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PwC*connectedthinking
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La experiencia de las concesiones hospitalarias y las posibilidades de partnership público/privado en sanidad: perspectiva internacionalInfraestructuras sanitarias en CataluñaBarcelona, 22 y 23 de marzo, 2006
Slide 2Noviembre 2005
Construyendo un sistema sanitario sostenible7 rasgos de un cambio sostenible : soluciones
Sistem
a
Financiación
Personas
Procesos
Tecnologías
Soluciones
Cambio digital
Estándares de calidad y seguridad
Estructuras y roles de
prestación adaptables
Despliegueestratégicode recursos
Visión común
agentes públicos y
privados
Clima parala
innovación
Alineamientoincentivos
Sostenibilidad
Slide 3Noviembre 2005
Ejemplos de convergencia global
USA acude a compañías indias y australianas parasubcontratar losestudios de radiología.
El Reino Unidoconstruye un sistemade información sobreseguridad de lospacientes basado en el mismo concepto que el sistema de seguridadde la aviaciónamericana
Los fabricantesfarmacéiuticos trasladan susensayos clínicos de USA y Europa a la India
Australia utiliza el sistemaamericano de DRG’s, queposteriormente se adapta a Singapur, Francia y Alemania
Compañíassudafricanas lograncontratos con el NHS para cirugía electiva
Filipinas exportaenfermeras
JCAHO y la OMS colaboran en un centro cojunto paraidentirficar mejoresprácticas globales en la seguridad de lospacientes
Slide 4Noviembre 2005
Rasgo de sostenibilidad 1.Visión común agentes públicos/privados
Una visión estratégica común y un equilibrio de intereses públicos y privados, compartiendo riesgosy responsabilidades, construyendo unainfraestructura, compartiendo una plataforma de información y ofreciendo unos servicios sanitariosen el contexto de las prioridades sociales.
Slide 5Noviembre 2005
Sumario
• Nuestra visión de los modelos PPP
• ¿Por qué son necesarios los modelos PPP en sanidad?
• Modalidades de PPP en sanidad
• La situación en España
• ¿A qué pueden aplicarse los modelos PPP en sanidad?
• Planteamiento de un proyecto de estas características
Slide 7Noviembre 2005
¿Qué es el PPP (P3s)?
Los PPP tienen que ver con la compartición entre el sector público y el privado de objetivos y recursos, riesgos, beneficios y relaciones que pueden permitir abordar determinados proyectos.
No es:
- Relaciones filantrópicas o de donación
- Esponsorización a corto plazo
La razón para utilizar PPP es el interés mutuo
Slide 8Noviembre 2005
Características de los PPP
• Voluntarios y construidos sobre las fortalezas de cada socio
• Optimizan la asignación de recursos
• Permiten alcanzar beneficios mutuos en un largo período de tiempo
• Implican acuerdos escritos en los que se especifican el propósito y duración del acuerdo, la forma de gobierno, asícomo la finalización
No son fáciles. Implican la mezcla de diferentes culturas y conllevan una inversión significativa en términos de tiempo y compromisos. Pero cuando funcionan, pueden significar mejores resultados para ambas partes
Slide 9Noviembre 2005
Modelo tradicional de financiación de infraestructuras sanitarias
Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Costes de Construcción:
contrato de obra pública
Costes de O&M sufragados por
la Administración
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Costes de Construcción:
contrato de obra pública
Costes de O&M sufragados por
la Administración
Slide 10Noviembre 2005
Modelo PPP
Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Retribución
explotación:
a) con cargo al
usuario o al
contribuyente
b) variable en función
de demanda o
disponibilidad
Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Slide 11Noviembre 2005
Eficiencia económica del modelo
BVAA1VAA2
a) Costes comparados (en Valor Actual) de ambos modelos en un escenario base
Modelo Tradicional Modelo CPP
InversiónInicial
CostesExplotación
VAA = VAA1 + VAA2
VAB
Eficienciaeconómica siVAA > VABVAA1
VAA2
Slide 12Noviembre 2005
Creación de valor para la Administración
b) Coste comparado (en VA) de ambos modelos teniendo en cuenta la materializació n del riesgo y probabilidad de ocurrencia Creació n de Valor ví a CPP por ahorro en VA)
+ Riesgo+ Riesgo
Modelo Tradicional Modelo CPP
Caso Base
Riesgo retenidoSector Público
Slide 13Noviembre 2005
¿Cómo funciona el modelo PPP?
CONTRATOCONTRATO
Sect
or P
úblic
o Se
ctor
Púb
lico
Sector Privado Sector Privado
•Fijación de Niveles de servicio
•Plazo de Tiempo•Dinero
•Sistema de Pagos•Penalizaciones
•Indicadores de Performance
•Salvaguarda Interés Público
•Posibles Mejoras
•Creación de Consorcios
•Prestación del servicio
•Flujo de capital•Dotación de activos
•Dotación de Personal
•Costes Reales Asociados
Slide 14Noviembre 2005
El cambio de la dotación de infraestructuras tradicional / modelo PPP
ProveedoresHOY
Financiación
Proveedores
Infraestructura Sanitaria
Productos y Servicios
Administración Pública
ProveedoresHOY
Financiación
Proveedores
Infraestructura Sanitaria
Productos y Servicios
Administración Pública
CONSORCIOConstructoras
Entidades Financieras y Aseguradoras
Proveedores de Equip. Médico
Otros...Hostelería (lavandería, alimentación,...)
Gestión del edificio (mantenimiento, seguridad,...)
Sistemas de información (software, comunicaciones,...)
SUBCONTRATAS
Contrato
MAÑANAModelo Público-Privado (PPP)
Construye
Equipa
Explota
Mantiene
Actualiza
Infraestructuras Sanitarias
Administración Pública
CONSORCIOConstructoras
Entidades Financieras y Aseguradoras
Proveedores de Equip. Médico
Otros...Hostelería (lavandería, alimentación,...)
Gestión del edificio (mantenimiento, seguridad,...)
Sistemas de información (software, comunicaciones,...)
SUBCONTRATAS
Contrato
MAÑANAModelo Público-Privado (PPP)
Construye
Equipa
Explota
Mantiene
Actualiza
Infraestructuras Sanitarias
Administración Pública
Slide 16Noviembre 2005
Limitación presupuestaria y “reinventando el gobierno”
Existe una limitación presupuestaria y una necesidad de estabilidad presupuestaria.
Necesidad de hacer a importantes inversiones en infraestructuras, equipamientos y tecnologías de la información.
Los plazos con frecuencia se dilatan en las inversiones públicas, asi como el presupuesto.
ÉXITO: clara definición de los contenidos de
acuerdo de colaboración
entre la Administración y el sector privado
ÉXITO: clara definición de los contenidos de
acuerdo de colaboración
entre la Administración y el sector privado
“ADMINISTRACIÓN RELACIONAL”: el aparato administrativo tradicional reduce sus dimensiones, reservándose la capacidad de planificación, decisión, control y evaluación y difiriendo la gestión directa de los servicios públicos a una red de instituciones públicas y, fundamentalmente, privadas.
La externalización se engloba en lo que en el I Congreso catalán de gestión pública, celebrado en Barcelona en septiembre de 2002, se llamó NUEVA GESTIÓN PÚBLICA
“ADMINISTRACIÓN RELACIONAL”: el aparato administrativo tradicional reduce sus dimensiones, reservándose la capacidad de planificación, decisión, control y evaluación y difiriendo la gestión directa de los servicios públicos a una red de instituciones públicas y, fundamentalmente, privadas.
La externalización se engloba en lo que en el I Congreso catalán de gestión pública, celebrado en Barcelona en septiembre de 2002, se llamó NUEVA GESTIÓN PÚBLICA
Los modelos PPP permiten que las inversiones se desarrollen:
En presupuesto
En plazo
PLANTEAMIENTO CONCEPTUAL – MODELO DE ÉXITO
Los modelos PPP permiten que las inversiones se desarrollen:
En presupuesto
En plazo
PLANTEAMIENTO CONCEPTUAL – MODELO DE ÉXITO
Los modelos PPP permiten que las inversiones se desarrollen:
En presupuesto
En plazo
PLANTEAMIENTO CONCEPTUAL – MODELO DE ÉXITO
Slide 17Noviembre 2005
Beneficios para el sector público
BENEFICIOS DEL
MODELO
Dotación de infraestructuras
sanitarias, a plazo fijo y corto, con financiación a
largo plazo
Dotación de infraestructuras
sanitarias, a plazo fijo y corto, con financiación a
largo plazo
Dotación de infraestructuras
sanitarias, a plazo fijo y corto, con financiación a
largo plazo
Dotación de infraestructuras
sanitarias, a plazo fijo y corto, con financiación a
largo plazo
Transferencia de riesgo del sector público al sector
privado
Transferencia de riesgo del sector público al sector
privado
Transferencia de riesgo del sector público al sector
privado
Transferencia de riesgo del sector público al sector
privado
Determinación niveles de
prestación de los servicios objeto
del contrato
Determinación niveles de
prestación de los servicios objeto
del contrato
Determinación niveles de
prestación de los servicios objeto
del contrato
Determinación niveles de
prestación de los servicios objeto
del contrato
Experiencia y conocimientos de gestión del sector
privado.Mejores prácticas
Experiencia y conocimientos de gestión del sector
privado.Mejores prácticas
Experiencia y conocimientos de gestión del sector
privado.Mejores prácticas
Experiencia y conocimientos de gestión del sector
privado.Mejores prácticas
Slide 20Noviembre 2005
Ejemplos más ilustrativos de PPP en sanidad
Reino UnidoReino UnidoPago por disponibilidadPago por disponibilidad
Básicamente, serviciosno clínicos (a vecesincluye TI)
Básicamente, serviciosno clínicos (a vecesincluye TI)Reino UnidoReino Unido
Pago por disponibilidadPago por disponibilidadBásicamente, serviciosno clínicos (a vecesincluye TI)
Básicamente, serviciosno clínicos (a vecesincluye TI)
ValenciaValenciaPago por capitaPago por capita
Prestación integral de atención primaria y especializada para un área sanitaria
Prestación integral de atención primaria y especializada para un área sanitariaValenciaValencia
Pago por capitaPago por capitaPrestación integral de atención primaria y especializada para un área sanitaria
Prestación integral de atención primaria y especializada para un área sanitaria
PortugalPortugal
Pago por disponibilidadPago por episodiosclínicos (“case mix”)
Pago por disponibilidadPago por episodiosclínicos (“case mix”)
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicos
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicosPortugalPortugal
Pago por disponibilidadPago por episodiosclínicos (“case mix”)
Pago por disponibilidadPago por episodiosclínicos (“case mix”)
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicos
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicos
Victoria (Australia)Victoria (Australia)
Pago por episodiosclínicos (“case mix”)Pago por episodiosclínicos (“case mix”)
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicos
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicosVictoria
(Australia)Victoria (Australia)
Pago por episodiosclínicos (“case mix”)Pago por episodiosclínicos (“case mix”)
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicos
Gestión de la infraestructura y de losservicios clínicos
Slide 21Noviembre 2005
La situación, a nivel internacional
Embrionario Maduro
Modelo de servicios
clínicos
Modelo de servicios no
clínicos
DesarrolloEmbrionario Maduro
Modelo deservicios
clínicos
Modelo deservicios no
clínicos
Desarrollo
?
?
?
Slide 22Noviembre 2005
La situación en Alemania
El término „privatización “ conlleva dos significados – se refiere tanto a cambios en la propiedad como a la incorporación de determinadas herramientas de gestión
Sentido 1 („Sentido amplio“):Introducción de herramientas de gestión usualment utilizadas por el sector privado
Privatización
Significado 2 („Sentido estricto“):Cambio de propiedad de pública a privadaEj.: un ayuntamiento vende un hospital a un inversor privado
Ej. : outsourcing, optimización de procesos, creación de sociedades públicas,...
estas herramientas de gestión pueden incoporarse sea cual sea la propiedad
Slide 23Noviembre 2005
Distintos niveles de “privatización”
Para facilitar la incorporación de herramientas de gestión privada „privatización“ en sentido estricto es una de las varias posibilidades para hospitales públicos
Cambio forma legal(reorganización)
Contratos de gestión
Participación minoritaria
Participación mayoritaria
Muchos ayuntamientos escogen formas legales antes usadas solamente por compañías privadas (ej. sociedades
Este cambio de forma legal se acompaña de cambios organizativos
Se hace cargo de la gestión una compañía privada
Esta compañía privada obtiene gran capacidad de acción
El ayuntamiento mantiene la propiedad
Compañías privadas adquieren acciones del hospital pero no logran el completo control de la gestión
Compañías privadas adquieren más del 50% de las acciones y logran control de la gestión
0 %
100 %
Acciones en manos públicasAcciones en manos privadas
50 %
Propiedad privada(privatización en sentido estricto)
Slide 24Noviembre 2005
El porcentaje de hospitales públicos estábajando, mientras el de privados sube
0
500
1000
1500
2000
2500
1990 2001
- 9,6 %
Públicos723
Privadosnon-profit
804
Privados
468
1043
843
321
Total: 1995Total: 2207
Número de hospitales (excluidos psiquiátricos)
+ 45,8 %
- 4,6 %
- 30,7 %
Source: DKG, „Zahlen, Daten, Fakten 2003“, p. 16, psychiatric hospitals are excluded
Slide 26Noviembre 2005
Tres modelos
• Modelo PFI clásico
• Modelo Alzira o que incluye servicios clínicos
• Modelo con empresa pública interpuesta
Slide 27Noviembre 2005
Modelo PFI clásico
PricewaterhouseCoopers
Estructura del “Modelo Majadahonda” (equivalente PFI Reino Unido)
Sociedad Concesionaria SVP
(S.A.)
Administración Promotora (Comunidad
de Madrid)
Entidades Financieras
Socios Privados (UTE
adjudicataria)
Usuarios
Construcción (UTE, S.A, ...)
Zonas Comerciales
O&M(UTE, S.A, ...)
Presupuestos Autonómicos
Equipamiento médico fuera del perímetro
concesional
Gestión Directa prestación sanitaria (a
través IMS)
Concesión Obra Pública (30 años)
Precios de Mercado
Contrato de Construcción EPC(Incluye Equip. no
médico y mobiliario)
Contrato de O&M (incluye mantenimiento y
servicios residenciales / no sanitarios)
Contrato de Financiación
Project Finance
Constitución de S.A. (capital + préstamos
participativos)
Financiación presupuestaria diferida: Pagos por
disponibilidad y calidad menos deducciones.
Slide 28Noviembre 2005
Modelo Alzira
PricewaterhouseCoopers
Estructura del “Modelo Alzira / Valdemoro”
Sociedad Concesionaria SVP
(S.A.)
Administración Promotora (Comunidad
Valenciana)
Entidades Financieras
Socios Privados (UTE
adjudicataria)
Usuarios
Construcción y Equipos Médicos
(UTE, S.A.)
Zonas Comerciales
O&M(UTE, S.A.)
Presupuestos Autonómicos
Gestión Directa prestación sanitaria de la Sociedad
Concesionaria
Concesión de Servicio público (30 años )
Precios de Mercado
Contrato de Construcción EPC y
adquisición de Equipos médicos
Contrato de O&M (incluye mantenimiento y
servicios residenciales / no sanitarios)
Contrato de Financiación
Project Finance
Constitución de S.A. (capital + préstamos
participativos)
Financiación presupuestaria diferida: Pagos capitativos
(población protegida / asignada).
Facturación intercentros.
R&MEquipos Sanitarios
(UTE, S.A.)
Prestación sanitaria.
(S.A.)
Contrato de Prestación sanitaria
Contrato Reposición y mantenimiento equip.
médico
Slide 29Noviembre 2005
Modelo con empresa pública
Estructura del “Modelo Gispasa”
Sociedad MercantilPública (S.A. 100% )
Administraci ón Promotora (Principado
de Asturias)
EntidadesFinancieras
UTE adjudicataria
Usuarios
Construcci ón (UTE, S.A, ...)
ZonasComerciales
O&M(UTE, S.A, ...)
PresupuestosAutonómicos
Equipamiento m édicofuera del per ímetro
concesional
Gestión Directaprestación sanitaria (a
través IMS)
Contrato de gestión (30 años)
Precios de Mercado
Contrato de Construcci ón EPC(Incluye Equip . no
médico y mobiliario)
Contrato de O&M (incluyemantenimiento y
servicios residenciales / no sanitarios)
Contrato de Financiaci ón
Project Finance
Constituci ón de S.A. (capital + pr éstamos
participativos)
Financiaci ón presupuestariadiferida: Pagos por
disponibilidad y calidad menosdeducciones.
Slide 30Noviembre 2005
Un resumen de la situación en España
Alzira, Torrevieja
Valdemoro
7 hospitalesnuevos
DeniaServicios clínicos
Servicios no clínicos
Hospitales nuevos Renovación de hospitales preexistentes
Slide 32Noviembre 2005
Prácticamente toda la actividad sanitaria es susceptible de modelos PPP
Infraestructura Servicios clínicos
Edificioshospitalarios
Edificioshospitalarios
MantenimientoMantenimiento GestiónhospitalariaGestión
hospitalaria
Prestación de Serviciosclínicos
(Médicos y deenfermería)
Prestación de Serviciosclínicos
(Médicos y deenfermería)
Mantenimientoespecializado
Mantenimientoespecializado
Servicios desoporte
Servicios desoporte TITI
Equiposmédicos
Equiposmédicos FarmaciaFarmacia LaboratoriosLaboratorios
Slide 34Noviembre 2005
Enfoque de la solución
¿ Cómo se PAGA al
contratista?+Distintos criteriospara establecer el pago.
En todos los casos es necesario asegurar: trasferencia de riesgo, ahorros para al Admon, atractivo para el inversor.
¿ Cómo se PAGA al
contratista?+Distintos criteriospara establecer el pago.
En todos los casos es necesario asegurar: trasferencia de riesgo, ahorros para al Admon, atractivo para el inversor.
¿ QuéGESTIONA
el contratista?
Existen múltiples servicios de los Centros Sanitarios susceptibles de ser gestionados por el Contratista.
+¿ Qué
GESTIONA el
contratista?
Existen múltiples servicios de los Centros Sanitarios susceptibles de ser gestionados por el Contratista.
+− Construye/reforma
el edificio y los nuevos Centros de Salud?
− Equipa el nuevo hospital?
− Mantiene el edificio?
− Mantiene los equipamientos?
¿ QuéAPORTA el contratista?+
− Construye/reforma el edificio y los nuevos Centros de Salud?
− Equipa el nuevo hospital?
− Mantiene el edificio?
− Mantiene los equipamientos?
¿ QuéAPORTA el contratista?+
¿ Quién CONTRATA
al contratista?
El concesionario puede ser contratado directamente o a traves de una sociedad interpuesta.
¿ Quién CONTRATA
al contratista?
El concesionario puede ser contratado directamente o a traves de una sociedad interpuesta.
Slide 35Noviembre 2005
Elementos a tener en cuenta
AspectosFinancieros
AspectosJurídicos
Riesgos
Modeloprestación de
servicios
AspectosContractuales
Modelo de Construcción y Explotación
(Modelo de Negocio)
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