Известно, что около 3% населения планеты

страдает мочекаменной болезнью (МКБ).

В связи с широкой распространенностью,

особенностями развития и течения МКБ оста-

ется одной из актуальных проблем современ-

ной медицины. За последние десятилетия от-

мечена тенденция к увеличению частоты это-

го заболевания, связанная с ростом влияния

ряда неблагоприятных факторов окружающей

среды на организм человека. Наверное, трудно

найти в России уролога, который бы владел та-

ким опытом эндоскопических операций, в том

числе при МКБ, как профессор, доктор меди-

цинских наук Алексей Георгиевич Мартов.

– Алексей Георгиевич, на Ваш взгляд, изме-

нились ли подход, тактика в отношении

лечения МКБ в последние годы?

А.Г. Мартов: Я пришел в урологию тогда, ког-

да высшим достижением в лечении МКБ счи-

тались операции при коралловидном нефро-

литиазе – пиелонефролитотомии и секцион-

ные нефролитотомии, т. е. операции, при

которых разрезалась лоханка или паренхима

почки, удалялся камень и почка, таким обра-

зом, сохранялась. Это было высшим пилота-

жем. В нашей стране такие операции выполня-

лись всего в нескольких центрах.

На протяжении своей жизни в урологии я

прошел этапы бурного внедрения двух мето-

дов – дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и

рентгеноэндоскопии. По поводу ДЛТ у уро-

логов были надежды, что ничего не нужно

кроме нее делать, не нужно никаких опера-

тивных пособий. Какое-то время эти два

метода были даже конкурентными. Но потом,

с течением времени, мы поняли, что ДЛТ хо-

роша, эффективна и безопасна при неболь-

ших камнях, размерами до 1,5 см, свободно

находящихся в полостной системе почек или

стоящих в мочеточнике непродолжительное

время, при ненарушенном или несильно

нарушенном оттоке мочи.

В остальных случаях более эффективна

рентгеноэндоскопическая перкутанная или

трансуретральная хирургия. На сегодняшний

день мы четко знаем, когда применять тот или

иной метод либо их комбинацию.

– Как происходят подготовка

специалистов и организация центров

по лечению МКБ?

А.Г. Мартов: Формирование специалистов по

лечению МКБ происходило следующим обра-

зом. Во главе центров становились урологи,

имеющие большой опыт открытых операций,

отделение приобретало литотриптор и врачи

набирали опыт его использования. По мере

применения ДЛТ стали появляться пациенты, у

которых ДЛТ в виде монотерапии была неэф-

фективной – из-за строения мочевых путей,

размера камня, ряда технических ограниче-

ний и др. Естественно, не очень логично было

сочетать ДЛТ с открытой операцией. И вот тут

стало возможным применять дополнительно

эндоскопические вмешательства, что побу-

дило урологов осваивать перкутанные и

трансуретральные эндоскопические опера-

тивные вмешательства и д.р.

Насколько готовы урологи в профессиональ-

ном плане – сказать сложно. Система центров

Рак предстательной железы (РПЖ) является в

настоящее время одним из наиболее социаль-

но значимых онкологических заболеваний,

что связано с крайне высоким уровнем забо-

леваемости данным злокачественным новооб-

разованием. В США и некоторых странах

Европы по показателю заболеваемости РПЖ

вышел на первое место в структуре онкологи-

ческой патологии у мужчин. В 2009 г. в США

наблюдалось более 2 млн больных с опухоля-

ми предстательной железы, и было отмечено,

что риск заболеть РПЖ в течение жизни име-

ет 1 из 6 родившихся мальчиков. В России в

последнее десятилетие наблюдается бурный

рост заболеваемости РПЖ, так что по темпам

прироста числа заболевших новообразования

простаты занимают первое место, намного

опережая опухоли других локализаций.

К сожалению, продолжает возрастать и смерт-

ность от РПЖ.

Резкое увеличение числа больных РПЖ, связан-

ное с все более широким внедрением в клини-

ческую практику теста на определение уровня

простатического специфического антигена

(ПСА), привело к интенсивному освоению он-

кологами и урологами методов радикального,

комбинированного и паллиативного лечения

данной категории больных. Лечебная тактика

у пациентов с РПЖ определяется стадией

онкологического процесса. Основными мето-

дами лечения больных локализованным РПЖ

(стадия Т1—Т2N0M0) являются радикальная

простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая

терапия (ДЛТ) и брахитерапия, которые обес-

печивают сопоставимые результаты выживае-

мости пациентов. Существенной проблемой

местных вариантов лечения местно-

распространенного и лимфогенно-диссемини-

рованного РПЖ (стадии T3a—T3bN0—N1M0)

является высокий риск развития как локоре-

гионарного рецидива, так и генерализации

процесса. Для улучшения результатов лечения

РПЖ с экстракапсулярным распространением

опухоли или лимфогенными метастазами ши-

роко используют проведение адъювантной гор-

мональной терапии (ГТ). При развитии биохи-

мического прогрессирования после радикаль-

ного местного лечения в большинстве случаев

также проводится эндокринная терапия. У

больных метастатическим РПЖ ГТ – основной

и наиболее эффективный метод лечения.

Гормональная терапия позволяет хорошо

справляться с симптоматикой, увеличивает

продолжительность жизни больных, но оказы-

вает целый ряд побочных эффектов на орга-

низм мужчины. Это снижение и полная потеря

сексуальной функции, снижение полового вле-

чения, приливы. Длительная ГТ, направленная

на подавление уровня тестостерона, как, напри-

мер, двухсторонняя орхиэктомия, ведет к сни-

жению плотности костной ткани (остеопороз),

увеличению риска развития сердечно-сосуди-

стых заболеваний, сахарного диабета и метабо-

лического синдрома. Все вышеперечисленное

отрицательно сказывается прежде всего на ка-

честве жизни больных, а также создает допол-

нительные проблемы для лечащих врачей,

Урология сегодняспециализированное издание для урологов

www.urotoday.ru

№ 1 (5) 2010Издается с 2009 года

Формирование показанийк первичной и повторнойтрансректальноймультифокальной биопсиипредстательной железы (стр. 4)

Гиперактивныймочевой пузырь:мифы и реальность(стр. 6–7)

Ключевые статьииз международныхмедицинских журналов(стр. 8–9)

Хроническаяпочечнаянедостаточность –что делать? (стр. 11–12)

«Урология сегодня» №1 (5) 2010 | www.urotoday.ru 1

Интермиттирующая гормональная терапияу больных раком предстательной железы

Мочекаменная болезнь: прошлое и настоящее

Тема номераИнтервью

9 февраля 2010 г. на базе НИИ уро-

логии по инициативе директора

НИИ урологии профессора Олега

Ивановича Аполихина стартовал

проект международных телемеди-

цинских консультаций.

Целью проекта стало получение

авторитетного мнения ведущих мировых

специалистов в урологии, так называемого

второго мнения, или second opinion.

На первый международный консилиум для

обсуждении сложного клинического случая

пациента с метастатическим раком предста-

тельной железы были приглашены с

российской стороны – профессора О. И. Аполи-

хин, И. В. Чернышев, А. В. Сивков, И. Г. Русаков.

В конференц-зале НИИ урологии была установ-

лена одновременная связь с Генеральным секре-

тарем Европейской ассоциации урологов, про-

фессором P. A. Abrahamsson (Мальмо, Швеция) и

главным урологом Баварии, директором уроло-

гической университетской клиники Св. Джозефа,

профессором W. F. Wieland (Регенсбург, Герма-

ния), которые находились в привычной обста-

новке своих рабочих кабинетов. В ходе обсужде-

ния электронной истории болезни пациента

было принято решение провести дополнитель-

ное обследование с целью точной верификации

костных метастазов, продолжить МАБ и выпол-

нить пациенту оперативное лечение в объеме

радикальной простатэктомии.

Подобный формат общения не только позволя-

ет специалистам из разных стран помочь боль-

ному, обмениваться опытом, обсуждать сложные

клинические ситуации, существенно снизить

финансовые затраты и сэкономить время, но и

сближает различные урологические школы,

позволяет выработать единую тактику ведения

пациентов и наладить дружеские контакты в

среде коллег.

КОРО

ТКО

Телемедицинские консультации

АлексейГеоргиевичМартов

Д.м.н., проф. кафедрыэндоскопическойурологии РМАПО,зав. отделениемэндоурологии ГКУБ №47

martovalex@mail.ru

Продолжение на стр. 3 >> Продолжение на стр. 2 >>

БорисЯковлевичАлексеев

Д.м.н., ведущий научныйсотрудник МНИОИим. П. А. Герцена, зав. курсомонкоурологии кафедрыурологии ФПКМР РУДН

byalekseev@mail.ru

www.urotoday.ru | №1 (5) 2010 «Урология сегодня»

Тема номера

2

которым помимо основного заболевания

приходится бороться и с осложнениями лече-

ния. А поскольку современная ГТ продлевает

жизнь пациенту на 7—10 лет, то риск разви-

тия данных осложнений достаточно высок.

До недавнего времени ГТ в непрерывном режи-

ме, одним из вариантов которой является упо-

мянутый метод хирургической кастрации, была

общепризнанным вариантом лечения больных

РПЖ. Тем не менее в последние 2 десятилетия

появился новый подход к эндокринной тера-

пии РПЖ, который активно изучался в экспери-

ментальных и клинических исследованиях и

связан с проведением прерывистой (интермит-

тирующей) ГТ (ИГТ) у больных РПЖ.

Интерес к проведению ИГТ возник вследствие

стремления клиницистов улучшить качество

жизни больных РПЖ, которым показано прове-

дение ГТ, а также благодаря теоретическим и

экспериментальным предпосылкам, указываю-

щим на возможности увеличения продолжи-

тельности времени до развития гормонореф-

рактерного РПЖ (ГРРПЖ). Как известно, про-

должительная ГТ не приводит к полной элими-

нации опухолевых клеток у больных РПЖ, и по

истечении определенного периода времени

(в среднем через 24–36 мес) опухолевые клет-

ки теряют чувствительность к проводимой ГТ,

что приводит к прогрессированию заболева-

ния и развитию стадии так называемого андро-

геннезависимого или ГРРПЖ. Таким образом,

теоретическое обоснование ИГТ основано на

возможном продлении чувствительности кле-

ток РПЖ к андрогенам посредством чередова-

ния фаз назначения ГТ и перерывов между

ними, в период которых сохраняющаяся попу-

ляция андрогензависимых и андрогенчувстви-

тельных опухолевых клеток предотвращает

неудержимую пролиферацию андрогеннезави-

симых клеток, что способствует удлинению фа-

зы заболевания, при которой опухоль чувстви-

тельна к эндокринной терапии.

В 2009 г. Европейское общество урологов в

своих рекомендациях постулировало, что ин-

термиттирующая терапия является стандарт-

ным методом лечения больных РПЖ. Этот вы-

вод основан на результатах многих крупных

исследований, где сравнивались постоянная и

интермиттирующая схемы ГТ. Оказалось, что

эффективность этих двух методов одинакова,

но интермиттирующая терапия на период от-

мены препарата позволяет восстанавливать

уровень тестостерона, избавляя пациентов от

проявления побочных эффектов лечения

(приливов, снижения сексуальной функции),

и снижает риск развития остеопороза, сер-

дечно-сосудистых заболеваний и диабета.

Качество жизни больных, получающих интер-

миттирующую терапию, выше, чем тех, у кого

применяют непрерывную.

В МНИОИ им. П. А. Герцена в 2006 г. прове-

дено ретроспективное исследование по

сравнению эффективности ГТ в непрерыв-

ном, постоянном (ПГТ) и интермиттирую-

щем режиме, включавшее 107 больных

локализованным и местно-распространен-

ным РПЖ. В группу ПГТ вошли 52 больных,

в группу ИГТ – 55 пациентов, группы ИГТ и

ПГТ были однородными и сопоставимыми по

основным характеристикам опухолевого про-

цесса. Сроки наблюдения за больными соста-

вили 37–89 мес (средний период наблюде-

ния – 62 ± 18,2 мес).

В группе ИГТ лечение начинали с 3-месячно-

го курса терапии в режиме максимальной ан-

дрогенной блокады (МАБ), включающей гозе-

релин и антиандроген (бикалутамид или флу-

тамид). При снижении концентрации ПСА

менее 4,0 нг/мл лечение прерывали и контро-

лировали уровень маркера ежемесячно. При

росте уровня ПСА выше 4,0 нг/мл ГТ возобно-

вляли в режиме монотерапии гозерелином

или МАБ. Если в течение 3 мес уровень ПСА

не снижался ниже 4,0 нг/мл, индукционный

цикл пролонгировали до 6 мес. Больные с

сохраняющейся концентрацией ПСА выше

4,0 нг/мл в исследование не включались.

В группе ПГТ при снижении уровня ПСА

после индукционного курса ГТ продолжали в

режиме монотерапии гозерелином, в режиме

МАБ или выполняли билатеральную орхиэк-

томию.

Сравнительный анализ результатов лечения в

группах больных, получавших ПГТ и ИГТ, не

выявил различий между группами как по

частоте развития прогрессирования болезни,

так и по показателям безрецидивной выжи-

ваемости. Частота выявления прогрессирова-

ния РПЖ в группе больных, получавших ПГТ,

составила 50%, в группе ИГТ – 60% (p=0,3). По-

казатели общей выживаемости, безрецидивной

выживаемости без признаков клинического

прогрессирования и безрецидивной выживае-

мости без признаков биохимического (ПСА)

прогрессирования также достоверно не отли-

чались в двух группах.

Медиана времени до клинического прогрес-

сирования, т. е. до развития гормонорефрак-

терной фазы, в группе больных, получавших

ПГТ, составила 49 мес, в группе больных,

получавших ИГТ, – 45 мес. Различия медианы

времени до развития гормонорефрактерной

фазы, таким образом, оказались не-достовер-

ными (p=0,32). В то же время качество жизни

больных, по данным анкетирования, оказа-

лось достоверно лучше в группе пациентов,

получавших ИГТ, в первую очередь за счет

уменьшения частоты развития приливов и

сохранения в перерывах лечения сексуальной

функции.

В руководстве Европейского общества уроло-

гов сформулированы основные принципы

проведения ИГТ.

• Продолжительность индукционного курса

должна составлять 6–9 мес, иначе восстанов-

ление уровня тестостерона маловероятно.

• Терапию следует прекратить только при

наличии всех следующих критериев.

1. Больной должен быть полностью проин-

формирован обо всех аспектах предполагае-

мого лечения.

2. У больного не должно наблюдаться при-

знаков клинического прогрессирования за-

болевания.

3. На проводимую терапию должен наблю-

даться ответ в виде снижения уровня ПСА,

установленного эмпирически как величина

< 4 нг/мл для больных метастатическим РПЖ

и < 0,5 нг/мл для больных с наличием биохи-

мического рецидива.

• После индукционной фазы должно быть

установлено строгое динамическое наблю-

дение за больным с интервалом 3–6 мес

(больных распространенным РПЖ обследо-

вать необходимо чаще) с обязательным кон-

тролем уровня ПСА при одинаковых вре-

менных интервалах и в одной и той же

лаборатории.

• Лечение должно быть возобновлено в случае

клинического прогрессирования заболевания

или при превышении эмпирически установ-

ленного предельно допустимого уровня ПСА

(> 4 нг/мл у больных с отсутствием отдален-

ных метастазов или > 10–15 нг/мл у больных

генерализованным РПЖ).

• Такую же терапию необходимо проводить на

протяжении по крайней мере 3–6 мес.

• Последующие циклы терапии следует прово-

дить по тем же правилам до появления первых

признаков ГРРПЖ.

Таким образом, ИГТ является эффективным

и безопасным методом гормонального лече-

ния больных РПЖ, результаты которого не

уступают результатам ПГТ. Проведение ИГТ

существенно улучшает качество жизни

больных в период отсутствия терапии и

может быть рекомендовано для лечения

больных РПЖ в различных клинических

ситуациях, в том числе у пациентов с нали-

чием отдаленных метастазов. Следует пом-

нить, что при выполнении хирургической

кастрации возможность применения этого

метода теряется, в связи с чем проведение

ИГТ возможно только лекарственными гор-

мональными препаратами (агонисты ЛГРГ и

антиандрогены).

Интермиттирующая гормональная терапия у больных раком предстательной железы

Проведение ИГТ существенно улучшает качество жизни больных в период отсутствия

терапии и может быть рекомендовано для лечения больных РПЖ в различных клинических

ситуациях. Следует помнить, что при выполнении хирургической кастрации возможность

применения этого метода теряется, в связи с чем проведение ИГТ возможно только

лекарственными гормональными препаратами (агонисты ЛГРГ и антиандрогены).

<< Окончание, начало на стр. 1

ZOL1

12-0

2-10

«Урология сегодня» №1 (5) 2010 | www.urotoday.ru

Интервью

3

по лечению МКБ в основном устроена по об-

разу и подобию нашего центра, так как боль-

шинство урологов проходило обучение у нас.

Мы достаточно быстро накопили опыт и разо-

брались, когда надо и когда не надо применять

ДЛТ. При крупных и множественных камнях

выполнение ДЛТ часто затягивается, чревато

обструкциями, воспалениями, а значит, катете-

ризациями, пункционными нефростомами,

последующими дроблениями.

В этих случаях применение, казалось бы,

более агрессивных методик – перкутанной

нефролитотрипсии или контактной уретеро-

нефролитотрипсии – более оправдано. Они в

короткий срок с меньшим количеством ос-

ложнений избавляют пациента от камня.

Уролог, занимающийся лечением МКБ с по-

мощью ДЛТ и эндоурологических методик,

должен уметь устранить осложнения, возни-

кающие при их проведении. Я редко встре-

чал урологов, которые по своей профессио-

нальной подготовке были неспособны спра-

виться с осложнениями, возникшими во

время лечения МКБ.

– Как бы Вы рекомендовали поступать в

спорных клинических ситуациях, напри-

мер при обструкции камнем мочеточни-

ка и развитии острого обструктивного

пиелонефрита? Пункционная нефросто-

мия или возможна уретеролитотрипсия

со стентированием?

А.Г. Мартов: Даже в таких сложных ситуациях

возможны абсолютно разные подходы – все

зависит от конкретной клинической ситуа-

ции. В своей практике мы пробовали разные

методики, в том числе и экстренную урете-

ропиелолитотрипсию, как дистанционную,

так и контактную. Сразу хочу предостеречь

от широкого применения подобной тактики –

это высокий риск молниеносного бактери-

ального шока, это тонкая грань, которую на-

до знать. Однозначного ответа на этот

вопрос, стандарта нет. Все зависит от клини-

ческого случая. Если это первичный больной

с камнем мочеточника, который никогда и

нигде ранее не лечился, утром впервые под-

нялась температура, в клиническом анализе

крови отсутствуют воспалительные измене-

ния, есть, конечно, пиелокаликоэктазия, –

почему бы такому больному и не выполнить

дистанционную или контактную уретероли-

тотрипсию? Такому больному можно не вы-

полнять чрескожную пункционную нефро-

стомию (ЧПНС).

Но если больной ранее перенес катетериза-

цию или оперированный, находящийся в уро-

логическом стационаре по поводу другого за-

болевания, с высоким риском наличия госпи-

тальной флоры, то ему надо выполнять ЧПНС,

дренировать почку, стабилизовать процесс, а

потом лечить тем или иным способом.

– МКБ сопряжена с воспалительными

изменениями мочевых путей, возникно-

вением острого обструктивного пиело-

нефрита, абсцессов, карбункулов почек.

Какое место в таких ситуациях зани-

мает эндоурология? Или целесообразнее

прибегать к открытой хирургии?

А.Г. Мартов: В литературе приводится мно-

го примеров консервативного лечения гной-

ных процессов в почке. За рубежом, да и в

нашей стране есть такие клиники, где по по-

воду острого гнойного пиелонефрита и даже

карбункула почки практически не выпол-

няются открытые вмешательства (например,

клиника О.Б. Лорана). В этих клиниках таким

пациентам накладывается ЧПНС и проводит-

ся современная антибактериальная терапия.

В некоторых случаях выполняется обкалыва-

ние карбункула антибиотиками. При такой

тактике у них нет летальных исходов. В на-

шем учреждении более правильно пойти на

ревизию почки (декапсуляцию, иссечение

карбункула), так как госпитальная полирези-

стентность «старых» урологических отделе-

ний, которые не могут закрыться, «помыть-

ся», отремонтироваться, совсем другая, а

в связи с этим клиника пиелонефрита и

бактериального шока отличается молние-

носностью и тяжелым течением.

Мы стремимся к стандартизации, это хоро-

шее стремление, но оно таит в себе угрозу.

Доктор должен предпринимать правильные

шаги, при этом каждая ситуация должна

рассматриваться индивидуально

– Лечение МКБ сопряжено с высоким

риском развития воспалительных про-

цессов в мочевыводящих путях, их хро-

ническим течением. Особенно этот

риск велик при необходимости длитель-

ного дренирования мочевыводящих

путей – нефростомии, стентирования,

цистостомии.

А.Г. Мартов: Антибиотики нужны только

при клинических проявлениях инфекции

мочевыводящих путей – повышении темпе-

ратуры, болях и т. д. При длительном дрени-

ровании мы рекомендуем пациентам препа-

раты на растительной основе, которые ока-

зывают противовоспалительное, диуретиче-

ское, антисептическое действие. Такими

свойствами обладает, например, препарат

Канефрон Н. На практике мы увидели то,

что доказано клиническими исследования-

ми, – бактериостатическая активность в от-

ношении ряда грамположительных и грам-

отрицательных микроорганизмов плюс воз-

можность его длительного применения. Это

дает нам и пациенту возможность управле-

ния хроническим воспалительным процес-

сом при МКБ.

– Что нового можно выделить в лечении

коралловидного нефролитиаза?

А.Г. Мартов: Для начала надо задаться вопро-

сом: что такое мочекаменная болезнь? Это бо-

лезнь обмена веществ, которую мы практиче-

ски не умеем лечить. Мы можем только удалять

камни, назначать диету и терапию, чтобы за-

медлять ее развитие. По сути все настоящее ле-

чение МКБ является симптоматическим. Но это

не значит, что мы ее лечим, мы только устраня-

ем ее проявления и последствия. Пациенты с

коралловидным нефролитиазом – это отдель-

ная группа больных, в которой рецидивирова-

ние встречается наиболее часто. Для оценки со-

стояния пациентов с кораллами незаменимы

методы, на основании которых выстраивается

тактика – динамическая нефросцинтиграфия,

компьютерная томография, полипозиционная

урография, изучение обменных нарушений и

др. У нас под наблюдением есть неоперирован-

ные больные с коралловидными камнями, кото-

рых мы ведем в течение 10–15 лет с сохранной

функцией почек. Грань между допустимостью

консервативного лечения и целесообразно-

стью оперативного вмешательства очень тон-

кая. Когда начинается нарушение функции поч-

ки, появляются боли, пиелокаликоэктазия, гема-

турия, тогда требуется оперативное лечение.

Благодаря перкутанной нефролитотрипсии в

сочетании с ДЛТ таких больных можно не опе-

рировать открыто. Это hard work – тяжелая ра-

бота. За одну операцию может быть сделано

3–4 пункционных доступа. Однако почка даже

при таком количестве доступов страдает значи-

тельно меньше, чем от секционного разреза.

Неосложненные перкутанные вмешательства,

как показал опыт, практически не снижают

функцию почек. Даже при двустороннем ко-

ралловидном нефролитиазе мы не всегда опе-

рируем пациентов. Если пациент компенсиро-

ван, функция почек не снижена или снижена

незначительно, хорошее самочувствие, отток

мочи не нарушен – я отправляю таких паци-

ентов на динамическое наблюдение. Если у не-

го разовьется каликопиелоэктазия, ухудшится

функция почки – тогда, как правило, прини-

мается решение оперировать. Но всегда надо

знать и понимать три вещи. Первое: гарантий,

что не будет рецидива, – никаких. Второе: лю-

бой из способов оперативного лечения, даже

секционная нефролитотомия, не может

гарантировать полное удаление всех камней.

Третье: через 3 мес у этого же пациента может

вырасти новый маленький камень, который

принесет куда больше проблем, чем коралло-

видный, он может вызвать окклюзию мочеточ-

ника и бактериальный шок.

– Какое место, на Ваш взгляд, занимает

лапароскопия в лечении МКБ?

А.Г. Мартов: Лапароскопию, по моему мне-

нию, при МКБ можно применять при сочета-

нии камня лоханки и структуры лоханочно-

мочеточникового сегмента, в случае когда

необходима больше пластическая операция,

чем простое удаление камня. Лапароскопия

может применяться для коррекции стрикту-

ры, устранения аномалии – ее основное

предназначение в этом случае, и вторым эта-

пом – для удаления камня, образовавшегося

из-за стриктуры. Для простого удаления кам-

ней есть другие методы. При перкутанных

методах уролог выходит непосредственно на

объект удаления, находится ближе к нему,

может осмотреть больший объем чашечно-

лоханочной системы, а значит, выше

точность и лучше результат. Для того чтобы

убрать камень из лоханки во время лапаро-

скопии, зайти в чашечки, осмотреть и убрать

камни из чашечек, нужны особые инстру-

менты, которых нет в лапароскопии. Даже

если бы и были, они бы напоминали фибро-

пиелоскоп. Так какой смысл осуществлять

это через брюшную полость, если можно

сделать через короткий пункционный

доступ, сведя инвазию к минимуму? Другое

дело крупные и вколоченные камни моче-

точника, особенно в верхней его трети.

Сейчас мы способны рутинно удалять

камни лоханки размерами до 2 см и через

мочеточник. Если камень больше, то это

опять hard work, хотя технически сейчас и

это возможно.

– Оказание такой высокотехнологичной

помощи, вероятно, очень затратно?

А.Г. Мартов: Да. Фиброуретеропиелоскоп в

хороших руках работает 60 раз, причем в са-

мых хороших руках. Потом он непригоден к

использованию, его можно выбросить. А он

стоит 10–15 тысяч евро. Малоинвазивные

технологии очень и очень дороги. Не каждая

больница и не каждый главный врач решатся

на такие расходы. Однако нужно понимать,

что именно за такими высокотехнологичны-

ми методами будущее.

– Не пора ли систематизировать все

знания по этой теме – создать общие

рекомендации, которыми урологи

будут руководствоваться при выборе

тактики лечения МКБ? Как Вы считае-

те, надо самим создать группу экспер-

тов, которая бы разработала эти

рекомендации, или проще воспользо-

ваться рекомендациями EAU, взять их

за основу?

А.Г. Мартов: Стандарт должен знать каж-

дый практикующий доктор. Подход к лече-

нию, стандарт – это та база, которая служит

основой для конкретной клинической

ситуации. В нашем здравоохранении воспи-

тываются клинически думающие доктора,

а не доктора, поступающие только по стан-

дартам. Но базовые вещи должны быть.

Придумывать что-то новое, «чисто рос-

сийское» нет смысла. Нужна незначительная

адаптация европейских и американских

рекомендаций, в них накоплен огромный

опыт, и подходы к лечению приблизитель-

но одинаковые.

– Многие молодые урологи в России вы-

росли на Ваших книгах по эндоурологии –

«ТУР простаты», «Избранные лекции по

урологии», «Диапевтика в урологии»

и др. Планируете ли Вы снова поделить-

ся своим опытом, выпустить книги,

монографии по эндоурологии?

А.Г. Мартов: Планируется выход двух книг –

по лапароскопии и эндоурологии.

Беседовала Виктория Шадеркина,

врач-уролог

<< Окончание, начало на стр. 1

Мочекаменная болезнь: прошлое и настоящее

www.urotoday.ru | №1 (5) 2010 «Урология сегодня»

Аналитика

4

Выполнив в 1930 г. первую аспирационную

биопсию предстательной железы (БПЖ) про-

межностным доступом, R.S. Ferguson положил

начало основополагающему методу диагности-

ки рака предстательной железы (РПЖ). Важной

вехой на пути становления метода является вве-

дение в клиническую практику биопсийных пи-

столетов и трансректальных ультразвуковых

(УЗ-) датчиков. Современные черты метод при-

обрел благодаря работам K.K. Hodge и

McNeal, которые в 1989 г. выполнили первую

секстантную биопсию под УЗ-наведением.

Последняя предполагала взятие образцов ткани

предстательной железы (ПЖ) по парасагитталь-

ной линии между срединной бороздкой и лате-

ральной границей железы из основания, сред-

ней части и верхушки правой и левой долей.

Несмотря на то, что секстантная биопсия была

успешной в выявлении РПЖ, число ложноотри-

цательных результатов при ней составляло, по

разным данным, 30–45%. Спустя почти 10 лет

L.A. Eskew модифицировал секстантную методи-

ку, добавив латерализированные вколы, назвав

ее расширенной стандартной методикой.

Показания к выполнению первичной БПЖ по-

стоянно меняются благодаря ежегодно публи-

кующимся новым данным. В недавнем про-

шлом появились возрастные нормы содержа-

ния простатического специфического антигена

(ПСА), изменившие профиль кандидатов для

БПЖ (см. таблицу). С определением возраст-

ных норм ПСА увеличилась на 10% частота вы-

полнения БПЖ у мужчин моложе 60 лет, на 20%

снизилось число БПЖ у мужчин старше 60 лет

и на 2% повысилась частота выявления РПЖ у

молодых мужчин. Введение возрастных норм

ПСА привело также к снижению выявления

РПЖ у пожилых мужчин на 4%.

За устаревшей нормой ПСА утратило свое зна-

чение и ТРУЗИ, которое теперь несет вспомога-

тельные функции, являясь скорее полезным до-

полнением к ПСА и пальцевому ректальному

исследованию (ПРИ). Его роль незаменима в

УЗ-наведении, которое используется при БПЖ.

На сегодняшний день показаниями к выполне-

нию трансректальной БПЖ являются:

• изменения при ПРИ (узел, асимметрия);

• уровень ПСА выше возрастной нормы;

• необходимость уточнения распространенно-

сти заболевания, если это влияет на выбор

метода лечения (в препаратах после трансу-

ретральной резекции или открытой адено-

мэктомии).

Определив показания, мы невольно сталкива-

емся с проблемой, какую методику БПЖ пред-

почесть, чтобы максимально повысить чувстви-

тельность и специфичность метода. В течение

последних 2–3 лет активно обсуждается роль

сатурационной БПЖ как метода первичной ди-

агностики, повышающего выявление РПЖ и

тем самым снижающего число повторных

биопсий. Термин «сатурационный» происходит

от английского saturation – насыщение.

Последнее предполагает выполнение макси-

мально возможного количества вколов на еди-

ницу объема железы. Однако согласно между-

народным данным и исследованиям нашей

клиники наиболее предпочтительной схемой

остается предложенная в свое время L.A. Eskew

расширенная стандартная методика, заключаю-

щаяся во взятии биоптатов из 12 зон. Как сек-

стантная, так и сатурационная схемы сей-

час не рекомендованы в качестве стандарт-

ных протоколов для первичной биопсии (EAU,

2009). Доля выявления РПЖ при первичной

БПЖ, выполненной в связи с повышением

уровня ПСА, колеблется на уровне 27–45%. Вве-

дение в схему биопсии семенных пузырьков

(СП) имеет редкие показания. Так, согласно ре-

комендациям EAU (2009) биопсия СП необхо-

дима в случае, когда уровень ПСА превышает

15–20 нг/мл, а выявление поражения СП мо-

жет повлиять на тактику лечения. Вероят-

ность выявления поражения СП при уровне

ПСА 15–20 нг/мл составляет 20–25%.

Показания к повторной БПЖ также претерпели

изменения. В феврале 2010 г. NCCN опублико-

вало переработанное руководство по раннему

выявлению РПЖ, в котором называются меро-

приятия, направленные на улучшение диагно-

стики РПЖ. На наш взгляд, основные показания

к повторной БПЖ должны включать следую-

щие 4 пункта.

1. Сохраняющиеся изменения структуры (узел)

и конфигурации (асимметрия) являются пря-

мым указанием на ребиопсию, особенно если

ранее не была выполнена прицельная биопсия

из подозрительного участка. По данным клини-

ки, в подавляющем большинстве случаев паль-

пируемый очаг является патогномоничным

признаком РПЖ: общая точность метода –

44,7%, чувствительность – 46,7% и специфич-

ность – 98%.

2. Пациенты со стабильно высоким уровнем

ПСА или его ростом также будут являться канди-

датами на ребиопсию предстательной железы

ПЖ.

В связи с этим важная роль отводитсядериватам

ПСА. H.B. Carter и соавт. разделяют пациентов,

оцениваемых на предмет повторной БПЖ, на

группы согласно уровням ПСА: от 2,5 до 4, от 4

до 10 и более 10 нг/мл. Для группы с содержа-

нием ПСА до 4 нг/мл определен ежегодный

прирост не более 0,35 нг/мл. Для группы с ПСА

от 4 нг/мл до 10 нг/мл прирост ПСА не должен

превышать 0,75 нг/мл/год. При ежегодном при-

росте выше указанных значений показана по-

вторная БПЖ. Для группы с уровнем ПСА более

10 нг/мл нет убедительных данных о нормаль-

ных значениях прироста ПСА. Важно то, что для

принятия решения на основании цифр ежегод-

ного прироста ПСА целесообразно иметь ре-

зультаты не менее 3 измерений ПСА за 18–24

мес. Все это нашло отражение в NCCN Clinical

Guidelines in Oncology v.2.2010.

3. Обнаружение атипической мелкоацинарной

пролиферации (ASAP) в предыдущей биопсии

(не имеет значения, какая схема БПЖ применя-

лась на предыдущем этапе) требует осуществле-

ния повторной биопсии через 3 мес после пре-

дыдущей. Как показали C.K. Moore и соавт., доля

выявленного РПЖ при повторной биопсии при

обнаружении ASAP при первичной расширен-

ной БПЖ составила 36%, а при 2-й повторной

биопсии –16%. По тем же данным, в настоящее

время нет показаний к повторной биопсии у

пациентов с простатической интраэпителиаль-

ной неоплазией (ПИН) высокой степени. Риск

обнаружения РПЖ у пациентов, перенесших

БПЖ по расширенной схеме (12 вколов), соста-

вляет 4,5%, а в случае 2-й повторной биопсии

приближается к нулю. Согласно рекомендаци-

ям NCCN - 2010 только в случае, если ПИН вы-

сокой степени выявлена по результатам сек-

стантной биопсии, показана ребиопсия.

4. На наш взгляд, относительным, но не менее

серьезным показанием для повторного иссле-

дования являются «сомнительные» данные пре-

дыдущей биопсии, в которых описание микро-

препаратов или методики выполнения БПЖ

вызывают недоверие специалистов.

В заключение вышесказанному, хочется сказать,

что решение о необходимости выполнения

биопсии должно быть принято не только на ос-

новании данных о ПСА и ПРИ, но и с учетом

суммы различных факторов, таких как общий и

связанный ПСА, скорость прироста, плотность

ПСА, возраст пациента, семейный анамнез, эт-

ническая принадлежность, а также с учетом

предыдущей истории выполнения БПЖ и со-

путствующих заболеваний (Prostate-Specific

Antigen Best Practice Statement: 2009 Update,

AUA). Становится понятной тенденция, направ-

ленная на увеличение выявления числа локали-

зованных форм РПЖ, несмотря на высокий

риск избыточной диагностики клинически не-

значимых форм РПЖ у «молодых» пациентов.

Среди осложнений БПЖ необходимо выделить

ранние, развивающиеся в течение или сразу по-

сле ее проведения, и поздние.

К ранним относятся кровотечение из прямой

кишки, уретроррагия, а также гипотензия. Ос-

новой профилактики является четкий отбор

пациентов с учетом того, что БПЖ в большин-

стве центров проводится амбулаторно. Необхо-

димо внимательно оценить соматический ста-

тус пациента, показатели лабораторных анали-

зов (наличие лейкоцитурии, параметры коагу-

лограммы, включающей АЧТВ, ПТИ, МНО), ЭКГ,

заключения специалистов. Также выделяется

группа пациентов с высоким риском острой за-

держки мочи (ОЗМ), которой с профилактиче-

ской целью назначаются альфа-адреноблокато-

ры. На основании нашего опыта, можно с высо-

кой достоверностью утверждать, что обмороч-

ные и коллаптоидные состояния, обусловлен-

ные снижением артериального давления, в не-

давнем прошлом были связаны с неадекватным

местным обезболиванием. Внедрение методики

перипростатического блока, обеспечивающего

возможность выполнения большого числа вко-

лов, а также обязательный прием пищи за не-

сколько часов до процедуры позволили значи-

тельно снизить количество подобных осложне-

ний. Из 1800 человек, перенесших в нашей кли-

нике БПЖ за последние 3 года, госпитализация

в связи с кровотечением из прямой кишки по-

требовалась 2 пациентам. Мероприятия, на-

правленные на стабилизацию гемостаза, носи-

ли исключительно консервативный характер, и

включали назначение этамзилата в дозе 2 мл

3 раза в сутки, введение в ампулу прямой кишки

тампона, содержащего ледяную крошку, для

тампонирования ампулы прямой кишки с экс-

позицией 15 мин.

Среди поздних осложнений первое место зани-

мают острый простатит, эпидидимит, а также

гемоспермия и острая задержка мочи.

При стационарном лечении больных с остры-

ми инфекционно-воспалительными заболева-

ниями ПЖ основную роль играет консерватив-

ная антибактериальная терапия, включающая

комбинированное внутривенное введение пре-

паратов фторхинолонового ряда и цефалоспо-

ринов 3-го поколения. Курс терапии в среднем

составляет 5 дней с последующим амбулатор-

ным приемом пероральных препаратов фтор-

хинолонов в течение 2 нед. Значительное ме-

сто в профилактике острых инфекционно-вос-

палительных заболеваний отводится строгому

соблюдению правил асептики, введению анти-

септических растворов в ампулу прямой кишки

непосредственно перед процедурой, а также

антибактериальной профилактике в виде одно-

кратного приема 500 мг ципрофлоксацина до

процедуры и последующего 3-дневного курса.

Гемоспермия встречается до 40% случаев и мо-

жет сохраняться длительное время. Разрешаясь

самостоятельно, она не требует назначения

специального лечения. Необходимо подробное

информирование пациента о риске БПЖ для

его здоровья и, что особенно важно для амбула-

торных больных, обеспечение возможности в

любой момент связаться со стационаром для

получения интересующей их информации,

а также в случае неотложной ситуации.

В клинике урологии и хирургической андроло-

гии РМАПО накоплен значительный опыт вы-

полнения БПЖ с использованием различных

методик – в среднем выполняется более 1000

процедур в год. Большим достижением, на наш

взгляд, является выделение для этого отдельно-

го подразделения, в котором в полной мере от-

работан механизм оказания подобной амбула-

торной помощи мужскому населению Москвы,

от первого визита до получения результатов ги-

стологического исследования. БПЖ играет важ-

ную роль в диагностике РПЖ; благодаря своей

доступности, малому числу осложнений она

может выполняться в амбулаторных условиях,

что позволяет экономить значительные

средства государственного бюджета.

Таблица. Максимальные возрастные значения ПСА

ЕвгенийИбадовичВелиев

Д.м.н., проф. кафедрыурологии ихирургическойандрологии РМАПО

veliev@urotop.ru

АндрейБорисовичБогданов

Врач 20 урологическогоотделения ГКБим. С.П.Боткина

abbogdanov@hotmail.com

Формирование показаний к первичной и повторной трансректальноймультифокальной биопсии предстательной железы и вероятные осложнения

Возраст, годы Уровень ПСА, нг/мл

40–49 2,5

50–59 3,5

60–69 4,5

70–79 6,5

Пациент: Я.Л., пол жен., 43 года

Диагноз: C-r ren sinistrae T3N0M1, метастазы

в легкие, рукоятку грудины. Кл. гр.2. Состоя-

ние после паллиативной нефрадреналэкто-

мии слева (10.11.2008 г.), остеопластики мета-

стазы в рукоятку грудины (17.12.2008 г.), тар-

гетная терапия Нексаваром. Продолженный

рост метастазов в грудину от 02.2010 г.

Гистология: Умеренно-дифференцирован-

ный светлоклеточный почечно-клеточный

рак почки с инвазией в паранефральную клет-

чатку и жировую ткань синуса.

Анамнез заболевания: 10.10.2008 г. заболело

горло, обратилась в поликлинику № 14,

направлена на флюорографию, где выявили

образование в легких. Постепенно начался

бронхит, ОРЗ. Подозрение на пневмонию.

Флюорография от 10.10.2008 г: очаговоподоб-

ные тени в S4 правого легкого, в S3 левого лег-

кого до 15 мм, с четким контуром.

Направлена в Противотуберкулезный диспан-

сер № 2, где выполнена КТ от 27.10.2008 г.

(рис. 1): в центральных отделах S2, S8, S5 пра-

вого легкого и в S3 левого легкого определяют-

ся округлые и овальные мягкотканые образова-

ния размерами 14–27 мм с четким ровным

контуром, однородной структуры, лимфатиче-

ские узлы (ЛУ) средостения не увеличены.

В левой почке объемное образование разме-

ром 100х80 мм, неоднородной структуры, с

бугристыми контурами. Посев мокроты на ВК

(дважды) отрицательный.

Остеосцинтиграфия от 26.11.2008 г: повы-

шенное включение препарата на границе

рукоятки грудины и ее тела, генез неясен.

КТ от 5.12.2008 г. (рис. 2): в левой половине

рукоятки грудины – литический очаг 18х21 мм

с умеренным мягкотканым компонентом.

Вид лечения

Операции:

1) паллиативная нефрадреналэктомия слева

(10.11.2008 г.);

2) остеопластика метастазов в рукоятку

грудины цементом (17.12.2008 г.) (рис. 3).

Таргетная терапия Нексаваром по

2 табл. 2 раза в день начата 21.12.2008 г.

Результаты лечения Нексаваром

КТ ОГК от 19.06.2009 г.: при сравнении с дан-

ными от 10.4.2009 г. – существенное уменьше-

ние размеров образований в легких: слева в S3

неправильной формы размером 4 мм, в при-

корневой зоне 13х7 мм; справа мелкие очаги

в средней доле 3–4 мм, в нижней доле при-

корневой очаг в S8 размером 15х8 мм; в S9

очаг низкой плотности диаметром 4 мм, над-

фрагмально и субплеврально 2 очага до 8 мм.

В плевральных полостях выпота нет. Долевые

и сегментарные бронхи прослеживаются.

Средостение не смещено, структурно. Увели-

ченные медиастинальные и бронхопульмо-

нальные ЛУ не определяются. Положительная

динамика метастазов в легких при сравнении

с КТ-исследованием от 10.04.2009 г.

КТ от 30.10.09 г.: сохраняются мелкие обра-

зования в легких с понижением плотности,

некоторые с небольшим уменьшением разме-

ров: слева в S3 неправильной формы 4 мм, в

прикорневой зоне 12х6 мм (было 13х7 мм);

справа мелкие очаги в средней доле размера-

ми 3 и 4 мм, в нижней доле прикорневой очаг

в S8 размерами 12х6 мм (было 15х8 мм), в S9

очаг более низкой плотности диаметром 4 мм,

наддиафрагмально 1 очаг – 6 мм и мелкая плев-

ральная спайка – 3 мм (было 2 очага до 8 мм).

В плевральных полостях выпота нет. Долевые

и сегментарные бронхи прослеживаются.

Средостение не смещено, структурно. Ма-

гистральные сосуды обычного диаметра.

Увеличенные медиастинальные и бронхо-

пульмональные ЛУ не определяются. В левой

части рукоятки грудины сохраняется высо-

когиперденсный пломбировочный материал

прежних размеров (25х20х30 мм) с неболь-

шими ретростернальными фрагментами

(11х15 мм, 8 мм), сохраняется прежней вы-

раженности деструкция заднелатерального

края угла рукоятки слева.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: дальнейшая положительная

динамика метастазов в легких с 19.06.2009 г.

КТ ОГК от 03.02.2010 г.: по сравнению с КТ

от 30.10.09 г. сохраняются единичные мелкие

образования в легких – в прикорневых отде-

лах S3 11х6 мм (было 12х6 мм); справа мелкие

очаги в средней доле 3 и 4 мм, в S9 над-

диафрагмально очаг 7х6 мм (был 6мм) и мел-

кая плевральная спайка 3 мм (размеры

прежние); очаги в верхних отделах S3 левого

легкого и прикорневых отделах S8 левого лег-

кого визуализируются очень неотчетливо, они

сливаются с прилежащими сосудистыми

структурами. Долевые и сегментарные бронхи

прослеживаются. Средостение не смещено,

структурно. Магистральные сосуды обычного

диаметра. Увеличенные медиастинальные и

бронхопульмональные ЛУ не определяются.

В левой части рукоятки грудины сохраняются

гиперденсный пломбировочный материал с

небольшими ретростернальными фрагмента-

ми, деструкция верхнего края грудины; по

сравнению с прошлой КТ увеличение размера

мягкотканого компонента – 32х24 мм (было

23х15 мм.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По сравнению с КТ от 30.10.09 г.

отмечается увеличение размеров мягкотка-

ного компонента метастаза в грудину.

В отношении очагов в легких умеренная

положительная динамика.

Остеосцинтиграфия от 09.03.2009 г.: оди-

ночный очаг гиперфиксации радиофармпре-

парата в рукоятке грудины.

Последний визит пациентки 10.02.2010 г. Жа-

лобы на появление припухлости и некоторой

болезненности в области грудино-ключично-

го сочленения слева. Объективно: состояние

удовлетворительное, периферические ЛУ не

пальпируются. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. Небольшие омозолелости

на подошвах и ладонях. В области грудино-

ключичного сочленения слева пальпируется

болезненная припухлость до 4 см в диаметре.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безбо-

лезненный.

Осмотрена радиологом, планируется лучевая

терапия с облучением области метастаза в ру-

коятке грудины. Рекомендовано продолжить

терапию Нексаваром в дозе 600 мг/сут

(1 табл. утром и 2 табл. на ночь) на фоне лече-

ния Преднизолоном (10 мг/сут).

Побочные эффекты

Таргетная терапия Нексаваром по

2 табл. 2 раза в день начата 21.12.2008 г.

С 30.12.2008 г. больная отметила отек лица.

03.01.2009 г. – угроза отека Квинке, с вмеша-

тельством скорой помощи отек лица снят,

доза Нексавара уменьшена до 2 табл. в день.

С 05.01.2009 г. Прием Нексавара прекращен в

связи с повторным усилением отека лица.

С 13.01.2009 г. возобновила прием Нексавара

по 2 табл. 2 раза в день + Преднизолон

25 мг/сут. В этот период отмечено обостре-

ние геморроя, ранние и более обильные

месячные, дерматит.

С 20.02.2009 г. начал развиваться по нарастаю-

щей ладонно-подошвенный синдром, для

купирования использует вазелиновые мази,

с 26.02.2009 г. – периодические носовые кро-

вотечения.

С 10.04.2009 г. – прием Преднизолона в дозе

20 мг/сут с постепенным уменьшением к

июню 2009 г. дозы до 10 мг/сут.

С 09.04.2009 г. – возобновился выраженный

ладонно-подошвенный синдром. Месячных

не было 2 мес. С 16.04.2009 г. – выпадение во-

лос, ресниц. С 20.04.2009 г. – глоссит, носовые

кровотечения. АД до 140–150/90 мм рт. ст.

Диарея, принимала имодиум – без эффекта

(купирована приемом бифидумбактерина).

Переведена на меньшую дозу Нексавара

600 мг/сут.

18.06.2009 г. – белый волдырь + воспаление на

ноге (применение Солкосерила).

23–24.06.2009 г. – кожа сошла с ног и рук

(Солкосерил).

03–05.07.2009 г. – АД 140/100 мм рт. ст. (Кор-

дафлекс), приливы крови к лицу (багровое);

жидкий стул (Лактобактерин, отвар ромашки,

рисовый отвар). 09.07.2009 г. – выделения из

влагалища (дисбактериоз). 12–14.07.2009 г. –

новые волдыри на стопах, жидкий стул

1 раз в день (рисовый отвар, Овесол);

АД 140–160/100 –110 мм рт. ст. (высокое ве-

нозное давление).

23.07.2009 г. – носовое кровотечение; понос

со спазмами (Лоперамид). 30.07.2009 г. – очень

скудные месячные; понос со спазмами

(Лоперамид).

15.09.2009 г. – прыщи-гнойнички, фурункулы

на пальцах рук, мочке уха, внутренних по-

верхностях бедер. Выпадают волосы.

14.10.2009 г. – месячные, усиление ладонно-

подошвенного синдрома, понос 1 раз в день,

губы горят, язык болезнен, выделения из вла-

галища (дисбактериоз).

С 11.2009 г. отмечает стихание ладонно-

подошвенного синдрома; по-прежнему «бо-

рется» с жидким стулом.

В течение всего времени лечения – уход за

руками и ногами (маникюр, педикюр).

Продолжает принимать Нексавар в дозе

600 мг/сут (1 табл. утром и 2 табл. на ночь) +

Преднизолон по 10 мг/сут.

Приведенное описание клинического

случая демонстрирует эффективность те-

рапии метастатического рака почки

Нексаваром в сочетании с хирурги-

ческим лечением. При этом отмечен зна-

чительный регресс метастазов в легкие

(максимальный размер метастаза в лег-

кие от 27.10.2008 г. – 27 мм против 7 мм от

03.02.2010 г.); стабилизация метастаза в

грудину на фоне остеопластики в тече-

ние года. Через год выявлено местное

прогрессирование в рукоятке грудины.

Уникальность представленного наблюде-

ния заключается в том, что при угрозе

отека Квинке на фоне гормонотерапии

Преднизолоном удалось справиться с

грозным побочным эффектом и продол-

жить терапию Нексаваром. Подтвержде-

ны данные о высокой эффективности

препарата при легочных метастазах,

а также не отмечено увеличения числа

метастазов в кости. Показана возмож-

ность коррекции дозы Нексавара при

хорошем клиническом эффекте и умень-

шении побочных явлений.

«Урология сегодня» №1 (5) 2010 | www.urotoday.ru

Клинический случай

5

Эффективность таргетной терапии при полиорганных метастазах рака почкиВалерийИвановичШирокорад

Д.м.н., зав. отделениемурологии Московскойгородскойонкологическойбольницы № 62

shirokorad@bk.ru

Рис. 1.Множественные метастазы в легкиедо 35 мм в диаметре. 27.10.2008 г.

10.04.2009 г. 30.10.2009 г.

Через 9 мес. терапии

03.02.2010 г.

Рис. 2.КТ грудины 3D.5.12.2008 г.

Рис. 3.а) Вид до остеопластики 17.12.2008 г.б) Вид после остепластики. 18.12.2008 г.

а) b)

Динамика регресса метастазов в легкие на фоне терапии препаратом Нексавар

Динамика развития метастазов в рукоятку грудины после остеопластики на фоне терапии препаратом Нексавар

До лечения Через 12 мес. терапии.

www.urotoday.ru | №1 (5) 2010 «Урология сегодня»

Интервью

6

Проблема гиперактивного мочевого пузы-

ря (ГМП) давно перестала быть просто ме-

дицинской проблемой и стала социаль-

ной. Она характеризуется низким ка-

чеством жизни пациентов, редкой обра-

щаемостью больных к врачам-урологам,

незнанием врачами первичного звена

проблемы ГМП, что соответственно за-

трудняет оказание помощи этой группе

пациентов. Поделиться большим опытом

диагностики и лечения ГМП мы попроси-

ли д.м.н., проф. кафедры урологии РГМУ

Григория Георгиевича Кривобородова.

– Григорий Георгиевич, как давно Вы

занимаетесь проблемой ГМП? Что Вас

заинтересовало в этой проблеме?

Г.Г. Кривобородов: Проблемой ГМП мы за-

нимаемся более 15 лет. Заинтересовались, как

только появились первые зарубежные публи-

кации о ГМП. Это связано с тем, что наша

клиника традиционно давно занимается уро-

динамическими исследованиями, а больным

ГМП нередко необходимо их выполнять.

Поэтому с самого начала нам было понятно,

к какой форме нарушения акта мочеиспуска-

ния относится ГМП. Всем известно, что есть

категория больных, которые предъявляют

жалобы на учащенное мочеиспускание, не-

редко это ургентное мочеиспускание и/или

ургентное недержание мочи. Раньше мы не

могли выяснить причину. Мы считали, что

больные имеют хронический воспалитель-

ный процесс стенки мочевого пузыря, кото-

рый приводит к ургентному мочеиспусканию,

хотя общие анализы мочи, посевы мочи пока-

зывали отсутствие какой-либо инфекции.

Таких больных нередко направляют к психо-

неврологу, считая, что у них есть заболевания

психического характера, которые вызывают

такие соматические проблемы. Было также

замечено, что у 30–40% пациентов с таким

необъяснимым учащенным мочеиспусканием

при цистометрии определяют непроизволь-

ные сокращения детрузора, что сейчас назы-

вают детрузорной гиперактивностью. И тогда

стало понятно, что такое ургентное и учащен-

ное мочеиспускание связано с особыми изме-

нениями детрузора мочевого пузыря. Такие

пациенты не могут накопить достаточное ко-

личество мочи в мочевом пузыре, поскольку

возникает внезапное его сокращение, что и

проявляется ургентным и учащенным мочеис-

пусканием. Именно после этих наблюдений в

мире началась новая эра лечения больных с

учащенным и ургентным мочеиспусканием

и состояние стали обозначать, как ГМП.

До настоящего момента ГМП является в

какой-то степени загадочным заболеванием.

Так, например, диагноз ГМП не входит в

международную классификацию болезней, и

некоторые врачи используют синоним

«синдром ургентного и учащенного мочеис-

пускания».

– Как Вы считаете, какова распростра-

ненность проблемы ГМП в России?

Г.Г. Кривобородов: Около 15% населения на-

шей страны имеют ургентное и учащенное мо-

чеиспускание. Я считаю важным подчеркнуть,

что ГМП – это широко распространенное

состояние, которое встречается чаще, чем та-

кие хорошо известные болезни, как сахарный

диабет, бронхиальная астма и остеопороз.

– Существует точка зрения, что боль-

ные с ургентным и учащенным моче-

испусканием редко обращаются за

помощью. Так ли это?

Г.Г. Кривобородов: Это правильный и важ-

ный вопрос. Несмотря на значительную рас-

пространенность ГМП, больные нечасто обра-

щаются за помощью в лечебные учреждения.

Чаще всего мы выявляем ГМП тогда, когда сами

об этом спрашиваем больных. Такая же пробле-

ма выявляемости ГМП существует и в других

странах, в частности в США. Обращаемость

больных с симптомами ГМП и ургентным не-

держанием мочи оставляет желать лучшего.

– На практике часто встречается такая

ситуация, что ГМП лечат как хрониче-

ский цистит, лейкоплакию мочевого пу-

зыря и при этом удивляются «стойкому»

течению болезни, что порождает мифы

о неизлечимости. Все ли урологи знают о

существовании ГМП и, главное, о том, как

его правильно диагностировать?

Г.Г. Кривобородов: Я абсолютно уверен, что

подавляющее большинство урологов нашей

страны имеют достаточно знаний о ГМП.

Вероятно, это просто нежелание врачей

до конца разобраться в этой проблеме, заинте-

ресоваться данной категорией больных. Не-

смотря на то, что в последние 10 лет врачи на-

шей и других клиник прилагают большие уси-

лия, чтобы популяризировать проблему ГМП

среди врачей разных специальностей, выявляе-

мость больных с ургентным и учащенным мо-

чеиспусканием почему-то не увеличилась.

– Каковы причины и патогенез ГМП?

Г.Г. Кривобородов: В настоящее время мы

не знаем точных причин развития ГМП, кото-

рые могут достоверно приводить к формиро-

ванию механизма ургентного и учащенного

мочеиспускания. Однако большинство авто-

ров склонны связывать появление симптомов

ГМП с ишемией детрузора чаще всего вслед-

ствие инфравезикальной обструкции или ар-

териолосклероза. Нарушение кровообраще-

ния детрузора приводит к его постсинаптиче-

ской денервации с последующими структур-

ными изменениями межклеточных соедине-

ний миоцитов. Эти структурные изменения –

одна из причин формирования детрузорной

гиперактивности с клиникой ургентного и

учащенного мочеиспускания.

В последние годы подробно изучают слизи-

стую оболочку мочевого пузыря. Удалось

установить, что это на первый взгляд

незначительное образование имеет важное

значение в регуляции функции мочевого пу-

зыря. Дальнейшие исследования, возможно,

позволят по-новому объяснить механизмы

формирования симптомов ГМП.

– Существуют ли какие-либо стандар-

ты в лечении ГМП? Не европейские,

а наши, российские?

Г.Г. Кривобородов: Стандартов государст-

венных пока, к сожалению, нет. Есть желание

отдельных врачей, занимающихся этой про-

блемой, поделиться своими знаниями с дру-

гими врачами. Так, по инициативе компании

Astellas был создан экспертный совет по ГМП,

членом которого я являюсь. Целью этого со-

вета было создание на основании междуна-

родного и собственного опыта рекомендаций

по диагностике и лечению ГМП.

Такие рекомендации есть в виде брошюры.

Это помогает врачам правильно и своевремен-

но диагностировать и лечить больных ГМП.

– Встречаются ли при этом синдроме

случаи спонтанного «чудесного» излече-

ния и самоизлечения?

Г.Г. Кривобородов: К сожалению, я не пом-

ню в своей практике ни одного случая «чудес-

ного» исцеления больного от ГМП. ГМП – это

нередко тяжелое заболевание. Оно требует

своевременного и адекватного лечения. Боль-

ных ГМП надо предупреждать, что это хрони-

ческое заболевание, которое требует постоян-

ного наблюдения, лечения и контакта с вра-

чом. Даже на ранних стадиях заболевания су-

ществующие методы лечения, включающие

медикаментозную терапию, гимнастику

мышц тазового дна, поведенческую терапию,

электростимуляцию и нейромодуляцию, не

позволяют больному почувствовать себя пол-

ностью здоровым. Это связано с тем фактом,

что после прекращения лечения у подавляю-

щего большинства больных имеет место ре-

цидив симптомов заболевания.

– Какие методы лечения ГМП существуют?

Г.Г. Кривобородов: Мы должны быть очень

осторожны с лечением такой категории боль-

ных. Отсутствие положительного результата

лечения нередко формирует у больного нега-

тивное отношение к врачу и приводит к утра-

те надежд на улучшение состояния. Поэтому

мне трудно понять, чем руководствуются

некоторые врачи, назначая больным ГМП не-

проверенные методы лечения. Мы можем,

конечно, использовать новые медикаментоз-

ные средства у больных с рефрактерной к ле-

чению холинолитиками формой ГМП. При-

менение таких лекарственных средств с пока

еще недоказанной эффективностью возмож-

но только в рамках клинических исследова-

ний. Иными словами, всякий эксперимент

должен иметь научное обоснование, он

должен на чем-то основываться.

Первым и основным методом лечения боль-

ных ГМП является медикаментозная терапия

холинолитиками (препараты, блокирующие

М-холинорецепторы мочевого пузыря и уве-

личивающие накопительную способность).

Препараты первой линии терапии –

Везикар и Спазмекс. В настоящее время

стандартом при подборе терапии считаются

препараты, которые не требуют титрования

дозировки, и больной получает наиболее эф-

фективную дозу препарата с первого дня ле-

чения. Важно помнить, что терапия ГМП –

длительна, и больной, если он хочет улучшить

качество жизни, должен лечиться постоянно,

как это происходит, например, при гиперто-

нической болезни.

Примерно 70% больных ГМП имеют идиопати-

ческую форму детрузорной гиперактивности,

когда нет неврологических заболеваний, и мы

на сегодняшний день не знаем ее причин. При

идиопатической гиперактивности детрузора

выбор делается в сторону препаратов, которые

не требуют титрования дозы. Препаратом вы-

бора в этой ситуации является солифенацин

(Везикар). Эффективность и безопасность

Везикара подтверждена рядом международ-

ных клинических исследований, согласно ко-

торым прием препарата достоверно снижает

выраженность всех симптомов ГМП и ведет к

улучшению качества жизни больных. Важным

преимуществом Везикара являются возмож-

ность варьировать дозу в зависимости от тяже-

сти симптомов (5 или 10 мг/сут), а также про-

стота применения (1 раз в сутки).

У неврологических больных с супраспиналь-

ным уровнем поражения также имеет место

ГМП в виде нейрогенной детрузорной гиперак-

тивности. Мы прекрасно знаем, что при трав-

мах головного мозга (ушибах, контузиях,

повреждениях), рассеянном склерозе, болез-

ни Паркинсона, геморрагических и ишемиче-

ских инсультах головного мозга нередко име-

ет место ургентное и учащенное мочеиспу-

скание. В таких случаях мы можем диагности-

ровать нейрогенную детрузорную гиперак-

тивность. При нейрогенной детрузорной

гиперактивности преимущество имеет

препарат троспия хлорид (Спазмекс).

Спазмекс не проникает через гематоэнцефа-

лический барьер и поэтому не вызывает

побочных эффектов со стороны центральной

нервной системы, что является большим плю-

сом при применении этого препарата имен-

но у категории больных с неврологическими

нарушениями.

– Что Вы можете сказать о трансдер-

мальной и внутрипузырной формах

препаратов для лечения ГМП?

Перспективны ли они, найдут ли эти

препараты свое место в лечении ГМП?

Г.Г. Кривобородов: В России трансдер-

мальных, сублингвальных, внутрипузырных

форм препаратов в продаже нет. Насколько

мне известно, в других странах они тоже не

получили широкого распространения.

– Меняется ли течение ГМП у беремен-

ных? Какие особенности лечения ГМП у

беременных женщин?Г.Г. Кривобородов: В настоящее время нет

адекватных методов лечения, которые

можно было бы использовать во время

Продолжение на стр. 7 >>

Гиперактивный мочевой пузырь: мифы и реальность

ГригорийГеоргиевичКривобородов

Д.м.н., проф. кафедрыурологии РГМУ, Москва

Dr.krivoborodov@hotbox.ru

Интервью

Гиперактивный мочевой пузырь: мифы и реальность

«Урология сегодня» №1 (5) 2010 | www.urotoday.ru

Точка зрения

7

Нарушение пассажа мочи по верхним моче-

вым путям (ВМП) – наиболее частая причина

экстренной госпитализации в урологический

стационар.

На сегодняшний день общепринятыми мето-

дами отведения мочи из ВМП являются катете-

ризация мочеточниковым катетером, установ-

ка внутреннего стента и чрескожная пун-

кционная нефростомия (ЧПНС).

В данной статье не рассматриваются показа-

ния к дренированию ВМП, мы описываем кли-

нические случаи, когда вопрос о необходимо-

сти дренирования решен и осталось опреде-

литься лишь с методом, который предстоит

использовать. Ситуации, когда необходимо в

течение короткого времени выбрать метод

дренирования, встречаются практически ежед-

невно. Зачастую встает вопрос, какой вариант

целесообразней. Мы хотим изложить свою

точку зрения на выбор метода дренирования в

различных клинических ситуациях.

Как правило, возможности в больницах ско-

рой помощи ограничиваются рентгеновскими

и ультразвуковыми методами. Не во многих

стационарах можно провести компьютерную

томографию мочевых путей в экстренном по-

рядке либо так же оперативно прибегнуть к

дистанционной литотрипсии. В связи с этим

мы предлагаем строить тактику лечения на ос-

новании рентгеновских и ультразвуковых дан-

ных, а также оценки статуса пациента (пол,

возраст, наличие тяжелой сопутствующей па-

тологии, психический статус и способность к

самообслуживанию).

При выполнении своего основного предна-

значения дренаж по возможности не должен

препятствовать последующей верификации

диагноза, когда причина обструкции на мо-

мент его установки не определена.

Ниже приводятся варианты дренирования с

наиболее подходящими показаниями к ним.

Мы выработали их на основе собственного

опыта и предлагаем для рассмотрения широ-

кой аудитории.

ЧПНС. Пункционная нефростомия при срав-

нительно более высокой инвазивности обес-

печивает наилучшее дренирование, а также

позволяет иметь антеградный доступ к чашеч-

но-лоханочной системе (ЧЛС), что важно для

последующих диагностических и лечебных

манипуляций. Нефростома может устанавли-

ваться на длительный срок.

Исходя из этого, мы предлагаем выполнять

ЧПНС в следующих случаях.

1. Невозможность ретроградно провести

дренаж в почку. Это положение в коммента-

риях не нуждается.

2. Подозрение на гнойный характер пиелоне-

фрита по клинико-анамнестическим дан-

ным и результатам УЗИ. Практика показыва-

ет, что в таких ситуациях дренаж ставится на

относительно долгий срок. Помимо этого,

очень важна возможность контролировать

функцию дренажа, т. е. желательно, чтобы дре-

наж был наружным.

3. Наличие в лоханке густого гнойного содер-

жимого, полученного при ретроградной ка-

тетеризации. Зачастую мочеточниковый ка-

тетер в этой ситуации быстро обтурируется.

Попытки же «размыть» содержимое ЧЛС чре-

ваты развитием форникального кровотечения

и пиеловенозного рефлюкса.

4. Наличие инфравезикальной обструкции.

Помимо технических сложностей при ретро-

градном проведении дренажа, установка стента

сопряжена в данном случае с риском рефлюкса.

5. Ситуации, когда наиболее вероятной при-

чиной обструкции является опухолевое пора-

жение. Если заподозрена опухоль мочевого пу-

зыря или предстательной железы, успех ретро-

градного вмешательства всегда под вопросом,

а возможность оставить дренаж на сколько-ни-

будь значимый срок ограничена геморрагиче-

скими осложнениями со стороны опухоли.

6. Отсутствие клинического эффекта на

фоне дренирования катетером или внутрен-

ним стентом. Используя данное показание,

необходимо помнить о возможном тяжелом

поражении почечной паренхимы, когда адек-

ватного дренирования «в чистом виде» может

быть недостаточно и смена одного дренажа на

другой окажется лишь потерей времени.

Внутренний мочеточниковый стент.

Стент позволяет обеспечить лучшую по срав-

нению с ЧПНС социальную адаптацию ввиду

отсутствия наружного мочевого дренажа,

уменьшить вероятность инфицирования мо-

чевых путей госпитальной флорой. При этом

мочеточниковый стент имеет свои недостат-

ки: 4 из 5 пациентов имеют стент-ассоцииро-

ванные симптомы, как правило дизурические.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и отсут-

ствие возможности контролировать адекват-

ность дренирования по количеству выделяе-

мой мочи также нельзя отнести к преимуще-

ствам этого метода. Как мы уже указали выше,

нежелательна установка мочеточникового

стента у пациентов с инфравезикальной об-

струкцией.

Исходя из описанных особенностей внут-

реннего мочеточникового стента, предлага-

ем использовать следующие показания к его

установке.

1. Психическая неадекватность пациента.

Все мы знаем, какой «головной болью» обора-

чивается самостоятельное удаление дренажей

такими больными.

2. Обструктивный пиелонефрит при рентген-

позитивных конкрементах мочеточника, под-

лежащих дистанционной литотрипсии. Как

правило, это камни проксимальных отделов мо-

четочника размером от 5 до 15 мм. Если камень

при катетеризации смещен в ЧЛС, можно огра-

ничиться мочеточниковым катетером.

3. Наличие у больного тяжелой сопутствую-

щей патологии. Установка пункционной не-

фростомы иногда может быть сопряжена с ри-

ском нарушения дыхательной функции во

время пребывания на животе. Помимо этого,

такие пациенты часто имеют повышенный

риск тромбоэмболических осложнений в слу-

чае ограничения физической активности,

в связи с этим использование наружного мо-

четочникового дренажа нежелательно.

4. Ситуации, когда можно предположить,

что отведение мочи у пациента будет дли-

тельным или пожизненным. Безусловно, экс-

тренная установка стента пациентам с подо-

зрением на опухоль нижних мочевых путей

нежелательна, здесь следует отдать предпочте-

ние нефростоме. В остальных ситуациях стен-

тирование вполне оправдано.

Мочеточниковый катетер. Установка катете-

ра – самый простой и наиболее распростра-

ненный у нас метод экстренного дренирования

ВМП, основным преимуществом которого явля-

ется простота. Недостатков же несколько: необ-

ходимость пребывания в клиностатическом по-

ложении, частая травматизация уротелия и по-

чечной паренхимы вследствие относительной

ригидности катетера, развитие воспалительных

осложнений со стороны предстательной желе-

зы и мочеиспускательного канала.

Показания к установке мочеточникового

катетера следующие.

1. Конкремент дистального отдела мочеточ-

ника. Ситуация, когда возможность проведе-

ния уретероскопии в ближайшее время не вы-

зывает сомнений.

2. Обструкция неизвестной этиологии у жен-

щин. В ситуации с острой обструкцией ВМП

неизвестной этиологии катетер в дальнейшем

позволит диагностировать причину путем ре-

троградной пиелографии.

Что касается последнего пункта, мы подчер-

киваем зависимость тактики от пола пациен-

та. Даже руководствуясь всеми указанными

выше критериями, мы признаем, что в боль-

шинстве случаев пол пациента может играть

определяющую роль в выборе дренажа. Ведь

никто не сомневается в том, что возмож-

ность провести дренаж ретроградно у муж-

чин далеко не так очевидна, как у женщин.

Помимо этого, риск иметь осложнения, свя-

занные с такими манипуляциями и самими

дренажами, у мужчин очень велик.

В заключение хотим отметить, что выбор ме-

тода дренирования решается специалистом

индивидуально согласно оценке конкретной

ситуации. Возможно, мы охватили не все кли-

нические примеры, нами предпринята лишь

попытка систематизировать подход к реше-

нию проблемы, которая встречается в уроло-

гической практике ежедневно.

беременности, за исключением поведен-

чской терапии. Противопоказаны и холино-

литики, и электростимуляция, и ботулини-

ческий токсин.

– Трудоспособны ли пациенты с ГМП?

Может ли пациенту с ГМП, резистен-

тному к лечению, быть присвоена

группа инвалидности?

Г.Г. Кривобородов: В подавляющем боль-

шинстве случаев существующие методы ле-

чения позволяют больным трудиться по

профессии. Даже в самых тяжелых случаях

мы можем использовать комбинированное

лечение (например, сочетание внутридетру-

зорных инъекций ботулинического токсина

типа А с холинолитиками) с хорошим про-

гнозом в отношении трудоспособности.

Вами написано много статей по лече-

нию ГМП. Планируется ли выпуск моно-

графии или книги?

Г.Г. Кривобородов: 6 лет назад в соавтор-

стве с моим учителем членом-корреспон-

дентом РАМН, проф. Евсеем Борисовичем

Мазо мы издали монографию по вопросам

диагностики и лечения больных с ГМП. За

истекший период накоплен большой опыт,

касающийся вопросов лечения и реабилита-

ции больных с различными формами нару-

шения акта мочеиспускания, включая, коне-

чно, и ГМП. Возможно, в скором будущем у

меня появится возможность поделиться с

коллегами новыми данными.

Беседовала Виктория Шадеркина,

врач-уролог

Что лучше при острой окклюзии мочеточника:стент, нефростома или мочеточниковый катетер?

ИбрагимЭнверовичМамаев

К.м.н., зав.отделением урологииГКБ12

ibragim_mamaev@rambler.ru

ЕвгенийАртуровичПронкин

Врач-уролог,кафедра урологии РГМУ

dr.pronkin@gmail.com

<< Окончание, начало на стр. 6

www.urotoday.ru | №1 (5) 2010 «Урология сегодня»

Дайджест-урология

8

Использование гормональнойтерапии для лечения ракапредстательной железы на фо-не сердечной патологии

Известно, что антиандрогенное лечение ра-

ка предстательной железы (РПЖ) может

провоцировать возникновение сердечно-

сосудистой патологии. Как бы то ни было, в

большинстве случаев неясно, каким обра-

зом следует оценивать риск развития сер-

дечно-сосудистого заболевания при приня-

тии конкретных решений в ходе лечения.

Следует взвешивать потенциальные риски и

преимущества лечения, поскольку известно

также, что гормональная терапия (ГТ), про-

водимая в качестве адъювантного или нео-

адъювантного лечения в сочетании с луче-

вой терапией (ЛТ) при прогностически не-

благоприятном РПЖ способствует увеличе-

нию выживаемости во всех категориях па-

циентов, за исключением мужчин с сопут-

ствующей сердечно-сосудистой патологией.

Целью данного исследования являлась

оценка влияния неоадъювантной ГТ на ве-

личину риска смертности больных РПЖ,

получающих ЛТ и имеющих индуцирован-

ную ишемической болезнью сердца (ИБС)

застойную сердечную недостаточность или

перенесших инфаркт миокарда, имеющих

факторы риска возникновения ИБС или же

не имеющих сопутствующих заболеваний.

В общей сложности 5077 мужчин (средний

возраст – 69,5 года) с локализованным или

локально-распространенным РПЖ последо-

вательно получали (с интервалом продо-

лжительностью в среднем 4 мес или без не-

го) неоадъювантную ГТ с последующей ЛТ

на базе одного из онкологических центров

(Чикаго) с 1997 по 2006 г. Динамическое на-

блюдение за данной категорией пациентов

осуществлялось до 1 июля 2008 г. ЛТ вклю-

чала брахитерапию с дополнительным

внешним облучением или без него.

Таким образом, все мужчины получали бра-

хитерапию, 10,9% пациентов – дополни-

тельно облучение в EBRT-режиме; 30% боль-

ных – неоадъювантную ГТ. Для оценки

влияния неоадъювантной ГТ на риск ле-

тальности (от любых причин) с учетом воз-

раста пациента, типа ЛТ, продолжительно-

сти лечения, а также выявленных прогно-

стических факторов в отношении РПЖ для

каждой группы по сопутствующим заболе-

ваниям был проведен регрессивный анализ

пропорциональных рисков Кокса. Основ-

ным оцениваемым критерием являлась ве-

личина риска смертности от всех причин.

В частности, к выявленным факторам риска

развития ИБС были отнесены артериальная

гипертензия, сахарный диабет и гиперхоле-

стеринемия.

Короткие курсы ГТ увеличивают

смертность пациентов с РПЖ при на-

личии определенных факторов риска

Проведение неоадъювантной ГТ не сопро-

вождалось ростом величины риска смерт-

ности от всех причин у мужчин при отсут-

ствии сопутствующих заболеваний через

усредненный период динамического на-

блюдения 5,0 и 4,4 года соответственно (9,6

и 6,7% соответственно). Аналогичная карти-

на прослеживалась и в отношении мужчин

с одним фактором риска развития ИБС

(10,7 и 7,0% соответственно). Тем не менее у

мужчин с ИБС-индуцированной застойной

сердечной недостаточностью или у лиц, пе-

ренесших инфаркт миокарда, через усред-

ненный период динамического наблюдения

5,1 года четко прослеживалась связь: прове-

дение неоадъювантной ГТ сопровождалось

ростом величины риска смертности от всех

причин (26,3 и 11,2% соответственно).

Авторы пришли к выводу, что проведение

неоадъювантной ГТ сопровождается ростом

величины риска смертности от всех причин

у мужчин с ИБС-индуцированной застойной

сердечной недостаточностью или у лиц, пе-

ренесших инфаркт миокарда. Величина ри-

ска смертности от всех причин на фоне нео-

адъювантной ГТ не изменялась у мужчин без

сопутствующих заболеваний или с одним из-

вестным фактором риска ИБС.

Источник: Hormonal therapy use for prosta-

te cancer and mortality in men with coronary

artery disease–induced congestive heart failure

or myocardial infarction. Nanda A., Chen

M.-H., Braccioforte M.H. et al. JAMA

2009;302(8):866–73.

Искусственное поддержаниеперфузии при трансплантациипочек умерших доноров

На сегодняшний день в основе транспланта-

ции почек лежит использование органов

умерших доноров. В связи с этим успех

трансплантации и функциональное состоя-

ние трансплантата зависят от продолжи-

тельности фазы холодовой ишемии, а также

от условий хранения и транспортировки

донорских органов. Для хранения алло-

трансплантатов почки умерших доноров

обычно применяют метод статического хо-

лодового воздействия.

Альтернативным вариантом служит искус-

ственное поддержание перфузии в условиях

гипотермии. В рамках небольших по мас-

штабу исследований была показана большая

эффективность данного метода по сравне-

нию со стандартным холодовым хранением

донорских органов. Однако новый метод

является более дорогостоящим, и на сегод-

няшний день еще нет убедительных доказа-

тельств целесообразности предпочтитель-

ного использования искусственного под-

держания перфузии в условиях гипотермии.

Сторонники применения нового метода

считают, что благодаря искусственному

поддержанию перфузии в условиях гипо-

термии представляется возможным улуч-

шить результаты трансплантации донор-

ских органов.

Целью данной работы являлась оценка

преимуществ метода искусственного под-

держания перфузии в условиях специализи-

рованного проспективного исследования.

В рамках международного рандомизиро-

ванного контролируемого исследования у

336 умерших доноров производилось взя-

тие обеих почек с последующим хранением

по методу искусственного поддержания

перфузии в условиях гипотермии или же по

методу холодового воздействия. За всеми

672 реципиентами динамическое наблюде-

ние осуществлялось в течение 1 года. Пер-

вичным фиксируемым фактором являлась

отсроченная дисфункция трансплантата,

т. е. необходимость проведения гемодиали-

за уже на первой неделе после выполнения

трансплантации.

В качестве вторичных фиксируемых факто-

ров рассматривались: продолжительность

отсроченной дисфункции трансплантата,

дисфункция трансплантата, характеризую-

щаяся уменьшением темпов снижения кон-

центраций креатинина в плазме крови, пер-

вичная почечная недостаточность, недопу-

стимо высокие концентрации креатинина в

плазме крови при недостаточности клирен-

са, острые реакции отторжения трансплан-

тата, токсические эффекторы ингибиторов

кальциневрина, продолжительность стацио-

нарного лечения, успешность транспланта-

ции, а также выживаемость пациентов.

Искусственное поддержание перфузии

в почках умершего донора способству-

ет увеличению эффективности

трансплантации

Искусственное поддержание перфузии су-

щественно снижает риск отсроченной дис-

функции трансплантата. В группе искус-

ственного поддержания перфузии отсро-

ченная дисфункция трансплантата была от-

мечена у 70 пациентов по сравнению с 89

пациентами в группе холодового хранения

донорских органов. Кроме того, искусствен-

ное поддержание перфузии существенно

увеличивает темпы снижения концентра-

ций креатинина в плазме крови и уменьша-

ет продолжительность отсроченной дис-

функции трансплантата.

В группе искусственного поддержания пер-

фузии отмечались менее высокие концен-

трации креатинина в плазме крови в течение

первых 2 нед с момента трансплантации,

а также уменьшение риска отторжения тран-

сплантата. Показатели 1-летней выживаемо-

сти аллотрансплантата также были выше в

группе искусственного поддержания перфу-

зии. Каких-либо серьезных различий приме-

нительно к другим вторичным фиксируемым

факторам в двух сравниваемых группах вы-

явлено не было. Искусственное поддержание

перфузии не сопровождалось возникновени-

ем каких-либо нежелательных проявлений

после выполнения трансплантации.

Проведенное исследование имеет большое

значение для трансплантации почек в це-

лом. На протяжении многих лет показатели

эффективности трансплантации почек

умерших доноров оставались примерно на

одном и том же уровне. Определенного ус-

пеха можно добиться за счет достижений

иммуносупрессивной терапии, направлен-

ной на уменьшение частоты и степени вы-

раженности побочных эффектов.

Весьма перспективным направлением явля-

ется повышение качества органов умерших

доноров, что труднореализуемо в рамках

существующих программ. Проведенное ис-

следование демонстрирует способ улучше-

ния результатов трансплантации почек за

счет применения метода искусственного

поддержания перфузии донорских органов.

Благодаря подобной тактике удается сни-

зить риск возникновения отсроченной дис-

функции трансплантата и улучшить показа-

тели выживаемости трансплантата в тече-

ние 1 года после трансплантации. Таким об-

разом, сохранение донорских органов при

помощи искусственного поддержания кро-

вообращения необходимо для дальнейшего

развития трансплантологии в целом.

Источник: Machine perfusion or cold storage in

deceased-donor kidney transplantation. Ray C.,

Sohrabi S., Talbot D. N Engl J Med.

2009;360(14):1460.

Использование препаратовзоледроновой кислоты прилечении гормонозависимогорака предстательной железы

Поскольку число больных раком предста-

тельной железы (РПЖ), получающих андро-

ген-депривационную терапию, возрастает

наряду с увеличением продолжительности

лечения, возникают вполне логичные вопро-

сы о последствиях подобного лечения.

К слову, возможными последствиями андро-

ген-депривационной терапии являются ме-

таболический синдром, уменьшение мышеч-

ной массы и остеопороз.

Несколько ранее проведенных исследова-

ний продемонстрировали, что андроген-де-

привационная терапия сопряжена с высо-

кой скоростью снижения минеральной

плотности костной ткани (МПКТ). Соглас-

но результатам недавно проведенных ис-

следований данный эффект способствует

повышению риска переломов костей. Наи-

более широко распространено использова-

ние андроген-депривационной терапии в

Японии, где подобная тактика лечения при-

меняется в отношении 40% пациентов со

стадией T1c и более чем 50% – со стадией

T2 РПЖ. Вышеуказанные факторы, а также

проведение андроген-депривационной

терапии при повышении концентраций

Ключевые статьи из международных медицинских журналов

«Урология сегодня» №1 (5) 2010 | www.urotoday.ru

Дайджест-урология

9

простатспецифического антигена суще-

ственно увеличивают масштаб затронутой

проблемы.

В рамках данной работы, проведенной на базе

медицинского учреждения при Университете

Китасато, изучалась эффективность инфузион-

ного введения золедроновой кислоты пациен-

там с гормонозависимым РПЖ при снижении

МПКТ на фоне андроген-депривационной те-

рапии. Скринингу были подвергнуты как субъ-

екты с метастатическим поражением костей,

так и лица с впервые выявленным РПЖ. Целью

скрининга являлось исключение случаев мета-

болического поражения костей, патологиче-

ских концентраций кальция, а также случаев

нарушения почечной функции. Определение

уменьшения МПКТ в поясничном отделе по-

звоночника, а также в проксимальной трети

бедренной кости осуществлялось при помощи

DEXA-сканера, благодаря чему удалось также

исключить случаи остеопороза.

Однократное инфузионное введение золе-

дроновой кислоты позволяет предотвра-

тить деминерализацию костной ткани

В данном исследовании принимали участие

40 мужчин. Всем из них было начато лечение

на основе агонистов LnRH-рецепторов, после

чего субъекты были рандомизированно рас-

пределены в 2 группы: в первой группе в тот

же день применили золедроновую кислоту в

дозе 4 мг (внутривенно-капельное введение);

в другой (контрольная группа) – это лечение

не проводилось. В дальнейшем каждые 3 мес

осуществлялась оценка состояния пациентов

на предмет возникновения нежелательных

явлений; оценка ответа на проводимое лече-

ние осуществлялась через 6 и 12 мес. Обсле-

дование включало DEXA-сканирование кост-

ной ткани, определение концентраций тесто-

стерона в плазме крови, а также концентра-

ций N-телопептидов в моче.

Было отмечено, что нежелательные явления,

связанные с лечением, не превышали III сте-

пень выраженности; кроме того, ни в одной

из групп не зафиксировано случаев азотемии

или остеонекроза челюсти. В группе приме-

нения золедроновой кислоты отмечались от-

носительно удовлетворительные показатели

МПКТ позвоночника, шейки и тела бедрен-

ной кости через 6 и 12 мес после лечения

(см. таблицу). При этом наблюдалось суще-

ственное уменьшение концентраций N-тело-

пептидов в моче через 6 мес после лечения

(p< 0,0001); через 12 мес после лечения тера-

певтический эффект нивелировался.

Показатели МПКТ после лечения

(по сравнению с исходным уровнем)

Проведенное исследование наглядно под-

тверждает, что однократное инфузионное

введение золедроновой кислоты одномо-

ментно с началом андроген-депривацион-

ной терапии предотвращает деминерализа-

цию костной ткани как минимум в течение

1 года. В связи с этим мы считаем целесооб-

разным использование подобной тактики в

отношении всех субъектов, получающих ан-

дроген-депривационную терапию. В ходе

дальнейших исследований следует выяс-

нить, когда именно следует осуществлять

введение повторной дозы золедроновой

кислоты.

Источник: Single infusion of zoledronic acid

to prevent androgen deprivation therapy-indu-

ced bone loss in men with hormone-naпve

prostate carcinoma. Satoh T., Kimura M.,

Matsumoto K., Tabata K.-I., Okusa H.,

Bessho H., Iwamura M., Ishiyama H., Haya-

kawa K., Baba S. Cancer 2009;115:3468–74.

Назначение деносумабапациентам с ракомпредстательной железы,получающимантиандрогенную терапию

Антиандрогенная терапия является научно

обоснованным распространенным мето-

дом лечения рака предстательной железы

(РПЖ), однако на фоне ее проведения от-

мечается усиление резорбции костной тка-

ни и увеличение риска возникновения пе-

реломов.

Группа ученых, возглавляемая Smith, изуча-

ла изменения минеральной плотности

костной ткани (МПКТ) и частоту возник-

новения переломов при применении дено-

сумаба (человеческое моноклональное ан-

титело к активаторам рецепторов ядерного

фактора кВ) у пациентов с РПЖ в стадии

М0. Пациентам также была назначена ан-

тиандрогенная терапия. В данном ком-

плексном исследовании, проводимом

двойным слепым методом, принимали уча-

стие 2 группы пациентов (734 человека в

каждой группе). Каждые 6 мес пациенты

рандомизированным образом получали

деносумаб в дозе 60 мг в виде подкожных

инъекций или плацебо. Основным крите-

рием, с помощью которого оценивали по-

бочный эффект от применения препарата

в течение 24 мес, служило изменение

МПКТ в поясничном отделе позвоночника,

выраженное в процентах. Дополнительны-

ми критериями оценки были выраженное в

процентах изменение МПКТ, определяемое

в области шейки бедренной кости и в об-

ласти боковой поверхности таза и бедра

через 24 мес от начала лечения, изменение

МПКТ, определяемое во всех 3 областях

(шейка бедренной кости, боковая поверх-

ность таза и бедра, поясничный отдел по-

звоночника) через 36 мес от начала лече-

ния, и частота возникновения переломов

позвоночника.

Применение деносумаба способствует

повышению МПКТ

Через 24 мес с момента начала лечения бы-

ло установлено, что МПКТ поясничного от-

дела позвоночника в группе пациентов, по-

лучающих деносумаб, увеличилась на 5,6%, в

то время как МПКТ в группе пациентов, по-

лучающих плацебо, снизилась на 1,0%. Ста-

тистически значимые различия в показате-

лях МПКТ в 2 группах были отмечены через

1 мес после начала лечения и сохранялись в

течение 36 мес.

Также на протяжении всего лечения паци-

ентов деносумабом отмечалось значитель-

ное увеличение МПКТ в области боковой

поверхности таза и бедра, шейки бедрен-

ной кости и дистальной трети лучевой ко-

сти. В группе пациентов, принимавших де-

носумаб, через 36 мес от начала лечения

была выявлена более низкая частота воз-

никновения переломов позвночника, чем в

группе пациентов, получавших плацебо

(1,5% против 3,9%). Частота возникновения

иных побочных эффектов в обеих группах

являлась одинаковой.

При применении деносумаба увеличивается

МПКТ и снижается частота возникновения

переломов позвоночника у пациентов, по-

лучающих антиандрогенную терапию по

поводу не осложненного метастатическим

процессом РПЖ.

Источник: Denosumab in men receiving an-

drogendeprivation therapy for prostate cancer.

Smith M.R., Egerdie B., Hernandez Toriz

N., Feldman R., Tammela T.L., Saad F., He-

racek J., Szwedowski M., Ke C., Kupic A.,

Leder B.Z., Goessl C. Denosumab HALT

Prostate Cancer Study Group. N Engl J Med.

2009;361(8):745–55.

Смертность от ракапредстательной железы послерадикальной простатэктомии

В связи с тем, что на сегодняшний день ши-

роко распространен скрининг рака пред-

стательной железы (РПЖ) с помощью опре-

деления простатспецифического антигена

(ПСА), имеется немного сведений о показа-

телях смертности от данного заболевания

после радикальной простатэктомии (РПЭ).

Модели для прогнозирования риска леталь-

ного исхода, обусловленного РПЖ, необхо-

димы исключительно для консультирования

пациентов и планирования клинических

исследований.

Недавно было проведено многоцентровое

когортное исследование, в ходе которого

анализировались риски летального исхода

от РПЖ после РПЭ. Для исследования была

отобрана информация о 12 677 пациентах,

перенесших РПЭ в период с 1987 по 2005 г.

Для прогнозирования смертности от РПЖ

применялся сравнительный регрессионный

анализ рисков, результатов лечения и кли-

нической информации о пациентах (по ме-

тоду Fine и Gray).

Необходимость обнаружения новых

маркеров для диагностики высоко-

летального РПЖ

Группа ученых во главе со Stephenson уста-

новила, что смертность от РПЖ в течение

15 лет с момента выполнения РПЭ соста-

вляет 12%, а от иных причин – 38%. Оцени-

ваемая смертность от РПЖ варьировала от

5 до 38% для пациентов с наименьшим и

наиболее высоким риском повторного по-

вышения концентрации ПСА согласно дан-

ным стандартизированной номограммы.

Смертность от РПЖ зависела от показателя

Глисона, оцениваемого при исследовании

биоптата, уровня ПСА и сроков проведения

оперативного лечения с момента возник-

новения патологии. Команда ученых во гла-

ве со Stephenson разработала номограмму,

позволяющую определить риск смертель-

ного исхода при РПЖ в течение 15 лет с

момента выполнения РПЭ; при этом индекс

внешней конкордантности составил 0,82.

Установлено, что учет индекса массы тела и

темпов роста содержания ПСА до проведе-

ния операции не влияет на точность моде-

ли. На данном этапе развития медицинско-

го обслуживания прогнозируемый риск

смертельного исхода от РПЖ в течение 15

лет с момента возникновения заболевания

составил более 5% только у 4% пациентов.

Благодаря мониторингу уровня ПСА

показатель смертности от РПЖ

после РПЭ на сегодняшний день

является низким

Несмотря на наличие неблагоприятных

клинических признаков, смертельный

исход при РПЖ отмечается только в

некоторых случаях. На сегодняшний день

ведутся споры по поводу фактора, опреде-

ляющего низкий показатель смертности

при РПЖ. Одни ученые считают, что

данным фактором является высокая эффек-

тивность РПЭ (в сочетании с дополнитель-

ными терапевтическими методами лечения

или при отсутствии таковых). Другие пола-

гают, что типы РПЖ, которые можно диаг-

ностировать с помощью скрининговых

методов исследования, являются низколе-

тальными. Они считают, что в связи с низ-

кой эффективностью диагностики высоко-

летального РПЖ посредством только кли-

нических признаков необходимо выявить

новые маркеры для диагностики данного

типа рака.

Источник: Prostate cancer-specific mortality

after radical prostatectomy for patients trea-

ted in the prostate-specific antigen era.

Stephenson A.J., Kattan M.W., Eastham

J.A., Bianco F.J. Jr., Yossepowitch O., Vic-

kers A.J., Klein E.A., Wood D.P., Scardino

P.T. J Clin Oncol. 2009;27(26):4300–5.

ОбластьопределенияМПКТ

Поясничный отделпозвоночника

Бедренная кость (навсем протяжении)

Шейка бедреннойкости

Время,мес

6

12

6

12

6

12

Группалечениязоледро-новойкислотой

+ 5,1 %

+ 3,5 %

+ 1,1 %

+ 1,1 %

+ 1,8 %

+ 5,1 %

Котроль-наягруппа

- 4,6 %

- 8,2 %

- 2,2 %

- 4,6 %

- 0,7 %

- 1,8 %

p

0,0002

0,0004

0,0063

0,0008

0,0063

0,0093

Рак предстательной железы (РПЖ) в 2007 г.

занимал в России 4-е место (8,9%) в структуре

онкологических заболеваний и 1-е место

(60%) по величине прироста.

Выбор метода лечения зависит от стадии и

распространенности опухолевого процесса.

Так, для стадий T1–T3a при отсутствии регио-

нальных и отдаленных метастазов оптималь-

ным является выполнение радикального хи-

рургического вмешательства, для группы па-

циентов с хорошим прогнозом при данных

стадиях заболевания показано применение

дистанционной лучевой терапии.

Гормональная терапия РПЖ широко применя-

ется у пациентов с различными стадиями за-

болевания: как паллиативный метод лечения у

больных с распространенным и метастатиче-

ским опухолевым процессом, в качестве нео-

адъювантной терапии у больных перед прове-

дением лучевой терапии, а также в качестве

адъювантной терапии у больных РПЖ группы

высокого риска после хирургического лече-

ния и лучевой терапии.

Большой вклад в развитие гормональной тера-

пии РПЖ внес американский хирург-онколог

и физиолог Чарльз Брентон Хаггинс. В 1939 г.

он провел серию экспериментов, показавших

изменение объема и химического состава

секрета предстательной железы у собаки в раз-

личных гормональных условиях. В 1941 г.

вышла серия его статей, в которых описывает-

ся опыт лечения больных РПЖ с применени-

ем эстрогенов или хирургической кастрации.

В 1966 г. Ч. Хаггинс был удостоен Нобелевской

премии по физиологии и медицине за откры-

тия в области гормонального лечения РПЖ.

Аденокарцинома простаты – это гормональ-

но-зависимая опухоль, которая представлена

тремя популяциями клеток:

• гормонально-зависимыми, для роста кото-

рых необходима андрогенная стимуляция;

• гормонально-чувствительными, растущими

без андрогенной стимуляции, однако при

отсутствии андрогенов замедляющими

свой рост;

• гормонально-нечувствительными, на рост

которых андрогенная стимуляция не оказы-

вает влияния.

Таким образом, главным направлением рабо-

ты ученых при разработке методов гормо-

нальной терапии РПЖ являлись различные

способы снижения уровня тестостерона с

целью блокирования роста опухоли.

Для этого применялись следующие методы:

• хирургическая кастрация;

• препараты на основе эстрогенов;

• агонисты лютеинизирующего гормона-ри-

лизинг-гормона (ЛГРГ);

• антагонисты ЛГРГ;

• антиандрогены;

• ингибиторы α-редуктазы;

• применение кетокеназола.

Необходимо отметить, что к существенным

недостаткам первых двух методов относятся

психологическая травма у больных и невоз-

можность интермиттирующей терапии при

хирургической кастрации; гинекомастия, по-

вышенный риск кардиоваскулярных осложне-

ний и тромбоэмболии у больных, получав-

ших эстрогены.

В 1974 г. впервые был синтезирован лейпроре-

лин – синтетический непептидный аналог

естественного гонадотропин-рилизинг-гормо-

на. Гонадотропные гормоны относятся к под-

классу тропных гормонов передней доли гипо-

физа, физиологической функцией которых

является регуляция работы половых желез.

Это событие можно считать прорывом в гор-

мональной терапии РПЖ, поскольку примене-

ние агонистов ЛГРГ позволило достичь уровня

тестостерона ниже 50 нг/дл, что было эквива-

лентно выполнению хирургической кастра-

ции. При этом побочные эффекты были менее

выражены, чем при лечении эстрогенами.

К побочным эффектам агонистов ЛГРГ отно-

сятся приливы, снижение либидо и ухудшение

эрекции, снижение минеральной плотности

костной ткани.

В 1989 г. впервые было предложено примене-

ние агонистов ЛГРГ в виде препаратов депо.

При этом лейпрорелин вводится в жировую

клетчатку в виде восстановленного раствора и

формирует депо, оказывая действие на протя-

жении периода от 1 до 6 мес в зависимости от

дозировки препарата.

В современном применении агонистов ЛГРГ в

лечении больных РПЖ широко используется

препарат Элигард, действующим веществом в

котором является лейпрорелин.

В приведенной ниже таблице указаны данные

различных авторов о применении Элигарда в

виде депо в различных дозировках.

В настоящее время кастрационным уровнем те-

стостерона считается 20 нг/дл. Применение

Элигарда позволяет в 95% случаев достичь этого

уровня, что является преимуществом препарата

в сравнении с традиционными аналогами ЛГРГ.

Чтобы понять, как действует Элигард, рассмо-

трим физиологическую цепочку: гипоталамус –

гипофиз – яички – предстательная железа.

Рилизинг-фактор лютеинизирующего гормо-

на ЛГРГ, который также называют гонадотро-

пин-рилизинг гормоном (ГнРГ) относится

к гипоталамическим нейрогормонам и

продуцируется нейросекреторными клетками

гипоталамуса.

ЛГРГ стимулирует переднюю долю гипофиза,

что приводит к выбросу в системную циркуля-

цию фолликулостимулирующего гормона

(ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Введение агонистов ЛГРГ приводит к крат-

ковременному увеличению секреции гонадо-

тропных гормонов, так называемому

синдрому вспышки. Затем наступает десен-

сибилизация рецепторов ЛГРГ гипофиза, что

приводит к угнетению его гонадотропной

функции. На 3–5-й неделе после введения

лейпрорелина уровень тестостерона снижа-

ется до кастрационного – 50 нг/дл.

Преимуществом препарата Элигард являются

его различные дозировки, позволяющие

создавать депо препарата на 1 мес – 7,5 мг,

3 мес – 22,5 мг, 6 мес – 45 мг.

Зарубежными авторами был проведен ряд

исследований с целью определения возмож-

ностей применения Элигарда в различных

дозировках – 7,5; 22,5 и 45 мг.

В исследование Perrez-Mareno было включено

120 пациентов, из которых 117 (97,5%) в тече-

ние 6 мес получали терапию Элигардом в до-

зировке 7,5 мг, 1 раз в месяц. Уровень ПСА был

от 0,1 до 639,0 нг/мл, средний уровень ПСА со-

ставил 32 нг/мл. По достижению 42 дней от

начала исследования у всех больных был дос-

тигнут кастрационный уровень тестостерона –

менее 50 нг/дл. После проведения 6-месячной

терапии у 96% больных уровень ПСА опустил-

ся ниже 4 нг/мл, средний уровень ПСА соста-

вил 3,2 нг/мл. Средний уровень тестостерона

на тот же момент равнялся 6,12 нг/дл при зна-

чениях в группе от 3 до 27 нг/дл.

Chu и соавт. в 2002 г. провели мультицентро-

вое исследование, длившееся 6 мес, в кото-

рое вошли 117 больных РПЖ. Из них 111 на

протяжении всего исследования получали

терапию Элигардом в дозировке 22,5 мг каж-

дые 3 мес. Как и в случае с применением дан-

ного препарата в дозировке 7,5 мг, эффект

«вспышки», сопровождавшийся повышением

концентрации в крови ЛГ наблюдался на

первой неделе лечения. Затем в течение

2–4 нед уровень ЛГ снижался до нормы,

а на 48-й день практически не определялся.

На 35-й день от начала исследования у всех

больных был достигнут кастрационный уро-

вень тестостерона – менее 50 нг/дл. На 6-м ме-

сяце лечения у 104 из 111 пациентов уровень

тестостерона был менее 20 нг/дл, что состави-

ло 94%. Средний уровень тестостерона на дан-

ном сроке равнялся 10,1 нг/дл.

Средний уровень ПСА до начала лечения соста-

вил 86,4 нг/мл и снизился более чем на 98% на

6-м месяце лечения, достигнув уровня 1,7 нг/мл.

В 2006 г. Crawford и соавт. провели мульти-

центровое 12-месячное исследование,

в которое были включены 111 больных РПЖ,

из них 103 (93%) прошли его полностью.

Средний период, за который тестостерон до-

стигал кастрационного уровня – ниже 50

нг/дл, составил 21 день.

По прошествии года от начала исследования

у 99% больных уровень тестостерона был ни-

же 50 нг/дл и у 88% – ниже 20 нг/дл. Средний

уровень ПСА на тот же срок составил

1,2 нг/мл. При анализе побочных эффектов

Элигарда авторы отметили приливы от слабо-

выраженных (33,3%) до средневыраженных

(24,35%), жжение в зоне инъекции (14,4 и 0,9%

соответственно), тошноту (7,2 и 4,5%), атро-

фию яичек (5,4%) и гинекомастию (3,6%).

Уникальность препарата Элигард заключает-

ся в применении инновационной системы

Атригель. Упаковка препарата включает

в себя 2 шприца: первый содержит активное

вещество – лиофилизат лейпрорелина

ацетата, второй содержит биодеградирую-

щий полимер Атригель.

Для приготовления раствора препарата необ-

ходимо извлечь шприцы из упаковки, снять с

них защитные крышки и осторожно соеди-

нить. Затем смешать раствор, попеременно на-

жимая на поршни шприцев. После смешива-

ния необходимо отсоединить шприц, в кото-

ром находился Атригель, и зафиксировать на

его место стерильную иглу.

Препарат вводится в клетчатку передней

брюшной стенки, попадание его в кровенос-

ные сосуды недопустимо.

Под действием воды в подкожной жировой

клетчатке происходит осаждение полимера

Атригель и препарат затвердевает. По мере по-

степенной биодеградации препарата происхо-

дит высвобождение активного вещества.

Благодаря применению Атригеля стало воз-

можным создание лекарственных форм с

повышенным содержанием лекарственного

вещества – 7,5, 22,5 и 45 мг.

B. Tombal в своей статье от 2005 г. приводит

мнение ряда авторов о том, что использование

данной системы введения в сочетании с высо-

кими дозами препарата ведет к улучшению его

фармакокинетики, что обеспечивает лучший

лечебный эффект – снижение тестостерона

до кастрационного уровня менее 20 нг/дл от-

мечается у 95% пациентов.

Abouelfadel и соавт. отмечают также, что при-

менение препарата в форме 6-месячного де-

по способствует значительному улучшению

качества жизни пациентов. Элигард

оказывает стабильный и хорошо контроли-

руемый эффект, при его применении умень-

шается частота местных нежелательных

явлений в зоне введения, требуется меньше

посещений врача, что актуально для больных

с ограниченной подвижностью и живущих

в удаленных районах. Также препарат

можно примененять для неоадъювантной

терапии РПЖ.

Таким образом, Элигард – удобный и эффек-

тивный препарат для лечения больных РПЖ,

он также является единственным препара-

том-депо из группы агонистов ЛГРГ, введе-

ние которого можно выполнять 1 раз в

6 мес, что существенно улучшает качество

жизни пациентов.

www.urotoday.ru | №1 (5) 2010 «Урология сегодня»

«Урология сегодня» представляет

10

Роль препарата Элигард в лечении рака предстательной железыКонстантинМихайловичФигурин

Д.м.н., профессоротделения урологии РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН

kfigurin@mail.ru

АлександрВладимировичХачатурян

Научный сотрудникотделения урологии РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН

urolog@netoncology.ru

Дозировкалейпрорелина

7,5 мг 1 раз в мес

22,5 мг 1 раз в 3 мес

45,0 мг 1 раз в 6 мес

Объеминъекции,

мл0,250

0,375

0,375

Кастрационный уровеньтестостерона

50 нг/дл, % 20 нг/дл, %

100 97,59898 84

99 88

Авторы

Perez-Mareno 2002

Berges, 2006Chu, 2002

Crawford, 2006

Таблица 1. Применение Элигарда в виде депо в различных дозировках

«Урология сегодня» №1 (5) 2010 | www.urotoday.ru

Актуально

11

Термин «хроническая болезнь почек» (ХБП)

был предложен группой экспертов Националь-

ного почечного фонда США в 2002 г. как надно-

зологическое понятие, обозначающее любое

поражение почек продолжительностью более

3 мес независимо от его характера и природы.

Таким образом, привлечено внимание и показа-

на масштабность проблемы болезней, требую-

щих в своих конечных стадиях заместительной

почечной терапии (ЗПТ). К наиболее частым

причинам почечной недостаточности следует

отнести хронический гломерулонефрит, сер-

дечно-сосудистые заболевания, сахарный диа-

бет, наследственные и обменные болезни, ау-

тоиммунные, воспалительные, инфекционные

и вирусные заболевания, онкологические по-

чечные и внепочечные заболевания. Кроме то-

го, почечная недостаточность может являться

результатом перевода пациента в ренопривное

состояние по поводу билатерального рака и ра-

ка единственной почки или интерстициально-

го нефрита, развившегося на фоне химиотера-

пии других онкологических заболеваний.

Доля ХБП в общей структуре заболеваемости и

смертности населения постоянно увеличивает-

ся. Это происходит при динамическом взаимо-

действии двух процессов: с одной стороны, из-

за неизбежного роста распространенности «бо-

лезней цивилизации» – сердечно-сосудистой

патологии, сахарного диабета и др., с другой

стороны, вследствие увеличения доступности и

эффективности ЗПТ с ростом популяции диа-

лизных пациентов и продолжительности их

жизни.

Несмотря на определенные успехи в лечении

ХБП, сегодня нет способов остановки прогрес-

сивного склероза нефронов и тем более воз-

можностей регенерации функционирующей

почечной паренхимы. Процессы склероза

неотвратимо приводят к развитию хрониче-

ской почечной недостаточности (ХПН).

Чрезвычайно важным остается вопрос о време-

ни начала ЗПТ. Несмотря на ощутимые успехи в

нефропротекции и продлении консервативно

курабельных стадий ХБП, необходима своевре-

менная подготовка каждого пациента к актив-

ным методам почечного замещения – диализу

и трансплантации почки(ТП). Это касается и

психологической подготовки больного, выбора

метода способа диализной терапии, создания

перманентного сосудистого доступа или им-

плантации перитонеального катетера. Выбор

лечебных и диагностических мероприятий ос-

нован на приведенной классификации стадий

ХБП (табл. 1).

Очевидно, что своевременность и правиль-

ность лечебной тактики зависит от точности

определения скорости клубочковой фильтра-

ции (СКФ), а также степени выраженности ос-

ложнений, сопутствующих ХПН. Итак, предста-

вим, что прогрессирующее заболевание с во-

влечением почек привело к снижению СКФ до

15 мл/мин. Какой из методов ЗПТ избрать боль-

ному? Современная медицина располагает тре-

мя основными методами длительного замеще-

ния почечных функций: гемодиализом и его

разновидностями, перитонеальным диализом и

трансплантацией донорской почки.

Лечение хроническим гемодиализом произво-

дится преимущественно в более или менее

крупных специализированных центрах или от-

делениях больниц и требует регулярного посе-

щения их больными для проведения процедур.

Так называемый домашний гемодиализ не по-

лучил широкого распространения в связи с

низкой экономической эффективностью и

большим количеством осложнений. По стан-

дартной программе процедура проводится 3

раза в неделю по 4–5 ч.

Для проведения гемодиализа необходимо соз-

дать долговременный сосудистый доступ: арте-

риовенозную фистулу. Последняя должна соот-

ветствовать сразу нескольким важным критери-

ям. Во-первых, используемая вена должна быть

доступна и пригодна для многократных пун-

кций. Во-вторых, выбранные артерия и метод

анастомоза должны обеспечить достаточный

для обмена кровоток: минимально 250–350

мл/мин. В то же время больший сброс крови

оказывает негативное влияние на всю систему

кровообращения, существенно усиливает

нагрузку на сердце. Это особенно опасно для

больных с сопутствующими сердечно-сосуди-

стыми заболеваниями, пациентов старшей воз-

растной категории и детей.

Постоянное совершенствование гемодиализ-

ного оборудования, разработка новых высо-

копроницаемых мембран и препаратов, нор-

мализующих гемопоэз, кальциевый обмен и

т. п., позволяют постепенно увеличивать про-

должительность и улучшать качество жизни

пациентов.

Основной недостаток метода состоит в не-

обходимости регулярных проведений про-

цедуры (трижды в неделю). Таким образом,

место жительства пациента должно нахо-

диться достаточно близко к диализному

центру, что вероятно в таких крупных горо-

дах, как Москва и Санкт-Петербург, однако

является серьезной проблемой для абсолют-

ного большинства регионов России.

В этих случаях крайне актуально применение

другого метода ЗПТ – постоянного амбулатор-

ного перитонеального диализа (ПАПД). При пе-

ритонеальном диализе в качестве полупрони-

цаемой мембраны используется собственная

брюшина пациента, природные биологические

свойства которой позволяют осуществлять че-

рез нее вывод не только азотистых шлаков, но и

многих среднемолекулярных токсинов. Для

этого в брюшную полость имплантируется спе-

циальный катетер Тенкхоффа, имеющий на

протяжении две дакроновые манжеты, которые

прорастают соединительной тканью и препят-

ствуют проникновению инфекции. После

укрепления катетера в брюшной стенке обычно

через 10–14 дней начинается проведение са-

мих процедур и обучение пациента самостоя-

тельному их выполнению. Метод представляет

собой смену специального раствора, заливае-

мого и выливаемого из брюшной полости, как

правило, 4 раза в сутки по 2 л (для взрослых).

Преимуществом такого метода является более

плавная непрерывная элиминация уремических

токсинов. Поэтому перитонеальный диализ бо-

лее предпочтителен для детей и лиц пожилого

возраста, больных с диабетом и сердечно-сосу-

дистыми осложнениями. Гарантией успеха при-

менения метода является неукоснительное соб-

людение пациентом правил асептики при смене

диализирующего раствора. Ограничениями в

использовании ПАПД могут быть спаечная бо-

лезнь, грыжи брюшной стенки, дыхательная не-

достаточность, беременность, большая масса те-

ла. В настоящее время ПАПД применяется в Рос-

сии гораздо реже, чем гемодиализ. Однако во

многих странах, в том числе Великобритании,

он является основным методом заместительной

терапии. В то же время развитие ПАПД для боль-

шинства регионов нашей страны имеет огром-

ное значение с учетом удаленности многих па-

циентов на сотни, а порой и тысячи километров

от диализных центров.

С этой точки зрения интересен опыт успешно-

го широкого внедрения ПАПД в Волгоградской

области (табл. 2) с относительно низкой плот-

ностью населения (рис.1). Это позволило без

огромных капитальных вложений в открытие

новых гемодиализных мест оказать помощь

большому числу больных, живущих в отдален-

ных районах. Основными недостатками пери-

тонеального диализа считаются повышенный

риск инфекций, связанный с наличием посто-

янного наружного катетера, а также постепен-

ное уменьшение транспортной функции брю-

шины, приводящее с годами к снижению эф-

фективности метода.

Главная стратегическая задача современной за-

местительной терапии – максимальное продле-

нии жизни больных с ХПН при достижении

наибольшей степени их реабилитации. В

этом смысле ключевая роль принадлежит

ТП, позволяющей не только оказать помощь

большему числу пациентов, что крайне акту-

ально в условиях продолжающегося дефици-

та диализных мест, но и существенно изме-

нить качество их жизни, добиться полной

социальной адаптации. Дети с терминальной

ХПН начинают после ТП расти и активно

развиваться, восстанавливается гемопоэтиче-

ская функция, улучшается во всех аспектах

метаболизм, в том числе и фосфорно-каль-

циевый обмен, у взрослых пациентов восста-

навливается сексуальная функция и фертиль-

ность.

С экономической точки зрения ТП имеет су-

щественные преимущества перед другими ме-

тодами ЗПТ. Если в первый год после ТП расхо-

ды на 1 больного составляют около 1200 тыс.

руб., то в последующем затраты на этого паци-

ента будут состоять из иммуносупрессивных

препататов, приобретаемых централизованно

из средств федерального бюджета – около

ДмитрийВладиславовичПерлин

Д.м.н., гл. врачВолгоградского областногоуронефрологическогоцентра, зав. кафедройурологии ВолГМУ

dvperlin@mail.ru

Рис. 1. Данные о внедрении ПАПД вВолгоградской области

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

Стадия

I

II

III

IV

V

Характеристика

Факторы риска(повышеннаявероятностьразвития ХБП)

Признакинефропатии,нормальная СКФ

Признакинефропатии, лег-кое снижение СКФ

Умеренноеснижение СКФ

Выраженноеснижение СКФТерминальная ХПН

Скорость клубочковойфильтрации (СКФ),мл/(мин×1,73 м2)

>90

>90

60–89

30–59

15–29

<15 или лечение диализом

Рекомендуемыемероприятия

Наблюдение; мероприятияпо предотвращению развитияпатологии почек

Диагностика и лечение основногозаболевания, нацеленные на до-стижение ремиссии; снижениериска возникновения и замедле-ние прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний

Те же мероприятия, что и пристадии I; оценка скоростипрогрессирования ХБП

Нефропротекция,кардиопротекция, обнаружениеи лечение осложнений ХБП

Обнаружение и лечениеосложнений; подготовка к ЗПТ

ЗПТ

Таблица 2. Данные о пациентах с ХПН по Волгоградской области и РФ

Группа пациентов

Общее число пациентов на ЗПТ

Пациенты после ТП

Пациенты, перенесшие ТП в 2009 г.

Пациенты на гемодиализе

Пациенты на перитонеальномдиализе

Пациенты с аппаратом«искусственная почка»

Волгоградская обл.(всего / на 1 млн населения)

421 / 161,9

127 / 48,839 / 15,0

192 / 73,8

102 / 39,2

37 / 14,4

РФ (на 1 млннаселения)

157

30,45,5

101,9

13,0

20,2

Хроническая почечная недостаточность – что делать?

Продолжение на стр. 12 >>

22%

8%

70%

30%

25%

45%

Россия Волгоградскаяобласть

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

Пересадка почки

Перитонеальный диализ

Гемодиализ

www.urotoday.ru | №1 (5) 2010 «Урология сегодня»12

Урология сегодня №1 (5) 2010УЧРЕДИТЕЛЬООО «Издательский дом «АБВ-пресс»Руководитель Проекта: Белова Аннаanna.belova@abvpress.ru

РЕДАКЦИЯГлавный редактор: Камолов БаходурШеф-редактор: Шадеркина Викторияviktoriashade@uroweb.ru

ВЕРСТКАДизайнер-верстальщик: Белова Оксана

АДРЕС РЕДАКЦИИ И УЧРЕДИТЕЛЯ115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15тел.: (499) 929-96-19e-mail: abv@abvpress.ru

ПЕЧАТЬООО «А2С»Заказ № 40-02Тираж 8 000 экз.

РАСПРОСТРАНЕНИЕПо подписке. Бесплатно.Газета зарегистрирована Федеральной службой по надзоруза соблюдением законодательства в сфере массовых комму-никаций, связи и охране культурного наследия.Свидетельство о регистрацииПИ № ФС77-36927 от 21.07.2009.

Категорически запрещается полностью или частично вос-производить статьи, фотографии, рисунки без официально-го согласия редакции.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.Ответственность за достоверность рекламных объявленийнесут рекламодатели.

Актуально

260 тыс. руб. и лабораторного мониторинга –

7,5 тыс. руб. Чем дольше функционирует транс-

плантат, тем меньше ежегодные затраты. В от-

личие от этого, по нашим расчетам, годовое со-

держание больного на гемодиализе, включая

антианемические препараты, составляет 476

тыс. руб., на ПАПД – около 750 тыс. руб. (и это

без госпитализации и осложнений!). Аналогич-

ные расчеты зарубежных исследователей еще

более впечатляющи.

Поэтому ТП целесообразно выполнять как

можно быстрее, не дожидаясь осложнений, со-

путствующих длительному проведению заме-

стительной терапии.

По российскому законодательству ТП возмож-

на от умершего человека либо от живого род-

ственного донора. Посмертное донорство воз-

можно только в государственных и муници-

пальных учреждениях здравоохранения. Изъя-

тие органов при посмертном донорстве осу-

ществляется только в срочном порядке после

констатации смерти мозга потенциального до-

нора. При этом больные, ожидающие тран-

сплантацию трупной почки, должны быть в по-

стоянной готовности к операции, а срок ожи-

дания неопределен и может составлять от не-

скольких дней до многих лет. Кроме того, веро-

ятность получения хорошей генетической сов-

местимости существенно ограничена практи-

ческим отсутствием широкого обмена органов

даже в пределах нашей страны, прежде всего в

связи с удаленностью друг от друга большин-

ства регионарных центров трансплантации и

недостаточным развитием транспортных се-

тей. Тем не менее совершенствование иммуно-

супрессивной терапии позволяет добиваться

хороших результатов при трансплантации

трупных органов.

Пересадка почки от родственника осущест-

вляется в плановом порядке, после детально-

го обследования донора и реципиента, на-

правленного не только на определение сте-

пени тканевой совместимости, но и на га-

рантированную безопасность удаления од-

ного из парных органов для донора. При

этом должны иметься доказательства генети-

ческой связи донора и реципиента: родители

и их родные дети, братья и сестры, дяди и те-

ти, а также письменное согласие обеих сто-

рон. Хорошая тканевая совместимость, пла-

новый характер подготовки к операции –

основные преимущества родственной тран-

сплантации. Кроме того, возможно выполне-

ние операции в додиализном периоде, таким

образом избежав осложнений заместитель-

ной терапии.

Во многих экономически развитых странах

законодательство позволяет пересадку парных

органов от неродственных, «эмоциональных»

доноров, например от мужа жене. Существуют

даже 3- или 3-парные обмены органами в слу-

чаях несовпадения групп крови. Недостатками

родственного донорства являются небольшая

доля риска для донора, ограничение числа

родственников, готовых стать донорами поч-

ки, по возрасту, состоянию здоровья и т.п.

Оба рассмотренных выше источника донор-

ских почек не могут обеспечить всех больных,

внесенных в «лист ожидания транспланта-

ции». Во всем мире существует проблема де-

фицита донорских органов. Снижение дефи-

цита возможно путем увеличения количества

баз трупного органного донорства (экстенсив-

ный путь) и расширения показаний к по-

смертному донорству у так называемых «мар-

гинальных» доноров, повышения предельного

возраста доноров, максимального использова-

ния всех изъятых почек (интенсивный путь).

Увеличению числа живых родственных доно-

ров способствует повышение «привлекатель-

ности» метода для доноров. Прежде всего не-

обходимы максимальное снижение вероятно-

сти осложнений, уменьшение болей в после-

операционном периоде, достижение как мож-

но более ранней и полной физической реаби-

литации донора. Достичь этого во многом по-

могло внедрение метода лапароскопического

изъятия почки для трансплантации. В настоя-

щее время наша клиника имеет самый боль-

шой опыт выполнения таких лапароскопиче-

ских операций в нашей стране. Метод доказал

свою безопасность, минимальную травматич-

ность и значительные косметические преиму-

щества (рис. 2).

После ТП пациенты находятся на стационар-

ном лечении от 3 до 6 нед, за это время удает-

ся стабилизировать функцию трансплантата,

установить режим иммуносупрессии, достичь

равновесных концентраций ингибиторов

кальциневрина, уменьшить дозы глюкокорти-

костероидов, решить хирургические пробле-

мы. Но и после выписки из стационара боль-

ные продолжают принимать иммуносупре-

ссивные средства, у них мониторируются ла-

бораторные показатели и концентрация ци-

клоспорина или такролимуса. Этими дорого-

стоящими лекарственными препаратами,

а также микофенолатами все жители России

обеспечиваются бесплатно, независимо от то-

го, являются ли они инвалидами, только на

основании своего статуса больного с переса-

женным органом. По такой же системе лекар-

ства, закупленные централизованно из средств

федерального бюджета, получают больные по

6 другим «высокозатратным» нозологиям.

Итак, ХПН, как исход многих болезней,

в XXI веке перестала быть фатальным состоя-

нием. Почка – первый орган, функции кото-

рого удалось успешно и длительно замещать

благодаря научно-техническим достижениям.

С учетом преимуществ и недостатков совре-

менных подходов лечения сегодня наиболее

целесообразна стратегия планомерной смены

методов ЗПТ с началом лечения предпочти-

тельно ПАПД и последующим переходом на

гемодиализ. При этом основой успеха являет-

ся как можно более раннее выполнение ТП па-

циентам обеих групп с предупреждением раз-

вития сопутствующих осложнений.

Благодаря такому подходу наши пациенты на

протяжении не одного десятка лет ведут

активный образ жизни, оставаясь полноцен-

ными членами своей семьи и общества.

Хроническая почечная недостаточность – что делать?

Рис. 2. Вид после лапароскопическойоперации

БЛАГОДАРЯ АКТИВНОМУ СБОРУ ПОДПИСЧИКОВ И БЕСПЛАТНОЙ

ПРЯМОЙ ПОЧТОВОЙ РАССЫЛКЕ, ОСУЩЕСТВЛЕН ПРАКТИЧЕСКИ

ПОЛНЫЙ ОХВАТ ВСЕХ УРОЛОГОВ РОССИИ И СТРАН СНГ:

Члены «Российского общества онкоурологов», Россия............................................................1804 адреса

Члены «Общества трансплантологов», Россия..................................................................................201 адрес

Государственные и частные медицинские центры, получившиелицензию в Росздраве по специальности «Урология», Россия...........................................3061 адрес

Медицинские вузы, Россия................................................................................................................................42 адреса

Фармкомпании и производители медоборудования, Россия..............................................255 адресов

Региональные органы управления здравоохранением, Россия............................................85 адресов

Специалисты-урологи России........................................................................................................................1960 адресов

Специалисты-урологи стран СНГ и дальнего зарубежья..........................................................254 адреса

Детские урологи..........................................................................................................................................................138 адресов

В электронном виде газету получают подписчики сайтов www.netoncology.ru (6000 адресов),

www.uroweb.ru (7000 адресов), www.urotoday.ru (1800 адресов).

По вопросам подписки обращайтесь к ГАРКАВЦЕВОЙ НАТАЛЬЕ по тел. +7 (495) 645-21-98

или по электронной почте: baza@roou.ru

<< Окончание, начало на стр. 11

Читайте в следующем номере:• Биохимический рецидив рака простаты

Автор: В. Б. Матвеев

• Синдром хронической тазовой болиАвтор: М. И. Коган

• Хроническая почечная недостаточность – что делать? (Часть 2)Автор: Е. М. Шилов

• Новый взгляд на детскую урологиюАвтор: И. В. Казанская

• Лучевая терапия при раке простаты – возможности в РоссииАвтор: О. Б. Карякин

• Приказ № 966 от 8 декабря 2009 г.Разъяснения главного уролога МЗ РФ Д. Ю. Пушкаря

Уважаемые коллеги!Газета «Урология сегодня» стала очень популярна за год своего существования,и в редакцию не раз обращались практикующие урологи с вопросом, могут ли онипредложить свои темы и статьи для публикации. Мы всегда рады сотрудничествус вами, поэтому приглашаем всех заинтересованных урологов и клиницистов изсмежных областей к участию в создании газеты.

Как вы можете участвовать:• прислать интересующие Вас вопросы, по которым редакция подготовит статью;• предложить специалистов, мнения и статьи которых вы хотели бы прочитать на

страницах газеты по тем или иным вопросам;• поделиться своими наработками, описать интересные клинические случаи из

Вашей практики, которые мы опубликуем в газете;• задать вопросы Вашим коллегам урологам, выступления которых вы, возмож-

но, слышали на конференциях, но не успели пообщаться лично;• написать отклик на вышедшие в газете статьи или задать вопросы их авторам.

Все это можно сделать через сайт www.urotoday.ru в разделе «Обратная связь».Редакция всегда отвечает на каждое полученное письмо.

Ждем ваших откликов и запросов!

Баходур Камолов, главный редактор газеты «Урология сегодня»