Clinimetria en ar

CLINIMETRÍA EN ARTRITIS REUMATOIDEA

DIANA LOPEZJOHANNA MAESTRESHEREEN MANNEH

GALO MANTILLADANIELA MAURY

AMIRA MEJIAKAREN MENDOZA

Rotación de Reumatología

VII semestre

La necesidad de establecer una forma objetiva del desenlace de una enfermedad condujo al desarrollo de instrumentos de medición de desenlaces. La evaluación de

desenlaces denota la necesidad de predecir el comportamiento de la enfermedad. Por lo que se han diseñado varios métodos.

Evaluación de la actividad de la AR

Hace referencia a una variable cambiante en función del tiempo o de una intervención terapéutica, esta ligada a la actividad biológica inflamatoria .

Para evaluar la enfermedad se pueden utilizar medidas simples y medidas combinadas.

Medidas simplesRecuento reticular

Dolor

Medición de los reactantes de fase aguda.

Evaluación del estado global del paciente.

Evaluaciones funcionales autoadministradas como el HAQ.

Medidas combinadas

El Disease Activity Score DAS y su forma mas simple el DAS 28.

Los criterios del Americam College of Rheumatology (ACR).

El Rapid Assesment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR).

Recuento Articular

El conteo de las articulaciones dolorosas e inflamadas es el método clínico mas

especifico para medir la actividad de la AR.

La limitación del movimiento nos muestra que una articulación esta inflamada o q tiene una deformidad.

La articulación dolorosa es aquella que sin ser sometida a ningún movimiento, resulta dolorosa con la presión.

La articulación inflamada se caracteriza por su consistencia fluctuante en el caso de existir efusión articular o cauchosa en el caso de crecimiento sinovial.

Cuantificación del dolor

DOLOR

Principal preocupación

Artritis Reumatoide

Conlleva limitación del movimiento

Estudio de Heiberg

Evaluación subjetiva Mejoría del dolor

Esfera del dolor evaluada por

Cuestionario genérico de

calidad de vida SF-36

SF-36

•Evalúa 8 esferas de calidad de vida1. Salud general2. Salud mental3. Rol emocional4. Rol físico5. Función física6. Función social7. Vitalidad8. Dolor corporal

•Seis posibles respuestas: Ningún dolorDolor muy leveDolor leveDolor moderadoDolor severoDolor muy severo

Escala cualitati

va Intensidad

Grado de interferencia del dolor

Interferencia del dolor

En

actividades cotidianas

• Hay 5 posibles respuestas desde:

No hay ninguna interferencia

HASTA Interferir en forma muy

severa• Los valores obtenidos se

convierten los valores obtenidos en escala cuantitativa en donde:

0= Peor calidad de vida(dolor en este caso) 100= la mejor

Cuestionario del dolor Mc Gill Toma de 15 a 20

minutos.

Preguntan 102 palabras en 20 preguntas de 3 clases:

1. Sensorial2. Afectiva3. Evaluativo Al describir la

intensidad del dolor.

Escala análoga visual del dolor VAS • Diseñada por Huskisson 0= no hay dolor 10= severo

• La consideración de incluir escalas numéricas en la evaluación por el paciente.

AIMSMeenan y cols:• Impacto físico • Emocional• Bienestar social

de los pacientes con AR

• Incluye 4 items:1. El mes pasado que tan frecuente

tuvo dolor severo a causa de su artritis?

2. Como describiría el dolor?3. Que tan larga fue su rigidez

matutina el mes pasado?4. Que tan frecuente tuvo dolor en

dos o mas articulaciones simultaneamente?

• Dolor: síntoma mas significativo en pacientes con AR y es la principal causa de búsqueda de ayuda médica, difícil de cuantificar, por eso estos métodos son útiles.

• El dolor es experiencia personal , por eso la fuente de información debe ser el paciente.

• Los cuestionarios auto-reportados pueden ser de gran valor en el seguimiento del dolor de los pacientes.

• Se prefiere los que no involucran sistemas de evaluación complicaos.

Pruebas de laboratorio PCR VSG

MEDIDAS DE

RESPUESTA

DE FASE AGUDA

Las pruebas altamente sensibles registran grandes cambios, cuando hay mejoría del paciente, mientras que las que no lo son, permanecen estables.

Estudio Ward• Mediciones PCR y VSG,• En 63 estudios, 90 grupos

de tratamiento activo se calculo el efecto.

• 36 grupos, reportaron resultados a 12 semanas.

• 76 grupos, a 24 semanas.

VSG resultó mas sensible 10-15%.

VSG varió mas rápido que la PCR, el efecto se mantuvo hasta semana 24.

Mientras en estudios en los que la respuesta fue mas rápida con PCR el efecto no se mantuvo.

VSG• Tiene algunos problemas

en su interpretación clínica.

• Edad, sexo, morfología de glóbulos rojos pueden alterarla.

• Hasta 40% pacientes AR pueden tenerla normal en la primera vista.

• Tiende a permanecer estable en el tiempo en el curso de la AR.

PCR• Alta sensibilidad• Limite normalidad menor

de 2mg/dl.• Método de Dessein

determinaron que la PCR de alta sensibilidad revela la inflamación sistémica.

• Se correlaciona con la actividad de la enfermedad.

• Estos niveles suelen elevarse previo al desarrollo de la AR.

• Se incrementan significativamente en pacientes con AR preclínica.

• Son mayores en pacientes con anormalidad serológica.

Factor perinuclear (FP)• Nienhuis y Mandema

describieron como anticuerpo que reaccionaba contra granulos querato-hialinos de mucosa bucal.

• Presente 50 y 90% de los pacientes con AR.

• Aunque es menos especifico de comienzo reciente 27-38%.

• En 1979 utilizando inmunofluorecencia indirecta en esófagos de ratón descubrieron anticuerpo anti queratina (AQ).

AQ que estaban en 37 y 59% de pacientes con AR.Schellekens y cols: demostraron que FP, AQ ligaban sustratos péptidicos citrulinados.

Anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti CCP)• Gran utilidad en

aproximación diagnostica al paciente con AR, con alta especificidad.

• Posiblemente involucrados en patogénesis de enfermedad.

• Se puede detectar en suero antes de la enfermedad (años).

• Varían en función del tratamiento.

Un estudio revelo que el 52% de pacientes experimenta reducción mayor 25% en niveles de anti CCP mientras 33% presentó cambios del 50% de los niveles tratados con DMARD.Al igual que los que usan anti TNF.

Factor reumatoide (FR)• Descubrimiento 1940• Redescubrimiento 1948

• Precede a las manifestaciones clínicas de la AR en ciertos pacientes.

Del 20-30% de pacientes con AR nunca desarrollan FR, muestran presencia de el en los primeros meses de la enfermedad.

EVALUACIÓN DEL ESTADO GLOBAL POR PARTE DEL MÉDICO Y EL PACIENTE

• Para evaluar el estado global hay que observar todos los aspectos de la salud del paciente.

• Se realiza por analogía visual usando escalas como Likert.

• No se aconseja utilizarlo como escala de actividad o respuesta al tratamiento.

EVALUACIÓN FUNCIONAL COMO CRITERIO DE ACTIVIDAD• Para la evaluacion funcional como criterio de

actividad, se usa el HAQ (Health Assessment Quiestionnaire) y nos ayuda en el tratamiento.

• el HAQ es un cuestionario que evalua 20 actividades cotidianas y se clasifican en 8 categorias. Se responde en 4 categorias de 0-3.

• siendo el 0: sin dificultas, 1: alguna dificultas, 2: gran dificultad y 3: no puede realizar la actividad.

• Ademas hay mas variables que adiciona 1 punto si el paciente necesita ayuda de alguna persona u objeto para realizar la actividad.

COMO SE CALIFICA EL HAQ

•La clacificacion del HAQ consiste en escoger la puntuacion mas alta de cada una de las 8 categorias. Se suman y se divide entre 8.

•El puntaje 0 es sin incapacidad y el 3 es una máxima incapacidad. La HAQ multimensional MHAQ tiene 6 mas actividades cotidianas.

•El MHAQ es el HAQ modificado y se hizo porque el 16-23% de los pacientes tenian HAQ normal pero el estado funcional NO era normal.

•Con la introduccion de estas nuevas 6 categorias, solo el 4% de los pacientes tuvieron un puntaje normal.

•Incluye VAS para el dolor, estado global, fatiga y el tiempo de rigidez articular matutina.

Métodos Combinados

para Evaluar la Actividad de la

Artritis Reumatoide

Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

• Fáciles de aplicar.• Es una medida continua que refleja la

cantidad de inflamación.• Las medidas pueden ser comparadas con

ensayos clínicos y se utilizara para comprobar nuevas alternativas.

• Los resultados se pueden extrapolar a la clínica diaria.

Ventajas

• No hacen una cuantificación mas completa del estado global de la enfermedad.

• Problemas computacionales para la clasificación del DAS.

Desventajas

Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

* Las necesidad de una medida que permitiera iniciar o descontinuar una terapia en una forma indirectamente proporcional a la actividad o remisión de la AR o de suspender una terapia por ineficacia llevo a construir el DAS28.

*El DAS combina las medidas únicas en una sola variable continua para medir la actividad de la AR.

*En el DAS28 se incluye las articulaciones inflamadas y dolorosas, la VSG y la evaluación global de la salud por analogía visual.

* Las articulaciones incluidas en el recuento son: l los dos codos, las dos muñecas, todas las metacarpofalangicas, todas las metacarpofalangicas proximales, los dos hombros y las rodillas.

Calculo del DAS

DAS con 4 variables:DAS4= 0.53938*√Ritchie+ 0.06465* (NAI)+0.330 * VSG + 0.00722*SG.

DAS con 3 variables:DAS3= 0.53938*√Ritchie + 0.06465* (NAI)+0.330 * VSG + 0.224

DAS28 con 4 variables:DAS28-4= 0.56*√NAD+ 0.28*√NAI+0.70 * VSG + 0.0014*SG.

DAS 28 con 3 variables:

DAS28-3= ( 0.56*√NAD+ 0.28* √NAI +0.70 * VSG ) 1.08 + 0.16

Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

Ritchie= Índice articular de Ritchie, NAI=Numero de articulaciones

inflamadas de 44 posibles, VSG= Velocidad de Sedimentación Globular,

SG= Evaluación global de la Salud en una escala análoga visual de 0-100.

NAD= Numero de articulación dolorosa, NAI= Numero de articulaciones

inflamadas 44 posibles, VSG= Velocidad de Sedimentación Globular, SG=

Evaluación Global de la Salud en una escala análoga visual de 0-100.

Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

DAS28 Actual

< 3.2

3.2- 5.1

> 5.1

Disminución del DAS 28

> 1.2 0.6- 1.2 >0.6

Satisfactoria

Insatisfactoria

Insatisfactoria

Definición de la respuesta EULAR basado en el DAS28

Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

Escala de Medición

Puntaje de las Medidas

Numero de Ítems Formato de respuesta

Método de Administración

DAS Puntuación continua en una escala de 0-0.

4 ítems o 3 en el caso de no incluir salud global general.

Ritchie:0-78.NAI: sobre 44.Articulaciones.VSG> 0.EG: 0-100.

Evaluación medica ítem por el paciente.

DAS28 Escala continua de 0 a 9,4.

4 ítems o 3 en el caso de no incluir salud global general.

NAD: 0-28.NAI: 0-28.VSG> 0.EG: 0-100.

Evaluación medica ítem por el paciente.

RADAR No hay puntuación global, los puntajes son separados para cada ítem

6 ítems

VAS: 0-100.R. matutina: 0-6.C. funcional: 1-4.L. Articular: 0-60.

Autoadministrado.

RADAI Un único puntaje con un rango continuo de 0-10.

5 ítems0-10 numérico.R. matutina: 0-6.L. Articular: 0-48.

Autoadministrado.

Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

PsicométricaEscala de Medición

Poblaciones Validadas

Confiabilidad Psicométrica

Validez Psicométrica

Receptibilidad Psicométrica

DAS AR Excelente. Excelente. Excelente.

DAS28 AR Excelente. Excelente. Excelente.

RADAR AR Aceptable para el recuento articular.

Aceptable Aceptable.

RADAI AR Buena. Buena. Aceptable.

Ritchie: Índice articular de Ritchie, NAI: Numero de articulaciones inflamadas, NAD: Numero de articulaciones dolorosas, VSG: Velocidad de Sedimentación Globular, EG: Evaluación global de estado de salud.

CRITERIOS DE RESPUESTA ACR

Década 1990

American Collegue of

Rheumathology

Unificar evaluacion de desenlaces en

AR

Criterios de Respuesta ACR

Incluyen 7 ítems:• Número articulaciones inflamadas y

dolorosas (sobre un total de 66)•Evaluación global por el medico y

paciente.•Reactantes de fase aguda (VSG – PCR)•Seguimiento > 1 año (Rx)

Criterios respuesta ACR

•Criterios preliminares de mejoría con base a una respuesta de al menos 20%.

•En el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas.

•Mejoría en al menos 3 ítems de los 5 ítems adicionales.

•ACR 20%, esta respuesta es capaz de discriminar entre un tratamiento activo con DMARD y placebo.

•Se ha propuesto que los criterios de mejoría se deben establecer en base en los resultados al ACR 50% Y 70%.

Criterios respuesta ACR

EVALUACIONES AUTOADMINISTRADAS

Ventajas:• Ahorra tiempo de consulta• Bajo costo

Desventajas:• Validez cuestionarios

RADAR (Cuestionario de evaluación de actividad rápida de la enfermedad en reumatología)

1 ítem- 3

ítem

•Evaluación global. En términos de VAS entre 0-100 (0 mejor condición y 100 peor condición)

Ítem 4

•Rigidez matutina. Evalúa entre 0 sin rigidez y 6 todo el día.

Ítem 5

•Limitación funcional. 4 posibilidades de respuesta desde “sin limitación” a “confinado a la cama”.

Ítem 6

•Lista o grupos articulares. 0 ningún dolor y 3 el dolor muy severo.

RADAI •Cuestionario de actividad de artritis •Evalúa 5 ítems con 16 sub-ítems:• Actividad global últimos 6 meses• Actividad actual en términos de las

articulaciones dolorosas e inflamatorias.• Dolor por artritis• Duración rigidez matutina• Lista articulaciones inflamadas

INTERPRETACIÓN: Oscila entre 0 –10 y los cambios comparativos entre evaluaciones superiores a 1.4 interpretan cambios reales de la enfermedad con incremento o disminución de su actividad.

Resumen medidas de actividad AR.Escala de medicion

Puntaje de las medidas

Número de ítems

Formato de respuestas

DAS Puntuación 0-10

4 ítem o 3 en el caso de no incluir salud global.

Ritchie: 0-78 NAI: sobre 44 articulaciones VSG > 0 EG: 0-100

DAS 28Escala continua de 0-9.4

4 ítems o 3 en el caso de no incluir salud global.

NAD: 0-28 NAI: 0-28 VSG >0 EG: 0 -100

RADAR No puntuación global.

6 ítems VAS: 0-100 R. matutina 0-6 C. funcional 1-4 L. articula: 0-60

RADAI Único puntaje 0-10

5 ítems 0-10 numérico R. matutina: 0-6 L. articular: 0-48

Método administración

Población válida

Confiabilidad psicométrica

Validez psicométrica

Receptividad psicométrica.

Evaluación médica, ítem x el paciente.

AR Excelente Excelente Excelente

Evaluación médica, ítem x el paciente

AR Excelente Excelente Excelente

Auto administrado

AR Aceptable para el recuento articular

Aceptable Aceptable

Auto administrado

AR Buena Buena Aceptable

Evaluación de la actividad de la AR por imagenes

•Su baja sensibilidad disminuye su utilidad en ensayos clínicos.

•Tiene poca sensibilidad para detectar la actividad de la enfermedad.

•Limitación de la evaluación de la efectividad de los medicamentos en signos y síntomas.

Radiografía simple

•Su utilidad radica en:

Facilidad para realizarlos. Bajo costo. Métodos de cuantificación de daño

validados y estandarizados.

Radiografía simple de manos y pies

•Poseen una relación longitudinal entre actividad de la enfermedad y daño radiológico.

•El daño radiológico logra correlacionarse con la función física.

•Método de Larsen.

•Método de Sharp. Uno de los mas utilizados en estudios de

AR. Se utiliza el método de Sharp modificado

por Van der Heijde

Modelos básicos de aproximación de puntuación radiográfica

Evalúa

•Manos y pies•Erosiones óseas•Disminución del espacio articular•Interlinea

•Cubre amplio espectro de articulaciones que brindan sensibilidad al cambio

Método de Sharp modificado

•Permite evaluación objetiva de la inflamación articular.

•Permite la evaluación de el retraso en el daño de las articulaciones con las intervenciones a mediano plazo.

•Junto con el Doppler evalúan el crecimiento sinovial y su vascularidad.

Ultrasonografia

Permite evaluar predictores de erosión ósea tales como el edema óseo y la sinovitis.

Permite precisar de manera muy exacta el grado de sinovitis, permitiéndonos una medida cualitativa y cuantitativa de la enfermedad.

la RNM tiene particular utilidad en enfermedades de reciente inicio por su alta sensibilidad.

la RNM permite detectar adecuadamente los cambios inducidos por los tratamientos administrados, reportando sobre su efectividad.

Resonancia nuclear magnética (RNM)

Desenlace a largo plazo de la AR•El desenlace en cuanto el paciente con AR

lo basamos fundamentalmente en la determinación de la discapacidad funcional.

•El instrumento auto administrado HAQ es el mas utilizado.

•Expertos recomiendo utilizar dos instrumentos, uno genérico y uno específico.

• Uno de los instrumentos genéricos mas utilizados es el SF-36 (descrito anteriormente en esta presentación).

• Las cifras elevadas de HAQ han sido implicadas como importantes predictores de mortalidad. Controlando el HAQ disminuimos hasta en un 50% la mortalidad de la enfermedad.

• Controlando la severidad de la actividad de la enfermedad disminuimos hasta en un 33% la mortalidad

La causa mas importante de mortalidad en la AR es la enfermedad cardiovascular.

•Los persistentes elevados de PCR > 5mg/dl han sido encontrados como importantes predictores de muerte.

•La evaluación del desenlace del paciente con AR es importante a corto plazo, para tomar medidas terapéuticas, en el mediano plazo, para evaluar el daño anatómico, y en el largo plazo para evaluar la mortalidad y la discapacidad física.

Referencias bibliográficas • Manuel J., Anaya R., Tamayo P.,Miguel L., Galarza C.

Artritis Reumatoide. Bases Moleculares, Clínicas y Terapéutica. Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB, Universidad del Rosario Fundación para el Paciente con Artritis,. Colombia, Antioquia, 2006. capitulo 22, paginas 236-245