PEDİATRİK ELEKTROKARDİOGRAFİ (EKG)

Prof. Dr. Ali Rahmi BakilerADÜTF Çocuk Sağ. Ve Hast. AD

Pediatrik Kardiyoloji BD

Günümüzde pediatrik kardiyolojide EKG gerekli mi? (BT, MR, EKO ....)

• ELBETTE gerekli, ARİTMİLERin değerlendirilmesinde EKG’nin yerini tutabilecek başka bir metod yoktur.

• KKH’nın tanısıda yardımcıdır; YD’da santral siyanoz, EKG’de sağ aks, RVH.. BAT YD’da santral siyanoz, EKG’de sol aks, LVH...TA

EKG

• Elektrokardiyografi: Kalbin kendi elektriksel etkinliğinden kaynaklanan elektriksel potansiyel değişiliklerinin beden yüzeyinden özel dalgalar biçiminde yazdırılması tekniği.

• Elektrokardiyograf: Bu işlemi gerçekleştirmek için kullanılan alet (Hastaya bağlanan elektrodlar, Yükseltici, Galvanometre, Yazdırıcı sistem)

• Elektrokardiyogram: Elde edilen traseler

ELEKTROFİZYOLOJİ

• Kalpte oluşan elektriksel kuvvet, miyokard h.leri içine giren ve h.lerden dışarıya çıkan iyonların yarattığı İYONİK GRADİENTLERDEN kaynaklanır,

• İstirahat halindeki bir kalp hücresi, ekstrasellüler sıvıdakinden farklı bir iyonik bileşim gösterir (BİOŞİMİK GRADİENT),

• Hücre içinde (-) iyonlar, hücre dışında (+) iyonlar çığunluktadır (ELEKTRİKSEL GRADİENT).

ELEKTROFİZYOLOJİ

• İyonların hücre membranının iki tarafında değişik konsantrasyonlarda bulunmasını sağlayan sistem ATP’nin ADP’ye çevrilmesi sırasında oluşan enerji ile işler.

• Transmembran istirahat potansiyeli - 90 mV’tur.

• Böyle bir hücre Poler durumdadır ( + ve - iyonlar ayrı kutuplardadır ).

• Bu iyon dengesinin çeşitli nedenlerle bozularak transmemran potansiyelin +’e kaymasına Depolarizasyon

ELEKTROFİZYOLOJİ

• Depolarizasyonu başlatan uyarı, membranın Na’a karşı geçirgenliğini birdenbire arttırır,

• Na iyonları birkaç milisaniye içinde h.içine girer, bunu diğer iyonların giriş ve çıkışları izler (AKSİYON POTANSİYELİ).

• Bir h.’de oluşan aksiyon potansiyeli, komşu h.için stimülasyon görevi yapar, uyarı çok süratle ilerleyen bir dalga halinde bütün kalbe yayılır ve h.’leri depolarize eder.

AKSİYON POTANSİYELİ

• Faz 0: Depolarizasyonu temsil eder, EKG’de QRS ve P

• Faz 1,2,3: Repolarizasyon dönemi, EKG’de ST ve T

• Faz 4: İstirahat potansiyeline uyar, -90 mV’luk istirahat potansiyeli yeniden kurulmuştur, EKG’de izoelektrik çizgi

DERİVASYONLAR

A. Frontal düzlem derivasyonları:

1. Bipolar (Standart ) extemite derivasyonları, DI, DII, DIII

2. Unipolar extremite derivasyonları, aVR, aVL, aVF

Frontal düzlemde, yukarıdan aşağıya ve soldan sağa uzanan boyutlarda gelişen elektriksel olayları algılar ve yansıtırlar

DERİVASYONLAR

B. Horizontal düzlem ( Unipolar prekordiyal ) derivasyonları:V1,V2,V3,V4,V5,V6, V3R, V4R

Horizontal düzlemde yani önden arkaya ve soldan sağa uzanan boyutlarda gelişen elektriksel olayları algılar ve yansıtırlar

aVL, DI : Kalbin antero-lateral yüzünüDII, DIII, aVF: Kalbin inferior yüzünüaVR : Kalbin içini görür.

STANDART DERİVASYONLARD-I, D-II, D-III aVR, aVL, aVF

V1: Sağ 4. interkostal aralık

V2: Sol 4. interkostal aralık

V3: V2 ve V4 ortası

V4: Sol 5.interkostal aralık,mid-klavikular hat

V5: V4’e horizontal, anterior axillar hat

V6: V5’e horizontal , mid-axillar hat

Prekordiyal derivasyonlar

KALBİN İLETİM SİSTEMİ

• Sinüs Düğümü ( Keith-Flack Düğümü )• Düğümler Arası ( İnternodal ) Yollar• Atrioventriküler Düğüm ( AV node, Aschoff-Tawara )• His Demeti• Sol dal: Anterior-superior fasikül ve Posterior-inferior

fasikül, Orta veya Septum fasikülü• Sağ dal• Pürkinje Lifleri

EKG FİZYOLOJİSİ

EKG KAĞIDI

EKG KALİBRASYONU

1/1 1/2 2/1

P,Q,R,S,T,U 6 major dalgaSegment; Dalgalar arasındaki elktrokardiyogram parçası, STİnterval; Bir dalganın başlangıcı ile diğer dalganın başlangıcı arasındaki mesafe, PR, QT

TEMEL ÖLÇÜMLER

1. Kalp hızı2. Ritm3. QRS frontal düzlem aksı4. Intervaller

PR intervali QRS süresi QTc (corrected QT interval)

5. Hipertrofi Atrial Ventriküler

6. Repolarizasyon ( T ) ve ST segment

Kalp Hızı

• 300 / RR arası büyük kare sayısı• 1500 / RR arası küçük kare sayısı

(EKG kağıdının hareket hızı 25 mm/sn)

100606 Yaş

115754 Yaş

125852 Yaş

150110YD

Ritm

• Tüm yaşlarda SİNÜS RİTMİ olmalı• Her QRS öncesi normal P• Düzenli PR • Normal P aksı (I ve aVF’de +)

Normal sinüs ritmi

P dalgası

• P dalgasının her QRS kompleksinden önce gelip, gelmediği, P dalgasının aksı,

• P dalgası DI ve aVF’de pozitif , aVR’de negatif,

• DI’de negatif P dalgası; Atrial inversiyon

• DII ve aVF’de negatif P dalgası; Junctional veya nodal ritm,

• P dalgasının yokluğu; İletim sisteminde distalden orijin alan bir ritm,

AKS HESAPLAMA

• İlk adım: DI ve aVF ile ¼ kadrana yerleştir

• İkinci adım: R=S olan derivasyona dik çiz

• Kabaca hangi ekstremite derivasyonunda en büyük net pozitif defleksiyon varsa ona paralel kabul edilebilir. ( örnek: aVF ise +90 derece aks)

AKS HESAPLAMA

P AKSI HESAPLAMA

DI

aVF

P AKSI HESAPLAMA

DI

aVF

P AKSI HESAPLAMA

P AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

QRS AKSI HESAPLAMA

Normal QRS Aksı

Yaşla giderek sola kayar

(-30)-(105)50Adult

20-120603 yaş-Adult

10-110603 ay-3 yaş

10-125701 ay-3 ay

30-1801101 hf-1 ay

ÇOCUKLARDA QRS AKSI

Sol Superior Aks ( aVF’de S > R )

• Endokardiyal yastık defekti• Triküspid atrezisi• Sağ dal bloku• Nadiren normal çocuklarda

PR intervali ( PQ intervali )

• P dalgasının başlangıcından, QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan süre,

• Uyarının SA noddan çıkıp, AV nodu geçinceye kadar olan süre,

• Ekstremite derivasyonlarında en uzun olduğu için, bu derivasyonlarda ölçülmelidir,

• Yaşa ve KN’a göre değişir, uzaması 1. derece AV blok,

PR İntervali

• Yaş ve kalp hızı ile değişir• Uzaması; 1. Derece AV blok,• Kısalması; Preeksitasyon send., Glikojen depo hastl.

0,10 - 0,20>15 yaş

0,09 - 0,1810 – 15 yaş

0,08 - 0,150-10 yaş

QRS kompleksi• Ventrikül depolarizasyonunu simgeler,

• Q, R, S, q, r, s, R’, S’ r’, s’ VOLTAJ DÜŞÜKLÜĞÜ

• V1’den V6’ya doğru gittikçe R büyür, S küçülür,

• QRS süresi KN ve yaşla değişiklik gösterir, Erişkinlerde 0.06-0.10 sn.

• QRS süresinin alt sınırının klinik önemi yok.

QRS SÜRESİ

ÜST SINIRYAŞ

0,10 sn>12 YAŞ

0,09 sn8-12 YAŞ

0,08 sn3-8 YAŞ

0,07 sn0-3 YAŞ

GENİŞ QRS

• RBBB• LBBB• WPW• İntraventriküler blok• Ventriküler aritmi• Ventriküler pace takılması

Q dalgası• En iyi görülebildiği derivasyonlar DI, aVL, V5, V6

• Süresi 0.04 sn.’den az, derinliği kendisine eşlik eden R dalgasının ¼’ünden daha azdır,

• İVS depolarizasyonu

Anormal Q dalgası

• 1. V6’da Q yoksa 3. V1’de Q c-TGA Ağır RVH Tek ventrikül TGA Dekstrokardi Tek ventrikül LBBB

• 2. Derin Q 4. Derin ve geniş Q LVH Mİ BVH

VAT ( Ventriküler Aktivasyon Zamanı )

• Depolarizasyon dalgasının endokard’dan epikarda yayılması sırasında geçen zaman,

• QRS’in başlangıcı ile R dalgasının ucundan geçen çizginin izoelektrik çizgiyi kestiği nokta arasındaki mesafe,

• Prekordiyal derivasyonlarda (özellikle V1 ve V6) ölçülür,

• Süresi 0,04 sn. Uzaması: VH, KMP, Dal blokları

QT intervali

• QTc = (Bazett formülü)

• En uzun QT ölçülmeli (Gen. II)• İlk 6 ayda QTc < 0,49• Daha sonra QTc < 0,44

• Ca eksikliği, K eksikliği, Uzun QT send.

UZUN QT SENDROMU

P pulmonale

DII’de (V3R ve V1’de) yüksek, dar, sivri P dalgası6 aya kadar 3 mm, 6 aydan sonra 2.5 mm(P süresi : PR intervali) < 1.0 : 1

P mitrale

DII’ de geniş çentikli P dalgasıV1’de negatif komponenti belirgin bifazik P (P süresi : PR intervali) > 1.6 : 1

RVH

Extremite Derivasyonlarında:

1. Sağ aks

2. aVR’de yaşa göre yüksek R dalgası

3. DI’de yaşa göre daha derin S dalgası

4. Lewis indexi: [( DIR+DIIIS ) - ( DIIIR + DIS )] < 17 mm

5. İndirekt bulgu: Sağ atrial genişleme

RVH

Göğüs Derivasyonlarında:

1. VAT: V1’de > 0.04 s2. V1, V2’ de yaşa göre N’ den yüksek R dalgası

3. V1, V3R’ da rsR´ örneği4. V5, V6’ da yaşa göre N’ den derin S dalgası

5. Sokolow index: VIR + V6S > 30 mm 6. V1R - V1S > 20 mm ( İki aya kadar ) >15 mm (İki aydan sonra )

7. V6R / V5S < 10 mm (1. aydan sonra)8. V1 - V2’ de pozitif T dalgaları ( yaşamın 6. gününden sonra )

YENİDOĞANDA RVH

1. V1R > 10 mm

2. V1,V2’ de qR paterni

3. Sağ prekordiyallerde pozitif T dalgası (6. günden sonra)

4. Sağ aks ( > 180 derece )

RV hipertrofisi

RV hipertrofisi

LVH

Extremite derivasyonlarında

1. Sol aks

2. DIR + DIIIS > 25 mm

3. Lewis index: (DIR + DIIIS) – (DIIIR + DIS) > 17 mm

4. DII, DIII, aVF’ de yüksek, sivri T dalgaları

5. DIR > DIIR > DIIIR ve DIT < DIIT < DIIIT

6. İndirekt bulgu: Sol atrial genişleme

LVH

Göğüs derivasyonlarında:

1. VAT: V6’ da > 0.04 s2. V6Q > 0.04 mV

3. V1-2’ de yaşa göre N’den derin S dalgası4. Sokolow index: V6R + V1S > 45 mmV5R + V1S > 40 mm5. V6R > V5R6. V6’ da sivri ve yüksek T dalgaları (Volüm yüklenmesi)

7. V5-V6’ da ST çökmesiyle birlikte T negatifliği (basınç yüklenmesi)8. İndirekt bulgu:Sol atrial genişleme

YENİDOĞAN’DA LVH

• aVL’de R > 9 mm

• V6’da R > 17 mm (ilk hafta)

• V6’da R > 25 mm (>1 haftada)

• Strain paterni

• Adult R / S progresyonu ( V1’de S, V6’da R hakimiyeti )

LV Hipertrofisi

Kombine Ventrikül Hipertrofisi

• RV ve LV hipertrofisi için voltaj kriterleri

• RV veya LV hipertrofi voltaj kriteri + diğer ventrikül için ortalamadan büyük voltajlar

• Büyük ve ekifazik QRS (en az 4 ekstremite ve V2-5’te) (Katz-Wachtel fenomeni)

• V4’te R ve S > 30 mm

ST segmenti

• QRS segmentinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki bölüm,

• Ventrikül repolarizasyonunun başlangıç dönemini simgeler,

• ST segmenti normalde izoelektrik çizgidedir, ( T-P aralığı veya PR aralığı referans olarak alınır)

• 1 mm yükselme, 0.5 mm çökme normaldir.

Patolojik ST segmenti

• Patolojik ST yükselmesi Akut Perikardit Akut Miyokard İnfarktüsü Ağır Hiperpotasemiler

• Patolojik ST çökmesi Ventrikül Hipertrofileri (strain paterni) Dal blokları Digitalizasyon Elektrolit bozuklukları

Patolojik olmayan ST değişiklikleri

• J çökmesi:

• QRS ile ST segment birleşme noktasının çökmesi normaldir.

• Daha çok prekordiyallerde gözlenir

T dalgası

• Ventrikül repolarizasyonunu simgeler,

• Frontal düzlem derivasyonlarında; aVR’de herzaman negatif, DI, DII’de herzaman pozitif QRS’in baskın biçimde yukarıya yönelik olduğu derivasyonlarda T pozitif

• Frontal düzlemde ort. QRS ekseni ile T ekseni arasındaki açı 45 dereceyi geçmemelidir.

T dalgası• Horizontal düzlem derivasyonlarında;

• V1’de; Erişkinlerin % 20’inde negatif veya düz T dalgası • V2’de; Erişkinlerin % 5’inde negatif veya düz • V3-6’da; Pozitif. V3’de; Negatif olabilir, • V4-6’da; Negatif T herzaman patolojiktir,

• 30 yaşın altında bazı genç erişkinlerde V1-3’de negatif T dalgaları olabilir,

• 30 yaşın üstünde T negatifliği sadece V1’de olabilir.

T voltajı ve aksı

• R dalgasının 1/8’i ile 2/3’ü arasıdır

• V6’da 1 yaş altında < 7 mm

• V6’da 1 yaş üstünde < 9 mm

• Aks: ilk hafta ( -40 / +100 )

• >1 ay: ( 0 / +90 )

Anormal T Aksı

• Strain paterni• RBBB ve LBBB• Perikardit• Miyokardit• İskemi• Ventriküler aritmi

QRS-T Açısı

• Ventrikül repolarizasyonu hakkında duyarlı bilgi verir

• 3 aydan sonra bu açı > 60 derece ise şüpheli

• > 90 derece ise kesin patolojiktir

• T aksı normal aralıktaysa, QRS-T açısı patolojisi daha az değerlidir

Artmış QRS-T Açısı

• Strain paterni• Ventrikül ileti bozuklukları• Miyokard disfonksiyonu (metabolik- iskemik)

T dalgası

• V3-6’da T dalgası kendisine eşlik eden R dalgasının 1/8’inden küçük, 2/3’ünden büyük olmamalıdır,

• T dalgasında voltaj artışı; Subendokardiyal iskemiler, Hiperpotasemi, Anemi, LVH

• T dalgası inversiyonları; Koroner arter hastl. Miyokardit, RVH, LVH yüklenmeleri, Perikardit, Hipotiroidizm

U dalgası

• T dalgasından sonra ortaya çıkar, • Normalde T dalgası ile aynı yöndedir,

• V3’de en belirgindir, amplitüdü T’nin % 5-50’i, nadiren 1 mm.’yi geçer,

• Negatif U dalgası; Hemen daima anormaldir, Koroner arter hastl., LVH, Bazı elektrolit bozukl.

• Yüksek U dalgası; Genç atletlerde, Efor sonrasında, Hiperpotasemi, Hiperkalsemi, LVH, Digital, Kinidin ,Bradikardi, AV tam blok

Age HRbpm

QRSaxis

degrees

PRintervalseconds

QRSintervalseconds

Rin V1mm

Sin V1mm

Rin V6mm

Sin V6mm

1st week 90-160 60-180 0.08-0.15 0.03-0.08 5-26 0-23 0-12 0-10

1-3wks 100-180 45-160 0.08-0.15 0.03-0.08 3-21 0-16 2-16 0-10

1-2 mo 120-180 30-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-18 0-15 5-21 0-10

3-5 mo 105-185 0-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-20 0-15 6-22 0-10

6-11 mo 110-170 0-135 0.07-0.16 0.03-0.08 2-20 0.5-20 6-23 0-7

1-2 yr 90-165 0-110 0.08-0.16 0.03-0.08 2-18 0.5-21 6-23 0-7

3-4 yr 70-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 1-18 0.5-21 4-24 0-5

5-7 yr 65-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 0.5-14 0.5-24 4-26 0-4

8-11 yr 60-130 -15-110 0.09-0.17 0.04-0.09 0-14 0.5-25 4-25 0-4

12-15 yr 65-130 -15-110 0.09-0.18 0.04-0.09 0-14 0.5-21 4-25 0-4

> 16 yr 50-120 -15-110 0.12-0.20 0.05-0.10 0-14 0.5-23 4-21 0-4

>1 aylıkta yaklaşık sınırlar

30-35V5

<44-620-25V6

15-3015-20V1

20-24DII

16-20aVF

12-16DI

8-12aVL

4-8aVR

QSR