Embed Size (px)
Citation preview
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ОппортунистическиеОппортунистические
инфекцииинфекции
ии
другиедругие заболеваниязаболевания, , связанныесвязанные
сс
ВИЧВИЧ--инфекциейинфекцией
БактериальныеБактериальные ТуберкулезТуберкулезДругиеДругие
инфекцииинфекции
органоворганов
дыханиядыханияКишечныеКишечныеАтипичныеАтипичные
микобактериозымикобактериозы
БактериальныйБактериальный
ангиоматозангиоматоз
ГрибковыеГрибковые КандидозКандидозКриптококкозКриптококкозГистоплазмозГистоплазмозПневмоцистнаяПневмоцистная
пневмонияпневмония
КокцидиоидозКокцидиоидоз
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ОппортунистическиеОппортунистические
инфекцииинфекции
ии
другиедругие заболеваниязаболевания, , связанныесвязанные
сс
ВИЧВИЧ--инфекциейинфекцией
ВирусныеВирусные ПростойПростой
герпесгерпесЦМВЦМВ--инфекцияинфекцияГВИГВИ
6, 7, 86, 7, 8--типатипа
ВирусВирус
папилломыпапилломы
человекачеловекаПаллиовирусПаллиовирус
ПротозойныеПротозойные ТоксоплазмозТоксоплазмозКриптоспоридиозКриптоспоридиозМикроспоридиозМикроспоридиозИзоспориазИзоспориазЛейшманиозЛейшманиоз
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ОппортунистическиеОппортунистические
инфекцииинфекции
ии
другиедругие заболеваниязаболевания, , связанныесвязанные
сс
ВИЧВИЧ--инфекциейинфекцией
ДругиеДругие заболеваниязаболеванияСаркомаСаркома
КапошиКапоши
НХЛНХЛРакРак
шейкишейки
маткиматки
ВакуолярнаяВакуолярная
миелопатиямиелопатияПрогрессирующаяПрогрессирующая
мультифомультифо--
кальнаякальная
лейкоэнцефалопатиялейкоэнцефалопатия
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Оппортунистические
заболевания
у больных
в
стадии
СПИД
в
РФ
Информационный
бюллетень
ФНМЦС, 2008
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
КоличествоКоличество
больныхбольных
сс
клиническимиклиническими проявлениямипроявлениями
вв
стадияхстадиях
(4(4АА--44ВВ, 5) , 5) вв
СС--ПбПб
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ОппортунистическиеОппортунистические
заболеваниязаболевания
уу больныхбольных
ВИЧВИЧ--инфекциейинфекцией
вв
СПбСПб
((стст. 4. 4ВВ--5) 5)
46%
3%
20%
7,5%4%
5,2% 6,4%
43%
30%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%Туберкулез
ЦМВ-инфекцияКандидозгенер. ПЦП
Криптокок.
Токсоплазмоз
ОнкозаболеванияВИЧ-э/п
Изнуряющийс-м
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Структура
основных
причин
смерти
больных ВИЧ-инфекцией
в
СПб
36%
0,8% 2,3% 2,3%2,7%
5% 6,4% 9,3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%Туберкулез
ЦМВИ
ПЦП
Криптокок
Токсоплазмоз
Онкозаб
Сепсис
ХВГ цирроз
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ПроблемыПроблемы припри
лечениилечении
ПоздняяПоздняя
диагностикадиагностика
ии
позднеепозднее
началоначало
лечениялечения
ПозднееПозднее
обращениеобращение
««НизкийНизкий»»
иммунныйиммунный
статусстатус
СочетаниеСочетание
ВААРТВААРТ
ии
специфическойспецифической
терапиитерапии
вторичныхвторичных
заболеванийзаболеваний
МедленноеМедленное
восстановлениевосстановление
параметровпараметров
иммунитетаиммунитета
ии, , соответственносоответственно, , медленноемедленное клиническоеклиническое
улучшениеулучшение
((илиили
егоего
отсутствиеотсутствие))
НеобходимостьНеобходимость
поддерживающейподдерживающей
терапиитерапии изиз--заза
угрозыугрозы
рецидивоврецидивов
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ПричиныПричины
пораженияпоражения
бронхобронхо--легочнойлегочной
системысистемы
уу ВИЧВИЧ--инфицированныхинфицированных
1.1.
ИнфекционныеИнфекционные
БактерииБактерии: : туберкулезтуберкулез, , атипичныйатипичный микобактериозмикобактериоз,,бактериальныебактериальные
пневмониипневмонии
ВирусыВирусы: : герпесвирусныегерпесвирусные
ГрибыГрибы: : пневмоцистнаяпневмоцистная
пневмонияпневмония, , криптококкозкриптококкоз, , аспергиллезаспергиллез, , кандидозкандидоз, , гистоплазмозгистоплазмоз, , кокцидиомикозкокцидиомикоз
МикоплазмаМикоплазма, , хламидиихламидии2.2.
НеинфекционныеНеинфекционные
НовообразованияНовообразования: : саркомасаркома
КапошиКапоши, , лимфомалимфома3.3.
ДругиеДругие
болезниболезни
лимфоиднаялимфоидная
интерстициальнаяинтерстициальная
пневмонияпневмонияII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ТуберкулезТуберкулез
--
самаясамая
актуальнаяактуальная проблемапроблема
припри
СПИДеСПИДе
––
основнаяосновная
причинапричина
госпитализациигоспитализации
ии летальныхлетальных
исходовисходов
РостРост
заболеваемостизаболеваемости
туберкулезомтуберкулезом средисреди
ВИЧВИЧ--инфицированныхинфицированных
увеличиваетувеличивает
рискриск
заражениязаражения туберкулезомтуберкулезом
длядля
остальногоостального
населениянаселения..
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ВИЧВИЧ--инфекцияинфекция
+ + ТуберкулезТуберкулез
РанниеРанние
стадиистадии
ВИЧВИЧ--инфекцииинфекции
вв
70% 70% -- типичныйтипичный
одностороннийодносторонний
очаговыйочаговый, ,
инфильтративныйинфильтративный
ТВСТВС
легкихлегких
ПоздниеПоздние
стадиистадии
ВИЧВИЧ--инфекцииинфекции
–– генерализованныегенерализованные, , диссеминированныедиссеминированные
формыформыII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ОсобенностиОсобенности
туберкулезатуберкулеза
уу
больныхбольных ВИЧВИЧ--инфекциейинфекцией
частоечастое
развитиеразвитие
быстробыстро
прогрессирующихпрогрессирующих, , генерализованныхгенерализованных
формформ
большоебольшое числочисло
оппортунистическихоппортунистических
инфекцийинфекций ии
вторичныхвторичных
заболеванийзаболеваний, ,
нередконередко имеющихимеющих
генерализованныйгенерализованный
характерхарактер
сложностисложности
лабораторнойлабораторной диагностикидиагностики
ии
лечениялечения
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ОБСЛЕДОВАНИЕОБСЛЕДОВАНИЕ
МикроскопическоеМикроскопическое, , цитологическоецитологическое, , гистологическоегистологическое
БактериологическоеБактериологическое
--
мокротамокрота, , кровькровь, , промывныепромывные
водыводы
бронховбронхов, , биоптатыбиоптаты
лл//уу, , мочумочу..
РентгенологическоеРентгенологическое, , томографическоетомографическое обследованиеобследование
ПЦРПЦР
диагностикадиагностика
((инин--тт
ФтизопульмонологииФтизопульмонологии))
ТуберкулиноваяТуберкулиновая
диагностикадиагностикаII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
АтипичныйАтипичный
микобактериозмикобактериоз
ЧастотаЧастота
––
уу
3030--40% 40% ВИЧВИЧ--инфицированныхинфицированных
M. AviumM. Avium--Intracellulare (MAI)Intracellulare (MAI)
CD4CD4
менееменее
100100
ГенерализованныеГенерализованные
формыформы
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ИнфекцииИнфекции, , вызванныевызванные
атипичнымиатипичными микобактериямимикобактериями
ЭтиологияЭтиология
Mycobacterium aviumMycobacterium avium--intracellulareintracellulare
КлиническаяКлиническая
картинакартина::
лихорадкалихорадка, , похуданиепохудание,,
ночныеночные
потыпоты, , диареядиарея
ии истощениеистощение
ДиагностикаДиагностика::
посевпосев
кровикрови
нана
специальныеспециальные
средысреды
((бактекбактек))
ОкрашенныеОкрашенные
нана
КУБКУБ
препаратыпрепараты, , приготовленныеприготовленные
изиз биоптатовбиоптатов
печенипечени
ии
костногокостного
мозгамозга
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ЛечениеЛечение
атипичногоатипичного
микобактериозамикобактериоза
АзитромицинАзитромицин
500500мгмг//суткисутки
пп//оо
+ +
ЭтамбутолЭтамбутол
1515--2525мгмг//кгкг
вв
суткисутки
пп//оо
++РифабутинРифабутин
300300мгмг//суткисутки
пп//оо
КларитромицинКларитромицин
500500мгмг
2 2 рр. . вв
суткисутки
пп//оо
+ + ЭтамбутолЭтамбутол 1515--2525мгмг//кгкг
вв
суткисутки
пп//оо
АльтернативныйАльтернативный
режимрежим
((допдоп. . кк
основномуосновному
режимурежиму))
ЦипрофлоксацинЦипрофлоксацин
500500--700700мгмг
2 2 разараза
вв
суткисутки
пп//оо
ЛевофлоксацинЛевофлоксацин
500500--750 750 мгмг//сутсут
пп//оо
АмикацинАмикацин
7,57,5--
15 15 мгмг//кгкг//деньдень
вв//вв
капкап
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ПневмоцистнаяПневмоцистная
пневмонияпневмония Pneumocystis jiroveci Pneumocystis jiroveci
КлиникаКлиника::
ЛихорадкаЛихорадка
нана
фонефоне
ВИЧВИЧ--инфекцииинфекции
ии
следующиеследующие
симптомысимптомы::–– признакипризнаки
дыхательнойдыхательной
недостаточностинедостаточности
((сс
цианозомцианозом
илиили
безбез), ), одышкаодышка
9090--100%100%–– сухойсухой
кашелькашель, , становитсястановится
частымчастым, ,
присоединяетсяприсоединяется
отхождениеотхождение
мокротымокроты–– припри
физикальномфизикальном
исследованииисследовании
груднойгрудной
клеткиклетки
нарушениянарушения
минимальныминимальны
((жесткоежесткое
дыханиедыхание, , сухиесухие
рассеянныерассеянные
хрипыхрипы) ) илиили
отсутствуютотсутствуют
–– припри
осмотреосмотре
––тахикардиятахикардия, , признакипризнаки
ССНССН-- CD4<CD4<200 200 мклмкл--11
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
КлиникаКлиника
пневмоцистнойпневмоцистной
пневмониипневмонии
РентгенологическиРентгенологически::–– облаковидноеоблаковидное
снижениеснижение
прозрачностипрозрачности
вв
нижнихнижних
отделахотделах
обоихобоих
легкихлегких, , симптомсимптом ««матовогоматового
стекластекла»»
–– ДиффузныеДиффузные
двусторонниедвусторонние
интерстициальныеинтерстициальные инфильтратыинфильтраты
–– уу
55--20% 20% нана
раннихранних
стадияхстадиях
безбез
патологиипатологии–– УУ
20% 20% -- атипичныеатипичные
проявленияпроявления
–– полостныеполостные
образованияобразования, , инфильтратыинфильтраты
вв
верхнихверхних
доляхдолях, , фокальныефокальные
инфильтратыинфильтраты))
–– ВозможенВозможен
пневмоторакспневмотораксII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ПодтверждениеПодтверждение
диагнозадиагноза::
СнижениеСнижение
функциифункции
внешнеговнешнего
дыханиядыхания
-- уу
90% 90% РОРО2 2 << 70 70
мммм
ртрт. . стст..
ЛДГЛДГ
сывороткисыворотки
кровикрови
МикроскопическийМикроскопический
методметод
((окраскаокраска
попо
методамметодам
ГимзаГимза. .
РайтаРайта))-- обнаружениеобнаружение
цистцист
возбудителявозбудителя
вв
индуцированнойиндуцированной
мокротемокроте
–– вв
60% 60% положительныйположительный
результатрезультатИндуцированнаяИндуцированная
мокротамокрота
((получениеполучение
мокротымокроты
послепосле
ингаляцииингаляции
3 3 -- 5% 5% гипертоническогогипертонического
растворараствора
NaClNaCl вв течениетечение
5 5 -- 15 15 минутминут..
ЧувствительностьЧувствительность
методаметода
((припри
РСРРСР) ) -- 78% 78% попо
сравнениюсравнению
сс результатамирезультатами
бронхоскопиибронхоскопии
((Zaman MZaman M..KK., 1988)., 1988)
-- изиз
смывовсмывов
припри
бронхоальвеолярномбронхоальвеолярном
лаважелаваже
-- вв
95% 95% положительныйположительный
результатрезультат
РИФРИФ, , ПЦРПЦР, , ИФАИФА((моноклональныемоноклональные
тесттест--системысистемы))
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ЛечениеЛечение
пневмоцистнойпневмоцистной
пневмониипневмонииПрепаратПрепарат ДозаДоза ЧастотаЧастота
приемаприемаПутьПуть
введениявведенияПродолжиПродолжи
тельностьтельностьСхемаСхема
первогопервого
рядаряда
ТриметопримТриметоприм //сульфаметосульфамето ксазолксазол
ТМПТМП--1515мгмг//кгкг//сс СМКСМК--7575мгмг//кгкг//сс
320/1600320/1600мгмг
каждыекаждые6 6 часовчасов
внутрьвнутрь илиили
вв//вв
21 21 деньдень
СхемаСхема
второговторого
рядарядаКлиндамицинКлиндамицин
+ + примахинпримахин
600600мгмг
1515--3030мгмг
каждыекаждые
88чч..
1 1 разраз//суткисутки
внутрьвнутрь илиили
вв//вв
внутрьвнутрь
21 21 деньдень
ПриПри
тяжеломтяжелом
течениитечении, , РРОО2 2 << 70 70 мммм
ртрт. . стст. . –– преднизолонпреднизолон
8080мгмг//сутсут. 5 . 5 днейдней, 40, 40мгмг//сутсут
5 5 днейдней, ,
2020мгмг//сутсут
додо
концаконца
лечениялечения
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ПрофилактикаПрофилактика
пневмоцистнойпневмоцистной
пневмониипневмонии ПервичнаяПервичная
ПоказанияПоказания ПрепаратыПрепараты
первогопервого
рядаряда АльтернативныеАльтернативные
ССDD44<<200200 ТриметопримТриметоприм//сульфаметоксазолсульфаметоксазол 160/800160/800мгмг//сутсут
внутрьвнутрь
ежедневноежедневно
ДапсонДапсон
5050мгмг внутрьвнутрь
2 2 разараза
вв
суткисутки
ВторичнаяВторичнаяТриметопримТриметоприм//сульфаметоксазолсульфаметоксазол
160/800160/800мгмг//сутсут
илиили
80/40080/400мгмг//сутсут
внутрьвнутрь
ежедневноежедневноПриПри
CD4>CD4>200 200 мклмкл--11 болееболее
3 3 месмес. . профилактикупрофилактику
можноможно
прекратитьпрекратить
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
кандидоз -
92,8%
криптококкоз
-
5,3%аспергиллез
- 0,8%II К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Поверхностный
кандидозКандидоз
полости
рта
Оро-фарингеальный
кандидозКандидоз
кожи
Кандидозная
паронихия, онихомикозКандидозный
вульвовагинит
Кандидоз
мочевыводящих
путей
Инвазивный
кандидозКандидоз
пищевода
и
желудка, бронхов,
кишечника, пневмония
и
др.
Диссеминированный
(генерализованный)II К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Кандидоз
(глоссит), ангулярный
хейлит
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Лейкоплакия
языка
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
1.Орофарингеальный
кандидоз
обследованиеОральный
кандидоз
–
клиническая
картина
микроскопия
мазков
→ выявление
псевдомицелия гриба рода кандида
для
подтверждения
диагноза
–
культуральный
методназначение
антимикотической
терапии
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ФГС
эзофагит
микроскопия
мазков
(биоптата)выявление
псевдомицелия
гриба
рода
кандида
культуральный
метод
–выделение
возбудителя
при
посевебиоптата
слизистой
назначение
антимикотической
терапииII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Микроскопический, культуральный
метод
–кровь, кал, моча,
ликвор
(при
неврологической
симптоматике), налеты (при
наличии
орофарингеального
кандидоза,
эзофагита), мокрота
и другие материалы, полученные
от
больного
УЗИ, МРТ,
КТ
брюшной
полости
–очаговое
поражение
печени, селезенки, м.б. почек
Выделение
CandidaКонсультация
миколога
Назначение
терапии
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Рекомендуемая
терапия.
-
Флуконазол
100 мг
(до
400 мг) внутрь
или
внутривенно
1 раз
в
день
или
-
Итраконазол
200 мг
внутрь
1 раз
в
день
Альтернативная
терапия.
-
Вориконазол
200 внутрь
или
внутривенно
2
раза
в
день
-
Позаконазол
400 мг
внутрь
2 раза
в
день
-
Каспофунгин
50 мг
внутривенно
ежедневно
-
Микафунгин
150 мг
внутривенно
ежедневно
-
Анидулафунгин
100 мг
внутривенно
1-й раз, далее
50мг
внутривенно
ежедневно
-
Амфотерицин
В
0,6 мг/кг
внутривенно ежедневно
Продолжительность
лечения
14-21 день.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Инвазивный
кандидоз
(менингит, генерализованный)
Рекомендуемая
терапия.
-
Амфотерицин
В
по
0,7-1,0 мг/кг
в
день
внутривенно
в
течение 14 дней, затем
флуконазол
400 мг
в
день
внутрь
в
течение
8-10
недель.Альтернативная
терапия.
-
Флуконазол
400-800 мг
в
день
внутрь
в
течение
6-10 недель.
-
Итраконазол
200 мг
3 раза
в
день
внутрь
в
течение
3 дней, затем
200 мг
2 раза
в
день
внутрь
в
течение
6-10 недель.
-
Липосомальный
амфотерицин
В
4 мг/кг
в
день
внутривенно
в тесение
14 недель.
Поддерживающая
терапия.
Рекомендуемая: флуконазол
200 мг
в
день
внутрь.
Альтернативная: амфотерицин
В
0,6 -1 мг/кг
1-3 раза
в
неделю или
флуконазол
с
возможным
увеличением
дозы
до
400 мг
в
день
внутрь, или
итраконазол
200 мг
2 раза
в
день
внутрь.II К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Подострый
менингит, менингоэнцефалит
Клиника: головная
боль, лихорадка, тошнота,
рвота, менингиальные
симптомы, нарушение сознания
75%, поражение
черепных
нервов,
эпилептические
припадки
10%.
CD4<100
Атипичное
течение.II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Криптококковый
пневмонит, возможен
в виде
изолированного
процесса
–
кашель, одышка, изменения на
рентгенограммах
Другие
проявления
–
заболевания
кожи по-типу
контагиозного
моллюска,
поражения
суставов, надпочечников, желудочно-кишечного
тракта, печени
и
др.II К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Криптококкоз
головного
мозга
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ИсследованиеИсследование СМЖСМЖ::
ПовышенноеПовышенное давлениедавление
УмеренныйУмеренный//незначительныйнезначительный
лимфоцитарныйлимфоцитарный плеоцитозплеоцитоз
ВозможноВозможно: : повышениеповышениесодержсодерж. . белкабелка, , сахарасахара
ЛабораторнаяЛабораторная
диагностикадиагностика: : -- микроскопиямикроскопия
окрашенныхокрашенных
мазковмазков
((СМЖСМЖ, , мокротамокрота
ии дрдр.).)
-- культуральныйкультуральный
методметод
-- выделениевыделение
возбудителявозбудителя
изиз
кровикрови, , мочимочи-- ВыделениеВыделение
антигенаантигена
вв
кровикрови, , СМЖСМЖ
КТКТ, , МРТМРТУвеличениеУвеличение
объемаобъема желудочковжелудочков
ПризнакиПризнаки повышенногоповышенного
внутричерепноговнутричерепного давлениядавления
ии
появлениепоявление множественныхмножественных
гиперинтенсивныхгиперинтенсивных очаговочагов
АлгоритмАлгоритм
диагностикидиагностики
ии
обследованияобследования
больногобольного ВИЧВИЧ--инфекциейинфекцией
нана
криптококкозкриптококкоз
ДиссеминированнаяДиссеминированная
формаформа
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Рекомендуемая
терапия. -Амфотерицин
В
0,7-1 мг/кг
в
день
внутривенно
+ флуцитозин
25 мг/кг
4 раза
в
день
в
течение
14 дней,
далее
флуконазол
400 мг
в
день внутрь
8-10 недель
-Липосомальный
амфотерицин
В
3- 6 мг/кг
в
день
+ флуцитозин
25 мг/кг
4 раза
в
день
в
течение
14 дней, далее
флуконазол
400мг
в
день
внутрь
8-10 недель
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Поддерживающая
терапия
Рекомендуемая: флуконазол
200 мг
в
день внутрь
Альтернативная: итраконазол
200 мг
в
день перорально
длительно
Поддерживающую
терапию
проводят длительно, до
повышения
количества
CD4
лимфоцитов
более
200 кл/мкл
в
течение
6 месяцев.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
очаговая
и
сливная
инфильтрация
с полостью
распада
больших
размеров
с
перифокальной
воспалительной
реакцией и
дорожкой
к
расширенному
корню
легкого, где
выявляются
увеличенные бронхопульмональные
лимфатические
узлыII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Аспергиллез
легких
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
амфотерицин
В
1,0-1,5
мг/кг/сут
в/в
до
суммарной дозы
2-4 г.
амфотерицин
В
1,0-1,5
мг/кг/сут
в/в до стабилизации
состояния, затем
итраконазол
по
400
мг/сут
2-6 мес.
вориконазол
в/в
6мг/кг
каждые
12 ч. в
первый
день,
затем
в/в
4мг/кг
каждые
12 ч. или
перорально
по 200-400 мг/сут
(масса
тела
<40 кг
и
>40кг)
липосомальный
амфотерицин
В
(амбизом) 3-5 мг/кг/сут
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Инфекция
приводит
к
образованию множественных
кист
головного
мозга
Клиническая
картина
церебрального токсоплазмоза:
› нарушения
сознания› головная
боль, лихорадка,
судороги
› очаговые
неврологические
симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные
нарушения,
парезы
черепных
нервов, дисметрия, выпадения
полей
зрения, афазия)
› признаки
повышения
внутричерепного
давленияII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
МРТ, КТ
–
уплотнения
в
коре, таламусе, базальных
ганглиях. Множественные
очаги. Кольцо
по
периферии
очага.
Диф. диагностика
с
лимфомой
– более
диффузное
поражение,
многочисленные
образования.
Ретинит
–
очаги
бело-желтого
цвета
на сетчатке. Не
характерны
геморрагии.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Количество
CD 4
лимфоцитов
менее
100 мкл-1
+
Наличие
антител
класса
IgG
к
токосоплазме
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Из
коллекции
слайдов
UCHSC AETC
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Клиндамицин, 600 мг
в/в или внутрь каждые 6 ч
в
течение
6 недель, затем
300-450
мг
внутрь
4 раза
в
сутки
Альтернативный
режим
Азитромицин, 1200
мг
внутрь
1 раз
в
сутки
в
течение
6 недель, затем
600 мг
внутрь
1 раз в сутки
Кларитромицин, 1 г
внутрь
2 раза
в
сутки
в
течение
6 недель, затем
500
мг
внутрь
2 раза
в
сутки
Предоставление
помощи
и
лечения
при
ВИЧ-инфекции
и
СПИДе. Протоколы
ВОЗ
для
стран
СНГ, март
2004 г.
ОсновнойОсновной
режимрежимФансидарФансидар
200 200 мгмг
1 1 разраз
вв
суткисутки, , далеедалее
5050--75 75 мгмг//суткисутки
внутрьвнутрь
66--8 8 недельнедельФолинатФолинат
кальциякальция
((лейковоринлейковорин) 10) 10--25 25 мгмг
//суткисутки
внутрьвнутрь
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Вторичная
профилактика
ЦТ
Пириметамин
25-50мг/сут
+
сульфадиазин500 мг
4 раза/сут. + лейковорин
10-25мг/сут
Клиндамицин
300-450мг
каждые
6-8ч. + пириметамин
+ лейковорин
Атоваквон
750мг
каждые
6-12ч. моно
или
+ пириметамин
и
лейковорин
Метакельфин
(дапсон) 50 мг
1 раз
в
неделю
Отмена
х/профилактики
при
CD4>200 в
течение6 мес.II К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
› Поражение
ЦНС (включая
ЦМВ
ретинит, ЦМВ
энцефалит)› Хроническая
диарея
› Поражение
легких
› Генерализованная
формаII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
число
лимфоцитов
CD4 <50 мкл-1.
Клиника
СПИД-деменции
Энцефалит
–
подострый, реже агрессивный
МРТ, КТ
–
неспецифические
нарушения, характерны
субэпендимальные
изменения
с
вентрикулитом, перивентрикулярные сливные
очаги
с
усилением
контраста
ПЦР
на
ЦМВ
в
СМЖ
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
На
поздних
стадиях
ВИЧ
у
20-25%, м.б. ранним симптомом.
Клиника: нечеткость, ослабление
зрение, мушки, потеря
центрального
зрения,
последовательно
оба
глаза.
Необходимо
регулярное
и
полное
офтальмологическое
обследование (предотвращение
разрыва
сетчатки):
зона
некроза
белого
цвета
с
отеком,
геморрагиями, атрофия
сетчатки. У
50% - «ватные
пятна» - поверхностные
поражения
сетчатки.II К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ЦМВ-ретинит(некроз
сетчатки, геморрагии,
атрофия
зрительного
нерва)
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ЧАСТОТА: 15–40% случаев
хронической
диареи у
больных
СПИДом.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА: -
колит
и/или
энтерит;
-
в кале лейкоциты, иногда
кровь; спастические
боли
в животе;
-
лихорадка; -
частый
жидкий
стул, может
быть
с
примесью
крови;
-
возможна
перфорация
кишечника;-
кровотечение, изъязвление
слизистой;
-
синдрома
Маллори-Вейсса
является
обычно линейный
разрыв
слизистой
оболочки
нижней
трети
пищевода, кардиальной
части
желудка-
количество
лимфоцитов
CD4 <50 мкл-1.
(Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003)
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ДИАГНОСТИКА:› Биопсия
(колоноскопия)
› КТ› Нельзя
поставить
диагноз
лишь
на
основании
обнаружения
маркеров
ЦМВ
инфекции
в анализах
крови
или
кала, необходима
биопсия.
(Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003)
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ТЕЧЕНИЕ:
подострое
или
хроническое.
ЧАСТОТА:
ЦМВ
выделяется
часто, однако
редко
вызывает
поражение
легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ: поздние
стадии
ВИЧ-инфекции
(среднее
количество лимфоцитов
CD4 20 мкл-1).
ТИПИЧНЫЙ
СИМПТОМ:
интерстициальные инфильтраты.
(Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003)
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Культуральный
метод
Серологическая
(Ig M, IgG)
–
ИФА
ПЦР
ликвора, крови
Биопсия
мозга, печени
(при генерализации) –
иммуногистохимия-Аг
Микроскопический
•
Лечение:
ганцикловир, вальцитII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ДИАГНОСТИКА:› внешний
вид
элементов;
диагноз подтверждается
гистологическим исследованием
биоптата
Рентген. иссл. грудной
клетки,
желудка, кишечникаII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Твердые
на
ощупь, безболезненные, не
сопровождающиеся
зудом
пятна,
бляшки, узелки, папулы, от
багрового до
темно-коричневого
цвета.
Наиболее
частое
расположение
– ноги, лицо, гениталии, полость
рта
Поражение
внутренних
органовII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Причина:
почти
все
случаи
обусловлены
вирусом Эпштейна-Барр.
Частота:
до
применения
ВААРТ
— 2–6%, т. е. в
1000 раз
чаще, чем
среди
населения
в
целом.
Клиническая
картина:
очаговые неврологические
или
общемозговые
симптомы.
Число
лимфоцитов
CD4 обычно
<50
мкл-1.
Диагностика:МРТ
(одиночные
или
множественные
очаги,
которые
по
плотности
либо
ниже, либо
не отличаются
от
окружающей
мозговой
ткани,
обычно
гомогенные, иногда
кольцевидные);Исследование
СМЖ
на
ДНК
вируса
Эпштейна-
Барр», 2003
г.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
1)Типичные
изменения
на
КТ
и
МРТ
2) Отрицательные
серологические
реакции
на
T. gondii.
3) Отсутствие
клинического
улучшения
через
1–2 недели
эмпирического
лечения токсоплазмоза.
4) Отсутствие
лихорадки.
5) Быстрый
захват
таллия
при
однофотонной
эмиссионной томографии.
Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003
г.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Стандартное: лучевая
терапия
+ кортикостероиды.
› Химиотерапия: можно
сочетать
с
лучевой терапией
и
кортикостероидами.
Как
правило,
назначается
пациентам
с
высоким
числом лимфоцитов
CD4. Получены
предварительные
данные
об
эффективности
метотрексата
(без лучевой
терапии).
Эффективность
лечения: клиническое
улучшение
на
фоне
лучевой
терапии
в
сочетании
с кортикостероидами
наблюдается
у
20–50% больных,
но
это
кратковременный
эффект.
Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003
г.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Лимфомаголовного
мозга
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
ВИЧ-ассоциированное
бессимптомное
нейрокогнитивное
расстройство
(ANI)Когнитивные
нарушения, которые
не
влияют
на
каждодневное
поведение
ВИЧ-ассоциированное
среднее
нейрокогнитивное
расстройство
(MND)Окружающие
люди
замечает, что
у
пациента
нарушается
работоспособность
на
работе
и
дома, а также социальное
поведение
ВИЧ-ассоциированная
деменция
(HAD)
Функциональные
и/или
профессиональные
изменения, которые
серьезно
изменяют
поведение, процесс
познавания
и
моторику
Межд. Исслед. ГруппаAntinori A, et al. Neurology 2007;69:1789-1799
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Причина:
хронический
энцефалит
с прогрессирующей
или
стабильной
энцефалопатией, обусловленной поражением
ЦНС
вирусом
иммунодефицита
человека
с
выраженной ответной
воспалительной
реакцией.
Частота:
до
применения
ВААРТ
деменция развивалась
у
7% больных
СПИДом, в
настоящее
время
–
у
2-3% больных. Распространенность
растет
по
мере
увеличения
продолжительности
жизни больных.
Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003
г.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Клиническая
картина
Первые
признаки: апатия, снижение
памяти,
замедление
мышления, депрессия, замкнутость.
Двигательные
нарушения:
нарушения
походки
и
координации
движений кистей
рук.
Поздние
стадии: грубые
нарушения
памяти
и интеллекта, выраженная
деградация
психомоторных
функций.
Джон
Бартлетт, «Клинический
подход
к
лечению
ВИЧ-инфекции», 2003
г.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
2011 2012 2013 (на
01.10)Стационар Пол‐ка стационар Пол‐ка Cтационар Пол‐ка
Первичные пациенты
387 923 487 1544 280 1014
Повторные назначения
238 108 418 1400 304 951
ИТОГО: 625 1031 905 2944 584 1965
Года Поликлини ка
Стационар Всего:
2011 1031 625 1656
2012 2944 905 3849
2013 (на 01.10)
1965 584 2549
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
85%
15%1,3%
64,9%
33,7%
НИОТ
+ ИП
НИОТ
+ ННИОТ
20120111--2012012 2 гг. . ДоДо
20201010
гг..
НИОТ
+ ИИ(ингибитор
интегразы)
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Лекарственные
взаимодействия, токсичность
препаратов, наличие
или
развитие
резистентности –
усложняют
задачи
комбинированной
терапии
ВИЧ/ТБ
Взаимное усиление
токсичности 2-х групп препаратов развивается
очень часто, что вызывает прекращение терапии врачом
или отмена её пациентом.
Индукция ферментной системы
цитохрома P450 и гликопротеина Р
рифампицином вызывает снижение концентрации препаратов группы
ННИОТ и ИП
(ингибиторы протеазы). Это проявляется в снижении их активности и развитии
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Исследования:› STARTMRK
Исследование
3 фазы
на
пациентах, ранее
не
получавших
АРТ
("наивных")
Ралтегравир
(РАЛ) 400 мг
2 раза
в
день
и
эфавиренз
600 мг
1 раз
в
день
(рандомизированы
в
соотношении
1:1), в
обоих
случаях
с
тенофовиром
+ эмтрицитабином
› Комбинированные
исследования
BENCHMRK-1 и
-2
Идентичные
исследования
3 фазы
на
пациентах
с
большим
опытом
лечения
и
неэффективной
текущей
терапией
РАЛ
400 мг
2 раза
в
день
по
сравнению
с
плацебо
(рандомизация
в
соотношении
2:1),
в
обоих
случаях
на
фоне
оптимизированной
фоновой
терапии
Были
включены
пациенты
с
ко-инфекцией
хронического
гепатита
В и/или
С, определяемые
как:› HBV: + HBs антиген› HCV: + HCV антитела
В
исследовании
STARTMRK
большинство
пациентов
имели
+HCV РНК
Пациенты
были
стабильными
и
отвечали
критериям
включения
по
ФПП
АСТ/АЛТ/алкалиновая
фосфатаза
≤
5 x ВГН
Общий
билирубин
≤
2 x ВГН
(BENCHMRK-1 и
-2)
72
АЛТ
= аланинаминотрансфераза; AРТ
= антиретровирусная
терапия; АСТ
= аспартатаминотрансфераза; BENCHMRK = Blocking integrase in treatment-Experienced patients with a Novel Compound against HIV: MeRcK, MK-0518; HBs = поверхностный
антиген
вируса
гепатита
В; HBV = вирус
гепатита
В; HCV = вирус
гепатита
С; ФПП
= функциональная
печеночная
проба; ВГН
= верхняя
граница
нормы.1.
Rockstroh J et al. 17th CROI; February 16–19, 2010, San Francisco, CA. Poster 662. http://www.hivandhepatitis.com/2010_conference/croi/posters/rockstroh.pdf. Accessed April 26, 2010.
Этаин
фор
мац
ияпр
едназначенаисключи
тел
ьнодл
яоб
разовател
ьныхце
лейи
НЕДОЛЖ
НАиспо
льзоватьсявкаких-ли
бопр
ограммах
стим
улир
ования
сбыта.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Soriano et al. Antivir Res, 2010, 85: 303–315
HCVHCVHBV HBV
4040--92%92%
10%10%HBsAgHBsAg
Хронизация
ОВГ
20%
–
Чаще
при
низком
уровне CD4
HDV -
15%
из
имеющих HBsAg
(25% наркоманы)
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Из
1735 чел. (2009-2010 гг.) ХВГС
диагностированы
2009 г. –
86,8% 2010 г. –
86,5%
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
►
Прогрессирование
гепатита, развитие цирроза
печени
►
Прогрессирование
ВИЧ-инфекции►
Коинфекция
-
фактор
риска
развития
тяжелой
гепатотоксичности
во
время
АРВТ►
Декомпенсация
и
летальность
больных
при
циррозах
печениII Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
1) Bica et al. Clin Infect Dis 2001; 32:492-497. 2) Puoti et al. JAIDS 2000; 24:211-217.
3) Soriano et al. Eur J Epidemiol 1999; 15:1-4. 4) Soriano et al. PRN Notebook 2002; 7:10-15.
5) Martin-Carbonero et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001; 17:1467-71.
0
10
20
30
40
50
% среди
всех
прич
инсм
ертности
СмертностьСмертность
вследствиевследствие
пораженияпоражения
печенипечени
Италия Испания США
13%
35%
5%12%
45%50%
период
до
ВААРТпериод
ВААРТ
Высокая
смертность
от
гепатита
С при
ВИЧ
инфекции
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
01,7
0,8
14,2
02468
10121416
ВИЧ-, HBsAg- ВИЧ+ HBsAg+ ВИЧ+,HBsAg+
Смер
тнос
тьСмер
тнос
тьнана
1000
10
00 пац
иенто
паци
енто
-- летлет
Long-term Multicenter AIDS Cohort Study (n = 5293) (p< .001), Thio 2001
Смертность
вследствие
поражения
печени
в
7-14 раз
выше
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
CD4+ (кол-во клеток
х109/л)
Показания
к ВААРТ Рекомендации
по
терапии
ХГС
<0,2 Абсолютные показания
Лечение
ХГС
должно
быть
отложено
на время
проведения
ВААРТ
для
улучшения
показателей
числа
CD4+
клеток
(не
менее
3 месяцев)
0,2-0,35 Относительные показания Одновременное
лечение
ХГС
и
ВИЧ**
>0,35Может
быть
отложена (мониторинг)
Лечение
ХГС*
*-
при
снижении
количества
CD4-клеток
менее
0,2х109/л или появлении клинических
симптомов
вторичных
заболеваний
показано
назначение
ВААРТ. ** -
при
наличии
клинических
симптомов
вторичных
заболеваний
начать
с
ВААРТ, а
через
1-3 месяца
подключить
лечение
гепатита
С.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Пегилированный
интерферон
+ Рибавиринстандарттандарт
лечениялечения
ггепатита
С
при
ВИЧ
инфекции
ПэгИФН
альфа-2а
(Пегасис) 180
мкг
п/к
1 раз
в
сут
альфа-2в
(Пегинтрон) 1,5 1,5 мкгмкг//кгкг
массымассы
телатела
вв
неделюнеделю
РБВ
1000 / 1200 мг/сут
(</>75 кг)
48
или
72
недели
НеНе
рекомендуетсярекомендуется
ммонотерапияонотерапия
ИНФИНФ
ии
стандартные
ИФН
Трехкомпонентная
терапия
(ИП
–
телапревир, боцепревир) ( стандарт
с
2011г
в
США
и
странах
Евросоюза)
Пег-ИФН-а
+ РБВ
+ ингибитор
протеаз
ВГСII К
онгр
есс
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
2 2 НИОТНИОТтенофовиртенофовир
/ / фосфазидфосфазид
/ / абакавирабакавир
+ + ламивудинламивудин
++1 1 ННИОТННИОТ
--
эфавирензэфавиренз
илиили1 1 ИПИП
((ингибиторингибитор
протеазыпротеазы) )
--
лопинавирлопинавир//рр, , атазанавиратазанавир//рр, , саквинавирсаквинавир//рр
дарунавирдарунавир//рр, , илиили1 1 ИИИИ
((ингибиторингибитор
интегразыинтегразы) ) --
ралтегравирралтегравир
Российские
рекомендации, 2011
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
► ХВГ
развивается
быстрее, поэтому лечение
нужно
начинать
раньше
► Учет
трех
показателей:-
уровень
ДНК
HBV
-
активность
АлАТ-
стадия
фиброза
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
►
Ламивудин
(аналог
цитозина) –
при
лечении сочетанной инфекции в дозе 300мг/сут,
нуждающимся
в
АРВТ►
Энтекавир
(бараклюд)
(аналог
гуанозина) –
более
эффективен, также
против
дикого штамма
и
штаммов, устойчивых
к
ламивудину. Обладает
небольшой антиретровирусной
активностью,
способствует
развитию
резистентности
ВИЧ (М184V), конкурирует
с
абакавиром
(также
аналог
гуанозина), т.обр. не
рекомендуется
в отсутствии
АРВТ
►
Телбивудин
(себиво)– L-аналог
тимидина, неактивный
против
ВИЧ, может
развиться
перекрестная
устойчивость
к
ламивудину, нельзя
назначать
после
неудачного
лечения
ламивудином
и
наоборот.
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
► Тенофовир
(аналог
аденозина) – одобрен
для
лечения
ВИЧ, высоко
эффективен
против
HBV
независимо
от устойчивости
к
ламивудину.
►Эмтрицитабин+тенофовир
(трувада)II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
Года 2008 2009 2010 2011 2012
Сопутствующие
заболевания
ССС 25 36 63 81 205
Неврология 9 12 6 11 38
Гастроэнтерология 115 109 126 248 598
Мочевыделительная
система 29 31 50 54 164
Патология
дыхательной
системы 13 17 23 26 79
Костная
система 4 4 3 6 17
Полиневропатия
различной этиологии
16 22 18 23 79
Сифилис 3 5 8 14 19
Гоноррея 7 8 12 9 11
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
II Кон
грес
с
Наци
онал
ьной
Асс
оциа
ции Ф
тизи
атро
в
