ПАРОДОНТИТ

Под редакцией профессора Л.А.Дмитриевой

Москва

«МЕДпресс�информ»

2007

УДК 616.314.1�07/�08

ББК 56.6

П18

Коллектив авторов:Л.А.Дмитриева, А.В.Алимский, С.М.Будылина, Е.А.Волков, Ю.И.Воро�бьев, В.В.Гемонов, В.П.Дегтярев, Л.А.Цветкова, В.М.Елизарова и со�трудники кафедры терапевтической стоматологии ФПКС ГОУ ВПОМГМСУ.

Пародонтит / Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой. – М. : МЕДпресс�информ, 2007. – 504 с. : ил.

ISBN 5�98322�305�4

Настоящее пособие является дополнительным материалом для освоения

программы раздела «Заболевания пародонта» на циклах повышения квалифи�

кации стоматологов. Подробно освещаются вопросы, не вошедшие в учебник

«Терапевтическая стоматология» для данного контингента обучающихся.

В приложение включена Международная классификация стоматологических

болезней МКБ�С�3.

Пособие также может использоваться практическими врачами, ординато�

рами, аспирантами, преподавателями стоматологических факультетов и вузов.

УДК 616.314.1�07/�08

ББК 56.6

© Оформление, оригинал�макет.

Издательство «МЕДпресс�информ», 2007

ISBN 5�98322�305�4

П18

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю�бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенныхв данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти све�дения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению ле�карственных средств.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАРОДОНТОЛОГИИ . . . . . 7

1.1. Функциональные элементы зубочелюстной системы –

основа ее полифункциональности. C.М.Будылина, В.П.Дегтярев. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2. Функциональные элементы зуба. C.М.Будылина, В.П.Дегтярев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.3. Пародонт. В.В.Гемонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ГЛАВА 2. КОСТНАЯ ТКАНЬ В НОРМЕ

И ПРИ ПАРОДОНТИТЕ. Л.А.Дмитриева, В.Г.Атрушкевич. . . . . . . . 39

2.1. Биология костной ткани в норме и при пародонтите. . . . . . . . . . 39

2.2. Механизм деструкции альвеолярной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.3. Биологические основы остеорепарации и минерального

обмена кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.4. Сульфатированные гликозаминогликаны и их роль

в процессах восстановления соединительной ткани. . . . . . . . . . . 51

ГЛАВА 3. МИКРОФЛОРА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА.

Л.А.Дмитриева, С.Б.Чернышева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАРОДОНТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4.1. Классификация заболеваний пародонта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4.2. Обследование больных с заболеваниями пародонта.

Индексная оценка. Т.Д.Чиркова, З.Э.Ревазова . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4.3. Методы молекулярно�биологической диагностики

в пародонтологии. Т.Д.Чиркова. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

4.4. Рентгенологические методики. Ю.И.Воробьев . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4.5. Частные вопросы рентгенодиагностики заболеваний

пародонта. Ю.И.Воробьев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.6. Допплерографическое исследование. Т.Д.Чиркова, Л.В.Боричевская . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА. Л.А.Дмитриева, Н.А.Филатова, З.Э.Ревазова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

5.1. Патологические изменения тканей при пародонтите . . . . . . . . . 91

5.2. Пародонтит легкой степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

5.3. Пародонтит средней степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5.4. Пародонтит тяжелой степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

5.5. Основные принципы лечения заболеваний пародонта.

Консервативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

ГЛАВА 6. НОВЫЕ АСПЕКТЫ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА

В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.

Л.А.Дмитриева, Л.В.Звонникова, О.М.Васюкова . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

6.1. Применение гигиенических средств с контролируемой

абразивностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

6.2. Применение гигиенических средств с вяжущим эффектом . . . 102

6.3. Применение профилактических средств

при гиперестезии зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

6.4. Применение профилактических средств

с отбеливающим эффектом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

6.5. Применение зубных щеток, флоссов и других средств

индивидуальной гигиены полости рта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

ГЛАВА 7. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАРОДОНТА. Л.А.Дмитриева, А.Е.Романов, Н.А.Филатова, О.А.Георгиева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

7.1. Антисептические средства. Сравнительный анализ

эффективности клинического применения современных

антисептиков при лечении пародонтита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

7.2. Методические и клинико�микробиологические аспекты

применения хлоргексидинсодержащих препаратов . . . . . . . . . . 116

7.3. Антибиотики и современные химиотерапевтические

препараты, используемые в комплексном лечении

заболеваний пародонта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

7.4. Противовоспалительные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

7.5. Антиоксиданты. Л.А.Дмитриева, Е.П.Просвирова . . . . . . . . . . . . 152

7.6. Озонотерапия. Л.А.Дмитриева, Л.М.Теблоева. . . . . . . . . . . . . . . . 163

ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАРОДОНТА. Л.А.Дмитриева, З.Э.Ревазова, Д.А.Кострюков . . . . . 182

8.1. Операции по коррекции преддверия полости рта. . . . . . . . . . . . 183

8.2. Оперативные вмешательства на десне. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

8.3. Хирургические методы, направленные на удаление

пародонтальных карманов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

8.4. Лоскутные операции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

8.5. Операции по устранению фуркационных дефектов . . . . . . . . . . 202

8.6. Зубосохраняющие оперативные вмешательства . . . . . . . . . . . . . 206

ГЛАВА 9. ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПАРОДОНТОЛОГИИ.

Л.А.Дмитриева, З.Э.Ревазова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

ГЛАВА 10. МЕТОД НАПРАВЛЕННОЙ ТКАНЕВОЙ

РЕГЕНЕРАЦИИ (НТР). Л.А.Дмитриева, З.Э.Ревазова . . . . . . . . . . . 219

4 Оглавление

ГЛАВА 11. ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕЯЩИХ СРЕДСТВ

В ПАРОДОНТОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

11.1. Цианакрилатные клеи. Л.А.Дмитриева, Д.А.Кострюков. . . . . . 229

11.2. Фибрин и фибронектин в стоматологической практике.

М.А.Меджидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

ГЛАВА 12. ФАКТОРЫ РОСТА И МОРФОГЕНЫ

В МЕТОДИКАХ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

М.А.Меджидов, Л.А.Дмитриева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

ГЛАВА 13. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭМАЛЕВЫХ МАТРИЧНЫХ

ПРОТЕИНОВ В ПАРОДОНТОЛОГИИ. Л.А.Дмитриева, Д.А.Немерюк. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

ГЛАВА 14. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ

ЗУБОВ. Н.А.Райнов, Е.П.Просвирова. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

ГЛАВА 15. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Л.А.Дмитриева, А.А.Макарьева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

15.1. Десневое протезирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

ГЛАВА 16. ШИНИРОВАНИЕ. Л.А.Дмитриева, А.А.Макарьева . . . . . . 274

ГЛАВА 17. ПРОБЛЕМА ПАРОДОНТИТА

В ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ. Г.Г.Жолудева . . . . . . . . . . . . 277

17.1. Контроль за состоянием пародонта по окончании

лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

17.2. Периферическая надальвеолярная фибротомия . . . . . . . . . . . . 280

17.3. Ретенция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

ГЛАВА 18. ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.

Д.А.Немерюк, Б.Н.Хубутия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

ГЛАВА 19. ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ПАРОДОНТОЛОГИИ.

Л.А.Дмитриева, И.Н.Храпач . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

ГЛАВА 20. РУЧНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ

ИНСТРУМЕНТЫ. Л.А.Дмитриева, Д.А.Кострюков, В.И.Баишева. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

20.1. Основные принципы использования ручных

пародонтологических инструментов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

20.2. Диагностические инструменты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

20.3. Инструменты для удаления отложений

с поверхностей зубов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

20.4. Хирургические инструменты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

5Оглавление

20.5. Затачивание ручных пародонтологических инструментов

и уход за ними . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

ГЛАВА 21. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ

И ПЕСКОСТРУЙНЫЕ САНИРУЮЩИЕ АППАРАТЫ.

Л.А.Дмитриева, Д.А.Немерюк. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

ГЛАВА 22. ЛАЗЕРНЫЕ СИСТЕМЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ

В СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ. Л.А.Дмитриева . . . . . . . . . 345

ГЛАВА 23. ОСТЕОПОРОЗ И ПАРОДОНТИТ. В.Г.Атрушкевич . . . . . . 350

ГЛАВА 24. ГАЛИТОЗ И ПАРОДОНТИТ. Н.Г.Дмитриева. . . . . . . . . . . . 355

24.1. Диагностика галитоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

24.2. Основные направления лечения галитоза

при пародонтите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

ГЛАВА 25. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА И ВИЧ�ИНФЕКЦИЯ.

Е.А.Волков, Л.А.Цветкова25.1. Этиология и патогенез ВИЧ�инфекции и СПИД . . . . . . . . . . . 362

25.2. Диагностика СПИД�ассоциированного комплекса . . . . . . . . . 364

25.3. СПИД�ассоциированные заболевания пародонта . . . . . . . . . . 365

25.4. Особенности стоматологического приема

ВИЧ�инфицированных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

ГЛАВА 25. ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. Л.А.Цветкова . . . . . 371

26.1. Травматические поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

26.2. Инфекционные заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

26.3. Аллергические заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

26.4. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных

интоксикациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

26.5. Изменения слизистой оболочки рта при некоторых

системных заболеваниях и болезнях обмена . . . . . . . . . . . . . . . 381

26.6. Изменения слизистой оболочки рта при дерматозах . . . . . . . . 382

26.7. Предраковые заболевания и опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

ГЛАВА 27. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ.

В.М.Елизарова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

ГЛАВА 28. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО

И ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА. А.В.Алимский . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

6 Оглавление

1.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ – ОСНОВА ЕЕ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ

Зубочелюстная система является частью челюстно�лицевой области.Для нее, как и для других образований данной области (слюнные желе�зы, язык, слизистая оболочка), характерна полифункциональность.

Структурной основой полифункциональности зубочелюстной сис�темы следует считать ее функциональные элементы (ФЭ), которыеимеют различную степень сложности, относительно которой занимаютместо в структурно�функциональной иерархии. ФЭ представляет со�бой «элементарное» образование любого сложного органа как сооб�щества гетерогенных структур, является морфологическим субстратом,обеспечивающим полифункциональность органов, т.е. выполнениекаждым из них не только одной – специфической, но и ряда других –неспецифических функций. Полифункциональность зубочелюстнойсистемы дает возможность включения ее в различные виды системнойдеятельности организма.

Согласно концепции о ФЭ, разработанной акад. А.М.Чернухом,ФЭ – это пространственно ориентированный структурно�функцио�нальный комплекс, состоящий из клеточных и волокнистых образова�ний органа, объединенных общей системой кровоснабжения и иннер�вации. В каждом ФЭ различают специфическую (рабочую) часть, со�единительнотканный компонент, микроциркуляторную единицу,нервные образования.

ФЭ зубочелюстной системы первого порядка является зубной ор�ган, который представлен зубом и окружающими его тканями.

ФЭ второго порядка является зуб как самостоятельное образование(орган).

Специфической рабочей частью зубного органа (см. рис. 1.1) явля�ются зубы. Их основная функция – механическая обработка пищив полости рта – осуществляется благодаря особенностям строения,расположению в зубных дугах, соотношению челюстей в покое и прижевании и обеспечивается механизмами регуляции.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПАРОДОНТОЛОГИИ

Соединительнотканный компонент зубного органаЗуб – специфический компонент зубного органа – находится в лункеальвеолы в подвешенном положении. Окружающие зуб образованияимеют единое мезенхимальное происхождение и составляют соедини�тельнотканный компонент зубного органа.

Положение и рабочая архитектоника зуба обусловлены особеннос�тями строения и функции окружающей его соединительнотканнойоболочки, которая получила название периодонта. К соединительно�тканному компоненту относятся также цемент зуба, десна и альвеоляр�ная кость.

Пространство между корнем зуба и стенкой альвеолы получило на�звание периодонтальной щели, ее величина составляет в среднем0,25 мм. Пространство заполнено рыхлой соединительной тканьюс четко выраженными коллагеновыми волокнами (периодонтом).Основной функцией волокон периодонта является поглощение меха�нической энергии, возникающей при жевании, равномерное распреде�ление ее на костную ткань альвеолы, нервно�рецепторный аппарати микроциркуляторное русло.

8 Глава 1

Рис. 1.1. Зубной орган:

1 – зуб; 2 – периодонт; 3 – кость альвеолярного отростка; 4 – десна;

5 – артерия и вена челюсти; 6 – зубная ветвь нерва.

1

2

4

3

5

6

крывает эмаль или непосредственно контактирует с эмалью в 10%.У некоторых млекопитающих (жвачных и копытных) цемент одеваетсобой всю эмаль. Локализация цементно�эмалевой границы может су�щественно варьировать в разных зубах у одного человека и на различ�ных поверхностях зуба.

По своей структуре и химическому составу цемент напоминает гру�боволокнистую кость. Но, в отличие от кости, цемент не содержит кро�веносных сосудов, и его питание осуществляется диффузно из сосудовпериодонта. Содержание минеральных солей в цементе приближаетсяк таковому в кости и доходит до 50–60% (в основном фосфаты кальцияв виде кристаллов гидроксиапатита). Среди органических веществ пре�обладает коллаген. Если в кости процессы постоянной перестройкипредставлены резорбцией и образованием кости, то цемент в норме нерезорбируется, а лишь ритмически откладывается в течение всей жиз�ни на поверхности корня зуба. Откладываясь в области верхушки кор�ня, он обеспечивает сохранение длины зуба при стирании эмали с воз�растом (пассивное прорезывание зуба).

Язычная сторона корней зубов характеризуется большей толщинойоткладываемого цемента, чем вестибулярная. Отложение цементау мужчин более выражено, чем у женщин.

Различают бесклеточный, или первичный, цемент и клеточный,или вторичный. Бесклеточный цемент имеет нечеткую границу с ден�тином (в отличие от клеточного), близко расположенные линии роста.Он первым развивается в ходе формирования корней и покрываеттонким слоем анатомическую шейку и, частично, корень зуба (у ниж�них передних резцов полностью). Клеточный цемент располагается наапикальной части корней зубов, а также в бифуркации у многокорне�вых зубов, непосредственно покрывая дентин или бесклеточный це�мент. Клеточный цемент содержит клетки – цементоциты. Его меж�клеточное обызвествленное вещество состоит из основного аморфно�го вещества и коллагеновых волокон. Одни из них идут параллельноповерхности цемента, другие, более толстые, пересекают цемент в ра�диальном направлении, продолжаются в периодонте и далее в видепрободающих (шарпеевых) волокон входят в состав альвеолярнойкости. Из периодонта в цемент внедряются пучки коллагеновых воло�кон. В местах их внедрения цемент имеет вид возвышений, в центрекоторых имеется углубление, где и локализуются эти волокна. Ради�альные коллагеновые волокна цемента с внутренней стороны прони�кают в дентин, где сливаются с радиальными коллагеновыми волокна�ми дентина.

Что касается клеток цемента – цементоцитов, то эти отростчатыеклетки сходны по структуре с остеоцитами. Тела клеток локализуютсяв полостях – лакунах, а их отростки – в канальцах. Отростки цементо�цитов связаны щелевидными контактами (нексусами) и направлены

19Теоретические аспекты пародонтологии

преимущественно в сторону периодонта, из сосудов которого путемдиффузии они получают питание. С другой стороны отростки цемен�тоцитов анастомозируют с дентинными канальцами. Это обстоятельст�во следует учитывать при поражении пульпы, нарушении в ней крово�обращения как источника жизнеобеспечения дентина. Цементоцитыимеют крупное ядро, умеренное развитие органелл (рис. 1.3).

Цементоциты глубоких слоев цемента, удаленные от источника пи�тания, гибнут. На них откладываются новые слои цемента. Заключен�ные в нем клетки, находясь в более близком соседстве с сосудами пери�одонта, сохраняют признаки функциональной активности, пока не бу�дут окончательно оттеснены слоями вновь образованного цемента.

На поверхности цемента, в периферических участках периодонтавокруг корня зуба располагаются цементобласты. Их деятельностьприводит к образованию цемента. Там же, где строится бесклеточныйцемент, цементобласты отодвигаются от выработанного ими межкле�точного вещества к внешним границам.

Отложение цемента может сопровождаться сужением апикальныхотверстий и их закрытием. Вокруг апикальных отверстий зубов, утра�тивших своих антагонистов, компенсаторно возникает так называе�мый гиперцементоз бездействия.

20 Глава 1

Рис. 1.3. Клеточный цемент с цементоцитами.

Гиперцементоз. В патологических условиях наблюдается избыточ�ное отложение цемента, что приводит к гиперцементозу. Различаютдиффузный, генерализованный и локальный гиперцементоз. Диффуз�ный гиперцементоз с гиперотложением цемента по всей поверхностикорня наблюдается, например, при хронических инфекционных про�цессах в области корня зуба. Это может способствовать сращению кор�ня с костной альвеолой. При удалении такого корня может произойтиотлом стенки альвеолы.

Генерализованный гиперцементоз представляет собой гиперотложе�ние цемента во всех зубах.

Локальный гиперцементоз характеризуется возникновением шиповили телец шарообразной формы, нередко имеющих слоистое строение,на латеральных поверхностях или в области бифуркаций корней. Ониназываются цементиклями, состоят из вещества цемента и развивают�ся, по�видимому, за счет цементобластов. Среди цементиклей некото�рые авторы различают псевдоцементикли – подвергшиеся обызвеств�лению эпителиальные островки Малассе. Появление цементиклей свя�зывают с чрезмерной нагрузкой на перицемент при жевании.

ПериодонтПериодонт (рeriodontium), или перицемент, представляет собой связ�ку, удерживающую корень зуба в зубной альвеоле. Эта связка состоитиз большого количества толстых пучков коллагеновых волокон, натя�нутых в щелевидном периодонтальном пространстве между альвео�лярным отростком и цементом корня. Таким образом, периодонт об�разован плотной волокнистой соединительной тканью, состоящей изклеток и хорошо развитого межклеточного вещества с пучками кол�лагеновых волокон и основным аморфным веществом. Однако в про�межутках между пучками коллагеновых волокон имеются прослойкирыхлой соединительной ткани, в которых проходят кровеносныеи лимфатические сосуды и нервные элементы. В этой рыхлой соеди�нительной ткани среди коллагеновых волокон можно встретить не�большое количество тонких эластических волокон. В самих же пучкахколлагеновых волокон они отсутствуют. Кровеносные сосуды пери�цемента анастомозируют с сосудами десны, костей и костно�мозго�вых пространств челюсти. Этому содействует большое количество от�верстий в стенках альвеол, через которые периодонтальная щель ока�зывается тесно связанной с костно�мозговыми пространствами че�люсти.

Клетки периодонта имеют разную локализацию и разнообразны построению и по функции.

Фибробласты – наиболее часто встречающиеся отростчатые клет�ки – располагаются вдоль коллагеновых волокон. В клетках развитагранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи, лизосомы,

21Теоретические аспекты пародонтологии

митохондрии, органеллы цитоскелета с микрофиламентами. Анализультраструктуры фибробластов подтверждает их способность к переме�щению, участию в строительстве и разрушении, перестройке межкле�точного вещества. Разновидностью фибробластов, содержащих боль�шое количество актиновых микрофиламентов, являются миофибро�бласты. Этим клеткам в настоящее время приписывают роль в процес�се прорезывания зубов. Фибробласты замещаются за счет малодиффе�ренцированных клеток мезенхимального генеза, которые сопровожда�ют мелкие кровеносные сосуды. За счет малодифференцированныхклеток могут возникать и другие клетки, встречающиеся в периодон�те, – цементобласты и остеобласты.

Остеобласты выявляются в периодонте на границе с альвеолярнойкостью. Наличие остеобластов обеспечивает перестройку кости альве�олы вместе с остеокластами.

Цементобласты локализуются на границе периодонта с цементом,имеют умеренно развитый синтетический аппарат и участвуют в обра�зовании прецемента.

Остеокласты и одонтокласты (цементокласты) – многоядерныеклетки промоноцитарного генеза. Располагаются они на поверхностиальвеолярной кости корня зуба в лакунах, разрушая кость, цементи дентин. Эти клетки осуществляют резорбцию твердых тканей и появ�ляются при смене зубов, при ортодонтических воздействиях на зубы.

Макрофаги, тучные клетки и лейкоциты (лимфоциты, моноциты,эозинофилы) локализуются в интерстициальной рыхлой соединитель�ной ткани периодонта. Выполняют защитную функцию. Их количест�во увеличивается при воспалительных процессах.

Эпителиальные островки Малассе обнаруживаются в виде различныхпо размеру групп эпителиальных клеток. Обычно лежат независимодруг от друга на некотором расстоянии от цемента. В отдельных случа�ях имеют вид анастомозирующих эпителиальных тяжей, пронизываю�щих периодонт. Наиболее многочисленны в периодонте молодых лю�дей (до 20 лет). С возрастом их количество уменьшается. В то же время,у пожилых отмечаются пролиферации клеток эпителиальных остров�ков. Происхождение этих островков неоднозначно. Одни из них явля�ются остатками эпителия зубной пластинки, другие – эпителия эмале�вого органа и корневого гертвиговского влагалища. В патологии эпите�лиальные островки могут служить источником образования гранулем,кист и опухолей.

Клеточные элементы периодонта образуют как бы три слоя. Первыйслой, на границе с костью альвеолы, характеризуется преобладаниемклеток остеобластического ряда. Второй – средний, в нем располагают�ся фибробласты различной степени зрелости, макрофаги, тучные клет�ки и эпителиальные островки. Третий слой граничит с цементом корня.Здесь преобладают малодифференцированные клетки, цементобласты.

22 Глава 1

Межклеточное вещество периодонта включает в свой состав основ�ное вещество и волокна.

Основное (аморфное) вещество. На 70% состоит из воды. Содержитгликозаминогликаны с преобладанием дерматан�сульфатов, а такжегликопротеины и играет важную роль в амортизации нагрузок.

Волокна периодонта – коллагеновые и окситалановые. Коллагеновыеволокна периодонта образуют толстые различно ориентированные пуч�ки (плотная оформленная соединительная ткань). Пространство междупучками заполнено рыхлой неоформленной соединительной тканьюс проходящими в ней сосудами и нервами. В этой интерстициальнойткани имеются более тонкие коллагеновые волокна, образующие трех�мерную сеть. В целом расположение пучков коллагеновых волоконв боковых отделах периодонтальной щели напоминает сетку гамака(рис. 1.4). Локализованная в анастомозах между пучками периодонта ин�терстициальная ткань особенно хорошо выражена в участках наиболь�шего смещения корня – пришеечной и верхушечной. Такое строение пе�риодонта, с пучками коллагеновых волокон и своеобразными анастомо�зами между ними, приводит к формированию в нем ромбовидных прос�транств. Как в пучках периодонта, так и в анастомозах коллагеновые во�

23Теоретические аспекты пародонтологии

Рис. 1.4. Строение коллагеновых волокон периодонта зубов человека:

1 – цемент корня зуба; 2 – кость альвеолы;

3 – пучки коллагеновых волокон в виде сетки гамака.

локна не прерываются по всей длине. Длина волокон в пучках периодон�та различна в зависимости от ширины периодонтальной щели.

Более тонкие коллагеновые волокна прослоек рыхлой соединитель�ной ткани в анастомозах относят к резервным волокнам, которые огра�ничивают смещение зуба при повышенной жевательной нагрузке. Осо�бенно велика роль волокон в зоне сдавления, поскольку они болееустойчивы не только к растяжению, но и к сжатию.

Фибриллы коллагеновых волокон периодонта имеют сравнительнонебольшой диаметр, в несколько раз меньший, чем в сухожилиях. Кол�лагеновые волокна имеют волнистый ход и за счет этого могут слегкаудлиняться при натяжении, что, в свою очередь, обеспечивает неболь�шую подвижность зуба. Терминальные участки коллагеновых волоконпериодонта, внедряющихся как в кость, так и в цемент, называютсяпрободающими (шарпеевыми) (рис. 1.5). Эластические волокна в пуч�ках периодонта зуба человека отсутствуют, что нередко связываютс быстрым обновлением периодонта. В то же время, здесь имеются ок�ситалановые волокна (незрелые эластические). Они формируют пучки,идущие параллельно корню в вертикальном направлении. Трехмернаясеть этих волокон пронизывает пучки коллагеновых волокон под пря�мым углом. Их много в области шейки зуба. Окситалановые волокна невходят в кость, но вплетаются в цемент. Деформация этих волокон,по�видимому, способствует регуляции кровотока.

В разных отделах периодонтальной щели пучки плотной соедини�тельной ткани имеют различное направление: горизонтальное (у краевальвеолы), косое (в боковых отделах щели), радиальное (шейка и ко�рень зуба) и различное (в области верхушки корня). У краев зубнойальвеолы они натянуты почти в горизонтальном направлении, при�крепляясь к цементу около цементно�эмалевой границы, а другимиконцами вплетаются в соединительную ткань десны или прикрепляют�ся к вершине альвеолярного отростка, образуя циркулярную связку зу�ба. Часть волокон проходит над вершиной альвеолярного гребня в тол�ще межзубного сосочка, соединяя соседние зубы. Эти волокна образу�ют транссептальную группу, относящуюся к составу циркулярной связ�ки зуба (рис. 1.6).

В боковых отделах периодонтального пространства пучки коллаге�новых волокон принимают косое положение, причем верхними свои�ми концами они проникают в вещество альвеолярной кости, а нижни�ми – в цемент. В области верхушки корня пучки коллагеновых волоконидут в различных направлениях – одни почти горизонтально, другиевертикально, прикрепляясь своими концами к окружающей кости.

Таким образом, в периодонте по расположению прикрепления и на�правления пучков коллагеновых волокон выделяют следующие группы:

1. Альвеолярно�десневые (вертикальные).2. Зубодесневые волокна (косые).

24 Глава 1

3. Волокна альвеолярного гребня (косые).4. Горизонтальные (циркулярная связка и транссептальные волокна).5. Косые (между горизонтальными в коронке и апикальными в на�

правлении верхушки).6. Апикальные (идут в разных направлениях, образуя толстые пере�

крещивающиеся пучки, прочно фиксирующие основание зуба).7. Межкорневые (в области бифуркации многокорневых зубов, свя�

зывают корень с костью межкорневой перегородки; горизонтальныеи вертикальные).

Пучки коллагеновых волокон косого направления в боковых отде�лах периодонтальной щели образуют подвешивающий аппарат, предо�храняющий сосудисто�нервный пучок, идущий к отверстию корня,от сдавления при жевании.

Совокупность волокон перицемента, расположенных радиальнов окружности шейки зуба и вершины корня, ограничивает амплитудубоковых (касательных) колебаний зуба при жевании. Разрушение этихволокон, например при пародонтите, вызывает резкое увеличение по�

25Теоретические аспекты пародонтологии

Рис. 1.5. Коллагеновые волокна,

проникающие в вещество цемента.

Рис. 1.6. Участок периодонта в об�

ласти вершины альвеолы. Транссеп�

тальная группа волокон, натянутых

между соседними зубами.

движности зубов. Однако и при нормальных условиях наблюдается из�вестная физиологическая подвижность зубов, обусловленная неоди�наковой шириной периодонтального пространства в разных отделахкорня одного и того же зуба и в окружности разных зубов одного и то�го же человека. По данным ряда авторов, наибольшую ширину онаимеет у края зубной альвеолы (0,35 мм) и в области корня (0,25 мм).На уровне средних отделов корня ее ширина является наименьшей(0,15–0,2 мм), и эта часть корня имеет наименьшую подвижность.В области резцов ширина периодонтальной щели больше, чем у кор�ней моляров. На дистальной поверхности корня зуба она шире, чем намедиальной. У зубов, лишенных антагонистов, не функционирующих,периодонтальная связка утрачивает присущее ей правильное располо�жение пучков коллагеновых волокон. При повышенной нагрузке назуб могут наблюдаться утолщение периодонта и перестройка окружа�ющей корень зуба альвеолярной кости, а также отложение новых массцемента на поверхности корня.

Возможность функциональной и морфологической перестройкипериодонта во взрослом организме, в частности удлинение его воло�кон, многие авторы связывают с постоянными отложениями цементана поверхности корня. Одновременно в вещество цемента включаютсяновые волокна периодонта, возникшие благодаря деятельности фиб�робластов. Новые волокна приходят на смену дегенерировавшим шар�пеевым волокнам периодонта. Этим объясняется, например, возмож�ность перемещения зуба в процессе ортодонтического лечения без на�рушения его связи с окружающими тканями.

В периодонте отмечена высокая скорость обновления коллагенаи клеточного состава. Однако с возрастом она снижается. В периодон�те идет постоянная перестройка в соответствии с изменением жева�тельной нагрузки на пародонт. Стимулируют синтез коллагена ионыжелеза, меди, хрома. В процессе синтеза коллагена необходим вита�мин С. Недостаток его в пище приводит к расшатыванию зубов (пора�жение периодонта при цинге). При утрате зубов�антагонистов наблю�дается атрофия периодонта и его коллагеновых пучков. В свою оче�редь, повреждение периодонта, его коллагеновых пучков сопровожда�ется резорбцией цемента. При этом реагирует и прилежащая костнаяткань – она резорбируется, периодонтальное пространство увеличива�ется и зуб расшатывается.

Разрушение периодонта чаще всего связано с хроническим воспа�лительным процессом – периодонтитом (проникновение инфекции).Воспалительный процесс распространяется на кость альвеолярного от�ростка, десну, цемент и захватывает весь пародонт. Это, в свою очередь,может привести к пародонтиту – воспалительно�дистрофическомупроцессу, очень распространенному в наше время. И в результате –к расшатыванию и выпадению зубов.

26 Глава 1

правлении которой зуб перемещается и оказывает на нее наибольшеедавление) периодонтальная щель сужается, а стенка альвеолы обнару�живает признаки резорбции при участии остеокластов. На дистальнойже ее стороне волокна периодонта натягиваются, а в стенке альвеолыпроисходят активизация остеобластов и отложение грубоволокнистойкости. Еще в большей мере перестройка в кости альвеолы проявляетсяпри ортодонтических вмешательствах, связанных с перемещением зу�ба. Стенка альвеолы, расположенная на пути действия силы, испыты�вает давление, а стенка, противоположная ей, – натяжение. Установле�но, что на стороне повышенного давления происходит резорбция кос�ти, а на стороне тяги – новообразование кости (см. рис. 1.11).

ДеснаДесна (gingiva) является частью слизистой оболочки рта, покрывающейальвеолярные отростки челюстей и непосредственно прилежащей к зу�бам (см. рис. 1.12). Десна образована соединительной тканью и покры�вающим ее эпителием. В соединительной ткани располагается микросо�судистая сеть. В эпителии десны довольно хорошо выражен роговой

33Теоретические аспекты пародонтологии

Рис. 1.10. А – поперечный срез через корень и кость альвеолы центрального

резца человека: 1 – корень зуба; 2 – канал корня с пульпой; 3 – периодонт;

4 – костные балочки альвеолярной перегородки; Б – фрагмент рисунка А под

большим увеличением: 1 – кость альвеолярной перегородки; 2 – корень зуба;

3 – периодонт; 4 – цемент.

2

4

4

3

21

1

3

БА

слой. Однако степень ороговения по�разному проявляется на вестибу�лярной и оральной поверхностях десны. Как правило, ороговение силь�нее выражено с вестибулярной поверхности. Ороговение эпителия десенследует рассматривать как защитную реакцию слизистой оболочки намеханические раздражения, которые она испытывает при жевании.При неполном ороговении в поверхностных плоских клетках сохраня�ются пикнотические вытянутые ядра, интенсивно окрашивающиеся ге�матоксилином (паракератоз). Скорость обновления эпителия деснызначительно выше, чем в других частях слизистой оболочки полости рта.Клетки базального слоя часто делятся. Среди клеток базального слояимеются меланоциты, меланин которых обусловливает соответствую�щую пигментацию. Собственная пластинка слизистой оболочки десныпо своему строению напоминает дерму кожи. Ее поверхностный сосоч�ковый слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканьюс кровеносными капиллярами и многочисленными чувствительнымиокончаниями. Среди нервных окончаний много усико� и кустиковид�ных, а также клубочковых. Имеются инкапсулированные тельца Мейс�снера и Краузе. Сосочковый слой вдается в эпителий десны в виде длин�ных, высоких сосочков. Сетчатый слой образован толстыми переплета�ющимися коллагеновыми волокнами. Железы в десне отсутствуют.

Слизистая оболочка десны условно делится на три отдела: сульку�лярный (sulcus – борозда), маргинальный (свободный десневой край)и альвеолярный (прикрепленный).

Слизистая оболочка десны состоит из многослойного плоскогоэпителия и собственной пластинки слизистой оболочки с поверхност�ным сосочковым и более глубоким сетчатым слоем. Многослойный

34 Глава 1

Рис. 1.11. Схема, иллюстрирующая места резорбции и новообразования

кости при действии горизонтально направленной силы (стрелки).

плоский эпителий десны в норме обнаруживает явления ороговениятолько в маргинальном отделе.

Так как в десне отсутствует подслизистая основа, то на большемсвоем протяжении собственная пластинка слизистой оболочки десныплотно срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.В области шейки зуба в собственную пластинку десен вплетаются во�локна круговой связки зуба, что также способствует более плотномуприкреплению десны к поверхности зуба. Эту часть десны, сращен�ную с надкостницей альвеолярных отростков и поверхностью шейкизуба, называют альвеолярной (прикрепленной) десной. Краевая жечасть десны, свободно прилежащая к поверхности зуба и отделеннаяот него лишь узкой зубной щелью или бороздкой, составляет сульку�лярную десну. Она несколько подвижна, так как не прикрепляетсяк надкостнице. На границе между сулькулярной и прикрепленнойчастью десны имеется неглубокий десневой желобок (карман), распо�

35Теоретические аспекты пародонтологии

Рис. 1.12. Строение десны человека:

1 – роговой слой эпителия; 2 – зернистый слой; 3 – шиповатый слой;

4 – базальный слой; 5 – соединительнотканные сосочки; 6 – эпителиальные сосочки;

7 – собственная пластинка слизистой оболочки.

1

3

4

5

7

7

5

6

2

ложенный вокруг анатомической шейки зуба. Он располагается науровне дна десневой щели или несколько апикальнее, нередко – нижеуказанного уровня. В промежутках между соседними зубами распола�гаются межзубные сосочки, которые являются отдельной структурнойединицей маргинальной десны. Переходные отделы десны локализу�ются у основания альвеолярных отростков, где слизистая оболочкадесны сменяется слизистой оболочкой, покрывающей кости тела че�люстей. Граница между ними имеет вид неровной зубчатой линии.Эпителий в этих участках не ороговевает, появляются подслизистаяоснова и железы. Слизистая оболочка челюстей рыхло спаяна с над�костницей и постепенно дает начало переходным складкам губ и щек.На внутренней стороне верхней и нижней челюсти слизистая оболоч�ка десен переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого небаили дна полости рта.

Зубодесневое соединение располагается между зубом и деснойи включает многослойный плоский эпителий десны с вдающимисяв него высокими соединительнотканными сосочками, эпителий десне�вой щели и эпителий прикрепления. Десневая щель, или бороздка, тя�нется в виде небольшого углубления по всей окружности зуба, там, гдеон выступает над поверхностью десны (рис. 1.13). В нормальных усло�виях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали илив области цементно�эмалевой границы. Эпителиальный слой щелиу верхушки десневого сосочка переходит в эпителий десны, а с другойстороны, в области шейки зуба, – в эпителий прикрепления. Послед�ний выстилает дно десневой щели и плотно прикрепляется к поверх�ности эмали зуба, покрытой кутикулой.

Эпителий щели не ороговевает и тоньше, чем эпителий десны. Соб�ственная пластинка слизистой оболочки, находящаяся под эпителиемщели, не образует сосочков, и поэтому граница между эпителием и со�единительной тканью ровная. В эпителии щели и в подлежащей соеди�нительной ткани встречаются в небольшом количестве мигрирующиеиз ее сосудов нейтрофилы и моноциты. Что касается эпителия при�крепления, то его считают производным эмалеобразующего эпителия.Эмалевый орган после образования эмали редуцируется, а остатки егоклеток превращаются в редуцированный эмалевый эпителий. Этотэпителий напоминает многослойный плоский и возникает главнымобразом за счет наружного слоя эмалевого органа. Когда зуб начинаетпрорезываться, редуцированный эмалевый эпителий в области вер�хушки коронки сливается с эпителием полости рта, а на остальномпротяжении превращается в эпителиальное прикрепление. В дальней�шем, по мере того как прорезывающиеся зубы достигают плоскостисмыкания, эпителиальное прикрепление постепенно отделяется от по�верхности эмали. Но даже по окончании прорезывания зуба 1/3 или 1/4

поверхности эмали еще покрыта эпителием. Дно десневой щели нахо�

36 Глава 1

ПАРОДОНТИТ

Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин

Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова

Корректоры: Е.А.Бакаева, Е.В.Мышева, О.А.Эктова

Компьютерный набор и верстка: Д.В.Давыдов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 29.05.07. Формат 60×90/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 31,5 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №1408

Издательство «МЕДпресс�информ».

119992, Москва, Комсомольский пр�т, д. 42, стр. 3

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E�mail: office@med�press.ru

www.med�press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости»

105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46

Рис. 27.1. Хронический катаральный гингивит.

Рис. 27.2. Хронический катаральный гингивит.

Рис. 27.3. Хронический гипертрофический гингивит.

Рис. 27.4. Хронический гипертрофический гингивит.

Рис. 27.5. Хронический гипертрофический гингивит.

Рис. 27.6. Хронический гипертрофический гингивит.

Рис. 27.7. Хронический гипертрофический гингивит.

Рис. 27.8. Хронический гипертрофический гингивит.