Embed Size (px)
DESCRIPTION
formulir pendaftaran anggota AMAN 2007-2014
Citation preview
Halaman 1 dari 17
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
ALIANSI MASYARAKAT ADAT NUSANTARA (AMAN)
DATA PENGISI FORMULIR
Nama Lengkap : _____________________________________/Panggilan: _____________________
Tempat/tgl. Lahir :___________________/_________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________________
Lembaga/instansi : ____________________________________________________________________
Suku : ____________________________________________________________________
Asal Komunitas Adat :____________________________________________________________________
Alamat Lengkap : Jalan,___________________Kampung/Desa,_______________________________
Kecamatan,_________________ Kabupaten, ________________________________
Propinsi,_______________________________ KodePos, ______________________
Nomor Telepon : ________________________, HandPhone : ________________________________
Email : ____________________________________________________________________
Hubungan dengan komunitas : ______________________________________________________________
Keterangan:
1. Sebelum mengisi dan menyerahkan formulir ini kepada Pengurus AMAN, atau mengirimkannya lewt kantor Pos / faksimili /
email ke Pengurus Besar AMAN. Pastikan anda telah mengetahui apa dan siapa itu AMAN. Apa cita-cita dan garis-garis
perjuangan AMAN. Serta apa saja hak dan kewajiban komunitas adat yang menjadi anggota AMAN. Pengisi formulir harus
perwakilan komunitas adat dan/atau pendamping yang dipercaya oleh komunitas yang bersangkutan
2. Tuliskan alamat lengkap, nomor telepon/hp yang bisa dihubungi suatu saat jika dibutuhkan untuk klarifikasi data
3. Pengisi formulir bertanggung jawab sepenuhnya atas data yang ada di formulir. Untuk itu, sebelum diserahkan ke
PB/PW/PD AMAN, hendaknya diverifikasi terlebih dahulu oleh komunitas. bisa melalui musyawarah adat dan/atau
pertemuan adat lainnya.
4. Untuk menjadi anggota AMAN, formulir ini di sertai dengan surat permohonan ke PB AMAN (sudah disediakan di lembar
terakhir) yang ditandatangani oleh ketua adat dan beberapa tokoh adat lainnya.
Aliansi Masyarakat Adat Nusantara
Tebet Utara II C No. 22, Rt. 004 / Rw. 01 Kel. Tebet Timur, Kec. Tebet Jakarta Selatan 12820. Telp/Fax. +62 21 8297954 Email : [email protected] Website : www.aman.or.id
Halaman 2 dari 17
FORM ISIAN DATA KOMUNITAS ADAT
Nama Komunitas / Masyarakat Adat: _________________________________________________________
Nama Suku / sub-Suku : ____________________________/_________________________________
Nama Kelompok (Group) : ______________________________________________________________
Nama Pengurus Daerah : ______________________________________________________________
Nama Pengurus Wilayah : ______________________________________________________________
Region : Jawa/Balinusra/Kalimantan/Sulawesi/Maluku/Papua/Sumatera
Nama Bahasa Ibu /“asli” : ______________________________________________________________
Pola Hidup : [ ] Berburu, [ ] Meramu, [ ] Pertanian, [ ] Berladang
[ ] Beternak, [ ] Nelayan, [ ] Industri jasa
Status : anggota / non anggota
No. SK : ______________________________________________________________
Keterangan:
Nama Komunitas
1 adalah nama yang disepakati oleh komunitas masyarakat adat yang telah menjadi anggota AMAN
dan calon anggota AMAN.
Suku adalah nama suatu golongan manusia yang anggota-anggotanya mengidentifikasikan dirinya berdasarkan garis
keturunan yang dianggap sama berdasarkan sejarah
Kelompok adalah nama suatu kumpulan suku-suku yang mengidentifikasikan dirinya berdasarkan garis keturunan yang
dianggap sama berdasarkan sejarah
Landasan untuk identifikasi komunitas adat, ada 4 warisan (asal-usul) leluhur sebagai unsur pembeda masyarakat adat
dari yang masyarakat lain:
• Kelompok Orang dengan Identitas Budaya yang sama: bahasa, spritualitas, nilai-nilai, sikap dan perilaku yang
membedakan kelompok sosial yang satu dengan yang lain.
• Sistim Nilai dan Pengetahuan (kearifan) tradisional: bukan semata-mata untuk dilestarikan, tetapi juga untuk
diperkaya/dikembangkan sesuai kebutuhan hidup berkelanjutan.
• Wilayah hidup: tanah, hutan, laut dan SDA lainnya bukan semata-mata barang produksi (ekonomi), tetapi juga
menyangkut sistem religi dan sosial-budaya.
• Aturan dan tata kepengurusan hidup bersama (hukum adat dan lembaga adat) untuk mengatur dan mengurus diri
sendiri sebagai suatu kelompok sosial, budaya, ekonomi dan politik
1 Sesuai dengan keputusan Konggres Masyarakat Adat Nusantara (KAMAN) III maka yang boleh menjadi anggota AMAN adalah
komunitas masyarakat adat, yaitu “ sekelompok masyarakat adat yang hidup berdasarkan asal usul leluhur dalam suatu wilayah geografis tertentu, memiliki sistem nilai dan sosial budaya yang khas, berdaulat atas tanah dan kekayaan alamnya serta mengatur dan mengurus keberlanjutan kehidupannya dengan hukum dan kelembagaan adat”. Contoh-contoh penamaan komunitas masyarakat adat: Nagari di Minangkabau, Kemukiman dan atau Gampong di Aceh, Binua di beberapa daerah di KalBar, Marga di Sumatera bagian Selatan, Negeri di Maluku Tengah, Ratsckap di Kep. Kei, dan sebagainya.
Halaman 3 dari 17
FORM ISIAN DATA KEPERCAYAAN ASLI KOMUNITAS ADAT
Kepercayaan Ibu /“Asli” : ________________________________________________________________
Cara Berhubungan Dengan Sang Pencipta Dari Kepercayaan Ibu :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Keterangan:
Kepercayaan Ibu / “asli” adalah kepercayaan yang diturunkan oleh leluhur, dimiliki oleh komunitas / masyarakat adat.
Contoh; Sunda Wiwitin di Komunitas Baduy, Kaharingan di Komunitas Dayak Kio Meratus, Permalim di Komunitas
Batak. Dll.
Cara berhubungan yang dimaksud adalah bagaimana cara komunitas dalam “menyembah”, berdoa, atau ritual
tertentu untuk berhubungan dengan “Tuhan” menurut kepercayaan tersebut. Jika ada syarat dan atau bahan-bahan
yang diperlukan sebutkan apa saja dan digunakan untuk apa. Sebutkan juga nama pemimpin (gelar/sebutan) upacara
atau ritual tersebut.
FORM ISIAN DATA DEMOGRAFI KOMUNITAS ADAT
Mata Pencaharian Utama : _______________________________________________
Jumlah Penduduk : _____ jiwa_______KK . Lk : _____ jiwa , Pr: ______ jiwa
Jumlah Penduduk Menurut Suku : ______________________________ : __________ jiwa,
______________________________ : __________ jiwa,
______________________________ : __________ jiwa,
Jumlah Penduduk Menurut Usia : [ < 17 ] : _____ jiwa, [ 17 – 35 ] :______ jiwa, [ > 35 ] :
_______ jiwa
Jumlah Penduduk Menurut Pekerjaan : ______________________________ : __________ jiwa,
______________________________ : __________ jiwa,
______________________________ : __________ jiwa,
Jumlah Penduduk Menurut Kepercayaan : ______________________________ : __________ jiwa,
______________________________ : __________ jiwa,
______________________________ : __________ jiwa,
Jumlah Penduduk Menurut Pendidikan : SD : __________ jiwa, SLTP : __________ jiwa, SLTA
: __________ jiwa, Perguruan Tinggi : __________ jiwa
Keterangan:
Mata pencaharian utama adalah pekerjaan sebagian besar warga adat/penduduk di Komunitas Adat.
Halaman 4 dari 17
FORM ISIAN DATA SEJARAH KOMUNITAS ADAT
Sejarah Komunitas Masyarakat Adat :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sejarah Wilayah/ Kepemilikan Tanah Masyarakat Adat :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Halaman 5 dari 17
FORM ISIAN DATA WILAYAH KOMUNITAS
Apa nama satuan wilayah adat dari komunitas :______________ (contoh: balai, kampung, wewengkon)
Karakteristik wilayah adat / Unit Ekologis : ________________(Pegunungan, Lautan, dataran, pesisir dll)
Berapa luas total wilayah adat :____________________ sudah ada peta atau belum?: (sudah / belum)
(mungkin), didalam wilayah adat terbagi kedalam satuan-satuan wilayah administrasi. Sebutkan nama-nama
satuan wilayah administrasi tersebut (jawaban boleh lebih dari satu):
Desa : ______________________________________________________________
Kecamatan : ______________________________________________________________
Kabupaten : ______________________________________________________________
Propinsi : ______________________________________________________________
BATAS-BATAS WILAYAH ADAT (diisi dengan tanda-tanda alam, (seperti gunung, sungai dll) dan atau wilayah
administrasi)
Batas Barat : _____________________________________________________________
Batas Utara : _____________________________________________________________
Batas Timur : _____________________________________________________________
Batas Selatan : _____________________________________________________________
Apakah didalam wilayah adat terdapat hutan adat? (ya / tidak), jika (ya) berapa luasnya:________(hektare)
AKSESSIBILITAS (bagaimana cara menuju lokasi (wilayah adat) komunitas anda? ( dari Bandara, Pelabuhan, Terminal, atau
Stasiun terdekat?. Jelaskan jarak dan waktu tempuh serta kendaraan apa yang digunakan:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Halaman 6 dari 17
FORM ISIAN DATA SISTEM / CARA PENGELOLAAN WILAYAH ADAT
- BENTUK KEPEMILIKAN LAHAN / TANAH DI WILAYAH ADAT
Bagaimana bentuk kepemilikan tanah yang ada di komunitas adat anda? : A. komunal, B. Individu, atau C.
Campuran (artinya ada yang komunal dan juga Individu) : ______________________________________
Jelaskan bentuk kepemilikan tanah secara Komunal yang diatur oleh lembaga adat (aturannya seperti apa?):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Jelaskan bentuk kepemilikan tanah secara Individu yang diatur oleh lembaga adat (aturannya seperti apa?)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- SISTEM PENGATURAN WILAYAH ADAT / TATA GUNA LAHAN
Bagaimana sistem pengaturan/pembagian/tata guna lahan di wilayah adat menurut komunitas anda?
(jelaskan) :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bagaimana sistem pengelolaan dari wilayah adat tersebut? (peruntukan/ digunakan untuk apa dan aturan-
aturan didalamnya seperti apa). (jelaskan)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Halaman 7 dari 17
Sebutkan kearifan tradisional (lokal) dalam Pemanfaatan Sumberdaya Alam (pengelolaan wilayah adat).
Jelaskan:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______
apakah komunitas sudah mempunyai Peta Wilayah Adat? Jika (ya) lampirkan dalam formulir ini)
bisa dalam bentuk jpeg, vector, layer package, kml, kmz.
Halaman 8 dari 17
FORM ISIAN DATA POTENSI SUMBER DAYA ALAM KOMUNITAS ADAT
Sebutkan potensi (nama-nama) kayu di komunitas. jika ada.
Nama Lokal Nama dlm Bhs Indonesia Keterangan
Sebutkan potensi selain (non) kayu di komunitas (baik di hutan/dikebun). Jika ada
Nama Lokal Nama dlm Bhs Indonesia Keterangan
Sebutkan nama-nama hewan di komunitas. (baik hewan ternak atau liar)
Nama Lokal Nama dlm Bhs Indonesia Keterangan (ternak / liar)
Halaman 9 dari 17
Sebutkan nama-nama tumbuhan obat di komunitas. jika ada.
Nama Lokal Nama dlm Bhs
Indonesia
Bagian yang
digunakan
Kasiat / kegunaan
Apakah ada potensi lainnya yang dapat dimanfaatkan untuk pengembangan ekonomi masyarakat adat? Jik
ada sebutkan.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dari potensi-potensi sumberdaya alam diatas. Apa potensi utama yang paling memungkinkan untuk
meningkatkan perekonomian masyarakat adat? Jelaskan bagaimana pengelolaanya.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Halaman 10 dari 17
FORM ISIAN DATA SOSIAL BUDAYA KOMUNITAS
Sebutkan jelaskan Upacara-upacara Adat yang ada di komunitas (nama, dimana, kapan, tujuan) :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Kesenian apa saja yang ada di komunitas? sebutkan dan jelaskan :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa nama-nama alat musik yang ada di komunitas? sebutkan dan jelaskan.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apa saja permainan-permainan anak tradisional?. Sebutkan dan jelaskan:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Halaman 11 dari 17
FORM ISIAN DATA KELEMBAGAAN ADAT KOMUNITAS
Apa nama kelembagaan adat dari komunitas? ________________________________________________
Jelaskan / gambarkan Struktur Lembaga Adat (sebutkan tugas dan fungsi dari masing-masing pemangku
adat):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apakah kelembagaan adat ini masih berfungsi dengan baik? Ya/tidak____________________________
Bagaimana hubungan kelembagaan adat dengan kelembagaan (sistem) negara Indonesia dikomunitas?.
(Sebutkan peran dari masing-masing lembaga tersebut di Komunitas)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Halaman 12 dari 17
FORM ISIAN DATA PERADILAN ADAT KOMUNITAS
Sebutkan dan jelaskan hukum adat yang ada di komunitas (baik yang berkaitan dengan pengelolaan SDA
ataupun dalam hubungan sosial budaya):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bagaimana Sistem Peradilan dikomunitas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tahapan Penyelesaian Masalah Peradilan :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tempat Peradilan :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Halaman 13 dari 17
Sanksi (apa saja sanksi yang diberikan jika ada yang melanggar?):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Berikan contoh penyelesaian permasalahan dengan sistem peradilan adat di komunitas anda
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(jika tidak cukup, tuliskan di balik kertas)
Halaman 14 dari 17
PERMASALAHAN YANG DIHADAPI KOMUNITAS
Permasalahan Internal (didalam komunitas)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Permasalahan eksternal (komunitas dengan pihak lain)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Halaman 15 dari 17
HARAPAN KEPADA AMAN
1. Sebutkan alasan-alasan kenapa komunitas masyarakat adat dan lembaga adat yang Anda wakili ini
merasa perlu menjadi anggota AMAN?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Sebutkan bentuk-bentuk dukungan/pelayanan apa saja yang Anda harapkan dapat diberikan oleh AMAN
kepada komunitas masyarakat adat/lembaga adat yang Anda wakili apabila telah menjadi anggotanya?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Halaman 16 dari 17
KESEDIAAN MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN
Sesuai dengan aturan organisasi maka setiap komunitas atau lembaga masyarakat adat yang telah resmi
menjadi anggota AMAN memiliki hak-hak sebagai berikut:
(1) Menjadi peserta dalam Kongres Masyarakat Adat Nusantara, Musyawarah Wilayah (MUSWIL) dan
Musyawarah Daerah (MUSDA);
(2) Memiliki 1 (satu) suara dalam pengambilan keputusan di dalam KMAN, MUSWIL dan MUSDA;
(3) Memilih dan dipilih menjadi Pengurus AMAN di semua tingkat kepengurusan;
(4) Mendapatkan layanan dan dukungan dari AMAN untuk melaksanakan mandat KMAN;
(5) Membela diri atas tuduhan pelanggaran terhadap AD, ART dan peraturan AMAN lainnya yang sah;
(6) Mengusulkan komunitas Masyarakat Adat lainnya menjadi anggota AMAN yang mekanisme dan
persyaratannya diatur dalam ART.
Sebagai konsekuensi dari hak-hak yang diperolehnya, maka anggota AMAN memiliki kewajiban-kewajiban,
yaitu:
(1) Menjunjung tinggi nama dan kehormatan AMAN sebagai organisasi pembelaan atas hak-hak
masyarakat adat
(2) Memegang teguh AD dan ART serta peraturan-peraturan AMAN lainnya yang sah.
(3) Melaksanakan keputusan-keputusan yang dikeluarkan oleh Kongres Masyarakat Adat Nusantara
(KMAN), Musyawarah Besar di Tingkat Wilayah dan di Tingkat Daerah, dan rapat-rapat pengurus
AMAN yang sah.
(4) Menyebarluaskan dan memperjuangkan tercapainya visi dan misi AMAN, serta menegakkan hak-
hak Masyarakat Adat sesuai dengan garis-garis perjuangan dan prinsip-prinsip AMAN.
(5) Aktif melaksanakan program-program AMAN
(6) Membayar iuran tetap anggota yang besarnya ditentukan di dalam ART.
Setelah mengetahui dan memahami hak dan kewajiban sebagai anggota AMAN maka dengan ini, Saya,
mewakili komunitas masyarakat adat/lembaga adat yang disebutkan di atas menyatakan keinginan dan
harapan untuk diterima sebagai anggota AMAN. Setelah diterima sebagai anggota AMAN, maka saya,
sebagai wakil dari komunitas masyarakat adat/lembaga adat, akan terus berupaya untuk menegakkan hak-
hak dan kewajiban sebagai anggota AMAN, termasuk membayar iuran anggota per tahun 2..
Demikianlah saya mengisi formulir ini dengan sebenarnya dan dengan ini menyatakan bahwa komunitas
masyarakat adat/lembaga adat tersebut diatas bersedia menjadi anggota AMAN.
___________________, __________________________2011
2 Pembayaran iuran anggota ini bisa dilakukan kemudian setelah resmi menjadi anggota. Sistem pembayarannya pun bisa
dilakukan dengan cara angsuran, atau cara lainnya yang dianggap paling baik menurut anggota yang bersangkutan.
Halaman 17 dari 17
Surat Pernyataan Komunitas Adat ,,,,,,,,
Kesediaan menjadi Anggota Aliansi Masyarakat Adat Nusantara (AMAN)
Kami yang bertandatangan dibawah ini mewakili komunitas adat ........................... telah melakukan kegiatan
(musyawarah adat / pertemuan pemangku adat / pertemuan .......) pada tanggal ...... tanggal............tahun........
bertempat di ......................................
Berdasarkan hasil dari kegiatan diatas kami memutuskan bersedia menjadi anggota Aliansi Masyarakat Adat
Nusantara.
Tanda Tangan perwakilan masyarakat adat .......
No Nama Lengkap Posisi di Komunitas Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
_________________,____________________2011
