2

Содержание Материал подготовлен

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ФД

Диагностика легочной гипертензии 3

Желудочковые тахикардии 10

Литература 9

Телемедицина в пульмонологии 16

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

СПИРОГРАФИЯ

КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

Вариабельность ритма сердца: 23 представления о механизмах

Литература 30

Электромеханические и гемодинамические нарушения, связанные с блокадой левой ножки пучка Гиса, у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

33

Литература 39

Прогнозирование течения стабильной ишемической болезни сердца с помощью стресс-эхокардиографии с велоэргометрией

40

Литература 48

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ФД

Кицышин В.П.

1 кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

УЗ-ДИАГНОСТИКА

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ

Кицышин В. П.

1 кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

ТАРАСЕНКО И.Ю.

ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, Москва .

Котельников С.А., Ноздрачев А.Д., Одинак

М.М., Шустов Е.Б., Коваленко И.Ю.,

Давыденко В.Ю.

Санкт-Петербург, Российская Военно-

медицинская академия, кафедра нервных

болезней

Дупляков Д.В., Емельяненко В.М., Сысуен-кова Е.В., Светлакова Л.П., Голева С.В. 1 ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти, Россия

Куренкова И.Г. 1 кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

З.И. Вождаева1, Д.В. Дупляков2, Е.В. Сысуенкова1, М.Е. Землянова2, В.Л. Глухо-ва1, А.С. Лотина2, С.М. Хохлунов2 1 ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти, Россия

2 Самарский областной клинический кардиологи-ческий диспансер, Самара, Россия

3

ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Из руководства по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии. Клинические реко-мендации рабочей группы по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европей-ского общества кардиологов (The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hyper-tension of the European Society of Cardiology Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension). По материалам журнала Пульмонология, № 6, 2006, с. 12 – 52.

Легочная гипертензия (ЛГ) определяется как среднее артериальное давление в легочной артерии (среднее ДЛА) > 25 мм рт. ст. в покое или > 30 мм рт. ст. при физической нагрузке. Существующая классификация ЛГ представлена в табл. 1. Она представляет собой результат широкой дискуссии и консенсус, суммирующий наше современное понимание патофизиологии, а также клинические раз-личия и сходства разных вариантов ЛГ. Пониманию и правильному клиническому применению клас-сификации помогут следующие рассуждения. Ранее ЛГ разделялась на 2 категории: ПЛГ и вторичная ЛГ в зависимости от наличия или отсутствия выявленной причины или факторов риска. Диагноз ПЛГ был диагнозом исключения после исключения всех других причин ЛГ. В 1998 г. во время II Всемир-ного совещания по ЛГ, проходившего в г. Эвиане (Франция), была предложена классификация ЛГ, основанная на клинических проявлениях.

Цель "Эвианской классификации" заключалась в выделении вариантов ЛГ, имеющих сходные пато-физиологические механизмы, клинические проявления и лечебные подходы. Такая клиническая классификация необходима для обсуждения конкретных больных, стандартизации диагноза и лече-ния, проведении исследований на гомогенных группах больных и, наконец, для анализа патобиоло-гических изменений в хорошо подобранных популяциях больных. Очевидно, что клиническая клас-сификация не исключает существования других классификаций, таких как патологическая классифи-кация, основанная на гистологических признаках, или функциональная классификация, основанная на тяжести симптомов.

III Всемирный симпозиум по ЛАГ, проведенный в 2003 г. в г. Венеции (Италия), оценил значение и целесообразность использования "Эвианской классификации" и предложил некоторые изменения. Было решено сохранить основную идею и структуру "Эвианской классификации", но в то же время был предложен ряд изменений, основными из которых явились отказ от термина "первичная легоч-ная гипертензия" и замена его термином "идиопатическая легочная артериальная гипертензия", пе-ресмотр места легочной веноокклюзивной болезни (ЛВОБ) и легочного капиллярного гемангиомато-за (ЛКГ) в классификации, пересмотр факторов риска и состояний, связанных с ЛАГ, а также усо-вершенствование классификации врожденных системно-легочных шунтов. Целью этих изменений было сделать Венецианскую клиническую классификацию всеобъемлющей, более простой в исполь-зовании и распространить ее как практический инструмент.

Таблица 1.

Клиническая классификация легочной гипертензии, г. Венеция, 2003 г.

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

1.1. Идиопатическая (ИЛАГ) Семейная (СЛАГ)

Ассоциированная (АЛАГ) - связанная с:

1.3.1. заболеваниями соединительной ткани;

1.3.2. врожденными шунтами между системными и легочными сосудами;

1.3.3. портальной гипертензией;

1.3.4. ВИЧ-инфекцией;

1.3.5. лекарствами и токсинами;

1.3.6. другими состояниями (патология щитовидной железы, заболевания, связанные с нарушением обмена гликогена, болезнь Гоше, наследственная геморрагическая телеан-гиоэктазия, гемоглобинопатии, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия)

Связанная со значительными изменениями вен или капилляров:

4

1.4.1. легочная вено-окклюзивная болезнь (ЛВОБ);

1.4.2 легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГ)

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН)

2. Легочная гипертензия, связанная с патологией левого желудочка

2.1. Заболевания левого предсердия или левого желудочка

2.2. Патология клапанного аппарата левых отделов сердца

3. Легочная гипертензия, связанная с легочной респираторной патологией и / или гипо-ксией

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких

3.2. Интерстициальные заболевания легких

3.3. Нарушения дыхания во время сна

3.4. Альвеолярнаягиповентиляция

3.5. Хроническое пребывание на больших высотах

3.6. Патология развития

4. Легочная гипертензия, обусловленная хроническим тромботическим и / или эмболи-ческим заболеванием

4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий

4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий

4.3. Нетромботическая легочная эмболия (опухолевая, паразитарная, инородным телом)

5. Смешанные причины

Саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, сдавление легочных сосудов (лимфоадено-патия, опухоль, фиброзирующий медиастенит).

Диагностика ЛГ

Процесс диагностики ЛГ требует проведения ряда исследований, направленных на установление ди-агноза, определение клинического класса ЛГ и типа ЛАГ и оценку функциональных и гемодинамиче-ских нарушений. В практике удобно использовать последовательный подход, состоящий из 4 этапов;

I. Клиническое подозрение о ЛГ.

II. Установление диагноза ЛГ.

III. Определение клинического класса ЛГ.

IV. Оценка типа ЛАГ, физической толерантности, гемодинамики.

Клиническое подозрение о ЛГ должно возникать в любом случае одышки без явных признаков сер-дечного или легочного заболевания или у больных с имеющимся заболеванием сердца или легких при нарастании одышки, которое нельзя объяснить этим заболеванием.

Симптомы ЛГ [48] также включают утомляемость, слабость, ангинозные боли в грудной клетке, син-копальные состояния и вздутие живота. Симптомы в покое появляются только в далеко зашедших случаях. Физикальные признаки ЛГ [48] могут потребовать определенного опыта для их оценки. К ним относятся усиление сердечных тонов по левой парастернальной линии, усиление легочного компонента II тона, пансистолический шум трикуспидальной регургитации, диастолический шум не-достаточности легочных клапанов и правожелудочковый III тон.

Набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит и похолодание конечностей характерны для более развернутой стадии заболевания с признаками правожелудочковой недоста-точности в покое. Также может иметь место центральный цианоз (а иногда периферический и сме-шанный цианоз). Аускультация легких, как правило, не выявляет изменений.

5

Клиническое подозрение о ЛГ появляется, когда эти признаки возникают на фоне состояния, кото-рое может сопровождаться ЛАГ, например, заболевания соединительной ткани (ЗСТ), портальной гипертензии, ВИЧ_инфекции, врожденных пороков сердца с системно-легочными шунтами. При наличии этих предрасполагающих заболеваний некоторые эксперты высказываются за периодиче-ское скрининговое обследование таких больных с целью выявления асимптоматической ЛГ на ран-ней ее стадии. Наконец, ЛГ может быть заподозрена при изменениях электрокардиограммы, рентге-нограммы органов грудной клетки или при эхокардиографии, которые выполнялись по другим кли-ническим причинам.

Этот этап требует проведения исследований, которые способны подтвердить диагноз ЛГ. К таким исследованиям относятся ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки и допплер-эхокардиография (Д-ЭхоКГ).

ЭКГ. ЭКГ может дать предположительную или подтверждающую информацию о ЛГ при появлении гипертрофии и растяжения правого желудочка и дилатации правого предсердия. Гипертрофия пра-вого желудочка выявляется на ЭКГ у 87 % больных, а отклонение электрической оси сердца вправо – у 79 % больных с ИЛАГ. Однако ЭКГ недостаточно чувствительна (55 %) и специфична (70 %), чтобы быть скрининговым методом для диагностики ЛАГ. Нормальная ЭКГ не исключает наличия тя-желой ЛАГ.

Рентгенограмма органов грудной клетки. У 90 % больных с ИЛАГ в момент постановки диагно-за имеются изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Они включают расширение ле-гочной артерии, которая при контрастировании "теряет" периферические ветви. Также можно уви-деть увеличение правых предсердия и желудочка, которое прогрессирует в развернутой стадии за-болевания. Рентгенография органов грудной клетки позволяет достаточно надежно исключить свя-занные с ЛГ среднетяжелые и тяжелые заболевания легких и легочную венозную гипертензию, обу-словленную патологией левых отделов сердца. Однако нормальная рентгенограмма органов грудной клетки не исключает легкую посткапиллярную легочную гипертензию на фоне заболеваний левых отделов сердца или ЛВОБ.

Допплер-эхокардиография. Д-ЭхоКГ является превосходным неинвазивным скрининговым мето-дом для больных с подозрением на ЛГ. Д-ЭхоКГ позволяет оценить систолическое давление в легоч-ной артерии (сДЛА) и может дать дополнительную информацию о причине и последствиях ЛГ.

При отсутствии обструкции выходного отдела правого желудочка сДЛА эквивалентно систолическо-му давлению в правом желудочке (сДПЖ). сДПЖ рассчитывается при измерении скорости потока си-столической регургитации на уровне трехстворчатого клапана v и давления в правом предсердии (ДПП) по формуле: сДПЖ = 4v2 + ДПП. ДПП – либо стандартизованная величина, либо рассчитыва-ется по параметрам нижней полой вены или величине расширения югулярной вены.

Поток трикуспидальной регургитации можно измерить у большинства больных ЛГ (74 %). В боль-шинстве исследований получена выраженная корреляция (0,57–0,93) между величинами сДЛА, из-меренными при Д-ЭхоКГ и при катетеризации правых отделов сердца (КПС). Однако для минимиза-ции ложноположительных результатов важно определить при Д-ЭхоКГ специфические показатели, подтверждающие диагноз ЛГ.

Разброс СДПЖ у здоровых лиц хорошо изучен. В большой популяции мужчин и женщин в возрасте от 1 до 89 лет сДПЖ было 28 ± 5 мм рт. ст. (разброс 15-57 мм рт. ст.). СДПЖ повышается с возрас-том и увеличением индекса массы тела. В соответствии с этими данными легкую ЛГ можно опреде-лить как сДПЖ примерно 36-50 мм рт. ст. или скорость трикуспидальной регургитации в покое 2,8-3,4 м/с (принимая за норму ДПП 5 мм рт. ст.). Следует заметить, что такое определение влечет в не-котором числе случаев гипердиагностику ЛГ, особенно у пожилых, и при наличии клинической кар-тины ЛГ (класс II–III по Нью_Йоркской классификации Ассоциации Сердца – NYHA) необходимо под-твердить диагноз с помощью КПС. У асимптоматических больных (класс I по NYHA) следует исклю-чать сопутствующие заболевания соединительной ткани и повторить ЭхоКГ через 6 мес.

Необходимо иметь в виду, что установление повышенного СДПЖ не определяет точку, в которой по-вышенное СДПЖ становится клинически значимым, а прогнозирует дальнейшие последствия этого повышения и / или требует специфической терапии. Также следует принимать во внимание возмож-ность ложноотрицательных результатов Д-ЭхоКГ даже при больших клинических подозрениях.

6

При подтверждении диагноза ЛГ и оценке ее тяжести важную роль играют дополнительные до-пплер-эхокардиографические параметры, в том числе размеры и функция правого и левого желу-дочков, изменения трикуспидального, митрального клапанов и клапана легочной артерии, фракция выброса правого желудочка и параметры наполнения левого желудочка, размеры нижней полой ве-ны и перикардиальный выпот.

Помимо выявления ЛГ, Д-ЭхоКГ позволяет провести дифференциальную диагностику возможных причин ЛГ и начать фазы III и IV диагностического процесса. Д-ЭхоКГ может выявить патологию клапанов и миокарда левых отделов сердца, которые становятся причиной легочной венозной ги-пертензии, врожденные пороки сердца с системно_легочными шунтами.

Внутривенное введение контрастного вещества может выявить незаращенное овальное окно или не-большой дефект МПП по типу венозного синуса, которые можно пропустить при стандартной Д-ЭхоКГ. Потребность в трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭ-ЭхоКГ) возникает редко, это иссле-дование обычно используется для подтверждения наличия и оценки точного размера маленького дефекта МПП.

Следующим шагом после установления диагноза ЛГ является определение клинического класса в соответствии с Венецианской клинической классификацией (см. табл. 1). Это требует применения обязательных методов исследования, таких как Д-ЭхоКГ (как описано выше), легочных функцио-нальных тестов, в том числе исследования газового состава артериальной крови, и вентиляцион-но_перфузионного (V/Q) сканирования легких. При необходимости в отдельных ситуациях могут ис-пользоваться дополнительные методы, такие как компьютерная томография легких (КТ) высокого разрешения (КТВР), спиральная КТ, ангиография легочных сосудов.

Легочные функциональные тесты и исследование газового состава артериальной крови. Легочные функциональные тесты и газовый анализ артериальной крови могут оценить вклад лежа-щих в основе ЛГ заболеваний дыхательных путей или легочной паренхимы. У больных с ЛАГ обычно снижена диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLco) (как правило, в пределах 40–80 %долж.) и уменьшены легочные объемы в легкой или умеренной степени.

В результате альвеолярной гипервентиляции напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) может слегка снижаться или оставаться нормальным, а напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) снижается.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) как причина гипоксической ЛГ диагностируется на основании необратимой бронхиальной обструкции, выявляемой обычно при измерении объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1). Такие больные наряду с ограничением воздушного потока и увеличением остаточного объема часто имеют нормальное или повышенное РаСО2 и снижение DLcо.

Эмфизема сегодня диагностируется с помощью КТВР. Снижение легочных объемов при одновремен-ном снижении DLco может означать наличие интерстициального заболевания легких (ИЗЛ). КТВР яв-ляется основным способом оценки тяжести ИЗЛ. При клиническом подозрении на обструктивное ап-ноэ /гипопноэ сна и десатурацию в ночное время проводится скрининговая оксиметрия и полисомно-графия в течение ночи.

Вентиляционно-перфузионное (V / Q) сканирование легких. При ЛАГ V / Q сканирование может быть полностью нормальным. Однако это исследование может выявить маленькие перифери-ческие несегментарные дефекты перфузии. Эти участки нормально вентилируются, следовательно, соотношение V / Q будет изменено. V / Q сканирование легких является способом диагностики хро-нической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ).

При ХТЭЛГ дефекты перфузии обычно располагаются на долевом и сегментарном уровне, что отра-жается сегментарными дефектами перфузии при ее графическом изображении. Поскольку эти участ-ки вентилируются нормально, то дефекты перфузии не совпадают с дефектами вентиляции.

При дифференциальной диагностике ИЛАГ и ХТЭЛГ V / Q сканирование легких обладает высокой чувствительностью (90-100 %) и специфичностью (94-100 %). Однако дефекты перфузии, не совпа-дающие с вентиляционными, также могут выявляться при ЛВОБ. Такие пациенты нуждаются в тща-тельном дальнейшем обследовании. У больных с паренхиматозными заболеваниями легких дефекты перфузии совпадают с вентиляционными дефектами.

7

КТВР легких. КТВР дает детальную информацию о состоянии легочной паренхимы и облегчает диа-гностику ИЗЛ и эмфиземы. Наличие интерстициальных признаков, сходных с теми, что встречаются при левожелудочковой недостаточности, таких как диффузные центральные затемнения по типу "матового стекла" и утолщение междольковых перегородок, позволяет заподозрить ЛВОБ; дополни-тельными признаками являются лимфоаденопатия, плевральные затемнения и выпот. Диффузное двухстороннее утолщение междольковых перегородок и наличие

маленьких центрилобулярных округлых затемнений с нечетким контуром дает основание предполо-жить ЛКГ.

Спиральная КТ легких с контрастным усилением, ангиография легочных сосудов и маг-нитно-резонансная томография. Спиральная КТ легких с контрастным усилением показана боль-ным с ЛГ, у которых V / Q сцинтиграфия легких выявила сегментарные или субсегментарные дефек-ты перфузии при нормальной вентиляции, т. е. получено изменение V / Q соотношения, что может быть свидетельством хронической тромбоэмболии легких.

КТ признаками хронической тромбоэмболической болезни являются полная окклюзия легочных ар-терий, дефекты наполнения после тромбов, реканализация и стенозы, или сетчатость. Традиционная ангиография легких по прежнему необходима в диагностике ХТЭЛГ для более тщательного выявле-ния больных, которым показана эндартериоэктомия.

Легочная ангиография более точная для выявления дистальной обструкции сосудов и также показа-на в случаях сомнительного результата спиральной КТ с контрастированием у больных с клиниче-ским и сцинтиграфическим подозрением на ХТЭЛГ. Эта процедура достаточно безопасна даже для больных с тяжелой ЛГ при выполнении опытными сотрудниками.

Полезные технические детали включают использование современных контрастных препаратов, раз-дельное введение в правую и левую ветвь и множественные снимки. С возрастающей частотой у больных с ЛАГ применяется магнитно-резонансная томография для оценки патологических и функ-циональных изменений как сердечной, так и легочной циркуляции. Однако необходимо накопление дополнительного опыта, прежде чем сделать это исследование рутинным для больных с ЛАГ.

Оценка ЛАГ (тип, физическая толерантность, гемодинамика). После того, как определен клинический класс ЛАГ, могут потребоваться дополнительные исследования для точного определе-ния типа ЛАГ и для оценки физической толерантности и гемодинамики.

Исследование крови и иммунология. Необходимы рутинный общий и биохимический

анализы крови и исследование функции щитовидной железы. Следует также выполнить скрининго-вое обследование на тромбофилию, включающее антифосфолипидные антитела (волчаночный анти-коагулянт, антитела к кардиолипину). ЗСТ диагностируются первоначально по клиническим и лабо-раторным критериям и по аутоиммунному скринингу, включающему

антинуклеарные антитела (АНА), к которым относятся антицентромерные антитела, анти_SCL70 и рибонуклеарный протеин (RNP). Около трети больных с ИЛАГ имеют положительный, но низкий титр АНА (≤1 : 80). Больные со значительным повышением АНА и / или с клинической картиной, подозри-тельной в отношении ЗСТ, нуждаются в дальнейшем серологическом обследовании и консультации ревматолога. Наконец, все больные должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Цирроз печени и / или ортальную гипертензию можно надежно исключить при ультразвуковом исследовании органов брюшной поло-сти. Использование цветного допплера также помогает отличить пассивную портальную гипертен-зию в результате правожелудочковой недостаточности от портальной

гипертензии, вызванной повышением транспеченочного венозного градиента на фоне цирроза пече-ни. Использование контрастных веществ улучшает диагностику. Диагноз портальной гипертензии можно подтвердить, определив повышенный градиент между свободным давлением и давлением за-клинивания в печеночной вене при КПС.

8

Физическая толерантность. Объективная оценка толерантности к физической нагрузке у больных с ЛАГ является важным способом установления тяжести болезни и эффективности лечения. Наибо-лее часто при ЛГ используются такие нагрузочные тесты как тест с 6-минутной ходьбой (6МТ) и кар-диопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) с оценкой параметров газообмена. 6МТ явля-ется недорогим и технически простым методом. Он прогнозирует выживаемость при ИЛАГ и отрица-тельно коррелирует с оценкой функционального статуса по NYHA.При проведении 6МТ обычно ис-пользуют шкалу Борга, которая определяет субъективную степень тяжести одышки на фоне физиче-ской нагрузки.

Снижение сатурации артериальной крови > 10 % во время 6МТ в 2,9 раз увеличивает риск леталь-ного исхода в течение 26 мес. в среднем. 6МТ является традиционным "первичным" конечным пока-зателем в большинстве клинических контролируемых исследований у больных с ЛАГ. КПНТ позволя-ет измерять показатели вентиляции и газообмена во время физической нагрузки, что дает дополни-тельную патофизиологическую информацию помимо той, которую обычно получают при стандарт-ном нагрузочном тестировании.

У больных с ЛАГ, как правило, снижаются пиковое VO2, пиковая мощность работы, соотношение ди-намики VO2 к динамике мощности работы на фоне нагрузки, анаэробный порог и пиковый кислород-ный пульс; у них увеличиваются легочная вентиляция VE и VCO2, отражающие неэффективность вентиляции.

Пиковое VO2 коррелирует с прогнозом у больных ЛАГ. КПНТ использовалось в недавно проведен-ных мультицентровых исследованиях, но этот тест не подтвердил улучшение, полученное при 6МТ. Возможное объяснение этому факту состоит в том, что КПНТ технически более сложное исследова-ние, чем 6МТ, и результаты КПНТ могли зависеть от опыта исследователей. Другое объяснение за-ключалось в недостаточной чувствительности КПНТ при оценке эффективности лечения, которая могла быть менее выражена при максимальных нагрузках по сравнению с субмаксимальными.

Гемодинамика. Для подтверждения диагноза ЛАГ, оценки тяжести гемодинамических изменений и исследования реактивности сосудов малого круга кровообращения необходима КПС. При этом всегда следует оценивать следующие параметры: частоту сердечных сокращений (ЧСС), ДПП, ДЛА (систо-лическое, диастолическое и среднее), давление заклинивания в легочных капиллярах (ЛДЗ), сер-дечный выброс (путем термодилюции или методом Фика в случаях системно-легочных шунтов), кро-вяное давление, легочное и системное сосудистое сопротивление, сатурацию кислорода артериаль-ной и смешанной венозной крови (и сатурацию в верхней полой вене в случаях системно-легочных шунтов).

Диагноз ЛАГ выставляют при среднем ДЛА >25 мм рт. ст. в покое или > 30 мм рт. ст. при физиче-ской нагрузке, ЛДЗ ≤ 15 мм рт. ст. и ЛСС > 3 мм рт. ст./ л/мин (единицы Вуда). Катетеризация левых отделов сердца требуется в редких ситуациях, когда нельзя надежно измерить ЛДЗ. Подтверждение диагноза путем КПС требуется у пациентов с клинической картиной ЛГ (классы II и III по NYHA) с легкой ЛГ при оценке по Д-ЭхоКГ (см. выше) с целью выявления больных, которым необходимы дальнейшие диагностические исследования и лечение.

Измерение ЛДЗ помогает различить артериальную и венозную ЛГ у больных с сопутствующим пора-жением левых отделов сердца. КПС также важна для больных с уже установленным диагнозом сред-нетяжелой и тяжелой ЛАГ в связи с тем, что гемодинамические параметры имеют прогностическое значение.

Повышение среднего ДПП, среднего ДЛА, снижение сердечного выброса и центральной венозной сатурации кислорода связано с наиболее неблагоприятным прогнозом у больных с ИЛАГ. Измерение гемодинамических показателей позволяет установить патогенез ИЛАГ у конкретного больного, рас-считав формулу прогноза, которую также применяют для оценки отдаленных результатов новых ме-тодов лечения или выживаемости. Однако эта формула была выведена почти 15-20 лет назад и не вполне подходит для нынешней популяции больных ЛАГ.

Результаты неконтролируемых исследований допускают, что длительное назначение антагонистов кальция увеличивает выживаемость в редких случаях "остро" реагирующих на это лечение больных по сравнению с не ответившими на терапию. В целом принято, что больных, у которых возможен благоприятный прогноз в результате длительного лечения антагонистами кальция, можно выявить при остром вазодилатационном тесте во время КПС. Однако предполагается, что для полной уверен-ности в таком прогнозе необходима и положительная реакция в остром тесте на вазореактивность, и стабильный эффект от длительного лечения антагонистами кальция.

9

Для снижения риска возможных осложнений острый вазодилатационный тест следует проводить, используя только легочные вазодилататоры короткого действия во время первой КПС в клинических центрах, имеющих опыт таких исследований. В настоящее время для острого теста используют внут-ривенный простациклин или аденозин и ингаляционный NO. Периоды полувыведения, дозы и дли-тельность введения представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Реакция в остром тесте на вазореактивность считается положительной, если среднее ДЛА снижается на ≥ 10 мм рт. ст. и достигает абсолютной величины ≤ 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сердечного выброса (больные с положительной острой реакцией). Такой результат наблю-дается только у 10-15 % больных с ИЛАГ. У больных с положительной острой реакцией более вероя-тен стабильный положительный эффект от длительного лечения высокими дозами антагонистов кальция, и это единственная категория больных, которых можно безопасно лечить этими препарата-ми. Эмпирическое назначение антагонистов кальция без проведения острого теста на вазореактив-ность крайне нежелательно из-за возможных тяжелых побочных эффектов.

Больные с положительной долговременной реакцией на высокие дозы антагонистов кальция – это больные с I или II функциональным классом по NYHA и почти нормальными показателями гемодина-мики после нескольких месяцев монотерапии антагонистами кальция. Только около половины боль-ных с ИЛАГ, положительно ответивших на острый вазодилатационный тест, положительно отвечают и на длительное лечение антагонистами кальция, и только в этих случаях допускается продолжение лечения антагонистами кальция в качестве монотерапии. Целесообразность острого теста на вазоре-активность и длительного лечения антагонистами кальция больных с ЛАГ на фоне ЗСТ или врожден-ных пороков сердца менее изучена по сравнению с ИЛАГ. Однако эксперты полагают, что у этих больных также следует проводить острый тест на вазореактивность и в соответствующих случаях оценивать эффект длительного лечения антагонистами кальция.

Биопсия легких. Открытая или торакоскопическая биопсия легких сопровождается значительным риском осложнений и летального исхода. В связи с низкой вероятностью влияния результатов этой процедуры на диагноз и лечение рутинное проведение биопсии легких нежелательно.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

КУРЕНКОВА И.Г. Первая кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

10

Желудочковая тахикардия - тахикардия, импульсы для которой исходят из пучка Гиса, ветвей пучка Гиса или периферических разветвлений проводящей системы сердца (волокон Пуркинье). Су-ществуют три механизма возникновения желудочковой тахикардии: повторный вход волны возбуж-дения, повышенный автоматизм эктопического очага и триггерная (осцилляторная) активность.

ЭКГ-признаки:

1. Обычно правильный ритм с частотой сокращения желудочков 110-250 мин-1. Расстояния R-R, в основном, стабильны, но могут наблюдаться небольшие колебания, составляющие 0,02-0,03 с.

2. Может отмечаться АВ-диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков) с полными или неполными «захватами» желудочков синусовыми импульсами («захваты» явля-ются абсолютным признаком желудочковой тахикардии).

3. Комплексы QRS уширены более 0,12-0,14 с и в большинстве случаев составляют 0,15-0,18 с, деформированы по типу блокады ножки пучка Гиса. Сегмент ST и зубец Т расположены дис-кордантно по отношению к комплексу QRS.

4. Предсердия возбуждаются импульсами, исходящими из синусового узла, и положительный зу-бец Р наслаивается на различные участки систолы и диастолы желудочков (как правило, зуб-цы Р на ЭКГ не идентифицируются). Синусовый ритм (для зубца Р) обычно ускорен, но значи-тельно медленнее, чем эктопический желудочковый ритм (рис. 1, 2).

Рис. 1. Монотопные желудочковые экстрасистолы из передней стенки левого желудочка. Короткие парок-сизмы желудочковой тахикардии той же локализации.

11

Рис. 2. Левожелудочковая тахикардия (видны желудочковые захваты).

«Захваты», захваченные сокращения (удары Дресслера) - это проведенные к желудочкам импульсы из синусового узла. Захватам предшествует синусовый зубец Р (лучше выявляемый с помощью пи-щеводной ЭКГ) с обычным интервалом PQ.

Полные «захваты» характеризуются появлением преждевременных комплексов QRS, имеющих су-правентрикулярную форму. Неполные «захваты» имеют промежуточный вид между синусовыми и уширенными эктопическими комплексами. Появление неполных «захватов» связано с одновремен-ной активацией желудочков синусовым и эктопическим импульсами. Полные захваты называют так-же «проведенными», а неполные – «сливными» комплексами.

Чем выше частота сокращений желудочков, тем реже обнаруживаются «захваты».

Определенную помощь может оказать выявление у больного в межприступный период желудочко-вых экстрасистол, возникающих из того же эктопического очага и имеющих на ЭКГ аналогичную форму.

Желудочковая тахикардия может быть неустойчивой (пароксизм длится менее 30 с) и устойчивой (пароксизм длится более 30 с).

Уширенные, деформированные комплексы QRS являются основным признаком желудочковой тахи-кардии. Однако, встречается желудочковая тахикардия и с не уширенными комплексами QRS (менее 0,12 с и даже в пределах 0,10 с). В этих случаях источник тахикардии расположен в области бифур-кации пучка Гиса.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Этот тип желудочковой тахикардии обусловлен механизмом re-entry. Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Приступ тахикардии начинается с желудочковой экстрасистолы и заканчивается компенсаторной паузой.

Очаговая желудочковая тахикардия. Эта форма тахикардии автоматического или триггерного (осцилляторного) происхождения. Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии.

Эта форма начинается с «разогрева», имеет нерегулярный вид. Начало приступа не провоцируется экстрасистолой, а имеет место постепенное уменьшение интервалов R-R. На высоте развития тахи-кардия принимает регулярный вид. Заканчивается автоматическая и очаговая триггерная тахикар-дии не резко (компенсаторная пауза отсутствует) а постепенным «охлаждением» автоматического очага - постепенным увеличением интервалов R-R. Частота сокращения желудочков обычно в пре-делах 150-170 мин-1.

12

Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия. Эта форма тахикардии автоматического или триггерного (осцилляторного) происхождения.

Наблюдаются короткие приступы тахикардии, представляющие собой короткий или длинный ряд экстрасистол (5-10-20), которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми со-кращениями. Такое состояние может продолжаться несколько дней, месяцев и даже лет.

Мономорфная желудочковая тахикардия. Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Желудочковые комплексы имеют одинаковый вид (рис. 3). Топическая диагностика источника обра-зования импульсов осуществляется по форме комплексов QRS в соответствующих отведениях.

Рис. 3. Короткие пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии из задней стенки левого желудочка. Топика тахикардии определяется по форме комплексов QRS в стандартных отведениях (картина блокады

правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС влево).

Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия. Желудочковая тахикардия, импульсы для которой исходят из правой ножки пучка Гиса и ее разветвлений.

Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы QRS уширены, деформирова-ны по типу блокады левой ножки пучка Гиса (обеих ее ветвей). В отведениях V1-2 доминирующим зубцом является S или QS. В отведениях V5-6 комплекс QRS представлен, в основном, зубцом R. Же-лудочковая тахикардия с комплексами типа «классической» блокады левой ножки пучка Гиса харак-терна для аритмогенной дисплазии правого желудочка.

Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия. Желудочковая тахикардия, импульсы для которой исходят из левой ножки пучка Гиса и ее разветвлений. Все признаки, характерные для же-лудочковой тахикардии.

Комплексы QRS уширены, деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса. В отведениях V1-2 комплекс QRS представлен, в основном, зубцом R и нередко имеет вид rsR'. В отведениях V5-6 преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид qRS (рис. 4).

Рис. 4. Мономорфная левожелудочковая тахикардия.

13

Желудочковая пароксизмальная тахикардия из передней стенки левого желудочка (ле-вой передней ветви пучка Гиса). Желудочковая тахикардия, импульсы для которой исходят из левой передней ветви пучка Гиса. Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии.

Комплексы QRS уширены, деформированы по типу блокады правой ножки и левой задней ветви пуч-ка Гиса. В отведениях V1-2 комплекс QRS представлен, в основном, зубцом R и нередко имеет вид rsR'. В отведениях V5-6 преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид qRS. ЭОС отклонена вправо.

Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы QRS уширены, деформирова-ны по типу блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса. В отведениях V1-2 комплекс QRS представлен, в основном, зубцом R и нередко имеет вид rsR'. В отведениях V5-6 преобладает зубец S, желудочковый комплекс имеет вид qRS. ЭОС отклонена вправо.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия из задней стенки левого желудочка (левой задней ветви пучка Гиса). Желудочковая тахикардия, импульсы для которой исходят из левой задней ветви пучка Гиса.

Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Комплексы QRS уширены, деформирова-ны по типу блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. В отведениях V1-2 комплекс QRS представлен, в основном, зубцом R и нередко имеет вид rsR'. В отведениях V5-6 преобладает зу-бец S, желудочковый комплекс имеет вид qRS. ЭОС отклонена влево. Этот вид желудочковой тахи-кардии называется «верапамил-чувствительной», так как тахикардия купируется введением верапа-мила.

Конкордантная верхушечная левожелудочковая пароксизмальная тахикардия. Желудоч-ковая тахикардия с эктопическим центром в области верхушки сердца, откуда возбуждение распро-страняется ретроградно на оба желудочка. Все признаки, характерные для желудочковой тахикар-дии. Комплексы QRS уширены, деформированы, характеризуются выраженным или доминирующим зубцом S во всех или почти во всех грудных и стандартных отведениях.

Конкордантная базальная правожелудочковая пароксизмальная тахикардия. Желудочковая тахикар-дия с эктопическим центром в базальных отделах правого желудочка, откуда импульс распространя-ется сверху вниз на оба желудочка. Все признаки, характерные для желудочковой тахикардии. Ком-плексы QRS уширены, деформированы, представлены выраженным или доминирующим зубцом R во всех или почти во всех грудных и стандартных отведениях (рис. 5).

Рис. 5. Конкордантная базальная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, переходящая в желу-дочковую тахикардию.

Полиморфная (полиформная, многоформная) пароксизмальная желудочковая тахикар-дия. Полиморфная тахикардия обусловлена существованием нескольких эктопических очагов в же-лудочках, которые вырабатывают импульсы с большой частотой. Характерны желудочковые ком-плексы разной формы, амплитуды и продолжительности. Наблюдается аритмия сокращения желу-дочков с частотой более 160 мин-1.

14

Двунаправленная желудочковая тахикардия. Двунаправленная желудочковая тахикардия является разновидностью полиморфной желудочковой тахикардии. Импульсы для возбуждения исходят из двух различных участков желудочков или распространяются двумя различными путями. Все призна-ки, характерные для желудочковой тахикардии.

Правильное чередование комплексов QRS, характерных для блокады правой и левой ножек пучка Гиса (чередование положительных и отрицательных желудочковых комплексов). Возможно также правильное чередование комплексов QRS, характерных для блокады передней и задней ветвей ле-вой ножки пучка Гиса (рис. 6).

Рис. 6. Двунаправленная желудочковая тахикардия.

Двунаправленная желудочковая тахикардия встречается почти исключительно при интоксикации сердечными гликозидами.

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» или двунаправленная веретенообразная желудочковая та-хикардия типа «пируэт» («сердечный балет», «пляска точек», «вращение вокруг точки», «torsade de pointes – TdP»). Желудочковая тахикардия типа «пируэт» является разновидностью полиморфной желудочковой тахикардии.

1. Частота желудочкового ритма колеблется от 150 до 250 мин-1. 2. Ритм нерегулярен с колебаниями продолжительности интервалов R-R от 0,20 до 0,30-0,40 с. 3. Возможна АВ-диссоциация. 4. Комплексы QRS большой амплитуды, заметно уширены. За короткий период в несколько се-

кунд (3-5-10-15 ударов) комплексы меняют амплитуду, ширину, полярность, направляясь вверх, а затем вниз, создавая картину синусоидального вращения вокруг воображаемой изо-электрической линии (рис. 7).

5. До начала тахикардии отмечается заметное удлинение интервала QT. 6. Приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с длинными интервалами сцепле-

ния (0,44-0,72 с).

15

Рис. 7. Пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт».

16

СПИРОГРАФИЯ

ТАРАСЕНКО И.Ю.

ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

«Медицинские интерактивные коммуникации» medintercom.ru

ТЕЛЕМЕДИЦИНА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

В современном обществе предъявляются высокие требования к качеству оказания медицинской по-мощи. Это связано с развитием медицинской науки, повышением уровня жизни населения, облегче-нием доступа к глобальным информационным ресурсам.

Врачи многих стран мира объединяются с помощью современных технических средств в единую вир-туальную систему, позволяющую с минимальными затратами времени и средств осуществлять кон-такт как между пациентом и врачом, так и между медицинским персоналом. Данная система может служить для оказания медицинской помощи и для образования врачей, обмена опытом.

Целью телемедицины (ТМ) является максимальное приближение медицинских услуг к человеку. Бла-годаря ТМ помощь высококвалифицированных специалистов становится доступной не только жите-лям крупных городов, но и населению в отдаленных районах. Это особенно актуально для России с ее огромной территорией, низкой плотностью населения в труднодоступных районах и практически отсутствием в них сети медицинских учреждений.

Особое значение ТМ приобретает в чрезвычайных обстоятельствах, связанных со стихийными бед-ствиями, природными и техногенными катастрофами. Оперативные квалифицированные консульта-ции на расстоянии помогают врачам, находящимся в зоне поражения, спасти многие человеческие жизни. В свою очередь, информация, поступающая с места катастрофы, позволяет объективно оце-нивать ситуацию и принимать меры.

Важным приложением технологий ТМ является дистанционное обучение. Студенты-медики могут по-сещать лекции или наблюдать за ходом операции, проводимой самыми авторитетными специалиста-ми, находясь за сотни и тысячи километров от центра обучения. ТМ ликвидирует информационную изолированность врачей в сельских и поселковых больницах и создает качественно новые возмож-ности для их общения с коллегами из крупных медицинских центров. ТМ концентрирует возможности современного информационного общества. Эта область интегрирует новейшие достижения инфор-матики, радиоэлектроники, связи, математики, биофизики, медицинского приборостроения и других наукоемких отраслей для улучшения диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека [1].

ТМ – это использование телекоммуникационных технологий для обеспечения информацией и обслу-живанием потребителей, находящихся на расстоянии от медицинского персонала. Этот термин в настоящее время обозначает консультирование и постановку диагноза на расстоянии. ТМ является не медицинской субдисциплиной (или субспециальностью), а вспомогательным средством для всех терапевтических и хирургических специальностей. Это понятие подразумевает обеспечение процес-са, начиная от телефонной системы и заканчивая высокоскоростными системами широкополосной передачи с использованием фиброоптики, спутников или сочетания технологий наземной и спутни-ковой коммуникации [2].

Из определения видно, что ТМ стоит на "трех китах" – медицине, телекоммуникации и информатике [3]. Основной задачей ТМ является своевременная и адресная доставка высококвалифицированных медицинских услуг пациенту или пострадавшему, независимо от расстояния, отделяющего его от ме-дицинского центра. При этом под адресом пациента понимается не только его традиционный почто-вый адрес, номер телефона или факса, но также электронный почтовый адрес и, наконец, точные географические координаты и время, которые могут быть получены благодаря введенным в эксплуа-тацию глобальным сетевым спутниковым радионавигационным системам. Таким образом, пациент может находиться в любой точке Земли и, вне зависимости от времени суток и погодных условий, получать услуги ТМ. [1]

17

Отдельные элементы ТМ в повседневной врачебной практике встречаются довольно часто:

использование специализированной аппаратуры для сбора, преобразования и хранения ме-дицинской информации;

наличие сети телекоммуникаций, связывающей поставщиков и потребителей медицинской информации (врача и пациента);

программное обеспечение, связывающее в единый комплекс все элементы системы;

наличие штата специалистов (медиков, программистов, специалистов IT), обеспечивающих профессиональную и техническую поддержку комплекса, его эффективное применение при решении медицинских задач.

На 1-е место в современном информационном обществе выходят задачи здравоохранения. Так, в программе "Технологии информационного общества (IST)" Европейского Союза сформулированы следующие приоритеты.

Профессиональные системы охраны здоровья:

расширение возможностей подобных систем для предотвращения возникновения заболева-ний, диагностики, лечения болезней и реабилитации;

интеллектуальные системы для диагностики и терапии без прямого вмешательства;

интеллектуальные системы ассистирования для медперсонала;

развитые системы диагностики по компьютерным изображениям и различные приложения по-добных систем;

"виртуальные лечебные учреждения", предлагающие индивидуальное медицинское обслужи-вание;

высокоскоростные безопасные системы-коммуникации между лечебными учреждениями, ла-бораториями, аптеками, станциями скорой помощи, общественными центрами по охране здо-ровья;

управление работой системы здравоохранения;

новые электронные способы хранения огромных массивов медицинских данных и индивиду-альные электронные карты для хранения персональных медицинских данных.

Персональные системы охраны здоровья:

системы мониторинга здоровья населения;

персональные портативные информационные системы для контроля течения заболевания;

персональные медицинские справочные системы для наблюдения и контроля лечения заболе-вания;

системы и приложения ТМ для охраны здоровья граждан во всех возможных контекстах;

ориентированные на пользователей сертифицированные информационные системы для под-держки медицинского образования граждан [4].

Трудно точно определить, когда "медицина на расстоянии" стала впервые использоваться в здраво-охранении. Возможно, современная концепция ТМ зародилась несколько веков тому назад. Напри-мер, сигналы о распространении бубонной чумы в Европе передавались посредством гелиографа или костров. Известно также, что во время Гражданской войны в Северной Америке для передачи списка раненых, заказа необходимого медицинского оборудования и медикаментов пользовались телегра-фом.

Первое упоминание о ТМ в современной трактовке встречается в медицинской литературе в 1974 г. [5].

В базе данных Medline можно найти более ранние работы, касающиеся концепции ТМ. Однако в этих публикациях употреблялись термины "телегнозия", "телепсихиатрия", "консультация посредством телевидения", "диагноз с помощью телевидения". Самая ранняя такая работа датирована 1950 г.

18

В конце 50-х гг. XX в. медики начали использовать телевидение в клиниках. В 1959 г. впервые в США телевизионная связь была использована для проведения консультации психиатра. В том же году из США в Монреаль было передано по коаксильному кабелю изображение флюорограммы легких.

В 1970–80 гг. НАСА передавала клинические данные с помощью телевидения в Аризоне, Бостоне, Канаде. Сегодня существуют клинические программы ТМ, по крайней мере, в 40 штатах, и к 2000 г. многие врачи прямо или косвенно оказались вовлеченными в клиническую ТМ. В настоящее время в США не менее 35 организаций заняты проблемами ТМ, и уже сейчас налажено более 70 крупных электронных сетей.

В России (СССР) концепция ТМ начала воплощаться в рамках программ освоения космоса. Здесь она стала использоваться в составе внутрикабинной телеметрии и системы автоматического врачебного контроля. Информация от этих систем через службу дистанционного контроля передавалась в центр управления полетами.

В России имеется опыт международного сотрудничества в области ТМ. Так, в 1988 г. телемост связал пострадавшую от землетрясения Армению с несколькими медицинскими центрами в США. Трагедии, подобные землетрясению в Армении и разрыву газопровода в Уфе в 1989 г., продемонстрировали действенность ТМ в неотложных ситуациях и придали новый стимул к развитию данной технологии.

Вместе с тем интересно отметить, что у нас ТМ развивается преимущественно в неотложной меди-цине, тогда как на Западе она находит основное применение у семейных врачей, а также использу-ется для проведения различных клинических исследований.

В ряде стран ТМ сегодня получила академическое признание. В частности, образованы новые ка-федры в университетах (например, в Университете г. Белфаст, Великобритания). Появились новые журналы, такие как Telemedicine Journal, Journal of Telemedicine and Telecare (последний является академическим и издается Королевским медицинским обществом с 1995 г.). В редакционную колле-гию входят представители из США, Италии, Австралии, Испании, Канады, Франции, Великобритании, Японии, Норвегии, Греции.

Ученые-медики, практики здравоохранения, специалисты по информационным и телекоммуникаци-онным технологиям, специалисты по информационным телекоммуникационным технологиям, пред-ставители фирм-производителей соответствующего оборудования объединяются в общества для изучения и научной популяризации ТМ.

В последнее время в мире наметилась отчетливая тенденция увеличения продаж предметов домаш-ней диагностики и лечения [6].

Это связано с желанием все возрастающего количества людей в большинстве развитых стран про-живать в загородных домах, вести так называемый независимый образ жизни, а также с общим "ста-рением" населения и необходимостью постоянного контроля над состоянием здоровья в домашних условиях. С другой стороны, этому способствует стремительное развитие систем телекоммуникации, в частности радиотелефонии, и появление оборудования для дистанционного медицинского монито-ринга.

Разрабатываемое многими фирмами домашнее оборудование в рамках концепции "умного дома" также предполагает возможность диагностики, лечения, поиска медицинской информации в Интер-нете и консультации в случае необходимости с врачом через различные каналы связи.

Лечение больного в домашних условиях выгодно и государству, и самому пациенту. С одной сторо-ны, сокращаются расходы на содержание больного в стационаре, с другой – пациент находится в привычном домашнем окружении и ведет более активный образ жизни, что способствует его эмоци-ональной разгрузке и, в конечном итоге, более быстрому выздоровлению. Больные с хронической патологией также все чаще предпочитают лечиться дома в силу значительного расширения сферы соответствующих товаров и услуг.

Так, например, хорошо зарекомендовали себя цифровые тонометры, портативные спирометры, пуль-соксиметры, приборы для снятия ЭКГ, портативные анализаторы уровня глюкозы и холестерина, различные ингаляторы и коагулометры, а также индикаторные иммуноферментные тест-полоски для домашнего пользования с целью экспресс-диагностики ряда онкологических заболеваний, инфекций, инфаркта миокарда, эндокринных нарушений, ранних сроков беременности и времени овуляции, определения наличия и концентрации наркотиков и алкоголя в крови.

19

Специальное ТМ-оборудование осуществляет сбор и передачу медицинских данных пациента в отда-ленный центр для дальнейшей обработки специалистом. Кроме того, медицинская сестра, которая в обычных условиях обслуживает 5-6 пациентов в день, может помочь 15–25 пациентам при использо-вании ТМ-технологий.

Примером одного из самых простых способов передачи информации может служить прибор разме-ром с наручные часы, представляющий собой устройство для измерения частоты пульса, соединен-ный с цифровым телефоном. С его помощью осуществляется постоянный контроль частоты пульса пациентов, проходящих лечение на дому. Существует способ передачи ЭКГ в виде звукового сигнала в режиме реального времени. Так, например, работает портативный регистратор ЭКГ, использую-щийся больными с ишемической болезнью или нарушениями ритма сердца для удаленного контроля в центре кардиомониторинга.

Регистрирующая система представляет собой портативный прибор, который в случае необходимости (при появлении жалоб предположительно кардиального характера, при необходимости динамиче-ского контроля) пациент просто прикладывает к груди. Информация при этом перекодируется при-бором в звуковой сигнал и передается через трубку стационарного или мобильного телефона в ме-дицинский центр, где получаемая информация анализируется с целью принятия решения о даль-нейшей тактике ведения пациента.

В центре мониторинга поступающая цифровая информация вкупе с данными об актуальных пробле-мах и данными анамнеза обрабатывается специальной компьютерной программой и визуализирует-ся, на основании чего врачи делают свое заключение. Наиболее эффективно описанный метод при-меняется для регистрации ЭКГ при редко возникающих состояниях, причиной которых могут быть нарушения сердечного ритма, проводимости или ишемии миокарда, для контроля эффективности антиаритмических средств, динамического наблюдения за больными с имплантированными кардио-стимуляторами [1].

Аналогично одним из самых простых средств регистрации и передачи показателей функции внешне-го дыхания (ФВД) является портативный спирометр, с помощью которого помимо регистрации объ-ективных показателей ФВД можно регистрировать субъективные данные пациента в виде ответов на вопросы электронного дневника. Пациент отвечает на поставленные перед ним вопросы о наличии и выраженности респираторных симптомов, что в совокупности также может быть оценено медицин-ским работником с определением дальнейшей тактики лечения.

В обоих описанных случаях предусмотрена возможность срочной связи пациента с медицинским цен-тром. Собранные в течение определенного времени данные анализируются, и в случае каких-либо

отклонений штат центра мониторинга немедленно оповещает об этом пациента или лечащего врача, который вносит коррективы в терапию.

Разработан определенный вариант отдаленного мониторинга пациента. После первичного очного визита, включающего функционально-диагностическое обследование, пациент получает в пользова-ние комплект персонального оборудования, включающего, в зависимости от медицинских показаний, несколько неинвазивных диагностических приборов: электрокардиограф, спирограф, безманжетный тонограф, а также глюкометр. Связь осуществляется через специальную приставку для стационарно-го или мобильного телефона, где предусмотрена функция автодозвона в центр ТМ в экстренной си-туации.

Через центр ТМ, где постоянно дежурит врач функциональной диагностики, возможна связь с други-ми медицинскими специалистами, находящимися вне данного центра мониторинга. Тем самым або-нент имеет возможность регулярного функционально-диагностического обследования, очных и заоч-ных консультаций, неотложной помощи, в том числе с выездом мобильной медицинской бригады.

Итак, ТМ позволяет диагностировать заболевание в кратчайшие сроки, а также при постоянном мо-ниторинге определенных показателей больного с хронической патологией выявлять обострения на ранних стадиях, с последующей своевременной коррекцией терапии, чтобы избежать или, по край-ней мере, уменьшить тяжесть обострения. Тем самым сокращается число обострений заболевания, улучшается качество жизни больного с хронической патологией, снижается необходимость в госпи-тализации.

В настоящее время государство наиболее остро ставит вопрос качества работы врачей первичного звена, а также врачей из области так называемой семейной медицины. Очевидно, что применение технологий ТМ в данных отраслях облегчит и повысит эффективность работы врачей.

20

Во-первых, появится возможность обследования и контроля гораздо большего числа пациентов в результате простоты и доступности методики врачам первичного звена, т. к. стоимость ТМ-оборудования гораздо меньше стоимости стационарных лабораторий функциональной диагностики. Во-вторых, каждый врач семейной медицины, имеющий в своем арсенале комплект ТМ-аппаратуры, имеет возможность диагностики заболеваний на ранней стадии (скрининг), дифференциальной диа-гностики, своевременного принятия решения и скорейшей коррекции терапии для оценки эффектив-ности назначений, а также отдаленных результатов.

Пульмонология является одним из наиболее привлекательных направлений с точки зрения ТМ. Больные с хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания при регулярном исполь-зовании портативных ТМ-спирометров, пульсоксиметров, совместно с постоянным ведением элек-тронного дневника, отражающих объективные и субъективные данные и корреляцию между ними, имеют преимущество перед больными, контролирующими течение своего заболевания, основываясь только на субъективных ощущениях и личном опыте. Лечащий врач, имеющий возможность оценки и контроля показателей ФВД, одновременно с субъективными показателями за определенный проме-жуток времени принимает более адекватное и рациональное решение в коррекции терапии. Очевид-но, что время, потраченное на принятие данного решения, также играет важную роль в дальнейшем ведении пациента.

В 2000 г. американское исследование с использованием спирометрии показало, что у 11,5 млн чел. (6,8 % населения) были снижены показатели ФВД.

У более 1 млн обследуемых показатель объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) был снижен > 35 %. Более 1/2 обследуемых даже не догадывались о наличии респираторной патологии.

Актуальность проблемы состоит в том, что население в целом недостаточно информировано о забо-левании, его течении, симптоматике, генезе и лечении, результатом чего является отсутствие куль-туры в вопросах здоровья, недостаточный уровень обследования пациентов с хроническими заболе-ваниями органов дыхания. Соответственно, заболевание диагностируется на позднем этапе даже при значительно сниженном показателе ОФВ1 и наличии достаточно выраженных клинических симпто-мов.

Спирометрия, выполняемая как частая рутинная процедура, позволяет выявить заболевание на ран-ней стадии. Однако даже периодические обследования, диспансеризации не позволяют оценить ди-намику пограничных состояний. При использовании ТМ в спирометрии появляется возможность по-стоянного (ежедневного) мониторинга показателей ФВД пациента, оценки субъективной симптома-тики, а значит, анализа и своевременного принятия решения в отношении коррекции терапии паци-ента. Доверительная работа с пользователями портативных спирометров выявляет проблему каче-ства спирометрических тестов и интерпретации результатов.

ТМ-спирометр позволяет сохранять во встроенной памяти данные спирометрии, а также вести свое-образный электронный дневник (пациент отвечает на вопросы относительно самочувствия, оценивая уровень проявления респираторных симптомов по 3-балльной шкале, и отмечает прием лекарств). Значительное количество спирометрических тестов сохраняется в памяти устройства до передачи их на сервер ТМ-центра. Программа обработки данных имеет доступный, "дружественный" интерфейс управления и настройки функций. Все полученные данные отображаются в табличных и графиче-ских формах. На каждого пациента зарегистрирована и ведется электронная история болезни, зано-сится информация о визитах, консультациях, изменениях в терапии.

Данная система позволяет быстро и точно интерпретировать полученные данные.

21

Преимущества ТМ-сервиса:

удаленное мониторирование функциональных показателей пациента в повседневной жизни: дома, на работе, на улице, в транспорте;

постоянный контроль врачом эффективности лечения и индивидуальный подбор препаратов;

выявление "провокатора" обструктивного эпизода в амбулаторных условиях;

вовлеченность пациента в терапию: пациент перестает пропускать приемы лекарств, строже следует указаниям доктора, улучшается сотрудничество между пациентом и врачом;

возможность наблюдения динамики функциональных показателей;

высокая степень безопасности пациентов, относящихся к "группам риска", благодаря посто-янной обратной связи;

дополнительная психологическая "разгрузка" больных с хронической патологией органов ды-хания;

сокращение числа посещений больницы;

оценка отдаленных результатов проведенной терапии и реабилитации;

обнаружение пограничных состояний нарушения здоровья;

возможность проведения длительных протоколируемых исследований препаратов фармацев-тическими компаниями;

автоматическое накопление системой клинических данных для дальнейшего подробного ис-следования и сопоставления с новыми примерами;

помощь врачу в обработке данных для отчета и постановки диагноза;

возможность создания единого национального центра по мониторингу больных с хронически-ми обструктивными заболеваниями органов дыхания с единой обобщенной базой данных.

В настоящее время НИИ пульмонологии Росздрава проводит активную работу по освоению и внедре-нию в повседневную врачебную практику ТМ для дистанционного мониторинга больных с обструк-тивными заболеваниями органов дыхания. Данная технология предназначена для оптимизации кон-троля течения бронхиальной астмы (БА), ХОБЛ, муковисцидоза и других заболеваний легких, сопро-вождающихся бронхообструктивными нарушениями.

а протяжении всего исследования с применением ТМ отмечалась сложность в обучении больных правильному алгоритму действия при использовании портативного спирометра, выполнению манев-ра спирометрии, объяснении необходимости использования данной методики, а также ее преиму-ществ. Некоторая сложность была связана с малой грамотностью населения в области современных технологий, таких как Интернет, и других средств коммуникации, особенно у пожилых пациентов.

После проведения обучающей работы при первичном визите, а также разъяснении правильности выполняемых действий в дальнейшем при обратной связи с больным, большинство участников ис-следования полностью овладевали технологией. Так, наилучшая комплаентность между пациентом и врачом была отмечена в группе больных, страдающих БА легкой и средней тяжести. Это связано, как правило, с более высоким социальным статусом больных БА, а также с действенностью самой мето-дики в отношении данной патологии.

Проведение постоянного, ежедневного мониторинга, поддержание обратной связи с пациентами позволяло в ряде случаев отследить ухудшение показателей ФВД, в отсутствии ухудшения субъек-тивного самочувствия (которые врач оценивал по данным электронного дневника, заполняемого па-циентом) с последующей коррекцией терапии и впоследствии предотвращения обострения или сни-жения тяжести последнего.

При ведении больных с ХОБЛ эффективность данной методики значительно ниже, во-первых, из-за, как правило, низкого социального статуса больных с данной патологией, во-вторых, из-за более низ-кого эффекта как базисной терапии, так и терапии, подобранной в условиях обострения. Однако у данной группы больных эффективны мониторинг показателей насыщения крови кислородом, тест с 6-минутной ходьбой и оценкой его на расстоянии, возможность в последующем проводить кислоро-дотерапию, ее коррекцию, а также оценивать ее эффективность.

22

Проводился мониторинг нескольких больных ХОБЛ, находящихся в других городах России (г. Тольят-ти, г. Красноярск). Отмечалась невысокая комплаентность (к примеру, качество сотрудничества па-циента улучшалось только при значительном ухудшении его состояния), но отчетливо прослежива-лась положительная динамика после коррекции терапии, со следующим за этим снижением ком-плайнса (прекращением использования технологии ТМ).

Данная методика применялась у группы больных муковисцидозом. Сложность использования ТМ мо-ниторинга у данной группы пациентов коррелировала с тяжестью состояния, т. к. большинство из них не могли адекватно выполнить маневр форсированного выдоха, боясь возникновения осложне-ний, таких как пневмоторакс, легочное кровотечение. Однако больные со средней степенью тяжести состояния или находящиеся в ремиссии активно сотрудничали с врачами. Обучение этой группы па-циентов проходило значительно легче, результат был более высоким из-за исходно высокого уровня осведомленности о болезни, полученные знания пациенты активно применяли в сотрудничестве.

Доступность данного метода очевидна: для работы с системой ТМ врачу необходимо иметь только компьютер с программным обеспечением, возможностью связи с Интернетом, пациенту требуется

портативное измерительное устройство. Методика позволяет длительно контролировать динамику показателей респираторной функции пациента и своевременно корректировать терапию. Внедрение данной системы мониторинга в повседневную практику позволит снизить экономические затраты на лечение обострений хронических заболеваний органов дыхания.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Блажис А.К., Дюк В.А. Телемедицина. СПб.; 2001. 10, 12, 16, 117–122.

2. Khandheria B. K. Telemedicine: An application in search of users. Mayo Clin. Proc. 1996; 71: 420–421.

3. Юсупов Р.М., Полонников Р.И. Телемедицина – станов ление, развитие и проблемы. В кн.: Те-лемедицина – становление и развитие. СПб.; 2000. 5–12.

4. http://www.dsmu.donetsk.ua/telemed/opred.html

5. Mark R.G. Telemedicine system: The missing link between homes and hospital? Mod. Nurs. Home 1974. 32 (2): 39–42.

6. http://lab.wolf.ru/Telemedicine/homemed/homemedh.html

23

КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

С.А. Котельников, А.Д. Ноздрачев, М.М. Одинак, Е.Б. Шустов, И.Ю. Коваленко, В.Ю. Давыденко

Санкт-Петербург, Российская Военно-медицинская академия, кафедра нервных болезней

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА: ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ У здоровых людей интервал времени от начала цикла одного сердечного сокращения до начала другого не является одинаковым, он постоянно меняется. Первым это обнаружил А. Галлер в 1760 г. [1]. Явление получило название вариабельности ритма сердца (ВРС). ВРС наблюдается даже в состоянии покоя в положении лежа.

Характерно, что непостоянство интервала между кардиоциклами находится в пределах некой средней величины, являющейся оптимальной для определенного рассматриваемого функционального состояния организма.

Все это свидетельствует о том, что ВРС должна оцениваться только при стационарных состояниях, так как при любом изменении статуса организма частота сердечных сокращений (ЧСС) начинает подстраиваться под новый функциональный уровень. Этот период «подстройки» является своеобразным переходным периодом, в котором включаются другие, не связанные с регуляцией ВРС механизмы, обеспечивающие достижение средней ЧСС, оптимальной уже для нового функционального состояния.

Обнаружено, что волновая модуляция сердечного ритма соответствует колебаниям артериального давления (АД) и при обозначении периодических составляющих ВРС можно применять названия волн АД. Исторически сложилось так, что первоначально наиболее детально была изучена волновая структура колебаний АД. Поэтому здесь нам представляется целесообразным привести историю изучения волн АД.

Впервые изменения АД сопряженные с дыхательными движениями обнаружил К. Людвиг в 1847 [4] и назвал их «волнами кровяного давления». В 1865 году Л. Траубе [5] в экспериментах на животных при выключенном дыхании обнаружил существование других самостоятельных ритмических изменений АД с периодом колебаний около 10 с.

Эти колебания Е. Геринг (1869) назвал волнами Траубе [6]. Он же доказал прямую связь дыхательного ритма с колебаниями АД. Поэтому колебания АД, синхронные с ритмом дыхания, были названы волнами Геринга. В 1876 г. С. Майер у экспериментальных животных обнаружил колебания АД с большим периодом, чем дыхательные [7] . Они получили названия волн Майера.

В последующем работами других авторов было установлено, что все эти волны выявляются и при изучении ЧСС. Впервые описание различных типов волн в последовательностях RR-интервалов сделали А. Флейш и Р. Бекман в 1932 г [8]. Такова краткая история вопроса.

Хорошо известно, что интервал между циклами сердечных сокращений зависит от ритмической активности пейсмекерных клеток синусового узла. В свою очередь ритмическая активность находится под нервным и эндокринным контролем, а также под влиянием ряда гуморальных факторов, изменяющих порог спонтанной деполяризации пейсмекеров синусового узла. Последнее приводит, соответственно, к увеличению или уменьшению интервала между циклами сердечных сокращений и, следовательно, ЧСС. Поэтому факторы, регулирующие ЧСС, будут определять и вариабельность сердечного ритма.

Важная особенность этого процесса заключается в том, что активность (уровень действия) названных факторов изменяется с определенной периодичностью. Кроме периодических влияний различных факторов в ВРС имеются также и непериодические составляющие. Они, как правило, связаны со случайными событиями. Такими событиями могут быть глотание, раздражения со стороны внешней (звуковое или световое воздействие) или внутренней (внезапное усиление перистальтики кишечника) среды, изменение положения тела.

Механизмы образования высокочастотных волн. Как правило, высокочастотные волны на спектрограммах здоровых людей представлены лишь одним пиком, в большинстве случаев расположенным на 0,2-0,3 Гц. Сейчас не вызывает сомнения, что высокочастотные колебания в ВРС связаны с актом дыхания.

24

Объяснение механизма взаимосвязи дыхательных колебаний с изменением длительности RR-интервалов остается одной из самых сложных задач современной физиологии. На сегодняшний день этот механизм так окончательно и не расшифрован. Достоверно установлено лишь то, что эфферентным звеном в этом случае является блуждающий нерв. Доказательством этого положения служит исчезновение дыхательной модуляции сердечного ритма после назначения блокаторов м-холинорецепторов или тотальной перерезки блуждающего нерва [12, 13, 14].

Существует несколько гипотез самого процесса образования дыхательной модуляции сердечного ритма. Согласно первой из них изменение ЧСС осуществляется по механизму аксон-рефлекса. В этом случае при вдохе происходит возбуждение рецепторов растяжения легких, которое затем передается по блуждающему нерву к сердцу. Процесс возбуждения не выходит за пределы одного и того же аксона и, благодаря антидромному проведению, приводит к выбросу биологически активных веществ в волокнах, вызывающих соответствующие реакции этого же, или соседнего органа, находящегося в той же зоне иннервации [15].

По второй гипотезе, напротив, ведущим является центральный механизм [16, 17, 18]. Возбуждение нейронов дыхательного центра, генерирующих потенциалы в ритме дыхания, передается преганглионарным кардиомоторным вагусным нейронам, во время вдоха тормозя, а во время выдоха – возбуждая эти структуры. В соответствие с вагусным ритмом ЧСС на вдохе возрастает, на выдохе – уменьшается.

Гипотеза объясняет такие известные феномены, встречающиеся при анализе высокочастотных компонентов ВРС, как несовпадение частоты высокочастотного пика и ЧД, или происходящее во время вдоха уменьшение ЧСС, а не ожидаемое ее увеличение.

Процесс этот можно объяснить тем, что возбуждение дыхательного центра передается сосудодвигательному через группы специальных нейронов (в ретикулярной формации продолговатого мозга), которые могут изменить частоту разрядов, а также вызывать фазовый сдвиг вплоть до противоположного.

Следующая гипотеза объясняет возникновение дыхательной аритмии за счет барорецепторного механизма [19, 20, 21]. Дыхание механически изменяет сопротивление сосудов малого круга, что сказывается на величине ударного объема и, поэтому, на амплитудах дыхательных волн АД. Последнее отражается на потоке импульсов артериальных барорецепторов и, следовательно, потоке разрядов, идущих по вагусным волокнам к синусовому узлу.

Еще одна из существующих гипотез объясняет механизм возникновения дыхательной аритмии в результате изменения газового состава крови. В этом случае предусматривается, что увеличение концентрации углекислого газа, приводит к активации не только дыхательного, но и сосудодвигательного центра. Вследствие этого соответственно происходит вдох и увеличивается ЧСС.

В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные ряда авторов, исследовавшие кардиореспираторные взаимоотношения в зависимости от содержания в крови кислорода и углекислого газа [22, 23]. Кроме того, во время дыхательного цикла изменяется кровенаполнение предсердий, что также может влиять на сердечные сокращения.

При анализе высокочастотных колебаний обращают на себя внимание несколько феноменов, наблюдаемых у здоровых людей при соблюдении всех условий записи. Это прежде всего: несовпадение частоты дыхательного пика и ЧД; наличие нескольких пиков в высокочастотном диапазоне примерно одинаковой амплитуды; наличие одного пика максимальной амплитуды, окруженного дополнительными пиками, величина которых уменьшается по мере удаления от основного пика; не уменьшение, а, напротив, увеличение длительности RR-интервалов во время вдоха; отсутствие дыхательных пиков у полностью здоровых людей.

Несовпадение частоты дыхательного пика и ЧД, как уже обсуждалось ранее, можно объяснить задержкой проведения возбуждения по нейронной цепи ретикулярной формации продолговатого мозга от дыхательного центра к сосудодвигательному, что и влечет за собой сдвиг частот дыхательных волн в ритме сердца в более медленную сторону. Это обстоятельство хорошо подтверждает участие центрального механизма в образовании дыхательной аритмии.

Наличие нескольких пиков в высокочастотном диапазоне примерно одинаковой амплитуды может быть связано с существованием других (не дыхательных) модуляций сердечного ритма. Они могут быть обусловлены нейрорефлекторным взаимодействием сердца с другими внутренними органами или генерацией ритмов метасимпатической нервной системы сердца [24, 25].

25

Наличие одного пика максимальной амплитуды, окруженного дополнительными пиками, амплитуда которых уменьшается по мере удаления от основного пика, может быть связано с «плавающей» ЧД, возле некоторой средней величины, задаваемой центральным осциллятором.

Нами было также установлено, что при оценке записей ВРС у здоровых людей в определенное время или через определенные промежутки времени, ЧД может меняться либо в сторону увеличения, либо уменьшения. Такая вариация ЧД, по всей видимости, и находит отражение в формировании рассмотренной уже выше картины на спектрограмме.

Следующий феномен связан с тем, что во время вдоха происходит не уменьшение, а, напротив увеличение длительности RR-интервалов. Эту картину нам доводилось многократно наблюдать у испытуемых. Причем у одного из них можно было зарегистрировать уменьшение и увеличение длительности RR-интервалов на вдохе в разное время записи ВРС (через сутки, например).

Названное явление можно объяснить в рамках центральной гипотезы корригирующими влияниями процесса возбуждения от дыхательного центра к сосудодвигательному.

Отсутствие дыхательных пиков в нормальных условиях, по всей видимости, связано с повышенной ингибирующей симпатической модуляцией или недостаточной модуляцией парасимпатической нервной системы на дыхательный и сосудодвигательный центр.

Следовательно, в данный момент, существует много вопросов к расшифровке механизмов образования высокочастотных колебаний в ВРС. И какой из них является превалирующим в формировании высокочастотных колебаний - пока что сказать трудно.

Ясно лишь одно, что высокочастотные колебания сердечного ритма в конечном итоге определяются связью блуждающего нерва с синусовым узлом и оказываемыми при этом влияниями. Поэтому по значениям спектральной мощности в высокочастотном диапазоне в основном судят о состоянии парасимпатической нервной системы.

Механизмы образования низкочастотных волн. Волновые колебания сердечного ритма в низкочастотном диапазоне спектра при записях в состоянии покоя в положении лежа, как правило, представлены одиночным пиком с частотой 0,1 Гц. Однако частота его может варьировать.

Широко известны варианты, характеризующиеся другими показателями – 0,05 Гц и 0,15 Гц. Кроме того, в низкочастотном диапазоне спектра может быть не один, а несколько пиков.

Наличие волнового пика с частотой 0,1 Гц означает, что в организме имеются и соответствующие колебания сердечного ритма с периодом 10 с. Колебания с таким же периодом регистрируются в ритме АД. Впервые они были описаны Л. Траубе в 1865 г [4].

При проведении кросс-спектрального анализа ритмов АД и ЧСС удалось установить, что удлинению RR-интервалов предшествует повышение АД. По мнению Каремакера [26] последнее служит доказательством того, что 0,1 герцовый ритм ЧСС является следствием колебания ритма АД и этот эффект объясняется барорефлекторным механизмом. Это означает, что в ответ на повышение АД происходит угнетение симпатической и увеличение парасимпатической активности, что непременно приводит к удлинению RR-интервалов.

Большинство исследователей согласны с тем, что 0,1 герцовый ритм АД является следствием генерализованных вспышек симпатической вазомоторной активности, которые возникают с такой же частотой [27-30]. При одновременной записи АД с симпатическими нейрональными разрядами, выполненной посредством микроэлектродной техники, установлено, что АД начинает повышаться примерно на 2 с позднее вспышки симпатической активности [31, 32].

Следует иметь в виду, что до настоящего времени имеются разногласия относительно генеза генерализованной симпатической активности. Некоторые считают, что этот ритм навязывается барорецепторными структурами и это осуществляется следующим образом [26, 33]. В ответ на падение АД ниже некоторого уровня происходит активация барорецепторов, которая вызывает увеличение симпатической вазомоторной активности и, соответственно, сужение сосудов. В результате АД повышается, достигает некоторого максимального значения и затем после этого начинает падать. Весь цикл многократно повторяется.

В пользу барорефлекторной гипотезы возникновения 0,1 герцового ритма свидетельствует и то, что при растяжении каротидного синуса созданием над шейной областью локальной зоны пониженного барометрического давления в течение 0,6 с возникают затухающие по амплитуде колебания ЧСС с периодом 10 с.

26

Однако существует и иная точка зрения. Она сводится к тому, что генерализованная симпатическая активность задается специальным осциллятором, располагающимся в нейрональной сети ствола мозга. Он-то в основном и определяет колебания интенсивности потока импульсов симпатических сосудодвигательных нейронов с периодом в 10 с [17, 34]. Эти колебания по симпатическим эфферентным нервным волокнам передаются к сердцу и сосудам, вызывая активацию кардиальных метасимпатических структур, осуществляющих базовую иннервацию органа. Именно это и приводит к формированию 0,1 герцовых ритмов ЧСС и АД.

В данном случае колебания ЧСС не являются следствием колебаний АД, сдвиг по времени ритмов ЧСС и АД, возможно, связан с различной длиной эфферентного пути. Чтобы проверить это предположение необходимо исследовать и сопоставить характер нейрональной активности симпатических нервов сердца и вазомоторных эфферентов.

Косвенным подтверждением существования центрального механизма формирования низкочастотных волн в ритме сердца являются исследования Р. Кули с соавт. (1998), которые обнаружили независимость ВРС от вариабельности АД у больных с сердечной недостаточностью, которым было имплантировано устройство вспомогательного кровообращения (left ventricular assist device) [35].

Существует также еще гипотеза, что 0,1 герцовый ритм является следствием ритмичности миогенных реакций артериол, которая по барорефлекторному механизму изменяет ЧСС [36].

Рассмотрение механизмов формирования низкочастотных колебаний в ВРС было бы не полным без отражения того, что назначение атропина не только устраняет высокочастотный компонент спектра, но и, по данным ряда авторов, значительно снижает мощность низкочастотной составляющей [37]. В результате этого наблюдения делался вывод о влиянии блуждающего нерва на весь диапазон спектра.

Заметим, что в этом случае, к сожалению, не придается значения тому, что атропин обладает не только периферическим, но и центральным действием и, следовательно, он способен угнетать центральный механизм формирования этого ритма в ЦНС. Для уточнения эффекта атропина будет, по видимому, необходимым назначение холинолитических средств только с центральным или только с периферическим механизмом действия.

Если при назначении блокатора периферических М-холинорецепторов мощность низкочастотных колебаний не будет меняться, а при назначении центральных холинолитиков снижаться, то, на наш взгляд, это будет служить достаточно корректным подтверждением теории центрального формирования низкочастотных колебаний.

Для полноты рассмотрения вопроса о возможном влиянии блуждающего нерва на низкочастотную составляющую спектра необходимо также заметить, что давно известен феномен модуляции симпатической активности парасимпатическими влияниями. Это хорошо можно проиллюстрировать на примере изучения колебаний электродермальной активности (ЭДА).

Как известно, в основе ЭДА лежит секреция потовых желез, которые имеют только эфферентную симпатическую иннервацию. При одновременной записи дыхания и ЭДА в ряде случаев хорошо видны их синхронные колебания. Поэтому нельзя исключить, что имеет место и парасимпатическая модуляция активности симпатических эфферентов, идущих к сердцу [38].

Возможно, что в формировании 0,1 герцового ритма ЧСС принимают участие все три механизма (барорефлекторный, центральный и миогенный). В конечном счете, для практического использования важным является то, что низкочастотные колебания напрямую связаны с активностью постганглионарных симпатических волокон, и по их спектральной мощности можно судить о состоянии симпатической регуляции сердечного ритма.

Нельзя оставить без внимания, что в положении стоя у здоровых молодых людей происходит значительное увеличение амплитуды 0,1 герцовых колебаний в ритме ЧСС, а также появление дополнительных пиков в низкочастотном диапазоне. При этом нейрофизиологически регистрируется выраженное увеличение амплитуды вспышек симпатической активности и возникновение более четкой периодичности по сравнению с положением лежа [31].

Такая же картина наблюдается и при внутривенном введении нитропруссида натрия [39]. Эти данные являются подтверждением барорефлекторной гипотезы формирования низкочастотных колебаний.

27

Однако нельзя сбрасывать со счетов и другие возможные факторы, которые могут вносить вклад в образование этих волн. В частности, к ним можно отнести изменение потока афферентных разрядов в нервных волокнах вен нижних конечностей, которые, как известно, растягиваются в положении стоя, а также сигналы от интероцепторов, реагирующих на смещение органов брюшной и грудной полости [21].

Следует особо заметить, что амплитуда высокочастотных (дыхательных) волн при переходе в положение стоя уменьшается или полностью исчезает. Это указывает на существование специальных реципрокных взаимоотношений между высокочастотными и низкочастотными колебаниями.

Подобные взаимодействия наблюдаются также между парасимпатической и симпатической отделами нервной системы, определяющими наличие этих волновых колебаний в ВРС. Это послужило основанием использовать отношение мощностей низкочастотного и высокочастотного диапазонов спектра (коэффициент LF/HF) для оценки баланса между симпатической и парасимпатической системами [11, 40].

Механизмы формирования очень низкочастотных колебаний. Больше всего неясностей возникает при рассмотрении механизмов формирования более медленных колебаний в сердечном ритме, то есть в очень низкочастотном диапазоне спектра.

У большинства здоровых людей в данном диапазоне имеется лишь один пик колебаний, расположенный около 0 Гц, чаще всего на 0,003-0,007 Гц (рис. 4), поэтому он называется околонулевым пиком [41].

Однако при этом может также встречаться множество сопутствующих дополнительных пиков по всему низкочастотному диапазону.

Формирование рассматриваемых волновых колебаний может быть, по-видимому, обусловлено влиянием надсегментарных отделов автономной нервной системы, эндокринных или гуморальных факторов на синусовый узел, а также опосредованно метасимпатической нервной системой сердца.

Р. М. Баевский предположил, что основной (околонулевой) пик данного диапазона, связан с активностью надсегментарных, в частности, гипоталамических центров вегетативной регуляции, которые генерируют медленные ритмы, передающиеся к сердцу через симпатическую нервную систему [41]. Подтверждением этому являются данные Н.Б. Хаспековой [42], которая при изучении ВРС на значительном контингенте больных с опухолями головного мозга и невротическими расстройствами, установила наибольшую зависимость его мощности от состояния надсегментарных вегетативных центров.

Еще одной группой авторов предполагается связь очень низкочастотных волновых колебаний с ритмами терморегуляции, задаваемыми гипоталамусом. Предполагается также, что некоторые периодические составляющие этого диапазона могут быть обусловлены сугубо гормональными влияниями на сердечную мышцу, которые как раз характеризуются медленным ритмом секреции, соответствующим рассматриваемому частотному диапазону.

Влияния гормонов на RR-интервалы может осуществляться благодаря их непосредственному действию на структуры синусового узла (в нем имеются соответствующие рецепторы), через изменение метаболизма миокарда или воздействием на мембранные рецепторы этих гормонов в центральной нервной системе, если гормоны проникают через гематоэнцефалический барьер [43].

Необходимо заметить, что на миокардиоцитах имеются рецепторы к катехоламинам, ацетилхолину, гистамину, ангиотензину II, натрий-уретическому фактору, окиси азота, аденозину. Теоретически все они могут изменять ВРС. С. Аксельродом с соавт. экспериментально доказано, что в ВРС имеется 0,04 герцовый ритм, обусловленный секрецией ренина [13]. Он, по всей видимости, осуществляется через изменение активности ангиотензина II. Иследованиями А.О. Навакатикян [44] в ВРС установлено также наличие ритмов, связанных с колебаниями в крови уровня адреналина, периодичность которых составляет 6,7 мин, норадреналина – 7,7 мин, 17 ОКС – 9 мин (0,025 Гц, 0,002 Гц, 0,0019 Гц соответственно).

ЦНС обнаружены рецепторы к ангиотензину, глюкокортикоидам, минералокортикоидам, воздействие на которые, как доказано в экспериментах на животных, значительно изменяет ЧСС и АД. Высказывается также мнение, что воздействие этих веществ на рецепторы в ЦНС может регулировать ЧСС и АД посредством изменений барорефлекторных реакций [45].

28

Нестационарные процессы вариабельности сердечного ритма. Эти процессы являются случайными при записях ЭКГ, но они значительно влияют на результаты анализа в целом. Одним из таких процессов может быть глотание. На ритмограмме оно проявляется одиночными волнами тахикардии, которая в ряде случаев переходит в кратковременную брадикардию.

Это явление известно уже более 100 лет и описано оно С. Мельцером в 1883 году [46]. Г.Я. Прийма [47] назвал такую реакцию глоточно-сердечным рефлексом. Изменения ВРС вследствие этих реакций детально изучены В.М. Хаютиным. Они проявляются в низкочастотном диапазоне спектра и могут завышать его мощность, что искажает результаты исследований этих волн, а, следовательно, и оценку состояния симпатической системы. Поэтому при анализе ВРС необходимо учитывать это явление, регистрируя на ритмограмме момент глотательных движений и затем устраняя их из анализа.

Другие непериодические составляющие ВРС связаны с раздражениями со стороны внешней (звуковое или световое воздействие) или внутренней (внезапное усиление перистальтики кишечника) среды, изменением положения тела. Они также могут влиять на результаты анализа ВРС.

Использование ВРС в клинической практике. Сегодня исследование ВРС активно внедряется в клиническую практику. Установлена высокая информативность ВРС при диагностике полиневропатий, синкопальных состояний, прогнозе выживаемости при инфаркте миокарда [11, 48-56].

Имеются разработки, позволяющие определить диагностическую значимость исследования ВРС и, в частности, спектрального анализа ритма сердца при гипертонической болезни, патологии щитовидной железы, невротических расстройствах, опухолях головного мозга, рассеянном склерозе, паркинсонизме и ряде других заболеваний [55-60].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог рассмотрению физиологических механизмов вариабельности ритма сердца необходимо отметить, что несмотря на многолетние многочисленные работы, выполненные в этой области, механизмы вариабельности ритма сердца не расшифрованы и до сих пор идут дискуссии в литературе о значении тех или иных положений, объясняющих вариабельность ритма сердца. Правда надо заметить, что на сегодняшний день бесспорными является целый ряд моментов. В ВРС имеются периодические и непериодические составляющие.

Периодические составляющие ВРС, выделенные на основании кратковременных записей в состоянии покоя, представлены высокочастотными, низкочастотными и очень низкочастотными колебаниями, как правило, имеющими периодичность в 0,2-0,4 Гц, 0,04-0,15 и 0,003-0,04 Гц соответственно. Для их обнаружения наиболее оптимальной является процедура спектрального анализа ритма сердца с использованием преобразования Фурье.

Высокочастотные колебания сопряжены с дыханием и отражают преимущественно влияния парасимпатической системы на сердечную мышцу. Низкочастотные колебания связаны с активностью постганглионарных симпатических волокон и отражают модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой.

Генез очень низкочастотных колебаний до сих пор неясен и, вероятнее всего, связан с влиянием надсегментарных (в первую очередь гипоталамических) центров автономной (вегетативной) регуляции.

29

Непериодические составляющие ВРС отражают случайные события, связанные с рефлекторными воздействиями на ЧСС факторов внутренней или внешней среды (экстрасистол, глотательных движений, перистальтики кишечника, звуковых или световых раздражителей и др.). Так как они существенно изменяют результаты анализа ВРС влияние этих факторов должно быть непременно устранено. При невозможности устранения этих влияний связанные с ними изменения ЧСС должны исключаться из анализа.

Сейчас твердо установлены закономерные изменения ВРС при ряде распространенных заболеваний: полиневропатиях, синкопальных состояниях, инфаркте миокарда. Целесообразность обязательного использования результатов исследования ВРС при других заболеваниях является пока что дискутабельной.

Таким образом, остается еще много нерешенных проблем, которые требуют тщательной проработки и поэтому исследования в этой области обязательно должны продолжаться.

30

ЛИТЕРАТУРА: 1. Haller A. Elementa physiologiae corporis humani: In 8 t. – Lausanne: S. d’ Arnay, 1760. - T. 2, lib.6 -

P. 330-332.

2. Анализ сердечного ритма / Под ред. Д. Жемайтите, Л. Тельксниса. – Вильнюс : Мокслас, 1982. – 130 с.

3. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца: (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм). – Челябинск : Дом печати, 1998. – 162 с.

4. Ludwig C. Beitrage zur Kenntnis des Einflusses der Respirationsbewegungen auf den Blutlauf im Aorten-systeme // Arch. Anat. Physiol. - 1847. – S. 242-302.

5. Traube L. Uber periodische Tatigkeits - Aeusserungen des vasomotorischen und Hemmungs-Nervenzentrums. Zents. - Bl. med. Wiss., 1865. - Ig. 3, N 56, - S. 881-885.

6. Hering E. Uber den Einfluss der Atumung auf den Kreislauf. I. Mittheilung. Uber Athembewegungen des Gefassystems // S. - Ber. Akad. Wiss. (Wien). Math. - naturwiss. - Kl. 2. Abt. 2. - 1869. - Bd 60. - S. 829-856.

7. Mayer S.S. D. Akad. Wiss. Wien, 74: 302, 1876.

8. Fleisen A., Beckmann R. Die raschen Schwankungen der Pulsfrequensregistiert mit dem Pulsfettschreiber // Ztsch. Ges. exp. Med. - 1932. - Bd. 80. - S. 487-510.

9. Марпл С. Л. Цифровой спектральный анализ и его приложения / Пер. с англ. О. И. Хабарова, Г.А. Сидоровой; Под ред. И. С. Рыжака. - М. : Мир, 1990. - 584 c.

10. Sayers B. Analysis of heart rate variability // Ergonomics. – 1973. – Vol. 16, N 1. – P. 17-32.

11. Heart Rate Variability. Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use / Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation. - 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.

12. Chess G. F., Tam R.M., Carlaresu F.R. Influence of cardiac neural inputs on rhythmic variations of heart period in cat // Am. J. Physiol. - 1975. - Vol. 228. - N3. - P. 775 - 780.

13. Akselrod S.D., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: A quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. – 1981. – Vol. 213, N 4503. – P. 220-222.

14. Rimoldi О., Pierini S., Ferrary A. et al. Analisis of shot - term oscillations of R - R and arterial pressure in conscious dogs // Am. J. Phisiol. - 1990. - Vol. 258, N 4 (Pt.2). - P. H967 - H976.

15. Ноздрачев А. Д. Аксон-рефлекс. Новые взгляды в старой области // Физиологический журнал. - 1995. - Т. 81, N 11. - С. 136-144.

16. Anrep G.V., Pascual W., Rossler R. Respiratory variation of the heart rate. II. The reflex mechanism of the respiratory arrhythmia // Proc. Roy. Soc. B: Biol. Sci. - 1936. - Vol. 119, N 813. - P. 191-217.

17. Richter D. W., Spyer K. M. Cardiorespiratory control // Central regulation of autonomic functions. – N.Y. : Oxford Univ. Press, 1990. – P. 189-207.

18. Montano N., Gnecchi Ruscone T., Porta A., et al. Presence of vasomotor and respiratory rhythms in the discharge of single medullary neurons involved in the regulation of cardiovascular system // J. Auton. Nerv. Syst. – 1996. – Vol. 57, N 1/2. – P. 116-122.

19. Melcher A. Carotid baroreflex heart rate control during the active and the assisted breathing cycle in man // Acta Physiol. Scand. - 1980. - Vol. 108, N 2. - P. 165-171.

20. Akselrod S. Components of heart rate variability // Heart rate variability. - N. Y. : Armonk., 1995. - P. 146-164.

21. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления // Рос. физиол. журн. - 1999. - Т. 85, N 7. - C. 893-908.

31

22. Lucy S.D., Hughson R.L., Kowalchuk J.M., et al. Body position and cardiac dynamic and chronotropic responses to steady-state isocapnic hypoxaemia in humans // Exp. Physiol. - 2000. - Vol. 85, N 2. - P. 227-37.

23. Al-Ani M., Forkins A.S., Townend J.N., Coote J.H. Respiratory sinus arrhythmia and central respiratory drive in humans // Clin. Sci (Colch). - 1996. - Vol. 90, N 3. - P. 235-41.

24. Ноздрачев А.Д., Погорелов А.П. Нейрональная активность внутрисердечных ганглиев изолированного предсердия лягушки // Физиологический журн. СССР. - 1981. - Т. 68, N 2. - С. 192-198.

25. Ноздрачев А.Д., Погорелов А.П. Особенности нейрональной организации внутрисердечных ганглиев млекопитающих // Физиология вегетативных ганглиев : Тез. докл. Всесоюз. симпоз. - Киев, 1981. - С. 28-29.

26. Karemaker J.M. Analysis of blood pressure and heart rate variability: theoretical consideration and clinical applicability // Clinical autonomic disorders. Evaluation and management / Ed. P. A. Low. - Boston etc.: Little Brown and Co., 1993. - P. 315-330.

27. Preiss G., Polosa C. Patterns of sympathetic neuron activity associated with Mayer waves. // Am. J. Physiol. - 1974. - Vol. 226, N 3. - P. 724-730.

28. Pagani M., Lombardi E., Guzzetti S. et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker sympatho-vagal interaction in man and conscious dog // Circ. Res. – 1986. – Vol. 59, N 2. – P. 178-193.

29. Lombardi F., Montano N., Fnocchiaro M.L. et al. Spectral analysis of sympathetic discharge in decerebrate cats // J. Auton. Nerv. Syst. – 1990. – Vol. 30, Suppl. – P. S97-S100.

30. Saul J.P., Rea R.F., Eckberg D.L. et al. Heart rate and muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity // Am. J. Physiol. – 1990. – Vol. 258. – P. H713-H721.

31. Burke D., Sundlof G., Wallin B.G. Postural effects on muscle nerve sympathetic activity in man // J. Physiol. - 1977. - Vol. 272, N 2. - P. 399-414.

32. Borst C., Karemaker J.M. Time delays in the human baroreceptor reflex // J. Auton. Nerv. Syst. – 1983. – Vol. 9, N 2/3. – P. 399 – 409.

33. De Boer R.W., Karemaker J.M., Strackee J. Hemodynamic fluctuations and baroreflex sensitivity in humans: a beat-to-beat model // Am. J. Physiol. - 1987. - Vol. 253, N 3 (Pt.2). – P. H685-H687.

34. Cevese A., Grasso R., Poltronieri R., Schena F. Vascular resistance and arterial pressure low-frequency oscillations in the anesthetized dog // Am. J. Physiol. - 1995. - Vol. 268, N 1. - P. H7-H16.

35. Cooley R. L., Montano N., Cogliati C. et. al. Evidence for a central origin of the low-frequency oscillation in RR-interval variability // Circulation. - 1998. - Vol. 98, N 6. - P. 556-561.

36. Janssen B.J.A., Oosting J., Slaff D.W. et al. Hemodynamic basis of oscillations in systemic arterial pressure in conscious rats // Am. J. Physiol. - 1995. - Vol. 269, N 1 (Pt.2). – P. H62-H71.

37. Pomeranz B., Macaulay R.J.B., Caudill M.A. et al. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis // Am. J. Physiol. - 1985. - Vol. 248, N 1 (Pt.2). - P. H151-H153.

38. Котельников С.А., Ноздрачев А.Д., Одинак М.М., Шустов Е.Б. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (современные представления о механизмах) // Физиология человека. - 2000. - Т. 26, N 5. - C. 79-91.

39. Pagani M., Montano N., Porta A. et al. Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans // Circulation. – 1997. – Vol. 95, N 6. – P. 1441 – 1448.

40. Montano N., Ruscone T.G., 1994 Porta A. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt // Circulation. -. - Vol. 90, N 4. - P. 1826-1831.

41. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М. : Наука, 1984. - 221 с.

42. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга // Автореферат дис. … д-ра мед. наук. - М., 1996. - 48 с.

32

43. Van den Berg D.T.W.M., de Rloet E.R., van Dijken H.H., de Jong W. Brain corticosteroid receptors and regulation of arterial blood pressure // J. Hypertens. – 1989. – Vol. 7, Suppl. 6. – P. S202 – S203.

44. Навакатикян А.О., Крыжановская В.В. Возрастная работоспособность умственного труда. – Киев : Здоровья, 1979. – 207 с.

45. Bealer S.L. Anteroventral third ventricle periventricular tissue contributes to cardiac baroreflex responses // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2000. - Vol. 27, N 5/6. - P. 460-464.

46. Meltzer S. Die Irradiationen des Schluckcentrums und ihre allgemeine Bedeutung // Arch. Physiol. – 1883. – S. 209-238.

47. Прийяма Г.Я. О рефлекторных влияниях на сердце и сосуды при акте глотания у здоровых и больных людей // Ученые записки сталинградского государственного педагогического института. – 1959. – Вып. 9. – С. 230-262.

48. Wolf M.M., Varigos G.A., Hunt D., Sloman J.G. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction // Med. J. Aust. - 1978. - Vol. 2, N 2. - P. 52-53.

49. Одинак М.М., Котельников С.А., Наумов К.М., Мантонин Е.А. Использование спектрального анализа ритма сердца в неврологической практике // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы конференции. - СПб, 2000. - С. 470-471.

50. Одинак М.М., Дыскин Д.Е., Котельников С.А. Пароксизмальные расстройства сознания неэпилептической природы (синкопы) // Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Эпилепсия: Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Медикаментозное лечение. – СПб. : Политехника, 1997. - С. 128-163.

51. Котельников С.А., Мантонин Е.А. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний с помощью спектрального анализа ритма сердца // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы конференции. - СПб, 2000. - С. 463-465.

52. Ewing D.J., Neilson J.M.M., Travis P. New method for assessing cardiac parasympathetic activity using 24-hour electrocardiograms // Br. Heart J. - 1984. - Vol. 52, N 4. - P. 396-402.

53. Pagani M., Malfatto G., Pierini S. et al. Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy // J. Auton. Nerv. Syst. - 1988. - Vol. 23, N 2. - P. 143-153.

54. Baharav A., Mimouni M., Lehrman-Sagie T., Izraeli S., Akselrod S. Spectral analysis of heart rate in vasovagal syncope: the autonomic nervous system in vasovagal syncope // Clin. Auton. Res. – 1993. – Vol. 3, N 4. – P. 261-269.

55. Flachenecker P., Hartung H.P., Reiners K. Power spectrum analysis in heart rate variability in Guillain-Barre syndrome. A longitudinal study // Brain. – 1997. – Vol. 120, Pt 10. – P. 1885-1894.

56. Spallone V., Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes // Diabetes. – 1997. – Vol. 46, Suppl 2. – P. S67-S76.

57. Хаспекова Н.Б., Алиева X.К., Дюкова Г.М. Оценка симпатических и парасимпатических механизмов регуляции при вегетативных пароксизмах // Советская медицина. – 1989. – N 9. – С. 25-28.

58. Окнин В.Ю., Внотченко С.Л., Садеков Р.К. Сравнительный анализ состояния вегетативной нервной системой у больных тиреотоксикозом и с вегетативными кризами // Терапевтический архив – 1994. – T.66, N 10. – С. 29-32.

59. Frontoni M., Fiorini M., Strano S. et al. Power spectrum analysis contribution to the detection of cardiovascular dysautonomia in multiple sclerosis // Acta Neurol. Scand. – 1996. – Vol. 93, N 4. – P. 241-245.

60. Grimm D.R., De Meersman R.E., Almenoff P.L., et al. Sympathovagal balance of the heart in subjects with spinal cord injury // Am. J. Physiol. – 1997. – Vol. 272, N 2 (Pt 2). – P. H835-H842.

33

УЗ-ДИАГНОСТИКА

З.И. Вождаева1, Д.В. Дупляков2, Е.В. Сысуенкова1, М.Е. Землянова2, В.Л. Глухова1, А.С. Лотина2, С.М. Хохлунов2 1 ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти, Россия 2 Самарский областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С

БЛОКАДОЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА, У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Резюме

Цель исследования — изучить особенности электрической и механической диссинхронии на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материалы и методы.

Группу 1 составили 38 человек (16 мужчин/22 женщины, средний возраст составил 53,0 ± 9,7 года) без серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В группу 2 включили 24 пациентов (19 мужчин/5 женщин, средний возраст — 58,8 ± 8,9 года) с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) или перенесенной операцией коронарного шунтирования (КШ). Диссинхронию оценивали на трех уровнях: атриовентрикулярном (АВ), межжелудочковом (МЖ) и внутрижелудочковом (ВЖ).

Результаты и заключение.

Пациенты группы 1 имели меньшие объемные показатели (конечнодиастолический и конечносисто-лический объемы), лучшую сократительную способность, достоверных различий в состоянии диасто-лической функции левого желудочка, за исключением времени изоволюметрического расслабления (IVRT), отмечено не было.

Параметры диссинхронии на АВ и ВЖ уровнях значимо не различались, однако на МЖ уровне паци-енты с перенесенным инфарктом и операцией КШ имели достоверно более высокие значения (69,6 ± 18,9 против 59,7 ± 15,0 мс, р < 0,03). Мы не получили значимой корреляции между продолжитель-ностью комплекса QRS и проявлениями диссинхронии на различных уровнях ни в одной из групп. Между тем ряд параметров, отражающих гипертрофию левого желудочка, имел достоверную связь с параметрами диссинхронии.

Введение

Основными этиологическими причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. В последние годы большое внимание в патогенезе ХСН уделяется внутри- (ВЖ) и межжелудочковой (МЖ) диссинхро-нии [2–4]. Особенно это актуально при наличии у пациента полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) и низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [3–5].

Вместе с тем мало известно об этиологии БЛНПГ на ранней стадии [6]. Как протекают бессимптом-ные блокады, выявленные на скрининговых исследованиях, имеют ли они благоприятное течение, существует ли связь с АГ? Различные авторы отвечают на этот вопрос по разному [5–9].

Хорошо известно, что в популяции частота регистрации БЛНПГ максимальна в старших возрастных группах, причем при отсутствии достоверной связи с ИБС [4, 7, 8]. Глобальная сократительная спо-собность ЛЖ у пациентов с ПБЛНПГ без органического заболевания сердца часто остается в преде-лах нормальных значений [9]. Однако Z.B. Li с соавторами (2004) выявил ухудшение систолической и диастолической функций ЛЖ у пациентов с АГ при наличии БЛНПГ [5].

Цель исследования

34

Цель исследования — изучить особенности электрической и механической диссинхронии на фоне ПБЛНПГ у пациентов с АГ и ИБС.

Материалы и методы

В период с февраля 2008 г. по декабрь 2010 г. в ходе ежегодного профилактического обследования в ФБУЗ СМКЦ ФМБА России г. Тольятти было выявлено 66 пациентов с ПБЛНПГ на электрокардио-грамме (ЭКГ), что составило 0,39 % от всех обследованных пациентов.

Подавляющее большинство — 38 человек (16 мужчин/22 женщины, средний возраст составил 53,0 ± 9,7 года) — не имели явной симптоматики, позволяющей предположить наличие серьезных заболе-ваний сердечно-сосудистой системы (1-я группа).

24 человека (19 мужчин/5 женщин, средний возраст — 58,8 ± 8,9 года) имели доказанную ИБС (пе-ренесенный инфаркт миокарда [ИМ] в анамнезе или операцию коронарного шунтирования [КШ]). Эти пациенты составили вторую — контрольную — группу. Данные оставшихся четырех пациентов (по 1 случаю аортального, митрального пороков, дилатационной и гипертрофической кардиомиопа-тий) в связи с разнородностью нозологий в дальнейшей работе не оценивались.

Всем пациентам регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях (скорость записи 50 мм/с). Оценку длительности комплекса QRS и интервалов ЭКГ проводили во II стандартном отведении.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось на аппарате Acuson Aspen. Исследование проводилось в положении пациента на левом боку, из парастернальной позиции по длинной и ко-роткой оси, а также апикальной двух- и четырехкамерных позиций.

Анализировали скорость раннего (Е) и позднего наполнения (А) ЛЖ, их соотношение Е/А, скорость замедления потока раннего наполнения (DTe), время изоволюметрического расслабления (IVRT) в 3–5 последовательных комплексах (оценивались средние значения).

Расчет ФВ ЛЖ и его объемных показателей проводили по методу Simpson из апикальной четырехка-мерной позиции.

Фактическую массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали в двухмерном режиме по R. Devereux и N. Reicheck в соответствии с модификацией Pennconvention и индексировали к площади поверхности тела [10]. Критерием гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали значения индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) . 125 г/м2 для мужчин и . 110 г/м2 для женщин [11].

Диссинхронию оценивали на трех уровнях: атриовентрикулярном (АВ), межжелудочковом (МЖ) и внутрижелудочковом (ВЖ). АВ диссинхрония возникает вследствие дискордантного сокращения предсердий. Ее определяли как отношение времени диастолического наполнения ЛЖ, измеренного в апикальной четырехкамерной позиции с помощью импульсного допплера (от начала пика E до конца пика A) к длительности RR (мс) параллельно записанной ЭКГ. На наличие АВ диссинхронии указыва-ет снижение данного отношения < 40 %.

МЖ иссинхрония — асинхронное сокращение левого и правого желудочков. Первоначально измеря-ли время от начала комплекса QRS до начала выброса в аорту и легочную артерию соответственно на уровне аортального клапана и клапана легочной артерии, а затем вычисляли разницу между ни-ми.

Признаком МЖ диссинхронии считали различие > 40 мс. ВЖ диссинхрония — асинхронная последо-вательность сокращения различных отделов ЛЖ. Ее оценивали в М-режиме в парастернальной пози-ции по длинной оси ЛЖ по разнице во времени сокращения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС). Задержка сокращения > 130 мс указывала на наличие ВЖ диссинхронии [12, 13].

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 7.0». Данные представлены как средние величины и среднеквадратичное отклонение — M(s). Для сравнения независимых групп по количественным признакам применялся t-критерий Стью-дента для независимых групп или непараметрический метод Манна-Уитни. Достоверность различий между группами по качественным признакам оценивалась с помощью критерия соответствия .2. Данные считали статистически достоверными при p < 0,05.

35

Результаты

Пациенты обеих групп (табл. 1) не различались по возрасту, однако мужчин было практически в два раза больше во второй группе — 42 против 79 %. После предварительного обследования у десяти человек первой группы (26,3 %) не были найдены признаки каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы. У остальных 28 пациентов (73,7 %) выявлена АГ различной степени, причем у 67,8 % отмечалась первая степень повышения АД, тогда как во второй группе у большинства (62,5 %) пациентов имела место АГ второй степени. В первой группе только 7 пациентов (18,4 %) находи-лись на регулярной медикаментозной терапии (преимущественно антигипертензивной) на момент выявления блокады. Во второй группе все пациенты получали стадартную рекомендованную тера-пию (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], статины, антиагре-ганты). Длительность комплекса QRS была достоверно больше у пациентов с доказанной ИБС (164 ± 11 про-тив 152 ± 41 мс, р < 0,001), то же самое отмечено для интервала QTc, при одинаковой для обеих групп частоте сердечных сокращений (ЧСС).

Таблица 1.

36

Пациенты первой группы, по данным ЭхоКГ (табл. 2), имели меньшие объемные показатели: КДО (115,4 ± 31 против 162,3 ± 52,1 мл, р < 0,001), КСО (51,5 ± 17,1 против 91,3 ± 43,5 мл, р < 0,001), лучшую сократительную способность (ФВ 55,7 ± 5,3 против 45,7 ± 10,7 %, р < 0,001).

В целом глобальная сократимость у 84,2 % пациентов первой группы находилась в пределах нор-мальных значений, тогда как у троих пациентов второй группы она оказалась менее 30 % , у пяте-рых — от 30 до 40 %, у шестерых — от 40 до 50 %, и только у десятерых пациентов она превышала 50 %.

Большинство пациентов первой группы (89,5 %) не имели ГЛЖ, по данным ЭхоКГ, тогда как во вто-рой она наблюдалась достоверно чаще — в 58,3 % случаев.

Достоверных различий в состоянии диастолической функции ЛЖ, за исключением IVRT (99,8 ± 19,2 против 116,2 ± 24,3 мс, р < 0,008), отмечено не было.

Интересно, что параметры диссинхронии на АВ и ВЖ уровнях значимо не различались (табл. 3), од-нако на МЖ уровне пациенты с перенесенным ИМ и операцией КШ имели достоверно более высокие значения (69,6 ± 18,9 против 59,7 ± 15,0 мс, р < 0,03). Мы не получили значимой корреляции между продолжительностью комплекса QRS и проявлениями диссинхронии на различных уровнях ни в од-ной из групп.

Между тем ряд параметров, отражающих ГЛЖ (табл. 4), имел достоверную связь с параметрами дис-синхронии. Однако если в первой группе достоверная корреляция выявлена только между наличием ВЖ диссинхронии и толщиной МЖП, то у пациентов с перенесенным ИМ или операцией КШ мы полу-чили значимую корреляцию между AВ диссинхронией и толщиной ЗС ЛЖ, а также между ВЖ диссин-хронией и ИММЛЖ, толщиной ЗС и МЖП. При этом значимой корреляции между МЖ диссинхронией и показателями ГЛЖ не было получено ни в одной из групп.

Обсуждение

По данным эпидемиологических исследований, встречаемость ПБЛНПГ увеличивается с возрастом —

от 1 % в 50 лет до 17 % в 80-летнем возрасте, достигая 30 % у пациентов с ХСН [4, 7].

В нашем исследовании у пациентов среднего возраста с впервые выявленной ПБЛНПГ у 3/4 диагно-стировали повышение АД, причем преимущественно эквивалентное 1-й степени. Вместе с тем такое сочетание нельзя назвать благоприятным. По данным Z.B. Li с соавторами (2008), присоединение ПБЛНПГ у больных АГ в 1,6 раза повышает риск сердечно-сосудистой смерти, в 3,5 раза — риск вне-запной смерти и в 1,7 раза — вероятность госпитализации по причине декомпенсации ХСН [14].

Несмотря на то, что никто из пациентов первой группы с впервые выявленной ПБЛНПГ не имел кли-нических роявлений сердечной недостаточности, существенных различий в состоянии диастоличе-ской функции ЛЖ по сравнению с пациентами второй группы выявлено не было. Более того, почти у 15 % пациентов этой группы глобальная систолическая функция ЛЖ оказалась сниженной.

Таблица 3.

37

Таблица 4.

Это несколько отличается от мнения других авторов [9]. В исследовании LIFE наличие БЛНПГ у па-циентов с АГ ассоциировалось с ухудшением глобальной и региональной функции, нарушением ре-лаксации ЛЖ, даже при отсутствии выраженной ГЛЖ [5]. Закономерно, что в нашем исследовании

пациенты первой группы имели меньшие размеры полостей ЛЖ и лучшую глобальную сократимость, чем пациенты второй группы, перенесшие ИМ или операцию КШ.

На наш взгляд, прогностически важным может оказаться тот факт, что, несмотря на достоверно большую длительность комплекса QRS у пациентов с доказанной ИБС, параметры диссинхронии на АВ и ВЖ уровнях у них оказались аналогичными таковым у пациентов без органической патологии, и только МЖ диссинхрония оказалась более выраженной.

Похожие результаты ранее опубликованы B. Vidal с соавторами [12]. Однако мы не получили значи-мой корреляции между продолжительностью комплекса QRS и проявлениями диссинхронии на раз-личных уровнях ни в одной из групп.

Между тем диссинхрония ЛЖ коррелировала с наличием его гипертрофии. Тем не менее если в пер-вой группе только ВЖ диссинхрония коррелировала с толщиной МЖП, то у пациентов с перенесен-ным ИМ или операцией КШ она коррелировала уже со всеми изучаемыми параметрами ГЛЖ. По нашему мнению, ответственным за это является процесс ремоделирования ЛЖ, запускаемый при ИМ.

Выводы

Обобщая полученные результаты, необходимо подчеркнуть, что даже при отсутствии серьезных за-болеваний сердца появление ПБЛНПГ приводит к нарушению целого ряда электромеханических и гемодинамических параметров. У больных ИБС с ПБЛНПГ достоверно увеличиваются проявления диссинхронии на МЖ уровне. В целом параметры диссинхронии зависят от наличия у пациента ги-пертрофии миокарда ЛЖ.

38

ЛИТЕРАТУРА:

1. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Национальные клинические рекомендации. Сб. / Под ред. Р.Г. Оганова. — 3-е изд. — М.: «Сицилия-Полиграф», 2010. — С. 70–163.

2. Ларина В.Н., Барт Б.Я. Блокада левой ножки пучка Гиса как проявление синдрома дромотроп-ной недостаточности у больных хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 2009. — № 9. — С. 60–70.

3. Baldasseroni S., Opasich C., Gorini M. et al. Left bundle-brunch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: report from the Italian network on congestive heart failure. Italian Network on Congestive Heart Failure Investi-gators // Am. Heart J. — 2002. — Vol. 143, № 3. — P. 398–405.

4. Clark A.L., Goode K., Cleland J.G. The prevalence end incidence of left bundle-brunch block in pa-tients with chronic heart failure // Eur. J. Heart Fail. — 2008. — Vol. 10, № 7. — P. 696–702.

5. Li Z.B., Wachtell K., Okin P.M. et al. Association of left bundle branch block with left ventricular structure and function in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study // J. Hum. Hypertens. — 2004. — Vol. 18, № 6. — P. 397–402.

6. Vernooy K., Verbeek H., Peschar M. et al. Left bundle branch block induces ventricular remodeling and functional septal hypoperfusion // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, № 1. — P. 91–98.

7. Eriksson P., Hansson H.O., Eriksson H., Dellborg M. Bundle-brunch block in general male popula-tion: the study of men born 1913 // Circulation. — 1998. — Vol. 98, № 22. — P. 2494–2500.

8. Perrier E., Manen O., Doireau P. et al. LBBB in aircrew with low cardiac risk: diagnostic application of multislice CT // Aviat Space Environ Med. — 2006. — Vol. 77, № 6. — Р. 613–618.

9. Tabuchi H., Kawain N., Sawayama T. Evaluation of left ventricular systolic function based on elec-trocardiogram with left bundle branch block // J. Cardiol. — 1998. — Vol. 31, № 1. — P. 23–30.

10. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Ana-tomic validation of the method // Circulation. — 1977. — Vol. 55, № 4. — P. 613–618.

11. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28, № 12. — P. 1462–1536.

12. Vidal B., Brugada J. Assessing mechanical cardiac asynchrony by echography. — [Электронный ре-сурс]. Available at: www.escardio.org.

13. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: избранные вопросы. — М.: «Абис», 2007. — С. 37–68.

14. Li Z.B., Dahlo F.B., Okin P.M. et al. Bundle branch block and cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the losartan intervention for endpoint re-duction in hypertension study // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26, № 4. — P. 1244–1249.

39

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ

Дупляков Д.В., Емельяненко В.М., Сысуенкова Е.В., Светлакова Л.П., Голева С.В.

1 ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти, Россия

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С

ПОМОЩЬЮ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ВЕЛОЭРГОМЕТРИЕЙ Анализировались данные 549 пациентов, из них 450 имели высокую и умеренную предтестовую вероятность ИБС/риска, а остальные 99 – низкую. Конечными точками считали: смерть, нефатальный ИМ, реваскуляризацию. Длительность наблюдения составила минимально 12 месяцев, максимально 42 месяца (в среднем 20.1±11.6 мес.).

Связь клинико-инструментальных данных с наступлением неблагоприятных событий оценивалась в регрессионной модели пропорционального риска Cox. Конечный этап – анализ по Kаплан-Мейер. Результаты. Риск кардиальной смерти или нефатального ИМ в течение года при отрицательном результате СЭхоКГ составил 3%. В случае положительного результата вероятность наступления неблагоприятных событий возрастала в пять раз, достигая 15%.

Свобода от наступления всех трех неблагоприятных событий составила 95% для отрицательного результата СЭхоКГ и 66% для положительного. Кроме нарушений локальной сократимости прогностическую значимость показали (для главных событий) – общая длительность теста менее 6 минут, а для предсказания трех неблагоприятных событий - ГЛЖ по ЭхоКГ, значение МЕТ, развитие стенокардии во время СЭхоКГ, гипертоническая болезнь.

СЭхоКГ с велоэргометрией обладает высокой прогностической значимостью у больных ИБС, превышающей возможности других неинвазивных методов.

Введение

Стресс-эхокардиография (СЭхоКГ) - нагрузочное тестирование под ультразвуковым контролем проч-но завоевала симпатии кардиологов в связи с большей чувствительностью и специфичностью в диа-гностике ишемии миокарда, по сравнению со стандартными электрокардиографическими пробами [1-5].

Исследование особенно показано пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ) и вмешательства на коронарных артериях, женщинам, а также лицам, имеющим исходно измененную ЭКГ. Вместе с тем возможности СЭхоКГ в вопросе прогнозирования течения ИБС можно считать недостаточно изу-ченными, т.к. в подобных работах преимущественно анализировался потенциал фармакологических стресс-агентов (исследования EPIC, EDIC, SPEED и другие) [6-14].

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей СЭхоКГ с физической нагрузкой на велоэргометре в прогнозировании течения стабильной ишемической болезни сердца.

Материал и методы:

Ретроспективно анализировалась база данных отделения функциональной диагностики ЦМТ ОАО «АВТОВАЗ» за период с 1 апреля 1999 года по 31 сентября 2001 года. Всего за это время было выполнено 814 СЭхоКГ.

a) Из дальнейшего анализа исключили данные тех пациентов, у которых:

b) в качестве стресс-агента использовали чреспищеводную стимуляцию предсердий или гипервентиляцию – 81 пациент;

c) исследование выполняли при некоронарогенных заболеваниях (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, легочная гипертензия) – 66 пациентов;

d) за период наблюдения выполняли повторное исследование – 62 пациента;

e) визуализация сердца после выполнения нагрузки становилась неадекватной – 32 пациента;

f) неинформативным результатом исследования - 24 пациента.

40

Таким образом, критериям вхождения в исследование удовлетворяли данные 549 пациентов. Из них высокую и умеренную предтестовую вероятность ИБС/риска по критериям, предложенным T. Marwick [11], имели 450 пациентов, остальные 99 – низкую.

Сведения о пациентах получали в ходе непосредственного контакта с лечащими врачами и пациен-тами, при анализе амбулаторных карт и историй болезни. Конечными точками наблюдения считали: смерть от сердечных причин (С), нефатальный ИМ (диагноз основывался на клинической картине, изменениях ЭКГ, повышении кардиоспецифичных ферментов), реваскуляризацию миокарда (АКШ и ЧТКА). Пациентов, у которых причина смерти достоверно не была определена, в исследование не включали.

Длительность наблюдения составила минимально 12 месяцев или до первого неблагоприятного события, максимально 42 месяца (в среднем 20.14±11.64 мес.). С 15 пациентами (2.7%) контакт был потерян полностью и их данные исключили из дальнейшего анализа. Из оставшихся 534 пациентов полные наблюдения составили 92.9% (496 пациентов), цензурированные – 7.1% (38).

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

СЭхоКГ выполняли на фоне обязательной отмены коронароактивных лекарственных препаратов не менее чем за 24 часа до исследования (за исключением сублингвального приема нитроглицерина при необходимости). Все пациенты давали письменное информированное согласие на проведение исследования.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Acuson 128XP-4 с помощью муль-тичастотного датчика 2.5/3.5/4.0 МГц. Первоначально получали изображения в покое, в положении пациента на левом боку, из парастернальной позиции по длинной и короткой оси, а также апикаль-ной 2-х и 4-х камерных позиций. Постнагрузочные изображения регистрировали в течение 1-й мину-ты восстановительного периода.

В качестве стресс-агента использовали физическую нагрузку на велоэргометре с начальным уровнем 50 Вт и последующим приростом в 25 Вт. Основанием для прекращения теста служили общеприня-тые критерии завершения нагрузочных проб или достижение субмаксимальной возрастной ЧСС, со-ответствовавшей 90% максимальной ЧСС.

Расчет фракции выброса и объемных показателей проводили по методу Simpson из апикальной 4-х камерной позиции. Анализ локальной сократимости (ЛС) миокарда ЛЖ проводили по стандартной схеме (16 сегментов), согласно рекомендациям АSE [15]. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в покое и в течение первой минуты после выполнения нагрузочного теста (нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия –2, акинезия – 3, дискинезия – 4).

Нарушением ЛС считали уменьшение амплитуды движения стенки или уменьшение степени ее си-столического утолщения. У пациентов с исходно нормальной сократимостью ЛЖ результат СЭхоКГ считали отрицательным в случае одинакового улучшения сократимости всех сегментов ЛЖ и умень-шения его полости, по сравнению с первоначальными значениями. Если нарушения ЛС присутство-вали изначально, то интересовало появление новых нарушений ЛС и/или усугубление существо-вавших исходно.

Появление дискинезии в исходно акинетичных сегментах не рассматривали в качестве проявлений ишемии миокарда. Изолированные электрокардиографические критерии ишемии (изменения сегмен-та ST) также не расценивали как критерий положительной пробы.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета Statistica 5.0. Результаты пред-ставляли как среднее и его стандартное отклонение для непрерывных величин и как долю (процент-ное отношение) для категориальных переменных. Для сравнения средних значений непрерывных величин использовался парный t-тест с определением типа распределений и их дисперсий.

Сравнение категориальных проводилось с использованием критерия с коррекцией на непрерыв-ность по Йетсу. Статистически значимыми (при сравнении одной пары величин) считали различия при значениях двустороннего p<0.05. В случае, когда необходимо было осуществить проверку стати-стической гипотезы о равенстве средних для трех и более групп, применяли дисперсионный анализ.

41

Связь данных анамнеза, клинических показателей, результатов ЭхоКГ и СЭхоКГ с летальным исхо-дом, развитием ИМ, реваскуляризацией оценивалась в регрессионной модели пропорционального риска Cox [16]. Имея небольшое число неблагоприятных событий, мы не стали включать в анализ большое число переменных, чтобы снизить риск перегрузки модели.

Всего анализировали 21 показатель: пол, возраст, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ИМ в анамнезе, наличие зубцов Q на ЭКГ, гипертрофия ЛЖ по данным ЭхоКГ, параметры ЭхоКГ покоя - КДО ЛЖ, ФВ, ИНЛС; СЭхоКГ - положительный результат СЭхоКГ, развитие депрессии ST и стенокар-дитического приступа, достигнутое число МЕТ и ДП, общая длительность пробы в минутах, порого-вые значения ЧСС, КДО, ФВ и ИНЛС, прирост (▲) ИНЛС.

Сначала проводился однофакторный анализ с учетом возраста и пола, а также их взаимодействия. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с исходом заболевания. Затем был выполнен многофакторный анализ с использованием пошагового подхода. Конечный этап анализа - построение кривых выживаемости (анализ по Каплан-Мейер).

Результаты

За период наблюдения наступило 73 неблагоприятных события у 70 пациентов: 14 случаев сердечно-сосудистой смерти (частота 1.57% в год), 20 нефатальных ИМ (частота 2.25% в год) и 36 реваскуляризаций миокарда (частота 4% в год). В целом годичная частота для главных событий составила 3.8%, а при учете оперативного лечения – 7.8%.

Повторные неблагоприятные события возникли у трех пациентов со следующей последовательностью их наступления: АКШ → смерть; ИМ → смерть; ИМ → АКШ, однако при поведении итогового анализа их данные не учитывали.

По предтестовой вероятности ИБС пациенты распределились следующим образом: низкая вероятность – 93 пациента (ср. возраст - 46.7±4.7 лет, муж-51.1%, жен - 48.9%). В этой группе исследование проводилось, прежде всего, с диагностической целью и положительный результат был получен только в 6.5% случаев. В течение всего периода наблюдения в этой группе наступило единственное неблагоприятное событие - через 36 месяцев от проведения СЭхоКГ пациенту было выполнено АКШ.

На долю остальных 441 пациентов с высокой и умеренной предтестовой вероятностью ИБС пришлось 72 неблагоприятных события у 69 пациентов. Характеристика больных с неосложненным и осложненным течением представлена в таблице 1.

Пациенты обеих групп не различались по полу и возрасту. Гипертоническая болезнь достоверно чаще встречалась при неблагоприятном течении заболевания (75.4% против p=0.004). ИМ в анамнезе в обеих группах регистрировался приблизительно с одинаковой частотой, также отсутствовали значимые различия и по его тяжести (число пациентов с передней локализацией, присутствием на ЭКГ патологических зубцов Q). Вместе с тем, пациенты, которым ранее выполняли реваскуляризацию миокарда, реже встречались в группе с осложненным течением (4.3% против 12.9%), хотя это различие и не достигало уровня статистической значимости (р=0.06).

Анализ данных ЭхоКГ в зависимости от течения ИБС

Данные представлены в таблице 2. Нарушения локальной сократимости в покое достоверно чаще регистрировали в случае неблагоприятного течения ИБС - у 52.2% пациентов против 29.1% при благоприятном исходе (р=0.002).

В группе с последующими неблагоприятными событиями преобладали пациенты с гипертрофией миокарда ЛЖ (43.5% против 29.1%, р=0.003), по этой причине высокий индекс массы миокарда ЛЖ также ассоциировался с неблагоприятным прогнозом (161.2±52.4 против 132.8±41.7 г/м2, р=0.02).

Значимых различий между группами в отношении глобальной сократимости и объемов ЛЖ не отмечалось. ФВ у пациентов с неблагоприятным течением составила 55.9±18.0%, тогда как при благоприятном прогнозе - 55.3±33.2%, число пациентов с низкой ФВ (менее 40%) в покое составило, соответственно 8 (12.6%) и 48 (12.9%). Объемы ЛЖ у пациентов обеих групп были практически одинаковы: КДО составил 121.9±25.8 мл против 121.8±40.8 мл, а КСО - 54.2±18.0 мл против 55.3±33.2 мл, соответственно.

42

Анализ данных СЭхоКГ в зависимости от течения ИБС

Среди параметров СЭхоКГ (таблица 3), в первую очередь, высоко достоверные различия получили в отношении тех из них, которые отражают динамику регионарной сократимости в ходе теста. В целом положительный результат СЭхоКГ имели 85.5% пациентов с осложненным течением и 35.6% пациентов противоположной группы (р=0.0001).

Высоко значимыми были различия по динамике ИНЛС - 1.59±0.3 против 1.34±0.35 (р=0.02) и ▲ ИНЛС - 1.26±0.25 против 1.12±0.2 (р=0.012). Стресс-тест у пациентов с неблагоприятным течением чаще сопровождался развитием стенокардитического приступа (68% против 26%, р=0.0001), тогда как разница по числу пациентов с положительной электрокардиографической пробой не достигла уровня достоверности (р=0.07).

Кроме параметров локальной сократимости пациенты с осложненным и неосложненным течением значимо различались по достигнутым значениям толерантности к физической нагрузке. Общая длительность выполнения нагрузки составила 6.7±1.5 мин против 8.2±2.1 мин (р=0.007), МЕТ - 5.95±1.6 против 7.3±2.5 (р=0.009), ДП - 206.9±46.9 против 239.6±54.6 (р=0.01).

Пиковая ФВ была достоверна ниже при осложненном течении – 53.3±12.5% против 61.9±14.3% (р=0.01). Динамика ФВ обнаружила тенденцию к снижению у пациентов с осложненным течением: 55.9±18.0% исходно и 53.3±12.5% после ФН, тогда как при неосложненном течении отмечено ее повышение с 55.3±33.2%% до 61.9±14.3%, соответственно.

По абсолютным данным число пациентов, у которых ФВ на фоне нагрузки повышалась менее 5% или уменьшалась, было также выше в группе с осложненным течением (54% против 31%, р=0.001).

По остальным гемодинамическим показателям (КДО, КСО) пациенты с различным течением ИБС достоверно не различались. КДО составил 124.1±27.8 мл против 113.9±39.6 мл, а КСО 58.2±25.1 мл против 46.9±33.6 (р>0.05). Вместе с тем динамика обоих показателей носила разнонаправленный характер в зависимости от течения ИБС. При неблагоприятном прогнозе болезни регистрировалась недостоверная тенденция к увеличению как КДО с 121.9±25.8 мл до 124.1±27.8 мл, так и КСО с 54.2±18.0 мл до 58.2±25.1 мл. У пациентов с благоприятным течением оба показателя недостоверно уменьшались: КДО с 121.8±40.8 мл до 113.9±39.6 мл, а КСО с 55.3±33.2 мл до 46.9±33.6 мл, соответственно.

В тоже время группы значимо различались по числу пациентов с увеличением постнагрузочных значений этих показателей, по сравнению с исходными. Так, увеличение КСО отмечено у 59.4% пациентов с неблагоприятным течением, против 22.1 % в противоположной группе (р=0.0003). Аналогичное сопоставление в отношении КДО немного не достигало уровня статистической значимости (р=0.055).

Прогностические факторы развития неблагоприятных событий

Согласно однофакторного анализа положительный результат СЭхоКГ-исследования, как следует из таблицы 4, обладал наибольшей предсказательной ценностью в плане вероятности наступления неблагоприятных событий. Кроме этой переменной, "сильными" характеристиками в отношении наступления трех событий (С+ИМ+РЕВАСКУЛ) обладали: невозможность выполнения нагрузки более 6 минут, гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, значение МЕТ, развитие стенокардитического приступа во время теста, гипертоническая болезнь. Однако, в плане предсказания главных конечных точек (С+ИМ) дополнительную ценность имела только общая продолжительность стресс-теста.

По результатам многофакторного анализа (таблица 5) наиболее сильной переменной оказался положительный результат СЭхоКГ. Из остальных свою значимость подтвердил единственный параметр - общая длительность выполненной нагрузки. Учет других показателей не приводил к увеличению прогностической значимости модели.

Таким образом, обнаружение в ходе СЭхоКГ-исследования ухудшения локальной сократимости ЛЖ (зон гипо-, акинезии), является более сильным предиктором неблагоприятного течения ИБС, чем, собственно толерантность к ФН. Вместе с тем, учет обеих этих переменных приводит к повышению прогностической значимости СЭхоКГ-исследования.

43

На последнем этапе анализа проводили построение кривых выживаемости (свободы от наступления конечных точек) по Каплан-Мейер. Свобода от наступления всех трех неблагоприятных событий (смерти, нефатального ИМ и реваскуляризации) в течение одного года после выполнения СЭхоКГ с ФН составила 95% для отрицательного результата и 66% для положительного (рис.1). В том случае, если учитывали наступление только главных событий (смерть и ИМ) выживаемость в случае отрицательного результата равнялась 97%, а положительного – 85% (рис.2). Необходимо отметить, что подавляющее большинство неблагоприятных событий, как видно на рис. 1 и 2, развивалось в течение первых 6 месяцев.

Обсуждение

Имеющиеся на сегодняшний день литературные данные указывают на высокую прогностическую значимость СЭхоКГ в предсказании неблагоприятных событий у больных ИБС. При этом, как указывалось выше, они, преимущественно, были получены в исследованиях, где в качестве стресс-агентов использовали добутамин или дипиридамол, что, однако, не позволяет автоматически переносить эти результаты на другие стресс-агенты.

В тоже время, с одной стороны, число работ о прогностической значимости постнагрузочного варианта СЭхоКГ с велоэргометрией у больных ИБС крайне невелико [17], а с другой, в Европе и РФ для диагностики коронарного атеросклероза традиционно применяют именно велоэргометрический тест.

В нашем исследовании показана высокая прогностическая значимость постнагрузочного варианта СЭхоКГ с велоэргометрией у больных с высокой и умеренной предтестовой вероятностью ИБС. Риск кардиальной смерти или нефатального ИМ в течение года при отрицательном результате СЭхоКГ со-ставил 3%. В случае положительного результата СЭхоКГ вероятность наступления неблагоприятных событий возрастала в пять раз, достигая 15%. Свобода от наступления всех трех неблагоприятных событий (смерти, ИМ и реваскуляризации) в течение одного года после выполнения СЭхоКГ с ФН со-ставила 95% для отрицательного результата СЭхоКГ и 66% для положительного.

Полученные результаты доказывают, что использованный нами вариант СЭхоКГ обладает предска-зательной ценностью, сравнимой с остальными стресс - агентами [6-14, 18-23], у которых отрица-тельная предсказательная ценность при стабильном течении ИБС составляла 1-9%, а позитивная располагалась в пределах от 13% до 50%, в зависимости от обследованного контингента. Важно, что оба способа дозирования физической нагрузки - тредмил [18-20, 23-25] и велоэргометр показа-ли практически одинаковые результаты.

Кроме качественного признака - нарушения локальной сократимости прогностическое значение имели и целый ряд показателей, стандартно определяемых в ходе СЭхоКГ. Для главных событий вторым предиктором, по результатам однофакторного и многофакторного анализа, была неспособность выполнять физическую нагрузку более 6 минут.

Для предсказания трех неблагоприятных событий (смерть, ИМ и реваскуляризация) однофакторный анализ выявил дополнительно следующие прогностически значимые параметры: ГЛЖ по ЭхоКГ (ИММЛЖ для мужчин > 130 г/м2, для женщин > 110 г/м2), значение МЕТ (< 7 для мужчин и < 5 у женщин), развитие стенокардии во время СЭхоКГ, гипертоническая болезнь.

В отличие от других исследований [24, 26, 27] такие важные параметры, как перенесенный ранее ИМ, ФВ менее 40% и сахарный диабет в нашей работе не обладали прогностической значимостью. На наш взгляд этому можно дать следующее объяснение: число пациентов, имевших в анамнезе инфаркт миокарда, было высоким и практически одинаковым (68.1% против 61.2%), как среди лиц с неосложненным, так и с осложненным течением ИБС.

Пациенты с низкой ФВ встречались также с одинаковой частотой в обеих группах. Однако если сре-ди лиц с осложненным течением низкую ФВ имели преимущественно пациенты с перенесенным ра-нее Q-зубцовым передним ИМ, то среди лиц с неосложненным течением преобладали больные после эндовентрикулярной пластики. В отношении сахарного диабета, по нашему мнению, главную роль сыграла незначительная общая численность таких пациентов, включенных в исследование, - всего 3.4% (15 человек)

В заключение необходимо указать, что приводимые в литературе сведения о прогностической зна-чимости различных вариантов СЭхоКГ основываются на результатах, полученных в лучших акаде-мических центрах. В нашем исследовании впервые были получены данные для неакадемического центра, что указывает на возможность широкого использования метода СЭхоКГ в клинической прак-тике для стратификации риска у больных ИБС.

44

Таблица 1.

Исходные данные больных с осложненным и неосложненным течением ИБС

Показатель Осложненное

течение

(n=69)

Неосложненное

течение

(n=372)

р

Возраст 53.4±6.52 53.0±6.2 н.д.

Пол (мужской) 94.2% 90.3% н.д.

Число пациентов с (абс./ %):

Артериальной гипертонией

52 (75.4%)

198 (53.4%)

0.004

Сахарным диабетом 4 (5.8%) 11 (3%) н.д.

Инфарктом миокарда: 47 (68.1%) 227 (61.2%) н.д.

передняя локализация 22 (31.9%) 118 (31.8%) н.д.

Q – зубцовый 32 (46.4%) 131 (35.3%) н.д.

Выполненным ранее АКШ 3(4.3%) 48 (12.9%) 0.06

Таблица 2.

Результаты ЭхоКГ покоя при осложненном и неосложненном течении ИБС

Показатель Осложненное

течение

(n=69)

Неосложненное

течение

(n=372)

р

ГЛЖ по данным ЭхоКГ 30 (43.5%) 108 (29.1%) 0.003

Индекс массы ЛЖ (г/м2) 161.2±52.4 132.8±41.7 0.02

Наличие зон а-, гипокинезии в покое 36 (52.2%) 108 (29.1%) 0.002

ФВ исх. (%) 55.9±18.0 55.3±33.2 н.д.

ФВ < 40% (абс.число/% пациентов) 8 (12.6%) 48 (12.9%) н.д.

КДО исх. (мл) 121.9±25.8 121.8±40.8 н.д.

КСО исх. (мл) 54.2±18.0 55.3±33.2 н.д.

ИНЛС 1.17±0.2 1.12±0.4 н.д.

45

Таблица 3.

Динамика параметров СЭхоКГ при осложненном и неосложненном течении ИБС

Показатель Осложненное

течение

(n=69)

Неосложненное

течение

(n=372)

р

Положительный результат СЭхоКГ 59 (85.5%) 132 (35.6%) 0.0001

ИНЛС пороговый 1.59±0.3 1.34±0.35 0.02

▲ ИНЛС 1.26±0.25 1.12±0.2 0.012

Развитие депрессии сегмента ST (%) 25 (36.2%) 71 (19.1%) н.д.

Развитие стенокардитического приступа 47 (68.1%) 97 (26.1%) 0.0001

ЧСС пороговая (уд/мин) 131±21 143±25 0.008

Общая длительность нагрузки (мин) 6.7±1.5 8.2± 2.1 0.007

МЕТ ед. 5.95±1.6 7.3±2.5 0.009

ДП ед. 206.9±46.9 239.6±54.5 н.д.

КДО пороговый (мл) 124.1±27.8 113.9±39.6 0.01

КДО пороговый ≥ КДО в покое 37 (53.6%) 121 (32.6%) н.д.

КСО пороговый (мл) 58.2±25.1 46.9±33.6 н.д.

КСО пороговый ≥ КСО в покое 41 (59.4%) 82 (22.1%) 0.0003

ФВ пороговая (%) 53.3±12.5 61.9±14.3 0.01

Прирост ФВ ≤ 5% 37 (53.6%) 113 (30.5%) 0.001

Таблица 4.

Предикторы неблагоприятных событий (однофакторный анализ)

Показатель Смерть+ИМ+РЕВАСКУЛ Смерть+ИМ

χ2 р χ2 р

Положительный результат СЭхоКГ 17.6 0.00003 5.49 0.019

Длительность нагрузки < 6 мин. 12.17 0.0005 3.56 0.042

ГЛЖ по данным ЭхоКГ 7.19 0.007

МЕТ 5.69 0.017

Стенокардия на пике нагрузки 5.47 0.019

ГБ 4.91 0.026

Таблица 5.

Предикторы неблагоприятных событий (многофакторный анализ)

Показатель Смерть+ИМ+РЕВАСКУЛ

χ2 р

Положительный результат СЭхоКГ 17.26 0.00003

Общая длительность нагрузки < 6 мин. 4.84 0.027

46

Рис. 1. Кривые выживаемости в течение 1 года для трех событий.

Рис. 2. Кривые выживаемости в течение года для главных событий.

Смерть+ИМ

Время наблюдения (дни)

Свобода о

т наступл

ения собы

тий

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

осложнен

неосложн

Смерть+ИМ+Реваскул

время наблюдения (дни)

Свобода о

т наступл

ения собы

тий

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

осложнен

неосложн

47

ЛИТЕРАТУРА: 1. Armstrong W.F., O'Donnell J., Ryan T., Feigenbaum H. Effect of prior myocardial infarction and ex-tent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardi-ol.1987;10:531 - 538.

2. Beleslin B.D., Ostojic M., Stepanovic J. et al. Stress echocardiography in the detection of myocardial ischemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine, and dipyridamole tests. Circula-tion.1994;90:1168 - 1176.

3. Crouse L.J., Harbrecht J.J., Vacek J.L., Rosamond T.L., Kramer P.H. Exercise echocardiography as a screening test for coronary artery disease and correlation with coronary arteriography. Am. J. Cardi-ol.1991;67:1213 -1218.

4. Marwick T.H., Nemec J.J., Pashkow F.J., Stewart W.J., Salcedo E.E. Accuracy and limitations of ex-ercise echocardiography in a routine clinical setting. J. Am. Coll. Cardiol.1992;19:74 - 81.

5. Алехин МН, Божьев АМ, Морозова ЮА, Седов ВП, Сальников ДВ, Сидоренко БА. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемиче-ской болезнью сердца.Кардиология. 2000;11:13 - 17.

6. Afridi I., Quinones M.A., Zoghbi W.A., Cheirif J. Dobutamine stress echocardiography: sensitivity, specificity, and predictive value for future cardiac events.Am. Heart. J.1994;127:1510 - 1515.

7. Chuah S.C., Pellikka P.A., Roger V.L. et al. Role of dobutamine stress echocardiography in predicting outcome in 860 patients with known or suspected coronary artery disease. Circulation. 1998;97:1474 - 1480.

8. Coletta C., Galati A., Greco G. et al. Prognostic value of high dose dipyridamole echocardiography in patients with cronic coronary artery disease and preserved left ventricular function. J. Am. Coll. Cardiol 1995;26:887 - 894.

9. Kamaran M., Teague S.M., Finkelhor R.S. et al. Prognostic value of dobutamine stress echocardiog-raphy in patients referred because of suspected coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1995;76:887 - 891.

10. Marcovitz P.A., Shayna V., Horn R.A., Hepner A., Armstrong W.F. Value of dobutamine stress echo-cardiography in determining the prognosis of patients with known or suspected coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1996;78(4):404 - 408.

11. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997;30(1):83-90.

12. Severi S., Picano E., Michelassi C. et al. Diagnostic and pognostic value of dipyridamole echocardi-ography in patients with suspected coronary artery disease. Comparison with exercise electrocardiography. Circulation. 1994;89:1160-1173.

13. Williams M.J., Odabashian J., Lauer M.S. et al. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular disfunction. J Am. Coll. Cardiol. 1996;27:132-139.

14. Pasanisi E., Bedetti G., Fonsica L. et al. Stress echo in chest pain unit: the SPEED (Stress Parmaco-logical Echocardiography in Emergency Department) trail. European Congress Cardiology. Berlin 2002. available at www.escardio.org.

15. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;29:862-879.

16. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной меди-цины.- М.:Медиа Сфера. - 1998. - 352 с.

17. Quintana M., Lindvall K., Ryden L., Brolund F. Prognostic value of predischarge exercise stress echocardiography after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1995;76:1115 - 1121.

18. Heupler S., Mehta R., Lobo A., Leung D., Marwick T.H. Prognostic implications of exercise echocar-diography in women with known or suspected coronary artery disease. J Am. Coll. Cardiol.1997;30(2):414 – 420.

48

19. Krivokapich J., Child J.S., Walter D.O. et al. Prognostic value of stress echocardiography in predict-ing cardiac events in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am. Coll. Cardiol. 1999;33:708 - 716.

20. Sawada S.G., Ryan T., Conley M.J., Corya B.C., Feigenbaum H., Armstrong W.F. Prognostic value of a normal exercise echocardiogram. Am. Heart. J. 1990;120:49-55.

21. Senior R., Sridhara B.S., Anagnostou E. et al. Synergistic value of simultaneous stress dobutamine sestamibi single-photon emission computerized tomography and echocardiography in the detection of cor-onary artery disease. Am. Heart J. 1994;128:713-718.

22. Steinberg E.H., Madmon L., Patel Ch.P. et al. Long-term prognostic significance of dobutamine echocardiography in patients with suspected coronary artery disease: results of a 5-year follow-up study. J Am. Coll. Cardiol. 1997;29:969-973.

23. Syed M.A., Al-Malki Q., Kazmouz G., Kharrat H., Ali A.S., Jacobsen G., Jafri S.M. Usefulness of ex-ercise echocardiography in predicting cardiac events in an outpatient population. Am. J. Cardiol. 1998;82(5):569-573.

24. McCully R.B., Ro.ger V.L., Mahoney D.W., Karon B.L., Oh J.K., Miller F.A., Seward J.B., Pellika P.A. Outcome after normal exercise echocardiography and predictors of subsequent cardiac events: follow-up of 1325 patients. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31:144 - 149.

25. Алехин М.Н., Халева О.Ю., Сидоренко Б.А. Прогностическое значение стресс-эхокардиографии с тредмилом у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2002;11:9-14.

26. Kamalesh M., Matorin R., Sawada S. Prognostic Value of a Negative Stress Echocardiographic Study in Diabetic Patients. Am. Heart. J.2002;143(1):163 - 168.

27. Vasey Ch., Usedom J.E., Wooddard S.M., Bhapkar M et al. Prediction of cardiac mortality after myo-cardial infarction: the role of maximal tredmill stress echocardiography. J Am. Soc. Echocardiogr. 2001;14:38-43.