Groupe France Réservations Parc Mermoz 199, rue Hélène Boucher 34170 Castelnau-le-Lez Tél : 0467651974 Fax : 0467651804 SIRET : 419 340 609 00033

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La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part en temps voulu au créancier

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COMPTE A DEBITER

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

France-Réservations

199 rue Héléne Boucher

34170 Castelnau-le-Lez

Etablissement Guichet

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N° de compte

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Date:

Signature:

N° NATIONAL D'EMETTEUR : 581534

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

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COMPTE A DEBITER

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France-Réservations

199 rue Héléne Boucher

34170 Castelnau-le-Lez

Etablissement Guichet

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N° de compte

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Date : Signature :

Crédit industriel et Commercial – 6 Avenue de Provence – 75009 PARIS

Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, sans les séparer en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).