еви 73года, февраль 2009

Докладчик: Зверева М.И.

Ф.И.О. больного Е. В. И.

Дата рождения (возраст): 11.05.1935 (73)

Дата госпитализации: 2.10.08

Одышка (смешанного характера, возникающая при умеренной физической нагрузки)

Ощущение дискомфорта в грудной клетке Боли сжимающего, давящего характера в

прекардиальной области, возникающие при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, длительностью 10-15 минут

Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца

Общую слабость Головокружение Отеки нижних конечностей

• 2002 год появилась общая слабость, отметила снижение аппетита, при тщательном обследовании была выявлена анемия. Выполнялось переливание крови

• 2003 год был выявлен диффузный узловой зоб, по поводу чего была выполнена операция – струмэктомия слева

• После операции отметила увеличение массы тела

• 2004 год – отметила повышение цифр АД

Максимальные цифры АД 230/120 мм рт.ст.

Привычные цифры АД 130/80 мм рт.ст.

Повышение АД сопровождается головной

болью• 2004 год отметила появление сжимающих болей

в прекардиальной области, возникающих при физической нагрузке и проходящие в покое

Инфаркты, инсульты отрицает Постоянно принимала кардикет, предуктал,

физиотенз(дозы) Также с 2004 года при очередной

госпитализации был впервые выявлен Сахарный диабет тип 2, по поводу чего сперва была назначена диета, но в связи с отсутствием эффекта был назначен манинил (в дозе 3,5 мг)

Последняя госпитализация в 2005 году В течение последнего года отметила

снижение массы тела с 90 кг до 83 кг Ухудшение самочувствия в течение

последнего месяца: отметила нарастание одышки (смешанного характера, возникающая при умеренной физической нагрузке), участились ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, появился дискомфорт в грудной клетке, участились эпизоды загрудинных болей сжимающего характера, снизилась толерантность к физической нагрузке

1.10.08 обратилась к участковому терапевту, госпитализирована в 32 больницу с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, ГБ III ст., НК II ст.

Биографические данные

Родилась в 1935 году, в Смоленске. В Санкт-

Петербурге с 1979г.

Условия жизни в детстве нормальные

Развитие в детстве нормальное

Образование 11 классов

Начало трудовой деятельности с 18 лет

Профессия нормировщик

Не служила

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию отрицает

Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает

Стул за последний месяц нормальный, регулярный

Гемотрансфузии – была в 2002 году по поводу анемии

За последние 6 месяцев за пределы Лен. Области не выезжала

Стоматолога, гинеколога в течение последнего года не посещала

Пищевую, лекарственную и бытовую сенсибилизацию отрицает

В детстве: ОРВИ Во взрослом: ГБ (с 2004 года) ИБС (с 2004 года) Узловой зоб (с молодости ~ с 20-30 лет) Сахарный диабет тип 2 (с 2004 года) Варикозная болезнь нижних конечностей Анемия (с 2002 года) Травмы отрицает Операции: субтотальная резекция щитовидной

железы в 2003 (по поводу), флебэктомия слева в 2003

Наследственность

Мать – ГБ, ИБС, умерла в 82 года

Отец-умер в 1942 году от туберкулеза

Сестры-ГБ, ИБС, Брат умер от онкологии

Хронические интоксикации: не курит,

алкоголем не злоупотребляет, наркотики-

отрицает, профессиональных вредностей не

было

Беременностей 3, родов 2, абортов 1 Менопауза с 41 года Климактерический период протекал спокойно Гинекологических заболеваний нет

Социально-бытовой анамнез:

Условия проживания хорошие

Проживает с мужем

Питание регулярное, качественное Страховой анамнез

Пенсионер с 55 лет, инвалид II группы с 2004 (причина) года, бессрочно

При осмотре обращает на себя внимание избыточная масса тела

Пульс-симметричный, 68 ударов в минуту,

ритмичный, удовлетворительных свойств

Патологических периферических пульсаций нет

При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет

Верхушечный толчок не пальпируется

Границы относительной сердечной тупости увеличены влево (+1,5 см от lin. Medioclavicularis sin.)

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II тона над аортой, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации, с максимумом во II м/р слева у грудины, дующего характера

АД 130/80 мм рт.ст.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное

Границы легких в пределах нормы

При перкуссии определяется легочный звук

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет

Выраженный сколиоз, миофасциальный синдром, нарушение статики и динамики грудного отдела позвоночника

Болезненная пальпация паравертебральных точек грудного отдела позвоночника

По остальным органам и системам без особой патологии.

Диаметр аорты (до 3,7см) 3,4

Размер левого предсердия (до 4,0см) 4,7

КДР ЛЖ (5,5см) 4,8

КСР ЛЖ (до 3,7см) 2,6

Толщина межжелудочковой перегородки (до 1,1см)

1,8

Толщина задней стенки ЛЖ (до 1,1см) 1,4

Фракция укорочения (св. 25%) 40%

Фракция выброса (св. 60%) 72%

Сократимость миокарда удовлетворительная

Зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии

не выявлены

АК, раскрытие створок <1,0 легкий кальциноз

МК, площадь отверстия 3,3 см кв. резкий кальциноз

Правое предсердие (до 4,6) 3,2

Аорта резко уплотнена. Выраженный кальциноз кольца и полулуний аортального клапана со стенозом устья аорты (запирательное давление 37 мм рт.ст.) и аортальной регургитацией Iст. Выраженный кальциноз кольца митрального клапана с умеренным уменьшением площади открытия МК-3,3 см кв. и митральной регургитацией I-IIст. Увеличено левое предсердие. Значительная гипертрофия и фиброз миокарда ЛЖ. Зон гипокинезии нет. Систолическая функция в норме, диастолическая функция снижена-ригидный тип. Перикард без патологии.

Гемоглобин 140 г/л

Лейкоциты 4,7 *10^9/л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 54%

Лимфоциты 41%

Моноциты 4%

СОЭ 14 мм/ч

Креатинин (44-80) 89,34мкмоль/л

Мочевина 7,39 ммоль/л

Билирубин общий (3,4-20,5) 5,38мк моль/л

АЛТ 26,41 е/л

АСТ 21,01 е/л

Глюкоза натощак 5,21 ммоль/л

АЧТВ 44

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1,010

Реакция нейтральная

Белок 0,033

Глюкоза -

Лейкоциты 8-10-15 в поле зрения

Эритроциты 0-1-2 в поле зрения

Эпителий плоский 5-6-8 в поле зрения

Слизь ++

Бактерии +

Анализ кала на я/г (3.10.08): не обнаружено RW - отрицательная

• Р=0,10• PQ=0,18• QRS=0,08• QRST=0,46• R-R=0,89-1,06• ЧСС=57-31 удара в минуту.• Синусовая брадикардия. ГЛЖ. Синдром ранней

реполяризации.

• Р=0,10• PQ=0,14• QRS=0,08• QRST=0,42• R-R=1,30• ЧСС=46 удара в минуту.• Синусовая брадикардия. Без существенной

динамики.

Длительность наблюдения 1сут. 23ч. Динамика ЧСС ЧСС днем  средняя 50, мин. 35 , макс. 77;

ЧСС ночью средняя 42, мин. 33, макс. 58; Длительность сна 17ч. 28мин.. Выраженная брадикардия в течение суток.Циркадный индекс 119%. Циркадный индекс ЧСС снижен.В течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (52% от максимально возможной для данного возраста).

Нарушения ритма сердца Желудочковая экстрасистолия 0 градации по

Ryan.Регистрируются наджелудочковые аритмии характерные для здоровых лиц, количество аритмий - выше нормы. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена.Наджелудочковая эктопическая активность преобладает ночью ("ночной" тип аритмии).

• За время обследования наблюдались следующие типы ритмов:Синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС от 33 до 77 (средняя 47) уд/мин.

Наблюдались следующие аритмии:Одиночные наджелудочковые экстрасистолыВСЕГО: 5839. (123 в час). Днем: 2673. (90 в час). Ночью: 3166. (181 в час).Парные наджелудочковые экстрасистолыВСЕГО: 1055. (22 в час). Днем: 501. (17 в час). Ночью: 554. (32 в час).

Групповые наджелудочковые экстрасистолы с ЧСС от 44 до 89 уд/мин.ВСЕГО: 206. (4 в час). Днем: 103. (3 в час). Ночью: 103. (6 в час).Паузы более 2с. с ЧСС от 28 до 31 уд/мин.ВСЕГО: 67. (1 в час). Днем: 5. (менее 1 в час). Ночью: 62. (4 в час)

Изменения ST-TИшемические изменения ЭКГ не обнаружены.Изменения интервала QTВ течение суток наблюдалось удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс в течение 3ч. 2мин. (6% времени) .

Основной: ИБС, стенокардия II ф.кл., атеросклеротический кардиосклероз, синдром слабости синусового узла, ГБ IIст. (АГ IIIст., р3)

Осложнения основного: ХСН IIaст. (II ф.кл. по NYHA) Сопутствующие: Сахарный диабет тип 2, в стадии

компенсации. Состояние после струмэктомии слева в 2003г. Варикозная болезнь нижних конечностей. Состояние после флебэктомии слева. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Остеохондроз грудного отдела позвоночника с болевым синдромом.

Аспирин 0,5 ¼ т. 1р/д Индапамид 1т. 1р/д Беллотаминал 2т. 2р/д Нифидипин 20 мг 1т. 2 р/д Белласпон 1т. 2р/д