ЗАТВЕРДЖЕНО АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО …...2017/07/31 · ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від

ЗАТВЕРДЖЕНОпостановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. № 1025

Зразок (розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ № _______від ____ ______________ ______ року

Відомості про дитину1. Прізвище 2. Ім’я 3. По батькові 4. Стать

5. Дата народження _____ _______________ _______ року6. Місце народження: держава ________________________________ область ______________________________________

район _______________________________ місто, селище (село) _____________________________7. Народилося дітей 8. Живонароджена чи мертвонароджена (необхідне пікреслити)9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених)10. Документ, що підтверджує факт народження дитини

Відомості про батька Відомості про матір11. Прізвище12. Ім’я13. По батькові14. Дата народження _____ _____________ _______ року _____ _______________ _______ року15. Громадянство

Відомості про батька Відомості про матір16. Місце проживання: держава ___________________________

область ____________________________район _____________________________місто, селище (село) _________________вул. ______________ буд. ____ кв. ____

держава ______________________________область _______________________________район ________________________________місто, селище (село) ____________________вул. __________________ буд. ____ кв. ____

17. Підстава запису відомостей про батька18. Прізвище, ім’я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника

19. Видано свідоцтво серія ______ № _____________

20. Для відміток

МПКерівник органу державної реєстраціїактів цивільного стану ___________________ _________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,яка склала актовий запис ___________________ _________________________________


2

_____________________ЗАТВЕРДЖЕНОпостановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. № 1025Зразок (розмір відповідає формату А4 )

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ № ________від ____ ______________ ______ року

1. Прізвище

2. Ім’я 3. По батькові 4. Стать

5. Громадянство

6. Дата смерті _____ ____________ ______ року Помер(ла) у віці _____________ років Для дітей віком до одного року зазначити _____ місяців і ____ днів

7. Місце смерті: держава ______________________________ область __________________________________________ район ________________________________ місто, селище (село) _______________________________

8. Причина смерті

9. Дата та місце народження

_____ ____________ ______ року

держава ________________________________________________область ________________________________________________район __________________________________________________місто, селище (село) _____________________________________

10. Місце проживання померлої особи:

держава ________________________________ область __________________________________________ район __________________________________ місто, селище (село) ______________________________вул. _________________________ буд. ___________ кв. ___________

11. Документ, що підтверджує факт смерті

12. Прізвище, ім’я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника



МП

Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану ___________________ _______________________________



реєстрації актів цивільного стану,яка склала актовий запис ___________________ _______________________________


_____________________

4




АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ № _____від ____ ______________ ______ року

Відомості про осіб, які реєструють шлюб

Наречений Наречена

1. Прізвище до державної реєстрації шлюбу 2. Прізвище після державноїреєстрації шлюбу 3. Ім’я4. По батькові5. Дата народження _____ _______________ _______ року _____ _______________ _______ року

6. Місценародження:

держава _____________________________область _____________________________район _______________________________місто, селище (село) __________________

держава _____________________________область _____________________________район _______________________________місто, селище (село) __________________

7. Громадянство8. Місцепроживання:

держава _____________________________область _____________________________район _______________________________місто, селище (село) __________________вул. ________________ буд. ____ кв. ____

держава _____________________________область _____________________________район _______________________________місто, селище (село) __________________вул. ________________ буд. ____ кв. ____

Відомості про осіб, які реєструють шлюб

Наречений Наречена

9. Сімейний стан (необхідне підкреслити)

у шлюбі не перебував, вдівець, розлучений у шлюбі не перебувала, вдова, розлучена

10. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі

11. Підписи осіб, які зареєстрували шлюб12. Видано свідоцтво серія ______ № _____________


МП Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану

___________________ _________________________________(підпис) (ініціали та прізвище, посада)


реєстрації актів цивільного стану,яка склала актовий запис ___________________ _________________________________


_____________________

6




АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ № ________ від _____ _______________ _______ року

Відомості про осіб, які розривають шлюб

Чоловік Дружина

1. Прізвище до розірвання шлюбу2. Прізвище після розірвання шлюбу 3. Ім’я4. По батькові5. Дата народження _____ _______________ _______ року _____ _______________ _______ року

6. Громадянство 7. Місце проживання: держава _____________________________

область ______________________________район _______________________________місто, селище (село) ___________________вул. _________________ буд. ____ кв. ____

держава _____________________________область ______________________________район _______________________________місто, селище (село) ___________________вул. _________________ буд. ____ кв. ____

8. Перебували у шлюбі:(першому, другому тощо)

9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у _________________________________________________________________(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)

актовий запис № ____________ від _____ _______________ _______ року

Відомості про осіб, які розривають шлюб

Чоловік Дружина

10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11. Кількість спільних неповнолітніх дітей _____________________________________________________________________

12. Відомості про сплату державного мита: сума ________ гривень, квитанція від ___ ___________ ______ року № _______________________________________________________

(найменування фінансової установи)

сума __________ гривень, квитанція від ___ __________ _____ року № __________________________________________________


13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі

14. Підписи осіб, які розриваютьшлюб

15. Видано свідоцтво серія ______ № _____________ серія ______ № _____________


МП Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану

__________________ _______________________________(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державноїреєстрації актів цивільного стану,яка склала актовий запис

__________________ _______________________________(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

_____________________

8




АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ № _____від ____ ______________ ______ року

До зміни Після зміни

1. Прізвище

2. Власне ім’я

3. По батькові

4. Дата народження _____ _______________ _______ року

5. Місце народження: держава _______________________________ область __________________________________________ район _________________________________ місто, селище (село) ______________________________

6.Номер і дата складання актового запису про народження, найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану

7. Громадянство

8. Місце проживання: держава ________________________________ область _______________________________________ район __________________________________ місто, селище (село) ____________________________ вул. _________________________ буд. ___________ кв. ___________

9. Відомості про сплату державного мита: сума ______________ гривень, квитанція від _____ _____________ _______ р. № ______________________________________________________________________


10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі

11. Підпис заявника



МП

Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану

____________________ _________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)Посадова особа

органу державноїреєстрації актів

цивільного стану,яка склала актовий запис ____________________ _________________________________


_____________________

10

ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України


Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

Прізвище ______________________________________________________________________

м.’я ______________________ по батькові ___________________________________________народився(лася) ___________________________________________________________________ (число, місяць і рік________________________________________________________________________________ цифрами та словами)Місце народження __________________________________________________________________ (держава,________________________________________________________________________________ область,________________________________________________________________________________ район,

________________________________________________________________________________, місто, селище (село)

про що ________ числа ____________ місяця ________ року складено

відповідний актовий запис № ______________________________________________________БАТЬКИ

Батько_________________________________________________________________________ (прізвище,____________________________________________________________ м.’я, по батькові)____________________________________________________________ (громадянство)

Мати ____________________________________________________________________________ (прізвище,_______________________________________________________________________________ ім’я, по батькові)_______________________________________________________________________________ (громадянство)Місце державної реєстрації __________________________________________________________ (найменування органу державної_______________________________________________________________________________ реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

_______________________________________________________________________________ (найменування органу державної_______________________________________________________________________________ реєстрації актів цивільного стану)Дата видачі ______ ____________________ _______ року

МП Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану ____________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х—ХХ № ХХХХХХ

_____________________



Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

Прізвище _________________________________________________________________________

ім’я _____________________ по батькові ________________________

помер(ла) ________________________________________________________________________(число, місяць і рік

______________________________________________________________________________цифрами та словами)

у віці __________________________________________________________________________,

про що _____ числа _______________ місяця _______ року складено

відповідний актовий запис № _______________________________________________________ ____________________________________________.Місце смерті ______________________________________________________________________

(держава,

______________________________________________________________________________область,

______________________________________________________________________________район,

______________________________________________________________________________місто, селище (село)

Місце державної реєстрації _________________________________________________________ (найменування органу державної

______________________________________________________________________________реєстрації актів цивільного стану)


________________________________________________________________________________(найменування органу державної


Дата видачі ______ ____________________ _________ року

МП

Керівник органу державноїреєстрації актів цивільного стану

______________

(підпис)

__________________________ (ініціали та прізвище)


_____________________

12



Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

Прізвище ____________________________________________________________________ім’я _______________________ по батькові _______________________,

який народився __________ ____________________ _________ року

__________________________________________________________________________________(місце народження — держава, область, район,

______________________________________________________________________________,місто, селище (село)

________________________________________________________________________________(громадянство)

Прізвище _________________________________________________________________________

ім’я _________________ по батькові _____________________________,яка народилася _______ ______________________ __________ року

__________________________________________________________________________________(місце народження — держава, область, район,

_______________________________________________________________________________,місто, селище (село)

_______________________________________________________________________________(громадянство)

зареєстрували шлюб ________________________________________________________________ (число, місяць і рік

_____________________________________________________________,цифрами та словами)

про що __________ числа ___________ місяця _______ року складено

відповідний актовий запис № _________________________________________________________

Прізвище після державної реєстрації шлюбу:

чоловіка _________________________________________________________________________,

дружини __________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації ___________________________________________________________ (найменування органу державної________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)


__________________________________________________________________________________(найменування органу державної

________________________________________________________________________________реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ______ ____________________ _________ року

МП

Керівник органу державноїреєстрації актів цивільного стану ____________

(підпис)______________________ (ініціали та прізвище)


_____________________



Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

Шлюб між чоловіком ______________________________________________________________ (прізвище,

______________________________________________________________________________ім’я, по батькові)

і дружиною ____________________________________________________________________(прізвище,

______________________________________________________________________________ім’я, по батькові)

розірвано, про що ________ числа ___________ місяця _______ року

складено відповідний актовий запис № ______________________________________________

Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище:

йому ___________________________________________________________________________,

їй ____________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації ____________________________________ (найменування органу державної



________________________________________________________________________________(найменування органу державної

_________________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)Свідоцтво видано _______________________________________________________

(прізвище,

______________________________________________________________________________ім’я, по батькові)

Дата видачі ______ ____________________ _________ року

МПКерівник органу державної реєстрації актів цивільного стану

_____________ (підпис)

__________________(ініціали та прізвище)


_____________________

14


від 10 листопада 2010 р. № 1025№

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

Прізвище ______________________________________________________

власне ім’я __________________ по батькові ________________________,

що народився(лася) ______ ____________________ __________ року

_______________________________________________________________

(місце народження — держава, область, район,

_______________________________________________________________,

місто, селище (село)

змінив(ла) ім’я, про що _______ числа ___________ місяця _______ року

складено відповідний актовий запис № ______________________________

Прізвище, власне ім’я, по батькові після державної реєстрації зміни імені:

_______________________________________________________________ (прізвище, власне ім’я, по батькові)

Місце державної реєстрації _______________________________________

(найменування органу державної

_______________________________________________________________



_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


Дата видачі ______ ____________________ _________ року

МП

Керівник органу державноїреєстрації актів цивільного стану ____________

______ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)


________________________



ОПИСбланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу блакитного кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “УКРАЇНА”, нижче — зображення малого Державного Герба України, нижче — напис одним рядком “СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ”.

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про дитину:

“Прізвище”;

“ім’я”, “по батькові”.

Нижче послідовно згори донизу, розміщені:

напис “народився(лася)” та поля для внесення відомостей про дату народження;

напис “Місце народження” та поля для внесення відповідних відомостей.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про народження:

“про що _____ числа ____________ місяця ____ року складено актовий запис № ______________”.

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис “Батьки” з вирівнюванням по центру (по ширині);

напис “Батько” та поля для внесення відомостей про батька;

напис “Мати” та поля для внесення відомостей про матір;

напис “Місце державної реєстрації” та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис “Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво” та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис “Дата видачі”, поля для внесення числа, місяця і року, напис “року”;

напис “МП”;

напис “Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану” та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “Серія Х—ХХ № ХХХХХХ”, в якому “Х—ХХ” — серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; “ХХХХХХ” — шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

_____________________

16

Додатокдо опису бланка свідоцтва

про народження


СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

МП

66

54

15416

8179

76

90

102

143

114

131

125

120

136

109

174

71

185

26

160

83

1718

54

77

180

250

199

148

96

34

59

46

28

36

Прізвище

відповідний актовий запис №

Місце державної реєстрації(найменування органу державної



Дата видачі року


(підпис) (ініціали та прізвищ е)

Серія №

БАТЬКИ

(держава,Місце народження

район ,,

місто, селищ е (село)

ім’я по батькові

народився(лася)(число, місяць і рік

циф рами та словами)

У К Р АЇН А

область,

Х-ХХ ХХХХХХ

про що місяця року складеночисла

Батько(прізвищ е,

ім'я, по батькові)

(громадянство)

Мати(прізвищ е,




114

28

_____________________



ОПИСбланка свідоцтва про смерть

Бланк свідоцтва про смерть має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу темно-сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “УКРАЇНА”, нижче — зображення малого Державного Герба України, нижче — напис одним рядком “СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ”.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про померлу особу:




напис “помер(ла)” та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік смерті;

напис “у віці” та поле для внесення віку.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про смерть:

“про що ____ числа _________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис № _____”.


напис “Місце смерті” та поля для внесення відповідних відомостей про місце смерті;









_____________________

18

Додатокдо опису бланка свідоцтва про смерть

Орган д ержавної реєс трації актів ц ивіл ьного стану, щ о видав с відоц тво

С ВІД О Ц ТВ О П Р О С М ЕР ТЬ

М П

(найменування органу д ержавної

73

128

14

31

58

99

11

612

71

17

14

01

0415

289

16

77

7

196

48

21

3

24

178

65

231

8

60

31 79

180

25

0

25

УКРАЇН А

С ерія №

об л аст ь,

район,

міс то, с ел ищ е (с ело)

Міс ц е см ерті(д ержава,

від повідний актовий запис №

помер(ла)(числ о, міс яц ь і рік

(найменування органу д ержавної

реєс т рації актів ц ивіл ьного ст ану)

реєс т рації актів ц ивіл ьного ст ану)

Місц е д ержавної реєстрації

85

П різвищ е

Х-Х Х Х Х Х ХХ Х

про щ о числ а місяц я року скл ад ено

ім’я по б атькові

у віці ,

Д ата видачі року

К ерівник органу держ авноїреєс трації актів ц ивіл ьного с тану

(під пис) (ініціал и т а пріз вищ е)

ц иф рами т а сл овами)

114

25

_____________________



ОПИСбланка свідоцтва про шлюб

Бланк свідоцтва про шлюб має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу рожевого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “УКРАЇНА”, нижче — зображення малого Державного Герба України, нижче — напис одним рядком “СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ”.

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про нареченого:




напис “який народився”, поля для внесення відомостей про дату народження, напис “року”;

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про наречену:




напис “яка народилася”, поля для внесення відомостей про дату народження, напис “року”;

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство;

напис “зареєстрували шлюб” та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік державної реєстрації шлюбу.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про шлюб:

“про що ____ числа ______ місяця ______ року складено відповідний актовий запис № _________”.


напис “Прізвище після державної реєстрації шлюбу”;

напис “чоловіка” та поле для внесення відомостей про прізвище чоловіка після державної реєстрації шлюбу;

напис “дружини” та поле для внесення відповідних відомостей про прізвище дружини після державної реєстрації шлюбу;






У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “Серія Х—ХХ № ХХХХХХ”, в якому “Х—ХХ” — серія бланка свідоцтва, що складається з римської цифри, тире та двох літер; “ХХХХХХ” — шестизначний номер бланка свідоцтва.


20


_____________________

Додатокдо опису бланка свідоцтва про шлюб


СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

МП

65

53

1591

701

80

75

86

99

146

109

136

12

01

25

13

31

11

16

97

5

182

24

15

68

8

1618

УКРАЇНА

77

180

25

0

192

40

14

79

8

34

Прізвище після державної реєстрації шлюбу:

63

53

20

3

32

Прізвище

який народився року

(місце народження – держава, область, район,



Прізвище

яка народилася року

(місце народження – держава, область, район,



відповідний актовий запис №

,чоловіка

дружини

Місце державної реєстрації(найменування органу державної






(п ідпис) (ініціали та прізвище)

Серія №

,ім’я по батькові

,ім’я по батькові

про що числа місяця року складено


зареєстрували шлюб(число, місяць і рік

,цифрами та словами)

114

5727 39 27

,

,

_____________________

22



ОПИСбланка свідоцтва про розірвання шлюбу

Бланк свідоцтва про розірвання шлюбу має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “УКРАЇНА”, нижче — зображення малого Державного Герба України, нижче — напис одним рядком “СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ”.


напис “Шлюб між чоловіком” та поля для внесення відомостей про прізвище, ім’я, по батькові чоловіка;

напис “і дружиною” та поля для внесення відомостей про прізвище, ім’я, по батькові дружини.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про розірвання шлюбу:

“розірвано, про що ____ числа _____ місяця ___ року складено відповідний актовий запис № __________”.


одним рядком напис “Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище”;

напис “йому” та поле для внесення відповідних відомостей;

напис “їй” та поле для внесення відповідних відомостей;



напис “Свідоцтво видано” та поля для внесення відомостей про прізвище, ім’я, по батькові особи, якій видано свідоцтво;







_____________________

Додатокдо опису бланка свідоцтва

про розірвання шлюбу


СВІ ДОЦТВО ПРОРОЗІ РВАННЯШЛЮБУ

МП

(найменування органу державно ї

60

13

0

145

15

9

98

11

5

12

61

17

14

01

04

15

49

1

16

57

7

19

84

7

21

4

27

18

06

3

23

18

38 78

180

25

0

32

С ерія №

Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище:

і дружиною


Місце державної реєстрації

84

Шлюб між чоловіком


УКРАЇНА

(прізвище,


складено відповідний актовий запис №

йому

їй

(прізвище,


Свідоцтво видано(прізвище,





розірвано, про що числа місяця року



120

,

32

_____________________

24



ОПИСбланка свідоцтва про зміну імені

Бланк свідоцтва про зміну імені має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу жовтого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис “УКРАЇНА”, нижче — зображення малого Державного Герба України, нижче — напис одним рядком “СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ”.

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються такі назви полів для внесення відомостей:


“власне ім’я”, “по батькові”.


напис “що народився(лася)” та поля для внесення числа, місяця і року, напис “року”;

поля для внесення відомостей про місце народження.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про зміну імені:

“змінив(ла) ім’я, про що ____ числа ___________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис № ___________”.


одним рядком напис “Прізвище, власне ім’я, по батькові після державної реєстрації зміни імені” та поля для внесення відповідних відомостей;



напис “Дата видачі” та поля для внесення числа, місяця і року, напис “року”;






____________________

Додатокдо опису бланка свідоцтва про зміну імені


СВІ ДОЦТВО ПРОЗМІ НУІМЕНІ

МП6

9

128

14

3

15

9

99

11

5

12

91

15

14

31

00

15

88

6

17

07

3

33

18

85

5

27

18

38 78

180

25

0

32

Прізвище, власне ім’я, по батькові після державної реєстрації зміни імені:

83

У КРАЇНА



20

7

Прізвище

власне ім’я по батькові ,

що народився(лася) року

(місце народження – держава, область, район ,

змінив(ла) ім’я, про що числа місяця року

,місто, селище (село)

складено відповідний актовий запис №

(прізвище, власне ім’я, по батьков і)

(найменування органу державно їМісце державної реєстрації





Серія №Х-ХХ ХХХХХХ

120

102 32

_____________________

26

Додаток до постанови Кабінету Міністрів України


СЕРІЇ БЛАНКІВ свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану,

що видаються органами державної реєстраціїактів цивільного стану Автономної Республіки Крим,

областей, мм. Києва та Севастополя

Найменування адміністративно-територіальної одиниці Серія бланків свідоцтв

Автономна Республіка Крим АП

Область:

Вінницька АМ

Волинська ЕГ

Дніпропетровська КИ

Донецька НО

Житомирська ТП

Закарпатська ФМ

Запорізька ЖС

Івано-Франківська НМ

Київська ОК

Кіровоградська ОЛ

Луганська ЕД

Львівська СГ

Миколаївська ФП

Одеська ЖД

Полтавська КЕ

Рівненська ГЮ

Сумська БП

Тернопільська ИД

Харківська ВЛ

Херсонська КГ

Хмельницька БВ

Черкаська СР

Чернівецька МИ

Чернігівська ЕЛ

м. Київ БК

м. Севастополь АС

_____________________

Documents

ЗАТВЕРДЖЕНО АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО …...2017/07/31 · ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від