( با شکایت 1391/07/10)8/25 در ساعت W17ساله –با حاملگی MG2L1-24بیمار

FHRدردشدیدو تندرنس شکم و عدم سمع

C/S 2 سال قبل به علت مکونیال

LMP:?

Adictتریاک:

بسیار دردناک و حساس – تون بازال بسیار باال و سرویکس بسته و TV:CXدر

سفت می باشد .

قابل لمس نمی باشد. FHشکم حساس می باشد . خونریزی و لکه بینی ندارد .

FHR . سمع نشد

BP:100/60 P:100 R:20 T:37

TV . شد ( توسط متخصص زنان در 1391/07/10 دقیقه بتاریخ : )8/25ساعت :

درمانگاه ویزیت و گزارش پزشک :

عصر توسط مامای درمانگاه معاینه و دستکاری شده است . در 6روز گذشته ساعت معاینه واژینال کل بسته – شکم تندرنس مشکوک دارد

V/Bنداردorder پزشک

1.CBC-BGRH-PT,PTT

2. PC واحد2رزرو

3.cont v/s

4.Amp pethidine 50 mg IM

5.Ser Ringer 1000cc free

انجام سونوگرافی اورژانس.6.چارت دکلمان7

بیمار با برانکارد منتقل بخش زایمان گردید . در بخش زایمان جهت انجام :8/35

سونو اورژانس با واحد سونوگرافی هماهنگ شد .

پتدین ) سمع نشد – رحم در لمس شکم حساس است – تون بازال باال نیست

FHR

- ( گرفته است

FH.عالمت گذاری شد

V/B . ندارد

N: V/S

است. هوشیار است . از درد شدید شکمی شاکی است . آزمایشات ارسال

بیمارPaleشد

بیمار با برانکارد منتقل بخش سونوگرافی شد . :9/30

: از اتاق سونو برگشت . بیمار از درد شدید شکمی شاکی است . نتیجه 9/45

سونو به رویت دکتر رسید فرمودند تحت نظر باشد .

وضعیت بیمار از نظر :T:38/3 P:128 11 . به اطالع دکتر رسانده شد

U/A اورژانس ارسال شد و نتیجه باکتریوری Many , موارد دیگر نرمال به اطالع

.دکتر رسید که طبق دستور ایشان آمپی سیلین و جنتامایسین شروع شد

هر دقیقه 15چک )) : v/s

BP:100/70 R:28 P:84 T::37/2 : 8/45

BP:100/60 R:28 P:128 T:38/2 :10/45

BP:80/40 R:32 P:110 T:37/8 :12/30

BP:90/70 R:68 P:74 T:38/4 :14/30

Chest pain و تاکی پنه شد 12/25بیمار به طور ناگهانی دچار دیس پنه و :

وضعیت بیمار به اطالع دکتر رسید فرمودند ECG انجام شود جهت ویزیت

می آیند .

: گزارش پزشک12/30

P:100 R:40 . بیمار آژیته است . دیسترس تنفسی دارد

بیماراز Chest pain . شاکی است

, مشورت اورژانس داخلی درخواست شد . بیمارO2 .تراپی میشود

ECG,ABG

: نمونه13/15ساعت ABG به آزمایشگاه بیمارستان امام رضا

اورژانس ارسال شد. سوند فولی فیکس شد. توسط دکتر جهت انجام

مشاوره داخلی اورژانس با متخصص داخلی هماهنگ شد.

.هماچوری رویت شد IV Line . دوم برقرار شد

o2 : در تحویل شیفت : هماچوری واضح دارد .تراپی 13/15ساعت

برقرار شد. بیمار از درد قفسه سینه شاکی است . بیمار هوشیار است .

سواالت به درستی پاسخ می دهد و کمی pale.به است

تخت حفاظ دار و وسایل احیاء باالی سر بیمار می باشد .

TV – نشدFHR – سمع نشدAFL-CON-BV.ندارد

:توسط پزشک متخصص داخلی ویزیت شد .14ساعت شرح ویزیت : تاکی پنیک است . درد قفسه سینه دارد . در معاینه ریه ,

خشونت صدا و رونکای در ریه چپ دارد . با توجه به شرایط بیمار احتمال منتقل شود .ICUآمبولی ریه مطرح است . بیمار به

1.FDP- Didimer

2.Amp Pethidine 50 mg IM

3.Amp Enoxoprine 40 mg BD

4.Amp clindamicine 450 IV

5.Amp Ranitidine 50 mg IV

6.Amp Ceftazidine 1/5 gr

7.Amp Hydrocortizon 50 mg

8. Amp Morphin 2/5 IV

 

ABGآزمایشات:

PH: 7/442 PCO2: 33/9

HCO3 : 22/5 O2sat : 98/9

BUN: 11 Cr : 0/38 HGB: 12/3

HCT : 35/1% PLT: 347000 PT: 13/5

1:PTT: 31 INR

. توسط همراهی, آزمایشات به آزمایشگاه ارسال شد : 15/15ساعت

4/7/91شرح سوlنوگرافی شکم و لگن :

کبد نرمال – پانکراس نرمال – طحال نرمال – کلیه ها دارای سایز,

ضخامت و پارانشیم و اکوی نرمال

می باشد . ضخامت جدار مثانه طبیعی است .

سونوگرافی جنین و جفت :

تصویر یک جنین زنده با پرزانتاسیون و ضربان قلب و حرکات طبیعی در

نرمال ,جفت خلفی است . Afحفره رحم دیده شد .

هفته می باشد . 17 برابر با BPDسن حاملگی بر اساس

+ EDD: 91/12/12یکهفته _

:10/07/91شرح سونوگرافی در تاریخ

در سمت راست فوندوس رحم به ابعاد MIXتصویر توده ای با اکوی

مربوط به تخمدان راست ) احتماال ( R.L.Q( در ناحیه 50* 50تقریبی )

رویت گردید .

FHR:156جنین : قرار طولی – سفالیک –

و فوندال خلفی Incomplate previaجفت :

BPD: 17w-8dمثانه خالی است . سرویکس قابل بررسی نمی باشد .

FL:17w-5d

نرمال – مایع آزاد در Afمیلی متر باز است . 7دهانه رحم به دیامتر تقریبی

شکم و لگن رویت نشد . یافته مطرح کننده دکلمان رویت نشد .

امام رضا با ICU:عدم تخت خالی در 15/30ساعت

اطالع پزشک

ندارد . منتقل امام رضا Con , V/B,AFL: 17در ساعت

. گردید

10/07/91در تاریخ در بیمارستان امام رضا )ع(:

-CBC-BUN-Cr-Na-K-BSویزیت جراح عمومی : آزمایشات کلی شامل :

U/A-PT-PTT-AST-ALT-LIPAS-ESR-Albumine-EKG

-سوlنوگرافی کامل شکم و لگن ) بویژه کبد و مجاری صفراوی و

پانکراس (

بیمار ویزیت شد . از درد شکمی شاکی است . سمع ریه ها انجام

شد

PR:140 SO2: 93% T: 37/8 D-Dimer:3591

- پتدین 2-مشاوره قلب 1

آزمایشات :

HGB:10.2 HCT:31.6 PTT:38 PTT:45 PTT:50

PT:N Troponin1-2: Negative ALK.Phosphatase : 386

BS:189 (7/10) BS:99(7/11) D-Dimer: 3591

 

: 7/11سونوگرافی تاریخ

–موقعیت 18wتصویر یک جنین زنده با پرزانتاسیون متغیر با سن حاملگی

طبیعی در بررسی Afجفت خلفی و دهانه رحم را پوشانده است . حجم

انجام شده از شکم مایع آزاد فراوان در حفره شکم و لگن دیده می شود .

قوسهای روده بیشتر در سمت چپ حفره شکم واضحتر متسع می باشند

.

افزایش بارز اکوی چربی مزانتریک مشهود است . RLQدر بررسی

با توجه به مایع آزاد فراوان در شکم و لگن احتمال انسداد روده عارضه

دار شده و یا پریتونیت جنرالیزه وجود دارد .

کبد ,کیسه صفرا ,مجاری صفراوی , پانکراس ,طحال ,هر دو کلیه , مثانه

.نرمال می باشند

: 11/7/91نت پزشک زنان در تاریخ

بیمار ویزیت شد . هوشیار است . تاکی پنه ,تاکی کاردی دارد . شکم

گاردینگ دارد .

تندرنس ژنرالیزه دارد. – سونوگرافی شکم و لگن پریتونیت ژنرالیزه

-مشاوره جراح عمومی اورژانس

گزارش پرستار :

و دیسترس تنفسی RR:25-30بیمار بستری دارای تنش های خودبه خودی

و تاکی کاردی سینوسی تحت مانیتورینگ قلبی است . هوشیار است . در

با پزشک جراح امام 20/50 سونوگرافی اورژانس انجام شد و 20ساعت

گردید و بیمار در ساعت Holdعلی جهت اعزام هماهنگ شد . هپارین

با برانکارد به بیمارستان امام علی اعزام شد . 23/15

(11/7/91در بیمارستان امام علی )

شکایت اصلی :درد شکمی – تب – شکم حاد

تشخیص نهایی : پریتونیت چرکی

اقدامات درمانی و اعمال جراحی : الپاراتومی + شستشوی شکم +

آپاندکتومی

گزارش جراح :

تحت بیهوشی عمومی شکم باز شود . داخل شکم پر از چرک بد بو بود .

در بررسی معلوم شد که آپاندیسیت حاد چند روزقبل پرفوره شده بود . و

پریتونیت منتشر بوجود آمده بود . آپاندکتومی انجام شد .

:13/7/91سونوگرافی تاریخ

در سونوگرافی انجام شده نسبت به سونوگرافی قبل از عمل یافته های

مربوط به پریتونیت بیمار شامل اتساع بارز قوسهای روده واضحا کاهش

یافته است .

مایع آزاد نسبت به سونوگرافی قبلی کمتر شده است .

GA:18w-3d Afl:N FHR:Nیافته های مربوط به جنین بدون تغییر مالحظه شد .

) روز ترخیص (:16/7/91سونوگرافی تاریخ

هفته می باشد . در سونو سالمت جنین رویت 18 تا 17تصویر یک جنین زنده -

گردید .

اعزام از امام علی به علت تروما و مشکوک به دکلمان )در MG2L1بیمار

دچار تصادف شده است ( 19ساعت

مصرف می 1 شبی mg 200 سال قبل و کاربامازپین 4سابقه صرع از

کند .

LMP:90/11/03 EDC: 91/08/10 GA:30w-6d

(: توسط پزشک زنان در بدو مراجعه ویزیت شد.5/6/91 )24 در ساعت

نت پزشک :

GA:30-31w تصادف با ماشین داشته است . pm 18در ساعت

از درد شکم شاکی است – تون بازال رحم کمی باالست . خونریزی

واژینال ندارد . بیمار پس از رد عوارض جراحی عمومی و ارتوپدی و

جراحی مغز و اعصاب به دلیل انقباض و افزایش تون بازال رحم توسط

ماما ی محترم در امام علی به این مرکز ارجاع شده است .

FHR: 140 – اندو بسته انقباضات پراکنده دارد . TV : finger 1در

Order : پزشک 1.CBC-BGrh-PT-PTT-U/A

2.CBR

3.NPO

4.Cont v/s Q4h

5-Cont I/O

6.Amp Metoclopramid

7. Amp Pethidine

.سرم تراپی 8- در صورت خونریزی اطالع دهید – فردا صبح سونوگرافی حاملگی , کلیه ها ,

لگن و ...... اطالع دهید FHR- در صورت اختالل هوشیاری , تغییر در عالئم حیاتی , تغییر در

.- آمپی سیلین و بتامتازون - مصرف کاربامازپین طبق روتین PC واحد رزرو 2-

 

: بیمار منتقل بخش زایمان شد . آزمایشات Am 10 0/ (6/6/91)ساعت

ارسال شد . بیمار از درد شکم شاکی و تون بازال باال نیست .

out put :150cc ندارد . Cont و Afl و V/B : بیمار خوابیده – 3/15در ساعت

صبح : مادر مجددا اظهار درد می کند . در کنترل انقباضات 4در ساعت

تون بازال مختصری باالست .

فرقی نکرده است . در هنگام درد اظهار TV در Mod دقیقه 3-4 /25

تنگی نفس می کند .

.تراپی شد و به اطالع دکتر رسید O2 و LLPمادر

تلفنی پزشک زنان : Order : طبق 4/45ساعت

-پتدین و در صورت عدم ساپرس انقباضات بعد از نیم ساعت سولفات

منیزیوم شروع شود .

: تون بازال کاهش یافته – مادر اظهار می کند درد 5/30در ساعت

برطرف شده است – خوابیده است .

سرم Cont: 25/3-4 Mod : مادر مجددا اظهار درد می کند . 6/30در ساعت

V/S:Nسولفات شروع شد .

FBS صبح : چک 7در ساعت

ایشان سولفات Order:بیمار توسط پزشک ویزیت شد,طبق 8در ساعت

شدDCقطع شد – سوند فولی

ایزوکسوپورین شروع شد .

13/15 :Tip finger /C/ floot/ Int/ 140 بیمار بیقرار می باشد . انقباض

. رحمی دارد

15/30 : Order:پزشک

FBS فردا صبح وBS دو ساعت بعد از صبحانه ,نهار و شام

عالئم حیاتی :

6/6 45/0 T:37 P:90 R:20 BP: 120/70

45/3 2/37 82 19 60/100

12 37 89 20 50/100

 

FBS:144 صlبح 9 – 6/6

6/6 – 13 FBS:144

6/7 – 7 FBS: 165

6/7 – 13 BS:125

6/6 – 30:1 HGB: 11/5 RBC: 4/04*10.6 HCT: 36/3%

PLT: 193*10.3 INR:1 بقیه

آزمایشات نرمال می باشد .

ندارد. مادر خیلی بی V/B و C/floot / Int/136 Afl : اگزو باز اندو بسته /19/15 

قرار می باشد و ناله می کند . احساس تنگی نفس و درد )همه جا ( دارد .در

ایشان Order به پزشک اورژانس اطالع داده شد . بیمار ویزیت شد . 20ساعت

گذاشته شد . مشکل خاصی ندارد 21اجرا شد . شیاف دیکلوفناک ساعت

و بی قراری مادر Cont:15/7 Mildو TV: وضعیت بیمار از نظر عدم تغییر در 20/40

به اطالع دکتر رسید .

: بیمار منتقل زنان شد. 21/15

Cont: 5/20 Mod 130-/ 3 / مختصر / 1finger :2 ساعت 7/6/91

: مادر خوابیده و انقباض ندارد . 6

10/15 : 1finger/ 134- / 3/ مختصر Mild Cont: 5

مادر از درد پهلو بیش تر شاکی است .

(7/6/91نت پزشlک : )بیمار ویزیت شد – بیمار هوشیاراست . بیماراز درد شکمی شاکی

V/S: Stable FHR:140است. سونوگرافی اورژانس درخواست شد.

:7/6/91شرح سونوگرافی BPD:31w-1d FL: 30w-1d جفت فوندال قدامی – قرار جنین طولی -پرزانتاسیون

FHR: 140سفالیک - ضربان قلب رویت شد

کلیه راست : بدون سنگ و هیدرونفروز و با سایز و اکوی پارانشیال یکنواخت کلیه , در اطراف طحال

مایع آزاد در حد قابل توجه رویت گردید . کلیه چپ : بدون سنگ و هیدرونفروز و ضایعه تروماتیک رویت نشد . در فضای کلیه

چپ مایع آزاد در حد بسیار مختصر رویت شد . اروژن کپسوالر در سطح پتشی طحال مشهود می

باشد.مایع آزاد بسیار حجیم در شکم و لگن در فضای ساب هپاتیک و نسبتا هایپر اکوی

رویت گردید . هم چنین مایع در فضای پلوراlل راست رویت شد . در کبد ضایعه تروماتیک بارز نشد .

نت پزشک :  

5/6/91 در تاریخ Car accident که به دلیل MG2L1 ساله – 24بیمار

ازبیمارستان امام علی

ریفر شده و به دلیل انقباض به زایشگاه منتقل شده در این مرکز طبق

سونوگرافی انجام شده , مایع آزاد فراوان گزارش شده و مجددا جهت

عمل جراحی به بیمارستان امام علی اعزام شد.

:M- 7/6/91گزارش پرستار در

11/45 ارسال شد . بیمار کمی بی حال بود . در ساعت BSنمونه

سونوگرافی انجام شد .

پزشک زنان با جراح عمومی تماس گرفتند فرمودند به بیمارستان امام

علی انتقال یابد .

به 12/30 و هوشیار در ساعت k.v.o و سرم رینگر IV line 2بیمار با

بیمارستان امام علی انتقال یافت

در بیمارستان امام علی :

شکایت :تروما

تشخیص :پارگی روده باریک

اقدامات درمانی و اعمال جراحی : الپاراتومی – لیگاتور عروق خونریزی

دهنده شکم – رزکسیون آناستوموز روده باریک

: نت پزشک زنان 8/6/91

بیمار ویزیت شد . جنین و جفت و مامبرانها کامل دفع شده است .

V/B:Spotting . بیمار به اتاق عمل انتقال یافت

 

 10/6/91 :

ظهر : PLT 63000 صبح: PLTبیمار دچار ترومبوسیتوپنی شده است .

50000

بیمار مطرح DICهماچوری دارد . ) مشاوره هماتولوژی ( - احتمال

واحد پالکت دریافت کرد.4است . بیمار

Urea: 62 BS: 48 ESR: 70

انتقال یافت . ICU به 11/30بیمار در ساعت

12 کمتر ازPLT : 109000 PTT: 18/6 Hb : در آزمایشات 11/6/91

دریافت کرد . pc واحد 4بیمار

13/6/91 :

به بخش جراحی انتقال یافت .

: 16/6/91در تاریخ

نوع عمل : الپاراتومی - پریتونیت ژنرالیزه

به بخش جراحی انتقال یافت . ICU : بیمار خوب و هوشیار از 19/6/91

تنفس خودبه خودی دارد .

26/6/91 :

گردید . BP صبح بیمار دچار دیسترس تنفسی و افت 5/30در ساعت

منتقل شود . ICUوضعیت بیمار به اطالع پزشک جراح رسید فرمودند به

ترشحات عفونی درن خارج گردید.

BP: 60/20 افت O2sat

CPR بربالین بیمار حاضر شد . بیمار فاقد هرگونه عالئم حیاتی بود . 99کد

فوت شد . 6/35انجام شد. بیمار در ساعت

توسط پزشک معالج بیمارcase reportتفسیر

Appendicitis

شک به آپاندیسیت یکی از شایعترین دالیل جراحی شکم در مادران

حامله است .

متفاوت است 5500/1 زن حامله تا 1000/1آمار متفاوت است از

.

شواهدی وجود دارد که انسیدانس در زنان حامله در مقایسه با

زنان غیر حامله هم سن آنان شیوع کمتری داشته است .

به دالیل متفاوت تشخیص آپاندیسیت در حاملگی مشکل تر است

عالرغم آن :

.تهوع و استفراغ یک یافته شایع در حاملگی نرمال میتواند 1

باشد .

.در موارد حاملگی رحم بزرگ سبب تغییر وضعیت آپاندیس به 2

سمت باال و لترال ) خارج ( می شود .

. بنابراین محل درد و تندرنس شکمی کامال متفاوت خواهد بود

.درجاتی از لکوسیتوز همواره با حاملگی نرمال دیده می شود . 3

به دلیل تمام این موارد زن حامله مخصوصا زنانی که در اواخر حاملگی

هستند اکثرا عالئم و یافته های تیپیک آپاندیسیت را ندارند . همچنین

آپاندیسیت ممکنست با کله سیستیت – پره ترم لیبر –پیلونفریت – رئال

کولیک – دکلمان و دژنرانس میوم رحمی اشتباه شود .

در اکثر گزارشات نشان داده شده که مورتالیتی و موربیدیتی با افزایش

سن حاملگی بیشتر می شود .

و با افزایش تغییر وضعیت آپاندیس به سمت باال در اثر رشد رحم ,

پوشش و محافظت آپاندیس عفونی توسط امنتوم کمتر می شود .

پرفوراسیون آپاندیس در اواخر حاملگی شایعتر است و در تریسمتر

درصد گزارش شده است . 20 و 12- 8های متفاوت به میزان

تشخیص :

درد شکم و لگن و تندرنس شکم شایعترین عالمت است . البته درد و

حساسیت باالتر از محل آپاندیس ممکنست وجود داشته باشد . که به دلیل

تغییر وضعیت آپاندیس است .

Graded compression sonography در طی حاملگی به دلیل تغییر وضعیت

سکوم و وجود رحم بزرگ مشکل است .

است. باید حداقل اشعه را computed Tomography Appendicalروش دقیقتر

داشته باشد. 

درمان :

وقتی حدس آپاندیسیت زده شد درمان جراحی سریع است . اینکه بطور

اشتباهی یک آپاندیس برداشته شود امکان پذیر است و ممکنست . ولی

برداشتن یک آپاندیس اشتباها ارجح است به عدم جراحی سریع و بروز

پریتونیت ژنرالیزه .

% 57 تشخیص ها در تریمستر اول صحیح اند . ودر تریمستر بعدی 77%

صحیح تشخیص داده میشوند.

در نیمه اول حاملگی می توان الپاراسکوپی و آپاندکتومی انجام داد .

حتی در تریمستر سوم نیز میتوان عمل الپاراسکوپی را انجام داد . ولی

حاملگی الپاراسکوپی فقط 28-26توجه شود شکم پس از هفته

.  توسط جراح ماهر و با تجربه این کار صورت گیرد

بlا آنتlی بیوتیlک های تزریقlی شروع شود ترجیحlا با قبlل از جراحlی درمان

, پرفوراسیون موارد در بجlز . سlوم یlا دوم دسlته های سlفالوسپورین

گانگرن و یا فلگمون آنتی بیوتیک را میتوان پس از عمل جراحی قطع کرد .

بجlز در مواردی کlه پریتونیlت پیشرفتlه وجود داشتlه باشlد پروگنوز خوبست .

در زنانlی کlه آپاندکتومlی وجود خواهlد داشlت گاهlی انقباضات رحمی ایجاد

مlی شود . در ایlن صlورت بدلیlل افزایlش یlک ادم ریوی بدون افزایش پره

سlیلیتی عروق ریوی توکولیتیlک هlا توصlیه نمlی شود. ) ادم ریlه و سپسیس

ممکنست ایجاد گردد (

داده نشود پس در زایمان وجود داشتlه و تشخیlص از آپاندیسlیت قبlل اگlر

زایمان با شکم حاد جراحی مواجه خواهیم بود .

ایجاد پریتونیت اگlر لیlبر را مخصlوصا , پره ترم احتمال سlقط آپاندیسlیت

شده باشد افزایش می دهد .

% اسlت . اگlر علlل و شرایlط کمپلیکه شود 23احتمال از دسlت دادن جنیlن

وضعیت بدتر خواهد شد .

ارتباط مستقیمی گزارش شده نورولوژیlک اختالالت بیlن سlپسیس مادر و

است .

. بین آپاندیسیت در حاملگی و ناباروری بعدی ارتباطی گزارش نشده است