1

PHÂN LOẠI CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP (ARA NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF ARTHRITIS AND RHEUMATISM – 1983) I. CÁC BỆNH CUẢ TỔ CHỨC LIÊN KẾT 1. Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA)

Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (+) Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (-)

2. Viêm khớp vô căn ở thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA) Hoặc Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis-JRA)

Hệ thống (Systemic) Thể nhiều khớp (Polyarthritis) : Yếu tố dạng thấp –RF (+)

Yếu tố dạng thấp –RF (-) Thể ít khớp (Oligoarthritis) : Với viêm màng mạch mãn (chronic uveitis)

và kháng thể kháng nhân (ANA) (+) Với HLA-B27 (+)

3. Lupus ban đỏ (Lupus Erythematosus) Lupus dạng đĩa (Discoid Lupus Erythematosus) Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus-SLE) Lupus do thuốc (Drug-related Lupus Erythematosus)

4. Xơ cứng bì (Scleroderma) Tại chỗ (Localized) Hệ thống (Systemic) Do thuốc hoặc hóa chất (Chemical or drug induced)

5. Viêm đa cơ / Viêm da cơ (Polymyositis-PM / Dermatomyositis-DM) Viêm đa cơ (Polymyositis) Viêm da cơ (Dermatomyositis) Viêm đa cơ/Viêm da cơ (Polymyositis/Dermatomyositis) + Bệnh lý ác tính

(Malignancy) Viêm đa cơ hoặc Viêm da cơ ở trẻ em (Childhood Polymyositis or

Dermatomyositis) + Bệnh lý mạch máu (Vasculopathy) 6. Viêm động mạch hoại tử (Necrotizing Vasculitis) và các bệnh mạch máu khác :

Viêm nút nhiều động mạch (Polyarteritis nodosa - PAN) U hạt dị ứng (Allergic granulomatosis :Polyarteritis nodosa + Lung involvement) Viêm động mạch u hạt (Granulomatous arteritis : Giant cell arteritis or temporal

arteritis) 7. Hội chứng Sjogren

Tiên phát (Primary) Thứ phát kết hợp với các bệnh của tổ chức liên kết khác (Secondary with other

connective tissue diseases) 8. Hội chứng trùng lắp (Overlap syndromes) :

Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD) Các bệnh khác (Others)

9. Các bệnh lý tự miễn khác Đau nhiều cơ dạng thấp (Polymyalgia rheumatic - PMR) Viêm mô dưới da tái diễn (Relapsing panniculitis) Viêm nhiều sụn tái diễn (Relapsing polychrondritis) Ban đỏ dạng nút (Erythema nodosum)

2

II. VIÊM KHỚP LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM CỘT SỐNG 1. Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis - AS) 2. Hội chứng Reiter : mắt, niệu đạo, khớp 3. Viêm khớp vẩy nến ( Psoriatic Arthritis - PA)

Ưu thế ở các đốt ngón xa (Predominant distal interphalangeal) Viêm ít khớp (Oligoarticular) Viêm nhiều khớp (Polyarticular) Viêm khớp dẫn đến tàn phế (Arthritis mutilans) Viêm cứng cột sống (Spondylitis)

4. Viêm khớp liên quan tới viêm ruột. Viêm khớp ngoại biên (Peripheral arthritis) Spondylitis (Viêm cột sống)

5. Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis - RoA).....

III. BỆNH KHỚP DO THOÁI HOÁ (Osteoarthritis - OA, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) 1. Thoái hoá nguyên phát :

Các khớp ngoại biên (Peripheral) Cột sống (Spinal)

2. Thoái hoá thứ phát : Các dị tật bẩm sinh và mắc phải cuả khớp và cột sống Các bệnh chuyển hoá (Loãng xương, còi xương …) Các bệnh lý do viêm (Viêm khớp dạng thấp, Gout, Viêm cột sống dính khớp, Viêm

khớp do vi trùng (Lao, Mủ…) Chấn thương (Trauma) Các rối loạn khớp khác (Other articular disorders)

IV. BỆNH KHỚP NHIỄM KHUẨN 1. Trực tiếp :

Vi khuẩn Gram (+) (Staphylococcus aureus) Vi khuẩn Gram (-) (Gonococcus) Trực khuẩn lao Virus, Nấm...

2. Gián tiếp (Phản ứng) : Thấp tim (Acute Rheumatic fever) Viêm nội tâm mạc bán cấp (Subacute bacteria endocarditis). Do Virus (Viêm gan B), Sau tiêm chủng....

V. BỆNH KHỚP DO CHUYỂN HOÁ & RỐI LOẠN NỘI TIẾT 1. Bệnh khớp do vi tinh thể : (Crystal-associated conditions)

Muối urat (Monosodium urat monohydrate – Gouty Arthritis) Tăng acid uric máu di truyền (Inherited hyperuricemia) Tăng acid uric máu mắc phải (Acquired hyperuricemia) Muối calcium (Calcium pyrophosphate dihydrate - Pseudogout)

2. Các bất thường về sinh hoá : Amylodosis

3

Hemophilia 3. Một số bất thường về chuyển hóa bẩm sinh

Tổ chức liên kết : H/C Marfan, H/C Ehlers-Danlos Tăng lipid máu Các bệnh hemoglobin...

4. Các bệnh nội tiết Tiểu đường Cường tuyến cận giáp Cường hoặc suy giáp....

5. Các bệnh do suy giảm miễn dịch Giảm gamaglobulin máu (Bệnh Bruton) Suy giảm IgA Suy giảm bổ thể...

VI. BỆNH LÝ TĂNG SINH (CẬN UNG THƯ)

1. Tiên phát :

Các bệnh lành tính : U mỡ (Lipoma), U lành dạng xương (Osteoid Osteoma), U sụn (Chondroma), U sụn xương (Osteochondomatosis, Osteochondroma), Loạn sản sợi (Fibrous dysplasia)

Các bệnh giáp biên ác : U đại bào (Gian cell tumor), U nguyên bào sụn (Chondroblastoma) …

Ac tính : Sarcoma tạo xương (Osteosarcoma), Sarcoma Ewing (Ewing’s Sarcoma), Sarcoma sụn (Chondrosarcoma), Sarcoma sợi (Fibrosarcoma of bone)…

2. Thứ phát : Ung thư dòng bạch cầu (Leukemia), U lympho (Lymphomas), Đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma). Các ung thư di căn xương ...

VII. CÁC RỐI LOẠN THẦN KINH - MẠCH MÁU

1. Bệnh khớp Charcot 2. Bệnh hoặc hội chứng Raynaud 3. Hội chứng đường hầm (Carpal tunnel syndrome – CTS) 4. Ngón tay lò so (Compression syndrome) 5. Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD) VIII. CÁC RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ SỤN 1. Loãng xương (Osteoporosis – OP)

Tại chỗ Toàn thân.

2. Đau xương (Osteomalacia) 3. Bệnh xương khớp tăng sinh (Hypertropic osteoarthropathy) 4. Bệnh Paget. 5. Tiêu xương hoặc sụn (Osteolysis or Chondrolysis) 6. Hoại tử vô mạch chỏm xương (Avascular Necrosis, Osteonecrosis... ) : Chỏm xương đùi,

chỏm xương cánh tay…

IX. CÁC RỐI LOẠN NGOÀI KHỚP 1. Các tổn thương cận khớp :

4

Viêm bao cơ (Bursitis) Các tổn thương gân (Tendon lesions). Các nang, kén do viêm bao hoạt dịch ( Cysts Baker’s) Các tổn thương điã đệm

2. Đau lưng (Low back pain) 3. Hội chứng đau hỗn hợp

Toàn thân : Đau xơ cơ (Fibrositis fibromyalgia) Bệnh khớp nguồn gốc tâm thần (Psychogenic rheumatism)

4. Các hội chứng đau tại chỗ Đau vùng mặt kèm rối loạn chức năng khớp thái dương hàm Đau cột sống cổ (Cervical pain) Cứng cổ (Torticollis) Đau cột sống ngực. Đau vai gáy Hội chứng vai cánh tay Hội chứng thắt lưng hông ...

5. Các bệnh ngoài khớp ở trẻ em (Noarticular rheumatism of childhood) Đau chi hay đau do phát triển (Limb pains or Growing pains) Hội chứng tăng động lành tính (Benign hypermobility syndrome) Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD)

X. MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC 1. Sarcoidosis 2. Lupus do thuốc (Lupus like) 3. Thiếu vitamin C 4. Bệnh của tuyến tuỵ 5. Viêm gan virus mãn tính 6. Các chấn thương hệ xương cơ khớp....

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis)

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế. Biểu hiện đặc trưng của bệnh : là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp. Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh : Trên thế giới 1 – 3 % dân số người lớn (>15 tuổi).

Ở Việt Nam : 0,55 % dân số người lớn (>15 tuổi). Các yếu tố có vai trò đặc biệt trong việc khởi phát và duy trì bệnh VKDT.: Cơ điạ (Tuổi, Giới và HLADR4) Miễn dịch qua trung gian tế bào (Vai trò của lympho T) Miễn dịch dịch thể (Vai trò của lympho B và các tự kháng thể ) Các Cytokine (IL1, IL6, TNF) và Các yếu tố tăng trưởng nội sinh... Mã số (theo ICD 10) M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)

M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)

II. CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :

1. Toàn thân : Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ và vừa 2. Tại khớp : Các triệu chứng có thể hồi phục (Reversible) liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch Cứng khớp buổi sáng. Viêm các khớp nhỏ, ngoại biên: khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt

ngón gần bàn tay, khớp khuỷu tay, khớp cổ chân... Tính chất : Đối xứng, thường teo cơ liên đốt, biến dạng sớm.

Các triệu chứng không thể hồi phục (Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu trúc của khớp, hậu quả của hiện tương viêm màng hoạt dịch :

Hẹp khe khớp, Dính khớp Biến dạng khớp, lệch trục khớp.

3. Dấu hiệu ngoài khớp : Teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG :

1. Các xét nghiệm chung : CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP).. Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG...

2. Các xét nghiệm đặc hiệu : Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60 – 70 % bệnh nhân. Anti CCP (+) trong 75 – 80 % bệnh nhân XQuang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng).

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ARA - 1987) 1. Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kép dài > 1 giờ

2

2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên) : khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

3. Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

4. Viêm khớp đối xứng 5. Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp 6. Yếu tó dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler - Rose hoặc - Latex) 7. Dấu hiệu X quang Những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay thấy

hình bào mòn , hẹp khe khớp, mất vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính) Chẩn đoán xác định : khi có 4 tiêu chuẩn. Từ tiêu chuẩn 1- 4 thời gian 6 tuần. Chẩn đoán phân biệt : Lupus đỏ hệ thống Thoái hoá khớp Viêm khớp Gout mãn Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến...

III. ĐIỀU TRỊ :

Nguyên tắc : Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.

1. Điều trị triệu chứng Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh

Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAIDs). Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ức chế ưu thế COX2 (vì ít tương tác với MTX):

Celecoxib 200 - 400mg mỗi ngày Meloxicam 15 mg ngày chích hoặc uống một lần. Etoricoxib 90 – 120 mg ngày uống một lần Hoặc Diclofenac : Uống hoặc Tiêm bắp : 75mg x 2 lần / ngày trong 3 - 7 ngày.

Sau đó uống : 50 - 75 mg x 2 / ngày trong 4 - 6 tuần. Hay các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương) Lưu ý : khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…), cần dùng dài ngày, cần theo dõi chức năng thận, cần bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

Corticosteroids ( Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone ) Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực

Thể vừa : 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng. Thể nặng : 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng).

Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng). Bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45 phút/ngày Điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.

Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng).

2. Điều trị cơ bản Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

3

Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài (trên 5 năm) và theo dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng)

Thể mới mắc và thể thông thường + Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 - 15mg một

lần mỗi tuần. + Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở

liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày + Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ) : 200 - 400mg hàng ngày (chỉ cho thể nhẹ). + Kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ. + Kết hợp MTX với SSZ và HCQ

Thể nặng, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc MTX kết hợp SSZ và /hoặc HCQ): kết hợp với các tác nhân sinh học khi bệnh tiến triển nặng, kháng trị ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF ) + Kết hợp MTX và Kháng lympho B

Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần, cách 2 tuần, nhắc lại mỗi năm một liệu trình

+ Kết hợp MTX và Kháng TNF khi thất bại với điều trị bằng kháng lympho B Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Infliximab 3 – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM 8 – 10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần)

3. Các biện pháp hỗ trợ : Tập luyện, vận động Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo

đúng các chức năng sinh lý của khớp. Phục hồi chức năng, Vật lý trị liệu, Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp

nhân tạo khi có chỉ định) 4. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo Viêm, loét dạ dày tá tràng : Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng

lâm sàng. Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, các thuốc bảo vệ

tế bào (Misopostol), thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có) Phòng ngừa và điều trị Loãng xương (nếu có) : Calcium, Vitamin D, Bisphosphonates,

Calcitonine, Hormon thay thế...tùy mức độ loãng xương, tuổi và giới.. Thiếu máu : Acid Folic, Sắt, Vitamin B12

VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu,

mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng. Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần, theo diễn biến của bệnh. Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > 3 lần/3 lần XN liên tiếp) Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+)

mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+). Tuổi thọ (nếu được điều trị đúng) : giảm 3 - 5 năm so với người không mắc bệnh. Tuy

nhiên đây là nhóm bệnh có nhiều nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội, bệnh lý tim mạch, loãng xương, gãy xương… nên tuổi thọ và chất lượng sống đều thấp hơn so với cộng đồng

4

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American College of Rheumatology. Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines. Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996

2. American College of Rheumatology Ad Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Textbook of Rheumatology Fifth Edition. Volume 2 : 1881 – 1904, 1997.

3. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines, Arthritis Rheum 46:328-346, 2002

4. Andrea R.R, Paul P.T et al. Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regime of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis : results of a Phase III randomized study (MIRROR). Rheumatology 49, 1683 – 1693, 2010

5. Emery P, Rigby W.F, Combe B et al. Efficacy anf safety of rituximab (RTX) as first-line biologic therapy in patient with active Rheumatoid Arthritis : result of a Phase III randomized controlled study (SERENE). Abstract No 364, 2008 American College of Rheumatology Sciencetific Meeting, San Francisco, USA 2008

6. Emery P, Rubbert-Roth A et al. Retreatment with rituximab based on a treatment to target (TT) approach provides better disease control than treatment as needed (PNR) in patient with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rhem 60, Suppl 10, 2009.

7. Glennas A., Ostensen M. Drug treatment of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation). Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop. Sweden. 187 – 207, 1999.

8. Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H. Rheumatoid Arthritis and other synovial disorders. Rheumatology 4th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007.

9. Lipsky P.E. Rheumatoid Arthritis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 15th, 1928 – 1937, 2001

10. Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF . EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy

11. EULAR Congress News. 11th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010 Roma, Italy

12. Lê Anh Thư. Điều trị cơ bản bệnh Viêm khớp dạng thấp, mười hai năm theo dõi và đánh giá (8/1993 – 12/2004). Thành tựu của Bệnh viện Chợ Rẫy 5 năm đầu thế kỷ 21. Tháng 5 năm 2005

13. Lê Anh Thư. Bệnh Viêm khớp dạng thấp. Nhà xuất bản Y học năm 2006 14. Lê Anh Thư. Kinh nghiệm điều trị Viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hội nghị

thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2009. 15. Lê Anh Thư. Điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch bằng các tác nhân sinh học, bước tiến

trong điều trị Viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn. Hội nghị thường niên, Hội Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2010

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP (Osteoarthritis)

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG Thoái hóa khớp (Osteoarthritis – OA, Degenerative Joint Disease) là qúa trình lão hóa mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp. Kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp. Vị trí thường gặp nhất của Thoái hoá : Khớp gối, Cột sống thắt lưng, Cột sống cổ . Cơ chế bệnh sinh của Thoái hóa khớp liên quan tới 5 vấn đề :

Vai trò của Yếu tố cơ địa Vai trò của các men tiêu proteincơ bản (Matrixmetalloproteinases-MMPs) Vai trò của các Cytokines (đặc biệt là Interleukine 1-IL1) Vai trò của Yếu tố phát triển (IGF-1, TGF-) Vai trò của áp lực quá tải kéo dài lên sụn khớp

Mã số (theo ICD-10). M 15 : Thoái hóa khớp và cột sống M 47 : Thoái hóa cột sống

II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: 1. Đau có tính chất cơ giới

Đau đối xứng, có tính chất cơ giới, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ. Đau âm ỉ, tăng từng đợt khi mang vác nặng, sai tư thế, khi mệt mỏi, căng thẳng thay

đổi thời tiết, hay tái phát Đau thường xuất hiện sớm ở những khớp chịu lực : khớp gối, khớp cổ chân, cột

sống thắt lưng (đau ngang thắt lưng), cột sống cổ (Đau vùng cổ, gáy, nhức đầu vùng chẩm, thái dương, ù tai, chóng mặt, hoa mắt, nuốt vướng…)

Không hoặc ít kèm các biểu hiện viêm Có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp, thường gặp ở khớp gối

2. Hạn chế vận động Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng : Dấu phá dỉ khớp khi bắt đầu vận động

sau một thời gian không vận động Dấu lạo xạo khi vận động (đặc biệt ở khớp gối) Teo cơ do ít vận động

3. Biến dạng khớp, cột sống Biến dạng khớp chậm, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương, phù nề tổ chức

quanh khớp, lệch trục khớp, thoát vị bao hoạt dịch khớp (khớp gối) Cột sống có thể bị gù, vẹo, biến dạng, hạn chế vận động, co cứng cơ cạnh cột sống,

cơ thang. Có thể phối hợp với đau thần kinh tọa, tê chân do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Có thể phối hợp với tê tay do chèn ép thần kinh cánh tay, chèn ép tuỷ cổ (do hẹp ống sống, thoát vị điã đệm cột sống cổ hoặc do gai xương mọc ở phía sau đốt sống, có thể ảnh hưởng tới động mạch đốt sống – thân nền (trong thoái hoá cột sống cổ).

III. DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. Xquang có 3 dấu hiệu quan trọng :

Hẹp khe khớp hoặc đĩa đệm Đặc xương dưới sụn Gai xươn) ở mâm chầy, xương bánh chè, rìa khớp gối, thân đốt sống…

2

2. Xét nghiệm, cận lâm sàng Công thức máu, tốc độ máu lắng : thay đổi không đáng kể Yếu tố dạng thấp thường (-)

IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hoá khớp gối (Altman R 1986) gồm 6 tiêu chuẩn :

1. Lâm sàng : Đau khớp gối Tuổi > 50 Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút. Có tiếng lạo xạo khi vận động khớp Sưng, đau nhưng không nóng

2. Có gai xương trên xquang 3. Tốc độ máu lắng < 40 mm / giờ 4. Yếu tố dạng thấp ( - ) hoặc < 1 / 40. 5. Dịch khớp của Thoái hoá khớp (Trong, nhớt, BC < 2.000 / mm3)

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Vôi hóa sụn khớp (Giả gout – Pseudogout) Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp Gout Viêm cột sống dính khớp Lao khớp

VI. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị triệu chứng :

Thuốc giảm đau đơn thuần : Paracetamol, Tramadol, Paracetamol-Codein… Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID) khi các thuốc giảm đau không hiệu quả, nên sử

dụng các thuốc có chỉ số an toàn cao vì đa số bệnh nhân lớn tuổi NSAID ức chế chọn lọc men COX 2 : Meloxicam Celecoxib, Etoricoxib NSAID cổ điển: Ibuprofen, Diclofenac

Chích thuốc kháng viêm nhóm steroid vào khớp là một chỉ định đặc biệt chỉ khi thật cần thiết, do BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng. Methylprednisolone acetate 20-80 mg / một khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn Hoặc Betamethasone Dipropionate 2-4 mg / một khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)

Tác dụng : Kháng viêm, chống tiết dịch tại chỗ Chỉ định khi có phản ứng viêm và tiết dịch nặng ở một hoặc hai khớp Phải chắc chắn loại trừ Viêm khớp do VK và Lao khớp trước khi chích Nếu có nhiều dịch, trước khi chích thuốc vào phải rút bớt dịch Không chích quá 3 khớp một lần, một khớp chích không quá 3 lần Không chích khi Thoái hoá khớp nặng

2. Điều trị lâu dài : Làm chậm quá trình thoái hóa và thay đổi cấu trúc của sụn khớp, cần được duy trì điều

trị dài ngày (đơn vị tính là năm) Cải thiện cấu trúc sụn khớp :

Glucosamine Sulfate (tinh thể) 500 mg x 2 – 3 lần / ngày. Chondroitine Sulfate 500 mg x 2 lần / ngày

Ức chế IL-1 : Diacerein 50 mg x 2 lần / ngày Acid Hyaluronic (Dịch khớp nhân tạo) chích vào khớp

3

Chích hyaluronic vào khớp là một thủ thuật tại khớp do BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng. Liều dùng : 2 ml / lần x 3 – 5 lần, mỗi lần chích cách nhau một tuần Có thể nhắc lại mỗi 6 tháng Tác dụng : Thay thế dịch khớp, duy trì độ nhớt của dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp và cải thiện cấu trúc của sụn khớp Chỉ định : Điều trị Thoái hoá khớp gối vừa và nặng Thuốc có thể làm trì hoãn việc phải thay khớp nhân tạo nếu nhắc lại đều

đặn mỗi 6 tháng (đặc biệt trên người bệnh lớn tuổi, có nhiều bệnh phối hợp và có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật)

3. Điều trị không dùng thuốc Chế độ sinh hoạt, ăn uống, tập luyện :

Giảm chịu lực cho khớp, giảm cân nặng Tập cơ tứ đầu, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách nặng…) Tránh các động tác làm tăng chịu lực cho khớp và cột sống Giảm muối, đường, mỡ, tăng protid, calci và vitamin (rau xanh, trái cây)

Điều trị tích cực các bệnh lý xương khớp kèm theo Sử dụng các biện pháp điều trị vật lý và Phục hồi chức năng (khi cần). Điều trị phẫu thuật và chỉnh hình : nội soi, tái tạo dây chằng, cắt xương, sửa trục, thay

khớp nhân tạo (khi có chỉ định) 4. Điều trị các bệnh kèm theo

Loãng xương : Calci, vitamin D, Bisphosphonates, Hormon thay thế, Calcitonin, … Bệnh lý dạ dày tá tràng : ức chế bơm proton, ức chế H2… Cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý mạch vành

III. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG Bệnh nhân cần được theo dõi trong suốt quá trình điều trị Bệnh nhân có thể bị mắc nhiều bệnh liên quan tới tuổi khác (Loãng xương, Đái tháo

đường, Tăng huyết áp, Bệnh lý mạch vành…). Chú ý đến tương tác các thuốc điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mankin H.J., Brandt K.D. Osteoarthritis. Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders

Company 14th Edition. Page 1369 – 1403, 1997. 2. Hochberg M.C. Burden of Osteoarthritis. The Third International Symposium on Clinical

and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis. Barcelona, Spain – Nov 2002. 3. Reginster J.Y. Structure – Modifying Drugs in Osteoarthritis. The Third International

Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis, Barcelona, Spain - November. 2002

4. Altman R.D. Evidence – Based Medicine in the Management of Osteoarthrit. San Francisco, November 2001.

5. Beary J.F. Osteoarthritis. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders. 5th Edition, 2008.

6. US Musculoskeletal REVIEW 2009 7. The Rheumatologist. Volume 2 Number 6 June 2009 8. The European Journal of Health Economics. Volume 8. Supplement 2 Jan 2008 9. EULAR Congress News. 11th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG (Osteoporosis)

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG Loãng xương là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương làm tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương cho con người. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương. Khối lượng xương được biểu hiện bằng :

Mật đô khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD) Khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC)

Chất lượng xương phụ thuộc vào : Thể tích xương Vi cấu trúc của xương

+ Thành phần chất nền của xương + Thành phần chất khoáng của xương

Chu chuyển xương (Tình hình sửa chữa và tình trạng tổn thương vi cấu trúc của xương)

Nguyên nhân (với loãng xương tiên phát hay loãng xương người già) Mất cân bằng giữa hormon sinh dục (có xu hướng giảm dần theo tuổi) và hormon

vỏ thượng thận (không thay đổi) Giảm hấp thu Canxi ở ruột làm Canxi máu thấp, kích thích tiết hormon cận giáp,

hormon này sẽ kích thích các huỷ cốt bào hoạt động. Lão hoá các tế bào tạo xương

Mã số (theo ICD 10) Loãng xương kèm gãy xương M 80 Loãng xương không gãy xương M 81

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng Khi có triệu chứng, thường giảm tới 30 % khối lượng xương, có thể xảy ra từ từ, tự phát hoặc sau một chấn thương dù nhẹ hay một tư thế không thuận lợi 1. Đau xương

Đau âm ỉ, mơ hồ, có khi đột ngột dữ dội sau chân thương, tăng khi vận động, xoay trở, ngồi lâu, đứng lâu, giảm khi nằm nghỉ.

Có thể đau toàn thân, nhưng tập trung nhiều ở những vùng chiụ tải của cơ thể : cột sống thắt lưng, cột sống cổ, vùng chậu hông, khớp gối…)

2. Hội chứng kích thích các rễ thần kinh : vùng cột sống cổ, cột sống lưng và thắt lưng. 3. Biến dạng cột sống

Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao … do các đốt sống bị lún, xẹp Co cứng các cơ cạnh cột sống, đau và hạn chế các động tác của cột sống.

4. Dấu hiệu toàn thân : Đau cơ, mỏi cơ, co cứng cơ do thiếu Canxi máu Các trạng thái bệnh thường mắc ở tuổi già : mập, giãn tĩnh mạch, thoái hoá khớp,

cao huyết áp, tiểu đường… 5. Tiến triển : bệnh diễn biến kéo dài, tăng dần, có thể đột ngột nặng lên sau chấn thương 6. Biến chứng :

Gẫy xương sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương : gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống (lưng và thắt lưng)

Chèn ép các rễ thần kinh : cánh tay, liên sườn, thắt lưng – hông…

2

III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1. Xquang quy ước :

Xương tăng thấu quang (đốt sống hình bao diêm hay đốt sống bị đóng khung) Biến dạng thân đốt sống : xẹp, lún, rạn nứt Thân xương mỏng, ống tuỷ lớn Đánh giá mức độ loãng xương bằng 2 chỉ số Barnett & Nordin và Rénier Đo Khối lương xương khoáng chất của xương (BMC), tỷ trọng khoáng chất

của xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry - DXA) để, dự báo nguy cơ loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.

2. CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột sống 3. Định lượng Hydroxypolin, Pyridinolin tự do và toàn phần (PYD, Deoxypyridinolin tự

do và toàn phần (DPD), N- telopeptides liên kết chéo (NTX), C- telopeptide liên kết ngang CTX) trong nước tiểu để đánh giá mức độ huỷ xương

4. Định lượng Osteocalcin, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP) trong máu để đánh giá quá trình tạo xương

5. Các xét nghiệm sinh hoá máu Canxi máu, canxi niệu Các nghiệm kiểm tra tuyến cận giáp Phosphatase Alcaline Định lượng các hormon sinh dục nữ Định lượng Cortison máu

IV. CHẨN ĐOÁN 1. Triệu chứng lâm sàng 2. Tuổi, giới 3. Các yếu tố nguy cơ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LOÃNG XƯƠNG Bệnh Loãng xương sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây : Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế độ

ăn thiếu Protid, thiếu Canxi hoặc tỷ lệ Canxi/Phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D... vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương (PBM) ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh Loãng xương.

Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương, tiền sử bản thân có gãy xương Ít hoạt động thể lực (Hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt đươc khối

lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời (các tiền vitamin D không trở thành vitamin D nên ảnh hưởng tới việc hấp thu canxi).

Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, càphê, thuốc lá…làm tăng thải canxi qua đường thận và giảm hấp thu canxi ở đương tiêu hóa.

Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất động), do nghề nghiệp (những người du hành vũ trụ khi ở trong tàu vũ trụ đi ra ngoài không gian)...vì khi bất động lâu ngày các tế bào huỷ xương tăng hoạt tính.

Bị mắc một số bệnh : Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh

sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…) Bệnh mãn tính đường tiêu hoá làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protid... Bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng

3

thận, tiểu đường... ảnh hưởng chuyể hoá calci và sự tạo xương. Bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mất nhiều calci

qua đường tiết niệu. Các bệnh xương khớp mãn tính đặc biệt là VKDT và Thoái hoá khớp Phải sử dụng dài hạn một số thuốc : chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa

bệnh tiểu đường (Insulin), thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là các thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroid (Corticosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calci ở thận và làm tăng quá trình huỷ xương).

4. Xquang và xét nghiệm Xquang : Cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng để phát hiện các dấu hiệu giảm

thấu quang, dấu hiệu gãy, lún, xẹp các thân đốt sống BMD : Xương bình thường T score từ – 1 SD trở lên

Thiếu xương (Osteopenia) T score trên – 1 SD đến – 2,5 SD Loãng xương (Osteoporosis) T score từ – 2,5 SD trở xuống Loãng xương nặng T score dưới – 2,5 SD + TS gẫyxương

Canxi và vitamin D trong máu thường thấp 5. Biến chứng gãy xương hoặc chèn ép rễ thần kinh

V. ĐIỀU TRỊ 1. Các điều trị ngoài thuốc (Dự phòng và Điều trị )

Chế độ ăn uống : bổ sung nguồn thức ăn giầu canxi sớm (1.000-1.500mg hàng ngày, từ các nguồn : thức ăn, sữa và dược phẩm)

Chế độ sinh hoạt : tăng cường vận động, tránh té ngã 2. Điều trị bằng thuốc Các thuốc chống hủy xương, làm giảm hoạt tính tế bào huỷ xương (Osteoclasts)

­ Liệu pháp giống hormon (cho Loãng xương sau mãn kinh) Raloxifen (chất điều hoà chọn lọc thụ thể Oestrogen - SEMR) : 60 mg hàng ngày Tibolone có tác dụng giống hormon 2,5 mg uống hàng ngày

Calcitonine (từ cá hồi) 100 UI chích dưới da hoặc xịt 200 UI qua niêm mạc mũi hàng ngày

Bisphosphonates: Alendronate 70 mg uống sáng sớm, bụng đói, một tuần uống một lần Risedronate 35 mg uống sáng sớm, bụng đói, một tuần uống một lần 150 mg uống sáng sớm, bụng đói, một tháng uống một lần Zoledronic Acid 5 mg Truyền TM một năm một lần

Các thuốc tăng tạo xương Strotium ranelate : 2g uống ngày một lần vào buổi tối, là thuốc có tác dụng kép,

vừa tăng tạo xương vừa chống hủy xương, được cho là có tác dụng giống sinh lý Parathyroid hormon : rPTH 2 g tdd / ngày, là thuốc đầu tiên được công nhận là

thuốc có tác dụng tăng tạo xương, thường dùng cho các trường hợp bất thường về tạo xương.

Các thuốc bổ xung do chế độ ăn không đầy đủ Canxi 500 – 1.500 mg hàng ngày Vitamin D 800 - 1.000 UI (hoặc chất chuyển hoá của vitamin D – Calcitriol,

thường giành cho các bệnh nhân suy thận không chuyển hóa được vitamin D) Các thuốc khác

Menatetrenone (Vitamin K2) ức chế osteocalcin Thuốc làm tăng quá trình đồng hoá : Deca Durabolin và Durabolin

4

Các thuốc giảm đau Giảm đau đơn thuần Thuốc kháng viêm giảm đau không steroids

3. Chế độ sinh hoạt tập luyện, ăn uống Dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương. An uống đầy đủ chất đặc biệt Canxi, Vitamin D, Protide Tăng cường vận động Tránh té ngã Tránh thừa hoặc thiếu cân Tránh các yếu tố nguy cơ : thuốc lá, quá nhiều café, rượu

.. VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài Đo khối lượng xương mỗi năm để theo dõi kết qủa điều trị (PP DXA) Nếu có biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy lún đốt sống … chi phí điều trị sẽ rất cao, kết

qủa điều trị sẽ hạn chế (cộng thêm chi phí phẫu thuật thay chỏm xương đùi, thay khớp háng toàn bộ hay phục hồi chiều cao đốt sống…)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Johnell et al. International Osteoporosis Foundation Annual Report 2002, 2006, 2008 2. LeBoff M.S. Metabolic Bone Disease. Textbook of Rheumatology. Fith Edition 1563 –

1580, 1997. 3. Cummings S. Osteoporosis, hip fractures and the biology of aging. Osteoporosis

International Press April 2010 4. Hochberg M.C. Burden of Osteoarthritis and Osteoporosis. The Third International

Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis. Barcelona, Spain – Nov 2002.

5. Geusens P. Osteoporosis : Diagnosis and guidelines . Annual European Congress of Rheumatology, 11. Berlin, Germany, 9 – 12 June, 2004.

6. Lane N.E. Phathogenic mechanisms of osteoporosis : therapeutic targets for the futute. Annual European Congress of Rheumatology, 11. Berlin, Germany, 9 – 12 June, 2004.

7. Favus M. J. Bone Density Reference Data. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3nd Edition, 463 – 466, 1996

8. Lê Anh Thư . “Loãng xương : một dịch bệnh âm thầm” (“Osteoporosis : the silent epidemic disease"). Hội nghị Chuyên đề Loãng xương và bệnh Cột sống. Bệnh viện Chợ Rẫy, tháng 11 năm 2003

9. Lê Anh Thư và CS. Điều Trị Loãng xương tại Bệnh Viện Chợ Rẫy : Thuận lợi, khó khăn và giải pháp. Hội thảo chuyên đề Giảm đau trong Loãng xương. TP Hồ Chí Minh 9/2004.

10. Lê Anh Thư và CS. Tình hình Loãng xương tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo tại Hội nghị chuyên đề về Bệnh Loãng xương tại Bệnh viện Chợ Rẫy 12/2004

11. EULAR Congress News. 9th, 10th Annual European Congress of Rheumatology. June 2008 Paris, June 2009 Denmak

12. The Rheumatologist. Volume 2 Number 6 June 2009 13. Second Strong Bone Asian Conference 2008. HoChiMinh City 25 - 26 July 2008 14. The European Journal of Health Economics. Volume 8. Supplement 2 Jan 2009

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT (Gouty Arthritis)

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG Viêm khớp Gout là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá purine, làm tăng acid uric trong máu, dẫn đến lắng đọng các tinh thể urate ở tổ chức (bao hoạt dịch khớp, các tổ chức quanh khớp, ống thận và nhu mô thận). Bệnh thường gặp ở nam (90%), thường khởi phát vào cuối thập niên thứ 3, đầu thập niên thứ 4 của cuộc đời Bệnh đang có xu hương gia tăng cùng với sự phát triển xã hội và gia tăng tuổi thọ Là bệnh viêm khớp thường gặp nhất ở nam giới Mã số (theo ICD-10) : M.10 Viêm khớp Gout (Gouty Arthritis)

II. CHẨN ĐOÁN

A. TRIỆU CHỨNG 1. Tăng acid uric máu đơn thuần

Thường bắt đầu từ tuổi dậy thì, có thể kéo dài > 20 năm. Chiếm tỷ lệ 2 – 13 % người lớn, nam giới nhập viện. Chỉ khoảng 10 - 20 % phát triển thành bệnh Gout với các biểu hiện lâm sang Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh gout và yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập

2. Cơn viêm khớp gout cấp (Acute Gouty Arthritis) Vị trí: Khớp bàn ngón I bàn chân ( chiếm tới 70%) Các khớp khác: khớp cổ chân, khớp gối, khớp cổ tay …. (chiếm 30%) Tính chất: xảy ra đột ngột, dữ dội kèm sưng tấy, nóng, xung huyết... ở một khớp, không đối

xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 -10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn (Self-limited arthritis)

Kèm theo người bệnh có thể sốt cao, rét run, mệt mỏi, cứng gáy … Các yếu tố thuận lợi: ăn nhiều protid, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn

thương, phẫu thuật,... Đôi khi bệnh Gout được khởi phát bằng cơn đau quặn thận 3. Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout) Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn. Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể từ vài tháng đến vài năm, có khi tới

10 năm. Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại, thậm chí không còn vì cơn nọ nối tiếp cơn kia, không có khoảng cách.

4. Viêm khớp gout mãn (Chronic Gouty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout) Viêm ở nhiều khớp, đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, khớp đau liên tục, không

thành cơn điển hình, không tự khỏi (dễ lầm với bệnh VKDT) Các u cục (tophi) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, quanh khớp Các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu… Các hậu quả xấu của bệnh: thiếu máu mạn, suy thận mạn, sỏi thận, viêm, loét DD-TT. Các yếu tố ảnh hưởng xấu: dùng Aspirin, thuốc lợi tiểu Thiazide, Corticosteroids…

B. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: 1. Lâm sàng: dựa vào giới, tuổi, vị trí, tính chất, diễn biến và hoàn cảnh xảy ra viêm khớp 2. Xét nghiệm: Dịch khớp trong đợt viêm cấp : tìm thấy các tinh thể monosodium urate Acid uric máu tăng (khi > 420mol/L hay > 7 mg/dL).

2

Acid uric niệu 24 giờ : thấp khi < 800 mg/24 giờ (chế độ ăn bình thường) < 600 mg/24 giờ (chế độ ăn giảm Protid)

Các xét nghiệm khác: CTM, Tốc độ máu lắng, Đường huyết, Creatinine máu, Clearance Creatinin (ClCR) của thận, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, ECHO bụng, ECG…

C. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ILAR VÀ OMERACT NĂM 2000. (a) Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc : (b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương pháp hoá học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc : (c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X.quang sau:

1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày. 2. Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp. 3. Viêm khớp ở 1 khớp. 4. Đỏ vùng khớp. 5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I. 6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên. 7. Viêm khớp cổ chân 1 bên. 8. Tophi nhìn thấy được. 9. Tăng acid uric máu. 10. Sưng khớp không đối xứng. 11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương. 12. Cấy vi khuẩn âm tính

2. TIÊU CHUẨN CUẢ ARA 1968 (BENNETT P.H.) 1. Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc cặn lắng urate

trong tổ chức (tophi, sỏi thận). 2. Hoặc có 2 trong số các tiêu chuẩn sau : Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt

đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở

khớp bàn ngón ngón chân cái. Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi

trong tiền sử. Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc 2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu chuẩn 2. D. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Viêm khớp gout cấp : Viêm khớp nhiễm trùng, Lao khớp Viêm mô tế bào quanh khớp Giả gout (Pseudogout) Chấn thương khớp và quanh khớp

2. Viêm khớp Gout mãn : Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp vảy nến Thoái hoá khớp...

III. ĐIỀU TRỊ 1. Khống chế đợt viêm khớp gout cấp : với nguyên tắc nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày

- Một loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs) thích hợp :

3

VD: Diclofenac 50mg x 3 - 4 lần/ ngày trong 3 – 7 ngày Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh dạ dày…) nên dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2 hoặc bảo vệ dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc Misopostol

Sử dụng các thuốc kháng viêm trong điều trị cơn

không có Steroid (NSAIDs) thường dùng viêm khớp gout cấp

Thuốc Liều dùng* Diclofenac Indomethacin Ketoprofen Naproxen Piroxicam Meloxicam (ức chế chọn lọc COX 2) Celecoxib (ức chế chuyên biệt COX 2 Etoricoxib (ức chế chuyên biệt COX 2

50 mg x 4 lần / ngày 50 mg x 4 lần / ngày 75 mg x 4 lần / ngày 500 mg x 2 lần/ngày

40 mg / ngày 15 mg / ngày

200 - 400mg x 2 lần / ngày 90 - 120 mg / ngày

* Thường dùng liều tối đa, ngắn ngày ( 3 – 7 ngày)

- Colchicin: dùng càng sớm càng hiệu quả, tốt nhất trong 24h đầu Liều dùng: : 2 – 6mg/ ngày đầu tiên

1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau Sau đó duy trì 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn và acid uric máu ổn định ở mức cho phép (< 300 mol/L hay < 5 mg/dL).

Chỉ định chủ yếu là phòng ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng các thuốc làm giảm acid uric máu. Liều dùng: 0,6 – 1,2mg, hàng ngày, sau bưa ăn tối.

- Corticosteroids chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) / ngày, từ 3 -5 ngày, giảm dần và ngưng sau 10-14 ngày. Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp : Methylprednisolone acetate 20 - 40mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi khớp sưng, đau (trong đợt viêm cấp) 2. Hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (< 300 mol/L hay < 5 mg/dL).

Nguyên tắc : bắt đầu ở liều thấp và tăng dần tới liều điều trị và duy trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng, không bắt đầu dùng khi đang viêm cấp, trong thời kỳ đầu cần dùng cùng thuốc ngừa cơn Gout cấp (Colchicine hoặc NSAID). Đây cũng chính là việc điều trị bệnh và phòng tái diễn cơn gout cấp.

- Đường ngoại sinh : hạn chế rượu và các thức ăn chứa nhiều nhân purin như tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối ...

- Đường nội sinh : + Giảm tổng hợp acid uric do ức chế men Xanthine Oxydase.

Allopurinol : Bắt đầu 100 mg, tăng dần từng 100 mg mỗi tuần, liều trung bình 200- 400 mg/ngày, uống liên tục, không ngắt quãng. Giảm liều khi suy thận (căn cứ vào mức lọc cầu thận)

Febuxostat : Bắt đầu 40 mg mỗi ngày, tăng dần tới 120 mg mỗi ngày. Dùng kết hợp với Allopurinol hoặc thay thế khi dị ứng Allopurinol + Tăng thải acid uric

Chống chỉ định: Bệnh nhân trên 60 tuổi Có tophi Tiền sử và hiện tại có sỏi hệ niệu hoặc có nguy cơ bị sỏi hệ niệu Suy thận Acid uric niệu bình thường > 800mg/24 giờ (chế độ ăn bình thường)

> 600 mg/24 giờ (chế độ ăn giảm Protid)

4

Probenecid bắt đầu 250 mg x 2 lần/ngày, sau tăng lên 500 mg x 2 - 3 lần/ngày Hoặc Sulfinpyrazone bắt đầu 100 mg x 2/ngày, sau tăng lên 200 mg x 2 /ngày

+ Các biện pháp khác : Thuốc làm tiêu huỷ acid uric: Uricozyme

Pegloticase (Puricase) : chất tiêu huỷ acid uric trong máu Thuốc làm tan sỏi urate (cốm Piperazine Midy)

Kiềm hoá nước tiểu: ăn rau xanh, uống nước khoáng (có Sodium Bicarbonate), nước sắc lá Xakê, Acetazolamide, ...

+ Thuốc ngừa cơn gout khi bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ a.uric máu: thường phải dùng từ 3 tuần đến 6 tháng đầu, lúc bắt đầu dùng các thuốc làm giảm acid uric cho đến khi acid uric máu giảm và ổn định

Colchicin 0,6 –1,2 mg hàng ngày, uống sau bữa ăn tối hoặc Diclofenac SR 75 – 100mg hàng ngày, uống sau ăn tối, hoặc các kháng viêm không Steroid khác (liều tương đương).

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU

Tuổi < 60 Tuổi > 60 Không Có Không Có CLCr 80 ml/phút CLCr 80 ml/phút*

< 800 mg > 800 mg (chế độ ăn bình thường) )

TĂNG ACID URIC MÁU

Không triệu chứng Tiền sử gout

MỘT CƠN GOUT (CƠN DẦU TIÊN)

CƠN GOUT TÁI PHÁT Thay đổi lối sống : 1. Giảm cân nặng 2. Hạn chế Protid 3. Hạn chế uống rượu

Tiền sử có sỏi hệ niệu

Các u cục quanh khớp (Tophi)

Mức lọc cầu thận

Acid uric niệu 24 giờ

GIẢM TỔNG HỢP ACID URIC ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT

TĂNG THẢI ACID URIC (PROBENECID/SULFINPYRAZONE)

Tiếp tục nếu có kết quả Nếu không, chuyển dùng ALLOPURINOL

5

+ Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu… 3. Chế độ ăn uống sinh hoạt:

Không uống rượu, không ăn mỡ động vật, giảm đường, giảm Chocolate, Cacao… Không ăn thức ăn giầu purin : tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối ... Chế độ giảm protid 1g Protid / kg / ngày (# 200g thịt nạc hoặc 300 g cá nạc) Tập vận động đều hàng ngày, tránh béo phì, tránh gắng sức, tránh căng thẳng, tránh

lạnh đột ngột 4. Theo dõi, tiên lượng:

Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị Xét nghiệm định kỳ : Acid Uric, Creatinine, SGOT, SGPT, Bilan lipid máu mỗi

tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng. Xét nghiệm máu đột xuất, khi có diễn biến bất thường. Tiên lượng nặng khi : tổn thương chức năng thận, nhiều bệnh chuyển hoá phối hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kim KY, Schumacher RH, Hunsche E et al. A literature rewiew of the epidemiology and

treatment of acute gout. Clin Ther 2003; 25 : 1593 - 1617 2. Levinson DJ, Becker MA. Clinical Gout and the Pathogenesis of Hyperuricaemia.

Arthritis and Allied Conditions. Lea & Febiger, Philadelphia, London. 12th Edition. Vol 2, 1773 - 1805, 1993.

3. Lefkowith JB, Kahl LE. Crystal - Induced Synovitis. Arthritis and Rheumatologic Diseases. The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th Edition. 464 - 466, 1998.

4. Rott KT, Agudelo CA. Gout. JAMA 2003; 289 : 2857 - 2860 5. Star VL, Hochberg MC. Gout : Prevention and Management.

Medical Progress 21 : 5, 19 - 26, May 1994. 6. Stuart RA, Madeco TF. AntiRheumatic Drugs. Medical Progress 20 : 8, 11 - 19, 1993. 7. Wortmann RL. Gout and Other disorders of purin metabolism. Endocrinology and

Metabolism. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th Edition, 2158 - 2166, 1998. 8. Edwards N.L. Febuxostat : a new treatment for hyperuricemia in gout. Can We Make Gout

Crystal Clear ? Gout and metabolic diseases, EULAR June 2008, 96 9. Edwards N.L. Difficult – to – manage Gout. US musculoskeletal Review 2007. 10. Roddy E, Zhang W, Doherty M. The changing epidemiology of Gout. Nature clinical

practice Rheumatology Aug 2007 Vol 3, 443 - 449 11. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Reports of the task

force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Part I : Diagnosis. Part II : Management. Annals of the Rheumatic Diseases. Oct 2006, Vol 65, 1301 - 1324

12. Trần Ngọc An, Tạ Diệu Yên. Biểu hiện lâm sàng cuả 121 trường hợp Gút điều trị tại Bệnh viện Bạch mai (1985 - 1994) Hội nghị toàn quốc lần thứ III về các bệnh thấp khớp. Đà lạt tháng 3 năm 1996.

13. Lê Anh Thư và CS. Đặc diểm của 254 bệnh nhân Gout điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1999 - 2001. Đại hội Thấp khớp học toàn quốc, Nha trang 8/2002

14. Lê Anh Thư. Mô hình bệnh tật của khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy những năm đầu thế kỷ 21. Y học TP Hồ Chí Minh. Số đặc biệt Thành tựu 5 năm đầu thế kỷ 21 (2001 – 2005) Bệnh viện Chợ Rẫy, 2006, 206 – 211

15. Tình hình bệnh viêm khớp Gout tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và những thông tin mới về chẩn đoán và điều trị. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy 2009, 90 - 98

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (Ankylosing Spondylitis)

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG :

Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis – AS) là một bệnh khớp mãn tính, quan trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp liên quan đến cột sống (Spondylarthropathies) hay các bệnh khớp huyết thanh âm tính. Hiện cũng được xếp và nhóm các bệnh hệ thống (Sytemic diseases) Các bệnh khớp liên quan đến cột sống :

Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp vảy nến Hội chứng Reiter Viêm khớp liên quan tới viêm ruột Viêm khớp phản ứng

Bệnh thường gặp ở nam giới (> 90%), trẻ tuổi (> 80% bệnh nhân dưới 30 tuổi), liên quan chặt chẽ tới yếu tố cơ địa (HLA B27). Cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ tới yếu tố nhiễm khuẩn và yếu tố cơ điạ của người bệnh. Trong đó :

Bệnh có thể do sự kích thích ban đầu của các tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn ở đường tiêu hoá và đượng niệu dục : Yersinia, Chlamydia, Klebsiella, Gonococcus, Salmonella, Shigella...

Yếu tố cơ địa cuả người bệnh : Giới nam (90%), Tuổi trẻ (Đa số trẻ tuổi), Mang kháng nguyên HLA B27. Yếu tố HLA B27 có thể đóng vai trò như một thụ thể (Receptor) đối với tác nhân gây bệnh, hoặc bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống kháng nguyên HLA B27, hoặc yếu tố HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch, gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh Viêm cột sống dính khớp.

Các yếu tố thuận lợi khác có vai trò thúc đẩy, tạo điệu kiện cho bệnh phát sinh là chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh, điều kiện sống thấp kém, nhiễm khuẩn (gây Viêm khớp phản ứng - Reactive Arthritis)

Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm các khớp ở trục (cột sống thắt lưng, cột sống cổ), khớp cùng chậu hai bên và các khớp lớn ở ngoại biên (khớp háng, khớp gối…), thường không đối xứng, diễn biến kéo dài, có thể làm bệnh nhân tàn phế rất sớm vì dính cứng khớp háng và khớp gối Mã số (theo ICD -10) M.45 : Viêm cột sống dính khớp

II. TRIỆU CHỨNG 1. Triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu khởi phát

Đau cột sống thắt lưng, đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối… Cứng lưng, cúi khó Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ…

Thời kỳ toàn phát Viêm các khớp lớn ở chi dưới (Khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân…) Đặc điểm : Không đối xứng, Teo cơ nhanh Đau, hạn chế vận động cột sống lưng, cột sống thắt lưng, cột sống cổ ở các động tác

cúi, ngửa, nghiêng, quay

2

Giảm độ giãn thắt lưng 2 cm Giảm độ giãn lồng ngực 2 cm Teo khối cơ cạnh cột sống 2 bên

Viêm khớp cùng chậu hai bên. Triệu chứng toàn thân : Sốt, gầy sút, teo cơ sớm

Thời kỳ di chứng Thường xuất hiện từ năm thứ 5 của bệnh. Dính và hạn chế vận động khớp háng, khớp gối Cứng cột sống lưng, thắt lưng và cổ : hạn chế cúi, ngửa, quay… Co rút các gân, teo cơ Các biểu hiện toàn thân và ngoài khớp :

Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sốt nhẹ, xanh xao, thiếu máu Viêm mống mắt, rối loạn dẫn truyền, hở van ĐM Chủ …

Phân loại các thể lâm sàng Thể cột sống đơn thuần Thể tổn thương khớp ngoại biên

Xét nghiệm, cận lâm sàng Công thức máu, Tốc độ máu lắng hoặc CRP (C - Reactive Protein) Yếu tố dạng thấp ( - ), ASO ( - ) Xquang khung chậu thẳng (Tổn thương 2 khớp cùng chậu) giai đoạn II trở lên) Chức năng gan, Chức năng thận, Xquang phổi…

Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp Newyork 1966 Gồm 3 tiêu chuẩn lâm sàng :

Tiền sử hay hiện tại có đau vùng thắt lưng hay vùng lưng – thắt lưng. Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế : cúi ngửa, nghiêng và quay (giảm độ giãn

lưng và thắt lưng 2 cm) Giảm độ giãn lồng ngực 2 cm (đo ở liên sườn 7)

Và một tiêu chuẩn XQuang Viêm khớp cùng chậu 2 bên (Giai đoạn III, IV)

Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn XQuang. Chẩn đoán phân biệt

Lao khớp háng/Lao cột sống Chảy máu khớp/Bệnh Hemophilia Thấp khớp cấp Viêm khớp dạng thấp Bệnh viêm cột sống do vi khuẩn Bệnh của khối cơ cạnh cột sống Bệnh xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát Thoát vị điã đệm cột sống thắt lưng

III. ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng :

Thuốc kháng viêm không Steroid Celecoxib 200 - 400mg / ngày (uống). Duy trì liều 200mg hàng ngày Meloxicam 15 mg / ngày (chích hoặc uống). Diclofenac 150 mg / ngày (chích hoặc uống). Etoricoxib 90mg / ngày (uống)

Thuốc giãn cơ : Eperisone 50 mg x 3 lần / ngày Thiocolchicoside 4 mg x 3 lần / ngày

3

Surdalud 2 mg x 3 lần / ngày Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo

đúng các chức năng sinh lý của khớp. Tập vận động sớm theo hướng dẫn, nằm ván cứng, không kê độn, không gối, không

nằm võng… Các biện pháp điều trị vật lý, Phục hồi chức năng để tránh teo cơ, cứng khớp.

Tập vận động dưới nước Đạp xe đạp

Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định) 4. Thuốc điều trị đặc hiệu : Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

Thường chỉ dùng cho thể tổn thương khớp ngoại biên để hạn chế các tổn thương huỷ hoại khớp, hạn chế tàn phế. Salazopyrine (Sulfasalazin - SSZ) viên uống 500 mg, bao film, tan trong ruột

Liều khởi đầu 500 mg mỗi ngày, tăng dần từng 500 mg mỗi tuần Liều điều trị 2000 mg chia 2 lần, hàng ngày, sau bữa ăn. Thời gian sử dụng 5 năm nếu không có tác dụng phụ.

Methotrexate (MTX), có thể dùng thay thế Sulfasalazin cho thể có tổn thương các khớp lớn ngoại biên, khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 - 15mg một lần mỗi tuần (tương tự như trong điều trị Viêm khớp dạng thấp ).

Các tác nhân sinh học ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF ) cho các thể nặng, bệnh tiến triển nhanh, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc SSZ) + Kết hợp MTX và Kháng lympho B

Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần, cách 2 tuần, nhắc lại mỗi năm một liệu trình

+ Kết hợp MTX và Kháng TNF khi thất bại với điều trị trên Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Infliximab 3 – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM 8 – 10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần

5. Điều trị các bệnh kèm theo : Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có) : Calci, vitamin D, Calcitonin…...tùy mức

độ loãng xương và tuổi của BN Viêm, loét dạ dày tá tràng : Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu

chứng lâm sàng. Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, các thuốc

bảo vệ tế bào (Misopostol), thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có) Thiếu máu : Sắt, acid folic, vitamin B12…

III. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng

đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng. Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần theo diễn biến bệnh. Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối),

bệnh nhân trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, HLA B27 (+), lạm dụng corticosteroid. Nếu điều trị không đúng, bệnh nhân bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và

khớp gối, người bệnh có thể bị tàn phế từ khi còn rất trẻ

4

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnett F.C. Ankylosing Spondylitis. Other Inflammatory Arthritis Syndromes. Textbook

of Rheumatology 14th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 1311 – 1323, 2001

2. Calin A. Ankylosing Spondylitis. Textbook of Rheumatology. Philadenphia, Saunders. 3rd edition, 1021 – 1037, 1989.

3. Dougados M, Patrick B, Amor B. Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis; a doublle blind controlled study in 60 patients. British Medical Journal 293 : 911– 914, 1980

4. Farr M, Waterhouse L, Johnson A.E, Bacon P.A, Bimingham, UK. Sulfasalazine (SASP) in Rheumatoid Arthritis (RA) : A 5 year prospective study. XIX ILAR congress of Rheumatology. P. 52. Singapore, June 1997.

5. Hamdoun S. Aleppo, Syria. The efficacy of Sulfasalazine therapy in Ankylosing Spondylitis. XIX ILAR congress of Rheumatology. P.72. Singapore, June 1997.

6. Hoque M.A, Alam M.N, et al. Efficacy of Methotrexate in Ankylosing Spondylitis. APLAR Journal of Rheumatology. Vol 3 No 2 119–123. 1999.

7. Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H. Spondyloarthropathies. Rheumatology 4th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007

8. Kirwan J, Edwards E, Huitfeld B et al. The course of established Ankylosing Spondylitis and the effects of Sulfasalazine over 3 years. British Journal of Rheumatology 32 : 729 – 733, 1993.

9. Lipsky P. E., Taurog J.D. Ankylosing Spondylitis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 15th . 1949- 1955, 2001.

10. Stockman A Sulfasalazine Treatment for Rheumatoid Arthritis. Medical Progrress 19 :12, 31-34, 1992.

11. Taylor H.G. Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis: Radiological, clinical, laboratory assessment. Clinical Rheumatology. 10 : 43–48, 1991.

12. Lê Anh Thư . Điều trị Viêm cột sống dính khớp bằng Sulfasalazine tại Bệnh viện Chợ Rẫy, TP HCM. Hội nghị Thấp khớp học Châu Á. Hà Nội tháng 4 năm 2001.

13. Lê Anh Thư. Điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch bằng các tác nhân sinh học, bước tiến trong điều trị Viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn. Hội nghị thường niên, Hội Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2010

14. EULAR Congress News. 11th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010 Roma, Italy

15. Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF . EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DO VI TRÙNG (Infectious Arthritis)

ThS BS Lưu Văn Ái

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG : Là tổn thương viêm tại khớp do vi khuẩn có mặt trong dịch khớp, trực tiếp gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh : 1. Tụ cầu, Lậu cầu, Liên cầu, Phế cầu, Não mô cầu... 2. Các loại vi khuẩn khác : E. Coli, Thương hàn...(Hiếm)

Đường vào của vi khuẩn (Đa số đều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác) 1. Tại chỗ :

Chấn thương khớp hoặc cạnh khớp gây rách, hở bao khớp... Các ổ nhiễm khuẩn cạnh khớp : viêm cơ, viêm gân, viêm xương, mụn nhọt, viêm

nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu... Tiêm vào khớp : chọc dò khớp, chích thuốc vào khớp trong điều kiện không bảo

đảm vô trùng, hoặc không đúng chỉ định. 2. Toàn thân : Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Có thể thấy các

nhiễm khuẩn khu trú ở nơi khác : viêm đa cơ, viêm các màng, viêm phổi ... Điều kiện thuận lợi

Cơ điạ dễ bị nhiễm khuẩn : bệnh đái tháo đường, sử dụng Corticosteroid dài ngày, người già, trẻ em, điều kiện dinh dưỡng kém

Có sẵn các tổn thương khớp : thoái hóa, viêm, chấn thương... Riêng Viêm khớp do Lậu thường ở lứa tuổi 30-40, nữ > nam.

Mã số (theo ICD 10) : M 00

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Có ổ nhiễm trùng khởi điểm :

Mụn nhọt, viêm cơ, NTH, viêm nhiễm đường Niệu-Dục, tiêm vào khớp, hoặc quanh khớp, chấn thương….

2. Dấu hiệu toàn thân : Sốt cao 39 – 400C, sốt liên tục, dao động Gầy sút, mệt mỏi, da, môi khô, lưỡi bẩn…

3. Triệu chứng tại khớp Thường ở một khớp (80%), nếu 2 – 3 khớp thường do Lậu Vị trí : Thường gặp ở khớp lớn : Khớp gối (50%), khớp háng (13%), khớp vai (9%),

khớp cổ tay (8%), khớp cổ chân (8%), khớp khuỷu (7%)… Tính chất : Đau nhức kiểu nung mủ, đau liên tục, đau tăng khi vận động Khớp sưng, nóng đỏ và rất đau Thường có dấu tràn dịch khớp do tăng tiết dịch khớp

4. Dấu hiệu ngoài khớp Nổi hạch ở các vị trí tương ứng Teo cơ do không vận động Có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm

III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm về viêm

CTM : tăng SLBC, Tăng tỷ lệ Neutrophyl

2

Tăng tốc độ máu lắng, Tăng Fibrinogene, Tăng Globulin Cấy máu có thể có VK (NTH)

2. Xét nghiệm dịch khớp Dịch đục, vàng, giảm độ quánh, giảm mucin SLBC tăng > 50.000/mm3, Neutrophyl chiếm 90% Vi khuẩn có thể thấy qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy

3. Dấu hiệu Xquang : Thường xuất hiện muộn, khi tổn thương đã lan rộng và nặng nề. Lúc đầu : tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch Mất vôi nhẹ đầu xương Phù nề phần mềm quanh khớp

Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan đến sụn khớp Khe khớp hẹp Mặt khớp nham nhở, không đều

Khi bệnh quá nặng và kéo dài Khe khớp hẹp nhiều Mặt khớp nham nhở Đầu xương có các tổn thương huỷ hoại xen lẫn tái tạo Khớp bị trật, dính một phần hoặc toàn phần

VI. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định

Tiền sử, hoàn cảnh, tính chất thứ phát của viêm khớp (đường vào của VK) Triệu chứng toàn thân (H/C nhiễm trùng ) Triệu chứng tại khớp : Sưng Nóng Đỏ Đau, một hoặc vài khớp Xét nghiệm dịch khớp, xét nghiệm về viêm

2. Chẩn đoán phân biệt Cơn gout cấp Chảy máu trong khớp Lao khớp VKDT thể một khớp Đợt xung huyết của Thoái khớp

VII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 1. Nếu không được điều trị

Các triệu chứng ở khớp sẽ tăng dần và kéo dài Thường không chuyển sang khớp khác Không tự giảm đi nhanh chóng

2. Nếu điều trị sớm, khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch Thời gian điều trị ngắn Khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng gì tại khớp

3. Nếu điều trị muộn, khi tổn thương đã lan rộng Thời gian điều trị sẽ dài Kkông khỏi hoàn toàn và thường để lại di chứng tại khớp

4. Các biến chứng thường gặp Viêm bao khớp lan rộng sang sụn khớp và đầu xương gây trật khớp một phần hay

toàn phần. Phá huỷ sụn khớp gây dính khớp, mất chức năng khớp

3

VK từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tuỷ, sang các cơ quan khác (Gan, Thận, Phổi…) gây viêm hoặc abces diễn biến dai dẳng và rất khó điều trị

Viêm ở vùng cột sống gây chèn ép tuỷ sống, gù vẹo cột sống

VIII. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc : Điều trị sớm, mạnh, liều cao, đủ thời gian

Kết hợp Nội khoa – Ngoại khoa – Vật lý trị liệu

1. Kháng sinh : theo KSĐ, kết hợp 2 – 3 loại KS, đường TM. Thời gian dùng thuốc : 3 – 4 tuần Chọn lựa đầu tiên, trong lúc chờ kết quả KSĐ Nếu nghi ngờ Tụ cầu :

Ceftriaxon 1g mỗi 12h + Oxacilline 2g mỗi 4h Cefazolin 1g mỗi 8h + Oxacilline 2g mỗi 4h

Clindamycin 600mg TM mỗi 8h + Amynoglycoside Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ + Quinolol (đường TM) Oxacilline (Penicilline kháng tụ cầu) 2g mỗi 4h + Quinolol (đường TM)

Tụ cầu kháng Methicilline : Vancomycin + Piperacillin/tazobactam Hoặc Imipenem Linezolid/ dafopristin 7.5 mg /kg TM mỗi 8h

Pseudomonas Aeruginosa Imipenem 1g TM mỗi 8h + Levofloxacin 750mg

Metropenem 1g TM mỗi 8h Burkholderia (Pseudomonas Pseudomallei)

Ceftazidim 2g TM mỗi 4h + Levofloxacin 750mg Imipenem 1g TM mỗi 8h + Levofloxacin 750mg

Lậu cầu : Ceftriaxon 1g TM mỗi 12h Ceftizoxim 2g TM mỗi 8 giờ

Khi có kết quả Vi khuẩn, điều chỉnh theo kháng sinh đồ

2. Chọc tháo dịch, bơm rửa khớp bằng nước muối sinh lý, bơm rửa khớp qua nội soi 3. Mổ dẫn lưu mủ và cắt lọc mô hoại tử trong khớp 4. Đặt khớp ở tư thế cơ năng bằng máng hoặc nẹp bột 5. Xoa bóp và tập vận động sớm để tránh teo cơ 6. Thuốc giảm đau và nâng sức đề kháng 7. Nếu bệnh diễn biến kéo dài cần dẫn lưu mủ, nạo xương chết, đặt lại khớp, thậm chí có

thể buộc phải để dính khớp ở tư thế cơ năng.

VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG Xét nghiệm CTM định kỳ để theo diễn biến bệnh và đáp ứng điều trị. Tiên lượng nặng khi : nhiễm trùng huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu

4

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson P.O., Knoben J.E. Antimicrobial Drugs. Handbook of Clinical Drug Data. Eighth

Edition, 38 – 156, 1999. 2. Brause B.D. Infectious Arthritis. Infectious diseases involving the musculoskeletal system.

Manual of Rheumatoloy and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy. Fourth Edition 307-325, 2000.

3. Grandhi M, Jacobs R. Septic Arthritis and Disseminated Gonococcal Infection. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 359 – 371, 2007

4. Goldenberg D.L. Gonococcal Arthritis and Other Neisserial Infections. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 14th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 2600-2606, 2001

5. Ike R.W. Bacterial Arthritis. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 15th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 2570-2599, 2005

6. Weisman M.H., Dikranian A.H. Principles of Diagnosis and Treatment of Joint Infectious. Infectious Arthritis 2551-2569, 2006

7. Martínez-Pastor JC, Muñoz-Mahamud E, Vilchez F, García-Ramiro S, Bori G, Sierra J, et al. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram-negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis. Antimicrob Agents Chemother. Nov 2009;53(11):4772-4777.

8. Sổ tay sử dụng kháng sinh. Hội đồng Thuốc và Điều trị, Bệnh viện Chợ Rẫy, 2010

1

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP VÀ CỘT SỐNG (Tuberculosis of Joint and Spine)

ThS BS Lưu Văn Ái

PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG Là tổn thương viêm tại khớp do trực khuẩn lao có mặt trong ổ khớp, trực tiếp gây bệnh Vi khuẩn gây bệnh : Trực khuẩn Lao Đường vào của VK : Đều là thứ phát sau lao phổi, lao màng phổi, lao hạch...Vi khuẩn Lao tới khớp và cột sống qua đường máu. Mã số (theo ICD 10) : Lao khớp M 01.1 Lao cột sống M 49.0

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Giai đoạn khởi phát Toàn thân có dấu hiệu nhiễm Lao : sốt nhẹ về chiều, gầy sút, mệt mỏi, nổi hạch gốc chi…,

có thể phát hiện tổn thương lao phối hợp (phổi, màng phổi, hạch…) Dấu hiệu tại chỗ :

Khớp : Sưng Đau một khớp, cố định, hạn chế vận động. Cột sống : Đau vùng cột sống bị tổn thương, cố định,

Đau liên tục, tăng dần, thuốc giảm đau ít tác dụng Đau tăng khi vận động, khi chịu lực Đau kiểu rễ do chèn ép vào các nhánh của rễ TK Cột sống cứng đờ, giảm độ dãn TL, hạn chế cúi, ngửa, nghiêng Co cứng hai khối cơ cạnh cột sống.

2. Giai đoạn toàn phát : Tổn thương lan rộng, phá huỷ nhiều, dễ chẩn đoán nhưng có thể để lại nhiều di chứng Toàn thân : mệt mỏi, gày sút, sốt dai dẳng... Tại chỗ :

Khớp : tổn thương phá huỷ đầu xương, sụn khớp, bao khớp, tăng tiết dịch. Biểu hiện : khớp sưng to, đau, hạn chế vận động. Teo cơ, nổi hạch gốc chi. Có thể thấy ổ abces lạnh hoặc lỗ dò ở cạnh khớp

Cột sống : tổn thương phá huỷ đốt sống, đĩa đệm. Biểu hiện : đau cố định, liên tục, hạn chế vận động, cột sống lồi ra sau, ấn có điểm đau chói. Có thể thấy các túi abces lạnh ngay dưới da, dưới lớp cơ (cột sống lưng hoặc TL), thành sau họng, cạnh cổ (cột sống cổ) gây biến dạng cột sống và chèn ép. Hội chứng chèn ép do đốt sống, đĩa đệm bị phá huỷ nhiều, di lệch, lún và có xu hướng trượt ra sau, chèn ép vào tuỷ sống, chùm đuôi ngựa. Tuỳ vị trí của tổn thương có thể có các dấu hiệu: liệt tứ chi (chền ép tủy cổ), liệt 2 chi dưới (chèn ép tủy lưng và thắt lưng), hội chứng đuôi ngựa…

3. Giai đoạn cuối Lao khớp

Tổn thương Lao ngừng phát triển (nếu có điều trị), hoặc chỉ tạm ngưng (nếu không được điều trị)

Abces lạnh xẹp bớt, đầu xương vôi hóa trở lại Hình thành tổ chức xơ, khớp dính một phần hay toàn bộ

Lao cột sống : Liệt nặng dần lên

2

Bội nhiễm hoặc lan rộng sang các bộ phận khác : màng não, màng tim, màng phổi, nội tạng…

Tử vong trong tình trạng lao lan rộng vào hệ TKTW, suy kiệt nặng. III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1. Giai đoạn khởi phát Xquang trong giai đoạn này rất có giá trị để chẩn đoán Lao CS nhưng ít gía trị để chẩn

đoán Lao Khớp. Cột sống : Hẹp đĩa đệm Thân đốt sống nham nhở, mờ phần trước và trên Phần mềm quanh đốt sống mờ đậm Khớp : Hẹp khe khớp

Mất vôi đầu xương, đường viền diện khớp bị phá vỡ, các điểm cốt hóa hình thành sớm hơn (Trẻ em), tổn thương phá huỷ xương thường nhẹ và kín đáo : khuyết, móc, hang.. khó xác định trên Xquang thường quy.

Xét nghiệm Tăng tỷ lệ Lympho, Tăng tốc độ máu lắng, Phản ứng IDR (+) Dịch khớp : tăng BC > 30.000/mm3, Soi, cấy có thể có VK Lao, PCR lao (+).. Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc ổ abces thấy tổn thương đặc hiệu của Lao BK đàm, dịch lỗ dò, mủ... có thể (+)

2. Giai đoạn toàn phát Xquang

Khớp ngoại biên : Mất vôi đầu xương lan rộng, Hẹp khe khớp , Sụn khớp bị phá huỷ nham nhở, có thể thấy hình ảnh khuyết xương, Tăng đậm phần mềm cạnh khớp (hình thành ổ abces lạnh)

Cột sống : Đĩa đệm bị phá huỷ nặng, hai đốt sống gần như dính nhau, Thân đốt sống bị phá huỷ nhiều, đặc biệt phía trước tạo hình chêm, có thể bị trượt đốt sống.

Có thể phát hiện tổn thương Lao phối hợp : Lao phổi MRI hiện được coi là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán hình ảnh trong Lao cột sống

Xét nghiệm : Tăng tỷ lệ Lympho, Tăng tốc độ máu lắng, Phản ứng IDR (+) Dịch khớp : tăng BC, Soi, cấy có thể có VK Lao, PCR (+).. Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc ổ abces thấy tổn thương đặc hiệu của Lao BK đàm, dịch lỗ dò, mủ... có thể (+)

IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân (Triệu chứng nhiễm lao) Triệu chứng tại khớp : Sưng Đau, một khớp lớn, cố định, không di chuyển, có abces

lạnh, lỗ dò Cận lâm sàng :

Xét nghiệm về lao, xét nghiệm dịch khớp Chọc cạnh sống (chọc mù hoặc dưới màn tăng sáng) để làm XN vi trùng và sinh thiết Xquang khớp, cột sống, MRI (đặc biệt với Lao CS), Xạ hình xương …

2. Chẩn đoán phân biệt Lao khớp

Viêm khớp nhiễm trùng Cơn gout cấp

3

Chấn thương khớp, Chảy máu trong khớp VKDT thể một khớp Đợt xung huyết của Thoái khớp

Lao cột sống Viêm thân sống đĩa đệm do vi khuẩn (tụ cầu) K cột sống hoặc K di căn cột sống Xẹp đốt sống do Loãng xương.

V. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nội khoa : Cố định có chọn lọc trong suốt thời gian tiến triển của bệnh.

Cố định không hoàn toàn (giường bột, máng bột), không liên tục (thay đổi tư thế nhiều lần/ngày). Chỉ cố định hoàn toàn bằng bó bột khi tổn thương nặng, có di lệch ở cột sống đe dọa chèn ép tuỷ. Thời gian cố định từ 3 - 6 tháng

Khi phát hiện bệnh sớm chỉ cần tránh các động tác mạnh, tránh mang vác nặng, tránh chịu lực cho khớp tổn thương, tăng thời gian nằm nghỉ.

Thuốc Nguyên tắc : Điều trị sớm, phối hợp 3 loại thuốc kháng lao

Thường xuyên theo dõi toàn thân, tại chỗ và các tác dụng có hại của thuốc Phối hợp với chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và tập hợp lý Thời gian điều trị : thường kéo dài 12 tháng

Thuốc kháng lao : Gồm có các loại chủ yếu : Isoniazide (H), Rifampicine (R), Ethambutol (E), Pyrazinamide (P), Streptomycine (S) Phác đồ tối ưu : 12 tháng : S – H – R – Z, 3 tháng tấn công, 9 tháng duy trì Phác đồ cho Lao kháng thuốc : cần hội chẩn với CK Lao

2. Điều trị ngoại khoa : Khi : Lao cột sống : có chèn ép hoặc có nguy cơ chèn ép tuỷ Lao cột sống hoặc lao khớp có ổ abces lạnh. Đầu xương bị phá huỷ nặng gây trật, bán trật khớp Nguyên tắc : Duy trì ĐT nội khoa trước 2 – 4 tuần và sau mổ 6 – 12 tháng.

Cắt bỏ màng hoạt dịch, lấy ổ abces, xương chết, cắt bỏ đầu xương, giải phóng chèn ép, làm cứng khớp...

Cố định bằng bột hoặc nẹp sau mổ 2 – 3 tháng.

3. Điều trị phục hồi chức năng và chỉnh hình Tập luyện, vận động tránh teo cơ, cứng và dính khớp Thay khớp nhân tạo (khi khớp bị dính, cứng, mất chức năng

VI. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân cần được điều trị đủ thời gian (12 tháng) và theo dõi trong quá trình điều trị Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi tháng. Tiên lượng nặng khi : tổn thương lao lan rộng (Lao màng não)

4

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brause B.D. Infectious Arthritis. Infectious diseases involving the musculoskeletal system.

Manual of Rheumatoloy and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy. Fourth Edition 307-325, 2000.

2. Chambers H.F, Imboden J.B. Mycobacterial and Fungal Infections of Bone and Joints. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 383 - 395

3. Mahowald M.L. Arthritis due to Mycobacteria, Fungi and Parasites. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 14th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 1085 – 1258, 2001

4. Thaler S.J., Maguire J.H. 1998-2003 Infectious Arthritis. Disorders of joints. Disorders of the immume system, connective tissue and joints. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fifteenth Edition, 2001

5. Lê Anh Thư, Phùng Anh Đức. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị một số trường hợp lao khớp tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nội san lâm sàng Bệnh viện Chợ Rẫy. Thaùng 6 / 2003

6. Lee J.Y, Yi C.A, Kim T.S, Kim H, Kim J, Han J, et al. CT features as predictors of patient outcome after bronchial intervention in endobronchial tuberculosis. Chest. Mar 18 2010

7. Arlaud K, Gorincour G, Bouvenot J, Dutau H, Dubus J.C. Could CT scan avoid unnecessary flexible bronchoscopy in children with active pulmonary tuberculosis? A retrospective study. Arch Dis Child. Feb 2010;95(2):125-9.

8. Iseman M.D. Tuberculosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 345.

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (Systemic Lupus Erythematosus)

ThS BS Huỳnh Văn Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐAI CƯƠNG Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một bệnh tự miễn quan trọng nhất ở người, gây tổn thương tế bào và tổ chức do các tự kháng thể và các phức hợp miễn dịch. Bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan, diễn biến lâm sàng bằng những đợt tiến triển cấp tính, bán cấp xen kẽ những đợt ổn định hay lui bệnh Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40, tỷ lệ nữ / nam là 9 / 1. Hiện nay tiên lượng của bệnh đã được cải thiện, 80% bệnh nhân còn sống trên 10 năm. Tại các nước phát triển, bệnh nhân SLE thường bị tử vong vì bệnh lý tim mạch Tại nước ta, nguyên nhân tử vong của bệnh nhân lupus thường là nhiễm trùng và nhiễm lao Mã số theo ICD 10: M 32

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH Lupus ban đỏ hệ thống có sinh bệnh học miễn dịch phức tạp Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. Bệnh có thể do sự tương tác giữa nhiều yếu tố : môi trường (tia cực tím), vi khuẩn, vi rus, hóa chất, di truyền, nội tiết và xã hội … các yếu tố này kích thích hệ thống miễn dịch, làm rối loạn các đáp ứng miễn dịch của cơ thể tạo ra những phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt của nhiểu tổ chức gây viêm và hủy hoại tổ chức, tạo ra các tự kháng thể chống lại các tổ chức của chính cơ thể mình

III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG CỦA BỆNH 1. Các biểu hiện ở da và niêm mạc

Ban hình cánh bướm ở mặt (hai má và sống mũi), ban đỏ dạng điã trên da Xạm da, da nhạy cảm với ánh nắng Các tổn thương loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi Rụng tóc, tóc khô dễ gẫy

2. Các biểu hiện ở hệ thống cơ xương khớp Đau khớp, viêm khớp thường ở những khớp nhỏ, thường không ăn mòn xương. Đau nhức xương, viêm gân, đứt gân, đau cơ, yếu cơ, viêm cơ

3. Các biểu hiện ở thận : Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận

4. Tổn thương mạch máu: - Hiện tượng Raynaud - Tăng huyết áp - Tắc mạch, viêm mạch hệ thống

5. Các biểu hiện ở hệ thần kinh Nhức đầu Co giật cục bộ hoặc toàn thể, có thể có múa vờn (chorea) Tai biến mạch máu não Tổn thương các dây thần kinh sọ (liệt mặt, mù, chóng mặt, phù gai thị…) và thần

kinh ngoại vi (liệt thần kinh ngoại vi), hội chứng Guillain- Barre, viêm tuỷ, viêm màng não vô khuẩn…

Rối loạn trí nhớ, mất tập trung, run, rối loạn cảm xúc… Rối loạn tâm thần, trầm cảm

2

6. Viêm đa màng (màng phổi, màng tim, màng bụng) 7. Các biểu hiện ở hệ tiêu hoá

Đau bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn Viêm màng bụng, viêm mạch máu ruột, viêm tuỵ, viêm ruột Gan to, tăng men gan

8. Các biểu hiện ở phổi Tràn dịch màng phổi Viêm phổi, ho ra máu, thuyên tắc phổi Viêm phổi mô kẽ, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi

9. Các biểu hiện ở tim Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm màng trong tim Viêm mạch vành Rối loạn nhịp, suy tim…

10. Các biểu hiện ở hệ liên võng : Hạch to, Lách to, nhồi máu lách IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Các rối loạn huyết học : Thiếu máu : giảm Hồng cầu, giảm Bạch cầu, giảm Tiểu cầu Có thể có test Coombs trực tiếp (+) Rối loạn đông máu Tốc độ máu lắng tăng, Tăng CRP

2. Xét nghiệm sinh hóa: - Tăng men gan, tăng LDH, giảm albumine máu - Rối loạn điện giải, tăng men tim (viêm cơ tim)…

3. Xét nghiệm nước tiểu: Proteine, Hồng cầu, Bạch cầu, Trụ tế bào 4. Các rối loạn miễn dịch:

- Giảm C3, C4 - Thay đổi các cytokines - Kháng thể kháng DNA - Kháng thể kháng nhân - Một số kháng thể khác như Anti-Sm, Anti-Ro, anti-phospholipid

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: Tùy theo biểu hiện lâm sàng có thể dùng một số phương tiện thăm dò khác giúp chẩn đoán và điều trị bệnh như: siêu âm, EMG, ECG, XQ hoặc CT, MRI sọ não, xét nghiệm dịch não tủy, sinh thiết thận…

V. MỘT SỐ THỂ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN SLE 1. Lupus tiềm tàng (Latent Lupus) 2. Lupus cổ điển (Clasic Lupus) 3. Lupus do thuốc (Drug - Induced Lupus) 4. Hội chứng Kháng Phospholipide 5. Lupus giai đoạn cuối (Late – Stage Lupus) 6. Thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác: VKDT, Viêm đa cơ….

VI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ năm 1982 (sửa đổi năm 1994) gồm 11 tiêu chuẩn:

1. Ban đỏ ở mặt 2. Ban đỏ dạng điã 3. Da nhạy cảm nắng 4. Loét niêm mạc miệng, họng 5. Viêm khớp (viêm khớp ngoại biên không ăn mòn)

3

6. Viêm, Tràn dịch một trong các màng (Phổi, Tim, Bụng) 7. Rối loạn ở thận : protein niệu > 0,5g/24h, trụ hạt 8. Rối loạn hệ thần kinh : co giật hoặc rối loạn tâm thần (không do rối loạn chuyển hoá

hay rối loạn nước, điện giải) 9. Rối loạn hệ huyết học: thiếu máu huyết tán (với tăng hồng cầu lưới) hoặc giảm bạch

cầu hạt (< 4.000 / mm3) hoặc giảm lympho (< 1.500 / mm3) hoặc giảm tiểu cầu (< 100.000 / mm3) không phải do thuốc.

10. Rối loạn miễn dịch : Kháng thể kháng DNA hoặc Anti-Sm (+), hoặc Anti-phospholipid (+), hoặc xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính giả

11. Kháng thể kháng nhân Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn trên

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Đau xơ cơ (fibromyalgia) - Thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc - Xuất huyết giảm tiểu cầu - Viêm khớp dạng thấp, hội chứng antiphospholipid, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết

khác (bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm nút đa động mạch- Polyarteritis Nodosa) - Một số nguyên nhân khác: lupus do thuốc, viêm mạch máu, lymphoma, bệnh bạch

cầu cấp, bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, xơ cứng rải rác, viêm gan C, nhiễm Parvovirus hoặc một số siêu vi khác…

VIII. ĐIỀU TRỊ 1. Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc. 2. Corticosteroid (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)

Thể nhẹ : 0,5 mg / kg / ngày Thể vừa : uống hoặc TTM 1 – 1,5 mg / kg / ngày Thể nặng : điều trị xung (pulse therapy) TTM 15 mg / kg hoặc 500 – 1000mg trong

30 phút x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg / kg / ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng .

Chỉ định dùng corticosteroid liều điều trị xung (pulse therapy) : cho những trường hợp lupus ban đỏ hệ thống tiến triển nặng đe dọa tinh mạng như: Tổn thương thần kinh trung ương Tổn thương thận Thiếu máu do tan máu tự miễn nặng Tổn thương viêm phổi lupus (viêm phổi mô kẽ) nặng Viêm cơ tim… Điều trị xung corticosteroid có thể đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị xung cyclophosphamid (liều 500 - 750mg/m2 da) truyền TM.

3. Thuốc chống sốt rét tổng hợp: thường dùng là Hydroxychloroquine 200 - 300mg hàng nngày, để điều trị thể nhẹ, điều trị phối hợp, đặc biệt cho tổn thương da. Thuốc có tác dụng chống tái phát và kéo dài thời gian sống cho người bệnh, được khuyến cáo dùng cho tất cả các thể lâm sàng của bệnh lupus

4. Methotrexate 7,5 – 15 mg một lần mỗi tuần, cho tổn thương khớp 5. Các thuốc ức chế miễn dịch khác : chỉ định cho biểu hiện viêm thận hoặc protein niệu :

Azathioprine 50 – 250 mg / ngày Cyclosporine A 5mg/kg/ngày Cyclophosphamide 50 – 150 mg / ngày

6. Mycophenolate motefil được dùng cho các trường hợp lupus tiến triển nặng 7. Điều trị bằng tác nhân sinh học : Kháng lympho B (anti-CD20) Rituximab, liều dùng

500 - 1000mg TTM mỗi 2 – 4 tuần

4

8. Các biện pháp khác và các trị liệu bổ xung: Globulin miễn dịch, Thay huyết tương… Bổ xung Kali ở bệnh nhân dùng corticosteroid liều cao, Điều trị phòng ngừa loãng xương ở bệnh nhân lupus dùng liệu pháp corticosteroid

kéo dài bằng cacium và vitamin D uống hàng ngày và bisphosphonates. Điều trị THA và rối loạn lipid máu nhằm giảm các biến cố tim mạch Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin cho các trường hợp

lupus có tổn thương thận.

III. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, tổn thương nhiều cơ quan… phải được theo dõi trong

suốt quá trình điều trị Theo dõi đáp ứng điều trị bằng triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, các tác

dụng không mông muốn của liệu pháp điều trị, các biến chứng. Đặc biệt cần phải chú trọng vấn đề nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân lupus nặng có dùng corticoid liều cao và các thuốc ức chế miễn dịch.

Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, CRP, đường máu, Creatinine, ion đồ, SGOT, SGPT, LDH, CPK, Tổng phân tích nước tiểu, XQ Phổi hàng tháng. Nếu bệnh ổn có thể theo dõi định kỳ mỗi 2 -3 tháng/ 1 lần.

Bệnh nhân lupus mang thai cần phải được quản lý, theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp học và bác sĩ sản khoa hàng tháng.

Tiên lượng nặng khi: bệnh nhân trẻ, có thai, viêm mạch máu, tổn thương thận, tổn thương thần kinh trung ương, thiếu máu tan máu tự miễn nặng, viêm phổi lupus nặng, viêm cơ tim

HỘI CHỨNG TRÙNG LẮP và BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP (Overlap syndromes and Mixed Connective Tissue Disease -MCTD)

Vieâm khôùp daïng thaáp ( RA ) 5

Vieâm nuùt nhieàu ñoäng maïch (PAN)

Xô cöùùng bì toaøn theå tieán trieån (PSS)

Lupus ban ñoû heä thoáng (SLE) Vieâm ña cô

Vieâm da cô (PM/DM)

3

1

2 4 5

5

SƠ ĐỒ MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC BỆNH CỦA TỔ CHỨC LIÊN KẾT

1. Rheumatoid vasculitis 2. "Rupus" 3. "Sclerodermatomyositis"4. "Lupoderma" 5. Mixed connective tissue

disease

5

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Anisur Rahman (2003), Cytokines in systemic lupus erythematosus, London, UK, Arthritis Research & Therapy 5 (4), pp. 160 -164.

2. Anisur Rahman, Ph.D., and David A. Isenberg, M.D (2008), Systemic Lupus Erythematosus, N Engl J Med (358), pp. 929-939.

3. Frank Buttgereit et al (2004), Glucocorticoids in the Treatment of Rheumatic Diseases, arthritis & rheumatism 50 (11), pp. 2408 -3417.

4. Illei GG et al (2001), Combination therapy with pulse cyclophosphamide plus pulse methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding toxicity in patients with lupus nephritis, Ann Intern Med 135(4), pp. 248-257

5. Josef S Smolen (2002), Therapy of systemic lupus erythematosus: a look into the future, Arthritis Research 4 (3), pp. 25 – 29.

6. Kyriakos Kirou, MD; Stephen Paget, MD (2010), Update on New Therapies in SLE, From Medscape Rheumatology.

7. Mazen Elyan, MD (2008), The Effectiveness And Safety Of Mycophenolate Mofetil In Lupus Nephritis, The thesis for Master of Science, Case Western Reserve University.

8. Miossec P (2004), Pathologies auto-immunes, Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement, La revue du praticien 5 4, pp. 2187 - 2193.

9. Mok C C, Lau C S (2003), Pathogenesis of systemic lupus erythematosus, J Clin Pathol 56, pp. 481– 490.

10. Neumann1 D, Boraschi D (2005), Cytokine gene transfer in the therapy of autoimmune diseases, Gene Ther Mol Biol 9, pp. 61-76.

11. Parker1 BJ and Bruce1 IN (2007), High dose methylprednisolone therapy for the treatment of severe systemic lupus erythematosus, Lupus 16, pp. 387–393.

12. Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF . EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ

(Polymyositis and Dermatomyositis)

ThS BS Huỳnh Văn Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm đa cơ là một bệnh mô liên kết đặc trưng bởi viêm hệ cơ. Nguyên nhân chưa được biết nhưng nghi ngờ có phản ứng tự miễn do nhiễm virus. Bệnh có thể mắc ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi 5 – 15 tuổi và 50 – 70 tuổi. Nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh gấp hai lần nam giới. Tổn thương cơ thường chủ yếu ở gốc chi, sự hiện diện tổn thương da cho phép chẩn đoán phân biệt giữa viêm đa cơ và viêm da cơ.

II. LÂM SÀNG: Đau cơ là biểu hiện thường gặp, đau tăng khi sờ nắm vào cơ, giảm sức mạnh của cơ

gốc chi (vai, hông, đùi) và cơ vùng cổ, có thể kèm theo phù nề ở vùng cơ bị viêm. Tổn thương cơ vùng mặt và hầu họng có thể đưa đến nuốt khó, khó nói, sụp mi, nhìn

đôi. Trong giai đoạn muộn của bệnh có thể đưa đến xơ hoá và co rút các cơ. Dấu hiệu tổn thương da gặp khoảng 50% các trường hợp, được gọi là viêm da cơ:

viêm da tạo nên các biểu hiện ban đỏ da vùng mặt, quanh hốc mắt, hoặc các mảng đỏ da ở tứ chi, nhất là 2 bàn tay. Tổn thương da dạng hồng ban tía xơ, sẹo hay những nốt xuất hiện ở mặt duỗi khớp ngón tay (nốt Gottron)

Các biểu hiện khác như: viêm nhiều khớp, hiện tượng Raynaud, sốt, chán ăn, gầy sút nhanh

Viêm cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim xung huyết, viêm màng tim. Yếu cơ hô hấp và thực quản dễ đưa đến viêm phổi do hít, viêm phổi nhiễm khuẩn,

bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh phổi mô kẽ, suy hô hấp Tổn thương tim, phổi là biểu hiện tiên lượng nặng của bệnh Tổn thương thận ở bệnh nhân viêm đa cơ tự miễn ít gặp, một số trường hợp tiêu cơ

vân nặng và có myoglobin trong nước tiểu có thể đưa đến hoại tử ống thận cấp Trong khoảng 15% các trường hợp viêm da cơ đi kèm với bệnh lý ung thư (được gọi

là hội chứng cận ung thư) Một số trường hợp viêm da cơ đi phối hợp vối một số bệnh tự miễn khác tạo nên

biểu hiện lâm sàng đa dạng của bệnh (hội chứng trùng lắp – Overlap syndromes)

III. XÉT NGHIỆM: Tăng các men cơ: CPK, LDH, aldolase, SGOT, SGPT Hội chứng viêm : tăng VS, CRP, Fibrinogen… Có thể có sự hiện diện các kháng thể tự miễn: ANA, Anti dsDNA, Anti Sm, kháng thể

kháng Jo 1, Anti-Scl-70, anti-SRP … Có thể giảm BC, TC Đo điện cơ (EMG): có các biểu hiện tổn thương cơ gợi ý

Tổn thương thần kinh cơ (giảm tần số và biên độ co cơ, co cơ không đều, thậm chí tổn thương toàn bộ sợi trục của thần kinh cơ (tổn thương không hồi phục)

Sinh thiết cơ: cho phép khẳng định chẩn đoán với những tổn thương đặc hiệu của viêm cơ : thoái hóa, hoại tử các sợi cơ, phản ứng viêm trong các khoảng kẽ

MRI hoặc siêu âm: có thể đánh giá tổn thương cơ

2

XQ phổi hoặc CT ngực với độ phân giải cao: đánh giá tổn thương phổi mô kẽ Giảm chức năng hô hấp do yếu cơ thành ngực và cơ hô hấp

IV. CHẨN ĐOÁN:

A. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ (PM): (Tiêu chuẩn chẩn đóan theo Tanimoto và CS, 1995)

1. Yếu cơ gốc chi 2. Tăng men CK hay Aldolase 3. Đau cơ khi bóp hay đau tự nhiên 4. Thay đổi điện cơ : sóng ngắn, nhiều pha với sự rung tự ý 5. Kháng thể kháng Jo (hystadyl tRNA synthetase) 6. Không viêm phá huỷ khớp 7. Dấu hiệu toàn thân: sốt > 370C, tăng CRP, tăng VS > 20 mm (theo phương

pháp Westergren). 8. Triệu chứng bệnh học tương ứng với tình trạng viêm cơ : thâm nhiễm tế bào

viêm cùng với sự thoái hoá, hoại tử sợi cơ (hiện tượng thực bào, nhân trung tâm hay sự tái tạo)

Chẩn đoán khi có 4 tiêu chuẩn Độ nhạy 98.9%. Độ đặc hiệu 95.2%

B. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da: 1. Ban màu đỏ ánh xanh (heliotrope): hồng ban tía ở trên mi mắt. 2. Dấu hiệu Gottron: hồng ban tía xơ, sẹo hay những nốt xuất hiện ở mặt duỗi

khớp ngón tay 3. Hồng ban trên mặt duỗi của các khớp ở chi : hồng ban tía trên khớp khủyu

tay, khớp gối. Chẩn đoán viêm da cơ tự miễn: khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn về da và 4 tiêu chuẩn về cơ. Độ nhạy 94.1%. độ đặc hiệu 90.3%.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Hội chứng Cushing - Đau xơ cơ (fibromyalgia) - Cường giáp - Suy giáp - Đau nhiều cơ do thấp (Polymyalgia Rheumatica) - Sarcoidosis - Bệnh lupus ban đỏ hệ thống - Một số viêm cơ khác như: viêm cơ ưa Eosinophin, viêm cơ tế bào khổng lồ, viêm

cơ do thuốc (kháng sốt rét, Clofibrate, Colchicine, Ketoconazole, Statin, D-penicilllamine, Vicristine, Zidovudine)

- Xơ cứng cột bên teo cơ - Viêm đa rễ thần kinh do đái tháo đường - Rối loạn chuyển hóa cơ - Loạn dưỡng cơ - Bệnh nhược cơ - Hội chứng trùng lắp trong bệnh mô liên kết

VI. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, phải được theo dõi trong suốt quá trình điều trị

3

Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT, men cơ (LDH, CK), XQ Phổi, siêu âm tim hàng tháng - Liệu pháp corticosteroid: 1,0 - 1,5mg Methylprednisone/kg/ngày trong nhiều tuần

(trung bình từ 4 -8 tuần), sau đó giảm liều một cách từ từ theo diễn biến lâm sàng và men cơ Với thể nặng, men cơ tăng qúa cao, đặc biệt nhất là trong trường hợp có tổn thương phổi mô kẽ hay liệt tiến triển : Điều trị xung corticosteroid (pulse therapy) TTM 10 -15 mg/ kg hoặc 500 đến 1000mg Methylprednisone trong 30 phút x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg / kg / ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng Trong một số trường hợp nặng có thể phối hợp xung corticosteroid với xung cyclophosphamide (liều 500 -1000mg/m2 da, TTM)

- Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Methotrexat 7,5 – 25mg/tuần, Azathioprin, cyclophosphmide, cyclosporine, chlorambucil… Rituximab (anti-CD20) 500 - 1000mg TTM mỗi 2 – 4 tuần Globulin miễn dịch hoặc thay huyết tương được chỉ định trong một số trường hợp nặng hoặc kháng trị với các liệu pháp trên

- Các điều trị bổ xung khác: chế độ ăn giàu đạm, bổ xung các thuốc ức chế bơm proton, bổ xung calcium-vitamin D, biphosphonate ở bệnh nhân dùng liệu pháp corticosteroid dài ngày.

VII. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG:

- Bệnh nhân giai đoạn tiến triển nặng cần dùng corticosteroid liều cao cần được theo dõi ở bệnh viện. Trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương tim phổi nặng cần phải được theo dõi và điều trị ở đơn vị hồi sức

- Bệnh nhân được theo dõi đáp ứng điều trị trên lâm sàng và các xét nghiệm như: chỉ số viêm sinh học, men cơ

- Bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch cần phải theo dõi thêm CTM, chức năng gan – thận, tình trạng nhiễm trùng cơ hội

- Hầu hết viêm đa cơ tự miễn đáp ứng với liệu pháp coticosteroid, có thể tình trạng yếu cơ tồn tại kéo dài. Loãng xương ở bệnh nhân dùng corticosteroid kéo dài cần phải lưu ý điều trị phòng ngừa sớm

- Tiên lượng nặng khi: bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới, tổn thương phổi mô kẽ, hiện diện kháng thể Jo-1 và anti-SRP, phối hợp với bệnh lý ác tính, khó nuốt, khó nói, tổn thương tim, tổn thương phổi, điều trị chậm trễ hoặc điều trị không đầy đủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bohan A. History and classification of polymyositis and dermatomyositis. Clin Dermatol. Apr-Jun 1988;6 (2), 3-8

2. Schnabel A, Hellmich B, Gross WL. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Curr Rheumatol Rep. Apr 2005;7(2), .99-105

3. Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, et al. Results and long-term followup of intravenous immunoglobulin infusions in chronic, refractory polymyositis: an open study with thirty-five adult patients. Arthritis Rheum. Feb 2002;46(2), .467-474

4. Levine TD. Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot study. Arthritis Rheum. Feb 2005;52(2), .601-607

5. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. New England Journal of Medicine. Feb 13 and 20 1975;292 (7 and 8), .344-347, .403-407

4

6. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-body myositis. N Engl J Med. Nov 21 1991;325(21), 1487-1498

7. Dalakas M.C, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet. Sep 20 2003 ;362 (9388): 971-982.

8. Dalakas M.C, Sivakumar K. The immunopathologic and inflammatory differences between dermatomyositis, polymyositis and sporadic inclusion body myositis. Curr Opin Neurol. Jun 1996;9(3):235-239.

9. Hengstman G.J, van Engelen B.G. Polymyositis, invasion of non-necrotic muscle fibres, and the art of repetition. BMJ. Dec 18 2004;329(7480):1464-1467.

10. Joseph A, Brasington R, Kahl L, Ranganathan P, Cheng T.P, Atkinson J. Immunologic rheumatic disorders. J Allergy Clin Immunol. Feb 2010;125(2 Suppl 2):S204-215.

11. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet. Jan 13 2001;357(9250), 96-100

12. Marie I, Hachulla E, Cherin P, et al. Opportunistic infections in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum. Apr 15 2005;53(2), pp.155-65

13. Oddis CV. Idiopathic inflammatory myopathies: a treatment update. Curr Rheumatol Rep. Dec 2003;5(6),pp.431-436

14. Koopman WJ. Polymyositis/dermatomyositis classification criteria. In: Arthritis and Allied Conditions. 1997:17-18.

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ (Systemic Scleroderma)

ThS BS Huỳnh Văn Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG:

Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Scleroderma) là một bệnh hệ thống thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh được đặc trưng bởi tổn thương ở da, mạch máu và nội tạng chủ yếu là thực quản, phổi, tim và thận. Bệnh thường gặp ở nữ chiếm 80%, lứa tuổi 40 -50. Điều trị bệnh xơ cứng bì cho đến hiện nay vẫn còn khó khăn vì chưa có phương pháp điều trị thật sự có hiệu quả, vì vậy việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng, nhằm ngăn chặn kip thời tốc độ tiến triển của bệnh, giảm mức độ tàn phế và kéo dài cuộc sống cho người bệnh.

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn chưa rõ. Tổn thương chính của bệnh là tổn thương viêm nguyên phát nội mạc các mạch máu nhỏ, mất điều hòa tế bào xơ và các nguyên tố hoạt hóa mạch tại chỗ (các cytokines), kèm theo sự tích lũy quá mức các chất ngoại bào, đặc biệt là collagen

III. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP:

1. Tổn thương da (100%): là tổn thương đặc trưng của bệnh Tổn thương da khu trú hoặc lan toả, da cứng lại, giảm hoặc mất tính đàn hồi. Tổn thương da và mô dưới da tiến triển qua 3 giai đoạn: phù nề, xơ cứng, cuối cùng là teo và mất sắc tố. Tổn thương da thường thấy ở những vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng : mặt, tay, chân.

2. Hiện tượng Raynaud: rất thường gặp, có khoảng 90% trường hợp xơ cứng bì có biểu hiện này. Bệnh nhân thường thấy tê, mất cảm giác đầu chi, chuột rút, rối loạn vận mạch, hoặc có các giai đoạn điển hình: co mạch đầu chi, sau đó là dãn mạch, trở lại bình thường. Biểu hiện này nặng lên khi bị lạnh. Trường hợp nặng: hoại tử hoặc loét đầu chi do thiếu máu nuôi.

3. Tổn thương bộ máy vận động (75%): đau mỏi cơ, teo cơ, yếu cơ gốc chi. Viêm đau các khớp, tiêu xương ở các khớp ngón tay, đầu xương trụ…

4. Tiêu hóa (35%): các biểu hiện khó nuốt, ứ nước bọt do thực quản bị xơ cứng, hẹp, loét. Ngoài ra còn có các biểu hiện khác như: đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, sa dạ dày, hẹp môn vị, trào ngược dạ dày…

5. Phổi (25%): xơ phổi kẽ lan toả, tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát sau xơ phổi.

6. Tim: bệnh xơ cơ tim, suy tim phải do biến chứng tâm phế mạn, viêm màng ngoài tim. 7. Thận: suy thận do xơ các động mạch thận. Protein niệu. 8. Mắt: tổn thương đáy mắt do xơ động mạch.

IV. XÉT NGHIỆM: Hội chứng viêm sinh học: VS tăng, tăng nồng độ fibrinogen, CRP… Rối loạn huyết học: thiếu máu huyết tán, giảm BC, TC. Kháng thể tự miễn: ANA, Anti-Scl-70, Anti centromese, Anti-RNA polymerases, Anti-

B23, Anti-Pm-scl, Anti-U3-RNP, Anti U1-RNP, Anti-Th/To… Soi mao mạch móng tay: mạch thưa thớt, có nhiều búi dãn mao mạch. Sinh thiết da: lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hoá và dày lên, các thành phần lông,

tuyến bã tuyến mồ hôi thưa thớt

2

V. CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO ACR, 1980 Tiêu chuẩn chính: Xơ cứng da mới xuất hiện: các mảng da xơ, cứng, dày lên ở các ngón tay quanh khớp bàn ngón, khớp liên đốt. Ngoài ra có thể ảnh hưởng đến toàn thân (tay, chân, thân mình) Tiêu chuẩn phụ:

a. Xơ cứng chỉ giới hạn ở những ngón với các đặc điểm được nêu ở trên b. Những sẹo hầm lồi lõm hay sự phá hủy mô liên kết ở các ngón tay. Đây là kết qủa

của sự thiếu máu nuôi. c. Xơ phổi chủ yếu 2 đáy trên XQ; có thể thấy xơ lan tỏa 2 phổi như hình tổ ong.

Những thay đổi này dễ bị lầm với các bệnh lý phổi nguyên phát.

Chẩn đoán khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ. Độ nhạy 97%. Độ đặc hiệu 98%.

PHÂN LOẠI XƠ CỨNG BÌ (Theo Leroy và CS, 1988): Xơ cứng bì toàn thể:

- Có hiện tượng Raynaud trong vòng 1 năm trước khi có những biểu hiện trên da - Có ảnh hưởng trên da ở thân hoặc ở đầu chi - Tiếng cọ cử động của gân. - Bệnh phổi mô kẽ xảy ra sớm và nặng, suy thận thiểu niệu, bệnh lý đường tiêu

hóa, bệnh lý cơ tim. - Không có ACA (anticentromere antibodies). - Phá huỷ và giãn phình hệ mao mạch quanh móng. - Antitopoisometrase antibodies (30% các trường hợp)

Xơ cứng bì khu trú: - Hiện tượng Raynaud xảy ra nhiều năm (có khi hàng chục năm) - Anh hưởng trên da chỉ giới hạn ở bàn tay, mặt, bàn chân, trán hoặc có thể không

có biểu hiện. - Tăng áp động mạch phổi xảy ra trễ và nặng có kèm hoặc không kèm với bệnh

phổi mô kẽ, đau dây thần kinh sinh 3, calci hóa ở da, giãn mao mạch. - ACA tăng (70 – 80%) - Giãn phình các quai mao mạch quanh móng và thường không tự mất

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Phân biệt các tổn thương mạch máu do: hội chứng Raynaud tiên phát, nhiễm độc hóa chất, thuốc hoặc độc chất, tổn thương mạch máu do các bệnh mô liên kết khác

- Phân biệt các tổn thương nội tạng do: xơ phổi nguyên phát, tăng áp động mạch phổi nguyên phát, Sarcoidosis, các tổn thương do các bệnh tự miễn khác.

VII. ĐIỀU TRỊ: Chưa có điều trị nào tỏ ra có hiệu quả. Chỉ có thuốc làm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống. Các thuốc thường dùng trong điều trị bao gồm: 1. D-penicillamin: uống liều tăng dần, kéo dài. Bắt đầu liều 250 mg/ngày trong 2 -3

tháng, tăng dần đến liều tối đa 750 – 1000mg/ngày trong 12 -24 tháng. Nếu đạt hiệu quả điều trị thì sẽ giảm liều từ từ và duy trì liều 250mg/ngày. Thuốc có tác dụng giảm tăng sinh tổ chức xơ, làm chậm sự tiến triển và cải thiện tiên lượng của bệnh

2. Corticosteroide: liều nhỏ 5 - 10mg methylprednisone / ngày. Có tác dụng làm mềm da, giảm viêm, giảm đau và giảm cứng khớp

3

3. Một số thuốc khác: Interferon gamma liên hợp, Colchicin, Cyclophosphamid, Azathioprine, Cyclosporine A, Methotrexate, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, vitamine E, Piascledine… có thể có tác dụng nhưng nói chung chưa thấy hiệu quả một cách rõ ràng. Trong tổn thương phổi mô kẽ xơ hóa nặng thì có thể chỉ định điều trị phối hợp Điều trị xung corticosteroid (500 – 1.000mg) đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị xung cyclophosphamid (liều 500 - 750mg/m2 da) truyền TM

4. Các thuốc điều trị triệu chứng: Điều trị hội chứng Raynaud : thuốc chẹn calci, ức chế alpha giao cảm… Điều trị THA, tổn thương thận : ức chế men chuyển Điều trị trào ngược DD-TQ : thuốc ức chế bơm proton Điều trị Loãng xương : Calcium, Vitamine D, Bisphosphonate…

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Furst D.E. Rational therapy in the treatment of systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2005; 12, 540-544

2. Sapadin A.N, Fleischmafer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatology 2002; 130, 99 -105

3. Highland K.B, Silver R.M. New developments in scleroderma interstitial lung disease. Curr Opinm Rheumatol 2005: 17: 737

4. Hummers L.K, Wigley F.M (2007) Scleroderma. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 228 – 236

5. Pope J, Fenlon D. Cyclofenil for Raynaud’s phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database System Review 2000

6. Ivrin G. Management of Systemic Sclerosis. IMAJ, vol 4, nov 2002 7. Korn J. H et al. Digital ulcers in systemic sclerosis. Arthritis and Rheumatism. Vol 50,

No 12, Decem 2004, 3985 -3993 8. Gisele Z. G et al, New therapeutic strategies for systemic sclerosis- a critical analysis of

the literature. Clinical and Development Immunology, Sep 2005; 12 30, 165-173. 9. Scleroderma. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.

http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Scleroderma/default.asp. Accessed Aug. 31, 2010.

10. Denton C.P. Classification of scleroderma disorders. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Sept. 1, 2010.

11. Varga J. Risk factors and possible causes of systemic sclerosis (scleroderma). http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Sept. 1, 2010.

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP VẢY NẾN (Psoriatic Arthritis)

TS BS Nguyễn Đình Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG - Viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) là bệnh lý viêm khớp ở các khớp ngoại biên và/hoặc cột

sống, có liên quan tới bệnh vảy nến, thuộc nhóm bệnh lý khớp - cột sống, huyết thanh âm tính. - Tỷ lệ mắc viêm khớp vảy nến vào khoảng 0,05-0,1% dân số và chiếm khoảng 5-40% trong số

những bệnh nhân bị bệnh vảy nến. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-50. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương tự nhau.

- Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến da, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có những tổn thương da. Mức độ nặng của tổn thương da và khớp thường không tương xứng nhau.

- Mã bệnh (ICD-10): M07 (M07.0-3) II. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH - Đây là một bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do một sự kết hợp giữa yếu tố di truyền

và môi trường. Bệnh có tính chất gia đình và có mối liên hệ với kháng nguyên HLA-B27 (thể cột sống), các HLA-DR (thể viêm nhiều khớp). Các tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh.

- Quá trình sinh bênh học có vai trò quan trọng của tế bào limpho T CD8+, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất hiện của các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu.

III. CHẨN ĐOÁN 1. Các công việc chẩn đoán: a. Lâm sàng: Triệu chứng tại khớp: Có thể nhẹ hoặc rất nặng, hay gặp là sưng, đau, cứng khớp, không đối

xứng một vài khớp, điển hình là ở khớp ngón xa; một số ít có viêm nhiều khớp đối xứng; hoặc chủ yếu là đau, hạn chế vận động ở cột sống và khớp cùng chậu, tùy theo thể lâm sàng.

Ngón tay, ngón chân hình khúc dồi (dactylitis): sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân hay gặp hơn tay), gặp ở 1/3-1/2 bệnh nhân.

Bệnh lý điểm bám tận của gân: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, gân Achilles, viêm lồi cầu, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu.

Tổn thương vảy nến trên da: có thể ít, kín đáo, thậm chí không thấy, hoặc lan rộng. Tổn thương móng tay móng chân: lõm móng và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác Các biểu hiện ngoài khớp ít gặp khác: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hở van động mạch

chủ, loét miệng, niệu đạo, v.v. Có 5 thể lâm sàng thường gặp: - Thể viêm vài khớp không đối xứng (<5 khớp): thường gặp nhất (~70%), viêm ở các khớp nhỏ

hoặc lớn, bao gồm một vài trong số các khớp ngón xa, khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, gối, cổ chân, bàn chân. Thường có viêm khớp ngón xa kèm sưng nề toàn bộ một vài ngón tay hoặc ngón chân (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi).

2

- Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (~15%): bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể anti-CCP âm tính

- Thể viêm khớp phá hủy (arthrtis mutilans) (~5%): tổn thương viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương và biến dạng khớp nặng, điển hình là ở các ngón tay và ngón chân.

- Thể cột sống (viêm cột sống vảy nến) (~5%): thường kèm theo viêm khớp cùng chậu một bên. - Thể tổn thương các khớp ngón xa, không đối xứng: <10%, thường có kèm loạn dưỡng móng. b. Cận lâm sàng: i. Xét nghiệm: Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến. - Hội chứng viêm: Tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP - Thiếu máu trong bệnh lý mạn tính, có thể có tăng bach cầu - Có thể có tăng nồng độ gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể - Có thể có tăng acid uric máu - ANA, RF, anti-CCP thường âm tính (một tỷ lệ nhỏ có thể có RF và ANA dương tính) - Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu ii. Chẩn đoán hình ảnh: - X quang thường qui: Tổn thương trên X quang bao gồm những tổn thương phá hủy xương

khớp và tổn thương tân tạo xương (tăng sinh màng xương ở thân xương cạnh khớp). + Thông thường nhất là tổn thương bào mòn, hẹp khe khớp, có thể dính khớp ở các khớp liên

đốt ở ngón tay, ngón chân, không đối xứng, ít thấy tình trạng mất chất khoáng đầu xương. + Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón kèm

dãn rộng và lõm bề mặt đốt xương kế cận tạo nên hình ảnh “bút chì cắm trong tách” (pencil-in-cup)

+ Tiêu xương nặng có thể làm cho khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng. + Có thể có hình ảnh viêm khớp cùng chậu một bên; hình ảnh cầu xương to, thô, không đối

xứng ở cột sống (khác với cầu xương mảnh và đối xứng trong viêm cột sống dính khớp). - Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít khi cần thiết, tuy nhạy hơn X quang thường qui, giúp đánh giá

sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tổn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu. 2. Chẩn đoán xác định: a. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright 1973: Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm theo viêm khớp (huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp), biểu hiện ở một trong năm thể sau (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%): - Viêm đa khớp đối xứng (giống viêm khớp dạng thấp) - Viêm vài khớp không đối xứng (dưới 5 khớp) - Tổn thương chủ yếu các khớp ngón xa - Viêm cột sống là chủ yếu - Viêm khớp biến dạng b. Tiêu chuẩn CASPAR sửa đổi (2006): Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh lý viêm khớp rõ ràng kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%): - Hiện tại có bệnh vảy nến (được tính 2 điểm, các đặc trưng khác được tính 1 điểm) - Tiền sử bệnh vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến) - Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu bệnh nhân hiện tại hoặc tiền sử có vảy nến) - Hiện tại hoặc tiền sử có sưng ngón tay, ngón chân hình khúc dồi. - Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp

3

- Yếu tố dạng thấp âm tính - Tổn thương loạn dưỡng móng điển hình của bệnh vảy nến: lõm mõng, tăng sừng hóa, bong

móng 3. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm khớp dạng thấp - Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng và hội chứng Reiter - Viêm khớp gút - Tổn thương da trong bệnh lý khác, không phải do vảy nến IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Kết hợp điều trị song song các tổn thương da và khớp. Hầu hết các thuốc điều trị viêm khớp

cũng có tác dụng trên các tổn thương da. - Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu để hồi phục

chức năng vận động; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn. - Với các thể viêm khớp nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chỉ cần dùng các thuốc kháng viêm

không steroid đơn độc hoặc phối hợp với chích corticosteroid tại khớp. Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng thuốc điều trị cơ bản như methotrexate và/hoặc các chế phẩm sinh học.

2. Điều trị tổn thương da: - Nhẹ: dùng thuốc bôi tại chỗ như anthralin, mỡ vitamin D, mỡ salixylate, mỡ corticosteroid - Nặng hơn: phối hợp với các thuốc điều trị toàn thân như methotrexate, liệu pháp hóa-quang

(methoxypsoralen kết hợp với chiếu tia cực tím A sóng dài), các dẫn chất acid retinoic (etretinate), cyclosporin, các chế phẩm sinh học.

3. Các thuốc điều trị viêm khớp vảy nến: a. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): - Đây là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng,

thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp. - Cần lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, thận, và nguy cơ tim mạch (đối với

các thuốc ức chế chọn lọc COX-2). b. Corticosteroid: - Rất thận trọng khi sử dụng thuốc corticoid đường toàn thân vì hiệu quả hạn chế và có thể làm

cho bệnh nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc, đặc biệt là biến chứng gây đỏ da toàn thân. - Corticoid có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đã sử dụng kéo dài hoặc trong những đợt

bệnh bùng phát nặng, ít đáp ứng với các biện pháp điều trị khác. - Đối với các thể viêm vài khớp có thể sử dụng tiêm corticoid nội khớp. c. Các thuốc điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Chỉ định cho viêm khớp vảy nến trung bình và nặng. Các thuốc này có tác dụng đối với cả tổn thương da và khớp. - Methotrexate: là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong điều trị viêm khớp vảy nến. Sử dụng

một lần mỗi tuần, liều lượng 7,5-25 mg/tuần, bắt đầu từ liều thấp 7,5-10 mg/tuần, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị và tác dụng phụ. Liều trên 15 mg/tuần có thể dùng dạng tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Methotrexate liều thấp nói chung ít tác dụng phụ và đa phần là nhẹ, gồm buồn nôn, chán ăn, viêm dạ dày, mệt, tăng nhẹ men gan, nặng hơn là ức chế tủy xương, nhiễm độc gan, xơ phổi. Việc bổ sung acid folic 1-5 mg/ngày có thể làm hạn chế tác dụng phụ của methotrexate.

4

- Các DMARD khác: Sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine, cyclosporine A và các thuốc ức chế miễn dịch khác cũng có thể được sử dụng nếu không dùng được methotrexate.

d. Các chế phẩm sinh học: Được chỉ định cho những bệnh nhân nặng hoặc không đáp ứng đầy đủ với các thuốc DMARD cổ điển như methortrexate. Các thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với methotrexate. - Thuốc kháng tế bào limpho B (rituximab) - Các thuốc kháng TNF-α: infliximab, etanercept, adalimumab - Các thuốc ức chế yếu tố đồng kích thích (ức chế hoạt hóa tế bào T): alefacept, efalizumab - Các chế phẩm sinh học khác. V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da và số lượng khớp viêm. Đa số bệnh nhân có

tổn thương khớp nhẹ và khú trú ở một vài khớp. Khoảng 20% bệnh nhân có thể tiến triển nặng và nhanh dẫn đễn phá hủy, biến dạng khớp và gây tàn tật nặng.

- Các yếu tố tiên lượng nặng: Tổn thương da lan rộng, tổn thương móng nặng, tổn thương nhiều khớp, nhiễm HIV. Việc sử dụng corticosteroid có thể là một yếu tố góp phần làm tăng nặng bệnh.

- Cần theo dõi các tác dụng phụ của thuốc, biến chứng nhiễm trùng ở da, phát hiện, điều trị các bệnh phối hợp (NC dịch tế học cho thấy có mối liên hệ giữa vảy nến và hội chứng chuyển hóa).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Efthimion P and Markenson JA. Psoriatic arthritis. Manual of Rheumatology and

Outpatient Orthopedic Disorders, 5th edition. Lippincott Williams & Walkins, Philadelphia 2006.

2. Weger W. Current status and new developments in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis with biological agents. Br J Pharmacol. 2010,160 (4):810-20.

3. Burden AD, Boon MH, Leman J, et al (the Guideline Development Group). Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults: summary of SIGN guidance. BMJ 2010;341:c5623

4. Mease PJ. Psoriatic arthritis - update on pathophysiology, assessment, and management. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68 (3):191-8.

5. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al for the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1387–1394.

6. Jones G; Crotty M; Brooks P. Interventions for treating psoriatic arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews: 2009 Volume (1).

7. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, et al. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58:851-64.

8. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73.

9. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis. 2005;64 (Suppl 2):ii14.

10. Mease PJ. Psoriatic arthritis therapy advances. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:426. 11. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann

Rheum Dis. 2005;64 (Suppl 2):ii3.

1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH STILL (Adult Onset Still’s Disease)

TS BS Nguyễn Đình Khoa PGS TS BS Lê Anh Thư

I. ĐẠI CƯƠNG - Bệnh Still, hay còn gọi là bệnh Still khởi phát ở người lớn (Adult-Onset Still’s Disease,

AOSD), là một bệnh lý viêm có tính chất đa hệ thống, với các biểu hiện chủ yếu là sốt cao thành cơn kéo dài, ban da, đau khớp/viêm khớp và tăng bạch cầu.

- Chẩn đoán bệnh Still chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và sau khi đã loại trừ những bệnh lí khác có các triệu chứng lâm sàng tương tự, đặc biệt là những bệnh ác tính và nhiễm trùng.

- Đây là một bệnh tương đối hiếm gặp; tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 0,2-1/100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương tự nhau. Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất là trong độ tuổi 15-45.

- Mã bệnh (ICD-10): M06.1 II. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH

Nguyên nhân của bệnh Still chưa rõ, có thể có vai trò của yếu tố nhiễm trùng và di truyền. Về mặt bệnh sinh học, các cytokine viêm, như IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α, INF-, đóng vai trò quan trọng; chúng hoạt hóa các đại thực bào và tế bào giết tự nhiên (Natural Killer – NK) dẫn đến kích thích tế bào limpho B sản sinh các IgG2a và hoạt hóa đáp ứng miến dịch qua trung gian tế bào.

III. CHẨN ĐOÁN 1. Các công việc chẩn đoán: a. Lâm sàng: - Điển hình, bệnh khởi phát bằng tình trạng viêm họng (~50-70%) sau đó nhiều ngày hoặc nhiều

tuần xuất hiện những cơn sốt cao điển hình, kèm theo ban đặc hiệu trên da, đau khớp và các triệu chứng toàn thân khác như mệt mỏi nhiều, sụt cân, chán ăn.

- Sốt: (~95%), thường kéo dài nhiều tuần trước khi được chẩn đoán. Thường sốt cao >39oC, thành cơn hàng ngày hoặc cách ngày, thường vào chiều tối, có thể kèm theo rét run, vã mồ hôi. Biểu hiện đặc trưng của sốt trong bệnh này là nhiệt độ trong ngày thường trở về bình thường (khác với nhiễm khuẩn mạn tính nhiệt độ thường vẫn trên mức bình thường giữa các cơn sốt).

- Ban da: (~70%), điển hình ban da dạng chấm, có màu hồng cá hồi, xuất hiện bất kì vị trí nào trên thân người và tứ chi, song hiếm khi ở vùng mặt, gan chân, gan tay. Ban thường xuất hiện và tồn tại trong thời gian có cơn sốt cao và biến mất khi hết sốt. Ban có thể hơi ngứa và có thể xuất hiện ở vùng da bị gãi (hiện tượng Koebner). Ở một số bệnh nhân, ban da có thể không điển hình.

- Đau khớp và viêm khớp: (~65-100%), đau khớp là dấu hiệu thường gặp, song viêm khớp thực sự có thể xuất hiện muộn. Ban đầu thường chỉ có đau khớp, đau cơ nhiều mà không có dấu hiệu của viêm màng hoạt dịch rõ ràng, nhưng dần dần có thể tiến triển đến viêm khớp. Viêm khớp ban đầu thường nhẹ, vài khớp, tạm thời, song có thể trở nên dai dẳng, nhiều khớp, đối xứng. Viêm khớp ở các khớp lớn như háng, gối, cổ chân, vai và cổ tay thường gặp hơn là ở các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Viêm khớp phá hủy xuất hiện ở ~20% bệnh nhân. Bệnh có thể gây hậu quả dính các khớp cổ bàn tay, cột sống cổ.

- Các triệu chứng khác: Gan to (~40-50%), lách to (~45-50%), hạch to, viêm màng phổi (~26%), màng ngoài tim(~24%).

2

b. Cận lâm sàng: - Tăng tốc độ máu lắng (~95-100%) - Tăng bạch cầu: Hầu hết bệnh nhân có bạch cầu máu tăng cao (thường >15.000/mm3), trên

80% là bạch cầu đa nhân trung tính (<2% bênh nhân có giảm bạch cầu). - Tăng số lượng tiểu cầu - Thiếu máu trong bệnh lí mạn tính - Tăng CRP, tăng nồng độ bổ thể, hạ albumin máu - Tăng ferritin máu (>1000 mg/ml, ~70% bệnh nhân tăng>3000 mg/mL), trong đó glycosylated

ferritin thường <20%. - Rối loạn chức năng gan: Tăng SGOT/SGPT thường gặp (75%), đa phần nhẹ, không đặc hiệu - ANA, RF âm tính ở hầu hết bệnh nhân 2. Chẩn đoán xác định: Có nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, sau đây là 2 trong số những bộ tiêu chuẩn Yamaguchi được sử dụng tương đối rộng rãi.

a. Tiêu chuẩn Yamaguchi (1992) b. Tiêu chuẩn Fautrel (2002) Các tiêu chuẩn chính: - Sốt ≥39°C, thành cơn, kéo dài ≥1 tuần - Đau khớp do viêm khớp kéo dài ≥2 tuần - Ban da điển hình - Tăng bạch cầu ≥10.000/mm3 (≥80% là BC hạt) Các tiêu chuẩn phụ: - Viêm họng - Hạch to xuất hiện gần đây - Gan to hoặc lách to - Bất thường chức năng gan - ANA và RF âm tính Tiêu chuẩn loại trừ: Nhiễm trùng, Bệnh ác tính, Các bệnh khớp khác

Các tiêu chuẩn chính: - Sốt cao ≥39oC - Đau khớp - Ban đỏ da tạm thời - Viêm họng - Bạch cầu đa nhân trung tính ≥80% - Glycosylated ferritin ≤20% Các tiêu chuẩn phụ: - Ban dạng chấm nốt - Tăng bạch cầu ≥10.000/mm3

Chẩn đoán xác định đòi hỏi ít nhất 5 tiêu chuẩn, trong đó có 2 tiêu chuẩn chính và có tiêu chuẩn loại trừ (độ nhạy: 96,2%; độ đặc hiệu: 92,1%).

Chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có ≥4 TC chính hoặc 3 TC chính + 2 TC phụ (độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu 98,5%).

3. Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh khớp và tự miến khác: SLE, bệnh mô liên kết hỗn hợp, thấp khớp cấp, viêm khớp

phản ứng, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch, các hội chứng viêm tự phát, các bệnh u hạt… - Các bệnh nhiễm trùng: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng - Các bệnh ác tính: bạch cầu cấp, u limpho, bệnh ác tính khác IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Với các thể nhe, giai đoạn sớm có thể dùng các thuốc kháng viêm không steroid. - Đa số bệnh nhân đòi hỏi phải dùng corticosteroid - Thể nặng, ít đáp ứng với corticoid, hoặc có viêm khớp mạn tính nên xem xét sử dụng các thuốc

điều trị cơ bản DMARD và/hoặc các chế phẩm sinh học.

3

- Các biện pháp điều trị nên được tiếp tục cho đến khi các xét nghiệm chứng tỏ đã hết viêm và không còn biểu hiện bệnh trên lâm sàng, sau đó các thuốc được giảm liều dần để duy trì sự lui bệnh với liều thấp nhất có thể. Các thuốc DMARD nên tiếp tục thêm ít nhất 1 năm sau khi đã hết bệnh, sau đó có thể xem xét ngưng mọi loại thuốc.

2. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Ở giai đoạn sớm có thể giúp khống chế các triệu chứng đau khớp và sốt, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng thấp và nên thận trọng do nguy cơ làm tăng men gan, nhiễm độc gan, đặc biệt là aspirin.

3. Corticosteroid: - Corticosteroid giúp khống chế viêm khớp, khống chế các biểu hiện đe dọa tính mạng và các

triệu chứng toàn thân khác, đặc biệt trong những đợt tiến triển. - Liều ban đầu có thể tương đối cao (~0,5-2 mg/kg), giảm liều dần trong vòng vài tháng và để

duy trì bệnh ổn định có thể phải dùng liều thấp kéo dài vài năm. Trong một số trường hợp kháng trị, liều bolus (pulse) của methylprednisolone có thể có hiệu quả.

4. Các thuốc điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng viêm khớp dai dẳng, kéo dài; hoặc không đáp ứng với NSAID và corticoid, nhằm mục đích làm lui bệnh và hạn chế việc sử dụng corticosteroid. - Methotrexate: tình trạng viêm khớp thường đáp ứng tốt với methotrexate, cách dùng và liều

lượng tương tự như trong điều trị viêm khớp dạng thấp. - Sulfasalazine có tỷ lệ tác dụng phụ cao trên bệnh nhân bị bệnh Still cho nên không nên dùng. - Các thuốc khác: cyclosporin, azathioprine, cyclophosphomide, globulin miến dịch (IVIg), v.v

có thể xem xét trong những ca kháng với các thuốc điều trị trên. 5. Các chế phẩm sinh học: Được sử dụng khi bệnh nhân đáp ứng ít hoặc không đáp ứng với corticoid và/hoặc DMARD. Có thể dùng một trong các chế phẩm sau: - Thuốc ức chế IL-1 (anakinra): thường rất có hiệu quả trong bệnh Still - Các thuốc ức chế TNF-α: etanercept, infliximab, adalimumab - Thuốc ức chế IL-6: tocilizumab - Các chế phẩm sinh học khác: rituximab V. THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG - Diễn biến bệnh rất khác nhau tùy từng bệnh nhân: ~1/4-1/3 lui bệnh hoàn toàn trong vòng 1

năm sau một thời gian bị bệnh; 1/3 có nhiều đợt tái phát sau đợt bị bệnh đầu tiên và có tình trạng lui bệnh giữa các đợt tái phát; số còn lại tiến triển dai dẳng, liên tục, viêm khớp mạn tính.

- Cần theo dõi lâm sàng, CTM, bilan viêm, chức năng gan định kỳ, cũng như các tác dụng phụ của thuốc. Loãng xương, hoại tử xương vô khuẩn có thể là hậu quả của việc sử dụng corticosteroid kéo dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Schlesinger P. Adult Still’s disease. Curent Rheumatology Diagnosis & Treatment. 2nd

edition, The McGraw-Hill Companies, 2007 2. Bagnari V, Colina M, Ciancio G, et al. Adult-onset Still’s disease. Rheumatol Int. 2010;

30:855–862 3. Kontzias A, Efthimiou P. Adult-onset Still's disease: pathogenesis, clinical manifestations and

therapeutic advances. Drugs. 2008;68(3):319-37.

4

4. Efthimiou P, Kontzias A, Ward CM, Ogden NS. Adult-onset Still's disease: can recent advances in our understanding of its pathogenesis lead to targeted therapy? Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3(6):328-35.

5. Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2006;65:564–572.

6. Fitzgerald AA, Leclercq SA, Yan A, Homik JE, Dinarello CA. Rapid responses to anakinra in patients with refractory adult-onset Still's disease. Arthritis Rheum. 2005;52:1794.

7. Chen DY, Lan JL, Lin FJ, Hsieh TY, Wen MC. Predominance of Th1 cytokine in peripheral blood and pathological tissues of patients with active untreated adult onset Still's disease. Arthritis Rheum Dis. 2004;63:1300.

8. Fautrel B, Zing E, Golmard JL et al. Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset still disease. Medicine. 2002;8:194–200

9. Jung JH, Jun JB, Yoo DH et al High toxicity of sulfasalazine in adult-onset Still’s disease. Clin Exp Rheumatol. 2000;18:245–248

10. Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, et al. Epidemiology of adult Still's disease: estimate of the incidence by a retrospective study in west France. Ann Rheum Dis. 1995;54:587.

11. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T et al Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol.1992;19:424– 430.