ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ · 2019. 4. 3. · Силденафил – Ревацио / Виагра Per os или через зонд 1

28.12.14

1

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

У НОВОРОЖДЕННЫХ

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

г. Ярославль Семинар «Респираторная терапия у критически больных новорожденных»

2014 год

Буров Артем Александрович Заведующий по клинической работе Врач анестезиолог-реаниматолог Отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Отдела неонатологии и педиатрии

А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

Нежелательные эффекты силденафила у новорожденных

Samira Samiee-Zafarghandy. Safety of Sildenafil in Infants. Pediatr Crit Care Med 2014; 15:362–368 А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

28.12.14

2

Нежелательные эффекты силденафила у детей

Samira Samiee-Zafarghandy. Safety of Sildenafil in Infants. Pediatr Crit Care Med 2014; 15:362–368 А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

Силденафил – Ревацио / Виагра Per os или через зонд 1 – 8 (10) мг/кг/сут, каждые 6 часов Силденафил - Ревацио Внутривенно 0,04 – 0,25 мг/кг/ч

ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ PDE5 ДОЗИРОВКА


28.12.14

3

АНТАГОНИСТЫ ЭНДОТЕЛИНА * Бозентан [II, A]

Блокируют рецепторы эндотелина-1 типа А (ЭТ-А) и типа В (ЭТ-В) Снижает давление в ЛА Уменьшает воспалительные реакции Снижает проницаемость сосудистой стенки Препятствует ремоделированию сосудов Ожидание результатов клинических исследований у новорожденных. Перспективное применение при гипоплазии легких. FDA: разрешен у взрослых и детей, но не новорожденных! РФ: Зарегистрирован, разрешен при массе от 10 кг



28.12.14

4

АНТАГОНИСТЫ ЭНДОТЕЛИНА * Бозентан [II, A]

ДОЗИРОВКА ТРАКЛИР Начальная доза (4 недели) 4 мг/кг/сут Поддерживающая доза 6 мг/кг/сут


ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ 3 * Милринон [III, С]

Оказывает положительное инотропное действие на сердце Умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений Увеличивает ударный и минутный объемы сердца Снижает ОПСС и сосудистое сопротивление МКК При легочно-гипертензивном кризе! Дозировка Ударная доза составляет 50 мкг/кг препарат вводят медленно, в течение 10 мин Поддерживающая доза — 0,375- 0,75 мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза составляет 1,13 мг/кг РФ: Не зарегистрирован в РФ с 2010 года


28.12.14

5

Bassler D, Kreutzer K, McNamara P, Kirpalani H Milrinone for persistent pulmonary hypertension of the newborn (Review) Cochrane Database of Systemayc Reviews 2010, Issue 11

Bassler D, Choong K, McNamara P, Kirpalani H. Neonatal persistent pulmonary hypertension treated with milrinone: four case reports. Biology of the Neonate 2006;89(1):1–5. Проводилась терапия 4 пациентам с ПЛГН, рефрактерной терапией NO, на фоне введения Милринона отмечается снижение OI c 28 до 16. Все дети выжили. У 2 ВЖК 2-3 степени.

Patrick J. McNamara et al. Pharmacology of Milrinone in Neonates With Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn and Suboptimal Response to Inhaled Nitric Oxide* Pediatric Critical Care Medicine, January 2013 • Volume 14 • Number 1


ИОНОДИЛЯТАТОР * Левосимендан [V, D]

Кардиотоническое средство, повышает чувствительность сократительных белков к Ca2+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе, увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков. Открывает АТФ-чувствительные K+-каналы в гладких мышцах сосудов, и таким образом вызывает расслабление системных и коронарных артерий и вен. Является селективным ингибитором фосфодиэстеразы 3. При легочно-гипертензивном кризе! «Платиновая» замена Милринону Дозировка Нагрузочная доза 6–12 мкг/кг за 10 минут. Далее в течение 24 часов непрерывную инфузию со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Эффект – 1-9 суток РФ: Не разрешен у новорожденных


28.12.14

6

Maria Pia De Carolis at al. Levosimendan in Two Neonates with Ischemic Heart Failure and Pulmonary Hypertension. Neonatology 2012;101:201–205 А.А. Буров. Респираторная терапия в

неонатологии. Ярославль, 2014

ПРОСТАЦИКЛИН PGI2 [V, D] Мощный эндогенный вазодилататор Вызывает вазодилатацию посредством

продукции цАМФ -  Антиагрегационное -  Антипролиферативное -  Цитопротективное -  Уменьшение повреждения эндотелиальных клеток -  Положительный инотропный эффект

Илопрост (Вентавис) FDA: разрешен при ЛГ у взрослых и детей старшей группы РФ: Зарегистрирован «Вентавис», но у взрослых!

Есть в показаниях Легочная гипертензия Ингаляционно: 5 мкг на ингаляцию каждые 3 часа МИНУСЫ Короткий период полураспада Синдром отмены Бронхоспазмы при монотерапии А.А. Буров. Респираторная терапия в


28.12.14

7

Lisa K. Kelly. Inhaled prostacyclin for term infants with persistent pulmonary hypertension refractory to inhaled nitric oxide. THE JOURNAL OF PEDIATRICS VOLUME 141, NUMBER 6. 2002

Eronen M, Pohjavuori M, Andersson S, Pesonen E, Raivio KO. Prostacyclin treatment for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Cardiol 1997; 18: 3–7. • В небольшом неконтролируемом исследовании внутривенная инфузия PGI2 приводила к снижению среднего давления в ЛА с 68,9 до 49,6 мм рт.ст. • Однако системное введение простациклина может вызывать артериальную гипотензию.


«Терапия отчаяния» МАГНИЯ СУЛЬФАТ* [V, D]

Дозировка в/в капельно (развести до 8,5 %) 200 мг/кг за 30’ 20 – 50 мг/кг/ч

Плюсы: доступность Минусы: системная гипотензия

гипокалиемия

Было найдено всего 5 неконтролируемых исследований • 40 новорожденных • Тактика назначения магнезии – нагрузка 200 мг/кг/час и далее поддерживающая доза от 20 до 150 мг/кг/час • Во всех исследованиях были продемонстрированы изменения в PaO2, OI, А-а DO2, параметрах ИВЛ • В трех исследованиях применялись инотропные препараты • в одном исследовании не было системной гипотензии • Не сообщается о побочных эффектах • Летальность 5 пациентов • В катамнезе нет неврологических нарушений у выживших новорожденных

Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the newborn. The Cochrane Library, Issue 3, 2007


28.12.14

8

«Терапия отчаяния»

Дозировка Начальная доза 0,25-0,5 мкг/кг/мин.

В дальнейшем доза увеличивается каждые 30-60 минут на 1 мкг/кг/мин до достижения клинического эффекта.

Поддерживающая доза для достижения вазодилатации 4-7 мкг/кг/мин

Максимальная доза 7 мкг/кг/мин Плюсы: доступность Минусы: системная гипотензия

НИТРОГЛИЦЕРИН* [V, D]


Форма оформления назначения пациенту лекарственного препарата по жизненным показаниям

при наличии расхождения с инструкцией по применению


28.12.14

9

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ использование механических устройств, которые временно

(от нескольких дней до нескольких месяцев) поддерживают функции сердца и/или легких

(полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности

ведущее к восстановлению функции органа или его замещению


Истоки ЭКМО

!С.С. Брюхоненко

!Схема аппарата ИК созданного С.С. Брюхоненко

!Первый аппарат ИК, созданный С.С. Брюхоненко А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

28.12.14

10

Новая история ЭКМО •  1975 – Robert Bartlett •  University of California •  Синдром аспирации мекония •  В-А ЭКМО – 72 часа •  Полное выздоровление

ELSO – Extracorporeal Life Support Organization Основана в 1989 году 223 ЭКМО центров


28.12.14

11

Euro-ELSO – European Extracorporeal Life Support Organization


Россия в Euro-ELSO


28.12.14

12

ECLS Registry ReportInternational Summary

Extracorporeal Life Support Organization2800 Plymouth Road

Building 300, Room 303Ann Arbor, MI 48109January, 2014

Overall Outcomes

Centers

Survived ECLSTotal Patients Survived to DC or TransferNeonatal

27,007Respiratory 22,782 84% 20,093 74%5,425Cardiac 3,339 62% 2,206 41%

980ECPR 626 64% 388 40%Pediatric

6,149Respiratory 4,034 66% 3,496 57%6,784Cardiac 4,443 65% 3,388 50%2,071ECPR 1,123 54% 840 41%

Adult5,146Respiratory 3,317 64% 2,905 56%4,042Cardiac 2,255 56% 1,636 40%1,238ECPR 476 38% 355 29%

42,395 35,30758,842Total 72% 60%

Centers by Year

0

50

100

150

200

250

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Count 83 86 98 111 111 112 115 112 115 111 114 114 117 115 117 126 130 132 144 156 169 186 216 223Cases 1644 1775 1933 1910 1879 1876 1868 1743 1720 1722 1859 1854 1905 1967 1907 2178 2342 2547 2773 3202 3236 3742 4632 4357

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Page 1 of 26


СХЕМА ЭКМО


28.12.14

13

Различия между аппаратом АИК и ЭКМО

Аппарат АИК •  Оказывает поддержку во время вмешательств на открытом сердце

•  Используется для кратковременной поддержки (несколько часов)

•  Выполняется трансторакальная катетеризация сердца и магистральных сосудов

ЭКМО •  Используется для самостоятельного восстановления функции сердца и легких

•  Возможность использование аппарата от 1 до 14 дней

•  Возможна катетеризация периферических сосудов



28.12.14

14

БАЗОВЫЙ КОНТУР ЭКМО


Состав контура ЭКМО


28.12.14

15

Состав контура ЭКМО


Физиология ЭКМО Преимущества ВА-ЭКМО

•  Временное замещение функции сердца и легких

•  Доставка кислорода при низких потоках •  Независимость от сердечного выброса •  Хирургический доступ осуществляется в одном месте (сосуды шеи или бедра)

Преимущества ВВ-ЭКМО •  Позволяет избежать катетеризации магистральных артерий

•  Уменьшение времени катетеризации за счет использования двухпросветных канюль

•  Оксигенированная кровь поступает в легочную артерию и, следовательно, снижается ОЛСС и постнагрузка правого желудочка

•  Снижение риска неврологических осложнений


28.12.14

16

Показания для проведения ЭКМО ELSO guideline острая тяжелая сердечная или легочная недостаточность

с высоким риском смертности, несмотря на оптимальную обычную терапию

ЭКМО должна рассматриваться при 50% риске смерти

ЭКМО показана в большинстве случаев при 80% риске смертности


Показания для проведения ЭКМО при патологии сердца

ELSO guideline 1. Послеоперационная сердечная недостаточность в операционной (невозможность отключиться от ИК)

2. В реанимации: тяжесть определяется потребностью в вазопрессорах и инотропах, метаболическим ацидозом

3. Остановка кровообращения по любой причине: с ответом на СЛР, но с нестабильной гемодинамикой, и без ответа на СЛР с прямым массажем в течение 5 минут

4. Миокардиальная недостаточность, несвязанная с операцией: миокардит, кардиомиопатия, передозировки токсичных препаратов, некупируемые аритмии etc


28.12.14

17

Показания для проведения ЭКМО при дыхательной недостаточности

•  «Респираторная катастрофа» Синдром аспирации мекония Сепсис Респираторный дистресс-синдром Персистирующая легочная гипертензия новорожденных Врожденная диафрагмальная грыжа Врожденная гипоплазия легких

Более одного критерия •  AaDO > 600-620 мм рт. ст. не менее 4-12 часов •  PaO2 < 35 – 50 мм рт. ст. не менее 2-12 часов •  Ацидоз/шок pH < 7.25 не менее 2 часов •  OI > 25 в течение 2-х часов на ИВЛ •  OI > 50 в течение 2-х часов на ВЧОИВЛ

ELSO guideline


Противопоказания для проведения ЭКМО ELSO guideline большинство противопоказаний являются относительными:

оценивая соотношение рисков (в том числе риск использования ценных ресурсов, которые могут быть использованы для других пациентов)

и потенциальных выгод


28.12.14

18

Противопоказания для проведения ЭКМО ELSO guideline Абсолютные • Летальные хромосомные аномалии • Необратимые повреждения головного мозга • ВЖК III степени Относительные • Необратимые повреждения органов (если не планируется трансплантация) • Масса менее 2000 гр. • Гестационный возраст < 34 недель • Стадия заболевания с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза - терминальные стадии печеночной, почечной недостаточности, легочной гипертензии • Механическая вентиляция при жестких режимах более 10-14 дней


28.12.14

19

ЦЕЛЬ ЭКМО Поддержание достаточной доставки кислорода тканям и органам и удаление CO2 в приемлемом соотношении с метаболизмом Правильное соотношение доставки/потребления О2 • норма DО2 /VО2 = 5/1 • минимум DО2 /VО2 = 2/1

нужно исключить любые дополнительные повреждения органов и систем в связи с кардиотониками или ИВЛ, предоставив время для восстановления функции сердца и/или легких


ECPR - Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation

•  новорожденные 537, выживаемость 38% •  дети 1003, выживаемость 39% •  взрослые 476, выживаемость 27% «ЭКМО должно использоваться только для детей с остановкой сердца, рефрактерной к стандартной реанимации, с потенциально обратимыми причинами остановки (Class IIa, LOE C).

Результаты лучше если причина в заболевании сердца» Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus

on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Kleinman ME, de Caen AR, Pediatric Basic and Advanced Life Support Chapter Collaborators. Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S466-515.

«….выживаемость лучше в сравнении с обычной реанимацией…» Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with inhospital cardiac

arrest: A comparison with conventional cardiopulmonary resuscitation. Shin TG, Choi JH, Jo IJ, Sim MS, Song HG, Jeong YK, Song YB, Hahn JY, Cho Crit Care Med. 2011 Jan;39(1):1-7.


28.12.14

20

Осложнения ЭКМО Геморрагические: • кровотечение из места хирургического • вмешательства (канюляции) • гемолиз • желудочно-кишечное кровотечение • ДВС – синдром Неврологические: • инсульт • смерть мозга • эпилептический припадок Выделительные: • заместительная терапия (гемодиализ/перитонеальный диализ) Легочные: • пневмоторакс • легочное кровотечение Сердечно - сосудистые: • инотропная поддержка • аритмии • остановка сердца Желудочно – кишечные: • ишемия кишечника Инфекционные: • Сепсис


ЭКМО при ВДГ Старт программы ЭКМО с 2013 года n = 6 с критической гипоплазией легких Длительность 6 – 10 дней


28.12.14

21

НАШ первый опыт

Недоношенный мальчик (34 недели гестации, МПР 2218) В р о ж д е н н а я л о ж н а я л е в о с т о р о н н я я диафрагмальная грыжа 13 сутки после полной пластики левого купола диафрагмы синтетическим материалом Гор-Тэкс.

Выраженный легочно - гипертензионный криз с резким падением сатурации до 50 % с восстановлением на фоне ужесточения параметров ВЧОИВЛ до максимальных - Hz=9,0; Paw=15,9; ∆P=39; FiO2 = 1,0. Выраженные потери по левому плевральному дренажу с некупируемым пневмотораксом слева Инотропная терапия: Допамин 4 мкг/кг/мин Добутрекс 24 мкг/кг/мин Норадреналин 1,5 мкг/кг/мин Усилена терапия ЛАГ - ингаляция оксида азота до 40 ppm + силденафил 4,4 мг/кг/сут + подключен траклир 2 мг/кг/сут с несущественным эффектом.

Показатели ЭКМО: RMP – 2780; LPM – 0.56-0.61; pO2 – 425

(FiO2 – 1.0). ACT – 999.

Этапы канюляции правой внутренней

яремной вены и правой общей сонной артерии

28.12.14

22

ЭКМО 6 сутки: RMP – 2780 - 2835; LPM – 0.6 - 0.63; pO2 – 106 (FiO2 – 80 %).

ACT – 208. Диурез 10,5 мл/кг/ч.

Улучшение легочного рисунка по данным рентгенологического исследования. Воздух по левому плевральному дренажу не отходит, минимальные количество транссудата.

Структура летальности новорожденных с ВДГ

Left CDH Right CDH Bilateral CDH


28.12.14

23

Сколько стоит ЭКМО? Дороже чем обычное лечение – 40544 £, QALY – 19252 £ Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Peek GJ et al Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63. 185 новорожденных на ЭКМО, стоимость 12072 – 22224 £, в среднем 17367 £ Cost effectiveness analysis of neonatal extracorporeal membrane oxygenation based on four year results from the UK Collaborative ECMO Trial Petrou S, Edwards L; UK Collaborative ECMO Trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 May;89(3):F263-8 32 пациента – 18 ECPR, 14 после к/х Средний возраст - 2 мес (4дн-5.1лет), среднее время ЭКМО – 5,1±4,1 дня Выживаемость - 50%, через год – 47% Средняя стоимость лечения после начала ЭКМО – 156324 $ (81413-1238004 $) Средняя стоимость суток ЭКМО – 16430 $ Cost-utility analysis of salvage cardiac extracorporeal membrane oxygenation in children. Mahle WT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 May;129(5):1084-90. Чехия •  64 пациента, выживаемость - 40%, 50 % вернулись к работе спустя полгода • Средняя стоимость всего лечения (госпитализация + полгода) – 88000 € Quality of life after ECMO: are the efforts worth the price? Belohlavek, Prague – EuroELSO 2012

Расчет примерной стоимости 1 процедуры ЭКМО у новорожденного без учета стоимости

лекарственных препаратов и компонентов крови в течение 14 дней

№ Наименование Стоимость

за 1 ед., руб.

1 Канюля для проведения вено-венозного (1 двухпросветная канюля) или вено-артериального (2 однопросветных канюль) ЭКМО

6000 - 16000

2 Контур с оксигенатором в сборе 98 000

3 Тест-картриджи для определения АСT для аппарата для определения активированного времени крови 13 000 – 26 000

4 Вен о з ные я ч е й к и , 1 / 4 ” дл я а п п а р ат а дл я мониторирования показателей крови Maquet BMU 40, Maquet (опционально)

1700

5 Артериальные ячейки , 1/4” для аппарата для мониторирования показателей крови Maquet BMU 40, Maquet (опционально)

4500

6 Набор педиатрический для Мультифильтрата multiFiltrate Kit Paed (опционально) 6000

ИТОГО 117 000 – 152 200 руб. 3774 – 4910 $ А.А. Буров. Респираторная терапия в


28.12.14

24

Стоят ли результаты усилий? Ответ зависит от того, кого спросить Пациент, семья - возможность избежать смерти – конечно да, не смотря на самые призрачные шансы и не взирая на стоимость лечения и необходимых усилий Врач / персонал - скорее да, если предполагает, что есть реальная возможность помочь и сохранить жизнь умирающему пациенту, но зависит от собственного опыта, организации работы, взаимодействия с другим персоналом, необходимости тратить время на ЭКМО, а не на других пациентов etc. Администрация / главный врач – зависит от конкретных условий (сколько стоит программа, какие результаты, насколько пациенты на ЭКМО тормозят работу реанимации, операции другим пациентам, какие деньги и престиж приносит программа) Минздрав / страховые компании – сложно сказать. Если результаты ЭКМО лучше при одинаковой стоимости с обычной терапией, то за, если нет – то… Государство /общество – Должно опираться прежде всего на доказательную медицину в вопросах необходимости того или иного метода; С точки зрения западного общества – если есть хороший шанс вернуть пациента к нормальной, здоровой, продуктивной жизни, то практически любая цена не является чрезмерной, и социальные аргументы являются более весомыми,чем финансовые. А.А. Буров. Респираторная терапия в


Локальная перфузия конечности


28.12.14

25

Обучение и тренинги Необходимость в симуляционном ЭКМО!


GUIDLINES


28.12.14

26

ЭКМО – это не терапия, ЭКМО – это мост При респираторной патологии: - дает время для «выздоровления» легких - обеспечивает нормальный газовый состав - позволяет обеспечит «защитную» ИВЛ При циркуляторных нарушениях: - время на восстановление функций - время для принятия решения - время до трансплантации


Этим не надо пугать детей!!! ЭКМО работает! А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

28.12.14

27

Чем лечить??? •  Оксид азота – off-label, технический газ, нет единого медицинского стандарта

•  Силденафил – off-label, пероральный препарат, ожидание в/в формы

•  Простациклин – off-label, побочные действия •  Простагландины – ограниченное применение •  Бозентан – off-label, пероральный препарат •  Милринон – не зарегистрирован…. •  ЭКМО – энергоемкая и дорогостоящая технология

Клеточная терапия? А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

Эксперимент Клиника

Острые поражения легких Фиброз легких

Бронхо-‐легочная дисплазия Легочная гипертензия

Бронхиальная астма ХОБЛ

Фиброз легких

Ишемия-‐реперфузия легких

Легочная гипертензия

Сепсис

Обструктивное апноэ во сне

ХОБЛ

Какие заболевания легких лечат клетками?


28.12.14

28

Две группы исследователей в США и Канаде

Бронхолегочная гипоплазия

Индуцированная гипоксией легочная

гипертензия

Экспериментальные модели


Механизмы терапевтической активности мультипотентных стволовых клеток (МСК)

•  Дифференцировка в пневмоциты I и II типа, клетки кровеносных сосудов

•  Продукция паракринных факторов, регулирующих воспаление и регенерацию

•  Активация продукции сурфактанта •  Стимуляция ангиогенеза •  Противовоспалительный и

иммуномоделирующий эффекты

Hayes et al. Critical Care 2012, 16:205 А.А. Буров. Респираторная терапия в неонатологии. Ярославль, 2014

28.12.14

29

ВЫВОДЫ Персистирующая легочная гипертензия новорожденных имеет набор терапевтических средств • Оксид азота как стартовая терапия • Утверждение протокола по диагностике и терапии ПЛГН • Орфанный статус для вазодилататоров • Развитие ЭКМО-центра и ЭКМО-транспортировки • Продолжение работы в направлении клеточных технологий А.А. Буров. Респираторная терапия в


СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Web http://neonatology.pro

Email [email protected] А.А. Буров. Респираторная терапия в


Documents

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ · 2019. 4. 3. · Силденафил – Ревацио / Виагра Per os или через зонд 1