1

品品麻醉部 部主任麻醉部 部主任

吳世銓 副教授吳世銓 副教授2009.042009.04

質觀點談

留置之照護

中國醫藥大學 附設醫院中國醫藥大學 附設醫院

管管路路管管路路以醫療以醫療

2

品品質質

眾人之口眾人之口眾人之口眾人之口

斤斤計較 斤斤計較 衡量的指標衡量的指標

斤斤計較 斤斤計較 衡量的指標衡量的指標

3

產品品質產品品質

服務品質服務品質滿足對產品滿足對產品或服務的期或服務的期

待待

滿足對產品滿足對產品或服務的期或服務的期

待待

4

變化變化DynamicDynamic

UnpredictableUnpredictable

Non-linear Non-linear

不可預期不可預期

生 命

5

病患安全

事事前前避避免免

事事中中

事事後後

辨識改善防範與監

控 辨識改善防範與監

控 處置與記錄

處置與記錄

通報、R

CA

分析、檢討、改善、

再檢討改善

通報、R

CA

分析、檢討、改善、

再檢討改善

能力及能力及绩效的表现绩效的表现能力及能力及绩效的表现绩效的表现

卓卓

越越多元、持續多元、持續

管路的種類1. 氣管內管及氣切導管 (tracheostomy tube)

2. 末梢靜脈 (peripheral IV line)

3. 動脈導管 (A-line)

4. 中央靜脈導管 (CVP line)

5. 鼻胃管 (NG tube)

6. 導尿管 ( 俗稱 Foley cath.)

7. 胸管 (chest tube)

管路的種類8. 腦室引流管9. 各種造廔術專用導管 ( 胃 , 腸 , 腎 )

10. 其他各種患部引流管11. 洗腎用留置導管12. 止痛用的硬膜外導管 (epidural cath.)

13. 救命用的 IABP 、 ECMO

14. 緊急調整心律 (cardiac pacing) 的 wire

管路的意外事件 大量出血 空氣栓塞 腦部缺氧 敗血症 給藥錯誤 非計劃性手術 緊急照 X 光 死亡 賠償

The drive to surviveUnplanned extubation in the ICUKrinsley JS, Barone JE Chest 2005;128:560-566

Outcomes Outcomes after 100 after 100 UE UE

Outcomes Outcomes after 100 after 100 UE UE

Patient-initiated device removal in ICUs: A national

prevalence studyLorraine CM et al.

Critical Care Medicine 2007;35:2714-2720

69.6%

26.4%

4.0%

minor moderate major

Consequences Consequences of patient-of patient-initiated initiated device removaldevice removal

Consequences Consequences of patient-of patient-initiated initiated device removaldevice removal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Exposure toblood or bodily

fluid

Exposure toviolence

Physical injury

Staff consequences in 110 episodes

Airway accidents in intubated ICU patients:

An epidemiological studyKapadia FN et al.

Critical Care Medicine 2000;28:659-664.

Most are preventableMost are preventableMost are preventableMost are preventable

Preventability ETT Group Tracheotomy Group Total

Fully preventable 6 5 11

Partly preventable 13 4 17

Unpreventable 7 1 8

Total 26 10 36

5,046 MV for 9,289 days in 4 yrs.5,046 MV for 9,289 days in 4 yrs.

檢討原因

放置時沒放對位置自拔或意外滑脫意外折到 (kinking) 或阻塞導管被挾斷不明原因斷裂Overused, underused, misused

Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis根本原因分析根本原因分析

結構結構結構結構

執行執行執行執行

結果結果結果結果

結果面結果面內部及外部內部及外部

事件與事故事件與事故 滿意度滿意度 單位單位

醫療法律糾紛醫療法律糾紛

抱怨投訴抱怨投訴

安全通報安全通報

品質指標通報品質指標通報

勞安及公安通報勞安及公安通報

自我檢討自我檢討

医疗质量小组医疗质量小组

病人安全小组

結構面

硬體及軟體硬體及軟體設備設備

人力和能力人力和能力(( 個人及團隊個人及團隊 )) 病人及病況病人及病況

現有現有現有現有該有該有該有該有

執行面

過程過程 效率效率 溝通溝通

該做該做該做該做 表現表現表現表現

六縱六橫 議題能力

安全 適時 效應 效率 平等 病人中心

該懂的

該講的

該幫的該做的

該教的

該改的

管路照護品質之重點工作

降低管路留置期間之感染率

氣管內管自拔及滑脫率之改善

管路照護之異常改善

管路錯接之預防

Unplanned extubation in orally intubated medical

patients in the ICU: A prospective cohort studyBouza C. et al.

Heart and Lung 2007;36:270-276.

Intentional n=24 Accidental n=10 P value

Ventilatory support <0.003

Full MV 2 (8%) 6 (60%)

Weaning Trial 22 (92%) 4 (40%)

Sedation <0.001

Nonsedated 21 (87.5%) 3 (30%)

Sedated 3 (12.5%) 7 (70%)

Time of day 0.002

Morning shift 5 (21%) 8 (80%)

Evening shift 4 (17%) 1 (10%)

Night Shift 15 (62%) 1 (10%)

Caregivers at bedside 7 (29%) 7 (70%) 0.03

Not at bedside 17 (71%) 3 (30%)

Unplanned extubation in orally intubated medical

patients in the ICU: A prospective cohort studyBouza C. et al.

Heart and Lung 2007;36:270-276.

Reintubation n=14 Non-reintubation n=20 P value

Ventilatory support

Full MV 7 (87.5%) 1 (12.5%) 0.004

Sedated 9 (90%) 1 (10%) 0.003

Time of day 0.002

Morning shift 8 (61.5%) 5 (38.5%)

Evening shift 1 (17%) 5 (83%)

Night Shift 5 (33%) 10 (67%)

Length of stay (d) 24 (13-67) 8 (2-25) 0.001

Total days on MV 22 (11-65) 7 (1-23) 0.001

15/31

Influence of physical restraint on unplanned extubation

of adult intensive care patients: A case-control studyChang LY et al.

American Journal of Critical Care 2008;17:408-416

25

Reporting unplanned extubationBirkett KM et al.Intensive and Critical Care Nursing 2005;21:65-75

Quality of careQuality of care• Establish/revise ETT fixation Establish/revise ETT fixation protocolsprotocols

• SedationSedation

• Appropriate use of restraintsAppropriate use of restraints

• Clinical pathwaysClinical pathways

• Early and nurse led weaning Early and nurse led weaning

• Nurse led extubationNurse led extubation

• A system of anonymous A system of anonymous reporting to more freely reflect reporting to more freely reflect incidence.incidence.

Quality of careQuality of care• Establish/revise ETT fixation Establish/revise ETT fixation protocolsprotocols

• SedationSedation

• Appropriate use of restraintsAppropriate use of restraints

• Clinical pathwaysClinical pathways

• Early and nurse led weaning Early and nurse led weaning

• Nurse led extubationNurse led extubation

• A system of anonymous A system of anonymous reporting to more freely reflect reporting to more freely reflect incidence.incidence.

4.9%

3.2%

Measurable outcomes of quality improvement in the Trauma ICU: The impact of a daily quality rounding checklistDuBose JJ, Inaba K et al.J Trauma 2008;64:22-29

Daily QRC facilitated improved compliance rate for Daily QRC facilitated improved compliance rate for placementplacementDaily QRC facilitated improved compliance rate for Daily QRC facilitated improved compliance rate for placementplacement

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

% Lines > 24h % Lines > 48h % Lines > 72h

Pre-implementation

One month

Three month

Measurable outcomes of quality improvement in the

Trauma ICU: The impact of a daily quality rounding

checklistDuBose JJ, Inaba K et al.

J Trauma 2008;64:22-29

Daily QRC facilitated improved compliance rate for Daily QRC facilitated improved compliance rate for placementplacementDaily QRC facilitated improved compliance rate for Daily QRC facilitated improved compliance rate for placementplacement

0

5

10

15

20

Mean Monthly VAPRate

Mean MonthlyCentral Line

Associated BSI

Self-Extubation Rate

3 month before QI tool

3 month of active QI tool

Unexplanned extubation in a pediatric ICU: impact of a quality improvement programmeda Silva PSL et al.Anaesthesia 2008;63:1209-1216

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007

Overall

Pts < 2yrs

Pts >2yrs

Implementation of a continuous quality Implementation of a continuous quality improvement programme is effective in reducing improvement programme is effective in reducing the overall incidence of UEthe overall incidence of UE

Implementation of a continuous quality Implementation of a continuous quality improvement programme is effective in reducing improvement programme is effective in reducing the overall incidence of UEthe overall incidence of UE

提升管路安全留置品質

增修照護標準作業流程 教育訓練與評值 建立品管監測機制 研發病人及主要照護者指導工具與策略 針對警訊事件及通報案例進行醫療團隊的溝通及檢討改善

遵循標準化的步驟及 checklists

使用 fail-safe 或有警報器的醫材

制定固定方法

貫徹無菌觀念

有多條管路時，清楚標記以預防打結或混亂 (spaghetti syndrome)

插 CVP 時用超音波定位

影像確認管路位置的正確性

新手使用 Sim Lab 假人練好工夫 ( 插胸管或打 CVP)

0.9%

醫療品質及安全照護醫療品質及安全照護

管路留置管路留置品品質管理的質管理的成效成效管路留置管路留置品品質管理的質管理的成效成效

建立病人管路事件危險及評估工具建立管路照護表護理人員自學手冊提高執行力及增加利潤減少病人管路事件的次數，減少失敗成本及醫療糾紛，並縮短平均住院日數

建立病人管路事件危險及評估工具建立管路照護表護理人員自學手冊提高執行力及增加利潤減少病人管路事件的次數，減少失敗成本及醫療糾紛，並縮短平均住院日數

行政管理行政管理

注重護理品質，保障病人權利注重護理品質，保障病人權利注重護理品質，保障病人權利注重護理品質，保障病人權利 臨 床 病 臨 床 病 人人

臨 床 病 臨 床 病 人人

提昇了護理人員對管路照顧及異常事件上的認識提昇了護理人員對管路照顧及異常事件上的認識提昇了護理人員對管路照顧及異常事件上的認識提昇了護理人員對管路照顧及異常事件上的認識

研究確實回報的成效，提昇相關人員對研究方法的研究確實回報的成效，提昇相關人員對研究方法的認知、增加本院的研究成果 。認知、增加本院的研究成果 。研究確實回報的成效，提昇相關人員對研究方法的研究確實回報的成效，提昇相關人員對研究方法的認知、增加本院的研究成果 。認知、增加本院的研究成果 。

增加人員正確處置的認知及流程順暢度，讓能正確提報數據及在工作上增加信心，作業易被肯定，提昇個人醫療品質及工作滿意度

增加人員正確處置的認知及流程順暢度，讓能正確提報數據及在工作上增加信心，作業易被肯定，提昇個人醫療品質及工作滿意度

醫護人員醫護人員

教 學教 學教 學教 學

研 究研 究研 究研 究

35

積極的品質管理獲得 積極的品質管理獲得 ??

提升提升病人病人滿意度，創造品牌形象滿意度，創造品牌形象

能給病人及醫院提供明確科部優異數據證明能給病人及醫院提供明確科部優異數據證明

提升醫院競爭優勢提升醫院競爭優勢

創造出病患、醫護人員及醫院的三贏局面創造出病患、醫護人員及醫院的三贏局面

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Have a nice day……………..Have a nice day……………..……