HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL NIñO

H e m o r r a g i a d i g e s t i v a a l t a e n e l n i ñ oD i a g n ó s t i c o p o r e l l a b o r a t o r i o

Q C E r a s m o Z a m a r r ó n L i c o n aCentro Estatal de Hemoterapia/Hospital de alta Especialidad de la Mujer

Definición

Se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del

ángulo de Treitz.

ángulo de Treitz

Su forma de presentación puede variar enfunción de determinadas circunstancias,

como son el lugar de origen, rapidez de la pérdida y volumen de la misma.

Hematemesis

Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito y que puede variar de color,

desde rojo rutilante a sangre degradada por el jugo gástrico adoptando un color negro o

negruzco (poso de café) y cuyo origen puede localizarse desde el esófago hasta el

duodeno.

Melena

Expulsión por el recto, con las heces, de sangre negra, consistencia alquitranada y

muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo.

Sangre oculta

No visible por tanto. Es debida a la escasa cuantía de la hemorragia.

Etiología

Son varias las posibilidades de clasificar las causas de HDA en el niño. Una de ellas, de

forma práctica, hace referencia a si el sangrado es agudo o bien oculto y crónico.

Sangrado agudo

Varices esofágicas

Ulcera gastroduodenal

Síndrome de Mallory-Weiss

Lesión de Dieulafoy

Sangrado crónico / oculto

Esofagitis

Ectasia antral vascular

Gastritis de diversa etiología

Tumores

Síndrome de Dieulafoy

Esofagitis

Ectasia antral vascular

Gastritis de diversa etiología

Tumores

Diagnóstico

En ocasiones se plantea la duda de si realmente es sangre lo emitido en el vómito o en las heces, y si lo es, valorar si su origen es digestivo o extradigestivo.

Verdadera hemorragiade causa extradigestiva

Cavidad oralORL (epistaxis)

Ginecológica

Falsa hemorragia

AlimentosAditivos

FármacosExcipientes

Deglutida de la madre (RN)

Confirmación de la existencia de lahemorragia y localización del origen

Dentro del grupo de falsa hemorragia, la del recién nacido ocupa un lugar especial dado que puede presentar tanto melena franca como hematemesis.

Deglutido en el canal del parto

Puede ser lactado, por sangrado de una fisura en el pezón o areola.

Prueba de Apt-DowneyDesnaturalización con álcalis

La prueba consiste en mezclar una parte de la sangre emitida (por ano o aspirado gástrico) con cinco partes de agua destilada.

Centrifugar 2 minutos a 2.000 r.p.m.

Decantar el sobrenadante y mezclar 5 ml del mismo con 1 ml de NaOH 1%

Tras esperar 2 minutos, observar la coloración.

hemoglobina adulta.

hemoglobina fetal

Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en poso de café) ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta.

Elución ácida de la hemoglobina fetal o test de Kleihauer-Betke

Se usa para medir la cantidad de hemoglobina fetal transferida desde el feto a la madre Rh negativo.

El resultado es útil para determinar la dosis requerida de inmunoglobulina Rh (Rh Ig) para inhibir la formación de anticuerpos Rh en la madre y prevenir la incompatibilidad Rh en futuros hijos Rh positivo.

dondePFB es el % de hemorragia fetal FC es el número observado de eritrocitos fetales MC es el número observado de eritrocitos maternos FW es el peso del feto en kilogramos

Otra exploración que nunca debe ser olvidada al explorar a un niño con hemorragia digestiva es la realización de un tacto rectal, que pondrá en evidencia sangre en recto que no hubiera sido expulsada.

Sangre oculta en heces

Es un examen que detecta la presencia de sangre oculta en las heces. Esta sangre puede provenir de cualquier sitio del tubo

digestivo. La sangre oculta en heces es con frecuencia el primer y, en muchos casos, el

único signo de alarma de hemorragia digestiva.

Metodo de Weber (Guayacol)

Método de Adler (Bencidina)

Método de Meyer (Fenolftaleina)

Otra de las formas de aproximación diagnóstica será la de comprobar mediante aspirado gástrico la presencia o no de sangre en el mismo.

La utilización de la SNG deberá limitarse a este fin, evitando aspiraciones vigorosas que pudieran provocar lesiones de la mucosa o agravar una lesión preexistente.

Otra prueba que puede ayudar a discriminar el

origen del sangrado es la

relación BUN /creatinina.

Mayor de 30 en la HDA y menor de

30 en la hemorragia

digestiva baja.

Relación BUN/creatinina

Su valor normal se sitúa entre 10 y 20

La urea es un producto normal del metabolismo de las proteínas.

Un valor elevado del BUN en relación con la creatinina se debe a hemorragia intestinal.

FormulaCoeficiente BUN/creatinina = BUN/Creatinina

BUN: (7-18 mg/dl) Creatinina: (0,7-1,2 mg/dl)

Ejemplo:Coeficiente BUN/creatinina = 30/0,9

Coeficiente BUN/creatinina = 33,3

Finalmente, dentro del apartado de exploraciones

diagnósticas, la endoscopia, será la

técnica que definitivamente nos

proporcione la mayor y mejor rentabilidad

diagnóstica.

Valoración clínica del paciente

Es prioritario ante todo paciente en que sea manifiesta, o refiera la existencia de una hemorragia, su valoración clínica, atendiendo fundamenTalmente la estabili dad hemodinámica.

Estabilización hemodinámica

Medidas ante HDA grave o masiva

Reposición de volumen:• Cristaloides (S. Salino o Ringer)• Coloides artificiales

Transfusión

Urgente (shock hipovolémico). CE isogrupo. PC a posteriori.

• No urgente (estable hemodinámicamente)Hb < 7 g - CE tras PC completas.Hb 7-10 g- Considerar otros factores de riesgoHb >10 g - No trasfundir

Cantidad a transfundirObjetivo: Hb 10 g1 CE eleva Hb ~ 1 g

Plasma fresco:

Alteraciones de la coagulación o mas de 10 CE transfundidos

Plaquetas:

Trombopenia severa < 50 mil

g r a c i a s . . .