 81.6 79.7 78.3 77.4 77.0 68.7 50.7 36.9 33.5 29.0 19.8 19.8 18.4 12.4 6.5 2.8 5.0

N de pacientes examinados = 161 N de pacientes examinados = 101

Figura 13 FIEBRE POR DENGUE (FD)

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En el Cuadro N2 se muestran los signos y sntomas de los casos que cumplieron los criterios de diagnstico clnico de dengue, examinados en el Centro Mdico Naval de Iquitos (n = 217, excepto donde se indica) Iquitos, Per, 1990. Por ejemplo en aquella ocasin el 6.5% present hemorragia gingival y casi el 3% epistaxis, por lo tanto el hallazgo de trastornos hemorragparos no es una condicin rara. En el examen clnico se puede encontrar micropoliadenopata, y menos frecuentemente hepatomegalia. La fiebre suele tener una duracin de 2 a 7 das, y tiene un comportamiento bifsico (Figura 13), debido a que durante los 3 a 5 primeros das se presenta fiebre alta, coincidiendo con la fase de viremia (se puede tomar muestra para cultivo viral). Esta fase es seguida por un perodo de desfervescencia con remisin temporal de la fiebre para reaparecer en menor intensidad, esta etapa es seguida por la recuperacin completa del paciente en la fiebre por dengue. Los ttulos de Ig M en la FD se elevan a partir del 5to da, y se produce tanto en la infeccin primaria y secundaria; su deteccin evidencia infeccin activa o reciente. La IgG tambin es producida en infeccin primaria y secundaria, elevndose los ttulos a partir del 13vo da, sin embargo, en la infeccin secundaria se elevan ms tempranamente y en mayor cantidad.

por lo menos una de las siguientes: 1. Prueba del torniquete positivo 2. Petequias 3. Equimosis o prpura 4. Hemorragia de las mucosas, tracto gastrointestinal, lugares de puncin u otros. III. Trombocitopenia (100,000/mm menos) IV. Extravasacin de plasma debida al aumento de permeabilidad capilar que se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos: 1. Hematcrito inicial 20% (por encima del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin) 2. Descenso 20% despus del tratamiento; o 3. Signos habitualmente asociados a la extravasacin de plasma: derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. Es importante mencionar que muchas veces es difcil evaluar a los pacientes con el hematocrito. Cuando aparece un paciente con compromiso hemorrgico usualmente no se tiene el dato basal del hematocrito, sin embargo puede servir para la evolucin del paciente.3

PRUEBA DEL TORNIQUETE O LAZOInsuflar el manguito del tensimetro hasta una presin media entre la presin diastlica y la sistlica durante 5 minutos y luego desinflar o usar una ligadura durante el mismo tiempo. Si aparecen 3 o ms petequias por cm2 o veinte (20) o ms petequias por pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en el antebrazo o la mano, la prueba es positiva.

DENGUE HEMORRAGICO Y SINDROME DE SHOCK POR DENGUE Dengue hemorrgicoPara el diagnstico del dengue hemorrgico la OMS recomienda que los siguientes criterios deben estar presentes: I. Fiebre o antecedente reciente de fiebre II.Manifestaciones hemorrgicas, que incluyan 24

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

Sndrome de shock por dengue :Los cuatro criterios anteriores, ms evidencia de colapso circulatorio, que se manifiesta por todos los siguientes sntomas: Pulso rpido y dbil Presin diferencial disminuida (20 mmHg menos) o bien hipotensin ortosttica Piel fra y hmeda y alteracin del estado mental.

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De 0 a 48 horas: Fiebre - Exantema Cefalea - Discreto dolor abdominal Dolor detrs de los ojos - Diarrea (infrecuente) Dolor de msculos y articulaciones Al final del 2do da y comienzo del 3er da. : (En esta fase aparecen algunos trastornos hemorragparos) Prueba del torniquete positiva Petequias - Sangrado por venipuntura Epistaxis - Hematuria Gingivorragia - Vmitos con sangre Etapa crtica (3 a 5 das en nios, 4 a 6 das en adultos) El paciente luego de haber estado febril experimenta una aparente mejora, para luego evolucionar de la siguiente manera: Cada de la fiebre - Ascitis Dolor abdominal - Vmitos (ms frecuentes). Derrame pleural - Elevacin del hematcrito

Clasificacin de la severidad del dengue hemorrgico.En el dengue hemorrgico caractersticamente se pueden identificar 3 etapas: 1. Etapa febril, 2. Etapa crtica y 3. Etapa de recuperacin

Etapa febril:Tiene las mismas caractersticas que el dengue clsico, es imposible distinguir los pacientes que evolucionarn a dengue hemorrgico. Los signos y sntomas se presentan como siguiendo la siguiente cronologa:

El grado de la severidad del dengueI: Grado I Fiebre acompaada de sntomas inespecficos, la nica manifestacin hemorrgica es la prueba de torniquete positivo. II: Grado II Sangrado espontneo adems de las manifestaciones de los pacientes en el grado I generalmente la forma de sangrado en zonas de venipuntura. III: Grado III Insuficiencia circulatoria manifestado por el pulso rpido dbil, reduccin de la presin e hipotensin con piel pegajosa y fra. IV: Grado IV Choque profundo con presin sangunea y pulso no detectables.La trombocitopenia con hemoconcentracin intercurrente marca la diferencia entre los grados I y II del dengue hemorrgico con el dengue clsico.

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En la figura 14 se muestra la evolucin de la viremia y temperatura semejante a lo que ocurre en la FD, sin embargo, luego del descenso brusco de la temperatura y la aparente mejora, se agrega dolor abdominal intenso, aparece derrame pleural, ascitis y los vmitos son ms frecuentes. Todo lo cual antecede el colapso cardiovascular por la fuga capilar. Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del shock y si el paciente recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas tiene mejor pronstico, por lo que deben ser identificados precozmente. Lo ms importante y peligroso en el dengue hemorrgico no son las hemorragias sino el shock, que puede presentarse con poca hemorragia y an sin evidencia de sangrado externo. Etapa de recuperacin: Durante la etapa de recuperacin el sangrado

y los derrames disminuyen hasta desaparecer, se incrementa la diuresis y la funcin cardiovascular se normaliza. En esta etapa se debe la aparicin de signos asociados a complicaciones infecciosas por bacterias (neumona, sepsis). Asimismo puede aparecer el segundo exantema entre el sexto y dcimo da.

FORMAS CLINICAS DE DENGUE CON 47 AFECTACION VISCERALSe han reconocido tres condiciones clnicas, que de manera infrecuente puede presentar un paciente con dengue: encefalopata, insuficiencia heptica aguda y la miocardiopata aguda. En esto casos el paciente pueden no tener la evolucin secuencial antes descrita sino principalmente las manifestaciones del rgano comprometido.

Figura 14 FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE / SSD

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Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

VI

Tratamiento de los pacientes con dengue2. El recuento de plaquetas. Niveles de atencin Existen tres niveles de atencin de pacientes con dengue hemorrgico: El primer nivel de atencin es aquel que cuenta solamente con personal de salud y cuya nica posibilidad de diagnstico en caso de sospecha de dengue hemorrgico es contar con un tensimetro y solamente es capaz de realizar la prueba del torniquete. El segundo nivel de atencin es aquel que cuenta, adems de los mencionados en el primer nivel, con recursos mnimos de laboratorio, siendo indispensable un microscopio de luz para realizar el recuento de plaquetas. El tercer nivel de atencin, es aquel que cuenta con recursos mas sofisticados y puede realizar adems del recuento de plaquetas otros exmenes auxiliares y sobre todo puede realizar internamiento de pacientes que necesiten cuidados intensivos.

1. MANEJO DE PACIENTES CON DENGUEFLUXOGRAMAS DE ATENCIONPara el adecuado manejo de pacientes con dengue hemorrgico se debe tener en cuenta tres criterios: La clasificacin de gravedad sugerida por la OMS La capacidad de realizar exmenes diagnsticos en los pacientes sospechosos de dengue en sus formas clsica y hemorrgica Los niveles de atencin donde se realiza el manejo de los pacientes Clasificacin de la severidad Frente a casos sospechosos de dengue se debe tener en cuenta que puede tratarse de dengue clsico o dengue hemorrgico. Desde el punto de vista operacional la diferencia entre ambos est dada por la presencia de trombocitopenia, siendo el umbral sugerido a por la OMS en 100 mil plaquetas por decilitro . Capacidad de exmenes para diagnstico Existen dos criterios mnimos de diagnstico 1. La prueba de torniquete

a

Se debe recordar que un criterio fundamental de diagnstico de dengue hemorrgico es la demostracin de la extravasacin del plasma que se evidencia a travs del aumento del hematocrito en 20% de los valores normales, sin embargo desde el punto de vista operacional es difcil establecer el valor inicial en estos pacientes. Es necesario que este dato sea monitorizado en los pacientes hospitalizados

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Fluxograma Atencin de pacientes con dengue Ante la sospecha que un paciente presenta dengue deber someterse al siguiente fluxograma de diferenciacin clnica (figura 15) si el paciente es diagnosticado de dengue clsico aplicar el fluxograma de manejo de la figura 16. Si es diagnosticado de dengue hemorrgico aplicar el fluxograma de manejo de la figura 17:

Figura 15 FLUXOGRAMA PARA LA DIFERENCIACION CLINICA ENTRE DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO

1. El paciente sospechoso de dengue puede ser examinado en cualquiera de los tres niveles de atencin, buscando signos de alarma. Ante el hallazgo de uno de los SIGNOS DE ALARMA siguientes, el paciente debe ser derivado inmediatamente al tercer nivel de atencin y debe ser manejado como sndrome de shock por dengue. Dolor abdominal intenso Hepatomegalia Distensin abdominal Vmitos frecuentes Diarrea acuosa Dolor torcico intenso Derrame seroso Postracin excesiva Inquietud, somnolencia. Hipotermia y palidez marcada Diaforesis Cianosis

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Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

2. En caso que el paciente no presente signos de alarma, se le debe realizar la prueba del lazo. Si la prueba de lazo es negativa, el paciente es sospechoso de dengue clsico y debe ser manejado como tal (Ver fluxograma de manejo de dengue clsico). 3. Si la prueba de lazo es positiva, el paciente debe ser derivado al segundo o tercer nivel para efectuar un examen de recuento de plaquetas Con un valor de plaquetas por encima de 100 mil, el paciente es sospechoso de dengue clsico y debe ser manejado como tal (Ver

fluxograma de manejo de dengue clsico). 4. El recuento de plaquetas con un valor menor de 100 mil es indicativo que el paciente es sospechoso de dengue hemorrgico, por lo tanto debe ser manejado en segundo o tercer nivel de atencin dependiendo de las condiciones de disponibilidad de cama. 5. Recordar que el primer nivel de atencin es aquel que solo tiene capacidad de realizar la prueba del torniquete por lo que los pacientes que necesiten otros servicios deben ser derivados a los otros niveles de atencin

Figura 16 FLUXOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE CLASICO

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Fluxograma Atencin de pacientes con dengue clsico (figura 16) 1. El paciente sospechoso de dengue clsico puede ser evaluado en los tres niveles de atencin y debe ser manejado ambulatoriamente, pero son necesarias reevaluaciones diarias para detectar precozmente la severidad de un eventual dengue hemorrgico. 2. En cada reevaluacin deben investigarse tres criterios: a. La presencia de fiebre b. La aparicin de hemorragia c. La aparicin de signos de alarma 3. Si de estos tres criterios slo est la fiebre, el paciente sigue siendo sospechoso de dengue clsico y es manejado ambulatoriamente con las reevaluaciones diarias respectivas. 4. Si en la reevaluacin aparece sangrado, se le deriva al segundo o tercer nivel para realizar el recuento de plaquetas. 5. Si el recuento de plaquetas en mayor de 100 mil el paciente sigue siendo manejado como dengue clsico con las reevaluaciones diarias respectivas 6. En el caso que las plaquetas sean menores de 100 mil el paciente entonces es sospechoso de dengue hemorrgico y debe ser manejado como tal (Ver fluxograma de atencin de dengue hemorrgico). 7. Si en una reevaluacin diaria el paciente presenta alguno de los signos de alarma, entonces es sospechoso de dengue hemorrgico y debe ser manejado con tal (Ver fluxograma de atencin de dengue hemorrgico) 8. Recordar que el primer nivel de atencin solo maneja dengue clsico y los casos de dengue hemorrgico debe ser derivados al segundo y tercer nivel de atencin Fluxograma Atencin de pacientes con dengue hemorrgico (figura 17) 1. El paciente sospechoso de dengue hemorrgico DEBE ser evaluado solamente en segundo y tercer nivel de atencin 2. Luego de establecido el diagnstico de dengue hemorrgico se debe verificar la presencia de sangrado en el paciente.

Si no existe sangrado entonces el paciente tiene severidad Grado I. Es necesario verificar la ausencia de signos de alarma. Si esto es positivo el paciente debe ser manejado ambulatoriamente, como dengue clsico pero son necesarias reevaluaciones diarias (Ver fluxograma de manejo de dengue clsico) La presencia de signos de alarma en un paciente diagnosticado grado I, lo convierte en paciente grado III o grado IV, por lo tanto debe ser manejado con cuidados intensivos. 3. Si el paciente presenta signos de sangrado (petequias, etc), el grado de severidad del paciente es del grado II, por lo tanto debe ser hospitalizado y monitoreado. 4. El monitoreo de estos pacientes consiste en vigilar la aparicin de signos de alarma 5. En el monitoreo se debe evaluar adems, los siguientes criterios de Alta: Mejora clnica evidente (conciencia, apetito). Ausencia de fiebre durante 24 horas. Relacin Hcto/Hb menor de 3.5 Plaquetas mayor de 100 mil. Prueba de torniquete negativa.

6. El cumplimiento de todos estos criterios, da como resultado el alta del paciente 7. Si el paciente incumple alguno de ellos, se le debe seguir monitoreando. 8. Recordar que los pacientes con dengue hemorrgico deben ser atendidos nica y exclusivamente en segundo y tercer nivel de atencin 9. La atencin de los pacientes en tercer nivel de atencin debe contar con tres reas: Area de consulta ambulatoria (Pacientes Grado I) Area de monitoreo (Pacientes Grado II) Area de manejo de cuidados intensivos (Pacientes grado III y Grado IV) 10. El manejo de los pacientes en el Area de cuidados intensivos depende de la individualidad de cada caso. Es necesario tener los criterios mnimos de manejo sugeridos en este documento.

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Figura 17 FLUXOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO

2. MANEJO TERAPEUTICOActualmente no se cuenta con una droga antiviral efectiva contra el dengue, tampoco se ha tenido xito en desarrollar una vacuna eficaz contra los 4 serotipos de dengue. Se ha demostrado que el interfern alfa, administrado durante el comienzo de la enfermedad, es capaz de evitar la evolucin hacia las complicaciones, pero este producto no es aplicable masivamente por razones de costo y disponibilidad, como se requiere en una epidemia. TRATAMIENTO DE DENGUE CLASICO: El manejo de la fiebre por dengue es ambulatorio con medicamentos sintomticos y de soporte: 1. Descanso en cama es lo aconsejable durante

la fase aguda. 2. Antipirticos. La Aspirina debe ser evitada, particularmente cuando hay fiebre hemorrgica. Este medicamento puede causar gastritis, sangrado y acidosis. 3. Analgsicos y sedantes muy leves pueden ser requeridos para calmar el dolor muscular. 4. Hidratacin adecuada utilizando incluso suero de rehidratacin oral . 5. Aconsejar a los pacientes sobre la presencia de SIGNOS DE ALARMA (VER LISTA DE SIGNOS DE ALARMA). TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO / SINDROME DE SHOCK POR DENGUE: En el dengue hemorrgico, la extravasacin del plasma es la principal complicacin del proceso, generando efusin por serosas, 31

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hemoconcentracin, hipoproteinemia e hipovolemia con anoxia tisular, acidosis metablica y muerte si esta condicin no es recuperada prontamente. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO I. El tratamiento es ambulatorio, similar al manejo del dengue clsico, el paciente debe ser manejado siguiendo el fluxograma propuesto, monitorizando el estado de volemia. Vigilar el uso de salicilatos; puede utilizarse paracetamol. Se debe explicar a la familia las caractersticas de la enfermedad su probable evolucin si se complica y cuales son los signos de alarma que deben ser vigilados. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO II El paciente debe ser hospitalizado en rea de monitoreo y aplicar tratamiento similar al dengue clsico. En caso de Sangrado aplicar compresin local si el sangrado es leve. Si se presenta sangrado profuso y las plaquetas estn muy bajas, puede considerarse la transfusin de plaquetas, sin embargo la decisin de transfundir plaquetas estar orientada por el cuadro clnico y no por la cifra de plaquetas. Las colecciones de lquido sern manejados conservadoramente debido a que se resolvern al revertir los sntomas. Salvo cuando ocasionen dificultad respiratoria, deben ser drenados. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRGICO GRADO III y GRADO IV El paciente debe ser manejado en el rea de cuidados intensivos. Si se presentan signos de alarma, es inminente el shock por lo tanto debe colocarse una va 32

intravenosa CENTRAL para la administracin de cristaloides, puede utilizarse cloruro de sodio o lactato de Ringer. El shock debe manejarse como en caso de shock hipovolmico, usando soluciones parenterales con la finalidad de expandir el volumen circulante efectivo que se encuentra depletado por acumulo en el tercer espacio. Si el shock es prolongado o recurrente y se prolonga mas de 12 a 24 horas, una vez que el paciente se encuentre normovolmico deber manejarse cuidadosamente el aporte de fluidos para evitar la aparicin de edema agudo pulmonar. No se recomienda el uso de 48 corticoides . Si el shock no responde a la reposicin de volumen, considerar el uso de inotrpicos tales como dopamina o dobutamina. Manejo de shock: Evaluar a) Hipotensin en adultos: presin sistlica menor de 90 mmHg, debe considerarse las presiones de base que tengan los pacientes, aquellos con antecedentes de hipertensin arterial presiones mayores pueden representar hipotensin b) Hipotensin ortosttica: valores normales de presin arterial y pulso en el decbito y de pie o sentado hay variacin en los valores basales, (cada en 10-20 mmHg, con un incremento de pulso en ms de 15 latidos por minuto). c) Signos de hipoperfusin perifrica: extremidades fras, cianticas, con pulsos dbiles e imperceptibles.

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

d) Estado mental alterado: Intranquilidad, somnolencia, letargia, confusin, como respuesta 49 a una mala perfusin cerebral . Iniciar el tratamiento por va parenteral. Los objetivos a considerar en el manejo deben ser: (dependiendo de los recursos disponibles en el centro de atencin). 1. Presin arterial sistlica > de 90 mmHg 2. Presin arterial media > 60 mmHg 3. Presin venosa Central = hasta 10 cm de agua. 4. Diuresis > de 0.5 cc/k/h 5. Saturacin de Oxgeno mayor de 90% 6. Presin parcial de oxgeno > 60 mmHg. Recordar que este paciente debe manejarse en una unidad de cuidados intensivos. El manejo de fluidos inicialmente debe ser con cristaloides para tratar de conseguir rpida recuperacin del shock, si esta medida no es suficiente y se observa prdida de lquidos importante en el tercer espacio (poliserositis: ascitis, pericarditis, derrame pleural), se debe iniciar el uso de coloides, (Dextrn, Poligelina), en una velocidad de infusin de 20 ml /kg/h. Luego de la rehidratacin del paciente debe determinarse el valor del hematocrito, debiendo mantenerse mayor de 20%. Considerar transfusin sangunea si los valores son menores o existe evidencia de un sangrado activo con cada rpida del hematocrito asociado a cambios hemodinmicos. Es preferible el uso de sangre fresca total. En casos de sospecha de coagulopata de consumo deben utilizarse plasma fresco,

crioprecipitados, y concentrados de plaquetas. NUNCA HEPARINA En todo paciente en shock verificar el estado de oxigenacin, debiendo recibir suplemento de oxgeno guiado por gasometra.(En caso de no contar con este recurso guiarse con la presencia de cianosis central). Vigilancia de la evolucin del paciente: a) Monitoreo de las funciones vitales cada 30 minutos b) Controles de hematcrito y hemoglobina cada dos horas por las primeras 6 horas y luego cada 4 horas hasta que el paciente se encuentre estable c) Debe tener un monitoreo estricto de las funciones vitales, con balances hdricos estrictos, (mantener volumen de orina en flujos > de 0.5 cc/kg/h) d) Evitar la sobre hidratacin evalundose signos de falla cardiaca (ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, dificultad respiratoria, ortopnea, crepitantes en campos pulmonares), edema palpebral, intranquili51 dad del paciente En los pacientes que persisten hipotensos a pesar de las medidas descritas deber iniciarse soporte con inotrpicos como Dopamina o Dobutamina. Evaluar si el paciente cumple con los CRITERIOS DE ALTA para proceder a la misma (Ver criterios de Alta) De esta manera estaremos evitando un reingreso o la muerte de un paciente por dengue 50 en el hogar .

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VII

Diagnstico de laboratoriomite identificar el serotipo causal. Anticuerpos IgM antivirus dengue son producidos transitoriamente durante la infeccin primaria y secundaria. Los anticuerpos se desarrollan rpidamente y en la mayora de pacientes aparece IgM detectable anti-dengue al 5to da, disminuyendo en promedio entre los 30 y 60 das despus del inicio de la enfermedad. La tcnica MAC-ELISA, emplea Inmunoglobulinas anti IgM humanas fijadas en la fase slida (placa de micro titulacin) Se forma un complejo Ag-Ac se adiciona las inmunoglobulinas marcadas con enzima peroxidasa. Para la cuantificacin de la actividad enzimtica se adiciona sustrato produciendo coloracin. El MAC-ELISA tiene un 92% de sensibilidad y 100% de especificidad, as como 94% de coincidencia con los resultados de inhibicin de la hemoaglutinacin en muestra nica durante la fase aguda de la enfermedad. Tambin se han desarrollado varios sistemas de pruebas para demostrar anticuerpos antivirus dengue, con nfasis en rpidez, simplicidad y especificidad. 2. Tcnica de inhibicin hemaglutinacin (IH) de la

L

a confirmacin del diagnstico clnico requiere de exmenes serolgicos o cultivo viral. Sin embargo, en el diagnstico de FH/SSD es importante la secuencia de los signos clnicos.

A. Diagnstico serolgicoDos patrones de respuesta serolgica pueden ser observados en infeccin aguda por dengue: primario y secundario. Una respuesta primaria es vista en individuos quienes no tienen inmunidad a Flavivirus. Un patrn de serorespuesta secundaria ocurre en individuos con infeccin aguda por dengue quienes han tenido una infeccin previa por Flavivirus. Para el diagnstico serolgico es necesaria la 51 obtencin de sueros pareados . El primer suero deber obtenerse lo ms rpido posible despus de la aparicin de los primeros sntomas de la enfermedad. La segunda muestra de suero deber tomarse entre la segunda y cuarta semana despus de la primera muestra. La tcnica de recoleccin almacenamiento y envo de las muestras se detallan en el anexo 1.Los sueros obtenidos deben ser enviados al Laboratorio de Referencia de la Direccin De 52 Salud, el Instituto Nacional de Salud. Descripcin de algunas tcnicas serolgicas : 1. Tcnica de ELISA de Captura IgM (MAC-ELISA). La deteccin de anticuerpos IgM contra el virus dengue por ELISA es el ms til e importante mtodo para el diagnstico de dengue. Indica infeccin activa o reciente, ms no per3453

Utiliza la capacidad del virus Dengue para aglutinar eritrocitos de ganso. Esta prueba permite realizar: a) El diagnstico de infeccin reciente, b) Estimar si es primoinfeccin o infeccin secundaria,

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

c) Estudios de seroprevalencia en la poblacin y d) Estimar el riesgo de presentacin de formas graves. La IH determina y cuantifica la presencia de anticuerpos totales. Ttulos de anticuerpos de IH mayor igual 1:1280 es un criterio ampliamente aceptado para clasificar un caso como infeccin secundaria 3. Tcnica de ELISA de Captura IgG (GAC-ELISA) Es til para el diagnstico de Dengue. La deteccin de IgG anti-dengue indica la fase de convalecencia de una infeccin reciente. La tcnica GAC-ELISA, emplea Inmunoglobulinas anti IgG humanas fijadas en la fase slida (placa de micro titulacin), luego de formar el complejo Ag-Ac se adiciona las inmunoglobulinas marcadas con enzima peroxidasa y para la cuantificacin de la actividad enzimtica se adiciona sustrato produciendo coloracin. Aislamiento viral: Los dos mtodos tradicionales para el aislamiento primario del virus dengue son la inoculacin en ratones recin nacidos y cultivos celulares. La inoculacin intracerebral en ratones recin nacidos es considerado actualmente el mtodo de aislamiento menos sensible. Aislamiento viral en cultivos tisulares y mosquitos: El virus dengue tiene efecto citoptico sobre los sistemas de cultivo celular de mamferos o insectos. Varios cultivos celulares de mamferos han sido utilizados en el estudio del virus

dengue, la lnea LLCMK2 (rin de mono), Vero (rin de mono verde africano Cercopitecus aetiops) y BHK21(rin de hmster beb). Lneas celulares de mosquitos (C6/36 A, glndula salival de mosquito Aedes albopictus entre otras, siendo sta la ms sensible) han tenido xito en el cultivo de las cuatro serotipos de los virus dengue, en general las ventajas de las clulas de mosquitos son que: a) Son ms sensibles que las clulas de vertebrados para recuperar el virus dengue, b) Ellas son relativamente fciles de mantener y crecer a temperatura ambiente y, c) Ellas pueden ser mantenidas hasta 14 das sin un cambio del medio. Actualmente las lneas celulares continuas de mosquitos son el mtodo ms sensible y ms usado para aislamiento del virus dengue. Para aislamiento viral, la muestra de sangre debera ser obtenida durante el perodo febril, de preferencia antes del quinto da despus del inicio de la enfermedad. Por PCR el virus se puede identificar durante la primera semana de iniciado el cuadro. Se ha descrito las ventajas de usar la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa(RCP-TI) para detectar e identificar con rapidez virus del dengue en muestras clnicas. Los parmetros calculados para hacer el diagnstico por RCP-TI, usando el aislamiento viral y la IFI como estndar de oro, fueron una sensibilidad de 100%; una especificidad de 78%, un valor predictivo positivo de 69% y un valor 54 predictivo negativo de 100% .

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Las pruebas positivas indican infeccin activa por virus dengue.

B. InterpretacinPositivo: Cuando se logra el aislamiento y tipificacin viral cuando hay seroconversin en las muestras sospechosas. Negativo: No hay aislamiento viral ni seroconversin en la muestra problema.

Pueden estar disminuidas hasta 2,000 por 3 mm , Con discreta linfocitosis y desviacin a la izquierda. La cifra de plaquetas puede ser normal o presentar trombocitopenia igual o menor de 100,000 3 por mm , con pruebas de coagulacin normal y prueba del torniquete a veces positiva. En el DH los hallazgos de laboratorio ms importantes son la Trombocitopenia y hemoconcentracin, con conteo de plaquetas por debajo de 100,00 que se presenta entre el tercer y sexto da de enfermedad. Otros hallazgos comunes son: Hipoproteinemia, Hiponatremia Niveles levemente elevados transaminasas y del nitrgeno ureico. de

C. Identificacin viralEl desarrollo de hibridomas que producen anticuerpos monoclonales serotipo-especficos para dengue provee un mtodo simple, econmico, confiable y rpido para la identificacin del virus dengue por tcnicas de inmunofluorescencia (IFA), independientemente del sistema biolgico usado para aislamiento viral. (Ver anexo 2).

D. Diagnstico anatomopatolgicoLas tcnicas inmunohistoqumicas pueden ser de gran utilidad para la deteccin de antgenos del virus del dengue en tejidos infectados, se ha aplicado en tejidos embebidos en parafina de ratones infectados con virus dengue utilizando enzima peroxidasa, con resultado favo56 rable . Se enviarn muestras de sangre obtenidas postmortem, as como fragmentos de tejido del hgado o del bazo cortado en fragmentos finos, para evitar que se deterioren; parte de las muestras frescas sern enviadas con hielo y otra parte ser conservada en formol al 10 %.

Puede ocurrir acidosis metablica cuando se produce shock prolongado. En algunos casos se puede presentar disminucin del complemento srico (C1q, C4 y C5 al 8) El conteo de leucocitos es variable, que oscila de leucopenia a leucocitosis, aunque es frecuente encontrar linfocitosis con linfocitos atpicos. Usualmente los factores de coagulacin estn disminuidos y aproximadamente un tercio de los pacientes presenta prolongacin del tiempo de protombina y la mitad de los pacientes tienen tiempo de tromboplastina parcial pro38,39 longada.

Obtencin y procesamiento de muestras para el diagnstico del dengueHallazgos de laboratorio: En la FD las cifras de leucocitos 36

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

Cuadro 3. Manejo de las muestras de Laboratorio en dengue

TIPO DE MUESTRA

MOMENTO DE OBTENCION

RETRACCION DE COAGULO

CONSERVACION TRANSPORTE ESTUDIO

Sangre en fase aguda

Hasta el 5to inicio sntomas

2-6 horas, 4C

-20 C x 01 semana -70C x varios meses -20 C x varios meses

Aislamiento Hielo seco* viral y serologa

Sangre en 15 das despus fase convale- del inicio de ciente sntomas

A temperatura ambiente

Refrigerantes

Serologa

Organo

Po s t - m o r t e m Mximo 10 horas

-20C x 01 semana Hielo seco* Aislamiento -70C x varios viral meses T ambiente Histopatologa Formol

Cuadro 4. Obtencin y procesamiento de muestras para la incriminacin viral en vectores.

TIPO DE MUESTRA

MOMENTO DE OBTENCION

CONSERVACION

TRANSPORTE

ESTUDIO

Vectores

Vigilancia

-20C x 01 semana -70C x varios meses

Hielo seco*

Aislamiento viral

* Manejo del Hielo Seco: 1) El hielo seco est constituido bsicamente por CO2, por tanto debe ser guardado envolvindo cada bloque (aprox. 1 Kg.) en papel peridico y todos los bloques deben ser guardados en cajas de tecnopor con tapa hermtica gruesa (aprox. 7 cm. de espesor) a fin de evitar mayor evaporacin. 2) Las muestras que van a ser transportadas con hielo seco deben estar bien selladas y dentro de un taper plstico, bolsas de propileno hermticamente selladas a fin de que el gas que se desprende a medida que pase el tiempo no entre en contacto con las muestras transportadas (suero y rganos). 3) El efecto del gas sobre la muestra es bsicamente alteracin del pH del medio y por ende alteracin y/o modificacin de la envoltura del virus (antgeno) lo cual desencadenara una inactivacin y/o prdida de la actividad viral, no permitiendo el aislamiento del patgeno.

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VIII

Diagnstico diferencial

EN EL DENGUE CLSICO (FIEBRE POR DENGUE):En sus formas indiferenciada y clsica se debe establecer el diagnstico diferencial con enfermedades virales variadas, principalmente otras arbovirosis frecuentes en las zonas tropicales; asimismo con influenza, sarampin, rubola y hepatitis. Asimismo con leptospirosis no ictrica y malaria.

ENFERMEDADMAYARO OROPUCHE ENCEFALITIS

CARACTERISTICASClnicamente indistinguible En mayaro hay artralgias hasta en 20% de los casos. Ocurre principalmente en nios y adolescentes y presenta comnmente micropoliadenopata, produciendo mialgia y cefalea menos intensa que el dengue. Se presenta con sntomas respiratorios en el prdromos seguido por erupcin morbiliforme que es ms intensa que el dengue y compromete la mucosa oral (signo de Koplick). Se presenta en brotes que son ms comunes en invierno, y predominan los sntomas respiratorios(tos, coriza y obstruccin nasal).

DIAGNOSTICO FINALLa diferenciacin es por laboratorio.

RUBEOLA

La diferenciacin es por laboratorio. Exantema cefalocaudal. La diferenciacin es por laboratorio. Koplick es esencial. Exantema cefalocaudal La diferenciacin es por laboratorio. En el dengue no hay rinorrea, mas puede haber tos coriza y amigdalitis La ictericia aleja el diagnstico de dengue.

SARAMPION

INFLUENZA

HEPATITIS

Cursan con ictericia y elevacin importante de las transaminasas sricas; sin embargo, la ictericia no es caracterstica en el dengue Antecedente epidemiolgico de ocupacin de riesgo o contacto con aguas servidas, esta enfermedad tiene una evolucin ms larvada que el dengue. Antecedente epidemiolgico del lugar de procedencia, anemia, fiebre caracterstica, esplenomegalia

LEPTOSPIROSIS

Ictericia. Mialgias en pantorrillas, compromiso renal.

MALARIA

Gota gruesa positiva

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Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

Todas las enfermedades que se expresan clnicamente con fiebre y exantema pueden hacer pensar en dengue, pero debe considerarse que la fiebre por dengue no dura mas de una semana y el exantema aparece con mayor frecuencia en los primeros 2 a 4 das de fiebre y excepcionalmente dura ms de 3 o 4 das en desaparecer. El exantema es centrfugo, es decir, predomina en el tronco y se extiende a las extremidades, mientras que el sarampin y la rubola tienen un exantema con distribucin cfalocaudal.

EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DH/SSD:Se hace con: Infecciones bacterianas y virales graves, tales como : - sepsis por gram negativos (meningococemia) y estafilococos - fiebre amarilla - malaria grave por Plasmodium falcparum. Tambin debe incluirse en el diagnstico diferencial la forma grave de leptospirosis o sndrome icterohemorrgico (Enfermedad de Weil); caractersticamente estos pacientes presenten marcada ictericia. Fiebres hemorrgicas virales causadas principalmente por - arenavirus (machupo, guanarito, sabia, Junn), y - hantavirus entre otros, quienes tienen en comn la presencia de hemorragia, trombocitopenia y shock; no se han descrito ningn caso en el Per.

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IX

Procedimientos para la vigilancia epidemiolgicaque la vigilancia clnica y serolgica, debe ser fundamentalmente pasiva, pues todo el esfuerzo operativo de la vigilancia activa debe orientarse hacia la vigilancia entomolgica. La vigilancia pasiva consiste en vigilar la presencia de casos de dengue clsico y dengue hemorrgico importados de reas vecinas de transmisin. En este escenario se deben implantar las siguientes actividades de vigilancia activa: 1. Investigar en forma trimestral la presencia de Aedes aegypti aplicando la metodologa que se explica ampliamente en la Gua Metodolgica de Evaluacin Rpida de la Oficina General de Epidemiologa, adaptada a este enfoque epidemiolgico. 2. Se debe complementar con la instalacin de ovitrampas y larvitrampas, en los terrapuertos, cementerios, llanteras, mercados, entre otros. El monitoreo de estas trampas se debe realizar en forma semanal, segn metodologa de instalacin y monitoreo de la Gua antes mencionada. Escenario II: Areas con presencia del vector y sin presencia de casos . Esta rea se caracteriza por tener las condiciones ecolgicas adecuadas para la presencia del vector, y en donde ya se ha demostrado su introduccin, sin embargo hasta este momento no se ha demostrado la presencia de casos autctonos. En esta rea, existe un peligro inminente de la introduccin de un serotipo de virus, con la consiguiente presencia de casos. En este escenario, es importante establecer la vigilancia serolgica y clnica de forma activa, as como implementar un sistema de vigilancia activa del vector para evitar que los ndices de infestacin sean muy elevados y exis-

E

l dengue clsico y el dengue hemorrgico, estn considerados como dos de los principales problemas de salud pblica del pas, la eficacia de su prevencin y control dependen de una mejor vigilancia. La experiencia de los diferentes pases que han presentado el problemas de brotes de dengue clsico y dengue hemorrgico, ha llevado al planteamiento de un cambio de estrategia en la forma de la vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad: la vigilancia epidemiolgica activa. Sin embargo desde el punto de vista operativo no es posible implementar este tipo de vigilancia en todo el territorio nacional, pues las diferentes reas de transmisin tienen caractersticas epidemiolgicas muy particulares, por tal razn la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, plantea una estrategia diferenciada dependiendo del escenario epidemiolgico en el cual se implementa la vigilancia. Esta vigilancia contempla los tres componentes involucrados en la transmisin, es decir el vector transmisor a travs de la vigilancia entomolgica; el hombre infectado a travs de la vigilancia clnica y serolgica; y el virus a travs de la vigilancia virolgica.

A. ACTIVIDADES POR ESCENARIOS EPIDEMIOLOGICOSEscenario I: Areas sin presencia del vector y con riesgo de su introduccin. Esta rea se caracteriza por tener las condiciones ecolgicas adecuadas para la presencia del vector, pero no se ha demostrado an la presencia del mosquito en el rea geogrfica sometida a vigilancia. En esta rea, no existe un peligro inmediato de casos de dengue clsico y menos an de dengue hemorrgico, por lo 40

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

ta el peligro de epidemia. Este ltimo sistema de vigilancia es el ms importante para evitar la aparicin de epidemias de dengue clsico. En esta rea se debe vigilar pasivamente la presencia de casos de dengue hemorrgico importado de zonas vecinas. En este escenario se deben implantar las siguientes actividades de vigilancia activa: 1. Investigar en forma mensual los niveles de infestacin adica, a travs de tcnicas de muestreo, recomendadas en la Gua Metodolgica de Evaluacin Rpida de la Oficina General de Epidemiologa, adaptada a este enfoque epidemiolgico. 2. Se debe implantar un sistema de vigilancia y evaluacin de la resistencia y susceptibilidad del vector a los insecticidas utilizados en el control. 3. Evaluar las acciones de control vectorial en su estadio larvario, verificando que los niveles de infestacin estn en niveles de seguridad (menor al 2%) 4. Se debe implantar un sistema de deteccin activa y pasiva de los febriles por los servicios generales de salud, para el diagnstico serolgico, virolgico y de tipificacin del virus con la participacin de los Centros Referenciales de Salud Pblica y del Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica del Instituto nacional de Salud (INS). 5. Se debe difundir, a travs de seminarios de capacitacin, los mtodos de vigilancia y protocolos de atencin, para el Diagnstico y Tratamiento de pacientes con Dengue Clsico en todos los niveles de atencin y de pacientes con Dengue Hemorrgico en el tercer nivel de atencin, en la eventualidad de recepcin de casos importados de zonas vecinas de transmisin. Escenario III-A: Areas con presencia del vector y presencia de casos autctonos de dengue clsico. Esta rea se caracteriza por tener las condiciones ecolgicas adecuadas para la presencia del vector, y en donde ya se ha demostrado su in-

troduccin, adems se ha demostrado la presencia de casos autctonos de dengue clsico. En esta rea, existe un peligro inminente de la introduccin de un nuevo serotipo de virus, con la consiguiente presencia de casos de dengue hemorrgico. En este escenario, es importante establecer la vigilancia serolgica y clnica de forma activa, as como implementar un sistema de vigilancia activa del vector para evitar que los ndices de infestacin sean muy elevados y exista el peligro de epidemia. Este ltimo sistema de vigilancia es el ms importante para evitar la aparicin de epidemias de dengue hemorrgico. En este escenario se deben implantar las siguientes actividades de vigilancia activa: 1. Investigar en forma mensual los niveles de infestacin adica, a travs de tcnicas de muestreo, recomendadas en la Gua Metodolgica de Evaluacin Rpida de la Oficina General de Epidemiologa, adaptada a este enfoque epidemiolgico. 2. Se debe implantar un sistema de vigilancia y evaluacin de la resistencia y susceptibilidad del vector a los insecticidas utilizados en el control. 3. Evaluar las acciones de control vectorial en su estadio larvario, verificando que los niveles de infestacin estn en niveles de seguridad (menor al 2%) 4. Se debe implantar, un sistema de vigilancia y protocolos de atencin, para el Diagnstico y Tratamiento de pacientes con Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico en todos los niveles de atencin. 5. Se debe implantar y monitorear un sistema de deteccin activa y pasiva de los febriles por los servicios generales de salud, para el diagnstico serolgico, virolgico y de tipificacin del virus con la participacin de los Centros Referenciales de Salud Pblica y del Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud (INS).

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Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

Escenario III-B: Areas con presencia del vector y presencia de casos autctonos de dengue hemorrgico. Esta rea se caracteriza por tener las condiciones ecolgicas adecuadas para la presencia del vector, y en donde ya se ha demostrado su introduccin, adems se ha demostrado la presencia de casos autctonos de dengue hemorrgico. En esta rea, existe un peligro inminente de la introduccin de un nuevo serotipo de virus, con la consiguiente presencia nuevamente de casos de dengue hemorrgico. En este escenario, es importante establecer la vigilancia serolgica y clnica de forma activa, as como monitorear el sistema de vigilancia activa del vector para evitar que los ndices de infestacin sean muy elevados y exista el peligro de epidemia. Este ltimo sistema de vigilancia es el ms importante para evitar la nueva aparicin de epidemias de dengue hemorrgico. Es importante tener en cuenta que en estas zonas la poblacin susceptible de enfermar, es la poblacin migrante de zonas donde existen otros escenarios epidemiolgicos y pueden contraer dengue en su forma clsica o hemorrgica. La otra poblacin susceptible es aquella menor de un ao de edad, pues ha recibido pasivamente, inmunoglubulinas maternas. En este escenario se deben implantar las siguientes actividades de vigilancia activa: 1. Investigar en forma mensual los niveles de infestacin adica, a travs de tcnicas de muestreo, recomendadas en la Gua Metodolgica de Evaluacin Rpida de la Oficina General de Epidemiologa, adaptada a este enfoque epidemiolgico. 2. Se debe implantar un sistema de vigilancia y evaluacin de la resistencia y susceptibilidad del vector a los insecticidas utilizados en el control. 3. Evaluar las acciones de control vectorial en su estadio larvario, verificando que los niveles de infestacin estn en niveles de seguridad (menor al 2%) 4. Se debe implantar, un sistema de vigilancia 42

y protocolos de atencin, para el Diagnstico y Tratamiento de pacientes con Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico en todos los niveles de atencin. 5. Se debe implantar y monitorear un sistema de deteccin activa y pasiva de los febriles por los servicios generales de salud, para el diagnstico serolgico, virolgico y de tipificacin del virus con la participacin de los Centros Referenciales de Salud Pblica y del Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica del Instituto nacional de Salud (INS). 6. Vigilar activamente la poblacin migrante y evaluar su nivel de riesgo de transmisin de dengue. 7. Vigilar activamente los febriles menores de un ao e implantar estrategias de atencin precoz de tratamiento de dengue hemorrgico en menores de un ao.

DEFINICIONES OPERATIVAS

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El dengue est considerado como una enfermedad de notificacin obligatoria en el sistema de informacin de la Red Nacional de Epidemiologa del Per (RENACE), la cual incluye todas la unidades notificantes del pas. La informacin es procesada por la Oficina general de Epidemiologa y la unidad de enfermedades transmisibles de la DISA. La notificacin se realiza semanalmente en el formato de notificacin semanal en conjunto con otras enfermedades sujetas a vigilancia. 1. FIEBRE DEL DENGUE(DENGUE CLASICO) CASO PROBABLE: Cuadro febril agudo con 2 a 7 das de evolucin con cefalea intensa, dolor muscular, dolor en articulaciones, dolor retroocular, con o sin erupcin maculopapular, en un paciente procedente de zonas infestadas por el vector Aedes aegypti. CASO CONFIRMADO: Es el caso probable de dengue clsico con aislamiento viral positivo en el laboratorio y/o presencia de anticuerpos en el suero contra

Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico

el virus en dos muestras pareadas en fase aguda y convalecencia. 2. DENGUE HEMORRAGICO/SINDROME DE SHOCK POR DENGUE CASO SOSPECHOSO (Usado en zonas con al menos un serotipo): Paciente con fiebre, manifestaciones hemorrgicas de piel o mucosas(Enfermedad febril hemorrgica), procedente de zonas endmicas de Dengue. CASO PROBABLE: Fiebre, por lo menos una de las siguientes manifestaciones: prueba del torniquete positiva; petequias, equmosis o prpura y hemorragias (de mucosas, gastrointestinales, lugares de puncin, y otras). Trombocitopenia (igual o menor a 100,000).

CASO CONFIRMADO: Es el caso probable de Dengue Hemorrgico con aislamiento viral positivo en el laboratorio y/ o presencia de anticuerpos en el suero contra el virus en dos muestras pareadas en fase aguda y en convalecencia. 3. BROTE Se considera brote al aumento de la incidencia habitual de casos para el rea y periodo de estudio. Todos los casos sospechosos de Dengue Hemorrgico (Enfermedad febril hemorrgica) deben ser investigados en forma inmediata por el epidemilogo o trabajador de salud de la zona a fin de clasificarlo como Caso probable o descartarlo y establecer las acciones pertinentes.

Figura 18 FLUXOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO

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X

Medidas de prevencin y control Control biolgico 1. Contra larvas: Bacterias (Bacillus thurigiencis H14 variedad israeliensis), Peces 2. Control los adultos: Seleccin de especies, esterilizacin. Los mtodos de aplicacin de insecticidas para el control de A. Aegypti son: el tratamiento focal, el tratamiento perifocal y la aplicacin espacial. Saneamiento Ambiental Las acciones de saneamiento ambiental se dirigen principalmente a la eliminacin de criaderos, aspecto crtico en el control del dengue; los tipos de criaderos varan de acuerdo a cada zona, pero son recipientes naturales o artificiales que facilitan el desarrollo y proliferacin del mosquito A.aegypti. Estos criaderos son los envases para almacenamiento de agua ( tanque, cilindros, tinajas o cntaros), las llantas o neumticos de automviles constituyen el hbitat predilecto para el A. aegypti; as mismo, los recipientes tales como latas, botellas, floreros y bebederos para animales, son criaderos frecuentes. Existen recipientes naturales como los huecos en los rboles de los jardines cerca de las viviendas y las oquedades o huecos en las rocas. En la figura 15 se muestra una descripcin detallada de los criaderos mas frecuentes. No es posible acabar con los criaderos solamente mediante la mejora de los servicios bsicos. La existencia de muchos criaderos se debe a comportamientos humanos especficos

A) MEDIDAS DE CONTROL Control vectorial integrado La estrategia utilizada est en relacin con los recursos econmicos, humanos y polticas de salud establecidas; habindose adoptado en nuestro pas el control del vector basado fundamentalmente en la participacin de la comunidad y autoridades locales. El control vectorial integrado consiste en la combinacin lgica de los mtodos de control con criterios de racionalidad, seguridad, eficacia, adaptabilidad y aceptabilidad, pudiendo ser los mtodos dirigidos contra las formas larvarias y adultas; comprende tres tipos de mtodos: Control fsico 1. Contra las larvas: Drenaje, relleno o despeje de bordes de criaderos. Destruccin, entierro o perforacin de depsitos inservibles. Los depsitos tiles de almacenamiento de agua