Дентал Юг. № 05, 2011 г

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

Лечение язвенно-некротического гингивита

Эстетическая реабилитация пациентов

Реставрации с использованием штифтов

Флуоресценция композитных материалов

МАЙ 2011

2 № 5 май'11

№ 5 89, МАЙ2011

6 ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

8 Э. Г. Агаджанян, А. О. Савинов. Ортокраниодонтия — выход в кос-мос, или Возможности, от которых кружится голова. Часть 2-я

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

12 Д. Д. Батчаева, А. В. Зеленская. Исследование изменений гемоди-намики пародонта при использовании жевательной резинки

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

14 А. Р. Кадырова, Л. Р. Мухамеджанова. История болезни Вольфган-га Амадея Моцарта, или Причины ошибок при диагностике и ле-чении скарлатины

16 К. Г. Караков, Т. Н. Власова , А. В. Оганян. Деполимеризующие фер-менты при лечении язвенно-некротического гингивита

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

20 А. О. Мартынов. Метод циркуля

24 Л. А. Лобовкина. Особенности проведения реставрации во фрон-тальной группе зубов

28 А. А. Адамчик , А. А. Адамчик, Л. С. Горбунов. Флуоресценция ком-позитных материалов

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

30 В. Г. Маслий. Клинические аспекты повторного протезирования

38 Максим Головин. Клинико-лабораторные этапы изготовления условно съемных протезов на имплантатах с замковыми крепле-ниями «ЛВ-Рудент»

40 Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer). Современные представления о ре-ставрациях с использованием штифтов. Часть 1-я

44 Д-р Гунпеи Коике (Dr. Gunpei Koike). Эффективно, быстро и точ-но. Изготовление реставраций с использованием CAD/CAM-технологий

46 В. В. Шкарин, В. И. Шемонаев, С. М. Гаценко. Применение совре-менных технологий для эстетической реабилитации стоматоло-гических пациентов

ГНАТОЛОГИЯ

54 Г. П. Рузин, Е. Ю. Стоян, И. И. Соколова. Наблюдение редких систем-ных форм патологии височно-нижнечелюстных суставов

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

58 В. В. Бойко. Стоматологи против самих себя, или Развитие без эво-люции. Часть 2-я

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

60 «Дентал Юг» провел III Южно-Российскую стоматологическую научно-практическую конференцию: комплексное решение про-блем

64 Южнороссийские стоматологи изучили «Азбуку эстетической ре-ставрации» (конференция 3M ESPE)

68 На пути к совершенству (семинар GC)

ОБРАЗОВАНИЕ

73 Теоретический и практический курс на тему «Прикладная эндо-донтия»

74 Поэтапное чередование зубоврачебной и зуботехнической ра-боты

75 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО»

76 ПОДПИСКА

78 ОБЪЯВЛЕНИЯ

Во время выставки на стенде ЭХО состоится розыгрыш прибора Easyshade и других ценных призов.

19–20 мая:принеси гипсовую модель и получи высокоэстетич-ную работу бесплатно

ВВ чеессттьь ююббииллееяя ффииррммыы «ЭХО»ввоо вррееммяя ввыыссттаавккии «Дентима-2011»

в Краснодаре на нашем стенде будут проходить различные мероприятия.

19–21 мая

Интересные акции, скидки, подарки ГАРАНТИРУЕМ!

Условия акции

1 Врач-стоматолог или зубной техник приносит рабочую гипсовую модель (с антагонистами) с одиночной корон-кой (приветствуются «живые» работы).

2 Качество модели оценивается незави-симыми экспертами.

3 Если модель подходит по всем параме-трам, то изготавливается индивидуали-зированная цельнокерамическая оди-ночная коронка из блока Vita TriLuxe на приборе фирмы Sirona Cerec MC XL.

Вы получаете высокоэстетичную без-металловую коронку бесплатно.

4 № 5 май'11

Профессиональное стоматологическое издание, № 5 (89), май-2011

Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди

Заместитель главного редактора Арина Криштопина / [email protected]Литредактор/корректор Сабина Бабаева

Препресс Twin PixДизайн и верстка Александр Бендарский

Издатель Ирина ГоловасечеваФото shutterstock.com, Эдуард Нагайников

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТЭ. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург)Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС

А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края»В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООСК. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИИ. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУТ. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар)

А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООСМ. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи

М. М. Царинский почетный президент ККООСВ. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫтел. +7 (861) 279-44-33

Виталий Шорохов / [email protected] Эдуард Нагайников / [email protected]

ОТДЕЛ ПОДПИСКИтел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169

Алина Харченко / [email protected]

СОУЧРЕДИТЕЛИА. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1

ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1Тел./факс +7 (861) 279-44-33

E-mail: [email protected]

Электронная версия журнала dental.newmen.info

Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди.

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи,информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г.

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только

с письменного разрешения редакции.

Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт»Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3

Тел. (380 44) 205-57-57

Тираж 5000 экз.Свободная цена.

6 № 5 май'11

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Вопрос Добрый день! Меня зовут Михаил. Ува-

жаемый доктор, прошу вас ответить на

мои вопросы, так как я желаю открыть свое

дело. Я — зубной врач, получил диплом в

2006 году. Имею врачебный стаж 1,5 года.

В 2008-м попал под сокращение штата.

Имею хорошую практику: мама — зубной

врач (ИП), имеет свой кабинет. И она может

предоставить мне свободное рабочее ме-

сто, но не может меня оформить — сдать в

аренду мне как ИП, так как у меня нет ста-

жа — пяти лет! Переводить в ООО нет воз-

можности. Вопрос: изменилось ли законо-

дательство в настоящее время? И возможно

ли мне открыть свое дело с моим стажем,

чтобы не переводить в ООО? Cогласно ли-

цензии об «осуществлении доврачебной

медицинской деятельности по стоматоло-

гии», имею ли я право одновременно зани-

маться терапевтической стоматологией,

хирургией зубов и частично ортопедией?

Или нужно указывать отдельный вид дея-

тельности? Все говорят по-разному. Может

ли зубной врач без лицензии медсестры

одновременно выполнять работу медсе-

стры, так как прием пациентов небольшой

и время позволяет совмещать эту работу?

Заранее благодарен, Михаил

ОтветЗдравствуйте, Михаил. Попробую отве-

тить на ваши вопросы в той последова-

тельности, в которой вы их задали.

1. С точки зрения определения Кон-

ституционного суда от 4 октября 2006 г.

№ 441-О, «…одним из условий выдачи ли-

цензии индивидуальному предпринима-

телю является соответствие именно его

личных данных (образование, специальная

подготовка, стаж) установленным требо-

ваниям, а значит, действие лицензии мо-

жет распространяться только на получив-

шее ее физическое лицо...»

2. Согласно ПП РФ от 22 января 2007 г.

№ 30 г. (Москва) «Об утверждении Положе-

ния о лицензировании медицинской дея-

тельности», ст. 5, лицензионными требо-

ваниями и условиями при осуществлении

медицинской деятельности являются: в)

наличие у индивидуального предприни-

мателя — соискателя лицензии (лицензи-

ата) высшего (среднего — в случае выпол-

нения работ (услуг) по доврачебной по-

мощи) профессионального (медицинско-

го) образования, послевузовского или до-

полнительного профессионального (ме-

дицинского) образования и стажа работы

по специальности не менее 5 лет.

3. В соответствии с Приказом Мини-

стерства здравоохранения и социаль-

ного развития Российской Федерации

(Минздравсоцразвития России) от 10 мая

2007 г. № 323г «Об утверждении Поряд-

ка организации работ (услуг), выполня-

емых при осуществлении доврачебной,

амбулаторно-поликлинической (в том чис-

ле первичной медико-санитарной помо-

щи, медицинской помощи женщинам в пе-

риод беременности, во время и после ро-

дов, специализированной медицинской

помощи), стационарной (в том числе пер-

вичной медико-санитарной помощи, ме-

дицинской помощи женщинам в период

беременности, во время и после родов,

специализированной медицинской по-

мощи), скорой и скорой специализиро-

ванной (санитарно-авиационной), высо-

котехнологичной, санаторно-курортной

медицинской помощи», вы выполняете

работы (услуги) при осуществлении до-

врачебной (обратите внимание на этот

термин) помощи по специальности «сто-

матология». А Приказ Минздравсоцраз-

вития России от 23 июля 2010 г. № 541н

«Об утверждении Единого квалификаци-

онного справочника должностей руко-

водителей, специалистов и служащих»,

раздел «Квалификационные характе-

ристики должностей работников в сфе-

ре здравоохранения», определил долж-

ностные обязанности и необходимую

подготовку по ряду медицинских спе-

циальностей. Цитируем данный приказ

по вашей специальности: «Зубной врач.

Должностные обязанности: осущест-

вляет диагностику и лечение заболева-

ний и поражений зубов, полости рта и

челюстно-лицевой области в соответ-

ствии с профилем занимаемой должно-

сти. Проводит работу по профилактике

заболеваний и поражений зубов, санации

полости рта у детей и взрослых. Подго-

тавливает стоматологическое оборудо-

вание к работе, осуществляет контроль

исправности, правильности его эксплу-

атации. Осуществляет доврачебную по-

мощь при травмах и термических повреж-

дениях челюстно-лицевой области. Про-

изводит снятие оттисков, получение ди-

агностических моделей и их анализ, па-

раллелометрию, проведение этапного на-

блюдения, коррекцию протезов и орто-

донтических аппаратов. Осуществляет

подготовку пациентов к физиотерапев-

тическим процедурам. Обеспечивает ин-

фекционную безопасность пациентов и

медицинского персонала, асептику и ан-

тисептику, выполнение требований ин-

фекционного контроля в стоматологиче-

ском отделении. Осуществляет ведение

медицинской документации. Осущест-

вляет получение, хранение и использо-

вание лекарственных средств, стомато-

логических материалов, инструментов.

Проводит санитарно-просветительную

работу среди больных и их родственни-

ков по укреплению здоровья и профи-

лактике заболеваний, пропаганде здо-

рового образа жизни». Вот такой объем

помощи вы имеете право оказывать. При

этом лицензию вы получаете по специ-

альности «стоматология» (доврачебная).

4. Что касается возможности совме-

щения работы медицинской сестры, то

Приказ МЗ № 541 также определил круг

специалистов, которые могут совмещать

такую работу.

Медицинская сестра. Требования к ква-

лификации. Среднее профессиональное

образование по специальностям «лечеб-

ное дело», «акушерское дело», «сестринское

дело» и сертификат специалиста по спе-

циальностям «сестринское дело», «общая

практика», «сестринское дело в педиатрии».

Специальность «стоматология» в этом

списке отсутствует.

Мы ждем ваших вопросов и пожеланий

ведущему рубрики «Ликбез для начина-

ющих» Александру Александровичу Дол-

галеву по e-mail: [email protected]

с темой письма «Для А. А. Долгалева».

Ведущий рубрики — А. А. Долгалевд. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

8 № 5 май'11

Остеопаты в течение многих лет зна-

ли, что существует подвижность костей

черепа в пределах его ритмически чере-

дующегося цикла расширения и сокра-

щения, называемого краниальным рит-

мом, с частотой приблизительно 6—10

циклов в минуту и что эта подвижность

сохраняется в течение всей жизни. Этот

тезис противоречит устоявшимся в сто-

матологии убеждениям, которые под-

разумевают, что череп, по крайней мере

у взрослого человека, является моно-

литной структурой, так сказать, твер-

дым фундаментом для лицевых и зубо-

челюстных структур. Поэтому для сто-

матолога есть два очевидных вопроса.

Первый вопрос: действительно ли череп

имеет подвижность? И второй: если эта

подвижность присутствует, то какое зна-

чение это имеет для нашей профессии?

Оригинальная работа в этой об-

ласти была проделана остеопатом

W. Sutherland начиная с 1910 года. Бо-

лее чем три десятилетия он серьезно из-

учал этот вопрос и выполнил много экс-

периментов, главным образом на себе. В

результате своих исследований он пред-

положил, что движение, передаваемое

костям черепа через ликвор, основано

на ритмическом сокращении и рассла-

блении мозга. В то время W. Sutherland

еще не было известно о том, что глиаль-

ные клетки обладают способностью со-

кращаться, однако сам по себе эффект

такого сокращения слишком мал, чтобы

служить причиной возникновения кра-

ниального ритма.

На сегодняшний день самой убеди-

тельной теорией возникновения крани-

ального ритма является теория цикличе-

ского изменения давления спинномозго-

вой жидкости, разработанная J. Upledger.

«Библия» на этот предмет была напи-

сана Н. Magoun, который был одним из

студентов W. Sutherland. Обращает на

себя внимание тот факт, что H. Magoun

знал о взаимосвязях и значении зубо-

челюстной системы и издал несколько

статей, касающихся краниомандибуляр-

ной интеграции. Эти публикации были

изданы в остеопатической литературе,

поэтому понятно, что это не привлекло

внимания стоматологов.

Важнейшие тезисы краниальной осте-

опатии, а также теории давления жидко-

сти подтверждены экспериментально,

а клинический эффект доказан во мно-

гих трудах. L. Chaitow в его недавней кни-

ге посвящает несколько глав обзору ли-

тературы на тему прошлых и текущих

исследований относительно доказан-

ных данных идентификации черепного

движения и его измерения. Существу-

ет множество статей-сообщений, осно-

ванных на пальпаторной технике иссле-

дования краниального ритма, но есть

также публикации, описывающие ис-

пользование различных инструменталь-

ных устройств для его регистрации. Так,

V. Frymann, Rommeveaux и Tattambel при


Э. Г. Агаджанян главный врач «Клиники Доброго Стоматолога» (Санкт-Петербург), член Европейской ассоциации эстетической стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга

А. О. Савинов член Международной ассоциации ортодонтов (IAO), Американской ассоциации функциональной ортодонтии (AAFO) (Волгоград)

В предыдущей статье, знакомя вас с новым направлением в стоматологии под названием «ортокраниодонтия», мы попы-тались на конкретном клиническом примере показать возможности этой методики в лечении сложных черепно-челюстных скелетных деформаций. Во второй части мы хотим кратко представить вам историю вопроса, а также научные предпо-сылки нового подхода.

Флексия Экстенсия

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3

9№ 5 май'11

помощи сенсоров давления определили

его независимо друг от друга в различ-

ных опытах. V. Frymann путем измерения

установила, что объем черепа изменя-

ется во время одного цикла на 1—3 мм.

E. Retzlaff ввинтил диполи в череп обе-

зьяны и определил ритмическое измене-

ние электромагнитных полей. Wallase и

др. обнаружили при помощи ультразву-

ка интракраниальную пульсацию с ча-

стотой 9 циклов в минуту. Gunnergaard

определил при помощи эффекта Холла

раздвижение альвеолярной дуги верх-

ней челюсти приблизительно на 1,5 мм

при частоте 9 циклов в минуту.

Для осуществления механизма отри-

цательной обратной связи (расширение/

сужение швов — образование/поглоще-

ние ликвора) необходимо наличие ре-

цепторов в швах и их иннервационное

соединение с plexus choroidei. Pritchard

и Retzallf установили наличие в швах не-

миелинизированных нервных волокон

вместе с коллагеновыми и эластиновы-

ми волокнами, артериолами и ретику-

лярной тканью. Retzallf обнаружил нерв-

ные волокна, идущие от sutura sagittalis

через менингеальную оболочку вплоть

до стенки 3-го желудочка.

Важным является и такой вывод, что

черепные швы остаются открытыми даже

в пожилом возрасте. Закрытие швов мо-

жет произойти в жизни позже, но это рас-

сматривается как патологическое изме-

нение. Retzlaff сообщил, что соотноше-

ние коллагена и эластина в швах ниже

у старых приматов, включая человека,

чем у молодых. Другими словами, швы не

становятся более жесткими с возрастом,

а наоборот, делаются более свободными.

F. L. Mitchell теоретизирует, что это долж-

но дать непосредственную компенсацию

за уменьшенную пластичность костей.

Таким образом, остеопатические ис-

следования показали, что описанный

механизм, который влияет на форми-

рование черепа, распространяется на

все части черепно-лицевых структур,

включая пространственное положение,

относительные размеры и форму зубных

рядов. Это означает, что морфология че-

репа имеет существенное влияние на со-

стояние и функцию окклюзии па циента.

Мы должны рассмотреть части относи-

тельно целого. Следовательно, необхо-

димо признать, что краниальная морфо-

логия проявляет себя в каждом шаге, ко-

торый мы делаем, начиная от первона-

чального диагноза, затем в тече ние орто-

донтического/ортопедического лечения

и заканчивая мероприятиями по стаби-

лизации результатов.

На срединном разрезе черепа мож-

но увидеть четыре кости (рис. 1): os

occipitale, os sphenoidale, os ethmoidale

и vomer.

Ключевыми костями в краниальной

системе принято считать os sphenoidale

и os occipitale. Оs sphenoidale соединяет-

ся с os occipitale через synchondrosis sphe-

nooccipitalis (SSO, сфеноокципитальный

синхондроз; также встречается термин

«сфенобазиллярный симфиз» (SBS).

В фазе флексии, то есть фазе увеличе-

ния объема черепа, os sphenoidale дви-

жется в вентральном и каудальном на-

правлении по оси Х или АА. Эта кость пе-

редает свое движение костям лицевого

черепа и, в частности, maxilla, vomer и os

ethmoidale. Одновременно os occipitale

совершает движение по оси Х или ВВ в

каудальном и дорсальном направлении.

Она передает движение на os sacrum че-

рез dura mater spinalis и части мозгово-

го черепа (рис. 2). В фазе экстенсии, то

есть фазе уменьшения объема черепа,

движение костей происходит в обрат-

ном порядке (рис. 3).

В фазе флексии происходит относитель-

ный краниальный подъем synchondrosis

sphenooccipitalis. Латеральные доли обеих

костей совершают движение в латераль-

ном направлении.

Во флексии череп сокращается в

передне-заднем направлении и расши-

ряется в латеральном (рис. 4). В экстен-

сии все происходит наоборот.

Благодаря имеющимся в швах кол-

лагеновым и эластиновым волокнам

кости черепа могут двигаться, оставаясь

при этом обособленными. Форма швов

также приспособлена к возможным дви-

жениям костей черепа. Synchondrosis

sphenooccipitalis, как хрящевое соеди-

нение, сохраняющее свою пластичность

даже при возрастных и системных из-

менениях хрящевой ткани, также под-

держивает эту подвижность.

В распространенной стоматологи-

ческой литературе есть лишь несколь-

ко статей, описывающих влияние это-

го черепного движения на лицевые

структуры и зубные ряды. Движение os

sphenoidale передается всему клино-

видно-верхнечелюстному комплексу. Во

флексии движение крыловидных отрост-

ков os sphenoidale направлено наружу

и кпереди, затрагивая палатинально-

верхнечелюстной комплекс. Это приво-

дит к расширению, опусканию и упло-

щению неба (рис. 5). В течение фазы экс-

тенсии, наоборот, это сопровождает-

ся сокращением и поднятием неба («го-

тическое небо»). Височная кость также

перемещается вокруг оси, проходя-

щей через места прикрепления ten-

torium cerebelli на margo superior partis

petrosae, формируя движение по типу

опрокидывания (рис. 6). При этом флек-

сионное движение pars squamosa про-

исходит в вентральном направлении.

Суставная впадина в фазе флексии сме-

щается в дорсомедиальном направле-

нии. В экстенсии суставная впадина

смещается в вентролатеральном на-

правлении (рис. 7).

Таким образом, некоторые из фак-

торов черепного движения для врача-



Рис. 7

Sphenotemporal

Articulation

Petrotemporal

Axis

Vertical Axis

Temporal-Occipital

Articulation

10 № 5 май'11

стоматолога становятся очевидными.

Верхняя челюсть должна быть рассмо-

трена как две отдельные кости, сгибаю-

щиеся вниз и наружу, а затем снова со-

кращающиеся вовнутрь. Различные сто-

матологические ортопедические дей-

ствия на зубах могут влиять на подвиж-

ность верхней челюсти. В частности, при

расположении мостовидного протеза в

области центральных зубов с пересече-

нием центральной линии или исполь-

зовании частичного съемного протеза

значительно тормозится краниальный

ритм верхней челюсти. Вследствие тес-

ных морфофункциональных и биомеха-

нических связей с другими костями че-

репа это оказывает тормозящее влияние

на всю краниальную систему в целом. По-

следствием, кроме поломки протеза, ча-

сто является нарушение регуляции всего

организма с соответствующим предрас-

положением к различным заболеваниям.

Около тридцати лет назад дисфунк-

цию ВНЧС рассматривали, прежде все-

го, как проблему окклюзии. Лечение в

значительной степени зависело от ба-

лансировки зубов. В настоящее время

мы признаем, насколько ограничен-

ной была эта точка зрения, и наше вни-

мание перемещается непосредствен-

но к внутрисуставным структурам и

мышечно-фасциальным аспектам. Та-

кой подход, в свою очередь, также тре-

бует переоценки. С пониманием кон-

цептуальных аспектов краниального

механизма традиционных методов ди-

агностики и лечения дисфункций ВНЧС

больше недостаточно.

Если аналитически смотреть на череп

с дисфункцией ВНЧС, то каждый увидит,

что нижняя челюсть отклонена в сторо-

ну или типично находится в ретропози-

ции. Существуют определенные спосо-

бы, позволяющие определять и изме-

рять имеющуюся асимметрию, такие

как цефалометрия и др., которые пока-

зывают, насколько имеющиеся отклоне-

ния не соответствуют норме. Но норма

одного человека не может быть нормой

для другого, и, таким образом, мы долж-

ны рассматривать индивидуальные осо-

бенности каждого пациента.

При интракапсулярных дисфункциях

ВНЧС типично, что щелчки будут опре-

деляться там, где височная кость нахо-

дится во внешнем вращении, и это также

будет определять дистальное положе-

ние мыщелка. Также необходимо иметь

в виду, что нижняя челюсть не может на-

ходиться в ретропозиции изолированно.

То, что мы определяем как ретрополо-

жение нижней челюсти, означает, что в

действительности весь череп и все тело

способствуют такому положению ниж-

ней челюсти. При гиперфлексии проис-

ходит подъем сфенобазиллярного син-

хондроза (SBS) с ротацией затылочной

и клиновидной костей на их трансвер-

сальных осях вращения, что приводит к

внешнему вращению височных костей,

позиционируя суставные впадины ме-

диально и дистально, что, в свою оче-

редь, определяет как дистальное по-

ложение мыщелков, так и ретропози-

цию нижней челюсти. Другими слова-

ми, оценка положения затылочной и ви-

сочных костей столь же важна, как и со-

отношение нижней челюсти к верхней.

Эта оценка краниальной биомеханики

является критической в диагностике

дисфункций ВНЧС (рис. 8).

Подводя итог нашей статьи, хотелось

бы отметить, что в ней мы постарались

максимально доступно объяснить кол-

легам принципы нового подхода к лече-

нию дисфункций ВНЧС, деформаций ли-

цевого скелета и многих других заболе-

ваний. Дело в том, что, исправляя кра-

ниальные (черепные) дисфункции и де-

формации, мы можем спонтанно выле-

чить множество болезней, которые ра-

нее либо считались неизлечимыми, либо

сложно поддавались лечению: таких,

как головные боли различного генеза,

проблемы слуха, бруксизм, постураль-

ные нарушения осанки, апноэ сна и це-

лый ряд неврологических расстройств,

связанных с нарушением мозгового кро-

вообращения. От огромных возможно-

стей, которые открываются перед стома-

тологами, действительно кружится го-

лова. И мы бы хотели, чтобы как можно

большее число коллег приняло на воо-

ружение новые знания и умения.

Коллег, которые заинтересовались

этой темой, ждем с вопросами на фо-

руме Российского стоматологического

портала www.stom.ru.

Успехов в освоении новых

вершин нашей профессии!

ЛИТЕРАТУРА1. Chaitow, Leon, Cranial Manipulation, Theory

and Practice, Churchill/Livingstone 1999.

2. Sutherland, W., The Cranial Bowl: A Treatise

Relating To Cranial Mobility, Cranial Articular

Lesions and Cranial Technique. Edition 1, Free

Press Co., Mankato, Minn. 1939.

3. Sutherland, W., Contributions of Thought,

Collected Writings. Edited by Wales, A. L. Sutherland

Cranial Teaching Foundation, 2nd Edition 1988.

4. Sutherland, W., Teachings in the Science

of Osteopathy. Sutherland Cranial Teaching

Foundation 1990, Edited by Wales, A. L.

5. Magoun, H. I., Osteopathy in the Cranial

Field. 3rd Edition. 1976. Available from Sutherland

Teaching Foundation, 4116 Hartwood Drive, Fort

Worth, TEXAS. 76109.

6. Magoun, H. I. Dental Equilibration and

Osteopathy. JAOA, Volume 74, June, 1975, pages

981—991.

7. Magoun, H. I., Osteopathic Approach to

Dental Enigmas. JAOA, Volume 62, Pages 110—118,

October, 1962.

8. Magoun, H. I., Ideopathic Adolescent Spinal

Scoliosis. The D. O., Volume 13, Pages 6—13, 1973.

9. Frymann, V., A Study of the Rhythmic Motions

of The Living Cranium. JAOA, Volume 70, Pages

928—945, 1971.

10. Zanakis, M., Zaza, B., Objective Measurement

of Cranial Rhythmic Impulse in Children. JAOA,

Volume 96, No. 552, Page 5.

11. Grays Anatomy, 35th Edition, 1973, Longman.

12. Retzlaff, E., Aging of Cranial Sutures in Macaca

Nemestria. Anatomical Records, page 520, 1978.

13. Retzlaff, E., Aging of Cranial Sutures in

Humans. Anatomical Records, Page 663, 1979.

14. Mitchell, F. L., Personal Communication.

December, 1986.

15. Retzlaff, E., The Cranium and its Sutures.

Published by Mitchell, F. L., Springer, Verlag. 1987.

16. Pritchard, J. J., Scott, J. H., Girgis, F. G., The

Structure and Development of Cranial and Facial

Sutures. Journal of Anatomy, Volume 90, pages

73—86, January, 1956.

17. Pick, Marc, The Cranial Sutures: Analysis,

Morphology and Manipulative Strategies. Eastland

Press Inc., Seattle, WA, 1999.

Полный список литературы

находится в редакции.

Смещение верх-

нечелюстного зуб-

ного ряда кпереди

в класс II

L

Дистальное смещение ниж-

ней части челюсти

Верхняя челюсть

R

Верхняя

челюсть

Внешнее

вращение

височной

кости

Затылочная костьСмещение верх-

нечелюстного

зубного ряда кза-

ди в класс I

Рис. 8


12 № 5 май'11

Использование жевательной резин-

ки широко распространено во всем

мире. Ее используют произвольно по

времени, ориентируясь на ее вкусо-

вые качества, используют для очище-

ния полости рта и профилактики кари-

еса, с лечебной целью (антиникотино-

вые жевательные резинки и т. д.). Жева-

тельную резинку используют и взрос-

лые, и дети довольно продолжитель-

ное время. Качества жевательной ре-

зинки хорошо известны, но до сих пор

неясно, как реагируют ткани пародон-

та на ее применение, хотя совершен-

но очевидно, что на жевательную на-

грузку в пародонте должна развивать-

ся функциональная гиперемия. Ее ве-

личина и продолжительность пока не-

известны, хотя это особенно важно

знать в связи с тем, что интенсифика-

ция кровообращения в пародонте да-

леко не безразлична для остеогенеза в

челюстных костях. Также процесс же-

вания резинки, отличающийся от же-

вания естественных продуктов пита-

ния по времени и механической силе,

небезразличен для опорного аппара-

та зубов и жевательной мускулатуры.

Результаты этих исследований позво-

лили доказать существование механи-

ческого фактора в действии жеватель-

ной резинки наряду с общеизвестны-

ми — противокариозным и гигиениче-

ским. Время жевания резинки состави-

ло по 30 минут 3 раза в день после еды

либо в 2—4 раза увеличивался объем

жевательной резинки. При этом расход

крови в пародонте к концу 4-й недели

возрастал в 3—6 раз, вызывая застой-

ную гиперемию в его тканях.

Целью настоящего исследования

было оценить воздействие на кро-

воснабжение пародонта непродол-

жительного, но регулярного жевания

резинки.

Большинство людей жуют преиму-

щественно одной стороной челюсти,

и сосуды пародонта, и их регулятор-

ные механизмы на этой стороне бла-

годаря механическим нагрузкам тре-

нированы больше. Исходя из этого мы

оценивали изменения в кровоснабже-

нии пародонта на рабочей и нерабо-

чей сторонах отдельно.

В группу добровольцев, жующих

преимущественно одной стороной,

вошли 52 человека с различным клини-

ческим состоянием пародонта (20 че-

ловек — с клинически здоровым паро-

донтом, 27 — с пародонтитом легкой

и средней степени тяжести, 5 — с на-

чальным пародонтозом). Они жевали

резинку 3 раза в день по 5 минут по-

сле еды в течение 4 недель, затем че-

рез полгода — по 10 минут. Измене-

ния в функциональном состоянии ре-

гионарных сосудов и величине рас-

хода крови оценивались с помощью

реографии.

На протяжении 4 недель изменения

тонуса сосудов в области жевательных

зубов на рабочей и нерабочей сторо-

нах после жевания резинки в режиме

по 5 минут у лиц с клинически здоро-

вым пародонтом были небольшими по

амплитуде (от 2 до 7 %) и носили коле-

бательный характер (рис. 1а). Это озна-

чает, во-первых, что механический

раздражитель для сосудов пародон-

та при таком жевательном режиме до-

статочно слаб. Действительно, I. Boever

и соавт., измеряя окклюзионные силы

при жевании резинки, нашли, что они

невелики — 0,71 фунта. Это составля-

ет 70 % от силы, возникающей при же-

вании хлеба, и 30 % от силы, возника-

ющей при жевании ореха. Во-вторых,

колебательные изменения тоническо-

го напряжения регионарных сосудов

(констрикция — дилатация и т. д.) на

рабочей стороне и они же, но в проти-

фазе на нерабочей объясняются дей-

ствием регуляторных механизмов, ко-

торые стремятся удержать кровоснаб-

жение пародонта на уровне, близком

к исходному.

При оценке расхода крови (рис. 1б)

у тех же лиц оказалось, что его изме-

нения были также не очень больши-

ми (на рабочей стороне максималь-

но объемный кровоток колебался в

пределах 33 %, на нерабочей — 13 %)


Д. Д. Батчаева клинический ординатор кафедры пропедевтики стоматологических заболеванийСтавропольской государственной медицинской академии

А. В. Зеленская к. м. н., доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеванийСтавропольской государственной медицинской академии

70

1 2

ИПС, %

t, не

д

3 4

80

90

100

110∆V, мл/мин., 100 г ткани

t, не

д

1 2 3 4

810121416182022

Рис. 1. Изменения тонуса сосудов (ИПС) и объемной скорости кровотока (∆V) в клиниче-

ски здоровом пародонте при использовании жевательной резинки в течение 4 недель

по 5 минут 3 раза в день после еды.

Здесь и на рис. 2 и 3: сплошная линия — рабочая сторона, пунктир — нерабочая; здесь

и на рис. 2: а — ИПС, б — изменения объемной скорости кровотока.

а б

13№ 5 май'11


и тоже имели колебательный харак-

тер. Большая амплитуда изменений

в тоническом напряжении регионар-

ных сосудов на рабочей стороне сви-

детельствовала о большей их трени-

рованности, так как на этой стороне

они больше подвергаются действию

механического раздражителя. К кон-

цу 4-й недели происходило значитель-

ное снижение (в 2 раза от исходного

уровня) кровоснабжения пародонта,

как и следовало ожидать, на рабочей

стороне, что указывает на неблагопри-

ятное действие регулярного жевания

резинки, хотя и непродолжительного

по времени. Известно, что уменьше-

ние кровоснабжения влечет за собой

и снижение уровня обменных процес-

сов. Из этого следует, что регулярное

использование жевательной резинки

для лиц с клинически здоровым паро-

донтом нежелательно.

При воспалительных заболеваниях

пародонта колебательный характер

изменения тонуса сосудов сократился,

хотя такого равномерного и четкого

чередования в расслаблении и напря-

жении стенок регионарных сосудов не

было, особенно на нерабочей стороне

(рис. 2а). Изменения тонуса сосудов

на рабочей и нерабочей сторонах в

противофазе также сохранялись. Как

было сказано выше, различие в реак-

тивности сосудов пародонта на рабо-

чей и нерабочей сторонах челюсти мы

склонны объяснять меньшей трениро-

ванностью регуляторных механизмов

регионарных сосудов жевательным

давлением на нерабочей стороне.

После 3-й недели на рабочей сторо-

не стала нарастать вазоконстрикция.

Это могло означать, что расход крови

увеличился, и потому потребовалось

больше напряжения сосудистых сте-

нок, чтобы уменьшить просвет сосу-

дов и, соответственно, пульсовое при-

растание крови. Это действительно

подтвердилось при измерении объ-

емной скорости кровотока (рис. 2б),

на нерабочей стороне кровоснабже-

ние тканей пародонта за все 4 неде-

ли наблюдения так и не достигло ис-

ходного уровня, на рабочей стороне

к концу 4-й недели оно приблизилось

к исходному уровню. Из этого можно

заключить, что у лиц с пародонтитом

гиперемия в тканях пародонта после

регулярного, хотя и непродолжитель-

ного жевания резинки сохраняется,

причем в большей степени на сторо-

не менее тренированных механиче-

ским стимулированием сосудов. Если

учесть, что ткани пародонта уже испы-

тывают хроническое воспаление (вос-

палительная гиперемия), увеличение

гиперемии нежелательно, так как она

усилит застойные явления в регио-

нарной сосудистой системе, присущие

воспалительным заболеваниям паро-

донта. Следовательно, лицам с воспа-

лительными заболеваниями пародонта

регулярное жевание резинки, даже не-

продолжительное по времени, проти-

вопоказано. Изучение динамики изме-

нений тонуса сосудов и интенсивности

кровоснабжения пародонта при жева-

нии резинки в режиме 3 раза в день по

10 минут показало следующее (рис. 3а):

в клинически здоровом пародонте из-

менения тонуса регионарных сосудов

на протяжении всего срока наблюде-

ния носили колебательный характер,

как и при режиме 5 мин., но в отличие

от последнего вазоконстрикция стала

нарастать уже после 1-й недели, а не

после 3-й. Это означает, что регуляр-

ное жевание резинки по 10 мин. явля-

ется большим механическим раздра-

жителем, чем жевание по 5 мин., так

как делает функциональное состоя-

ние сосудистых стенок более напря-

женным. Мы склонны рассматривать

это как защитную регуляторную реак-

цию, направленную на снижение рас-

хода крови в тканях пародонта. Отсю-

да можно сделать вывод, что при не-

продолжительном использовании ре-

зинки у лиц с клинически здоровым

пародонтом режим жевания должен

быть более щадящим (нерегулярным

и меньшим по времени).

При воспалительных заболеваниях

пародонта при жевании резинки в ре-

жиме по 10 мин. на рабочей стороне

сразу появлялась вазоконстрикция,

которая сохранялась на протяжении

4 недель наблюдения (рис. 3б). На не-

рабочей стороне исходная вазокон-

стрикция сохранялась и колебатель-

ные изменения тонуса сосудов поч-

ти отсутствовали. К исходному свое-

му функциональному состоянию со-

суды пародонта на рабочей стороне

так и не пришли, и, так же как и на не-

рабочей стороне, они остались в со-

стоянии вазоконстрикции. Надо по-

лагать, что это связано со значитель-

ным снижением реактивности сосудов

пародонта при развитии в нем воспа-

ления, что было показано с помощью

функциональных методов в многочис-

ленных исследованиях.

В целом из результатов проведенных

исследований следует, что необхо-

дим дифференцированный подход к

режиму использования жевательной

резинки лицами с различным клиниче-

ским состоянием пародонта. Обобщая

же полученные результаты, можно

сказать, что приемлемо для всех не-

регулярное жевание резинки, причем

не более 5 мин., чтобы не ухудшить

кровоснабжение пародонта.

ИПС, %

t, не

д

1 2 3 4

70

80

90

100

110

120

130∆V, мл/мин., 100 г ткани

t, не

д

1 2 3 4

68

101214161820222426

ИПС, %

t, не

д

1 2 3 470

80

90

100

110

120

130ИПС, %

t, не

д

1 2 3 4

70

80

90

100

110ИПС, %

t, не

д

1 2 3 4

80

90

100

110

120

130

Рис. 2. ИПС и динамика объемной скорости кровотока у больных пародонтом при жевании

резинки по 5 минут 3 раза в день после еды.

Рис. 3. Динамика тонуса (ИПС) регионарных сосудов при использовании жевательной резинки в течение 4 недель по 10 минут 3 раза

в день после еды у лиц с клинически здоровым пародонтом (а), у больных пародонтитом (б) и пародонтозом (в).

а б в

а б

14 № 5 май'11

История болезни и смерти Моцар-

та долгие десятилетия остается акту-

альной темой для обсуждения. Меди-

цинское расследование, таинственная

смерть и поспешные похороны Моцар-

та служили объектом острых споров в

течение двух веков. В 1966 году швей-

царский врач Карл Бэр публикует ре-

зультаты собственных исследований

причин смерти Моцарта. На основа-

нии фактов, собранных личным врачом

Моцарта Томасом Францем Клоссе, Бэр

выдвигает предположение, что у него

была тяжелая форма суставного ревма-

тизма. В 1984 году другой врач, Питер

Дэвис, опубликовал еще более тщатель-

ный анализ истории болезни Моцарта

и его последнего недуга, который за-

кончил выводом о том, что причиной

смерти стало сочетание стрептокок-

ковой инфекции (скарлатина), подхва-

ченной в период эпидемии, и почечной

недостаточности, вызванной повышен-

ной аллергической чувствительностью

к бета-гемолитическому стрептококку

группы А, известной как синдром Шен-

лейна — Геноха.

Сотни лет назад скарлатина считалась

одним из тяжелых недугов, вызываю-

щих серьезные осложнения, зачастую

несовместимые с жизнью. Клинические

проявления тяжелого интоксикаци-

онного синдрома «сбивали с толку»

лекарей, а назначаемое лечение зача-

стую усугубляло состояние пациентов

(детей). Возможно, инфекция, которую

перенес юный Моцарт в возрасте 6 лет,

и стала причиной заболеваний, пре-

следовавших его во «взрослой жизни».

Цель настоящего историографи-

ческого исследования — выявление

врачебных ошибок, допущенных при

диагностике и лечении скарлатины

у Вольф ганга Амадея Моцарта.

Материалом исследования явились

роман Дэвида Вейса «Возвышенное

и земное» (пер. с англ. Э. Питерской,

1997), исторический роман А. А. Серге-

ева «Моцарт» (2003), художественный

фильм «Амадей» (1984, режиссер — Ми-

лош Форман), документальный фильм

«Очарованные Моцартом» (2005, режис-

серы — Томас Вальнер и Ларри Вайн-

штейн).

При детальном анализе материалов

исследования было установлено, что в

конце октября 1762 года по пути в Вену

шестилетний Моцарт серьезно заболел

(семья Моцартов совершала гастроль-

ное турне по Европе, что подрывало не-

крепкое здоровье Вольфганга). Его отец

отмечал: «Он кричал от боли... Когда он

лежал в постели, я пытался понять, что

именно у него болит; я находил пятна ве-

личиной с крейцер, красные и несколь-

ко выпуклые. У него был жар, и мы ле-

чили его черным порохом и маркграф-

ским порошком». Оба этих средства

были обычными лекарствами Леополь-

да Моцарта, который все медицинское

обеспечение семьи держал в своих ру-

ках. Наставления по лечению детских

болезней он, однако, получал у имени-

тых врачей и аптекарей.

«Черный порох», pulvis epilepticus

niger, был тогда, как позволяет понять

его латинское название, средством для

лечения эпилепсии. Он также считался,

как сейчас аспирин, препаратом против

простуды и общего недомогания. Ле-

карство состояло из перемолотых ча-

стей липового древесного угля, рако-

вин устриц, слоновой кости, оленьего

рога и янтаря. В 1774 году оно было вы-

черкнуто из врачебных пособий как бес-

полезное средство. Однако Леопольд

Моцарт (а позже и сам Вольфганг Ама-

дей) по-прежнему выписывал его в ап-

теках. Маркграфский порошок был осо-

бенно любим в среде аптекарей и док-

торов. Он приготовлялся из смеси девя-

ти или десяти различных компонентов,

среди которых числились корень пио-

на, выкопанный при убывающей луне,

слоновая кость, омела, кораллы и на-

рост папоротника. Особенно примеча-

телен был способ его применения. По-

рошок заворачивался в кусочек золо-

той фольги и затем проглатывался как

позолоченная пилюля. Этим надеялись

усилить действие лекарственных трав.

Золотая фольга не причиняла никако-

го вреда, но из-за способа применения

снадобье сильно прибавляло в цене.

При лечении юного Моцарта ни одно

из лекарственных средств не приве-

ло к ожидаемому результату, ребен-

ку становилось только хуже. Явления

инто ксикации стремительно нараста-

ют, упускается время для проведения

детоксикационных мероприятий.


А. Р. Кадыровастудентка 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Л. Р. Мухамеджановад. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Рис. 3. «Малиновый язык».Рис. 2. Состояние миндалин при тяжелой

форме скарлатины (некротические изменения).

Рис. 1. Вольфганг Амадей Моцарт.

15№ 5 май'11


Ребенок слабел на глазах, его лихора-

дило, он не мог принимать пищу из-за

болей в горле и животе. Язык, казалось,

не помещался во рту и «пылал» (симптом

«малинового языка», который является

своеобразным маркером скарлатины, не

был замечен докторами, осмотревшими

ребенка). Щеки «горели» огнем, лицо

вздулось. «…У Вольфганга кружилась

голова, от страха перехватывало ды-

хание, он не понимал, где находится.

В ушах так звенело, что он ничего не

слышал…» Ситуация отяготилась тем,

что лекари Франке и Дессау неверно

поставили диагноз (они предполагали

оспу, эпидемия которой шла в это время)

и назначили неправильное лечение.

Леопольд Моцарт вспоминал: «Док-

тора называли его болезнь по-латыни,

прописывали порошки и питье, от ко-

торых его непрерывно слабило и все

тело ломило» (на данном этапе вновь

упускается время для оказания неотлож-

ных мер — назначены лекарственные

средства, усугубляющие обезвоживание

организма). Отметим, что «…лекарь

Франке только что окончил университет,

а лекарь Дессау был глубокий старик.

Он непрестанно поправлял сползавший

на лоб парик, ронял инструменты, и его

очки были плохо протерты». При этом за

визит лекарей Леопольд Моцарт запла-

тил немалую сумму, чем впоследствии

был возмущен. Софи, золовка Моцарта,

которая прилежно заботилась о боль-

ном, утверждала позднее, что медики

так и не смогли прийти к согласию о

способе лечения.

Спустя три дня доктор Бернгард по-

ставил диагноз «скарлатина» и был воз-

мущен рецептами предыдущих лекарей,

назначив прежде всего сон (вновь упу-

щено драгоценное время для детокси-

кационной терапии). Мы полагаем, что

в этот период проявления скарлатины

на коже и слизистой оболочке полости

рта и горла были максимально выра-

женными. Скарлатинозная сыпь появля-

ется на коже внутренних поверхностей

бедер, нижней части живота, подмы-

шечных впадин и локтевых ямок. Кож-

ная сыпь наиболее выраженна при тя-

желой форме скарлатины. При токсиче-

ской форме (вероятно, она и была у Мо-

царта) сыпь приобретает геморрагиче-

ский характер (на коже появляются оча-

ги кровоизлияний). Сыпь практически

всегда сопровождается зудом, и поэто-

му дети «мечутся в постели», а позднее

расчесывают кожу.

Характерными проявлениями скар-

латины являются тонзиллит, покрасне-

ние и отек слизистой оболочки полости

рта и глотки. Миндалины выглядят ярко

гиперемированными. При тяжелом те-

чении заболевания поражение минда-

лин сопровождается некротическими

изменениями. Некротический процесс

часто распространяется на прилегаю-

щие к миндалинам участки. Гиперемию

слизистой полости рта обычно сравни-

вают с заревом (отсюда название — «пы-

лающий зев»). Уменьшение выраженно-

сти воспалительных явлений в горле

происходит параллельно с исчезнове-

нием сыпи. Только зернистость слизи-

стой оболочки полости рта и глотки со-

храняется несколько дольше. На 3—4-й

день заболевания кончик языка очища-

ется от налета и становится зернистым

(«малиновый язык»). Эти изменения со-

храняются в течение 7—10 дней.

Все же через неделю Вольфгангу ста-

новится лучше, однако болезнь дает

осложнения на почки (предположи-

тельно, гломерулонефрит). Когда Мо-

царты в январе 1763 года вернулись

в Зальц бург, Вольфганг страдал уже

от ревматической лихорадки, возмож-

но, ставшей следствием недолеченной

скарлатины. Она осталась навсегда его

«верной жизненной спутницей» и на-

шими современниками рассматрива-

ется как одна из причин его смерти.

16 № 5 май'11

Воспалительные заболевания тканей,

окружающих зуб, относятся к числу бо-

лезней, известных с древнейших времен.

С прогрессом цивилизации распростра-

ненность заболеваний пародонта резко

повысилась и приобрела значимость как

общемедицинской, так и социальной про-

блемы. Это обусловлено тем, что очаги

инфекции в пародонтальных карманах

отрицательно влияют на организм в це-

лом, приводят к нарушению компенса-

торных механизмов естественного им-

мунитета. В результате ослабления ре-

зистентности тканей и проникновения

инфекции из полости рта заболевания

пародонта могут способствовать появ-

лению других патологических процес-

сов. Например, попадание микроорга-

низмов из пародонтального кармана в

пульпу через дельтовидные разветвле-

ния корневого канала вызывает ретро-

градный пульпит.

Исследования А. И. Грудянова и Г. М. Ба-

рера показали, что лишь у 12 % населе-

ния пародонт здоровый, у 53 % отмече-

ны начальные воспалительные явления,

у 23 % — начальные деструктивные из-

менения, а у 12 % выявляются поражения

средней и тяжелой степени. Согласно ре-

зультатам многочисленных исследований

отечественных и зарубежных авторов,

наиболее часто встречающаяся патоло-

гия пародонта — гингивит. Актуальность

исследования основана на повышенной

распространенности заболевания, осо-

бенности контингента больных. Гингивит

встречается у лиц преимущественно мо-

лодого возраста (до 25—30 лет). При об-

следовании школьников (Москва) гинги-

вит диагностирован у 69 % 10-летних, у

77 % 12-летних, у 87 % 15-летних (Барер Г.

М., Грудянов А. И., 1994). Наиболее труд-

нолечимая — язвенно-некротическая

форма гингивита. Язвенный гингивит

представляет собой деструктивную фор-

му воспаления десны, в этиопатогене-

зе которого существенную роль играет

изменение реактивности организма и,

следовательно, снижение резистентно-

сти десны к аутоинфекции полости рта

(особенно к грамотрицательным бактери-

ям и фузоспирохетам). Этому состоянию

могут предшествовать острое респира-

торное заболевание, стрессовые ситуа-

ции, пере охлаждение. Язвенный гинги-

вит наиболее часто возникает у лиц мо-

лодого возраста во время и после общих

заболеваний (грипп, ОРЗ, ангина), при не-

достаточности питания (особенно дефи-

цит витаминов), отравлениях токсичными

веществами, солями тяжелых металлов.

Тяжесть язвенно-некротического гин-

гивита определяется не только степенью

поражения десны, но и выраженностью

общей интоксикации: повышением тем-

пературы тела, изменением перифериче-

ской крови: лейкоцитозом, увеличенной

СОЭ, сдвигом влево; могут увеличивать-

ся и становиться болезненными регио-

нарные лимфатические узлы. Язвенный

гингивит легкой степени — обратимый

процесс, а при средней и тяжелой степе-

ни дефекты соединительного эпителия

и постнекротические дефекты десны не-

обратимы: возможны нарушения десне-

вого контура (вершины десневых сосоч-

ков как бы срезаны) и обнажение шеек зу-

бов. Поэтому особо актуальна проблема

выбора наиболее рационального и про-

дуктивного плана лечения.


К. Г. Караков профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

А. В. Оганян к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

М. В. Бутенко студентка кафедры терапевтической стоматологии СтГМА


17№ 5 май'11


Лечение язвенно-некротического

гингивита предусматривает мероприя-

тия, направленные на устранение очага

воспаления, ограничение распростране-

ния патологического процесса с десны

на другие участки слизистой оболочки

полости рта. Важное значение имеет

повышение общей сопротивляемости

организма, устранение симптомов инток-

сикации. Больным с обширными язвенно-

некротическими поражениями и тяжелым

течением необходима консультация ге-

матолога, терапевта, иммунолога, эндо-

кринолога, венеролога. Лечение должно

быть комплексным и активным с первого

дня обращения пациента к врачу.

Для лечения язвенно-некротического

гингивита применяют различные груп-

пы лекарственных средств: антисепти-

ки, обезболивающие препараты, вита-

мины С и Р, антигистаминные, противо-

микробные, противовоспалительные

препараты, физиотерапевтическое ле-

чение: лазеротерапию, УФО, аэроноио-

низацию, прием кислородного коктей-

ля. Для повышения местного иммунитета

полости назначают имудон, который от-

носится к иммуномодуляторам микроб-

ного происхождения. При тяжелом тече-

нии язвенно-некротического гингивита

показана антибиотикотерапия, направ-

ленная на устранение или ослабление

патогенной микрофлоры. Для полно-

го удаления участков некроза исполь-

зуют аппликации ферментов, которые,

ускоряя расщепление и выведение не-

кротических масс, оказывают противо-

воспалительное и стимулирующее дей-

ствие. Широко применяется группа про-

теолитических ферментов, но для лече-

ния язвенно-некротического гингиви-

та целесообразно применение деполи-

меризующих ферментов, которые спо-

собствуют более быстрому отторжению

фибринозного налета с эрозивных по-

верхностей, и последующей эпителиза-

ции. Деполимеризующие рибонуклеазы

(РНК-азы) — ферменты, расщепляющие

(деполимеризующие) рибонуклеиновые

кислоты и синтетические рибонуклеоти-

ды путем разрыва фосфодиэфирных свя-

зей в полинуклеотидной цепи, проявля-

ют высокую специфичность в отноше-

нии входящих в нуклеотиды оснований

(связи между различными нуклеотида-

ми, гидролизуют различные рибонукле-

азы). Эти энзимы принадлежат к двум ка-

тегориям: гидролазы и трансэлиминазы,

или лиазы. Гидролазы включают полиме-

тилгалактуроназу (ПМГ), основным суб-

стратом которой является пектин, и по-

лигалактуроназу (ПГ), субстратом кото-

рой является пектиновая кислота. При-

ставки «эндо» и «экзо» позволяют класси-

фицировать эти ферменты в зависимости

от того, действуют ли они беспорядочно

внутри цепей (эндо) или последовательно

с конца цепей (экзо), следовательно, пер-

вые производят более эффективное депо-

лимеризующее действие, чем последние.

Они вызывают разрыв гликозидной связи

1—4 при простом гидролизе. Трансэлими-

назы включают также пектинтрансэлими-

назы (ПТЭ), субстратом которых является

преимущественно пектин, и трансэлими-

назпектиновую кислоту (ТЭПК), субстра-

том которой является пектиновая кисло-

та. Максимум активности констатируют

в зоне 35—50 °С. При температуре ниже

10 °С активность очень мала, а между 10 и

35 °С она примерно удваивается, при тем-

пературах выше 65 °С активность умень-

шается и полностью прекращается при

температурах выше 70 °С, рН также игра-

ет важную роль. Присутствуют деполи-

меризующие ферменты в различных тка-

нях и клетках организмов. Этим фермен-

там принадлежит важная роль в системе

коллагеновых структур белков, прекол-

лагеновых и коллагеновых структур сое-

динительной ткани. Способствуя образо-

ванию рибонуклеиновой кислоты, рибо-

нуклеаза стимулирует регенерацию кле-

точных элементов соединительной ткани

и ее синтез. Деполимеризующие фермен-

ты участвуют во внутриклеточном обмене

веществ, разрушении чужеродных РНК, в

регуляции синтеза белка (путем регуля-

ции скорости гидролиза матричных РНК),

в процессах синтеза и созревания раз-

личных типов клеточных РНК. Комбина-

ция антимикробных препаратов и депо-

лимеризующих ферментов в составе ле-

чебных повязок способствует усилению

окислительно-восстановительных и ре-

генеративных процессов. Для некоторых

рибонуклеаз обнаружены природные

белковые ингибиторы. Сильный ингиби-

тор рибонуклеаз — поливинилсульфат.

Повышение эффективности лечения

язвенно-некротического гингивита пре-

паратами, содержащими деполимеризу-

ющие ферменты.

1. Изучить в клинике частоту, особен-

ности развития язвенно-некротического

гингивита, динамику и характер стабили-

зации процессов в полости рта при лече-

нии традиционными методами.

2. Использовать для лечения язвенно-

некротического гингивита традицион-

ную схему.

3. Использовать для лечения язвенно-

некротического гингивита лекарствен-

ные препараты на основе деполимери-

зующих ферментов.

4. Провести сравнительную характери-

стику эффективности проводимых спо-

собов лечения по динамике изменения

пародонтологических индексов.

5. Разработать практические рекомен-

дации по применению препаратов, со-

держащих деполимеризующие фермен-

ты, для лечения язвенно-некротического

гингивита.

Получены новые данные о частоте, осо-

бенностях развития и клинического тече-

ния язвенно-некротического гингивита,

дана клиническая оценка эффективности

традиционных методов лечения. Про-

ведена сравнительная характеристика

ближайших и отдаленных результатов

лечения больных с язвенно-некротическим

гингивитом традиционным методом и

с использованием деполимеризующих

ферментов. Установлено, что использо-

вание деполимеризующих ферментов в

схеме комплексного лечения язвенно-

некротического гингивита позволяет

повысить эффективность лечения, со-

кратить период полного купирования

патологического процесса по сравнению с

традиционными методами. Предложенный


18 № 5 май'11

способ лечения язвенно-некротического

гингивита способствует полному удалению

участков некроза, ускоряя расщепление и

выведение некротических масс, оказывая

противовоспалительное и стимулирующее

действие.

Под клиническим наблюдением нахо-

дились 12 человек от 20 до 50 лет с диа-

гнозом «язвенно-некротический гинги-

вит». В первое посещение у всех пациен-

тов определялся индекс гигиены по Фе-

дорову — Володкиной, проводилась про-

фессиональная гигиена полости рта, сня-

тие зубных отложений под аппликацион-

ной анестезией, ирригация пародонталь-

ных карманов теплыми растворами анти-

септиков. Пациентов разделили на 2 груп-

пы. В первой группе в комплекс традици-

онных мероприятий была добавлена мазь

«Ируксол», в состав которой входят депо-

лимеризующие ферменты. В результате

лечения в первой группе положительный

результат был достигнут на пять посеще-

ний раньше (рис. 1, 2).

Результаты исследования имеют важное

практическое значение, поскольку позво-

ляют сократить период выздоровления на

45 % по сравнению с традиционным ме-

тодом лечения. Установлена клиническая

эффективность применения в комплекс-

ном лечении язвенно-некротического

гингивита деполимеризующих фермен-

тов. Получены показания к использова-

нию различных лечебных препаратов на

основе деполимеризующих ферментов.

1. Введение в комплекс мероприятий по

лечению язвенно-некротического гинги-

вита препаратов, содержащих деполиме-

ризующие ферменты, способствует пол-

ному удалению участков некроза с од-

новременным противовоспалительным

и стимулирующим действием.

2. Предлагаемый способ лечения обе-

спечивает сокращение периода полного

купирования патологического процесса по

сравнению с традиционными методами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Гринин В. М., Янушевич О. О. Заболева-

ния пародонта. Современный взгляд на

клинико-диагностические и лечебные аспек-

ты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Иванов В. С. Заболевания пародонта. —

М., 2001.

3. Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания

пародонта. — Н. Н.: НГМА, 2000.




В стоматологической клинике объявляется конкурс на вакантную должность

Краснодар, ул. 40 лет. Победы, 144/4, тел.факс: (861) 252-52-98Резюме отправлять по e-mail: [email protected]

Опыт работы не менее 3 лет Сертификат обязателен Оплата по договору, соцпакет

ВРАЧ СТОМАТОЛОГ-УНИВЕРСАЛ(терапия, ортопедия)

Рис. 7 Рис. 8

20 № 5 май'11

Одна из самых серьезных проблем пря-

мой реставрации — сложность моделиро-

вания в полости рта.

Многие считают невозможным модели-

рование качественного и корректного ок-

клюзионного контакта без применения ар-

тикулятора, говоря о том, что нельзя, моде-

лируя пломбу, контролировать антагонист

и корректно пришлифовать реставрацию

при экструзионных движениях. Конечно,

в лаборатории технику в какой-то степе-

ни проще: нет жесткого лимита времени,

не мешает коффердам и прочее. Но глав-

ное — обзор антагониста и возможность

увидеть этот контакт: открыл, закрыл, по-

двигал рамой артикулятора и думаешь,

что смоделировал грамотную жеватель-

ную поверхность… К сожалению, артику-

лятор — далеко не все, что требуется для

качественного воспроизведения жева-

тельной поверхности. Это всего лишь ин-

струмент — такой же, как шпатель, только

дороже, и нужно уметь им пользоваться.

Вся проблема именно в том, что мы не

видим антагониста в процессе работы.

Мы можем его сфотографировать, зарисо-

вать, запомнить, но не можем сопоставить

зуб и антагонист (в традиционной прямой

реставрации).

Преследуя эту цель, я разработал мето-

дику, при которой будет проще определить

в пространстве точное расположение цен-

тральной ямки или опорного бугра. В гра-

мотно построенной жевательной поверх-

ности у каждого бугорка свое место в про-

странстве, а у каждой фиссуры свое пред-

назначение. Опорные бугорки отвечают за

окклюзию и в состоянии интеркуспидации

(плотного окклюзионного контакта) нахо-

дят свой контакт в принимающих их цен-

тральных ямках. И, создав контакт в нуж-

ном и правильном месте, мы гарантируем

стабильность нашей конструкции с точки

зрения биомеханики.

Основные фиссуры дарят свободу дви-

жения опорным буграм во время процес-

са жевания, поэтому место прохождения

каждой фиссуры принципиально важно!

Ошибемся на долю миллиметра — и при

экструзионных движениях возможны су-

перконтакты, а затем в лучшем случае ско-

лы реставраций в этих местах, а в худшем

проблема найдет свое отражение во всей

зубочелюстной системе. Размер, глубина и

направление фиссуры определяются раз-

мером и местом расположения опорного

бугра. Так родилась идея окклюзионного

компаса — проекции движения опорно-

го бугра на окклюзионной плоскости при-

нимающего его зуба.

Все это можно спроецировать и в по-

лости рта, но для этого необходима точ-

ка окклюзионного контакта, вокруг кото-

рой мы и построим окклюзионный компас.

Вот один из примеров расположения ок-

клюзионных контактов.

Способ применения циркуля или дру-

гого измерительного прибора (штанген-

циркуля) позволяет с высокой точностью

определить положение в пространстве

основных элементов жевательной по-

верхности зуба.

Таблица поможет разобраться в соответ-

ствии расстояния между опорными бугра-

ми нижних зубов и принимающими их ям-

ками верхних. Р1, Р2 и прочее — условные

обозначения, помогающие систематизиро-

вать информацию.

Для большей наглядности поясню на

примере 1-й и 4-й групп зубов пациента.

Расстояние между буграми медиа льно-

небного (зуб 16) и небного (зуб 15) зубов

равно расстоянию между центральными

ямками нижних зубов 46 и 45. Также мож-

но измерить расстояние между опорны-

ми буграми 14-го и 17-го, и это расстояние

будет соответствовать расстоянию между

центральными ямками 44-го и 47-го, соот-

ветственно.

Расстояние между опорными буграми

нижних зубов соизмеримо с расстоянием

между центральными ямками верхних зу-

бов, и его тоже можно измерить.

Зуб 46 ранее лечен и требует не только

восстановления целостности — необходи-

мо правильно включить его в окклюзион-

ную схему, так как это основной жеватель-

ный зуб (рис. 1).

Основными элементами в этом зубе яв-

ляются щечные опорные бугры и централь-

ная ямка. Если с центральной ямкой угадать

сложно, но можно: в зубе частично сохрани-

лись язычные бугры, — то для щечных бу-

гров ориентиров крайне мало, притом что

нужно точно попасть мезиально-щечным

бугром между 16-м и 15-м и иметь контакт

с обоими зубами через их краевые эмале-

вые валики. Но еще более важно найти пра-

вильное положение дистально-щечного бу-

гра, который должен попасть именно в цен-

тральную ямку 16-го, и иметь там желатель-

но двух-, трехточечный контакт.

Перед началом работы необходимо при

помощи копирки выявить и зарегистриро-

вать окклюзионные контакты на данный

момент. Это поможет на этапе окончатель-

ной пришлифовки готовой реставрации,

а также позволит провести дополнитель-

ные исследования и измерения (рис. 5, 6).

Для лучшей визуализации предлагаю сде-

лать макет будущей реставрации. Для это-

го можно взять немного акриловой пласт-

массы (можно и с композитом), нанести ее

на требуемый участок — в данном случае

это дистально-щечный бугор — и попро-

сить пациента закрыть рот и подвигать им

из стороны в сторону (рис. 7, 8).


А. О. Мартынов врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «ЗУБР» (Невинномысск)

Р 1

Щечный бугор первого нижнего

премоляра и щечный бугор второго

нижнего премоляра (дистальные

скаты)

Медиальный контактный валик

первого верхнего премоляра

и медиальный контактный валик

второго верхнего премоляра

Р 2

Щечный бугор второго нижнего

премоляра и мезиальный щечный

бугор первого нижнего моляра


второго верхнего премоляра

и медиальный контактный валик

первого верхнего моляра

М 1

Медиальный щечный бугор первого

нижнего моляра и дистально-

щечный бугор первого нижнего

моляра


первого верхнего моляра

и центральная ямка первого

верхнего моляра

М 2

Медиальный щечный бугор

и дистальный бугор первого

нижнего моляра


и дистальная ямка первого верхнего

моляра

М 3

Дистально-щечный бугор первого

нижнего моляра и медиальный

щечный бугор второго нижнего

моляра

Центральная ямка первого верхнего

моляра и медиальный контактный

валик второго верхнего моляра

21№ 5 май'11


Рис. 1

Рис. 4

Рис. 7

Рис. 10

Рис. 13

Рис. 16

Рис. 11

Рис. 14

Рис. 17

Рис. 12

Рис. 15

Рис. 18

Рис. 2

Рис. 5

Рис. 8

Рис. 3

Рис. 6

Рис. 9

22 № 5 май'11

Рис. 19

Рис. 22

Рис. 25

Рис. 28

Рис. 31

Рис. 34

Рис. 20

Рис. 23

Рис. 26

Рис. 29

Рис. 32

Рис. 35

Рис. 21

Рис. 24

Рис. 27

Рис. 30

Рис. 33

Рис. 36


23№ 5 май'11

Таким образом, уже на начальном этапе

мы увидим размер бугров, их высоту, ори-

ентацию в пространстве, расположение

и глубину фиссур.

Теперь можно делать первые измере-

ния. В случае применения шаблона, воз-

можно, достаточно измерений в этой об-

ласти: первое — расстояние от щечного

бугра 45-го до спроецированного шабло-

ном медиально-щечного в 46-м (рис. 9, 10).

Это соответствует расстоянию между меди-

альным краевым эмалевым валиком 15-го

и центральной ямкой 16-го (рис. 11). В слу-

чае если вы не применяли макет из пласт-

массы, вам достаточно измерить это рас-

стояние, и вы легко найдете расположение

медиально-щечного бугра 46-го.

Точно найти место для центральной

ямки 46-го поможет измерение расстояния

между небным бугром 15-го и медиально-

небным бугром 16-го, что будет равно рас-

стоянию от дистальной ямки 45-го до цен-

тральной ямки 46-го (рис. 12). Далее из-

мерим промежуток между небным бу-

гром 15-го и медиально-небным бугром

17-го (рис. 13) и найдем центральную ямку

в 47-м (рис. 14).

Для того чтобы правильно построить

щечные бугры 46-го зуба, нам необходи-

мо знать их высоту. При использовании

макета сделать это очень просто (рис. 15).

Итак, нам известны высота бугров, ме-

сто расположения в мезиодистальном

направлении; двигаемся вперед. После

адгезивной подготовки наносим жидкий

композит на устья и преимущественно

нагретым композитом восстанавливаем

дистально-щечный бугор. За основу берут-

ся предыдущие измерения (рис. 16—19).

Далее восстанавливаем медиально-

щечный бугор и, формируя центральную

ямку, язычные бугры (рис. 20). Дисталь-

ная контактная поверхность вместе с дис-

тальным бугром — на рис. 21; готовая ра-

бота — на рис. 22—24.

На утверждение скептиков о том, что для

реставрации достаточно ориентиров, полу-

ченных после препарирования зуба, отве-

чу: всегда проще точно знать, чем фантази-

ровать! Особенно это касается случаев, ког-

да клиническая ситуация выходит за рам-

ки ортогнатического прикуса или когда все

соседние зубы требуют реста врирования,

как в следующем примере (рис. 25—29).

Мало того что зуб 36 значительно разру-

шен, поражен 37-й и металлокерамиче-

ская коронка на 35-м «коротковата» в ме-

зиодистальном направлении, — но и ан-

тагонисты — металлокерамический мост.

А значит, их форма такая, какую представ-

ляет себе техник, и здесь не обойтись без

применения метода циркуля.

Так же сложно ориентироваться в про-

странстве при восстановлении патологи-

ческой стираемости, когда необходимо не

только «представлять», где и как располо-

жены основные элементы жевательной по-

верхности. Хорошо если стерты только вер-

шины бугров, но бывает и так, что потребу-

ется более серьезное лечение (рис. 30—46).

Итак, резюмируем.1. До препарирования проводим изме-

рения антагонистов или макета (или и того,

и другого).

2. Эти измерения переносим на рабо-

чую ситуацию.

3. Получаем отличный результат и удо-

вольствие от работы!

Фотографии этих работ в более пол-

ном исполнении вы сможете увидеть в со-

циальной сети «ВКонтакте», в группе Ана-

толия Мартынова, «Секреты успешной ре-

ставрации». Там же все желающие смогут

оставить свои замечания и комментарии:

обратная связь очень важна для нас! Пиши-

те также на [email protected]: автор бу-

дет рад ответить на любое письмо.

Рис. 37

Рис. 40

Рис. 43

Рис. 46

Рис. 38

Рис. 41

Рис. 44

Рис. 39

Рис. 42

Рис. 45


24

В последние годы широкое развитие в нашей стране получила

аддитивная стоматология, сущность которой заключается в

щадящем отношении к оставшимся тканям зуба. Это особенно

важно при проведении реставраций во фронтальном отделе

зубного ряда. Прямая эстетическая реставрация в таких случаях

часто является идеальным методом, позволяющим быстро ре-

шить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую

реставрацию [1].

При этом перед врачом стоит вопрос: какой материал выбрать

для работы, чтобы получить реставрацию, отвечающую высоким

требованиям эстетики, с одной стороны, и имеющую длитель-

ный срок службы, с другой. Если 5—7 лет назад предпочтение

однозначно отдавалось нанокомпозитам, то сейчас интерес к

ним значительно уменьшился и снова возрос спрос на микро-

гибридные композитные материалы [5].

Микрогибридные композиты обеспечивают врачам получение

стабильных и предсказуемых результатов эстетической рестав-

рации зубов, так как имеют различные градации оттенков основ-

ного цвета, опаковости и прозрачности. Однако их использо-

вание требует не только высокого профессионального мастер-

ства, но и глубокого знания структуры зубных тканей [4]. До не-

давнего времени попытки воспроизведения цветовых оттенков

и развития методик послойного нанесения материала, разра-

ботанных для изготовления керамических реставраций, приво-

дили к созданию сложных методик работы, которые могли вы-

полнять только высококвалифицированные специалисты [2].

На сегодняшний день многие разработчики и производители

стоматологических материалов анонсировали создание таких

композиционных материалов, которые ориентированы на вос-

произведение структуры эмали и дентина зубов, максимально

приближенной к естественной [6]. При этом постарались упро-

стить методику работы с ними.

В своей практике для проведения эстетической реставрации

фронтальной группы зубов мы в течение 5—6 последних лет

используем композиционный материал «Амарис» (VOCO, Гер-

мания), который содержит 80 % микрогибридного наполнителя.

Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая

дисперсность определяют особую гладкость поверхности, бла-

годаря которой материал прекрасно полируется. С течением

времени высококачественная структура материала полностью

себя оправдывает: поверхность реставрации остается гладкой

и имеет «сухой» блеск.

Материал не липнет к инструменту, прекрасно моделируется,

что позволяет применять технику послойного моделирования,

а в сочетании с различной транслюцентностью оттенков прида-

ет реставрации свойства, максимально приближенные к свой-

ствам живых зубов (табл. № 1).

Основными преимуществами «Амариса», отличающими его

от других микрогибридных композитов, являются отличная

флю оресценция при ультрафиолетовом освещении и ре-зистентность к источнику света в течение 8 минут, по-

зволяющая врачу отмоделировать наносимый слой материа-

ла, не торопясь и не боясь, что он затвердеет от лампы стома-

тологической установки.

Хотелось бы отметить, что многие врачи при реставрации

фронтальных зубов до сих пор работают по старинке: сначала

создают дентинную часть зуба, а потом эмалевым оттенком

восстанавливают небную и вестибулярную поверхности. Такой


Л. А. ЛОБОВКИНА к. м. н., заведующая стоматологическим отделением, врач высшей категории (Москва)

Название Прозрачность (%)

Стекло 100

Свет не проводится 0

Амарис дентиновый 8—10

Амарис эмалевый 34—36

Амарис опаковый (HO) 4

Амарис прозрачный (HT) 65

Традиционный композит 20

ТАБЛИЦА № 1. ПРОЗРАЧНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ОТТЕНКОВ КОМПОЗИТА «АМАРИС»

25

метод часто требует длительной коррекции небной стенки. Не-

редко режущий край получается утолщенным по сравнению с

натуральными зубами. Кроме того, «на весу» нельзя точно рас-

считать толщину наносимых оттенков [3]. Чаще всего возникают

ошибки: либо небная стенка получается более толстой, либо она

«завалена» в сторону полости рта. В результате финишной обра-

ботки приходится сошлифовывать значительный слой материала.

Малейшие же колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять

на окончательный вид реставрации. В конечном итоге готовая

реставрация зачастую отличается по цвету от натурального зуба

и выбранного оттенка расцветки. Следовательно, предпочтение

следует отдавать работе с силиконовым шаблоном.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка О., 28 лет, обратилась с жалобами на эстетический

дефект. После обследования были выявлены несостоятельные

реставрации зубов 11 и 21. Эти зубы ранее были депульпиро-

ваны, при рентгенологическом исследовании выявлено, что

корневые каналы запломбированы на всем протяжении до

верхушек, в периапикальных тканях отмечено расширение

периодонтальной щели.

Пациентка была информирована об альтернативных методах

лечения: изготовлении искусственной коронки, винира не-

прямым методом и эстетической реставрации композитным

материалом — и выбрала последний вариант.

Планирование эстетической реставрацииДо проведения реставрации следует выяснить следующие

моменты:

1. Личностные ожидания пациента (какой конечный результат

сам пациент ожидает увидеть после проведенного лечения).

2. Ожидаемый функциональный результат (необходимо пом-

нить, что реставрация зуба — в первую очередь, медицинская

процедура. Поэтому нужно учитывать все общемедицинские

показания для ее проведения, а не идти на поводу у пациента.

Мы должны дать пациенту гарантию, что реставрация будет

функционировать так же, как и естественные зубы. Если такой

гарантии врач дать не может, то лечение следует проводить

каким-либо другим методом).

3. Количество зубов, вовлеченных в лечение (это количество

необходимо определить заранее. Иногда, чтобы получить

удовлетворительный эстетический результат, требуется

лечение большего количества зубов, нежели то, на которое

указывает пациент).

4. Тип используемого реставрационного материала.5. Готовность пациента к обширному стоматологическому

лечению, включающему в себя междисциплинарный подход.

6. Вероятный долгосрочный прогноз.

Далее приступили к лечению. После проведения инфильтраци-

онной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности

зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) было проведено

определение цвета будущей реставрации.

Согласно концепции естественной послойной реставрации,

процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов:

1) выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной обла-

сти, где эмаль наиболее тонкая;

2) выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наи-

более толстый слой эмали.

Затем был изготовлен силиконовый шаблон небной стенки фрон-

тальных зубов, наложен коффердам, удалена несостоятельная

реставрация и сформированы полости. При формировании гра-

ницы препарирования важно сделать невидимой зону перехода

реставрации в ткани зуба. Для этого мелкозернистым алмазным

бором (с красной или желтой полосой) создали лабиальный

скос с волнообразным контуром. С небной стороны достаточно

создать узкий скос шириной 0,5—1 мм.


Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 11 и 21 — несостоя-

тельные реставрации.

Рис. 3. Определение цвета будущей реставрации.

Рис. 2. Очищение поверхности зубов при помощи пасты «Клинт»

(VOCO).

Рис. 4. Зубы 11 и 21 после препарирования.

26

Адгезивная подготовка осуществлялась в соответствии с ин-

струкцией к бондинговой системе «Футурабонд» (VOCO). Для

лучшего сцепления композита с эмалью до нанесения адгезива

было проведено предварительное кондиционирование эмали

35%-ной ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд.

Восстановление зуба проводилось с помощью Amaris — высо-

коэстетического композита с упрощенной методикой работы.

Очень важно, что в наборе для создания особых эффектов

имеются две текучие массы: 1) высокоопаковый оттенок (HO),

выполняющий функции маскирующего агента, который исполь-

зуется при необходимости скрыть сильно пигментированный

дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпирован-

ного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для

восстановления режущего края и имитации зон прозрачности.

В качестве суперадаптивного слоя применен композит повы-

шенной текучести «Амарис флоу». Нанесение первого слоя

композита начиналось с небной стенки зуба. Для этих целей

использовался эмалевый оттенок. Обращаем внимание, что

толщина первого слоя не должна превышать 0,5 мм. Композит

наносился на силиконовый шаблон, который удаляется после

полимеризации материала.

Далее начали формирование основы реставрации. С этой целью

использовали опаковые оттенки композита. Обычно непрозрач-

ную основу реставрации моделируют одним или двумя опако-

выми оттенками. Именно на ней в дальнейшем будут сформи-

рованы все элементы реставрации. В данном случае дентин был

восстановлен опаковым оттенком О3 композита «Амарис». При

выраженном физиологическом стирании режущего края с об-

нажением дентина опаковый слой композита достигает уров-

ня режущего края [3]. Смоделированную опаковую основу, вос-

полняющую по форме и объему утраченный дентин, с вестибу-

лярной поверхности перекрыли эмалевым оттенком TN. Вести-

булярный слой эмали должен быть как можно тоньше, так как

большое количество прозрачной эмали делает реставрацию

серой. Реставрация зуба 11 выполнена аналогичным образом.

После удаления коффердама проведено шлифование и поли-

рование реставраций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эта техника позволяет более правильно с точки зрения бионики

создавать искусственную модель зуба, похожую на натуральную,

а также сократить время, которое требуется сначала на созда-

ние, а потом на обработку готовой реставрации. Применение

же микрогибридного композита «Амарис» согласно концеп-

ции естественных слоев позволяет добиться очень хорошего

оптического результата независимо от источника освещения

и упрощает выполнение реставраций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. —

Т. 1.— 493 с.

2. Диши Дидье . Клиническое применение «концепции естествен-

ной послойной реставрации» // Новости Densply. — 2006, № 12 /

март. — С. 10—15.

3. Крылова А. И. Реставрация с силиконовым шаблоном. Проще про-

стого // Информационный проект STI-online. — 2011, № 6. — С. 29—30.

4. Луцкая И. К., Новак Н. В. Моделирование области режущего края ре-

ставрации в зависимости от формы мамелонов // Новое в стома-

тологии. — 2010, № 2. — С. 1—8.

5. Николаев А. И. и соавт. Универсальный микрогибридный композит

Charizma Opal (Heraeus) // Информационный проект STI-online. — 2011,

№ 6. — С. 26—28.

6. Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реста-

враций. Часть 2 // Новое в стоматологии. — 2007, № 2. — С. 1—18.

Рис. 5. Внесение «Амарис флоу» повышенной опаковости.

Рис. 7. Зуб 21: восстановлена эмаль с вестибулярной поверхности.

Рис. 6. Зуб 21: восстановление дентина опаковым оттенком О3

«Амарис».

Рис. 8. Зубы 11 и 21 после реставрации, выполненной при помощи

композита «Амарис» (VOCO, Германия).


Также выпускается в капсулах для прямой

аппликации

Стеклоиономерные цементы фирмы VOCO: решение любых задач

Штопфируемый пломбировочный стеклоиономерный цемент

• идеален для A.R.T.-техники

• штопфируемая, нелипкая консис- тенция сразу после замешивания

• очень высокая прочность на сдавли- вание, изгиб и стирание

• очень высокое сцепление с эмалью и дентином без дополнительного нанесения кондиционера

• высокое и стабильное выделение ионов фтора

• рентгеноконтрастность

Светоотверждаемый пломбиро -вочный материал на основе стеклоиономера

• легко апплицируется, имеет оптимальную консистенцию сразу после замешивания

• не липнет к инструменту

• самоадгезивный, не требуется предварительное кондиционирова- ние твердых тканей зуба

• «Ионолюкс» нечувствителен к влаге полости рта и не требует покрытия защитным лаком

• идеально подходит для сэндвич- техники

• светоотверждаемый

Стеклоиономерный цемент для фиксации коронок, мостов, вкладок, накладок, парапульпар-ных и корневых штифтов, а также ортодонтических колец

• низкая концентрация кислот и отличная переносимость

• биосовместимость

• относительно продолжительная «эластичная» фаза облегчает удале- ние излишков цемента

• толщина пленки лишь 15 мкм обес- печивает оптимальную фиксацию

Ionolux VOCO Ionofil Molar Meron

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Германия · Тел. +49 (0) 4721 719-0 · Факс +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

28 № 5 май'11

Люди из века в век стремились к красо-

те, и трудно переоценить ту роль в красо-

те лица, которую играет улыбка, символи-

зирующая о здоровье, силе и благополу-

чии. Каждому времени соответствовали

свои критерии красоты улыбки. В конце

XX века и сейчас, в начале XXI века, люди

стремятся ко всему натуральному, есте-

ственному — и, конечно же, к естествен-

ной красоте зубов.

Одним из самых распространенных ма-

териалов, обеспечивающих эффективное

восстановление фронтальных и боковых

зубов, на сегодняшний день в терапевти-

ческой стоматологии являются композиты.

Композитные пломбировочные мате-

риалы применяются в стоматологической

практике более 30 лет. В настоящее вре-

мя к современным плом бировочным ма-

териалам предъявляются очень высокие

требования. От их свойств зависят проч-

ность и эстетика восстанов ленных твер-

дых тканей зубов. Они должны сохранять

хорошие физико-механические свойства

в условиях долговременного пре бывания

в агрессивной среде полости рта, быть

устойчивыми к нагрузкам во время же-

вания. Для идеального эстетического эф-

фекта реставрационный материал должен

быть идентичен по оптическим свойствам

имитируемым тканям зуба. Кроме этого,

современные пломбировочные матери-

алы должны обладать таким свойством,

как флуоресценция.

Флуоресценция (Fluorescence) — эмис-

сия света материалом, который освещает-

ся внешним источником излучения. В фи-

зическом смысле флуоресценция — это

кратковременная люминесценция, зату-

хающая в течение 108—109 секунд после

прекращения ультрафиолетового облу-

чения. Ультрафиолетовые лучи, невиди-

мые нашему глазу, попадают на вещество

со свойствами флуоресценции и приво-

дят его атомы и молекулы в энергетиче-

ски возбужденное состояние. Спонтан-

но возвращаясь в исходное состояние,

атомы и молекулы генерируют фотоны с

большей длиной волны, в видимом диа-

пазоне. В клиническом смысле флуорес-

ценция зубов происходит благодаря ор-

ганическим компонентам зубных тканей.

Считается, что это свойство белков свя-

зано с передачей энергии от фенилалани-

на и тирозина к триптофану. Чем больше

белков, органических компонентов в твер-

дых зубных тканях, тем выше флуоресцен-

ция. Этим объясняется то, что эмаль флуо-

ресцирует меньше, чем дентин, молодые

зубы флуоресцируют больше, чем пожи-

лые. Во флуоресценции естественных зу-

бов преобладает белый свет с легким го-

лубым тоном. Флуоресценция придает ре-

ставрациям вид естественных зубов и ми-

нимизирует эффект метамеризма. В иде-

але наши реставрации зубов не должны

отличаться от собственных тканей зуба ни

при каком освещении, включая ультрафио-

летовое. Свойство флуоресценции можно

выявить сразу после завершения рестав-

рации, но для этого необходима лампа со

специальным источником освещения, на-

пример лампа Вуда (рис. 1). Лампа Вуда ис-

пускает невидимое длинноволновое уль-

трафиолетовое излучение, или «черный

свет», с длиной волны 360 нм. Как извест-

но, цвет зуба является результатом взаи-


А. А. Адамчик к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КубГМУ

А. А. Адамчик д. м. н., главный врач ООО «НМЦ «ВАШ ДОКТОР»

Л. С. Горбунов студент 4-го курса стоматологического факультета КубГМУ

М. Н. Лавриненко студент 4-го курса стоматологического факультета КубГМУ

Рис. 3 Рис. 4

Рис. 1 Рис. 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Интенсивность

флуоресценции

ниже



совпадает с флуо-

ресценцией зуба



выше

29№ 5 май'11

модействия видимого светового излуче-

ния с тканями зуба — эмалью, дентином и

пульпой. Эмаль максимально отражает и

рассеивает свет, что обусловливает белый

цвет зуба. Поэтому чем толще эмаль, тем

более белым и ярким выглядит зуб. Цвет

дентина «проявляется» благодаря свето-

проницаемости эмали, именно этим опре-

деляется основной оттенок зуба.

Целью нашего исследования было изу-

чение флуоресценции реставрационных

композитных материалов.

Задача нашего исследования — срав-

нить флуоресцирующий эффект 15 раз-

личных композитных материалов опако-

вого (дентин) цвета А2.

В экстрагированном центральном верх-

нем резце по пародонтологическим пока-

заниям препарировали полость по 4-му

классу Блэка глубиной 2 мм. Сохраняя зуб

«влажным», заполняли полость исследуе-

мым композитным материалом, полиме-

ризовали, устанавливали в шаблон. Над

зубом на расстоянии 8 см располагали

флуо ресцентную лампу (лампу Вуда) мощ-

ностью 20 Вт и визуально наблюдали ре-

зультат, оценивая оптическую однород-

ность зуба в ультрафиолетовых лучах. За-

тем фотографировали результат фотоаппа-

ратом Canon EOS 550D на штативе со сле-

дующими характеристиками: выдержка

1/8, диафрагма 8, чувствительность 1600,

без вспышки, с режимом автоспуска с 2-се-

кундной задержкой и функцией предва-

рительного подъема зеркала. Режим ав-

тоспуска позволяет устранить даже не-

значительные вибрации, колебания ка-

меры, которые могут повлиять на конеч-

ный результат. Функция предварительно-

го подъема зеркала исключает не только

вибрации, вызванные нажатием на кноп-

ку спуска фотоаппарата, но и колебания,

которые может вызвать подъем зеркала.

По результатам эксперимента матери-

алы разделили на три группы: 1. Нефлу-

оресцируюшие: Composite «Prime-Dent»,

Filtek Supreme XT «3M Espe», Amelogen

plus «Ultradent», Amaris «Voco». 2. Интен-

сивность флуоресценции близка к флуо-

ресценции естественного зуба: Spectrum

«Densply», Estelite Quick «Tokuyama Dental»,

Charisma «Heraeus kulzer», Ecu Sphere

Carat «DMG Hamburg», Ecu Sphere Shine

«DMG Hamburg», Tetric N-Сeram «Ivoclar».

3. Интенсивность флуоресценции выше,

чем у естественного зуба: Gradia Direct

Anterior «GC», Premise Dentine «Kerr», Te-

Econom Plus «Ivoclar», AELITE All-Purpse

Body «Bisco», Herculite Ultra «Kerr». Полу-

ченные данные представлены на рисун-

ке 2 и в таблице № 1.

На рисунке 3 представлен клинический

пример восстановления 21-го зуба из ма-

териала «Tetric N-Сeram» Ivoclar (пациент-

ке 25 лет); по интенсивности флуоресцен-

ция этого композита полностью совпада-

ет с флуоресценцией собственных тка-

ней зуба. На рисунке 4 представлен кли-

нический пример восстановления 11-го,

12-го зубов из материала «Herculite Ultra»

Kerr (пациентке 22 года); по интенсивно-

сти флуо ресценция этого композита про-

демонстрировала излишнюю яркость по

сравнению с флуоресценцией собствен-

ных тканей зуба в ультрафиолетовом ди-

апазоне, что предполагает слишком яр-

кую флуоресценцию реставраций из это-

го материала в условиях «дискотеч ного»

света (эффект новогодней елки). Мы пред-

полагаем, что данный композит и компо-

зиты, которые показали более высокую

флуоресценцию, чем собственные тка-

ни зуба, возможно, будут востребован-

ны у пациентов с отбеленными зубами.

Таким образом, при реставрации пе-

редних зубов оптимальными флуорес-

цирующими свойствами обладают мате-

риалы Spectrum, Estelite Quick, Charisma,

Ecu Sphere Carat, Ecu Sphere Shine, Tetric

N-Сeram, дающие врачу уверенность в

действии и помогающие большему чис-

лу пациентов получить высокоэстетич-

ные реставрации.



Результаты исследования

Интенсивность флуоресценции

композита по отношению

к флуоресценции зуба

Композитные материалы

Ниже

1. Composite (Prime-Dent)

2. Filter Supreme XT (3M ESPE)

3. Amelogen plus (Ultradent)

4. Amaris (Voco)

Совпадает

5. Spectrum (Densply)

6. Estelite Quick (Tokuyama Dental)

7. Charisma (Heraeus kulzer)

8. Ecu Sphere Carat (DMG Hamburg)

9. Ecu Sphere Shine

10. Tetric N-Ceram (Ivoclar)

Выше

11. Gradia Direct Anterior (GC)

12. Te-Econom Plus (Ivoclar)

13. AELITE All-Purpse Body (Bisco)

14. Herculite XRV Ultra (Kerr)

15. Premise Dentine (Kerr)


30 № 5 май'11

Зубо-альвеолярный комплекс человека

претерпевает значительные изменения в

процессе онтогенеза. Окончание форми-

рования постоянного прикуса знаменует

новый этап развития — аттрикционный.

Стадия «старения» зубных рядов характе-

ризуется медленным прогрессированием

физиологической стираемости. Ответным

механизмом защиты является синтетиче-

ская деятельность одонтобластов, в ре-

зультате которой происходит отложение

вторичного физиологического дентина и

постепенная облитерация полости пульпы.

Естественный процесс аттрикционно-

го развития зубных рядов человека нару-

шается под влиянием окружающей сре-

ды. К числу факторов, оказывающих не-

гативное воздействие, относятся харак-

тер питания, погрешности индивидуаль-

ной гигиены, вредные привычки, особен-

ности профессиональной деятельности и,

как ни парадоксально, результаты ятроген-

ных вмешательств.

Динамика прогрессирующего разруше-

ния окклюзионных поверхностей зубов в

результате кариеса и его осложнений, как

правило, значительно превышает скорость

заложенных природой компенсаторных

механизмов. Вторичные деформации зуб-

ных рядов усугубляют рассогласование

окклюзионной схемы. В результате этого

возникает необходимость протетической

реставрации.

История ортопедической стоматологии

началась с робких попыток восстановле-

ния утраченных участков зубных рядов

при помощи протезов из золота, слоновой

кости, керамики. В 1807 году при вскры-

тии пирамиды фараона Хефреса, жившего

4500 лет назад, итальянский путешествен-

ник Бальцони обнаружил вблизи мумии

протез. По утверждению исследователя,

протез был сделан из дерева.

Длительное время искусственные зубы

изготавливались произвольно, что, конеч-

но, порождало множество ошибок, а сами

протезы были несовершенны. Дело про-

двинулось вперед после того, как Пурман

(1648—1721) и Пфафф (1756) стали снимать

воском или сургучом оттиски с челюстей.

Пфаффу приписывают и предложение

отливать по оттискам гипсовые модели.

В 1820 году Делабар изобрел и начал при-

менять оттискные ложки. Эти события за-

ложили основу прецизионности зубовра-

чебного искусства.

Технологический прогресс последних

десятилетий привел к применению искус-

ственных опор — имплантатов различного

дизайна в сочетании с супраструктурами,

имитирующими форму и функцию корон-

ковой части зуба. О том, насколько молода

имплантологическая наука в России, мож-

но судить по информации, изложенной в

учебнике «Ортопедическая стоматоло-

гия» (Щербаков А. А. и соавт.), изданном

в 1997 году. Цитирую: «Многие стомато-

логи усиленно проповедуют импланта-

цию, ссылаясь на случаи многолетнего

хорошего результата. Не отрицая подоб-

ных наблюдений, мы должны заметить,

что рано или поздно имплантат будет от-

торгнут. Это биологический закон, поэто-

му применение внутрикостных имплан-

татов надо ограничить строгими рамка-

ми показаний, которые следует еще уточ-

нить... Поэтому имплантацию следует ре-

комендовать в тех случаях, когда другие

способы неэффективны».

Сегодня вряд ли кто-то возьмется утве-

рждать подобное. Результаты грамотной

ортопедической реабилитации пациентов

с использованием имплантатов стабильны

и характеризуются высокой частотой кли-

нического успеха. Современная стомато-

логия переживает имплантологический

бум. Тем не менее методики протетической

реставрации с использованием искус-

ственных коронок, мостовидных протезов

на естественных опорах и различных съем-


В. Г. Маслий врач-стоматолог общей практики, ООО «НЕОДЕНТ» (Краснодар)

Долговечность искусственных реставраций в стоматологии ограничена определенным сроком службы. К необходимости по-вторного протезирования приводят несовершенство технологических процессов изготовления ортопедических конструк-ций, погрешности на клинических этапах и индивидуальные особенности функционирования стоматогнатической системы.

Рис. 1. Внешний вид верхних фронтальных зубов пациентки К. до

начала лечения: перелом 22-го зуба, дисгармония цвета и формы

верхних резцов.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки К. до начала лечения.

31№ 5 май'11


ных конструкций по-прежнему остаются

актуальными.

Как уже было отмечено, в течение жиз-

ни зубные ряды человека подвергаются

разрушению в результате кариеса и его

осложнений. Кроме того, утрата целост-

ности зубных рядов может быть связана

с прогрессированием заболеваний па-

родонта, патологической стираемости и

других некариозных поражений. Клини-

ческую картину осложняют первичные и

вторичные окклюзионные деформации,

в результате которых у части пациентов

развиваются миофункциональные на-

рушения. В патогенетическую цепочку

нередко попадают заболевания других

органов и систем организма. Оценивая

общую клиническую картину, врач-

стоматолог должен принять решение о

необходимости конформативного или

реорганизующего подхода.

Реорганизующий подход к протези-

рованию подразумевает изменение ок-

клюзионной схемы пациента в пределах

компенсаторных возможностей зубо-

челюстной системы с учетом индиви-

дуальных анатомо-физиологических

особенностей. Другими словами, это ре-

конструкция зубных рядов в центральном

соотношении челюстей.

Ниже перечислены факторы, опреде-

ляющие длительный благоприятный ис-

ход реконструктивной протетической ре-

абилитации:

• Комплексная диагностика до начала

лечения с обязательным изготовлени-

ем диагностических моделей челюстей,

позволяющих изучить индивидуальные

особенности статической и динамической

Рис. 3. Прицельная рентгенограмма, выпол-

ненная до начала лечения: неполная обтура-

ция каналов центрального и бокового резцов,

нарушение краевого прилегания ортопеди-

ческой конструкции, восстанавливающей

целостность верхнего центрального резца.

Рис. 4. Верхний боковой резец восстанов-

лен при помощи временной пластмассо-

вой коронки.


ненная в процессе повторного эндодонти-

ческого лечения правого бокового резца на

этапе верификации рабочей длины. Левый

боковой резец восстановлен при помощи

культевой штифтовой вкладки. Левый цен-

тральный резец — на этапе эндодонтиче-

ского лечения, в качестве иммедиат-коронки

использована прежняя ортопедическая кон-

струкция.

Рис. 6. Временные пластмассовые коронки

изготовлены прямым методом при помо-

щи силиконового ключа, полученного с ди-

агностической восковой модели.

Рис. 7. Вид в полости рта перед сняти-

ем оттиска: культи зубов восстановлены

вкладками, проведено препарирование и вы-

полнена химико-механическая ретракция.

Рис. 8. Оттиск снят при помощи А-силикона

монофазным методом: обратите внима-

ние на отображение уступов.

Рис. 9. Постоянные коронки в полости рта

непосредственно после фиксации на времен-

ный цемент. Регенерационный потенциал

маргинальной десны должен обеспечить за-

крытие черных треугольников.

Рис. 10. Вид в полости рта через две неде-

ли. Снимок выполнен после проведения по-

стоянной фиксации реставраций.

Рис. 11. Эстетический результат лечения.

Рис. 3

Рис. 6


Рис. 4

Рис. 7

Рис. 5

Рис. 8

32 № 5 май'11

окклюзии. Определение и регистрация

задней контактной позиции (центрального

соотношения). При наличии миофункцио-

нальных нарушений — разработка страте-

гии их коррекции.

• Рентгенологическая диагностика. Труд-

но переоценить значение ортопантомо-

граммы для грамотной постановки диа-

гноза и составления плана лечения. Кро-

ме того, по показаниям следует изучать

данные ТРГ, компьютерной томографии.

• Прогнозирование необходимости

специальной хирургической, терапевти-

ческой и ортодонтической подготовки с

привлечением смежных специалистов.

• Соблюдение принципа стадийности

лечебных мероприятий с анализом ре-

зультатов каждого этапа терапии.

• Следование концепции завершенно-

сти лечения. Динамическое наблюдение

длится до тех пор, пока врач не убедит-

ся, что пациент привык к ортопедиче-

ской конструкции, принимает обычную

пищу, восстановлены речь и эстетика,

ткани протезного ложа (слизистая обо-

лочка, опорные зубы) здоровы, функции

височно-нижнечелюстного сустава и же-

вательных мышц сбалансированы.

• Согласование с пациентом плана про-

филактических мероприятий.

Для иллюстрации возможных вариан-

тов реализации описанных постулатов

ортопедического лечения приведу описа-

ние двух клинических случаев повторного

протезирования из собственной прак-

тики. В первом из них прослеживается

принцип конформативности, а в другом

использован реорганизующий подход.

Пациентка К. обратилась в клинику с

жалобами на перелом 22-го зуба, неудо-

влетворенность эстетикой улыбки в свя-

зи с несостоятельностью ортопедических

реставраций фронтального участка верх-

него зубного ряда (рис. 1).

Общесоматический анамнез не отяго-

щен. Ранее в разное время было прове-

дено эндодонтическое лечение 12, 11, 21

и 22-го по поводу осложненного карие-

са. 12-й и 11-й зубы были восстановлены

фотополимерными пломбами, на вести-

булярную поверхность 11-го зуба с целью

улучшения эстетики изготовлен винир по

CAD/CAM-технологии. 21-й зуб восстанов-

лен при помощи культевой штифтовой

вкладки и металлокерамической коронки.

При осмотре коронковая часть 22-го

зуба отсутствовала, линия перелома про-

ходила на уровне десны, в устье корнево-

го канала определялось наличие пломби-

ровочного материала. Коронковые части

11-го и 21-го зубов выглядели непропор-

ционально большими по отношению к со-

седним зубам. Это подтверждал и анализ

эстетики фронтального участка верхне-

го зубного ряда. Цвет реставраций 11-го

и 21-го зубов был монохромным и опако-

вым. Ткани девитального 12-го зуба име-

ли сероватый оттенок, в пришеечной об-

ласти визуализировалась зона гипопла-

зии. Прилегание металлокерамической

коронки 21-го зуба было нарушено, в свя-

зи с чем иногда пациентка ощущала не-

приятный запах.

На рентгенограмме была заметна не-

полная обтурация корневых каналов 12,

21 и 22-го зубов, в периапикальной обла-

сти 12-го и 21-го зубов определялись оча-

ги деструкции костной ткани без четких

границ. В области верхушки 11-го зуба ви-

зуализировалась зона объемного выведе-

ния силера (рис. 2, 3).

На основании жалоб, данных анамнеза

и обследования пациентке был поставлен

следующий диагноз: перелом коронки 22-го зуба, дисколорит 12, 11, 21-го зу-бов, хронический периодонтит 12, 11, 21 и 22-го зубов.

После обсуждения различных вариан-

тов лечения было принято решение о по-

вторном эндодонтическом лечении 12, 11,

21 и 22-го зубов, изготовлении культевых

штифтовых вкладок и временных коронок

с последующей заменой на постоянные.

Протокол эндодонтического лечения

включал распломбировку, механическую

и медикаментозную обработку корневых

каналов с заполнением смесью на осно-

ве антибиотиков и кортикостероида, вре-

менное пломбирование взвесью гидрок-

сида кальция. Постоянная обтурация вы-


Рис. 12. Диагностическая ортопантомо-

грамма пациентки А.

Рис. 13. Диагностические модели челю-

стей в центральной окклюзии, вид спе-

реди.

Рис. 14. Диагностические модели челюстей

в центральной окклюзии, вид справа. Обра-

тите внимание на углубление кривой Шпее,

обусловленное вторичной окклюзионной

деформацией.

Рис. 15. Диагностические модели челюстей

в центральной окклюзии, вид слева.

Рис. 16. Диагностические модели челюстей,

вид с окклюзионной поверхности.

Рис. 12 Рис. 13

Рис. 14 Рис. 15 Рис. 16

34 № 5 май'11


полнена комбинированной техникой кон-

денсации гуттаперчи с силером АН+.

Временные конструкции были изготов-

лены в полости рта из быстротвердеющей

пластмассы с использованием восковой

модели и силиконового ключа (рис. 4—6).

На этапе иммедиат-протезирования с па-

циенткой подробно обсуждали нюансы

эстетики и проводили необходимую кор-

рекцию. В процессе лечения на основании

данных анализа розовой и белой эстети-

ки была проведена электрохирургическая

коррекция линии маргинальной десны в

области шейки 12-го зуба. Культевые штиф-

товые вкладки изготовили с применением

моделей из самотвердеющей пластмассы.

После периода адаптации тканей паро-

донта с верхнего зубного ряда был снят от-

тиск А-силиконом одноэтапным методом

(рис. 7, 8). На мастер-модели изготовили

цельнокерамические постоянные корон-

ки на безметалловом каркасе.

Результаты протезирования представ-

лены на рис. 9—11. Функция и эстетика

фронтального участка верхнего зубного

ряда восстановлены.

Для пациентов, имеющих активный со-

циальный статус, огромное значение име-

ет камуфляж эстетических недостатков в

процессе изготовления постоянных орто-

педических конструкций. Это особенно

касается фронтального участка верхнего

зубного ряда. В данном случае, по наше-

му мнению, был выбран оптимальный ва-

риант иммедиат-протезирования, нивели-

ровавший эмоциональный дискомфорт,

связанный с отсутствием передних зубов.

Прямой метод изготовления культевых

штифтовых вкладок позволяет учесть ана-

томические особенности корня, статику и

динамику окклюзии и повышает точность

за счет отсутствия трансферного лабора-

торного этапа.

Повторное протезирование фронталь-

ного участка зубных рядов, особенно при

наличии несостоятельных штифтов, со-

пряжено с риском необратимого разруше-

ния корня в процессе снятия конструкции.

Об этом пациента следует предупреждать

заранее и по возможности получать его ин-

формированное согласие.

Для восстановления эстетически зна-

чимых дефектов зубного ряда преиму-

щества безметалловых конструкций оче-

видны: высокая биологическая совмести-

мость, отсутствие ионной нагрузки, отлич-

ные оптические характеристики.

Планирование протетической рекон-

струкции фронтального отдела верхнего

зубного ряда подразумевает проведение

тщательного анализа формы и функции,

включающего изучение пространствен-

ных соотношений, цветовой гаммы, ба-

ланса розовой и белой эстетики.

Эстетический результат протезирова-

ния в данной ситуации вполне удовлетво-

рительный. Тем не менее при проведении

анализа соотношений валиков маргиналь-

ной десны в области центральных резцов

выявляется некоторая асимметрия. В свя-

зи с этим пациентке был предложен вари-

ант эстетической коррекции электрохи-

рургическим методом. Но по ее желанию

это вмешательство было отложено с целью

динамического наблюдения. Следует отме-

тить, что, по мнению ряда авторов, в пре-

делах года после изготовления постоян-

Рис. 17. Фрагмент диагностической моде-

ли нижней челюсти: определяется отсут-

ствие левого бокового резца и признаки по-

вышенной стираемости твердых тканей.

Рис. 18. Прицельная рентгенограмма лево-

го верхнего сегмента на этапе специальной

терапевтической подготовки: корневые ка-

налы 24-го и 25-го зубов подверглись повтор-

ному эндодонтическому лечению и заплом-

бированы на уровне верхушек. В корне 22-го

зуба визуализируется культевая штиф-

товая вкладка, в верхушечной трети ка-

нала следы пломбировочного материала,

очаг деструкции костной ткани в периа-

пикальной зоне.

Рис. 19. Прицельная рентгенограмма фрон-

тального сегмента верхней челюсти после

завершения повторного эндодонтического

лечения 21-го зуба: серебряный штифт был

извлечен, проведена полноценная механиче-

ская и медикаментозная обработка и обту-

рация канала комбинированной техникой

конденсации гуттаперчи.

Рис. 20. Прицельная рентгенограмма фрон-

тального сегмента верхней челюсти на эта-

пе уточнения рабочей длины 22-го зуба по-

сле удаления культевой штифтовой вклад-

ки и распломбировки апикальной трети ка-

нала. Негомогенная обтурация верхушеч-

ной трети канала 23-го зуба является по-

казанием к повторному эндодонтическо-

му вмешательству.


ненная на заключительном этапе повтор-

ного эндодонтического лечения 23-го зуба.

Рис. 22. Временная ортопедическая кон-

струкция, восстанавливающая целост-

ность фронтального участка верхнего

зубного ряда.

Рис. 17

Рис. 20

Рис. 18

Рис. 21

Рис. 19

Рис. 22

35№ 5 май'11


ных ортопедических конструкций проис-

ходит адаптационная перестройка кера-

тинизированной десны. Поэтому оконча-

тельное решение о необходимости кор-

рекции можно отложить.

Пациентка А. обратилась в клинику с жа-

лобами на подвижность металлокерами-

ческого мостовидного протеза, восполня-

ющего целостность фронтального участка

зубного ряда верхней челюсти, и связан-

ное с этим ощущение неприятного запаха.

Мостовидный протез был изготовлен око-

ло года назад в другой клинике, подвиж-

ность появилась несколько месяцев спу-

стя. Кроме того, пациентку периодически

беспокоила самопроизвольная боль в об-

ласти верхних боковых зубов справа, уси-

ливавшаяся от раздражителей. Общесома-

тический анамнез не отягощен.

При внешнем осмотре признаков пато-

логии не выявлено. Осмотр зубных рядов

показал наличие вторичного кариозно-

го поражения 16, 15 и 14-го зубов. В 15-м

зубе вторичная кариозная полость сооб-

щалась с полостью пульпы, зондирова-

ние и термопроба на холод были болез-

ненны, симптом последействия и перку-

торный тест — положительные. Клиниче-

ские признаки поражения пульпы 16-го и

14-го зубов не определялись.

В группе нижних резцов отсутствовал

один зуб. Учитывая наличие незначитель-

ной тремы между клыком и резцом слева,

увеличенное расстояние между корнями

зубов в этой области на ортопантомограм-

ме и большую частоту адентии боковых

резцов, был сделан вывод об отсутствии

левого бокового резца. Причину адентии

из анамнеза выяснить не удалось.

Фиксация металлокерамического мо-

стовидного протеза с опорой на 13, 21 и

22-й зубы была нарушена, наибольшая

подвижность выявлялась в области 13-го

зуба. На промежуточной части в области

медиального угла искусственного 11-го

зуба визуализировался скол керамиче-

ского покрытия.

Штампованно-паяные мостовидные

протезы, восполнявшие целостность бо-

ковых отделов верхнего и нижнего зуб-

ных рядов, были несостоятельны в свя-

зи с нарушением краевого прилегания и

изменением классических признаков ок-

клюзионной схемы. Наибольшее количе-

ство окклюзионных контактов было выяв-

лено во фронтальном участке. В боковом

отделе справа была выявлена вторичная

окклюзионная деформация: 16-й зуб нахо-

дился в инфрапозиции. При изучении ок-

клюзии в динамике определялись умень-

шение траектории сагиттального резцо-

вого пути и отсутствие клыковой защиты

или групповой направляющей функции

справа и слева при наличии балансирую-

щих и протрузионных суперконтактов в

области моляров.

Выявленные нарушения окклюзион-

ной схемы были обусловлены редукцией

анатомических зон нижних зубов: режу-

щих краев резцов, бугров клыков и щеч-

ных бугров премоляров — в результате

стираемости. Кроме того, определенную

роль в этом сыграло предшествовавшее

протезирование: погрешности модели-

рования реставраций и ятрогенное из-

менение профиля кривой Шпее (справа

— чрезмерное углубление, связанное с

феноменом Попова в области 16-го зуба,

а слева — уплощение).

Вполне вероятно, что рассогласова-

ние окклюзионной схемы также явля-

лось одной из причин скола керамиче-

ского покрытия и расцементировки мо-

стовидного протеза.

Признаков дисфункции ВНЧС выявле-

но не было.

На основании данных клинического

осмотра и анализа результатов дополни-

тельных методов исследования (рис. 12—

17) пациентке был поставлен следующий

диагноз: частичная вторичная аден-тия верхней челюсти — II класс и ниж-ней челюсти — III класс по Кеннеди, восполненная металлокерамическим мостовидным протезом во фрон-тальном отделе и штампованно-паяными мостовидными протеза-ми в боковых отделах; осложнения основного заболевания — вторич-ная окклюзионная деформация (ин-фрапозиция 16-го зуба); повышенная стираемость, горизонтальная фор-ма; хронический пульпит 15-го зуба,

Рис. 23. Культи верхних фронтальных зубов

подготовлены к снятию оттиска.

Рис. 24. Зоны стираемости твердых

тканей нижних зубов восстановлены

композитом с учетом окклюзионных па-

раметров.

Рис. 25. Эстетический результат проте-

зирования.

Рис. 26. Реконструкция анатомической це-

лостности верхнего зубного ряда.

Рис. 27. Ортопантомограмма пациентки

А. после завершения лечения.

Рис. 23 Рис. 24 Рис. 25

Рис. 26 Рис. 27

36 № 5 май'11

хронический периодонтит 13, 21, 22, 24, 36, 45-го зубов, вторичный кариес дентина 14, 23 и 16-го зубов; хрониче-ский генерализованный пародонтит легкой степени.

План лечения включал мероприятия

профессиональной гигиены, санацию ка-

риозных поражений, снятие мостовид-

ных протезов, эндодонтическую подго-

товку опорных зубов и восстановление

целостности зубных рядов несъемными

ортопедическими конструкциями. По фи-

нансовым соображениям пациентка от-

клонила вариант лечения с использова-

нием имплантатов.

После попытки проведения эндодон-

тического лечения 36-го зуба приняли

решение о его удалении в связи с обли-

терацией верхушечной трети каналов

и наличием признаков внутренней ре-

зорбции. Кроме того, на ортопантомо-

грамме в области верхушки медиаль-

ного корня 36-го зуба визуализировал-

ся очаг деструкции костной ткани с до-

вольно четкими границами.

Эндодонтическая подготовка опорных

зубов была проведена рутинными мето-

дами с использованием машинной обра-

ботки корневых каналов и отсроченной

обтурации с временным заполнением

взвесью гидроксида кальция и по пока-

заниям — гелем на основе антибиотиков

и кортикостероида. В процессе лечения

из 13-го и 22-го зубов несостоятельные

культевые штифтовые вкладки были из-

влечены. В канале 21-го зуба находился

серебряный штифт, который также суме-

ли удалить (рис. 18—21).

Армирование культей 13, 21, 22, 23, 24,

25, 35 и 45-го зубов было выполнено при

помощи вкладок. Для заполнения поло-

стей эндодонтического доступа в 27, 38

и 48-м зубах использовали специаль-

ный композит.

С целью коррекции вторичной окклю-

зионной деформации провели эндодон-

тическое лечение и избирательное при-

шлифовывание 16-го зуба.

После определения и регистрации

центрального соотношения приступи-

ли к восстановлению функциональной

целостности зубных рядов. Ортопеди-

ческое лечение проводили в два этапа.

На первом этапе выполнили ортопеди-

ческие конструкции в боковых отделах,

с использованием силиконового клю-

ча провели реставрацию режущих кра-

ев нижних резцов, бугров клыков и пре-

моляров и изготовили временный мосто-

видный протез во фронтальном участ-

ке верхнего зубного ряда (рис. 22—24).

С целью улучшения эстетики мягких

тканей была выполнена пластика уздечки

верхней губы. Профиль десны в области

отсутствующих 11-го и 12-го зубов сфор-

мировали электрохирургическим мето-

дом с коррекцией промежуточной части

временного мостовидного протеза при

помощи композита. После завершения

процесса эпителизации был изготовлен

металлокерамический мостовидный про-

тез с учетом индивидуальных особенно-

стей и пожеланий пациентки (рис. 25, 26).

После завершения лечебных меропри-

ятий выполнили ортопантомограмму для

контроля отдаленных результатов в ди-

намике (рис. 27).

Приведенный клинический случай на-

глядно демонстрирует значимость вклю-

чения в рутинную схему стоматологиче-

ского обследования изготовления диа-

гностических моделей челюстей.

В данной ситуации до начала лече-

ния пациентка предъявляла жалобы на

боль, связанную с патологией пульпы

15-го зуба. Кроме того, ее не устраивала

эстетика металлокерамического мосто-

видного протеза во фронтальном участ-

ке верхнего зубного ряда и беспокоил

дискомфорт, обусловленный расцемен-

тировкой ортопедической конструкции.

В ходе диагностического процесса

была показана и обоснована целесо-

образность комплексной стоматологи-

ческой реабилитации, включавшей за-

мену несостоятельных ортопедических

реставраций в боковых отделах. Целью

этого вмешательства являлась коррек-

ция окклюзионной схемы с улучшением

профиля кривой Шпее, созданием груп-

повой направляющей функции при экс-

центрических движениях нижней челю-

сти. Подобный подход продиктован не-

обходимостью продлить срок службы

металлокерамического протеза во фрон-

тальном отделе верхнего зубного ряда

за счет снижения риска сколов и функ-

циональной нагрузки на ткани корней

опорных зубов. Достаточная длина вну-

трикорневых частей штифтовых вкладок

также должна обеспечить оптимальное

распределение внутренних напряжений.

Следует признать, что более длитель-

ный результат реконструкции зубных ря-

дов этой пациентки обеспечило бы при-

менение имплантатов в позиции 11, 12,

36, 37, 46 и 47-го зубов. При обсуждении

плана лечения необходимо всегда под-

черкивать преимущества замещения от-

сутствующих зубов искусственными ко-

ронками на имплантатах, заключающи-

еся в улучшении гигиены, исключении

перегрузки естественных зубов и воз-

можности замены отдельных элементов

без повреждения конструкции в целом.

Многочисленные экспериментальные

данные и долгосрочные клинические на-

блюдения позволяют утверждать, что

использование мостовидных протезов

с опорой на естественные зубы являет-

ся компромиссным методом ортопеди-

ческого лечения.

Тем не менее, при строгом соблюдении

технологических требований к изготов-

лению искусственных коронок и мосто-

видных протезов на естественных опо-

рах, протоколов специальной терапевти-

ческой и хирургической подготовки, этот

метод обеспечивает стабильный и дли-

тельный результат лечения.

Сайт автора: www.masly.ru


37№ 5 май'11

38

В нашей стране, как и во всем мире, около трети жителей старше

60 лет страдают полным отсутствием зубов. Улучшить их состо-

яние — задача современной стоматологии. Один из альтернатив-

ных способов улучшения качества жизни таких пациентов — им-

плантация с дальнейшим протезированием условно съемными

протезами. Эта конструкция должна стабильно удерживаться на

опорах без микроподвижности и противодействовать вращаю-

щим и опрокидывающим силам. К сожалению, применение ма-

тричных (капроновых) аттачментов на двух, трех имплантатах соз-

дает риск перегрузки. При жевании одной стороной протез теря-

ет стабильность. Но при изготовлении поперечных креплений в

виде пассивно запирающего штифта заметно улучшается стаби-

лизация протеза при жевании.

Система замковых креплений ЛВ-3 относится к подобному типу

креплений.

Хорошую стабилизацию протеза при вертикальной и боковой

нагрузке создает крепление ЛВ-3 компании «Рудент». Это устрой-

ство может применяться при различных клинических ситуациях,

может устанавливаться в специальном контейнере в акриловых

протезах. Пациенты отмечают надежную конструкцию и мягкость

при открывании. Специальным ключом штифт выдвигается легко

и плавно. Устройство безопасно: штифт не впадает в полость рта

(что наблюдается у других производителей). Для лучшей стабили-

зации и предотвращения микроэкскурсии протеза можно приме-

нять балки (производства «ЛВ-Рудент»). При моделировании кон-

тейнера воском для замкового устройства можно применять ана-

лог замка или стандартный металлический контейнер, идеально

подходящий по размеру. После окончания изготовления метал-

лического каркаса замок ЛВ-3 легко фиксируется самотвердею-

щейся пластмассой.

Металлический каркас на балочных креплениях с индивидуаль-

ной фрезеровкой в сочетании с замковым креплением «ЛВ-3 Ру-

дент» — хороший вариант лечения для пациента, а врач и зуб-

ной техник испытывают удовлетворение от проделанной работы.


МАКСИМ ГОЛОВИНЗубной техник (Москва), абсолютный чемпион в номинации «комбинированное протезирование» (2003)

39


Российские аттачменты «ЛВ-Рудент» были созданы врачом-орто-педом Владимиром Викторовичем Левченко из Сочи после многолет-него опыта применения в клинической практике импортных замко-вых систем и тщательного их анализа и сравнительных характе-ристик. Были выбраны лучшие показатели, на основании которых он сконструировал свои оригинальные устройства. Эти устрой-ства по технологическим и механическим свойствам превосходят импортные аналоги, что было подтверждено двумя годами клини-

ческих испытаний и сертификатом качества Российской Федера-ции. Сегодня аттачменты «ЛВ-Рудент» пользуются постоянным спросом, а география зуботехнических лабораторий, использующих в своей работе аттачменты «ЛВ-Рудент», — от Калининграда до Южно-Сахалинска; Украина, Белоруссия, Казахстан. А после выстав-ки в Кельне (Германия) география расширилась: теперь это Аргенти-на, Южная Африка, Израиль. Пожелаем коллективу компании «ЛВ-Рудент» успехов и дальнейшего развития!

Тел. (8622) 617-637, тел./факс (8622) 617-634; моб. 8 988 146-22-44. E-mail: [email protected], www.rudent.infoЛаборатория «Эскулап Про», Тихорецк, ул. Меньшикова, 161, тел. 8 918 016-24-80 (обучение).Магазин «ЮгМедТрейд», Краснодар, ул. Коммунаров, 266, оф. 6 (продажа). Экспресс-доставка в течение 3 дней в любой регион России.

40 № 5 май'11

Идеальная система штифтов должна от-

вечать следующим критериям (Fernandes

и соавт., 2003):

• обладать сходными с дентином зуба

физическими свойствами;

• обеспечивать максимальную ретенцию

при минимальных потерях тканей дентина;

• способствовать равномерному рас-

пределению функционально воздейству-

ющих сил на протяжении всей поверхно-

сти корня зуба;

• соответствовать с точки зрения эсте-

тики постоянным реставрациям и приле-

гающим тканям;

• вызывать минимальное напряжение

в тканях корня зуба во время припасов-

ки и фиксации штифта;

• давать достаточную стабильность и

предотвращать смещение (вращение)

сформированной на штифте культевой

части зуба;

• обеспечивать хорошую ретенцию

сформированной на штифте культевой

части зуба;

• давать возможность несложного из-

влечения штифта;

• быть простой в применении;

• иметь доступную стоимость;

• быть безопасной и надежной.

В течение многих лет для реставра-

ционной и консервативной стоматоло-

гии предлагается множество различных

систем корневых штифтов, применяе-

мых для изготовления реставраций зу-

бов с обширными дефектами твердых

тканей после эндодонтического лече-

ния (Schmeißner, 1977; Schmeißner, 1979;

Schmeißner, 1983; Kerschbaum и Imm, 1983;

Musikant и Deutsch, 1984; Creugers и соавт.,

1993; Felton и соавт., 1991).

Системы штифтов и реставраций с ис-

пользованием штифтов можно класси-

фицировать по различным признакам:

• материалу изготовления;

• способу применения (индивидуально

изготавливаемые или готовые системы фа-

бричного изготовления);

• форме (коническая, цилиндрическая

или цилиндро-коническая);

• поверхности (гладкая, шероховатая или

с винтовой резьбой).

Штифты с винтовой резьбой обладают

более высокой ретенцией, чем пассивные,

а цилиндрические штифты — более высо-

кой по сравнению с коническими (Kaelin и

Schärer, 1991). Каждый отдельный критерий

может определять успех или неудачу про-

тезирования при помощи ортопедической

конструкции на штифтах.

Для выбора подходящей системы штиф-

тов учитываются, например, такие факто-

ры, как состояние зуба, на котором фикси-

руется реставрация на штифте, анатомия

корня, тип планируемой конструкции, а

также эстетические требования.

На биомеханику и долговременность

реконструкции на штифтах влияют также

следующие факторы:

• длина, диаметр и конусность штифта;

• структура поверхности штифта и кор-

невого дентина;

• тип индивидуальной конструкции ре-

ставрации на штифтах;

• вид фиксации в разработанном кор-

невом канале.

(DeSort, 1983, и соавт., 1987; Lloyd и Palik,

1993; Nergiz и соавт., 1993; Stiefenhofer и со-

авт., 1994; Mendoza и соавт., 1997; Nergiz и

соавт., 1997; Miller и соавт., 1998; Duncan и

Pameijer, 1998; Göbel и соавт., 1998; Rosenstiel

и соавт., 1998; Isidor и соавт., 1999; Rinke и

Hüls, 1999; Rinke и Hüls, 1999a; Stockton, 1999;

Nergiz и соавт., 2002; Nergiz и соавт., 2002a;

Schönbrodt и соавт., 2003.)

Прогноз в отношении сохранения зуба

после эндодонтического лечения зависит

не только от качества проведенного эндо-

донтического лечения. Решающее значение

имеет также постэндодонтическая рестав-

рация зуба (Ray и Trope, 1995; Kirkevang и со-

авт., 2000; Tronstad и соавт., 2000; Hommez и

соавт., 2002). Основные цели такой рестав-

рации состоят в том, чтобы:

• препятствовать проникновению бак-

терий;

• герметично закрывать вход в систему

корневых каналов на длительное время;

• восстанавливать функции зуба;

• предотвращать фрактуры зуба.

Для достижения этих целей в течение

многих лет следовали концепциям лече-

ния, которые были скорее догмой, чем

научно обоснованными утверждениями.

В общих чертах были приняты нижесле-

дующие предположения:

Потеря жизнеспособности пульпы (ви-

тальности) приводит к хрупкости твердых

тканей зуба. Следовательно, после прове-

денного эндодонтического лечения, как

правило, необходимо стабилизировать

зуб при помощи металлического штифта,

фиксированного в корне зуба.

Научно обоснованное критическое рас-

смотрение этих догм, а также интенсив-

ные дискуссии между многими авторами

на данную тему (Weiger, 2000; Naumann,

2003; Edelhoff и Spiekermann, 2003; Schwartz

и Robbins, 2004) привели к тому, что в по-

следние годы имеющиеся концепции были

пересмотрены и появились современные,

новые концепции лечения. Так, по существу-

ющим в настоящее время понятиям, функ-

ция корневого штифта заключается исклю-

чительно в фиксации реставрации корон-

ковой части зуба, а следовательно, в обе-

спечении достаточной ретенции рестав-

рации. Стабилизировать зуб можно толь-

ко при помощи надежной искусственной

коронки, охватывающей жевательные бу-

горки и предотвращающей проникнове-


Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer)профессор (Эссен, Германия)

На сегодняшний день все более популярным становится осознанный подход к сохранению своего здоровья, поэтому многие па-циенты уделяют особое внимание вопросу о сохранении естественных зубов. Желание сохранить зубы на длительное время все чаще распространяется также и на те зубы, коронковая часть которых значительно разрушена. Реставрации при по-мощи корневых штифов являются хорошим методом лечения, в достаточной мере обеспечивающим фиксацию реставра-ции при изготовлении ортопедических работ.

41№ 5 май'11


ние бактерий. От качества изготовления

постэндодонтической реставрации зави-

сит, наступит ли реинфекция корневого ка-

нала и связанное с этим возможное обо-

стрение. Исходя из этого можно заключить,

что устанавливать штифт следует не в лю-

бой корень зуба после эндодонтического

лечения, а только по показаниям в каждом

отдельном случае. Принятие решения за-

висит от следующих факторов:

• степени разрушения коронки зуба;

• локализации зуба;

• предполагаемой в результате планируе-

мой реставрации нагрузки на зуб (deCleen,

1994; Morgano, 1996; Smith и Schumann,

1997; Morgano и Brackett, 1999; Blankenstein

и соавт., 2002).

Ранее бытующее мнение о том, что твер-

дые ткани зуба после проведения эндо-

донтического лечения становятся более

хрупкими, чем у витальных зубов, приня-

то устаревшим (Lewinstein и Grajower, 1981;

Reeh и соавт., 1989). Кроме того, доказано,

что корневой штифт не стабилизирует ко-

рень зуба. Напротив, при установке штиф-

та необходимость дополнительного пре-

парирования корня зуба, а также перерас-

пределение сил приводят, скорее, к осла-

блению корня зуба. По этой причине нет

более необходимости устанавливать ста-

билизирующие штифты, служащие толь-

ко для стабилизации зуба при подготов-

ке к протезированию. Нет также необходи-

мости максимально сошлифовывать зуб в

коронковой части (так называемая декапи-

тация). Напротив, препарировать зуб под

реставрацию следует минимально инва-

зионными методами (Sorensen и Martinoff,

1984; Trope и соавт., 1985; Heydecke и соавт.,

2001). Подверженность зубов после прове-

дения эндодонтического лечения фракту-

рам связана в значительно большей степе-

ни с протяженными дефектами твердых

тканей зуба в коронковой области, а так-

же с неблагоприятной статикой в области

нависающих краев отпрепарированных

жевательных бугорков, лишенных осно-

вы. Стабильность зуба снижают не только

связанные чаще всего с кариесом дефек-

ты коронки зуба, но также и дополнитель-

ное препарирование для создания поло-

сти эндодонтического доступа (Sorensen и

Martinoff, 1984; Linn и Messer, 1994; Geurtsen

и соавт., 2003). Изменился также принцип

установки корневого штифта. Если перво-

начально при установке корневого штиф-

та стремились добиться его максимальной

ретенции в корневом канале (Cohen и со-

авт., 1997; Cohen и соавт., 1998), то в насто-

ящее время нет более необходимости в

максимальной степени ретенции.

Напротив, штифт устанавливается в на-

стоящее время по следующему принципу.

В случае неудачных результатов рестав-

рации при помощи штифта не должен раз-

рушаться корень зуба. Следует, чтобы сна-

чала наступала подвижность корневого

штифта, а корень зуба при этом сохранял-

ся (Torbjörner и соавт., 1995; Martinez-Insua

и соавт., 1998; Mannoci и соавт., 2001; King

и соавт., 2003). В то же время следует из-

бегать всякого повреждения корня зуба

при установке штифта и в течение всего

времени пребывания реставрации в по-

лости рта (Weine и соавт., 1991; Fernandes

и Dessai, 2001; Janssen и Hülsmann, 2003).

Реставрация при помощи штифта на длительное время: решающими яв-ляются форма штифта и материал.

В связи со стремлением получить тре-

бующуюся ретенцию корневого штифта

и в то же время не ослабить зуб в настоя-

щее время предпочтение отдается кони-

ческой, то есть аналогичной корню зуба

форме штифтов. Установка штифта осу-

ществляется при помощи пассивного ме-

ханизма фиксации в корневом канале на

цемент, то есть без винтовой фиксации

(Assif и соавт., 1989; Sorensen и Engelman,

1990a; Weine и соавт., 1991; Städtler и со-

авт., 1995; Lambjerg-Hansen и Asmussen,

1997). При этом известно и очевидно, что

степень ретенции у таких штифтов ниже,

чем у корневых штифтов с винтовой фик-

сацией (Morgano и Milot, 1993). Однако, по-

скольку реставрации при помощи метал-

лических штифтов имеют значительно бо-

лее высокий модуль упругости (Е-Modul)

по сравнению с дентином зуба, следова-

тельно, при нагрузке большая часть сил

передается сосредоточенно на отдельные

участки дентина (Pierrisnard и соавт., 2002).

Вследствие этого часто возникают фрак-

туры корня, которые приводят к экстрак-

ции зуба (Cormier и соавт., 2001; Heydecke

и соавт., 2002).

Долговременные клинические иссле-

дования, которые проводились Axelsson

и соавт. (1991) в течение 15 лет, четко по-

казали, что установленные в корневом ка-

нале штифты и винты неблагоприятно ска-

зываются на прогнозе в отношении зуба.

При этом в общей сложности у 59 паци-

ентов был удален 71 зуб, из них 48 зубов

(69 %) — после эндодонтического лечения

и установки корневого штифта. Экстрак-

ция этих зубов была проведена в связи с

переломом корня. Также Eckerbom и соавт.

(1991) указывали в своих клинических ис-

следованиях, которые проводились в те-

чение 5—7 лет, что частота экстракции зу-

бов, в корнях которых были установлены

металлические штифты, выше, чем зубов

без корневого штифта. Различные исследо-

вания, проводимые In-vitro, подтвердили

эти результаты. В связи с различием моду-

42 № 5 май'11

ля упругости дентина и материала корне-

вого штифта установленные в отпрепари-

рованных и разработанных корневых ка-

налах корневые штифты приводят к воз-

никновению пиков напряжения с неблаго-

приятными последствиями в виде перело-

мов корней (Dean и соавт., 1998; Rosentritt

и соавт., 2000).

В одном из исследований, проводимых

Linde (1984) в отношении зубов с установ-

ленными корневыми штифтами с винтовой

фиксацией, наблюдалась частота сохране-

ния зубов в 67,9 % случаев через 9,5 года.

Однако автор подчеркивал, что речь шла

исключительно о зубах с сомнительным

прогнозом, альтернативой для которых

была экстракция. Bergman и соавт. (1989)

исследовали частоту неудачных резуль-

татов лечения при изготовлении 96 ли-

тых культевых вкладок, из них 49 — в об-

ласти фронтальных зубов. В 9 случаях ре-

зультаты лечения были неудачными, из

них 5 — в области фронтальных зубов.

Причинами неудачных результатов лече-

ния были расцементировка реставраций

и переломы корней.

Чтобы следовать все более возрастающим

требованиям к биологической совместимо-

сти применяемых материалов, в связи со

стремлением ограничить количество при-

меняемых в полости рта сплавов металлов,

в последнее время для изготовления ре-

ставраций при помощи штифтов все шире

стала применяться керамика. Префабри-

цированные керамические штифты име-

ют коническую или цилиндро-коническую

пассивную форму. Они изготовлены из ке-

рамики на основе оксида циркония, обла-

дающей высоким пределом прочности на

изгиб (Rosentritt и соавт., 2000; Nothdurft и

соавт., 2003). Реставрация коронковой ча-

сти зуба может быть изготовлена прямым

методом, непосредственно в полости рта,

из композита химической полимеризации

или непрямым методом, в зуботехнической

лаборатории, из керамики. При этом кера-

мическая реставрация изготавливается ме-

тодом прессования, например при помо-

щи керамики Empress, присоединяясь не-

посредственно к имеющемуся керамическо-

му штифту (Koutayas и Kern, 1999; Heydecke

и соавт., 2002; Sevük и соавт., 2002). Рестав-

рации при помощи керамических штифтов

не подвержены коррозии (Christel и соавт.,

1989) и, кроме того, обладают прекрасной

биосовместимостью (Ichikawa и соавт., 1992;

Akagawa и соавт., 1993). Благодаря переда-

че цвета, сходной с дентином естественно-

го зуба, цельнокерамические реставрации

на штифтах также способствуют улучшению

эстетического вида светопроницаемых ре-

ставраций под цвет зуба (Carossa и соавт.,

2001). Недостатком керамических штиф-

тов является их высокая хрупкость, а сле-

довательно, и склонность к поломкам, яв-

ляющаяся основной причиной неудачных

результатов лечения. Другим недостатком

является также сложность извлечения ке-

рамического штифта из корневого канала,

осуществимого только при значительном

ослаблении твердых тканей зуба (Asmussen

и соавт., 1999). Использовать керамические

реставрации при помощи штифтов в каче-

стве альтернативы металлическим штиф-

там начали почти одновременно с внедре-

нием в стоматологию цельнокерамических

реставрационных систем.

Однако при научной оценке клиническо-

го использования систем штифтов нельзя

не обратить внимание на явный недоста-

ток полноценных данных, в частности, в от-

ношении систем неметаллических штиф-

тов (Türp, 2001). Первый опыт клиническо-

го применения систем штифтов из керами-

ки на основе оксида циркония все же явля-

ется многообещающим (Edelhoff и соавт.,

2000; Kern и соавт., 1998). Так, при проведе-

нии диспансерного наблюдения в среднем

через 1,3 года у пациентов с 54 установ-

ленными корневыми штифтами из кера-

мики на основе оксида циркония не отме-

чалось абсолютно неудачных результатов

лечения, а только относительно не удачные

(например, снижение ретенции) (Edelhoff и

соавт., 2000).

В середине 90-х годов на рынке поя-

вились различные системы штифтов, из-

готовленных из керамики на основе ок-

сида циркония, стабилизированной ит-

трием (Meyenberg и соавт., 1995; Dietschi

и соавт., 1997), имеющих определенные пре-

имущества для реставрации зубов после

эндодонтического лечения (Heydecke и со-

авт., 2002; Bateman и соавт., 2003). Матери-

ал на основе оксида циркония, применя-

емый в стоматологии, содержит примеси

3—6%-ного оксида иттрия, служащего для

стабилизации керамики в тетрагональной

фазе, не сохраняющей стабильное состоя-

ние при комнатной температуре (Piconi и

Maccauro, 1999). Благодаря высокому пре-

делу прочности на изгиб корневые штиф-

ты из керамики на основе оксида циркония

обладают очень высоким пределом проч-

ности, сравнимым с таковым у литых куль-

тевых вкладок из золотосодержащих спла-

вов или у титановых штифтов (Heydecke и

соавт., 2001; Pontius и Hutter, 2002). Зубы,

в которые были установлены керамиче-

ские штифты, как правило, невозможно

перелечивать, поскольку керамический

штифт можно извлечь только со значи-

тельной потерей тканей дентина корня.

Перед установкой керамических штиф-

тов в корневой канал должно проводить-

ся их кондиционирование (Kern и Wegner,

1998; Edelhoff и соавт., 2000a). Чтобы полу-

чить адгезивное соединение с керамикой

на основе оксида циркония, необходимы

различные подготовительные меропри-

ятия, сравнимые с мероприятиями, осу-

ществляемыми при применении стекло-

керамики (Ozcan и Vallittu, 2003). Посколь-

ку очень твердые керамические матери-

алы на основе оксида циркония не име-

ют в своей структуре диоксида кремния,

следовательно, изделия из этих матери-

алов невозможно силанизировать (Blatz

и соавт., 2003). Обработка кислотами также

не приводит к увеличению шероховатости

поверхности, а следовательно, к улучше-

нию микромеханической ретенции (Awliya

и соавт., 1998; Ozcan и Vallittu, 2003). Следо-

вательно, для подготовки штифтов к фик-

сации необходимы другие мероприятия.

Для этих целей служит покрытие трибо-

химической пленкой, улучшающее соеди-

нение керамических корневых штифтов с

материалом для фиксации на основе ком-

позита. Для этого поверхность керамиче-

ского штифта сначала обрабатывается из

пескоструйного пистолета при помощи

частиц оксида алюминия. Таким образом,

за счет пластической деформации и при-

дания шероховатости поверхности изме-

няется структура поверхности штифта. В

то же время таким образом достигается

очистка и увеличение площади поверхно-

сти (Kern и Thompson, 1994). В заключение

проводится силикатизация поверхности

за счет обработки из пескоструйного пи-

столета при помощи специального мате-

риала (например, Rocatec Soft или Rocatec

Plus, 33 мкм или 110 мкм, фирма 3M ESPE).

После этого проводится силанизация за

счет нанесения тонкого слоя легко уле-

тучивающегося раствора силана (напри-

мер, Monobond S фирмы Ivoclar Vivadent,

Ellwangen или ESPE SIL фирмы 3M ESPE). Со-

единение с материалом для фиксации осу-

ществляется за счет последующего нане-

сения бондинговой системы (Matinlinna и

соавт., 2004). Исследования, проводимые

Bitter и соавт. (2006), показали, что такая

предварительная подготовка поверхности

штифтов к фиксации приводит к довольно

высокой прочности соединения с приме-

няемым для фиксации цементом на осно-

ве композита Panavia F.

Продолжение следует.

Статья предоставлена журналом

ENDODONTIE JOURNAL (Oemus Media

Verlag, 1/2010, стр. 6—14).

Контактные данные автора

Prof. Dr. Rudolf Beer

(д-р Рудольф Бер, профессор)

Privatpraxis für Endodontie (частная

эндодонтическая клиника)

Bochumer Str. 2–4, 45276 Essen

Перевод Инны Бичегкуевой.


44

Возможности современных CAD/CAM-

систем постоянно расширяются не только

за счет совершенствования оборудования

и технологий, но и благодаря разработке

новых материалов. Одним из таких ма-

териалов является стеклокерамика на

основе дисиликата лития (LS2) IPS e.max®

CAD HT, которая гармонично дополняет

единую концепцию IPS e.max CAD. Ниже,

на примере характерного клинического

случая, мы рассмотрим особенности при-

менения этого нового материала и его

достоинства.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка, 34 лет, недовольна внешним

видом своих «металлических» реставра-

ций (рис. 1, 2). Кроме того, она подозрева-

ет, что они являются причиной аллергии.

Речь идет о накладках для зубов 35—37, из-

готовленных из Au-Ag-Pd-сплава. Это дав-

но известный сплав, который во многих

странах, например в Японии, входит в пе-

речень материалов, оплачиваемых по си-

стеме обязательного медицинского стра-

хования. Главным недостатком этого спла-

ва является высокая твердость, что часто

приводит к ускоренному абразивному из-

носу эмали зубов-антагонистов. Кроме того,

вследствие диффузии неблагородных ком-

понентов с низкой энергией диссоциации

вокруг реставраций из этого сплава часто

наблюдается потемнение твердых тканей.

На первом этапе осуществляется удале-

ние металлических реставраций и твер-

дых тканей, пораженных кариесом. После

пломбирования дефектов текучим компо-

зитным материалом проводится оконча-

тельное препарирование зубов под фик-

сацию цельнокерамических вкладок, сня-

тие слепка и изготовление модели (рис. 3).

Для повышения качества оптического ска-

нирования используется IPS Contrast Spray

Chairside blue-lemon (рис. 4). Чтобы предот-

вратить скопление жидкости в рельефе ска-

нируемой поверхности, спрей нужно тща-

тельно встряхивать и распылять его на оди-

наковом расстоянии от поверхности моде-

ли. Спрей высыхает сравнительно быстро.

Равномерный контрастный слой позво-

ляет получать изображения высокого ка-

чества (рис. 5). Специальное программ-

ное обеспечение позволяет моделиро-

вать реста врации с функциональной по-

верхностью окклюзии, даже если от исхо-

дной жевательной поверхности зуба оста-

лась очень небольшая часть (рис. 6, 7). Это

является одним из основных достоинств

системы CEREC 3. После изготовления ре-

ставраций проводится их примерка в по-

лости рта, в ходе которой контролируется

точность фиксации реставраций и каче-

ство окклюзионных контактов. В данном

случае оба параметра соответствуют со-

временным требованиям (рис. 8, 9). После

примерки на внешней поверхности рестав-

раций формируются линии роста, фиссу-

ры и индивидуальный рельеф. Затем с по-

мощью красителей IPS e.max CAD Crystall/

Shades и Stains осуществляется индивиду-

альная коррекция цвета реставраций (рис.

10). IPS e.max CAD — единственная систе-

ма, в которой красители наносятся на «сы-

рые» реставрации, имеющие характерный

голубоватый оттенок цвета.

После нанесения красителей поверхность

реставрации покрывается спреем IPS e.max

CAD Crystall/Glaze Spray. Для кристаллиза-

ции можно использовать любую вакуумную

печь, в которую можно ввести программы

двухступенчатого обжига, кристаллиза-

ции и глазурования, рекомендованные

для продукции компании Ivoclar Vivadent.

Фиксация вкладок на держателе IPS e.max

CAD Crystallization Tray осуществляется с

помощью специальной пасты IPS Object Fix

(рис. 11). При фиксации коронок паста вно-

сится внутрь коронки, затем в нее вводится

опорный штифт, который с помощью той

же пасты устанавливается на держателе.

Процесс кристаллизации занимает при-

мерно 25 минут. После этого изначально

голубоватые реставрации приобретают

заданный оттенок цвета (рис. 12, 13). Затем

осуществляется заключительный контроль

цвета и окклюзии реставрации в полости

рта. Фиксация реставраций выполняется с

помощью композитного цемента Multilink®

Automix (Transparent). Этот этап завершает

процесс изготовления эстетичных керами-

ческих реставраций жевательных зубов

(рис. 14, 15).


ДР ГУНПЕИ КОИКЕ DR. GUNPEI KOIKE (Иокосука, Япония)

Применение CAD/CAM-систем для моделирования и изготовления стоматологических реставраций одновременно и разумно, и выгодно. Эти системы не только повышают эффективность моделирования и изготовления реставра-ций, но и помогают расширить перечень предлагаемых услуг. Они позволяют быстро и эффективно изготавливать реставрации из таких материалов, которые очень трудно обрабатывать вручную. Сегодня на рынке представлено большое количество стоматологических CAD/CAM-систем и спрос на них постоянно увеличивается.

45


Рис. 2. Поверхность окклюзии: вид сбоку.

Рис. 5. Оптическое изображение № 1.

Рис. 8. Примерка реставраций: контроль

окклюзии.

Рис. 11. Реставрации, установленные на дер-

жателе IPS e.max CAD Crystallization Tray.

Рис. 14. Готовые реставрации: вид со сторо-

ны поверхности окклюзии.

Рис. 1. Исходная ситуация: вид со стороны

поверхности окклюзии.

Рис. 4. Ситуация после нанесения IPS Contrast

Spray Chairside blue-lemon на рабочую модель.

Рис. 7. Поверхность окклюзии.

Рис. 10. Индивидуальная коррекция цвета ре-

ставрации с помощью IPS e.max CAD Crystall/

Shades и Stains.

Рис. 13. Реставрации на зеркале.

Рис. 3. Ситуация после препарирования

зубов под фиксацию цельнокерамических

реставраций CEREC.

Рис. 6. 3D-изображение антагонистов, ква-

дрант.

Рис. 9. Примерка реставраций: вид со сторо-

ны щечной поверхности.

Рис. 12. Реставрации после кристаллизации.

Рис. 15. Готовые реставрации: вид со сторо-

ны щечной поверхности.

46 № 5 май'11

Различные отрасли науки и техники

сегодня претерпевают стремительное

развитие. Результатом этого становится

создание новых приборов и устройств,

в том числе и для медицины. Они облег-

чают работу врача и комфортны для па-

циента. Их применение дает неоспори-

мое преимущество перед традиционны-

ми методиками лечения.

Одними из таких устройств стали ла-

зеры. Термин «лазер» образован по на-

чальным буквам английских слов Light

Amplification by Stimulated Emission of

Radiation. В основе работы лазеров ле-

жат процессы взаимодействия света с

электронами атомов.

Лазерное излучение обладает широ-

ким спектром лечебного воздействия.

Это зависит от его параметров — мощ-

ности, длины волны, времени и режима

экспозиции. Лазерный свет оказывает

выраженный противовоспалительный

эффект, стимулирует обмен веществ, ре-

генерацию тканей и повышает содержа-

ние кислорода в них, оказывает анальге-

зирующее, бактериостатическое и бакте-

рицидное действие [3, 4].

Лазеры используются во многих отрас-

лях медицины: офтальмологии, онкологии,

урологии, гинекологии, дерматологии.

Лазерные установки уже не один год

успешно применяются и практикующими

врачами различных стоматологических

специальностей.

Сегодня на рынке представлено боль-

шое количество лазерных аппаратов для

различных целей. Попытка разобраться

в этом многообразии подталкивает ис-

следователей к созданию систематиза-

ций лазеров.

По ряду технических параметров эти

устройства можно разделить следую-

щим образом.

I. По типу рабочего вещества:

1. Газовые. Например, аргоновый, крип-

тоновый, гелий-неоновый, CO2-лазер;

группа эксимерных лазеров.

2. Твердотельные. В данном типе

излучателей в качестве рабочего ве-

щества выступают кристаллы и стек-

ло. Типичные используемые кристал-

лы: иттрий-алюминиевый гранат (YAG),

иттрий-литиевый фторид (YLF), сапфир

(оксид алюминия) и силикатное стекло.

3. Жидкостные (лазеры на красителях).

Рабочее вещество представлено органи-

ческим растворителем (метанол, этанол

или этиленгликоль), в котором растворены

химические красители, такие как кумарин,

родамин и др. Конфигурация молекул кра-

сителя определяет рабочую длину волны.

4. Лазеры на парах металлов: гелий-

кадмиевый, гелий-ртутный, гелий-

селеновый лазеры; лазеры на парах меди

и золота.

5. Лазеры на основе полупроводнико-

вых диодов. В настоящее время по сово-

купности качеств они являются одними

из наиболее перспективных для исполь-

зования в медицинской практике.

II. По способу накачки лазера, то есть по

пути перевода атомов рабочего вещества

в возбужденное состояние:

1. Химические. Для накачки этого вида

лазеров используется энергия химиче-

ских реакций.

2. Электрические. Возбуждение ато-

мов рабочего вещества осуществляется

за счет энергии электрического раз ряда.

3. Оптические. В качестве активирующе-

го фактора используется электромагнит-

ОРОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В. В. Шкаринк. м. н., врач высшей категории, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

Е. В. Серединврач стоматолог-хирург МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», заведующий хирургическим отделением МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8»

В. И. Шемонаевк. м. н., доцент, врач высшей категории, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

Т. Б. Тимачевак. м. н., врач высшей категории, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

С. М. Гаценкок. м. н., главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», главный внештатный стоматолог департамента здравоохранения администрации Волгограда; врач высшей категории

Рис. 1. Клиническая ситуация на момент обращения. Рис. 2. Удаление костной ткани вокруг зу-

бов на верхней челюсти.

а б

47№ 5 май'11


ное излучение, отличное по квантово-

механическим параметрам от того, ко-

торое генерирует аппарат (другой ла-

зер, лампа накаливания и др.).

III. По мощности генерируемого из-

лучения:

1. Низкоинтенсивные. Генерируют

мощность светового потока порядка

милливатт.

2. Высокоинтенсивные. Генерируют

излучение с мощностью порядка ватт.

В стоматологии применяются достаточ-

но широко и могут быть использованы

для препарирования эмали и дентина,

отбеливания зубов, хирургического воз-

действия на мягкие ткани, кость.

Некоторые исследователи выделяют

отдельную группу лазеров средней ин-

тенсивности. Эти излучатели занимают

промежуточное положение между низ-

ко- и высокоинтенсивными и использу-

ются в косметологии. В области хирур-

гической стоматологии наиболее вос-

требованны лазеры с высокоинтенсив-

ным лазерным излучением, как наибо-

лее отвечающие требованиям врачей

стоматологов-хирургов. Такие лазеры

можно систематизировать следующим

образом:

Тип I. Аргоновый лазер, используе-

мый для препарирования и отбелива-

ния зубов.

Тип II. Аргоновый лазер, применяе-

мый при операциях на мягких тканях.

Тип III. Nd: YAG: CO2-диодные лазеры,

применяемые при операциях на мяг-

ких тканях.

Тип IV. Er: YAG-лазер, предназначенный

для препарирования твердых тканей зуба.

Тип V. Er: Cr: YSGG-лазеры, предназна-

ченные для препарирования и отбели-

вания зубов, эндодонтических вмеша-

тельств, а также для хирургического воз-

действия на мягкие ткани.

Несомненный интерес представля-

ют Er, Cr: YSGG-лазеры, предназначен-

ные для препарирования зубов, а так-

же для хирургического воздействия на

мягкие ткани. По химической структуре

рабочее вещество данного типа лазера

представляет собой иттрий-скандий-

галлиевый гранат, модифицированный

атомами эрбия и хрома. Рабочая длина

волны данного типа излучателей — 2780

нм. Они обладают способностью рассе-

кать, коагулировать и аблировать (вы-

паривать) биологическую ткань. Несо-

мненными пре имуществами примене-

ния таких лазеров в хирургии являются

возможность работы в «сухом поле», об-

условленная уменьшением кровопотери

во время операции, низкая вероятность

образования келоидных рубцов, отсут-

ствие необходимости в наложении швов,

снижение потребности в анестезии, сте-

рильность рабочего поля.

Еще одним результатом развития со-

временных технологий, пришедших на

помощь врачам, является создание пье-

зохирургических аппаратов. Это совре-

менные высокотехнологичные много-

функциональные устройства, использу-

ющие пьезоэлектрический эффект для

генерирования ультразвуковых коле-

баний при операциях на костной ткани.

Их лечебное воздействие обусловлено

физическими характеристиками пьезо-

эффекта. Он заключается в стимуляции

миграции и усилении функциональной

активности клеточных элементов мест-

ной резистенции, обеспечивает анти-

микробный эффект. Применение пье-

зохирургических аппаратов создает хо-

рошие условия для заживления в ране,

а также снижает риск развития послео-

перационных осложнений. Так, по мне-

нию А. В. Каспарова (2008), А. С. Воронова

(2009), применение пьезохирургического

метода снижет риск развития осложне-

ний как в ходе операции, так и в после-

операционном периоде с 24,4 до 6,1 %,

что в целом значительно повышает ка-

чество оказываемой пациентам меди-

цинской помощи.

В своей практике для лечения стома-

тологических пациентов мы используем

лазер Millennium и пьезохирургический

аппарат Piezosurgery. За время работы

с ними мы накопили опыт, которым и

хотелось бы поделиться с коллегами.

С этой целью приводим собственный

клинический случай. На данном примере

Рис. 4. После наложения швов.Рис. 3. Удаление костной ткани вокруг зу-

бов на нижней челюсти.

Рис. 5. Через 3 дня после операции. Рис. 6. После снятия швов. Рис. 7. Ортопантомограмма перед орто-

педическим лечением.

а б

48 № 5 май'11

мы хотели бы показать, как сочетание

применения «лазерной стоматологии»

и «пьезохирургии» позволило решить

сложную клиническую задачу и добиться

хорошего эстетического результата.

Клинический пример. Пациентка З.,

19 лет, обратилась с жалобами на нару-

шение внешнего вида и эстетики улыб-

ки. Ее не устраивали вертикальный раз-

мер, форма и цвет имеющихся зубов,

тремы между передними нижними зу-

бами (рис.1а, б).

До обращения к нам пациентка посе-

тила нескольких специалистов. Ими был

предложен план лечения, который сво-

дился к депульпированию 17, 16, 15, 14,

13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35,

34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зу-

бов с последующим покрытием их метал-

локерамическими конструкциями. При-

чем вертикальный размер этих конструк-

ций предлагалось увеличить. Следстви-

ем такого лечения были бы утрата жиз-

неспособности пульпы всех зубов, поте-

ря значительного объема твердых тка-

ней зубов. Кроме того, поскольку при

клиническом обследовании снижения

высоты нижнего отдела лица в положе-

нии центральной окклюзии выявлено

не было, ее увеличение из-за увеличен-

ного вертикального размера металло-

керамических конструкций привело бы

к новым взаимоотношениям элементов

височно-нижнечелюстного сустава, что

могло бы стать причиной не менее тяже-

лых последствий. Руководствуясь прин-

ципом минимизации инвазивности, мы

предложили этой пациентке следующий

план стоматологического лечения:

• для увеличения вертикального раз-

мера естественных коронок 17, 16, 15,

14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36,

35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-

го зубов — проведение хирургической

операции;

• для формирования межзубных сосоч-

ков и контура краевой десны — изготов-

ление на срок от 6 до 9 месяцев времен-

ных несъемных (адаптационных) кон-

струкций на эти зубы из композицион-

ного материала;

• для коррекции формы и цвета зу-

бов — последующее изготовление по-

стоянных несъемных конструкций из ок-

сида алюминия на передние и из диокси-

да циркония — на боковые зубы.

При планировании операции были изу-

чены фотоснимки пациентки, рентгенов-

ские снимки зубов и челюстей. На диа-

гностических гипсовых моделях челю-

стей проведено предварительное вос-

ковое моделирование будущих орто-

педических конструкций. Проведен их

окклюзионный анализ в артикуляторе.

Основываясь на полученных данных и

учитывая пожелания пациентки, опре-

делили возможность в увеличении вер-

тикальных размеров зубов в пределах

2 мм. План лечения был обсужден с па-

циенткой, получено ее согласие.

Оперативное вмешательство проводи-

лось с применением Er, Cr: YSGG лазерно-

го комплекса Millennium и пьезоаппара-

та для костной и челюстно-лицевой хи-

рургии Piezosurgery. Под инфильтрацион-

ной анестезией раствора «Ультракаин ДС

Форте» (1:100000) был проведен пародон-

тальный разрез в области 17, 16, 15, 14, 13,

12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34,

33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зубов.

Отслоен слизисто-надкостничный лоскут

с вестибулярной и оральной сторон. При

помощи пьезоаппарата Piezosurgery было

проведено удаление костной ткани в при-

шеечной области этих же зубов в преде-

лах 2 мм (рис. 2, 3). Затем лазерным ком-

плексом Millennium проведено удаление

части маргинальной десны. Лоскут уло-

жен на место и ушит узловыми швами

«Викрил». Гемостаз — по ходу операции

(рис. 4а, б). На место операции наложе-

ны давящая повязка и холод. Примене-

ние аппарата для костной хирургии по-

зволило осуществить операцию с мини-

мальной травмой для пациента, прове-

сти ее практически бескровно, позволи-

ло избежать «костной ступеньки» в при-

шеечной области. Все это обеспечило в

дальнейшем хорошую эстетику. На сле-

дующий день после операции пациентка

была приглашена на осмотр. При внешнем

осмотре отсутствовал отек мягких тканей,

которым неизбежно сопровождалась бы

операция с применением традиционных

методик, швы состоятельны, контур мар-

гинальной десны остался на необходи-

мом уровне. Со слов пациентки, болевая

реакция не была выраженна, и от приема

анальгетиков пациентка воздержалась.

При осмотре через 3 дня было выявле-

но следующее. В полости рта слизистая


Рис. 8. Этапы изготовления временных конструкций.

а

г

б

д

в

е

БЛЕСТЯЩИЙ РЕЗУЛЬТАТРАБОТЫ СТОМАТОЛОГА

ЗАО «СС ВАЙТ»Тел. (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-01-47; факс (495) 952-04-80internet: www.sswhite.ru , E-mail: [email protected]

20 лет с вами!Апрель-1991 — апрель-2011

Стоматологические боры и диски

50 № 5 май'11

оболочка в области операции не отеч-

на, бледно-розового цвета, швы состоя-

тельные, предполагаемый контур мар-

гинальной десны остался на необходи-

мом уровне (рис. 5). На снятие швов паци-

ентка была назначена еще через 2 дня, то

есть на 5-й день после операции (рис. 6,

7). На 10-й день после операции уже мож-

но было приступить к изготовлению вре-

менных композитных ортопедических кон-

струкций (рис. 8). Роль таких конструкций

в успешном исходе комплексной стомато-

логической реабилитации пациента весь-

ма значима. Она выполняется в следую-

щих аспектах. В функциональном — выра-

ботка новых рецепторно-исполнительных

механизмов периодонто-мускулярного

рефлекса. В эстетическом — создание

условий для формирования нового кон-

тура краевой десны. В психологическом

и социально-коммуникативном — фор-

мирование у пациента позитивной са-

мооценки внешнего вида и уверенно-

сти в том, что его улыбка воспринима-

ется окружающими как красивая. Был

получен удовлетворительный эстетиче-

ский результат. Однако нами при анали-

зе фотоснимков пациентки была выяв-

лена асимметрия уровня десневого края

(рис. 9). А именно, зенит шейки 21-го зуба

расположен несколько ниже зенита шей-

ки 11-го зуба, а десневой край 23-го зуба

располагался на 1 мм ниже, чем у 13-го

зуба. После согласования с пациенткой

нами была проведена коррекция десне-

вого края с применением лазерного ком-

плекса Millennium в области 21-го и 23-го

зубов с последующей заменой композит-

ных ортопедических конструкций в со-

ответствии с новым контуром деснево-

го края (рис. 10, 11).

Сейчас пациентка находится на дис-

пансерном наблюдении до полного фор-

мирования контура маргинальной дес-

ны перед этапом изготовления посто-

янных безметалловых ортопедических

конструкций.

Таким образом, комплексное приме-

нение аппарата для костной и челюстно-

лицевой хирургии и лазера при проведе-

нии операции позволило сократить по-

стоперационный период в два раза, об-

легчить его протекание, добиться более

прогнозируемых результатов, сократить

общие сроки реабилитации, раньше при-

ступить к ортопедическому этапу лече-

ния. Применение новых технологий в по-

вседневной практике врача-стоматолога

открывает новые перспективы, позволя-

ет проводить вмешательства, которые

невозможно было бы провести с при-

менением традиционных технологий,

улучшать уже существующие методики

амбулаторных операций, разрабатывать

и внедрять новые.

ЛИТЕРАТУРА1. Воронов А. С. Применение ультразвуковых

аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом

при операциях на челюстных костях. Авто-

реф. дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 20 с.

2. Grippa R., Calcagnile F., Passalacqua А. //

J.Oral Lazer Applications. 2005. V. 5, N 1. P. 45—49.

3. Плавский В. Ю., Мостовников В. А., Мостов-

никова Г. Р. и др. Лазерно-оптические техноло-

гии в биологии и медицине // Мат-лы междунар.

конф. — Минск, 2004. — С. 62—72.



Рис. 9. Анализ улыбки. Рис. 10. Проведена коррекция контура дес-

невого края передних зубов.

Рис. 11. Состояние после коррекции конту-

ра десневого края передних зубов.


54 № 5 май'11

Особое место среди стоматологиче-

ских заболеваний занимает патология

височно-нижнечелюстных суставов

(ВНЧС), изучение которой имеет до-

статочно богатую историю. Сложность

клинической картины нередко напоми-

нает некоторые заболевания прилежа-

щих органов и тканей, различные по-

ражения полости рта, лица и шеи, вхо-

дящие в компетенцию врачей других

специальностей, обусловливает труд-

ности в своевременной диагностике и

лечении заболеваний ВНЧС [4]. Зача-

стую причиной развития патологии в

ВНЧС являются нарушения соотноше-

ний анатомических структур суставов,

как результат несогласованного сокра-

щения жевательных мышц [7, 8]. Среди

этиологических факторов также выде-

ляют психоэмоциональное напряже-

ние Известно, что состояния тревоги

или страха повышают тонус жеватель-

ных мышц. Тем не менее невозможно

определить степень превалирования

общих или местных факторов в пато-

генезе поражения суставов, но их со-

четание способствует развитию необ-

ратимых изменений в ВНЧС [6].

Малоизученными являются вопро-

сы возникновения и развития патоло-

гии ВНЧС при редких системных нару-

шениях соединительной ткани. К таким

заболеваниям относятся атрофия Зуде-

ка и синдром Марфана (арахнодакти-

лия). Атрофия Зудека (спонтанный ли-

зис) сопровождается остеопорозом

костной ткани, болью и ограничением

подвижности суставов (чаще кистей

рук, стоп). Считают, что причиной этих

явлений может быть любая травма ко-

стей, суставов, мягких тканей, воспа-

лительные процессы, сосудистая пато-

логия, заболевания ЦНС и др. Педиатр

Марфан в 1896 году описал заболева-

ние, имеющее наследственный харак-

тер и проявляющееся нарушениями со-

единительной ткани. В этиологии и па-

тогенезе этого заболевания большое

значение придают поражению соеди-

нительной ткани, а именно нарушению

синтеза коллагена, приводящему к на-

коплению фракций растворимого (не-

зрелого) коллагена с распадом его на

метаболиты, содержащие оксипролин

[1, 4]. Заболевание проявляется уже в

детском возрасте, но большинство па-

циентов — молодые люди. Нередко бо-

лезнь приводит к ранней инвалидиза-

ции и ранней смерти; встречается с рав-

ной частотой у мужчин и женщин. Для

этой патологии характерными клиниче-

скими признаками являются нарушения

опорно-двигательного аппарата: асте-

ния, воронкообразная или выступаю-

щая грудная клетка, сколиоз или кифоз,

узкий череп, диспропорция в величи-

не туловища, черепа и конечностей. В

частности, пальцы рук тонкие и напо-

минают лапки паука, движения их не-

уклюжие. Наблюдаются изменения со

стороны глаз, внутренних органов, в

частности, пролапс сердечных клапа-

нов, аневризма аорты [2]. Иногда воз-

никает хрипота или афония, которая

вызвана периодическим параличом

верхнего гортанного нерва. Со сторо-

ны суставов наблюдается так называе-

мая разболтанность [1, 9]. Доминирую-

щий характер наследования предусма-

тривает наличие стертых форм забо-

левания, диагностика которых доста-

точно сложна. По данным разных ав-

торов, около 40 % больных имеют та-

кую форму заболевания, при которой

отсутствуют выраженные изменения

в какой-либо системе организма [3].

Целью нашего исследования явилось

изучение клинических проявлений на-

рушений в ВНЧС при редких системных

нарушениях соединительной ткани.

Под нашим наблюдением находились

5 пациенток в возрасте от 25 до 52 лет с

различными нарушениями в ВНЧС (1 па-

циентка с марфаноподобным синдро-

мом и 4 пациентки со спонтанным лизи-

сом суставных головок). Длительность

заболевания была от 1 года до 10 лет.

Проводили клинические и параклини-

ческе методы обследования. Особое

внимание уделяли наличию сопутству-

ющей патологии, состоянию психоэмо-

ционального статуса. Консультирова-

ли пациенток у стоматолога-ортопеда,

стоматолога-терапевта, ревматолога,

невропатолога, психотерапевта. При

внешнем осмотре обращали внимание

на асимметрии, деформации лица, сте-

пень подвижности нижней челюсти, на-

рушения функции суставов. Проводи-

ли рентгенографическое исследова-

ние обоих суставов в боковой проек-

ции в закрытом и открытом прикусе.

Исследования проводились на рентге-

новском аппарате ЭDR 750В (Венгрия).

При сравнительном описании рентге-

нограмм правого и левого ВНЧС у паци-


Г. П. Рузин д. м. н., профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

И. И. Соколова д. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

Е. Ю. Стоян к. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

Л. П. Рекова к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

В статье приведены результаты наблюдений и лечения пациентов с редкими системными формами патологии височно-нижнечелюстных суставов — атрофией Зудека и марфаноподобным синдромом. Нарушения структур суставов при этих формах патологии сформированы при условии действия общих и местных факторов, хотя ни один из пусковых механизмов нельзя считать истинным. Лечение таких пациентов требует комплексного подхода с вовлечением генетиков, кардиологов, невропатологов, ортопедов и стоматологов.

* Материалы доложены на 3-й Ежегодной межрегиональной научно-практической конфе-

ренции «Практические решения проблем височно-нижнечелюстного сустава», Украина,

Днепропетровск, 19.11.2010 г.

55№ 5 май'11


енток оценивались форма и ширина го-

ловки нижней челюсти, форма и высота

суставного бугорка, ширина суставной

щели, наличие или отсутствие дефор-

маций, склероза, остеофитов, деструк-

ции костных суставных поверхностей.

Среди обследованных пациентов

были только женщины. На протяжении

более чем 10 лет мы наблюдали 4 жен-

щин в возрасте от 35 до 52 лет со спон-

танным лизисом суставных головок

(1 пациентка с двусторонним и 3 — с

односторонним лизисом). В анамне-

зе у пациенток травм не было, у четы-

рех женщин развитию патологии пред-

шествовал острый психоэмоциональ-

ный стресс.

Пациентка с двусторонним лизисом

находилась на диспансерном учете у

кардиоревматолога. В анамнезе — рев-

матизм, проходила комплексное лече-

ние, снята с учета.

Со слов пациенток, нарушение прику-

са наступило в промежутке от несколь-

ких месяцев до года. Всестороннее об-

следование показало, что все пациент-

ки жаловались на боль, «щелканье» в

ВНЧС, у всех наблюдалось изменение

конфигурации лица, ограничение под-

вижности суставов, затрудненное жева-

ние, нарушение фонетики. Боль не сни-

малась анальгетиками. Выявлена дизок-

клюзия передних зубов от 1 до 1,5 см,

боковое смещение нижней челюсти в

2 случаях, контакт отдельных бугор-

ков моляров и премоляров. На рент-

генограмме ВНЧС в боковой проекции

определялось одно- и двустороннее от-

сутствие суставных головок (рис. 1, 2).

При двустороннем лизисе — наруше-

ние конфигурации суставных бугорков,

наличие экзостозов (рис. 3).

Лечение пациенток проводилось с

учетом сформировавшейся адаптации

в ВНЧС с течением времени. Предлага-

лось проведение хирургического вме-

шательства с целью восстановления

анатомической формы головки сапфи-

ровыми имплантатами. От оперативно-

го лечения пациентки отказались, по-

этому проводилось симптоматическое

лечение. Пациентки находятся под дис-

пансерным наблюдением.

Пациентка Г., 1986 года рождения, об-

ратилась с жалобами на затрудненное

открывание рта, боль в участке левого

ВНЧС. С ее слов, боль и затрудненное

открывание рта возникли через год по-

сле получения удара в участок нижней

челюсти слева. К врачу после нанесе-

ния травмы не обращалась. Из анам-

неза жизни установлено наличие вы-

раженных признаков синдрома Мар-

фана у родного дяди со стороны отца

и стертая форма у отца. Пациентка на-

ходится на диспансерном наблюдении в

Институте травматологии и ортопедии

им. М. И. Ситенко по поводу врожден-

ных изменений опорно-двигательного

аппарата.

Пациентка среднего роста, астенич-

ная, бледная, череп узкий, выступаю-

щий подбородок, глаза посажены глу-

боко (рис. 4). Грудная клетка имеет во-

ронкообразную форму (рис. 5), верх-

ние конечности и пальцы тонкие, кожа

ладоней сухая (рис. 6). Наблюдается

S-образный сколиоз (рис. 7). На карди-

ограмме: хаотичный ритм предсердий с

периодической межжелудочковой бло-

кадой ІІ ст. ІІ типа, ЧСС 43—82 уд./мин.,

вертикальное расположение оси [2].

Объективно: лицо асимметричное

за счет диспропорционального распо-

ложения глазниц: нижний край левой

глазницы, скуловая кость, дуга выше

на 0,3—0,5 см таких же справа (рис. 4).

Пальпация их безболезненная, дефор-

маций не выявлено. Внешняя и внутрен-

няя пальпация левого ВНЧС, область

прикрепления медиальной крыловид-

ной мышцы болезненна слева. Откры-

вание рта ограничено до 2,5 см, болез-

ненное. Наблюдалось временное бло-

кирование левой суставной головки,

суставной шум, который определялся

пальпаторно, сопровождался хрустом

и щелканьем. На Rö-грамме ВНЧС в бо-

ковой проекции (открытый/закрытый

рот) слева — равномерное сужение

суставной щели, деформация сустав-

ной головки левого ВНЧС и деструк-

тивные изменения суставной поверх-

Рис. 1. Лизис левой суставной головки ВНЧС

пациентки К., 53 лет.

Рис. 4. Пациентка Г., 25 лет: череп узкий,

выступающий подбородок, глаза посажены

глубоко.

Рис. 5. Пациентка Г., 25 лет: воронкообразная

грудная клетка.

Рис. 6. Пациентка Г., 25 лет: верхние конеч-

ности и пальцы.

Рис. 2. Лизис левой суставной головки ВНЧС

пациентки Ф., 47 лет.

Рис. 3. Рентгенограммы ВНЧС в боковой про-

екции пациентки К. с двусторонним лизисом

суставных головок: нарушение конфигурации

суставных бугорков, наличие экзостозов.

56 № 5 май'11


ности в виде экзостозов, левый сустав-

ный бугорок сглажен (рис. 8). Был уста-

новлен диагноз: обострение хрониче-

ского травматического артрита лево-

го ВНЧС, марфаноподобный синдром.

Лечение пациентки состояло в ис-

пользовании двучелюстной капы Фар-

рела (рис. 9). Известно, что достаточную

неконтролируемую нагрузку ВНЧС не-

сут именно во время сна, когда человек

не в состоянии контролировать свои

действия. Капа обеспечивает достаточ-

ное ограничение движения нижней че-

люсти, снижает травмирующую нагруз-

ку на ткани сустава, разгружает суста-

вы и все группы жевательных мышц. Фо-

нофорез гомеопатического препарата

Traumeel®S в область пораженного су-

става при помощи ультразвукового те-

рапевтического низкочастотного ап-

парата «Ретон®» (АУТн-01 «Ретон®») [6].

Курс лечения составил 7 процедур по

5 минут на область проекции сустава.

В результате проведенного лече-

ния — открывание рта до 3 см, безбо-

лезненное, в левом ВНЧС внешняя и

внутренняя пальпация безболезненна,

пальпация области прикрепления меди-

альной крыловидной мышцы слева чув-

ствительна. Временное блокирование

левой суставной головки отсутствует,

интенсивность суставного шума сни-

жена, хруст и щелканье в суставе име-

ют непостоянный характер.

Анализируя совокупность этиологи-

ческих факторов и патогенез в пред-

ставленных случаях спонтанного лизи-

са суставных головок ВНЧС, нужно отме-

тить, что их объединяет наличие психо-

эмоционального напряжения на протя-

жении длительного времени, чего было

достаточно для формирования наруше-

ний в жевательном аппарате пациенток.

Известно, что решающая роль в под-

держании полноценной функции жева-

тельного аппарата принадлежит именно

жевательным мышцам, которые должны

находиться в гармонии с окклюзией и

ВНЧС. М. Н. Пузин выделяет 4 стрессо-

вые зоны: состояние мышц, окклюзии,

эмоциональное состояние и состояние

сустава, дисбаланс между которыми мо-

жет вызвать нарушения в ВНЧС в той

или иной степени. А в понятие «мыш-

цы» автор включает также центральную

и периферическую нервные системы [5].

Нельзя не согласиться с В. А. Хватовой

в том, что достаточно сложным являет-

ся выяснение степени участия общих и

локальных факторов в возникновении

нарушений структур ВНЧС [7].

Очевидным пусковым механизмом ар-

трита в случае с пациенткой с марфано-

подобным синдромом послужила полу-

ченная травма. Однако мы считаем, что

истинной причиной развития выявлен-

ных нарушений в ВНЧС является именно

соматический статус больной.

Пациенты с подозрением синдро-

ма Марфана подлежат диспансерному

динамическому наблюдению с осмо-

тром терапевта через каждые 6 ме-

сяцев и другими специалистами (по

показаниям), а также последующему

(после постановки диагноза) медико-

генетическому консультированию для

лиц репродуктивного возраста. Пра-

вильные диагностика и интерпретация

клинических данных позволяют в ряде

случаев уточнить диагноз синдрома

Марфана, оценить функциональное со-

стояние органов и систем, определить

риск возможных осложнений, а пото-

му играют существенную роль в распо-

знавании заболевания в молодом воз-

расте и разработке профилактических

мероприятий.

Таким образом, несмотря на суще-

ствование комбинированной теории

в этиологии и патогенезе нарушений

в ВНЧС с участием стрессовых зон, мы

считаем, что ни один из пусковых меха-

низмов во всех наблюдаемых случаях не

может рассматриваться как истинный.

ЛИТЕРАТУРА1. Беленький А. Г. Генерализованная ги-

пермобильность суставов и другие сое-

динительнотканные синдромы / А. Г. Бе-

ленький // Научно-практическая ревмато-

логия. — 2001, № 4. — С. 40—48.

2. Гордое И. Б., Ляхер А. В. Поражение

сердечно-сосудистой системы при син-

дроме Марфана / И. Б. Гордое, А. В. Ляхер //

Клиническая медицина. — 1980, № 8. — С.

98—100.

3. Гофман В. А., Коробейникова С. А., Мо-

гилевский Р. Э. О клинической симптома-

тике стертых форм синдрома Марфана

/ В. А. Гофман, С. А. Коробейникова, Р. Э. Мо-

гилевский // Клиническая медицина — 1979,

№ 6. — С. 90—92.

4. Кравченко Д. В. Диагностика и мало-

инвазивные методы лечения пациентов с

нарушениями височно-нижнечелюстного

сустава: Автореферат диссертации на

соискание уч. степени канд. мед. наук: 14.

00. 21 — «Стоматология» / Д. В. Кравчен-

ко. — Москва, 2007. — С. 4.

5. Пузин М. Н. Нейростоматологические

заболевания / Пузин М. Н. — М.: Медицина,

1997. — 368 с.

6. Стоян О. Ю. Використання гомеопатич-

ного препарату «Traumeel® S» у комплексній

терапії м’язово—суглобової дисфункції

скронево—нижньощелепного суглоба /

О. Ю. Стоян, І. І. Соколова, С. І. Герман,

Т. В. Томіліна // Современная стоматоло-

гия. — 2010, № 4. — С. 137—139.

7. Хватова В. А., Персин Л. С., Ерохина И. Г.

Электромиографическая характеристи-

ка функционального состояния мышц

челюстно-лицевой области при дисфунк-

циях височно-нижнечелюстного сустава /

В. А. Хватова, Л. С. Персин, И. Г. Ерохина //

Стоматология. — 1983, № 1. — С. 54—56.

8. Хватова В. А. Компьютерная и

ядерно-резонансная томография в ди-

агностике заболеваний и поврежде-

ний височно-нижнечелюстного суста-

ва / В. А. Хватова, В. Н. Корниенко //

Стоматология. — 1991, № 3. — С. 80—82.

9. Robert Safford. Роль визуализации в

современной клинической практике: раз-

бор клинических случав. Клиника Мэйо,

Флорида (США) / Safford Robert // Ново-

сти медицины и фармации. — 2010, №

6. — С. 15—16.

Рис. 7. Пациентка Г., 25 лет: S-образный

сколиоз.

Рис. 9. Суставная капа Фаррела.Рис. 8. Рентгенограммы ВНЧС в боковой про-

екции пациентки Г. с марфаноподобным син-

дромом экзостозы левой суставной поверхно-

сти, сглаженность левого суставного бугорка.

58 № 5 май'11

Мы продолжаем рассуждать о том, по-

чему в стоматологических клиниках воз-

никла ситуация застоя, притом что по-

стоянно появляются новые технологии

и множатся клиники. В предыдущей, 1-й,

части статьи обсуждалось неудовлет-

ворительное состояние документно-

информационного сопровождения па-

циентов от «входа» до «выхода». Во мно-

гих клиниках либо нет полного набора

юридических и медицинских докумен-

тов, либо они сомнительного качества,

и проверяющие выявляют в них много-

численные недочеты. Это касается дого-

вора возмездного оказания услуг, меди-

цинской карты, анкеты о здоровье паци-

ента, информированного добровольно-

го согласия на медицинское вмешатель-

ство, прайсов на услуги, положения о га-

рантиях.

Причин неблагополучного состояния

документно-информационного сопро-

вождения пациентов несколько. Назовем

две основные.

Причина первая. Проблема документно-информационного обеспечения клиник свелась к юридическому аспекту.

Служители Фемиды разного ранга,

кругозора, с разным уровнем культуры

и опытом работы в частной сфере услуг

на протяжении последних 10—15 лет в

печати и с трибун призывают следовать

статьям Закона РФ «О защите прав потре-

бителей», Постановлению Правительства

РФ «Правила предоставления услуг на-

селению медицинскими учреждениями»,

Основам законодательства РФ «Об охране

здоровья граждан» и т. д. Никто не станет

оспаривать необходимость строгого со-

блюдения требований этих и прочих офи-

циальных руководств. А в чем проблема?

В однобокости подхода к делу.

Много раз приходилось наблюдать одну

и ту же картину: на трибуне очередного

форума стоматологов кто-то из юристов

назидательно цитирует статьи, пункты

законов и положений, а в зале — слов-

но загипнотизированные хозяева и топ-

менеджеры частных стоматологических

клиник. По внешнему виду заметно, что

они молча бичуют себя: «Вон чего еще

нет в моей клинике», «Ух как много надо

усовершенствовать в юридическом плане,

чтобы не нарваться на выплаты в случа-

ях судебных разбирательств по искам

пациентов, недовольных результатами

лечения».

В сознании стоматологической обще-

ственности сформировалась «юриди-

ческая панацея»: главное — иметь

юридически грамотно составленное со-

провождение пациентов в клинике.

Что же в этом предосудительного? —

спросите вы.

Дело в том, что в сознании владельцев

клиник доминирует мысль о защите сво-

их интересов: как бы меня не ударили по

карману. Где-то на заднем плане остается

забота о клиенте, якобы о нем тоже дума-

ют. Типичный результат — небрежное со-

ставление договоров, информированного

добровольного согласия, прайсов, анкет

о здоровье пациентов, положений о га-

рантиях. Эти документы не соответствуют

требованиям стилистики, правилам грам-

матики, читабельности и коммуникабель-

ности. То есть их сложно понять, трудно

читать, порой просто неприятно держать

в руках (см. подробнее: Психология и ме-

неджмент в стоматологии. Том I. Клиника

под ключ). Иногда задаешь владельцу кли-

ники вопрос: «И вы хотите, чтобы при та-

ком отношении к пациенту он лечился у

вас?» В ответ оживает внушенная «юри-

дическая панацея»: «Это составлено юри-

стом, мы заплатили ему большие деньги».

Но ведь не всякий представитель юрис-

пруденции владеет стилем, правилами

орфографии и пунктуации, знаком с пси-

хологией составления письменных доку-

ментов, адресованных получателям услуг.

Далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачок в ра-боте с клиентами, даже если грамотно с правовой точки зрения выписывает пункты информационно-документного сопровождения.

Кстати, нередко юристы расходятся в

своих требованиях. Например, называ-

ют разное количество пунктов соответ-

ствия законам и положениям. Одни на-

стаивают на том, чтобы на каждую услу-

гу предварительно составлялся отдель-

ный договор, а другие считают, что мож-

но ограничиться одним текстом, содер-

жащим расширительные трактовки. Одни

юристы учитывают, что некоторые инфор-

мационные сведения для пациентов изло-

жены в разных документах, а иные интер-

претаторы законов игнорируют это обсто-

ятельство и перегружают конкретный до-

кумент. Например, обеспечение безопас-

ности лечения предусмотрено условия-

ми лицензирования клиники. Надо ли в

таком случае требовать, чтобы в каждом

информированном добровольном согла-

сии был пункт о том, что пациенту показа-

ли и объяснили, как в клинике соблюдают-

ся нормы эпидрежима? Если такой пункт

указать, то каким образом доказать его

соблюдение? Провести экскурсию в цен-

тральное стерилизационное отделение?

Но вход сюда посторонним строго запре-

щен. Выдать на руки буклет с соответству-

ющим содержанием? Не будет ли такая ин-

формация разъяснением разумеющегося?

Надо понимать также, что сфера ком-

петенции юриста ограниченна. Он готов

назвать требования из разных законода-

тельных актов и министерских приказов,

но не в состоянии отразить их в конкрет-

ном медицинском документе.

Возьмем анкету о здоровье пациента, ко-

торую он должен заполнить и обсудить с

участием специалиста определенного про-

филя. Юрист скажет вам о том, что наличие

анкеты обязательно, что ее данные долж-

ны периодически обновляться. Но вряд ли

он составит перечень заболеваний, кото-

рые должны быть приведены в анкете, с

тем чтобы прослеживалась двусторонняя

связь: соматика — состояние полости рта.

Вряд ли он внесет в анкету пункты допол-

нительного стоматологического анамнеза,

то есть сведения, которые пациент не со-

общает врачу в своих жалобах, поскольку

сейчас они для него неактуальны. Задай-

те юристу вопрос о том, какие это сведе-

ния, и он на него не ответит. Следователь-

но, ваша анкета ущербна.

Ни один юрист не научит врача обсуж-

дать с пациентом данные анкеты о его

здоровье так, чтобы корректно показать


В. В. Бойкод. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

59№ 5 май'11


свой профессионализм, чтобы сделать

необходимые выводы для определения

тактики и прогноза лечения, чтобы на-

брать «очки доверия».

Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуще-ствить с участием продвинутых сто-матологов разного профиля и врача-интерниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвали-фицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качествен-ный скачок в проявлении заботы о здо-ровье пациентов стоматологической клиники.

Или возьмем информированное добро-

вольное согласие. От юристов усвоено,

что согласие должно быть получено на

каждое медицинское вмешательство и

что с ними надо знакомить пациентов до

начала лечения. Не все клиники реали-

зовали эти элементарные требования.

Но каковы состояние документов об ин-

формированном согласии и практика их

применения?

Юристы указывают пункты, которые

должны найти в них отражение, — кто 12,

кто 10 и меньше. А могут ли юристы без

участия опытных клиницистов перечис-

лить в документах все противопоказания,

риски, отклонения от ожидаемых резуль-

татов в каждом случае — проведение ане-

стезии, лечение корневых каналов зубов,

постановка имплантатов и т. д.? В много-

профильной клинике должно быть 12—15

образцов документов об информирован-

ном согласии, включая рентгенологиче-

ское обследование и лечение под нарко-

зом. Составление полного набора образ-

цов ИДС на все виды медицинских вмеша-

тельств, осуществленное под нашим руко-

водством ведущими стоматологами Груп-

пы компаний «Меди» (Санкт-Петербург),

заняло более года (см. образцы в томе I.

Клиника под ключ).

Но и это часть дела. Врачи должны

уметь работать с этими медицинскими

документами, нужна инструкция для

персонала, необходимы практические

занятия (см.: Психология и менеджмент

в стоматологии. Том III. Врач и пациент).

«Юридической панацеей» нельзя

ограничиться в преодолении затора

с предоставлением пациентам гаран-

тий на стоматологические услуги. Юри-

сты оперируют положениями Закона РФ

«О защите прав потребителей». Но как его

статьи, где речь идет о товарах и услугах,

использовать применительно к медици-

не? Как быть, если в одних случаях, сле-

дуя Закону, правомерно на работу сто-

матолога определять гарантийный срок

и срок службы (пломба, ортопедические

конструкции), а в других клинических

ситуациях о сроках говорить не приня-

то и даже абсурдно с медицинской точ-

ки зрения (отбеливание и чистка зубов,

лечение каналов, хирургические опера-

ции, ортодонтия)? Ни от одного юриста

не удалось получить пояснений по это-

му вопросу. И неудивительно, что стома-

тологи также не склонны искать правиль-

ный ответ. Во многих клинических ситуа-

циях они отказываются разговаривать о

гарантиях, не могут найти логичный вы-

ход, когда пациент требует гарантий. Об-

щая медицина вполне справляется с этой

проблемой. Здесь оперируют процентом

вероятной успешности лечения, но сто-

матологи не хотят и не обучены клиниче-

ски мыслить в этом направлении. Им куда

проще заявить пациенту: «На такую услу-

гу мы гарантий не даем». При этом их не

смущают ни дороговизна работ, ни откло-

нение от медицинской этики, ни опыт об-

щей медицины.

Причина вторая. В работе с докумен-тами и информацией, сопровождаю-щей пациента от «входа» до «выхода», отсутствуют корпоративная ком-петентность и принцип векторного воздействия.

Мало юридически грамотно составить

документно-информационное сопрово-

ждение пациентов в клинике, мало при-

влечь к оформлению опытных стомато-

логов, интерниста и психолога. Надо еще

сформировать командный стиль работы

с этими материалами.

Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) под-ключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов — вот условия для эволю-ционного скачка в развитии стомато-логических клиник.

Каждый представитель передней линии

должен владеть корпоративной инфор-

мацией и знать рамки своего участия

в работе с тем или иным документом.

Например, администратор, предлагая

пациенту ознакомиться с договором и

подписать его, должен понимать, что тем

самым он обеспечивает юридическую за-

щиту врачу и клинике. Платное лечение

без договора может рассматриваться как

несоблюдение условий лицензирования

клиники и невыполнение Постановления

Правительства РФ от 13.01.96 «Правила

предоставления платных услуг населению

медицинскими учреждениями», статья 11.

Администратор должен работать с до-

говором так, чтобы пациент оценил его

содержание, увидел выраженные в нем

свои интересы — как получателя услуг.

Работа с информированным добро-

вольным согласием на медицинское вме-

шательство также должна строиться по

принципу вектора: разъяснения по содер-

жанию может давать только врач, адми-

нистратору дозволяется информировать

пациентов о назначении и обоснованно-

сти такого документа. В некоторых клини-

ках беседу с пациентом о содержании ин-

формированного согласия возлагают на

администраторов. Это вне их компетен-

ции, принижает значение данного меди-

цинского документа, а главное — устра-

няет ответственность доктора.

Обсуждая с пациентом сведения анкеты

о его здоровье, врач показывает, есть ли

в данном случае связь между соматикой

и нарушениями в полости рта. Админи-

стратор, действуя по вектору, имеет право

пояснить пациенту, зачем стоматологу

знать о состоянии его общего здоровья,

информировать о том, как правильно

заполнить анкету, и проследить за тем,

чтобы данные о здоровье были обнов-

лены в положенный срок. Совместными

усилиями администратор и врач подни-

мают статус анкеты о здоровье пациента и

демонстрируют подлинную заботу о нем.

Что обычно видим в практике частной

стоматологии? Векторный принцип рабо-

ты контактного персонала не задейство-

ван; врачи, администраторы, ассистенты

корпоративной информацией не владеют;

соответствующие инструкции и алгорит-

мы для них не созданы. Клиники работают

по старинке.

Вывод: возникшая в сознании владель-

цев стоматологического бизнеса «юриди-

ческая панацея» препятствует продвиже-

нию вперед. Очень настораживает, ког-

да в очередной раз звучит предложение

какого-либо юриста, обращенное к ру-

ководителям клиник: «Приходите, я вам

расскажу, как надо составить документы,

чтобы не иметь неприятностей в случае

судебного разбирательства». В подтексте

угадывается финансовая составляющая:

«Несите ваши денежки за перечень из-

влечений из законов и постановлений».

ЛИТЕРАТУРА1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в

стоматологии. Том I. Клиника под ключ. —

Спб., 2009. — 1080 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в

стоматологии. Том II. Персонал и персонал-

технологии. — Спб., 2010. — 820 с.


стоматологии. Том III. Врач и пациент. —

Спб., 2010. — 520 с.


стоматологии. Том VI. Сервис, приносящий

прибыль. — Спб., 2010. — 410 с.

Продолжение следует.

Подробнее см.: Бойко В. В. Психология

и менеджмент в стоматологии. —

Том. 1. Клиника под ключ.

Том. 2. Персонал и персонал-

технологии — или на сайте vboy.ru.

60 № 5 май'11

Присутствуя на III Южно-Российской конференции, не могу не отметить ее удачную организацию и оптимальное со-

держание. Приятное впечатление оставил разнообразный состав слушателей конференции: студенты медуниверси-

тета и профессора, частнопрактикующие стоматологи и врачи государственных поликлиник, бывшие однокурсники-

стоматологи и зубные врачи — выпускники колледжа. Видимо, это свидетельствует об актуальности и необходимо-

сти рассматриваемых на конференции вопросов. Темы лекций тщательно продуманы и разнообразны: эндодонтия,

имплантология, ортопедическая и терапевтическая стоматология, рентгенология и менеджмент в стоматологии.

Конференция действительно приобрела международное звучание, выйдя за рамки южнороссийской. Лекторы из Хор-

ватии, Израиля, Санкт-Петербурга, Самары, Москвы в который раз продемонстрировали не только высокий профес-

сионализм в области специальных знаний, но и способность доступно, интересно, наглядно донести их до слушателей. Не случайно доклады вы-

звали живой интерес и вопросы у участников конференции. К сожалению, нехватка времени и плотный график конференции не позволили в полной

мере развернуться обсуждению докладов и обмену мнениями между участниками конференции. Это, пожалуй, единственное сожаление, которое

осталось от происходящего.

Безусловно, третья конференция стала не только возможностью приятной встречи стоматологов-единомышленников, но и необходимым со-

бытием в стоматологии края.

Хочется поблагодарить организаторов конференции — журнал «Дентал Юг» и Клиническую стоматологическую поликлинику Департамента

здравоохранения Краснодарского края — за предоставленную студентам и преподавателям колледжа возможность приобщиться к современным

тенденциям в стоматологической практике.

И. В. БорисковаЗаведующая многопрофильным отделением Краснодарского краевого базового медицинского колледжа


Традиционно весна насыщена интерес-

ными и актуальными события в стомато-

логическом мире — стоматологические

выставки и научные форумы проводятся

в Кельне, Москве, Ставрополе. Краснодар

тоже не остался безучастным. Журнал «Ден-

тал Юг» поддержал тенденцию и в начале

апреля провел большой стоматологиче-

ский форум, представленный сразу тремя

мероприятиями. Южно-Российская стома-

тологическая научно-практическая конфе-

ренция, ставшая уже ежегодной, прошла 2

апреля. 3 апреля компания GC («Джи Си»)

совместно с журналом «Дентал Юг» прове-

ла практический семинар на темы «Эстети-

ческая реставрация фронтальной группы

зубов» и «Методика восстановления корон-

ковой части зуба после эндодонтического

лечения c использованием стекловолокон-

ных штифтов» с участием хорватских про-

фессоров Иваны Милетич и Ивицы Анича

(кафедра эндодонтии и восстановитель-

ной стоматологии Университета Загреба).

3—4 апреля прошел семинар для руково-

дителей клиник и врачей-стоматологов

«Комплексное клиническое мышление как

показатель профессиональной зрелости

врача-стоматолога. Алгоритмы эффектив-

ной работы», который провел Игорь Ана-

тольевич Платонов (главный врач клиники

«Современный Стоматологический Ком-

плекс» (Самара), директор консультаци-

онного центра «Медицинская Консалтин-

говая компания»).

Итак, конференция стала уже традицией

и проходит в третий раз в рамках учебного

направления журнала «Дентал Юг». Необхо-

димость междисциплинарного взаимодей-

ствия различных специалистов обусловила

название «Комплексный подход в лечении

больных с функциональными нарушения-

ми зубочелюстной системы». Именно поэ-

тому каждая конференция представлена

различными стоматологическими специ-

альностями. Очередная конференция со-

стояла из таких разделов, как терапевтиче-

ская стоматология, эндодонтия, рентгено-

логия, ортопедическая стоматология, им-

плантология, менеджмент.

Координационный совет конференции

представляли Антиной Павлович Сумели-

ди, главный редактор журнала «Дентал Юг»,

Владимир Владимирович Песняк, кандидат

медицинских наук, врач-имплантолог, част-

нопрактикующий врач-стоматолог, Тимо-

фей Владимирович Папик, врач-стоматолог,

директор стоматологической клиники

«Дентал Люкс» (Краснодар). Конферен-

ция уже в третий раз проходила при под-

держке ГУЗ «Клиническая стоматологиче-

ская поликлиника Департамента здраво-

охранения Краснодарского края — Крас-

нодарский краевой стоматологический

центр». Особую благодарность организа-

торы конференции выражают Ангелине

Николаевне Луценко, главному врачу ГУЗ

«КСП-ККСЦ», главному стоматологу ДЗКК,

заслуженному врачу РФ, заслуженному ра-

ботнику здравоохранения Кубани, Виталию

Александровичу Кривоносову, заместите-

лю главного врача по организационной ра-

боте ГУЗ «КСП-ККСЦ», Владимиру Никола-

евичу Жигаленко, главному внештатному

стоматологу управления здравоохране-

ния администрации муниципального об-

разования «Город Краснодар», главному

врачу МУЗ «СП № 2».

Открывали конференцию первые лица

стоматологии Краснодарского края: Сергей

Александрович Коровашкин, заместитель

руководителя Департамента здравоохра-

нения Краснодарского края, Виталий Алек-

сандрович Кривоносов, заместитель глав-

ного врача по организационной работе ГУЗ

«КСП-ККСЦ», Антиной Павлович Сумелиди,

главный редактор журнала «Дентал Юг».

На конференцию съехались более

140 специалистов со всего юга России.

В программе конференции вот уже тре-

тий раз приняла участие профессор Ивана

«Дентал Юг» открыл весенний сезон проведением очередной, III Южно-Российской стоматологиче-ской научно-практической конференции «Комплексный подход в лечении больных с функциональны-ми нарушениями зубочелюстной системы», собрав более 140 человек со всего юга России. В конфе-ренции приняли участие отечественные и зарубежные специалисты.

61№ 5 май'11


Милетич, DDS, PHD, кафедра эндодонтии

и восстановительной стоматологии Уни-

верситета Загреба (Хорватия), с докладом

«Куда нас ведут нанотехнологии? Перспек-

тивы применения современных композит-

ных материалов». Были рассмотрены такие

вопросы, как проблемы современных ком-

позитных материалов; срок службы ком-

позитных реставраций; факторы стрес-

са композитной реставрации; нанотехно-

логии; дана классификация композитных

материалов, рассказано о целях и задачах

создания нанонаполненных композитных

материалов; об оптических основах эсте-

тической реставрации; о реставрации раз-

личных групп зубов с использованием на-

нонаполненных композитных материалов.

Впервые в России выступил профессор

Ивица Анич, DDS, PHD, кафедра эндодон-

тии и восстановительной стоматологии

Университета Загреба (Хорватия), предста-

вивший доклад «Консервативный или хи-

рургический подход при лечении эндодон-

тических поражений». Он подробно оста-

новился на результатах, которых можно

достигнуть терапевтически и хирургиче-

ски при лечении периапикальных очагов;

рассмотрел особенности анатомии корне-

вых каналов, их нестандартное количество

и расположение; остановился на опреде-

лении рабочей длины корневых каналов,

особенностях и вариантах, результатах ми-

кробиологического исследования содер-

жимого инфицированных корневых кана-

лов, материалах и методах, используемых

при консервативном лечении эндодонти-

ческих поражений, методиках проведения

апекоэктомии, материалах и методах, ис-

пользуемых в ретроградном эндодонти-

ческом лечении.

Выступление хорватских специалистов

вызвало неподдельный интерес у аудито-

рии. Общение с иностранными коллегами

заинтересованные слушатели смогли про-

должить на следующий день, приняв уча-

стие в семинаре компании GC.

Насыщенный, актуальный и яркий до-

клад представила профессор Марина

Анатольевна Чибисова, доктор медицин-

ских наук, профессор, заведующая ка-

федрой рентгенологии в стоматологии

Санкт-Петербургского института стома-

тологии последипломного образования

(СПбИНСТ0М), врач-рентгенолог высшей

категории, врач ультразвуковой диагности-

ки высшей категории. Тема доклада: «Луче-

вая диагностика степени выраженности и

распространенности патологических про-

цессов зубочелюстной системы и их влия-

ние на эстетико-функциональные исходы

стоматологического лечения». Были рас-

смотрены такие вопросы, как современные

методы лучевой диагностики, используе-

мые в амбулаторной стоматологической

практике; возможности дифференциаль-

ной диагностики патологических процес-

сов, заболеваний и повреждений зубоче-

люстной системы, челюстно-лицевой об-

ласти, верхнечелюстных, околоносовых

пазух и височно-нижнечелюстных суста-

вов с помощью применения современ-

ных рентгенологических методов; алго-

ритмы рентгенологического обследова-

ния пациентов в различных разделах ам-

булаторной стоматологической практи-

ки; лучевая диагностика степени выра-

женности и распространенности патоло-

гических процессов зубочелюстной систе-

мы; возможности современных методов

лучевой диагностики в повышении каче-

ства лечения и профилактики заболева-

ний зубочелюстной системы, их влияние

на эстетико-функциональные исходы сто-

матологического лечения.

Одним из самых блестящих и харизма-

тичных выступлений стал доклад профес-

сора из Израиля Марка Райфмана, кото-

В. А. Кривоносов Заведующий ОМО ГУЗ «КСП-ККСЦ»

Волею судьбы вот уже третий раз удается участвовать в конференции, организованной коллективом журнала

«Дентал Юг», и как представителю одного из организаторов — ГУЗ «КСП-ККСЦ», и как практикующему врачу. Хо-

чется отметить высокий уровень организации конференции. Эта конференция, как мероприятие очень высоко-

го уровня, проходит при поддержке со стороны исполнительной власти — Департамента здравоохранения Крас-

нодарского края, который поддерживает стремление врачей-специалистов постигать новые вершины професси-

онального мастерства.

Традиционным становится активное участие врачей всех специальностей независимо от форм деятельности

(частные структуры, муниципальные, государственные учреждения) в работе конференции.

Одной из важнейшей особенностей конференции для своей практической деятельности могу отметить комплексный подход к освещению

всех разделов современной стоматологической деятельности.

Разносторонняя лекционная программа учитывает все актуальные вопросы, которые возникают перед врачами-стоматологами в их еже-

дневной практической деятельности. Мероприятия такого высокого уровня позволяют расширить рамки профессионального мышления, вос-

полнить возникающие вследствие узкой специализации «провалы» в смежных специальностях. Возможность непосредственного общения с

коллегами и лекторами в неформальной обстановке позволяет создать дружественную и позитивную атмосферу, почувствовать единство

стоматологического сообщества. Желаю коллективу организаторов конференции дальнейшего роста, реализации самых смелых проектов

и планов. От имени Краевой стоматологической поликлиники хотелось бы поблагодарить коллектив журнала «Дентал Юг» за плодотвор-

ное сотрудничество, которое, надеемся, будет крепнуть в будущем.

С. А. Коровашкин. М. А. Чибисова. И. А. Платонов.

62 № 5 май'11


рый уже в третий раз, приезжая в Красно-

дар, не перестает поражать своей экспрес-

сивностью и талантом. Его доклад был по-

священ теме «Протезирование пациентов

с полной потерей зубов». Профессор оста-

новился на клинико-биологических осно-

вах протезирования беззубых челюстей,

топографических особенностях беззубых

челюстей и их значении при протезирова-

нии, асимметрии строения челюстей, фик-

сации и стабилизации съемных протезов,

артикуляции зубных рядов, сферической

теории артикуляции, получении оттисков

с беззубых челюстей, коррекции индиви-

дуальной ложки, снятии оттиска индиви-

дуальной ложкой, определении высоты

прикуса, определении центрального со-

отношения челюстей на валиках со сфе-

рическими окклюзионными поверхностя-

ми, конструировании искусственных зуб-

ных рядов, формах зубов и сдаче протеза.

На конференции в торжественной обста-

новке профессор Игорь Валентинович Ма-

ланьин вручил Марку Райфману сертификат

о присвоении ему звания профессора Евро-

пейской академии стоматологии (Europen

Dental Academy), а также звания почетно-

го профессора Кубанской научной школы

стоматологии (www.kubdent.ru).

Интересные доклады по имплантологии

были представлены двумя лекторами. До-

клад профессора Алексея Юрьевича Дро-

бышева, доктора медицинских наук, заве-

дующего кафедрой госпитальной хирурги-

ческой стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии МГМСУ, освещал тему «Реабили-

тация пациентов с различными дефекта-

ми челюстей с применением дентальных

имплантатов, костной пластики и дистрак-

ционного метода». В ее рамках рассматри-

вались вопросы создания оптимальных

условий для протезирования; примене-

ния методик увеличения шины и высоты

альвеолярного отростка фронтального и

боковых участков верхней и нижней че-

люстей; пластики мягких тканей, костной

пластики (в том числе костной аутопла-

стики); сэндвич-техники; дистракционно-

го метода; послеоперационного ведения

больных и выбора протезной конструкции.

Доклад Владимира Владимировича Пес-

няка, кандидата медицинских наук, врача-

стоматолога, был посвящен теме «Биоти-

пы пародонта. Влияние на прогноз и так-

тику лечения в эстетически значимых зо-

нах». Здесь затрагивались такие аспекты,

как анатомические особенности тканей

полости рта с различным биотипом паро-

донта; прогнозирование отдаленного ре-

зультата ортопедического лечения с уче-

том изменения топографии твердых и мяг-

ких тканей вследствие манипуляций, про-

водимых на протетическом и хирургиче-

ском этапах; влияние биотипов пародон-

та на планирование и тактику лечения с

использованием имплантатов.

Актуальной и востребованной теме «По-

строение системы обучения в стоматоло-

гической клинике» было посвящено вы-

ступление Игоря Анатольевича Платоно-

ва, главного врача клиники «Современный

Стоматологический Комплекс» (Самара), ди-

ректора консультационного центра «Меди-

цинская Консалтинговая компания». В до-

кладе были представлены практические

советы и рабочие инструменты для руко-

водителей и персонала стоматологических

клиник: что такое профессиональный стан-

дарт подготовки специалиста; как выявить

потребность в обучении; как планируется

бюджет на обучение; какие виды обучения

наиболее актуальны на сегодняшний день;

как оценить эффективность обучения; как

построить систему мотивации персонала.

Генеральным спонсором конференции

выступила компания GC («Джи Си»), веду-

щий мировой производитель стоматологи-

ческих материалов для клинического при-

менения и зуботехнических работ.

Спонсоры — компания Com-Dental

(«Ком-Денталь»), эксклюзивный предста-

витель в России компаний BIOMET 3i, Hu-

Friedy, Curaden, Steelco, Brumaba, R.Quetin,

SwissSmile, официальный представитель

компаний Melag, Dr. March.

Компания «Арион-Юг» — официаль-

ный представитель компании «Планме-

ка» на юге России: настоящая дентальная

3Д-диагностика.

Стоматологическая клиника «АНТИ-

КА» — клиника, одним из направлений де-

ятельности которой является развернутое

гнатологическое обследование пациентов.

Партнерами конференции выступили

выставочный центр «КраснодарЭКСПО» и

сайт, объединяющий стоматологов и зуб-

ных техников, www.mir-stomatologov.ru.

О необходимости проведения подобных

мероприятий говорят положительные от-

зывы посетителей конференции. Сегодня

назрела необходимость в подобных ме-

роприятиях, основной целью которых яв-

ляется общение, обмен опытом и получе-

ние качественной, реальной нереклам-

ной информации, основанной как на кли-

ническом опыте, так и на научных иссле-

дованиях.

Профессор Марк Райфман Врач-стоматолог (ортопедия, имплантология, хирургия), частная практика в Ришон-ле-Ционе (Израиль)

Мне хочется сказать несколько слов об организации третьей конференции в Краснодаре, на которую я был любезно

приглашен. Организация процесса была на высшем уровне — от прилета и встречи в аэропорту до вылета. Просто все

работало как швейцарские часы. Надо отдать должное всем сотрудникам, занятым в конференции: по моему мнению,

все они были просто на высоте! Особо хочется подчеркнуть заботу д-ра Сумелиди и его зама Евгении Криштопиной. Это

ощущалось во всем: подбор тематики и лекторов, удивительный выбор места проведения, прекрасная еда во время пере-

рывов и совершенно блестящий фуршет со скрипачом вечером после конференции. Есть чему поучиться у них! Молодцы!

В. В. Песняк. А. Ю. Дробышев. Марк Райфман в окружении слушателей.

64 № 5 май'11

Конференцию открыл Роман Борисович Ермошенко, до-

цент кафедры стоматологии ФПК и ППС КубГМУ. «Прошлое и

настоящее являются нашими средствами, а будущее является

нашей целью. Эти слова можно считать своеобразным деви-

зом современной стоматологии, — сказал он в своей привет-

ственной речи. — Роль эстетической реставрации в послед-

ние годы очень возросла. Это направление стоматологии се-

годня активно развивает компания 3М EPSE. Компания пред-

лагает готовые протоколы, в которых выверен каждый шаг, что

позволяет в итоге получать гарантированный результат. И это

замечательно. Сотрудничество, которое сейчас устанавлива-

ется между КубГМУ и компанией 3М, позволит нам повысить

общее качество услуг».

«Компания 3М активно работает со студентами. На данный

момент подписано соглашение с Кубанским государственным

медицинским университетом Минздравсоцразвития России о

взаимном сотрудничестве. Представителями компании регу-

лярно проводятся обучающие мероприятия», — продолжил

тему Евгений Соколов, директор по развитию бизнеса компа-

нии «3М Россия» в ЮФО.

На конференции выступил приглашенный лектор Нильс ван

Калькар. Последние шесть лет он читает лекции и проводит

мастер-классы в университете ACTA на курсах повышения ква-

лификации стоматологов и в Обществе терапевтической сто-

матологии Нидерландов. Его лекция была посвящена рестав-

рации зубов современными стоматологическими материала-

ми. Доктор Нильс ван Калькар рассказал о технике силиконо-

вого ключа и использования преформованных матриц, о вы-

боре метода коррекции ортодонтической патологии, а также

привел результаты исследований в области современных ад-

гезивных систем.

Всего в конференции приняли участие более 200 стоматологов-

терапевтов из муниципальных и частных клиник Краснодар-

ского и Ставропольского краев и Республики Северная Осе-

тия, а также студенты КубГМУ. Врачам, посетившим меропри-

ятие, были выданы раздаточные теоретические материалы и

пробник нового стоматологического продукта — жидкотеку-

чего композитного материала FiltekТМ Ultimate Flowable. На се-

годняшний день это единственный композит в мире, в состав

которого входят только наночастицы. Высокая прочность ма-

териала достигается за счет использования уникальной запа-

тентованной 3М технологии создания нанокластеров.

По словам врачей, приглашенных на конференцию, по-

сещение подобных мероприятий уже стало обязательной

частью регулярного образовательного процесса, позволя-

ющего повысить квалификацию, узнать о новинках эстети-

ческой реставрации и получить ответы на интересующие

вопросы.


17 марта 2011 года в Краснодаре состоялась конференция по терапевтической стоматологии «Азбука эстетической рестав-рации». Ее организаторами выступили компании «3M Россия» и «Арион-Юг» при поддержке ГОУ ВПО «Кубанский государствен-ный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Для обмена опытом на конференцию был приглашен Нильс ван Калькар, доктор стоматологической медицины, преподаватель кафедры эстетической реставрационной стоматоло-гии университета ACTA (Амстердам, Голландия), член Европейской и Американской академий эстетической стоматологии.

Р. Б. Ермошенко. Нильс ван Калькар.

Лекция Нильса ван Калькара. Аудитория конференции.

66 № 5 май'11

Д. Ю.: Что cегодня 3М может пред-ложить cтоматологам, и как раз-вивается стоматологическое на-правление компании в ЮФО?

Антон Макаров, представитель направления стоматологического бизнеса компании 3М на юге России: Недавний опрос, проведенный незави-

симыми агентствами, показал, что 80 %

материалов, используемых врачами-

стоматологами во всем мире, — это

продукция 3М ESPE, стоматологическо-

го подразделения компании 3М. Одни

из последних новинок, представлен-

ных 3М ESPE на рынке, — материал для

эстетической реставрации зубов Filtek™

Ultimate и преформованные композит-

ные коронки светового отверждения

Protemp™ Crown. В ЮФО отдел 3М ESPE

занимает лидирующее положение. До-

биться такого успеха стало возможно

благодаря регулярному проведению

компанией специализированных конфе-

ренций, куда мы приглашаем не только

практикующих врачей, но и студентов.

Мы активно сотрудничаем с кафедрой

стоматологии КубГМУ, студенты кото-

рой обучаются на материалах компании

3М ESPE. Мы общаемся с ними и расска-

зываем о новых технологиях, разрабо-

танных специалистами компании, кото-

рые они смогут в будущем использовать

в своей врачебной практике. Таким об-

разом, мы ведем активный диалог с бу-

дущими врачами-стоматологами.

На конференции мы приглашаем

иностранных лекторов и локальных

спикеров из разных регионов России,

в том числе из Краснодара и Краснодар-

ского края, с которыми мы проводим

совместные мероприятия как в част-

ных клиниках, так и в муниципальных

учреждениях. Об успешности такого

сотрудничества свидетельствует тот

факт, что по итогам 2010 года прирост

3М ESPE в нашем регионе составил 10 %.

Д. Ю.: В своей работе вы делаете ак-цент на частной или государствен-ной стоматологии?

А. М.: Безусловно, в большей степе-

ни материалы 3М ESPE используются

частными стоматологами. Но не только

ими: муниципальные клиники также при-

меняют продукцию 3М ESPE, в частности,

Filtek™ Ultimate, причем как на платном,

так и на бесплатном приеме, и не только

в Краснодаре, но и в других городах и

районах края. В прошлом году вместе с

Ассоциацией стоматологов Ростовской

области мы проводили конференцию с

участием доктора Карлоса Фернандеса

Виллареса из университета Complutense

(Мадрид, Испания). Основными его слу-

шателями были врачи муниципальных

клиник. В Краснодаре мы поддерживаем

Краснодарскую краевую ассоциацию

стоматологов совместно с Ангелиной

Николаевной Луценко, главным стома-

тологом ГУЗ «Клиническая стоматоло-

гическая поликлиника» Департамента

здравоохранения Краснодарского края,

проводим мероприятия, в том числе

с выездом в отдаленные районы края.

Алексей Растрепин, директор ком-пании «Арион-Юг»: Муниципальные

клиники в последние несколько лет

достаточно активно внедряют новые

материалы, в том числе продукцию ком-

пании 3М ESPE. Во главе многих госу-

дарственных учреждений сегодня стоят

молодые врачи, понимающие, что, если

они не будут конкурировать с частными

клиниками, у них не будет пациентов.

Поэтому по уровню оснащения многие

наши муниципальные клиники сегодня

не уступают частным.

Д. Ю.: Насколько конкурентоспо-собна продукция 3М ESPE в отноше-нии стоимости?

Евгений Соколов, директор по раз-витию бизнеса компании «3М Россия» в ЮФО: Мы продаем высококачествен-

ную премиальную продукцию. Да, чаще

всего стоимость наших материалов на

порядок превышает стоимость анало-

гичной продукции конкурирующих ком-

паний. Но эта цена адекватна качеству,

кроме того, наши материалы позволя-

ют существенно удешевить сам про-

цесс лечения в целом или сократить его.

Так что соотношение цены и качества

в данном случае оптимально.


В рамках конференции «Азбука эстетической реставрации» состоялся пресс-ланч, на котором организаторы мероприятия ответили на вопросы журналистов и рассказали о развитии стома-тологического бизнеса компании 3М на юге России и о новых разработках компании, совершивших прорыв в современной стоматологии.

А. Макаров, Е. Соколов, Нильс ван Калькар. Е. Соколов.

67№ 5 май'11


Д. Ю.: Одним из плюсов учебной дея-тельности компании 3М ESPE явля-ется активное взаимодействие как с практикующими, так и с будущими врачами-стоматологами, а также привлечение к сотрудничеству широ-кого круга спикеров, в том числе ино-странных. Какие еще преимущества есть у 3М ESPE?

А. М.: В ближайшее время в Ростове

будет открыт Клиентский центр ком-

пании 3М ESPE. Такие же центры уже

работают в Москве, Санкт-Петербурге

и Екатеринбурге. В них проводится обу-

чение врачей-стоматологов: компания

приглашает специалистов, и врачи изу-

чают непосредственно мануальные на-

выки. Надеемся, что с открытием такого

центра в Ростове у компании появится

еще больше возможностей общаться с

врачами и давать им новые знания.

Д. Ю.: Как компания 3М ESPE поддер-живает развитие собственных идей?

Е. С.: Головной офис компании 3М,

находящийся в Сент-Поле, располагает

огромной научной и технической ба-

зой. Здесь работают ученые, занимаю-

щиеся разработкой новых технологий и

продуктов. Фактически все, что прода-

ет компания, было изобретено ее спе-

циалистами. В 3М есть собственные кор-

поративные университеты, сотрудники

которых занимаются исследованиями и

изыскательной деятельностью.

Д. Ю.: Какие новые технологии были внедрены компанией за последний год?

Е. С.: Совсем недавно у нас появился

жидкотекучий материал для пломби-

рования. В этом году мы планируем

вывести на рынок цемент для фиксации

ортопедических протезов Relyx U200.

Сейчас в России широко применяется

цемент Relyx U100, который во всем

мире называют цементом номер один.

Как только он появился в нашей стране,

он сразу же завоевал популярность

среди стоматологов. С ним очень любят

работать ортопеды, потому что с этим

материалом очень просто работать.

Если традиционная фиксация ортопеди-

ческой конструкции требует достаточно

больших временных затрат и включает

в себя 11 этапов — просто чтобы поса-

дить эту конструкцию и зафиксировать

ее в полости рта, то с использованием

цемента Relyx U100 эта процедура со-

кращается до пяти этапов и занимает

всего несколько минут.

Последняя и одна из самых важных

на сегодняшний день разработок 3М

ESPE — интраоральный сканер Lava™

C.O.S. Он представляет собой систему

мгновенного получения высокоточно-

го цифрового оттиска. Благодаря ему

стоматологи теперь смогут получать

конструкции с исключительно точным

краевым прилеганием. Стоматолог или

ассистент заполняет форму заказа на

сенсорном экране, после чего цифровой

оттиск и спецификации отправляют-

ся в зуботехническую лабораторию.

Lava™ C.O.S. может применяться при

изготовлении как традиционных метал-

локерамических, так и безметалловых

реставраций, созданных по цифровой

технологии.

Д. Ю.: В каких странах сканер Lava™ C.O.S. уже используется стомато-логами?

Е. С.: В Англии, Испании, Франции,

Германии, Швейцарии, Италии и, конеч-

но, США, где он был изобретен. Думаю,

что в ближайшее время он появится

и в России — в центрах 3М ESPE в Мо-

скве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге.

Мы знаем врачей, которые уже готовы

приобрести сканер и с нетерпением

ждут, когда он пройдет сертификацию

в России.

Д. Ю.: Какие направления помимо стоматологии, связанные с меди-циной, развивает департамент Healthcare компании 3М?

Е. С.: Это прежде всего различные пе-

ревязочные материалы и одноразовое

белье, которые позволяют существенно

снизить риск заражения внутрибольнич-

ной инфекцией. На сегодняшний день их

широко применяют многие больницы

Ростова и Краснодара. Еще одно на-

правление — гипсы и стабилизирующие

повязки. Гипсы Scotchcat и Softcast —

стопроцентная альтернатива тради-

ционному гипсу, но их преимущество

в том, что они весят гораздо меньше,

позволяют коже дышать, допускают ми-

кродвижение, попадание на них влаги,

то есть предполагают гораздо больший

комфорт, насколько он возможен при

наложении гипса. Кроме того, исполь-

зование этих материалов существенно

ускоряет процесс заживления.

Д. Ю.: И последний вопрос. Компания 3М очень активно выходит на регио-нальный рынок. Вы чувствуете себя безусловным лидером или работаете в условиях жесткой конкуренции?

Е. С.: Компания развивает около 40

бизнес-направлений в России, в ЮФО 3М

пока представляет меньше двадцати на-

правлений, поэтому говорить о каком-то

глобальном конкуренте не представля-

ется возможным: в каждом из этих биз-

несов есть свои конкурирующие ком-

пании. Если говорить конкретно о сто-

матологии, то, безусловно, конкурен-

ция есть, есть очень сильные соперни-

ки, которые заставляют нас идти даль-

ше и достигать новых высот.

А. Макаров. Пресс-ланч.

68 № 5 май'11

3 апреля 2011 года в Краснодаре в конгресс-центре

«Девелопмент-Юг» состоялась лекция профессора Ивицы

Анича и профессора Иваны Милетич, представляющих Уни-

верситет Загреба (Хорватия). Мероприятие, в котором приня-

ли участие лекторы корпорации GC, было организовано жур-

налом «Дентал Юг». На лекции присутствовали более ста слу-

шателей — в основном врачи-стоматологи и зубные врачи,

а также главные врачи поликлиник, интерны и студенты. За-

интересовавшиеся тематикой и посетившие лекцию специа-

листы были не только из Краснодара и Краснодарского края,

но и из других городов и областей ЮФО. Лекционный день

включал в себя две актуальные на сегодняшний день темы:

«Эстетическая реставрация фронтальной группы зубов» и «Ме-

тодика восстановления коронковой части зуба после эндодон-

тического лечения с использованием стекловолоконных штиф-

тов». В своем выступлении лекторы осветили главные аспек-

ты современной эстетической стоматологии, а также приме-

нение материалов производства компании GC (Япония) в по-

вседневной стоматологической практике.

Профессор Ивана Милетич в своей лекции по эстетической

реставрации подробно объяснила взаимосвязь цвета и ана-

томической формы зуба с морфологическими особенностями

лица и улыбки пациента, затронула основы концепции мини-

мальной интервенции. Лектор доступно объяснила механизм

подбора цвета, оттенка, насыщенности, яркости и контрастно-

сти при методике послойной реставрации. Она также акцен-

тировала внимание на необходимости восстановления всех

анатомических особенностей зуба, столь значимых в функци-

ональном аспекте, рассказала о методике «силиконового клю-

ча», являющейся немаловажной составляющей при замещении

дефектов твердых тканей зуба с поражением режущего края.

Вторая часть лекционного дня, проводимая известным про-

фессором Университета Загреба Ивицей Аничем, была по-

священа видам и методикам армирования сильно разру-

шенных зубов для дальнейшего ортопедического лечения.

Эта тема также является очень актуальной: в стоматологи-

ческой практике широко распространены подобные клини-

ческие случаи. Большое внимание было уделено различным

видам армирующих конструкций, материалам, необходимым

для восстановления коронковой части зуба. Профессор Анич

привел результаты собственных исследований о распреде-

лении нагрузки и локализации очагов напряжения в тканях

интактного зуба при использовании различных видов арми-

рующих конструкций.

Аудитории было представлено множество фотографий

клинических примеров из собственной практики лекторов.

По отзывам слушателей, лекции были очень интересными

и доступными для понимания специалистами разного уров-

ня подготовки.

Лекторы, в свою очередь, отметили заинтересованность

и высокий уровень подготовленности специалистов, посе-

тивших семинар.

После каждой лекции были проведены фантомные видео-

демонстрации по темам с использованием новых материалов

фирмы GC. Каждый клинический этап был показан и подроб-

но прокомментирован лекторами для наглядности и удоб-

ства восприятия аудиторией.

Во время перерыва Ивица и Ивана рассказали нам о своей

повседневной практике в университете: они проводят мно-

жество научных исследований в области эндодонтии и рекон-

структивной стоматологии, тестируют различные материалы

и методики. Профессор Анич и профессор Милетич постоян-

но публикуют свои статьи во всемирно известных журналах.

Лекционная программа и видеодемонстрации вызвали боль-

шой интерес и массу положительных отзывов стоматологи-

ческой общественности Южного региона.


К о н ф е р е н -

цию открыл Ро-

ман Борисович

Ермошенко, до-

цент кафе дры

с т о м а т о л о г и и

ФПК и ППС Куб-

ГМУ. «Прошлое

и настоящее яв-

ляются нашими

средствами, а бу-

дущее являет-

ся нашей целью.

Эти слова мож-

но считать свое-

образным деви-

зом современ-

ной стоматоло-

Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж.Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98, e-mail: [email protected]

«Дентал–Люкс»

Тимофей Папикгенеральный директор компании «Дентал-Люкс»

Дмитрий Селивановстарший менеджер компании «Дентал-Люкс»

A-dec 300A-dec 500

все для стоматологии

SDS, СШАA-dec Perfofmer Radius

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима» в мае.

Planmeca ProMax 3 D и 3 Ds

Исследования:• Панорамный снимок• ТРГ в прямой и боковой проекциях• Конусно-лучевая томография челюстно-лицевой области• DICOM-печать• Программа планирования

ВСЕ ВИДЫ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ В СТОМАТОЛОГИИ

• Краснодар, ул. Шоссе Нефтяников, 37/3, 2-й этаж, тел. (861) 244-20-08

• Майкоп, ул. Советская, 239, тел. (8772) 57-10-69

АВЕРОН — 20 лет успеха!

ИП Бадуненко Владислав Петрович, г. Ростов-на-Дону, т.: +7-918-502-502-7, (863) 274-35-08 (автоответчик)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ГЕОСОФТ

Новинка!!! Интегрированный эндодонтический комплекс «ЭндоЭст-Ассистент». 8 (восемь!) функций в одном устройстве:• эндомотор с интегрированным апекслока-

тором и системой автоматической подачи рабочих файлов

• автономный апекслокатор• каналонаполнитель• термоплаггер для обтурации• лампа для трансиллюминации• лампа для полимеризации• лампа для оральной фотодезинфекции• негатоскоп

ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ АВЕРОН

Научно-производственный комплекс АВЕРОН (Екатеринбург) является одним из ведущих производителей оборудо-вания и мебели для зуботехнических лабораторий в России. Соотношение цена/качество для оборудования АВЕРОН остается наилучшим на рынке зуботехнического оборудования, несмо-тря на высокую конкуренцию со стороны западных и азиатских компаний.

Приглашаю посетить мой стенд на выставке «ДЕНТИМА» с 19 по 21 мая – ВЦ «КраснодарЭКСПО», г. Краснодар, ул. Зиповская, 5

ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ NSK NAKANISHI INC.

Компания NSK производит широчайшую в мире номенклатуру роторных стоматоло-гических инструментов (наконечников), хирургических и зуботехнических моторов, ультразвуковых скалеров и насадок к ним.Непревзойдённое японское качество!

Новинка!!! Турбинные и угловые наконечники S-Max серии M• превосходная режущая способность • идеальная балансировка• эргономичный дизайн • прекрасный обзор • технология LED – ярче и комфортнее!

С января ИП Бадуненко В. П. – эксклюзив-ный представитель компании «Геософт» в Ростовской области. Широкий ассортимент терапевтического оборудования и аксес-суаров для профессиональной эндодонтии (апекслокаторы, электроодонтотестеры и эндомоторы), фотополимеризации, сте-рилизации и предстерилизационной под-готовки (гласперленовые стерилизаторы и УЗ-мойки). Всегда в наличии по заводским ценам! Возможность предоставить обору-дование для «тест-драйва».

ДОСТАВКА, СЕРВИС И МОНТАЖ.

РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Полный ассортимент ручных и машинных эндодонтических инструментов и аксессуаров «FKG Dentaire» (Швейцария)(RaCe Ni-Ti файлы).

59№ 6 июнь’10

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО:1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде

(дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

Полное название статьи.

Ф. И. О. авторов, их должности, звания.

Название организации.

Контактный телефон с кодом города.

Полный почтовый адрес (с индексом).

-mail (если есть).

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. сли авторами ста-

тьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования

к фото авторов см. ниже).

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному

в сопроводительном письме.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

6. сли статья была опубликована раннее в других российских

средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны

название СМИ, номер и год выхода.

7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном

уровне.

8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для

третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера*, оплачи-

ваются согласно прейскуранту.

9. сли статья не носит рекламного характера, она публикуется бес-

платно.

10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляе-

мые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуаль-

ности, направлению издания.

11. Редакция оставляет за собой право редактировать предостав-

ляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского

языка и профессиональной грамотности.

12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей —

10 рабочих дней.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT.

2. сли статья сопровождается изображениями (фотографиями,

рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно

должны присутствовать ссылки на них.

3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко

всем изображениям.

4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в

статье.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи

в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже

300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее

600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм.

ФОТОГРАФИИ В Т КСТ СТАТЬИ Н ВСТАВЛЯТЬ!

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия.

8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессио-

нальном уровне и хорошо отрисованы

(формат CDR, EPS, PDF).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем,

межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначе-

ны абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с про-

белами.

11. сли статья слишком объемная, она будет разбита на несколько

частей и опубликована в нескольких номерах.

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль

(медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота,

бюстовый портрет.

Технические требования: фотографии должны быть в цифровом

виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI.

Размер фото — не меньше 50х60 мм.

Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия.

Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не

принимаются.

КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы

(медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных

клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники,

студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в

смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматоло-

гия, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика,

психология, лицензирование, налогообложение, контроль).

КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ:- возможность профессионально заявить о себе;

- поделиться опытом, идеями, научными разработками;

- при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. ав-

тора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая

форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта

со своей аудиторией и коллегами.

РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ:Арина Криштопина, зам главного редактора журнала «Дентал Юг»

Издательский дом NEWMEN, тел/факс (861) 279-44-33 (доб. 527)

[email protected]

Приглашаем к сотрудничеству авторов!сли у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публика-

циями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству.Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным пробле-мам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

* Т. е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчер-

кивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего журнала!

72 № 5 май'11

Дата проведения: 14—15 мая 2011 года.

Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар».

Лектор: В. С. ПоволоцкийBA. MA. — дипломированный специалист по психологии и маркетингу (Университет Бар-Илан, Израиль), руко-водитель проектов развития и управления в стоматологии, президент консалтинговой компании «Позитив». Профессиональный опыт: проведение семинаров и тренингов в городах России, Израиля, Казахстана, Украины, а также разработка и внедрение индивидуальных программ развития для частных стоматологических клиник.

Тема: Эксклюзивные методы общения и привлечения пациентов в стоматологической клини-ке (оригинальные решения). Для руководителей и врачей всех специализаций стоматологиче-ских клиник

Цели семинара• Дать представление о маркетинге в целом.• Показать основные принципы психологической подготовки персонала в общении с пациентами.• Ознакомить с теоретическими основами и дать практические навыки.• Выявить сильные стороны специалистов.• Связать воедино полученные знания и выстроить схему работы каждого врача.• Систематизировать коллективный подход всех сотрудников клиники в общении с пациентами.

1. Пациент как неотъемлемая часть развития клиники и профессионального роста врача. Статус «пациент — клиент».Ценность первичного пациента для клиники и врача в условиях постоянно растущей конкуренции. Статистика как инструмент оценки развития стоматологической клиники (прогресс, регресс).• Пути привлечения пациентов (оригинальные решения).

• Различия между мнениями пациентов, прошедших консультацию и не начавших лечение, и выводами докторов (по итогам телефонных опросов).

2. Новый взгляд на функциональные обязанности каждого звена персонала клиники от администратора до руководителя. «Зависимость» руководителей от администраторов.• Психологические аспекты «восприятия» у пациента.

Выполнение банальных норм этикета и влияние этих норм на формирование первого положительного впечатления.

• Законы и правила общения персонала клиники с пациентом, их нарушения и последствия.

• Как «отказать» пациенту в оказании платной стоматологической услуги.

• Принципы общения врача на бесплатном приеме. • Методики построения диалога врача с пациентом в рамках

частной клиники. • Симуляция. • Доктор, реализующий себя как врач, и доктор, реализующий

функции «продавца». Этические аспекты продажи, внутренние конфликты, жизненные принципы. Цели клиники и врача. Тренинги.

3. Маркетинговые и психологические аспекты схемы «продажи» комплексного плана лечения. • Привлечение внимания пациента (встреча, знакомство).

• Создание интереса (способы ведения диалога, при которых пациент говорит 80 % времени).

• Выработка мотивации (алгоритмы индивидуального мотивирования, истинные цели пациента и мотивация к действию). Вспомогательные вопросы. Визуализация индивидуального плана лечения и принятия его пациентом.

• Готовность к действию и собственно действия. Не каждая необходимость является потребностью, но каждая потребность — это необходимость.

• Деловые игры с использованием инструментов и методов манипулирования в условиях реальной консультации.

4. Особенности проведения повторных консультаций как неотъемлемая часть комплексного подхода к продаже плана лечения. • Этапы продажи вторичной консультации, использование

вспомогательных диагностических средств, являющихсяне только профессиональным инструментом,но и маркетинговой ценностью.

• Апелляция к аргументам пациента, «отобранным» в процессе первичной консультации (с кем доктор должен обсуждать стоимость, если пациент принимает решение не сам?).

5. Выявление отрицательных и положительных сторон персонала клиники на каждом этапе. • Симуляции.

Программа семинара

Вручение сертификатов.Запись на семинар по тел.: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Уважаемые коллеги! Профессиональный психолог В. С. Поволоцкий и образовательный центр IDG приглашают вас посетить мастер-класс по психологии и менеджменту в стоматологии.


73№ 5 май'11

Время проведения: 3—4 июня 2011 г., 9.00—17.30.

Место проведения: Ставрополь.

Лектор: Илья МерHebrew University — Hadassah School of Dental Medicine (1999), врач-эндодонтист, частная реферативная прак-тика в Москве. Является автором и редактором статей по эндодонтии, опубликованных издательскими домами «Квинт эссенция, Русское издание» и «Азбука». Постоянный лектор международных симпозиумов в Москве и за границей, один из ведущих лекторов образовательного центра «ДОКТуР». Официальный веб-сайт: www.rosmicro.ru.

Впервые на юге России: теоретический и практический курс на тему

ПРИКЛАДНАЯ ЭНДОДОНТИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПЕРАЦИОННОГО МИКРОСКОПА

ЧАСТЬ I. Обработка и обтурацияКурс предназначен для врачей общей практики, а также терапевтов,

желающих совершенствоваться в практической эндодонтии.

Разделы курса1. Причины эндодонтических заболеваний. Истинные причины

и заблуждения. 2. Путаница вокруг классификаций. Как сделать так, чтобы теория

помогала практике?3. Принятие решения в клинической ситуации: пульпарная,

периодонтальная патология. 4. Лечение витального зуба. Прямое и непрямое покрытие пульпы.

Обзор литературы. Пульпотомия. Когда и, главное, почему. Прогноз консервативных методов лечения обнаженной пульпы.

5. Клиническая анатомия пульпарной полости и каналов. Куда смотреть, чтобы увидеть? Где искать, чтобы найти? Как понять, где ты находишься? Чего стоит опасаться? Стандартные ошибки и пути их предотвращения. Простой алгоритм поиска каналов, исключающий ненайденные каналы и возникновение перфораций.

6. Коффердам — это просто! Как наложить коффердамза 30 секунд? Основной инструментарий и методики наложения. Демонстрация учебного фильма.

7. Апикальное сужение. Апикальная точка отсчета. Что такое апикальная констрикция и как найти ее в зубе? Сколько расширять и почему? Эволюция взглядов на апикальное расширение. Что показывает апекслокатор? Определение рабочей длины: клинический алгоритм.

8. Ме тодик а сrow n - d ow n - о б р а б о тк и к ана ла ру чны м инструментарием. Алгоритм последовательных действий.

9. Методика работы вращающимися файлами. Методики и инструменты. Демонстрация учебных фильмов.

10. Основные принципы обтурации каналов, или Для чего мы пломбируем канал?

Почему нужно ждать проблем, если канал хорошо обработан, но не

запломбирован?

11. Обзоры современных силеров, состав и коммерческие препараты. Выбор силера для практического врача. Зависит ли выбор силера от конкретной ситуации?

Активные и пассивные силеры. Вопрос веры, но не науки.

12. Методы обтурации канала. 13. Теоретические и практические аспекты обтурации канала.14. Латеральная конденсация как основной метод для

ежедневной работы. Модификации и дополнения к методике. Рекомендуемые инструментарий и материалы.

15. Вертикальная конденсация размягченной гуттаперчи. • Методика Шилдера. • Методика непрерывной волны. • Методика инжекторного пломбирования.В лекции используются видеоматериалы, полученные с помощью операционного микроскопа и подробно рассматривающие каждую методику обтурации.16. Обзор приборов для проведения обтурации: • Meta Biomed. • Obtura, System B. • Touch & Heat. • BeeFill. • EndoPilot.17. Выбор методики пломбирования в зависимости от клинической

ситуации: • Пломбирование коротких каналов. • Пломбирование широких каналов. • Пломбирование каналов с «открытым апексом». Незавершенное развитие или наружная резорбция. • Пломбирование сходящихся каналов. • Выбор метода пломбирования изогнутых каналов. • Предэндодонтическое восстановление и временная

реставрация.18. Заключительные выводы и ответы на вопросы.

ЧАСТЬ 2. ПрактикаОбработка и обтурация системы корневого канала

Участники имеют возможность применить полученные теоретические знания на практике. ВНИМАНИЕ! Впервые на юге. Тренинг проводится с использо-ванием операционного микроскопа и всего необходимого оборудования.Участникам необходимо иметь 5—6 удаленных зубов разных групп с созданным эндодонтическим доступом.

Каждому участнику выдается сертификат.

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись.Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 009-87-08, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).E-mail: [email protected]Анонс: Ставрополь, июль 2011 года. Эстетические аспекты протезирования на естественных зубах и имплантатах. Орджоникидзе Г. З. (Москва).


74 № 5 май'11


Дата проведения: 28—29.10.2011.

Место проведения: тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск).

Лекторы: д-р Ойген Энд, Виктор Фюргут

ТЕМА: БИОлогическое протезирование Продолжительность: 2 дня.

• Поэтапное чередование зубоврачебной и зуботехнической работы.

• Протезирование согласно природным образцам физиологической

окклюзии и артикуляции.

• Единая концепция для исполнения несъемных, частичных и полных

протезов.

• Постановка зубов VITA PHYSIODENS в полном протезе (клинический случай).

Содержание семинара

Лекция со слайдами (д-р Ойген Энд)

1. Природная концепция окклюзии и артикуляции / физиологическая центрика / закономерность естественного прикуса.

2. Постановка передних зубов по эстетическим и фонетическим критериям.

3. Клиническая оценка физиологической артикуляции нормального и аномального прикуса в повседневной практике.4. Зубы VITA PHYSIODENS и их применение в частичных и полных протезах.5. Пришлифовка согласно физиологической центрике.

Запись по тел.: 8 (8617) 71-76-88, 61-80-95.

Практическая работа (Виктор Фюргут)

1. Разметка модели / изготовление ключа передних зубов / исполнение постановочных баз.2. Выбор боковых зубов; постановка по квадрантам.3. Пришлифовка согласно физиологической центрике. 4. Естественное моделирование десны.5. Ес тес твенное, цветовое исполнение де сны,

демонстрация техники набивки.

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: [email protected], www.echo-nvrsk.ru

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

Дата Место проведения Тема курса Стоимость Преподаватель

28—30 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов» 15 000 руб.Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник

(Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

04—05 июня 2011 г.


Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master» 8000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Июнь 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития,

время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стоматологической

клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

11—12 июня 2011 г.


Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб. Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 июня 2011 г.


Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»


15—17 июня 2011 г.


Практический курс «Комплексный курс металлокерамики» 25 000 руб. Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—21 июня 2011 г.


Практический курс «Изготовление виниров и вкладок(методы обжига и прессования)»


22—23 июня 2011 г.




24—25 июня 2011 г.




17 июня 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Практический курс «Возможности дентальной фотографии» 10 000 руб.

Ваник Кауфман-Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

18 июня2011 г.


Практический курс «Этапы изготовления единичных коронок и мостовидных протезов с использованием технологии CAD/CAM»

12 000 руб.Ваник Кауфман-Шиноян, мастер-техник

(Швейцария)

16—17 июня 2011 г.


Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть 9000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—19 июня2011 г.


Практический курс «Биомеханическое планирование», 1-я часть 22 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20 июня2011 г.


Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» 11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 июля 2011 г.


Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных

материалов»12 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей

категории

08 июля 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP» 7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)



Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных

кюрет и скейлеров»7000 руб.



(Новороссийск)Практический курс «Профессиональная гигиена. iTOP» 4000 руб.


13—15 июля 2011 г.


Практический курс «Техника бюгельного протезирования» 14 500 руб.Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник

(Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16—19 июля

2011 г.


Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник


22—26 июля2011 г.


Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

19 500 руб.Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник


21—22 июля

2011 г.


Лекция «Протезирование телескопическими протезами» 9000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 июля2011 г.


Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» 11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24 июля

2011 г.


Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки,полукоронки, виниры» 11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

29—31 июля

2011 г.


Практический курс «Литье зубных протезов» 16 000 руб.Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник


25—29 июля

2011 г. Краснодар Практический курс «От воска до керамики» 28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Август 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»


Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов после эндодонтического

лечения. Курс 3»11 000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

24—28 августа

2011 г.


Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

27 000 руб.Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник


Август 2011 г. Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс для зубных техников «От воска до керамики» 28 000 руб.Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник



2011 г.





2011 г.





2011 г.


Практический курс «Комплексный курс металлокерамики» 25 000 руб. Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)


2011 г.


Практический курс «Изготовление виниров и вкладок(методы обжига и прессования)»


76 № 5 май'11

ПОДПИСКА

Оформить подписку на:

(заполняется разборчиво, печатными буквами)

№ выпуска месяц год

(заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Получатель журнала:

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование организации

Адрес доставки

Индекс Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица) а/я

Улица (пер., пр-т, проезд)

Номер дома Корпус (литер) Квартира Контактные данные

Мобильный телефон (обязательно) +7

Рабочий телефон (код города) (номер телефона)

Домашний телефон (код города) (номер телефона)

E-mail

Специальность врач техник м/сестра студент

Специализация терапия хирургия ортопедия детская ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг»

домашний адрес рабочий адрес

Кол-во экземпляров

общая стоматология

Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо:

Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 169,

или по e-mail: [email protected] или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов:

• по факсу (861) 279-44-33;

• по e-mail: [email protected];

• по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN.1 Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики!

При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны!

Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать

доставку журнала.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN

или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: [email protected]. Журналы вам отправят по почте.

I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России», 2011/1, подписной индекс 12023, или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стома-

тология) (подписной индекс М12023).

II. Редакционная подписка.

77№ 5 май'11

ПОДПИСКА

www.cercon.su

Инженерное бюро SAX

менеджер по продажам +7 918 449-32-84

СДЕЛАНО В ГЕРМАНИИпо технологии изопресс и постизопресс

78 № 5 май'11

ОБЪЯВЛЕНИЯ

Продается аритикулятор «ПРотар 7», в комплекте 12 сплиткастов, трансфер-ная стойка и чемоданчик. Цена — 50 тыс. руб.Тел. 8 918 366-58-33

Продается установка ASAFA в хоро-шем состоянии. Все функции рабочие. Цена — 10 тыс. руб.Тел. 8 918 46-49-563

Продается установка стоматологическая «Эргостар» фирмы Havana, б/у, стомато-логическая установка ЧС 10-100 с крес-лом СС-7, б/у.Тел. 8 918 37-61-382

Продается стмоатологическая установ-ка, мобильный рентген фирмы «Трофи». Недорого.Тел. 8 928 455-80-18

Продается комплект стоматологиче-ского оборудования для стоматологи-ческого кабинета (оборудование, ме-бель). Недорого.Тел. 8 928-455-49-66

Продается установка FIDES (2 шт.), электромотор с оптикой, турбинный штамп с оптикой — 140 тыс. руб., А-DEC PERFORMER — 120 тыс. руб.Тел. 245-43-43

Продается стоматологическая клиника на Сормовской, 7.Тел. 8 928 41-666-96

Продаются 2 стоматологические уста-новки «Микро-Дент-2». Нижняя пода-ча инструмента и 2 врачебных столика. Установки в рабочем состоянии.Тел. 8 918 55-18-905

Продается действующий стоматологи-ческий кабинет. Лицензия получена до 2016 года на ООО. Помещение в аренде.Тел. 8 918 313-77-77

Продам новую беспроводную внутриро-товую камеру. Стоимость — 9 тыс. руб. Тел. 8 918 444-21-68

Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 кв. м, в соб-ственности земля под застройку.Тел. 8 903 411-03-54

Продается установка для работы с окси-дом циркония, пантограф + печь.Тел. 8 918 37-09-441

Продам установку «Микродент II» (Тур-ция), б/у, в отличном состоянии: 4 выхо-да, скейлер, пылесос, слюноотсос, ав-

тономная вода, стол, стул стоматоло-га — 60 тыс. руб., шкаф сухожаровый б/у (Россия) — 10 тыс. руб. и другая мебель в Краснодаре.Тел.: 8 964 897-40-33, 8 918 233-07-63

Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производ-ства Италии, лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Продается зуботехническое литейное оборудование:• «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); • муфельная печь («Аверон»). Очень недорого.Тел. 918 317-52-52

Куплю безмасляный компрессор, авто-клав для стоматологической установки.Тел. 8 918 99-88-700

Куплю стоматологический бизнес в Крас-нодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты.Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна

Куплю импортное б/у оборудование.Тел. 8 928 45-58-018

Куплю стоматологическое оборудование, рентген-установку, автоклав. Недорого.Тел. 8 918 125-30-25

В частный стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) тре-буются врачи-стоматологи. Оплата по до-говоренности.Тел.: 8 918 43-96-645, 233-78-39

В стоматологическую клинику «Вера Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, те-рапевт на аренду кресла (Краснодар, ФМР).Тел. 8 918 38-93-727

В клинику ООО «Доктор» (Абинск) тре-буются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна

В стоматологическую клинику (ст. Высел-ки) требуется врач-стоматолог. Наличие сертификата обязательно.Тел. 8 928 29-56-946

Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» тре-буется врач-стоматолог.Тел. 8 (861) 235-81-01

В центр современной стоматологии и имплантологии «Стим-центр» (Ростов-

на-Дону, ул. Красноармейская, 266/57)требует ся ассистент стоматолога, име-ющий опыт работы на ортопедическом приеме. Профессионализм, коммуника-бельность, позитивное отношение к жиз-ни обязательны.Тел.: 8 (863) 250-61-90, 250-61-70

В клинику «Северное сияние» (Красно-дар, ЮМР) требуется врач-стоматолог. Стаж не менее 3 лет.Тел. 8 918 99-88-700

Частной стоматологической клинике (Краснодар, ул. 40-летия Победы) требу-ются ассистент врача-стоматолога (мед-сестра) и зубной техник.Тел.: 8 (861) 252-52-98, 257-53-35

В новую стоматологическую клини-ку (Краснодар, ФМР) требуется врач-стоматолог на аренду стоматологическо-го кресла. Стаж не менее 3 лет.Тел. 8 988 248-92-17

В клинику «Росс-Дент» требуется ассис-тент врача-стоматолога (можно ин-терн).Тел. 8 918 29-18-329

В клинику «Росс-Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на став-ку (с высокой квалификацией, на конку-рентных условиях, высокая з/п). Тел. 8 918 29-18-329

В стоматологическую клинику требует-ся врач-стоматолог (Майкоп).Тел. 8 961 828-15-15

ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое коль-цо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет.Тел. 8 918 48-902-92

Стоматологическая клиника «АНТИКА» (Краснодар) объявляет конкурс на за-мещение вакантной должности врача стоматолога-универсала. Опыт рабо-ты — не менее 5 лет. Сертификат обяза-телен. Оклад +%, соцпакет.Тел. (861) 252-52-98. Резюме присылать на email: [email protected]

Стоматологическая клиника «Респект» (Анапа) объявляет конкурс на заме-щение вакантных должностей врача стоматолога-терапевта и зубного тех-ника. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 918 441-27-43, Армандж Джали-лович

В клинику «АРЗ Дент» требуется врач стоматолог-терапевт, ортопед.Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770

79№ 5 май'11

ОБЪЯВЛЕНИЯ

Требуется врач стоматолог-ортопед, тера-певт (Краснодар, ул. Сормовская, 7, и ул. Парусная, 20/2).Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41

Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск).Тел. 8 918 37-00-477, Валерий

Зубной техник ищет работу.Тел. 8 952 853-44-40

Зубной техник ищет работу. Стаж рабо-ты — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владими-рович

Ассистент стоматолога ищет работу.Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владими-рович

Зубной техник (металлокерамика, зуб-ные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу.Тел. 8 909 46-44-449, Евгений

Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о

сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Прилагаются стоматоло-гические установки Planmeca, рентген-аппарат, работают администратор, мед-сестра.Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70

В стоматологической клинике сдается в аренду полставки врача-стоматолога. Ли-цензия, радиовизиограф, оборудование. Тел. 8 928 232-30-44

Сдается в аренду стоматологическая кли-ника в ЮМР.Тел. 8 918 43-44-151

В стоматологической клинике ООО «Смайл» сдается в аренду кресло.Тел. 8 918 43-44-151

Сдается в аренду место врача-стома толога (Краснодар, ГМР).Тел. 8 918 32-22-017, Нина Владимировна

Сдается в аренду рабочая смена (Красно-дар, ФМР). Тел. 8 988 248-92-17

В стоматологическом кабинете (Ростов- на-Дону) сдается место врача-стомато-лога.Тел. 8 951 50-55-918

Сдается в аренду место стоматолога.Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41 Сдается в аренду стоматологическая кли-ника: 2 кресла, визиограф, евроремонт.Тел. 8 953 104-95-39

В новом 9-этажном офисном здании с многоуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду полно-стью оборудованный стоматологический кабинет и ставка врача стоматолога-хирурга, терапевта и ортопеда.Тел. 8 918 195-19-10

В стоматологическом кабинете (ул. Ба-бушкина) сдается в аренду место рабо-ты врача-стоматолога.Тел. 8 918 415-40-80

Стоматологическая клиника (Красно-дар, район Тургеневского моста) объяв-ляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Тел. 8 918 22-82-233

Сдается в аренду стоматологическое кресло, «Клиника 32» (Краснодар, ул. Ин-дустриальная, 38).Тел. 8 918 440-34-35

« »

Documents

Дентал Юг. № 05, 2011 г