มะเร็งตับและมะเร็งท่อน้ำดี 2554

แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด

บรรณาธการ

อาคม ชยวระวฒนะ เสาวคนธ ศกรโยธน อนนต กรลกษณ ธรวฒ คหะเปรมะ

สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ชอหนงสอ : แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำดISBN : 978-616-11-0634-8

ปทพมพ : พมพครงท 1 พ.ศ. 2548 จำนวน 1,000 เลม

พมพครงท 2 พ.ศ. 2554 จำนวน 1,000 เลม

พมพท : โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต

314-316 ถนนบำรงเมอง ปอมปราบฯ กทม. 10100

โทร. 0 2223 3351, 0 2223 5548

สถานทตดตอ : กลมงานสนบสนนวชาการ

สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

268/1 ถนนพระรามท 6 เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท : 0-2354-7025 ตอ 2205

โทรสาร : 0-2644-9097

คำนำ

การจดทำแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉย และรกษาโรคมะเรงตบ และทอนำด มจดมงหมาย

ทจะใหมแนวทางเวชปฏบตในการคดกรอง การตรวจวนจฉยและรกษาทเหมาะสมสำหรบผปวยมะเรงตบ

และมะเรงทอนำดในประเทศไทย การจดทำแนวทางฯ ฉบบนเปนการทบทวนครงท 2 ซงไดทบทวนและ

ปรบปรงใหทนสมยทก 2 ป เนองจากองคความรและเทคโนโลยทางการแพทย และบรบทของประเทศไทย

มการพฒนาปรบเปลยนอยางรวดเรว โดยสถาบนมะเรงแหงชาตทำหนาทเปนแกนกลางในการประสานงาน

และวางแผนการดำเนนการจดทำแนวทางฯ โดยไดเชญประธานจากราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคม

แหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหาร

แหงประเทศไทย และสมาคมรงสวทยาหลอดเลอดและรงสรวมรกษาไทยรวมเปนคณะทำงาน ซงเปนท

ยอมรบวาการดแลผปวยเปนงานศลปะอยางหนง การใชแนวทางฯนอาจขนอยกบดลยพนจของแพทย

ผดแลรกษาและสภาพของผปวยตลอดจนปจจยอนๆ ดวย ดงนนแนวทางเวชปฏบตฉบบนจงไมควรใชเปน

เอกสารอางองใดๆ ในทางกฎหมาย

ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการจดทำหนงสอแนวทางฯ เลมน และคณะทำงานยนด

รบคำแนะนำ คำวจารณตางๆ ทจะชวยใหหนงสอไดรบการพฒนาและปรบปรงแกไข อนจะเปนประโยชน

ในการตรวจคดครองวนจฉย และรกษาผปวยมะเรงตบและทอนำดในประเทศไทยตอไป

คณะทำงาน

มนาคม 2554

สารบญ

หนา

ชนดของคำแนะนำ 1

มะเรงตบ (Hepatocellular Carcinoma) 3

แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงตบ 4

แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงตบของประเทศไทย 7

แนวทางการวนจฉยมะเรงตบดวยรงสวนจฉย 14

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยศลยกรรม 16

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยยาเคมบำบด 22

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรกษา 25

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรวมรกษา 28

แนวทางการจดระยะโรคมะเรงตบ 38

มะเรงทอนำด (Cholangiocarcinoma) 41

แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงทอนำด 42

แนวทางการตรวจคดกรองและวนจฉยมะเรงทอนำดของประเทศไทย 44

แนวทางการวนจฉยมะเรงทอนำดดวยรงสวนจฉย 47

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยศลยกรรม 49

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยกลองสองตรวจทอนำดและตบออน 58

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด 65

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรกษา 67

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรวมรกษา 68

แนวทางการจดระยะโรคมะเรงทอนำด 72

การตรวจทางพยาธวทยาของเซลลและชนเนอมะเรงตบและทอนำด 75

แผนภมแนวทางการเตรยมและการวนจฉยทางเซลลพยาธวทยา 76

แนวทางการวนจฉยมะเรงตบและมะเรงทอนำดจากสงเจาะดด 78

แนวทางการตรวจชนเนอตบจากการผาตด 83

แนวทางการรายงาน การวนจฉยมะเรงตบปฐมภมจากชนเนอ 85

หนา

ภาคผนวก 93

ตารางท 1 Child-Pugh Scoring System 94

ตารางท 2 Karnofsky index 94

ตารางท 3 ECOG performance status 95

Hepatocellular Carcinoma: Ultrasound and Computed Tomographic Findings 96

การตรวจมะเรงตบดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาในภาวะตบแขง 104

Cholangiocarcinoma: Ultrasound and Computed Tomographic Findings 121

Magnetic Resonance Imaging Findings of Cholangiocarcinoma 126

รายนามคณะผจดทำหนงสอแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษา 133

โรคมะเรงตบและทอนำด

แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด 1

ชนดของคำแนะนำ (Categories of Consensus)

แนวทางเวชปฏบตสำหรบการจดทำคมอแนวทางการดแลผปวยโรคมะเรง ทคณะทำงานฯได

จดทำขนนน ยดถอพนฐานจากการศกษา วจย และความเหนพองของคณะผเชยวชาญ โดยชนดของคำแนะนำ

ประกอบดวย 2 สวนประกอบทสำคญ คอระดบความมนใจของหลกฐาน (strength of evidence) และระดบ

ความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ ดงน

ชนดของ คำแนะนำ คณภาพของหลกฐาน ระดบความเหนหรอฉนทามตของคณะ

ผเชยวชาญ

1 สง ทศทางเดยวกน

2A ตำกวา ทศทางเดยวกน

2B ตำกวา ไมไปในทศทางเดยวกน

3 ไมม มความเหนขดแยงมาก

ชนดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานคณภาพสง (เชนจาก randomized clinical trials

หรอ meta-analysis) รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน

โดยผเชยวชาญสวนมากสนบสนนคำแนะนำน และอาจมผเชยวชาญบางทาน

ไมออกความเหน

ชนดคำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานทมคณภาพ ทตำกวาชนดคำแนะนำ 1 (เชน

จาก การศกษา phase II หรอการศกษาชนด Cohort ขนาดใหญ หรอประสบการณ

ผเชยวชาญหรอ retrospective studies จากประสบการณการรกษาผปวยจำนวน

มากของผเชยวชาญ) รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน

ชนดคำแนะนำ 2B : คำแนะนำระดบนไดจากหลกฐานทมคณภาพตำกวา 1 หรอ 2A และคณะผเชยวชาญ

มความเหนไมไปในทศทางเดยวกน วาคำแนะนำนควรนำไปใช คำแนะนำนหลกฐาน

ไมสามารถสรปได โดยแตละสถาบนอาจมวธการรกษาแตกตางกนได ถงแมความเหน

ของคณะผเชยวชาญไมไปในทศทางเดยวกน แตไมมความเหนทขดแยงกนอยางมาก

ดงนนชนดคำแนะนำ 2B ผประกอบวชาชพเวชกรรมอาจสามารถเลอกวธปฏบต

ไดมากกวา 1 วธขนกบหลกฐานทางคลนกทม

แนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงตบและทอนำด2

ชนดคำแนะนำ 3 : คำแนะนำระดบนคณะผเชยวชาญมความเหนขดแยงมากซงคำแนะนำระดบ 3 น

ตองมผเชยวชาญมากกวาหรอเทากบ 2 คน เหนพองในคำแนะนำ ความขดแยง

ในความเหน หรอคำแนะนำนอาจเกดจากหลกฐานทไดนนยงไมไดมการเปรยบเทยบ

โดย randomized trial ดงนนชนดคำแนะนำระดบ 3 ผประกอบวชาชพเวชกรรม

ควรพจารณาขอมลในบทความ ซงจะกลาวถงความคดเหนทแตกตางกน

หมายเหต โดยคำแนะนำจะเปนชนดแนะนำ 2A ยกเวนจะระบไวเปนชนดอน


มะเรงตบ (Hepatocellular Carcinoma)

แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงตบ

แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงตบของประเทศไทย

แนวทางการวนจฉยมะเรงตบดวยรงสวนจฉย

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยศลยกรรม

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยยาเคมบำบด

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรกษา

แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรวมรกษา

แนวทางการจดระยะโรคมะเรงตบ


Curative

intent

Yes

Yes

No

No

No

No

Surgica

lco

nsideration

Scale

0-2

Major

vascular

inva

sion*

*

Management of

Hepa

toce

llular Ca

rcinom

aDistan

tmetas

tasis

Yes Ye

sEC

OG

Perfo

rman

cestatus

Child-P

ugh

A or B

*

HCC

Tumor: sin

gle

> 5

cm o

r > 3

lesio

n (e

ach

> 3

cm) or

Vascular inv

asion

or m

etas

tasis

or

Perfo

rman

ce status scale

3-4

Hepa

ticrese

ction

RFA

Tumor

ablatio

n

TACE

System

ictherap

y

System

ictherap

y or

Supp

ortive

care

orClinica

l Trial

Scale

3-4

Yes

NO

Supp

ortive

care

OLT

Tumor

ablatio

n

Child-P

ugh

C

*Con

sider in

patie

nt w

ith p

ortal hy

perte

nsion

and

thrombo

cytope

nia

**Main

porta

l ve

in a

nd/o

r IVC

invo

lvemen

t-de

tected

by im

aging

stud

ies eg

. ultra

sono

grap

hy, CT

, MRI

RFA

: Ra

diofrequ

ency a

blation, T

ACE

: Tran

sarte

rial ch

emoe

mbo

lization, O

LT : O

rthotop

ic liver trans

plan

tatio

n


Rupture of Hepatocellular Carcinoma

* Su

gges

tive

signs

of rupture

of h

epatoc

ellular ca

rcinom

a: H

yperva

scular m

ass, M

ass clo

sed

to live

r ca

psule, P

rotusio

n mas

s, S

ubtle

rim

enh

ance

men

t (e

nucle

ation

sign), De

nsely en

hanc

ing

perip

heral rim

with m

argina

l brea

k, E

xtrava

satio

n of con

trast m

edia, Intra

periton

eal fre

e fluid.

Presentation

Work up

Treatment

Su

dden

epiga

stric

or

rig

ht h

ypoc

hond

riac pa

in Sign

s of p

erito

nitis w

ith

abdo

minal d

isten

sion

Hy

povo

lemic

Shoc

k

Immed

iate m

anag

emen

t H

emod

ynam

ic resu

scita

tion

Con

sider b

lood

rep

lace

men

t,

corre

ction

of coa

gulopa

thy

Cardiov

ascu

lar mon

itorin

g

Ab

dominal p

arac

entesis

-

Bloo

d-staine

d as

cites

-

Unclo

tted

bloo

d Ultra

sono

grap

hy: hy

perech

oic

area

aroun

d tumor

CT

sca

n* An

giog

raph

y


Rupture of Hepatocellular Carcinoma

Unstable

hemod

ynam

ic

Immed

iate

man

agem

ent

Consider elective

surgery

Conservative treatment if

Moribund patient

Maligna

nt c

ache

xia

Terminal liver failure

Terminal event

Emerge

ncy surgery

Packing

Absolute ethanol injection or tumor

ablation

Resection or debridement of rupture

tumor

He

patic

artery lig

ation

(optiona

l) Unstable

hemod

ynam

ic

Transarterial embolization

(TAE)/TACE

Assessment

(US, CT, M

RI)

Stable

hemod

ynam

ic


แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงตบของประเทศไทย

มะเรงตบชนด Hepatocellular carcinoma (HCC) เปนโรคทมความสำคญทพบไดบอยในประชากร

ทวโลก จากขอมลขององคการอนามยโลก (WHO) รายงานวาพบมากเปนอนดบ 5 คดเปนรอยละ 5.6

ของมะเรงทงหมด โดยพบในผชายมากกวาหญง 2-4 เทา ในป พ.ศ.2543 พบอบตการณของผปวย

มะเรงตบใหมทวโลกประมาณ 564,000 คนตอป(1) ผปวยสวนใหญประมาณ 271,500 คนอยในทวปเอเชย

(จากประเทศจน 221,000 คนและญปน 33,000 คน) สำหรบในสหรฐอเมรกาและประเทศในทวปยโรป

พบประมาณ 11,500 คนและ 50,000 คนตามลำดบ และมผเสยชวตจากมะเรงตบทวโลกสงถง 549,000 คน

จากรายงานของกระทรวงสาธารณสขของประเทศไทยป พ.ศ.2551 พบวาโรคมะเรงตบเปนสาเหตของการ

เสยชวตและเจบปวยเรอรงจากสาเหตการตายกอนวยอนควรเปนอนดบ 1 และเปนมะเรงทพบบอยอนดบ 1

ในผชายและอนดบ 5 ในผหญง (2)

ปจจยเสยงสำคญตอการเกดมะเรงตบไดแกโรคตบแขงจากทกๆ สาเหต จากการดมสราและ

ทเปนปญหาสำคญทวโลกคอจากไวรสตบอกเสบทงชนดบและซ (3) จากการสำรวจพบวาประเทศไทยมประชากร

ดมสราหรอเครองดมทมแอลกอฮอลมากเปนอนดบ 5 ของโลก (4) นอกจากนปญหาไวรสตบอกเสบบเปนปญหา

สำคญ พบวามคนไทยเปนพาหะนำโรคนกวา 6 ลานคน และมากกวาครงของเดกแรกเกดทตดเชอ

จากแม ซงจะกลายเปนพาหะหรอตบอกเสบเรอรง หลายรายจะเสยชวตดวยโรคตบแขงหรอมะเรงตบ

กอนอาย 50 ป(5)

ถงแมวาในปจจบนแนวทางการวนจฉยและวธการรกษามะเรงตบจะกาวหนาไปมาก แตอตรา

การเสยชวตของผปวยยงสง และสวนใหญไดรบการวนจฉยครงแรกมกอยในระยะทายของโรค ดงนน

ทางสถาบนมะเรงแหงชาตรวมกบผทรงคณวฒและแพทยผเชยวชาญในสาขาตางๆ ของประเทศไทย ไดแก

แพทยผเชยวชาญทางโรคตบ และสมาคมโรคทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แพทยผเชยวชาญทางมะเรง

และเคมบำบด ศลยแพทย รงสแพทย และพยาธแพทย ไดระดมความร ความคดเหนและสรปเปน “แนวทาง

ในการวนจฉยและรกษาผปวยมะเรงตบของประเทศไทย” โดยอาศยแนวทางในการวนจฉย และรกษา

ผปวยมะเรงตบจากตางประเทศ เพอใหเหมาะสมและเปนแนวทางในการวนจฉยและรกษาผปวยมะเรงตบ

ของประเทศไทย


หลกการและเหตผลในการตรวจคดกรองและการเฝาระวงโรคมะเรงตบ

(Screening and surveillance)

องคการอนามยโลก (World Health Organization; WHO) ไดกำหนดหลกเกณฑในการทำแนวทาง

ในการตรวจคดกรองและการเฝาระวงโรค โดยโรคดงกลาวตองมเงอนไขทสำคญดงน (7)

1. เปนปญหาทางสาธารณสขสำคญของประชากร

2. สามารถบอกกลมเสยงได

3. การดำเนนโรคใชเวลาพอควร ซงสามารถตรวจคดกรองไดกอนทจะมอาการทางคลนก

4. วธการตรวจตองคมคา ปลอดภย คาใชจายไมสงและเปนทยอมรบ

5. ถาวนจฉยไดตงแตระยะเรมตน สามารถรกษาหายขาดและเพมอตรารอดชวต

โรคมะเรงตบเขาเกณฑดงกลาวถง 4 ขอแรก ดงนนจงเปนทยอมรบทวโลกในการทำแนวทาง

ในการตรวจคดกรองและการเฝาระวงโรคมะเรงตบ

กลมเสยงตอการเกดมะเรงตบ

Recommendation 1 กลมเสยงทควรไดรบการตรวจคดกรองหาโรคมะเรงตบ(6) ไดแก

1. ผปวยโรคตบแขงทงเพศหญงและชาย (ชนดของคำแนะนำ 2A) ปจจยเสยง

ตอการเกดมะเรงตบมหลายอยาง ไดแก โรคตบแขงจากทกสาเหต สรา

ไวรสตบอกเสบบและซ สารพษอะฟลาทอกซน ภาวะธาตเหลกสะสมทตบ

โรคทางพนธกรรมและเมตาบอลกตางๆ ฯลฯ พบวารอยละ 80 ของมะเรงตบ

เกดในผปวยทเปนโรคตบแขง ในขณะทอบตการณการเกดมะเรงตบจาก

โรคตบอนๆ ทยงไมเปนตบแขงพบวาอบตการณไมสงมากนก

2. ผปวยโรคตบอกเสบเรอรงทเกดจากไวรสตบอกเสบบหรอผทตดเชอไวรส

ตบอกเสบบตงแตแรกคลอดหรอวยเดก และยงไมมโรคตบแขงแตมความเสยง

ตอมะเรงตบสงในเพศชาย อายมากกวา 45 ป และผหญงอายมากกวา 50 ป

และมประวตมะเรงตบในครอบครว

3. ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทม fibrosis stage 3 และ 4 ควรไดรบ

การตรวจคดกรองโรคมะเรงตบ

วธการและระยะเวลาการตรวจเฝาระวงมะเรงตบ

Recommendation 2 วธการตรวจเฝาระวงหาโรคมะเรงตบควรทำในประชากรกลมทมความเสยง

ตอมะเรงตบโดยตรวจเลอดหาคา Alfa-fetoprotein (AFP) รวมกบการทำ

ultrasonography (US) ทก 6 เดอน(6, 8) (ชนดของคำแนะนำ 2A)


ปจจบนการตรวจวนจฉยโรคมะเรงตบมความกาวหนามาก โดยทวไปอาศยการตรวจ tumor markers

รวมกบการตรวจทางรงสและ/หรอการตรวจชนเนอตบ tumor markers ทสำคญไดแก ไดแก Alfa-fetoprotein

(AFP) มคาปกต 10-20 ng/ml และคาทใชวนจฉยมะเรงตบถามากกวา 200 ng/ml สวน tumor markers

อนๆ ทอยในระหวางการศกษาและมแนวโนมอาจจะชวยวนจฉยมะเรงตบไดแก des-gamma carboxypro-

thrombin, lens culinaris agglutinin-reactive AFP, human hepatocyte growth factor และ insulin-like

growth factor-1 เปนตน

การตรวจทางรงสมหลายวธ ไดแก การทำ ultrasonography (US), computer tomography (CT),

magnetic resonance imaging (MRI), angiography และ positron emission tomography (PET scan)

ฯลฯ

วธทยอมรบและเลอกใชในการตรวจคดกรองหามะเรงตบทวโลกในปจจบน ไดแกการตรวจ AFP

รวมกบ US ทก 6 เดอน ในประชากรกลมเสยงตอการเกดมะเรงตบ

แนวทางการตรวจเฝาระวงและวนจฉยโรคมะเรงตบ

Recommendation 3 แนวทางการตรวจเฝาระวงและวนจฉยโรคมะเรงตบในกลมเสยงสง เมอตรวจ

เฝาระวงมะเรงตบในกลมเสยงโดยการทำ US รวมกบ AFP หลงพบกอนในตบ

ใหปฏบตดงน(9,10)

1. กรณตรวจพบกอนโดย US ใหพจารณา (แผนภมท 1) ดงน

1.1 US พบกอนขนาดนอยกวา 1 เซนตเมตร

ใหตดตามผล US ทก 3-4 เดอน ถาไมมการเปลยนแปลงของกอน

ใน 2 ป กลบไปเฝาระวงทก 6 เดอน แทน ถากอนมขนาดใหญขน

ใหดขอ 1.2

1.2 US พบกอนขนาด 1-2 เซนตเมตร และผลการตรวจดวย CT

และ MRI พบวา

1.2.1 ผลการตรวจ CT และ MRI เขาไดกบ HCC ทง 2 วธ ใหวนจฉย

และใหการรกษาแบบ HCC

1.2.2 ผลการตรวจ CT และ MRI เขาไดกบ HCC เพยงวธเดยว หรอ

ไมเหมอนเลยจากทง 2 วธ แนะนำทำ FNA และใหการรกษา

ถาผลเปน HCC ถาไมใช HCC ใหตดตามทก 3 เดอน

อาจพจารณา FNA ซำ ถาสงสย


1.3 US พบกอน ขนาดมากกวา 2 เซนตเมตร และผลการตรวจดวย CT

หรอ MRI พบวา

1.3.1 มลกษณะ Typical vascular pattern หรอ AFP > 200 ng/ml

สามารถวนจฉยและใหการรกษาแบบ HCC ไดเลย

1.3.2 มลกษณะ Atypical vascular pattern พจารณาทำ FNA กอน

2. กรณ ตรวจ US ไมพบกอน ใหพจารณาคา AFP ดงน

2.1 คา AFP ปกต ใหตรวจตดตามผล US และ AFP ทก 6 เดอน

2.2 คา AFP สงกวาคาปกต (> 200 ng/ml) หรอคา AFP เพมสงอยาง

ชดเจนในระหวางการตรวจตดตามผลใหทำ CT หรอ MRI

2.2.1 ถาไมพบความผดปกตใหตรวจตดตามผล US และ AFP

ทก 3 เดอน

2.2.2 ถาตรวจพบกอนใหพจารณาตามขอ 1

การรกษาผปวยมะเรงตบ

Recommendation 4 การรกษาผปวยมะเรงตบ

Recommendation 4.1 กอนทจะตดสนใจใหการรกษาควรประเมนสภาวะความรนแรงของโรคตบ ขนาด

และระยะของโรคมะเรงตบ สภาพของผปวย และ cost-effectiveness

- สภาวะความรนแรงของโรคตบ วามภาวะโรคตบแขงหรอไม และถามโรคตบแขง

อยในระยะใด (Child-Pugh Scoring System A-C) (ภาคผนวก-ตารางท 1)

- สภาพของผปวย ไดแก Karnofsky index หรอ performance status

(ภาคผนวก-ตารางท 2) และโรคประจำตวอนๆ

- ขนาดและระยะของโรคมะเรงตบ ปจจบนมเกณฑวนจฉยระยะความรนแรง

ของมะเรงตบหลายอยางทนยมใชแพรหลาย(11-12) ไดแก เชน Okuda

classification, Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Group classification,

French classification, TNM classification, Chinese University Prognostic

Index (CUPI) classification


From

Hepatology 2005 ; 42 (5) : 1217

(24)

แผนภมท 1

: Mass on surveillance ultrasound in cirrhotic patient


References :1. Bosch FX, Ribes J, Cleries R, Diaz M. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver

Dis. 2005; 9:191-211.

2. สำนกนโยบายและยทธศาสตร สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.สถตสาธารณสข พ.ศ. 2551.

กรงเทพฯ โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก; 2551.

3. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening. Semin Liver

Dis. 2005; 25:143-54.

4. แนวคดและสถานการณความมนคงของมนษยในสงคมไทย.การศกษาและพฒนามาตรฐานและตวชวด

ความมนคงของมนษย.กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย 2547.

5. Mericam l, Guan R, Amarapuka D, et al. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries.

J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15: 1356-61.

6. Ryder SD. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)

in adults. Gut.2003; 52(Suppl 3): iii1-8.

7. Meissner Hl, Smith RA, Rimer BK, et al. Promoting cancer screening: learning from experience.

Cancer. 2004; 101: 1107-7

8. Sala M, Varela M, Forner A, Bruix J. Early diagnosis lf liver cancer. Gastroenterol Hepatol.

2005; 28: 292-7

9. Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol. 2005;

40: 225-35.

10. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma.

Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study

of the Liver. J Hepatol. 2001; 35: 421-30.

11. Sala M, Forner A, Varela M, Bruix J. Prognostic prediction in patients with hepatocellular

carcinoma. Semin Liver Dis. 2005; 25: 171-80.

12. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison

of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology. 2005; 41: 707-16.

13. Fuster J, Charco R, Llovet JM, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma.

Transpl lnt. 2005; 18:278-82

14. Llovet JM, Sala M. Non-surgical therapies of hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol

Hepatol. 2005; 17: 505-13

15. Sala M, Llovet JM, Vilana R, et al. lnitial response to percutaneous ablation predicts survival

in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2004; 40: 1352-60.


16. Poon RT, Ngan H, Lo CM. et al: Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular

carcinoma and postresection intrahepatic recurrence. J Surg Oncol. 2000; 73:109-14.

17. Camma C, Schepis F, Orlando A, et al: Transarterial chemoembolization for unresectable

hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized Controlled trials. Rediology.

2002; 224:47-54.

18. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular

carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology. 2003; 37:429-42.

19. Bruix J, Sala M, Llovet JM. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology.

2004; 127 (5 Suppl 1):S179-88.

20. Lai EC, Lo CM, Fan ST, et al: Postoperative adjuvant chemotherapy after curative resection

of hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Arch Surg. 1998; 133:183-8.

21. Yamamoto M, Arii S, Sugahara K, et al: Adjuvant oral chemotherapy to prevent recurrence

after curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg. 1996; 83:336-40.

22. Llove JM, Mas X, Aponte JJ, et al: Cost effectiveness of adjuvant therapy for hepatocellular

carcinoma during the waiting list for liver transplantation. Gut. 2002; 50:123-8.

23. Thomas MB, Zhu AX. Hepatocellular carcinoma: the need for progress. J Clin Oncol.

2005; 23:2892-9.

24. Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology 2005;

42 : 1208-1236.


แนวทางการวนจฉยมะเรงตบดวยรงสวนจฉย

1. ลกษณะทางรงสวทยาของกอนเนองอกทพบรวมกบภาวะตบแขง (Cirrhotic nodules) และมะเรงตบ

(Hepatocellular carcinoma) จากการตรวจ Ultrasound (US) Computed Tomography (CT) และ

Magnetic Resonance Imaging (MRI) ใหศกษาไดในภาคผนวก

2. ในกรณทผปวยมอาการและอาการแสดง สงสยวาจะเปนมะเรงตบ ใหทำการสงตรวจ CT หรอ MRI

3. เทคนคการตรวจ มดงน

1) Conventional ultrasound

i. ผทำการตรวจควรเปนรงสแพทยหรออยภายใตการควบคมการตรวจของรงสแพทย หรอ

อาจเปนแพทยทไดรบการฝกอบรมการตรวจ US เพมเตม

ii. ในกรณทการตรวจ US ทำไดยากหรออาจจะใหขอมลไมครบถวน เชนผปวยรปรางอวน

หรอตบมขนาดเลกมาก แนะนำใหตรวจเพมเตมดวย CT หรอ MRI

2) Computed Tomography ควรตรวจดวยเครอง Spiral CT โดยเทคนคการตรวจควรประกอบ

ไปดวย

i. Non-enhanced scan

ii. Multiphasic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง 35 วนาท

หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดดำ และ portal phase ทเวลาประมาณ 70 ถง

90 วนาท

iii. Delayed scan อาจจะใหขอมลเพมเตม สามารถทำไดทเวลาประมาณ 3 ถง 5 นาท

iv. Slice thickness < 5 มลลเมตร

3) Magnetic Resonance Imaging

i. Pulse sequences ประกอบดวย

1. In-phase และ out-of-phases GRE T1W

2. T2W หรอ T2W fat suppression

3. Heavily T2W (option)

4. Pre-enhanced GRE T1W fat suppression


5. Dynamic post contrast enhanced GRE T1W fat suppression

a. Dynamic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง 35 วนาท

และ portal phase ทเวลา 70 ถง 90 วนาท

b. Delayed scan ท 5 ถง 10 นาท (option)

c. ในกรณไมแนใจเรอง lesion enhancement ใหทำภาพ subtraction

หมายเหต: - สำหรบ MRI contrast อาจพจารณาใช extracellular gadolinium หรอ tissue-specific

contrast (เชน Primovist) กได

- หากใช Primovist ตองเพม hepatic parenchymal phase ท เวลา 15-20 นาท หลงฉด

Primovist ดวย

4. ขอแนะนำการรายงานผล

1) Ultrasound

i. บอกพยาธสภาพเดมของอวยวะตบ เชน มภาวะตบแขงหรอไม หรอภาวะ portal hypertension

หรอมนำในชองทองหรอไม

ii. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต echo pattern และ

ตำแหนงของกอน

iii. ขอมลเกยวกบ vascular involvement

iv. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement

2) CT และ MRI

i. บอกพยาธสภาพเดมของอวยวะตบ เชนมภาวะตบแขงหรอไม หรอภาวะ portal hypertension

หรอมนำในชองทองหรอไม

ii. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต density หรอ signal intensity

และตำแหนงของกอน

iii. บอก enhancement pattern

iv. ขอมลเกยวกบ vascular involvement

v. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement

vi. ขอมลเกยวกบจำนวน ขนาด ตำแหนงของตอมนำเหลอง

vii. ขอมลเกยวกบ distant metastasis


แนวทางการรกษามะเรงตบดวยศลยกรรม

บทนำ

Hepatocellular carcinoma (HCC) เปนมะเรงปฐมภมทพบมากทสดของตบ เปนมะเรงทพบมาก

อนดบหา คดเปนรอยละ 5.6 ของมะเรงทงหมด(1) พบในเพศชายมากกวาเพศหญงประมาณ 4 เทา มผปวย

เสยชวตจากมะเรงตบปฐมภมทวโลกปละไมตำกวาหนงลานคน และเปนสาเหตการตายอนดบสามในเพศชาย

และอนดบสในเพศหญงของสาเหตการตายจากมะเรงทงหมด อบตการณของผปวยใหมทวโลกสงถงประมาณ

560,000 คนตอป โดยประมาณครงหนงเปนผปวยในทวปเอเชยตะวนออกเฉยงใตและทวปแอฟรกาตะวนออก

ทงนเนองจากปจจยเสยงทสำคญคอ ไวรสตบอกเสบบ และซ การดมสราและภาวะตบแขง ในประเทศไทยนน

จากสถตทรวบรวมโดยสถาบนมะเรงแหงชาต พบอบตการณของโรคมะเรงตบ HCC เปนอนดบหนงในเพศชาย

และอนดบสามในเพศหญง รองจากมะเรงปากมดลกและเตานม

ในชวงเวลาทผานมา อตราการตายของผปวย HCC ยงสงอย มการพยากรณโรคทไมด เนองจากมะเรง

ชนดนมลกษณะการแบงตวเตบโตเรว การแพรกระจายเขาสเสนเลอด การเกดกอนมะเรงมากกวาหนงตำแหนง

และมกจะเกดมะเรงในตบทเปนตบแขง ปจจยดงกลาวสงผลใหการรกษาดวยวธตาง ๆ ไมไดผลดเทาทควร

ในชวงระยะเวลาสบปทผานมา มการพฒนาเทคนคการรกษาดวยวธตาง ๆ อยางมาก การรกษาดวย

วธไมผาตด เชน การฉดแอลกอฮอลลเขาสกอนมะเรงผานทางผวหนง (percutaneous ethanol injection),

การทำลายกอนมะเรงดวยความรอน (thermal ablation) และการรกษาดวยวธใสสารเคมบำบดเฉพาะทและ

อดเสนเลอดทเลยงกอนมะเรง (transarterial chemoembolization) ไดนำมาใชรกษาผปวย HCC มากขน

อยางมาก ซงแนวทางการรกษาเปนการรกษาแบบบรรเทา (palliative measures)(2) แตในปจจบน HCC ทม

ขนาดกอนเลกบางรายกอาจสามารถหายขาดไดจากการรกษาดวยวธดงกลาว อยางไรกตามวธการรกษามะเรง

HCC ทสามารถหวงผลใหหายขาด (curative treatment) ทไดผลดทสดคอการผาตด (surgical resection)

แตมประมาณรอยละ 20 ของผปวย HCC เทานนทอยในสภาพเหมาะสมตอการผาตดรกษา(2) ในอนาคตจะม

จำนวนผปวยทเหมาะสมตอการผาตดมากขนเนองจากมความตระหนกในการตรวจคดกรองหาผปวย HCC

ในระยะเรมตนมากขน

การผาตดตบรกษา HCC

การเลอกผปวย

การเลอกผปวยทเหมาะสมเปนสงสำคญทสดตอผลของการผาตดรกษา สงสำคญสงแรกคอการสบคน

ดวยการตรวจทางรงสทด เชน ultrasonography, spiral computed tomography (spiral CT) และ magnetic

resonance imaging (MRI) โดยรวมกบการฉดสารทบแสงพเศษในบางราย ซงเปนการประเมนจำนวนและ

ตำแหนงของกอนมะเรง การลกลามของเสนเลอดภายในตบ และสภาพของตบทางกายวภาค เปนตน(3,4)


สงตาง ๆ เหลานเปนปจจยทศลยแพทยตองคำนงถงการวางแผนกอนการผาตด ขนาดของกอนมะเรง

ทเหมาะสมตอการผาตดมกไมเกน 5 เซนตเมตร เพราะพบวาโอกาสเกดกอนอน ๆ (daughter nodules)

รวมดวยและโอกาสการตดกอนออกไมหมดจะมมากถาขนาดมะเรงมากกวา 5 เซนตเมตร(5) อยางไรกตาม

จากการศกษาพบวาขนาดของกอนมะเรงไมใชปจจยสำคญในการบอกพยากรณโรคเพยงอยางเดยว

บางครงพบวาขนาดของมะเรงทมากกวา 10 เซนตเมตร กยงเหมาะสมตอการผาตด โดยเฉพาะในกรณทไมม

ปจจยอน ๆ ทไมเหมาะสมรวมดวย เพราะไมมการรกษาแบบบรรเทาชนดอนทใหการรกษาทดตอมะเรง

กอนใหญ ๆ ได(6) โดยสรปขอหามในการผาตดมะเรงตบ (hepatic resection) เมอพจารณากอนมะเรง ไดแก

มะเรงตบทมการแพรกระจายไปยงเสนเลอดสำคญ เชน main portal vein หรอ inferior vena cava หรอ

right atrium, มะเรงทแพรไปยงอวยวะอน ๆ เชน ปอด ตอมนำเหลอง กระดก เปนตน (ชนดของคำแนะนำ 1)

โดยทวไปการผาตดตบทไมมภาวะตบแขง สามารถตดเนอตบออกไดมากถงรอยละ 70 เนองจาก

ประมาณรอยละ 70-80 ของมะเรงตบเกดในภาวะตบแขงหรอโรคตบเรอรง ดงนนการประเมนการทำงาน

ของตบ (liver function reserve) เปนสงทสำคญมากอกอยางหนงเพอหลกเลยงการเกดตบวายหลงผาตด

(postoperative liver failure) การประเมนดวย Child-Pugh Scoring System (ภาคผนวก-ตารางท 1) เปนสงท

ใชกนอยางแพรหลาย(7) ใน Child class A และ class B ควรเหลอเนอตบ (liver volume) อยางนอย

รอยละ 40-50 และ 70-80 ตามลำดบ สวน class C ไมสามารถตดตบไดและถอวาเปนขอหามในการผาตดตบ

(ชนดของคำแนะนำ 1) อยางไรกตามไมวาตบแขง Child class ใดกยงมโอกาสการเกดตบวายหลงผาตดได

การพจารณาผปวยเปนราย ๆ และการดแลผปวยหลงผาตดอยางใกลชดจงมความสำคญอยางมาก

ในบางสถาบนมการประเมนการทำงานของตบโดยวธอน ๆ เชน ในประเทศญปนมการใช

indocyanine green (ICG) clearance test ในการประเมนการทำงานของตบกอนการผาตด(8,9) (แผนภมท 2)

โดยพจารณาปรมาณของสาร ICG ในเลอดภายหลงฉดเขาเสนเลอดไปแลว 15 นาทในผปวยทมคา bilirubin

ปกตและไมมภาวะของ ascites ในภาวะตบแขงจะมการขบถายสาร ICG ทางนำดไมไดดทำใหมระดบ

สาร ICG ในเลอดท 15 นาทสงจงไมเหมาะตอการผาตดตบออกไปมาก


แผนภมท 2 การประเมนการทำงานของตบโดย indocyanine green (ICG) clearance test

Ascites

No or controlled Not controlled

Total bilirubin

Normal 1.1-1.5 mg/dl 1.6-1.9 mg/dl >2.0 mg/dl

ICG15 Limited resection Enucleation Not indicated for hepatectomy

Normal 10 - 19 % 20 - 29 % 30 - 39 % >40 %

Trisegmentectomy Left/Right Subsegmentectomy Limited resection Enucleation Bisegmentectomy hepatectomy

นอกจากนควรคำนงถงสภาวะของผปวย (performance status) รวมดวยเสมอ ซงสามารถประเมน

ไดตามเกณฑของ Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ภาคผนวก-ตารางท 3) พจารณาการ

ผาตดในผปวยทม scale 0-2 สวนผปวยทม scale 3-4 ไมเหมาะสมตอการผาตด (ชนดของคำแนะนำ 1)

เนองจากผปวยมะเรงตบมกจะมภาวะตบแขงรวมดวยจงทำใหปรมาณของเนอตบทสามารถผาตด

ออกไดมจำกด และปรมาณเนอตบสวนทเหลอหลงการผาตดตบออกมความสำคญตออตราการตาย

ของผปวย ดงนนจงมวธการเพอเพมปรมาณเนอตบสวนทเหลอภายหลงการผาตด (future remnant liver)

โดยการอดเสนเลอด portal vein ของตบทตองการจะผาตดเอาออก วธ portal vein embolisaton (PVE)

จะทำในระยะกอนผาตด (preoperative) เซลลตบในกลบททำ PVE จะเกดภาวะ apoptosis และเปนผลทำให

เซลลตบในกลบทไมไดรบ PVE มการแบงตวเพมขนอยางมาก สงผลทำใหเกด hyperplasia ของตบสวนทเหลอ

(future remnant liver)

PVE สามารถทำไดโดย transileocolic venous approach, transhepatic contralateral approach

หรอ transhepatic ipsilateral approach โดยทวไป จะพจารณา PVE ในผปวยทม predicted functional

liver remnant นอยกวารอยละ 20 และ 40 ในผปวยทมตบปกตและมภาวะ severe fibrosis หรอ cirrhosis

ตามลำดบ


ปจจยของการผาตด

ขอบเขตของการผาตด (extent of resection) ขอบแนวตดกอนมะเรง (surgical resection) และ

perioperative transfusion เปน 3 ปจจยหลกทสำคญทมการศกษากนมามาก

หลกการผาตดมะเรงตบเพอหวงผลหายขาด (curative) พจารณาดงน

1. พยายามใหไดขอบแนวตดกอนมะเรง (extent of resection ) อยางนอยมแนวตดทด 1 เซนตเมตร

รอบกอน

2. พยายามตดใหไดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection)

3. พยายามใหมการเสยเลอดระหวางผาตดนอยทสด โดยใชเทคนคในการผาตดตาง ๆ เชน hepatic

vascular inflow occlusion, lowering central venous pressure เปนตน ทงนอาจรวมกบ

การใชเครองมอชวยในการผาตด เชน intraoperative ultrasound (เพอการวางแผนการผาตด

หลกเลยงเสนเลอดใหญสำคญ), ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler

เปนตน

การปลกถายตบสำหรบมะเรงตบ (Liver transplantation for HCC)

เนองจากผปวยมะเรงตบสวนใหญจะมาพบแพทยเมอโรคลกลามมากแลวและหรอมตบแขงรวมดวย

มากจงไมสามารถรกษาดวยการผาตดได การรกษาโดยการปลกถายตบ (liver transplantation) จงเปนการ

รกษาอกวธหนงซงมขอดคอ เปนการตดตบเดมออกทงหมด ลดโอกาสการกลบเปนใหมของโรค และ

ยงสามารถรกษาภาวะตบแขงดวย(10-12)

เกณฑกำหนดผปวยมะเรงตบทเหมาะสมตอการปลกถายตบ (ชนดของคำแนะนำ 1) ไดแก

1. กอนมะเรงกอนเดยวทมขนาดเลกกวา 5 เซนตเมตร

2. กอนมะเรงทมหลายกอนตองมจำนวนไมเกน 3 กอนและแตละกอนมขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร

3. ไมม vascular invasion

4. ไมมการแพรกระจายไปอวยวะอน

ปจจบนยงไมมการศกษาแบบ prospective randomized controlled trial เปรยบเทยบผลการรกษา

ระหวางการผาตดตบ (liver resection) กบการปลกถายตบ (liver transplantation) ในผปวยมะเรงตบ ภาวะ

ภายหลงการผาตดของผปวยทงสองกลมมขอแตกตางกนคอในผปวยททำ liver resection อาจจะมปญหา

ตบวาย (liver failure) จากภาวะตบแขง ปญหาการดำเนนโรคตบแขงมากขน การกลบมาเปนซำ (recurrence)

ของโรคมะเรงในเนอตบสวนทเหลอ สวนในผปวยทไดรบการรกษาดวย liver transplantation อาจพบปญหา

การไมทำงานของตบใหม (graft dysfunction/rejection), การตดเชอ (infection) และการเกดใหมของ

โรคมะเรงซงดำเนนโรคไดเรวจากยากดภมคมกน (immunosuppression)


จากสาเหตทมจำนวนผบรจาคอวยวะจำนวนนอย และการรอรบบรจาคตบอาจจะนานมากกวา

6-10 เดอน ดงนนการพจารณาการปลกถายตบในมะเรงตบจะเหมาะสมในผปวยทมภาวะตบแขง

Child-Pugh class C ทไมสามารถผาตด (liver resection) ได ในผปวยทการทำงานของตบยงดอย และมะเรง

อยใน lobe ใด lobe หนง การทำ liver resection หรอการรกษาดวยวธอนทเทยบเทา นาจะเปนการรกษาท

เหมาะสมเปนอนดบแรก ผปวยทมเนองอกขนาดใหญไมควรทำการปลกถายตบ นอกจากจะสามารถ downstage

มะเรงไดโดยวธ chemoembolization หรอ local ablation กอน


References :1. Bosch FX, Ribes J, Borras J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999;

19:271-85.

2. Poon RTP, Fan ST, Tsang F, Wong J. Locoregional therapies for hepatocellular carcinoma:

A critical review from the surgeon’s perspective. Ann Surg 2002;235:466-86.

3. Hirai K, Ono N, Tanikawa K. MRI in hepatocellular carcinoma-correlation with USG, CT

angiography. J Med Imag 1990;10:1299-304.

4. Karl RC, Morse SS, Halpert RD, Clark RA. Preoperative evaluation of patients for liver resection.

Ann Surg 1993;217:226-32.

5. Akriviadis EA, Llovet JM, Efremidis SC, et al. Hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1998;85:

1319-31.

6. Poon RTP, Fan ST, Wong J. Selection criteria for hepatic resection in patients with

hepatocellular carcinoma > 10 cm in diameter. J Am Coll Surg 2002;194:592-602.

7. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, Blumgart LH. An analysis of 412 cases of hepatocellular

carcinoma at a Western center. Ann Surg 1999;229:790-9.

8. Hemming AW, Scudamore CH, Shacklrton CR, et al. Indocyanine green clearance as a predictor

of successful hepatic resection in cirrhotic patients. Am J Surg 1992;163:515-8.

9. Lau H, Man K, Fan ST, Yu WC, Lo CM, Wong J. Evaluation of preoperative hepatic function

in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1997;84:1255-9.

10. Penn I. Hepatic transplantation for primary and metastatic cancers of the liver. Surgery

1991;110:726-34.

11. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P, Schwartz M. Treatment of hepatocellular carcinoma associated

with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann Intern Med 1998;129:643-53.

12. Bismuth H, Majno PE, Adam R. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver

Dis 1999;19:311-22.


แนวทางการรกษามะเรงตบ ดวยยาเคมบำบด

ขอบงช

ผปวย Hepatocellular carcinoma ทยงมสภาพรางกายแขงแรง Performance status ECOG 0-1

เปน Locally advanced disease ทไมสามารถทำ TACE และหรอ regional therapyได มโรคทแพรกระจาย

ไปอวยวะอน มการทำงานของตบทด (Child A) สวนผทมสภาพรางกายไมแขงแรง (ECOG 2-4) หรอมการ

ทำงานของตบแยมาก (Child B หรอ C) ควรแนะนำใหรกษาตามอาการ (ชนดของคำแนะนำ 2)

ทางเลอกในการใชยารกษา

1. Systemic chemotherapy การใหยาเคมบำบดในผปวยมะเรงตบมอตราการตอบสนองตำ

และในภาพรวมจะไมพบวาชวยยดระยะเวลารอดชวตอยางมนยสำคญเมอเทยบกบยาหลอก แตถาคดเลอก

ใหเฉพาะผปวยทมรางกายแขงแรงและการทำงานของตบคอนขางด กอาจชวยลดขนาดกอนในตบ

ทำใหบรรเทาอาการจากกอนในตบได โดยมากนยมใหเปนยาขนานเดยว (single agent) เชน Doxorubicin,

Cisplatin หรอยาเคมบำบดตวอน (ตารางท 1) ซงผลการศกษาในตารางเปนการศกษาระยะทสอง

อตราการตอบสนองของ Doxorubicin อาจดคอนขางด แตในทางปฏบตอาจคาดหวงอตราการตอบสนอง

จากยานไดเพยงรอยละ 10-15 ขอจำกดของการใชยา Doxorubicin คอตองปรบลดขนาดยาตามระดบ

total bilirubin และควรงดใชถา total bilirubin มากกวา 2.5 mg/dl ไมมขอมลทดพอจะบอกไดวายาตวใด

มประสทธภาพสงสด การใชยาตงแตสองขนานขนไปรวมกน อาจชวยเพมอตราตอบสนองบางแตจะทำให

อาการขางเคยงเพมมากกวาการใชยาเดยว โดยไมสามารถเพมระยะเวลารอดชวตไดอยางมนยสำคญ

(ตารางท 2)

2. Targeted therapy ยาตวแรกในกลมนทมรายงานการศกษาในโรคมะเรงตบ คอ Sorafenib

เมอใหในผปวยผวขาวทมรางกายแขงแรงและมการทำงานของตบด (Child A) พบวาเพมระยะเวลารอดชวต

ไดอยางมนยสำคญทางสถต (10 เดอน เมอเทยบกบยาหลอก 8 เดอน)(1) การศกษาแบบเดยวกน

เมอมาทำในประชากรกลม Asian-Pacific พบวาเพมระยะเวลารอดชวตอยางมนยสำคญทางสถตเชนเดยวกน

(Median survival 6.5 เดอน เทยบกบ 4.2 เดอนในกลมทไดยาหลอก)(2) แตยงไมมรายงานขอมลการศกษา

เปรยบเทยบยา Sorafenib กบยาเคมบำบดในแงอตราการตอบสนองและระยะเวลารอดชวต มแตขอมล

เบองตนวาเมอให Sorafenib รวมกบยา Doxorubicin จะชวยใหมอตราการตอบสนองทสงขน และมระยะเวลา

รอดชวตเพมขนเมอเทยบกบการใหยา Doxorubicin เพยงอยางเดยว ปจจบนยา Sorafenib กำลงอยใน

ระหวางการพจารณาโดยคณะกรรมการของสำนกงานอาหารและยาของประเทศไทยสำหรบขอบงชในการรกษา

โรคมะเรงตบในอนาคตถาไดรบอนมตจากคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทยแลว คาดวานาจะใชใน

ขอบงชเดยวกบการใหยาเคมบำบดตามทเขยนในแนวทางเวชปฏบตบทน


ตารางท 1 ยาเคมบำบดทมรายงานการศกษาในโรคมะเรงตบ

Investigator Drug (single agent) No. of patients Objective response

Johnson 1978 Doxorubicin 44 32%

Chlebowski 1984 Doxorubicin 52 11%

Dunk 1985 Mitoxantrone 22 27%

Melia 1983 VP-16 24 18%

Falkson 1987 Cisplatin 35 17%

Lozano 2000 Capecitabine 37 13%

ตารางท 2 การใชยาเคมบำบดตงแตสองขนานขนไป

Investigator Regimen Objective response rate

Patt et al. 1999 5-FU IFN Cisplatin Doxo 20%

Lee et al. 2004 Cisplatin/Doxorubicin 19%

Louafi et al. 2007 Gemcitabine/Oxaliplatin 18%


References :

1. Liovet J, Ricci S, Mazzarferro RV, et al. Sorafenib improves survival in advanced hepatocellular

carcinoma: Results of a phase III randomized placebo-controlled trial. (SHARP trial). N Engl

J Med 2008.

2. Cheng A, Kang Y, Chen Z, et al. Efficacy and safty of sorafinib in patients in the Asian-Pacific

region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomized, double-blind,

placebo-controlled trial. Lancet Onco 2009; 10 : 25-34.


แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรกษา

ในอดตการใชรงสรกษาสำหรบมะเรงตบมขอจำกด เนองจากตบเปนอวยวะททนรงสไดนอยและ

การกำหนดขอบเขตของรอยโรคไมไดชดเจนเหมอนในปจจบน ประกอบกบตบมการเคลอนไหวตามจงหวะ

การหายใจและเทคนคการฉายรงสยงไมพฒนาดพอ ทำใหรงสรกษามบทบาทนอยในการรกษามะเรงตบ

จากขอมลของการศกษาหลายๆการศกษาแสดงใหเหนวาการฉายรงสเฉพาะสวนของตบโดยการใชเทคนค

พเศษ เชน การฉายรงสแบบสามมต (3DCRT with or without TACE)(1,2,4,7,8,9,10,12) Organimmobilization/

Tracking, Image-guided radiation therapy (IGRT), Stereotactic Radiotherapy ประกอบกบการเลอก

ผปวยทเหมาะสม(10,11) สามารถใหปรมาณรงสไดมากขนโดยทผลแทรกซอนอยในเกณฑทยอมรบได(3,7,10,11,12)

โดยการตอบสนองอยในเกณฑทนาพอใจ ทงนการตอบสนองตอรงสจะมากขนตามปรมาณรงสทใช(2,3,6,11,13,14)

นอกจากนจากหลายการศกษาพบวาการใชรงสรกษารวมกบ arterial infusion ของเคมบำบดกลม

fluorodeoxyuridine ใหผลการรกษาเปนทนาพอใจ (2,8,9,10,13,14,15)

ขอบงชของการใชรงสรกษาเพอเปนทางเลอกสำหรบการรกษามะเรงตบไดแก

1. Focal or Solitary large unresectable HCC

2. ผปวยทลมเหลวจากการรกษาโดยวธ TACE

3. ผปวยทม Obstructive jaundice

4. Pressure effect ททำใหเกด Portal vein thrombosis

5. ใชรวมกบการรกษาดวยวธ TACE และ Percutaneous ablation therapy

6. ใชในการบรรเทาอาการเฉพาะทอนเกดจากการแพรกระจายของมะเรงตบไปยงอวยวะตางๆ

ขอหามในการใชรงสรกษาในผปวยมะเรงตบ ไดแก

1. Child class C liver cirrhosis

2. Prolonged ICG retention (ยกเวนในรายทเนอตบอยในบรเวณทไดรบรงสนอยมาก)

3. Prior upper abdominal radiation to normal tissue tolerance

4. Diffuse tumor distribution


References :

1. Cheng HS, Lin YM, Chuang VP, et al. A pilot study of 3DCRT in unresectable HCC.

J Gastroentero hepatol 1999; 1025-33.

2. Cheng JC, Chuang VP, Cheng HS, et al. Local radiotherapy with or without transcatheter arterial

chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Int J Radiat

Oncol Bio Phys 2000; 47: 435-42.

3. Dawson LA, McGinn CJ, Normolle D, et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic

artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies. L Clin Oncol 2000;

18:2210-8.

4. Matsuzaki Y, Powerful radiotherapy for hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol

1999; 14: 941-5.

5. NCCN practice guidelines in Oncology 2009; v2: HCC5-HCC6.

6. Park HC, Seong J, Han KH, et al. Dose-response relationship in local radiotherapy for

hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 150-5.

7. Park, W.; Lim do, H.; Paik, S. W.; Koh, K. C.; Choi, M. S.; Park, C. K.; Yoo, B. C.; Lee, J. E.;

Kang, M. K.; Park, Y. J.; Nam, H. R.; Ahn, Y. C., and Huh, S. J. Local radiotherapy for patients

with unresectable hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Mar 15; 61(4):

1143-50.

8. Quin J, Feng GS, Vogl T. Combined interventional therapies of hepatocellular carcinoma.

World J Gastroenterol 2003; 9: 1885-91.

9. Robertson JM, Lawrence TS, Dworzanin LM, Andrews JC, Walker S and Kessler ML,et al.

Treatment of primary hepatobiliary cancers with conformal radiation therapy and regional

chemotherapy, J. Clin. Oncol. 1993; 11:1286-93.

10. Seong, J.; Park, H. C.; Han, K. H.; Chon, C. Y.; Chu, S. S.; Kim, G. E., and Suh, C. O. Clinical

results of 3-dimensional conformal radiotherapy combined with transarterial chemoembolization

for hepatocellular carcinoma in the cirrhotic patients. Hepatol Res. 2003 Sep; 27(1):30-5.

11. Seong, J.; Park, H. C.; Han, K. H., and Chon, C. Y. Clinical results and prognostic factors

in radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 158 patients.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Feb 1; 55(2):329-36.

12. Tokuuye K, Sumi M, Kagam Y, et al. Radiotherapy for hepatocellular carcinoma. Strahenther

Onkol 2000; 176: 406-10.


13. Wang, Y.; Jin, Y., and Zhang, Z.et al.Radiotherapy and intra-arterial chemotherapy of locally

advanced hepatocellular carcinoma. Analysis of prognostic factors. Cancer Radiother. 2000

May-2000 Jun 30; 4(3):191-6.

14. Wu, D. H.; Liu, L., and Chen, L. H. Therapeutic effects and prognostic factors in three-dimensional

conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for

hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2004 Aug 1; 10(15): 2184-9.

15. Zeng, Z. C.; Tang, Z. Y.; Fan, J.; Zhou, J.; Qin, L. X.; Ye, S. L.; Sun, H. C.; Wang, B. L.; Yu, Y.;

Wang, J. H., and Guo, W. A comparison of chemoembolization combination with and without

radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer J. 2004 Sep-2004 Oct 31;

10(5):307-16.


แนวทางการรกษามะเรงตบดวยรงสรวมรกษา

Transarterial Chemoembolization (TACE)

การรกษาดวยวธ TACE เปนการรกษาประคบประคองโรค hepatocellular carcinoma (HCC)

ทใชบอยมากทสด ในบางสถาบนเรยกการรกษาวธนวา transcatheter oily chemoembolization (TOCE)

ซงเปนการรกษาแบบเดยวกน

ขอหามในการทำ TACE

1. Complete main and/or both portal vein thrombosis(1)

2. Severe hepatic impairment (Child C)

3. Total bilirubin > 3 mg/dl (without correctable biliary obstruction)(2)

ขนตอนในการรกษาดวยวธ TACE

ผปวยตอง admit เขามาในโรงพยาบาลเพอเตรยมตว (ทำความสะอาดบรเวณขาหนบ เจาะเลอดตรวจ

liver function test, BUN, creatinine, CBC และ coagulogram) และงดอาหารและนำ 6 ชวโมงกอนทำการ

รกษา

การรกษาเรมดวยการสอดสายสวนผานหลอดเลอดแดงทขาหนบเขาไปยงหลอดเลอดแดง celiac artery

ตามดวยการฉดสดหลอดเลอดแดงของตบและหลอดเลอดดำพอรทล (Portal vein) หลงจากนนกจะสอดสาย

สวนเขาไปยงแขนงของหลอดเลอดแดงทไปเลยงกอนมะเรงในตบ ตามดวยการฉดยาเคมบำบด เชน

Mitomycin C, 5-Fluouracil, Epirubicin hydrochloride, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เปนตน

ทผสมกบ สาร iodized oil or other particles ผานสายสวนเขาไปทางหลอดเลอดแดงของตบ ทำใหยาถกฉด

เขากอนโดยตรง นอกจากนยงสามารถทำ การอดหลอดเลอดแดงทไปเลยงกอนมะเรงโดยการใช gelatin sponge

(หรอสารอดหลอดเลอดชนดอน เชน polyvinyl alcohol, embosphere, DC bead)(3) เพอเพมความเขมขน

ของยาเคมในกอนมะเรง และตดคางอยในกอนมะเรงไดนานมากขน ตลอดจนลดอาการขางเคยงของยาเคมได

หลงการรกษาผปวยตองนอนราบบนเตยงอก 6-8 ชวโมงเพอปองกนเลอดออกทขาหนบ และเฝาระวง

อาการแทรกซอนทอาจเกดขนได

ในปจจบนถากอนมะเรงไมใหญมากนก สามารถทำ segmental TACE เพอรกษาตบสวนดไวใหมาก

ทสด ดวยการใชสายสวนขนาดเลก (microcatheter) สอดผานสายสวนขนาดปกตเขาไปใกลกอนมะเรง

ใหมากทสด ซงถากอนมะเรงขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร segmental TACE จะใหผลใกลเคยงกบการผาตด


นอกจากนยงสามารถทำ TACE รวมกบการรกษาแบบอนไดอกดวย เชน radiofrequency ablation

หรอ tumor ablation อนๆ ซงจากการศกษาพบวาการรกษาทงสองชนดจะเสรมกน ทำใหผลการรกษาดกวา

การรกษาแบบหนงแบบใดเพยงอยางเดยว

ภาวะแทรกซอน (4)

1. Postembolization syndrome ผปวยจะมไขตำๆ ครนเนอครนตว อาจจะมปวดมวนทองเลกนอย

มกจะเปน 1-3 วนหลงการรกษา

2. ตดเชอในกระแสเลอด

3. ไตวายเฉยบพลน

4. ตบวายเฉยบพลน

5. เลอดออกใตผวหนงบรเวณทสอดสายสวนหลอดเลอด

การตดตามผลการรกษา

การตดตามผลการรกษาทำไดโดยการตรวจเลอดดคา serum alpha-fetoprotein (AFP) และทำ CT

scan of upper abdomen หรอ MRI of liver หลงจากการทำ TACE ถายงม viable tumor เหลออยกจะนด

มาทำการรกษาซำในระยะเวลา 4-8 สปดาห

ผลการรกษา

พบวาอตราการตายของเนอเยอมะเรงขนกบปรมาณการจบของ lipiodol บนกอนมะเรงนน

รอยละ 60-80 ของผปวยหลงทำการรกษา กอนมะเรงจะมขนาดคงทหรอเลกลง และมปรมาณ AFP ลดลง (4) สวนอตราการรอดชวตของผปวยในระยะเวลา 3 ปประมาณ รอยละ 55-78

References :

1. Pentecost MJ, Daniels JR, Teitelbaum GP, et al. Hepatic chemoemembolization: safty with portal

vein thrombosis. J Vasc Intervent Radiol 1993;4:347-351.

2. Charnsangvej C. Chemoembolization of liver tumors. Semin Interv Radiol 1997;14:305-311.

3. Solomon B, Soulen MC, Baum RA, et al. Hepatocellular carcinoma treated with CAM/Ethiodol?

PVA chemoembolization: evaluation of survival and biologic and morphologic response in a US

population. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10: 793-8.

4. Soulen MC. Chemoembolization of liver tumors. Semin Interv Radiol 1997;14:305-11.


Radiofrequency Ablation (RFA)

คอการสอดเขมผานทางผวหนงเขาไปในตบ แลวใหความรอนผานเขมเขาไปทำลายเนอเยอมะเรง

ทำใหเกดภาวะเนอตายในกอนมะเรงตามมา

ขอหามหรอขอจำกดในการรกษา

ปญหาททำใหผปวยทมกอนมะเรงขนาดเลกในตบไมสามารถรกษาดวยวธ RFA ไดมกสบเนองจาก

การทตำแหนงของกอนเนออยในตำแหนงทไมสามารถสอดเขม RF ผานเขาไปในตบไดอยางปลอดภย เชน

มลำไส ทางเดนนำด หรอเสนเลอดใหญขวาง หรอกอนเนออยใน Caudate lobe หรออาจเปนขอจำกด

จากการทกอนเนออยใกลหลอดเลอดใหญเกนไปจนอาจทำใหความรอนจากการทำ RFA ไมสงพอทจะทำลาย

มะเรงไดอยางมประสทธภาพ

ผปวยทมภาวะทองมานอยางมากกอาจเปนอปสรรคประการหนงททำใหเกดความเสยงจากภาวะ

เลอดออกในชองทองเนองจากไมสามารถหามเลอดไดดเชนเดยวกบผปวยทมภาวะ coagulopathy อยางรนแรง

จนไมสามารถแกไขได

ขนตอนในการรกษาดวยวธ RFA

ผปวยมกจะไดรบการตรวจวาเปนมะเรงตบดวยวธทางรงสเพอวนจฉยและวางแผนการรกษา

มากอน เชน การตรวจอลตราซาวด CT scan หรอ MRI นอกจากนน การวนจฉยอาจทำโดยวธการตรวจหาระดบ

AFP ในเลอด หรอการทำ liver biopsy รวมกบการตรวจทางหองปฏบตการทสำคญคอ การเจาะเลอดดระดบ

PT, PTT และ platelet

ขณะทำ โดยมากจะใชการฉดยาชาเฉพาะทรวมกบการให IV sedation เพอระงบอาการปวดระหวาง

การใหพลงงานความรอน การฉดยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอมความจำเปน โดยเฉพาะเพอปองกน

การตดเชอในระบบทางเดนนำด (1)

การแทงเขม RF ซงมขนาดตงแต 17-13 G ผานผวหนงจะยดหลกใหผานเนอตบโดยไมใหผาน

อวยวะสำคญ เชน หลอดเลอดขนาดใหญ ทางเดนนำด หรอถงนำด ลำไสเลก ตอมหมวกไต หรอไต โดยอาศย

เครองมอทางรงสวนจฉยเปนระบบนำทาง เชน อลตราซาวด และเอกซเรยคอมพวเตอร

การใหความรอนหลงจากทไดวางตำแหนงปลายเขมในกอนเนอแลวจะมเทคนคทแตกตางกน ทงน

ขนกบชนดของเขม ขนาดและรปรางของกอนเนอ ตลอดจนความถนดของผทำการรกษา โดยจะมหลกสำคญ

เหมอนกนโดยพยายามใหเกดการตายใหครอบคลมกอนเนอมากทสด อยางนอย 1 เซนตเมตร มากกวาขนาด

เสนผาศนยกลางของกอนเนอ (เชนกอนขนาด 1 เซนตเมตร จะทำใหเกดเนอตาย 2 เซนตเมตร) ในกรณทตอง

ทำการรกษากอนเนอมากกวา 1 กอน กอาจมความจำเปนทจะตองแทงเขมผานเนอตบมากกวา 1 ครง

เขม RF บางชนดสามารถทำการหามเลอดตรงบรเวณทมการแทงเขมผานผวตบได ซงเราเรยกวาวธ tract ablation

ภายหลงการรกษาผปวยมกจะตองไดรบการดแลภายในโรงพยาบาลอยางนอย 1 คน เพอดอาการ

โดยเฉพาะภาวะแทรกซอนในวนแรก คอ การตกเลอดในชองทอง และอาการปวดบรเวณรอยเขม


ภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนพบไดประมาณรอยละ 9.8-12(2,3) สวนมากเปนภาวะแทรกซอนทไมรนแรงและเกดขน

ใน 1-2 วนแรก เชน ปวดแผล ไขตำๆ หลงทำ หรอมการตกเลอดเพยงเลกนอย ภาวะแทรกซอนทรนแรงพบได

ประมาณรอยละ 4(4) เชน การตบตนของทางเดนนำด การตดเชอของทางเดนนำดในตบ การตดเชอในชองทอง

และภาวะเลอดออกในชองทองทตองมการใหเลอดทดแทน ในระยะยาวมกมคำถามเกยวกบโอกาสในการเกดก

ารกระจายของกอน (tumor seeding) ตามแนวการแทงเขม RF นน พบไดนอยกวาทคดมาก มรายงานททำ

ในผปวยมากกวา 1,300 ราย ซงไดรบการรกษาดวยวธ RFA ในกอนเนอมากกวา 2,500 กอน พบ tumor

seeding เพยง 12 ราย ซงคดเปนรอยละ 0.9 เทานน(5)


มกจะใชวธการผสมผสาน เชน การตรวจวดระดบ AFP ในเลอดรวมกบการตรวจทางรงสวนจฉย

โดยเฉพาะเอกซเรยคอมพวเตอร หรอ MRI สวนมากมกจะทำประมาณ 4 สปดาหภายหลงการรกษา

โดยจะตรวจดเนอตาย หรอหลอดเลอดทเลยงบรเวณกอน เปรยบเทยบกบภาพทางรงสวนจฉยทไดตรวจ

ไวกอนหนานน(6,7) สวนการใช PET/CT ในการตดตามผลใหความแมนยำคอนขางสง แตปญหาอยทความไว

ของการตรวจพบมะเรง หรอการจบตวของสารเภสชรงส พบเพยงครงหนงของผปวยเทานน(6) การใช

อลตราซาวด ไมสามารถบอกไดวา บรเวณทเหนภายหลงการรกษาเปนเนอทตายแลว หรอยงมเซลลมะเรง

หลงเหลออย


มรายงานจากประเทศญปนซงทำการศกษาในผปวยมะเรงตบกวา 600 ราย พบวาการรกษาดวยวธ RFA

ชวยใหผปวยมโอกาสอยรอดนานกวา 1-4 ป ถงรอยละ 95, 86, 78 และ 38 ตามลำดบ(4) ขณะทรายงานจาก

สถาบน MD Anderson ในประเทศสหรฐอเมรกา พบวาอตราการรอดชวตนานกวา 5 ป ถงรอยละ 55.4

โดยมอตรากลบเปนซำเพยงรอยละ 4.6 (3)

การศกษาเปรยบเทยบกบการผาตดททำในประเทศเกาหล(8) พบวาการรกษาดวยวธ RFA ชวยให

ผปวยมอตราการรอดชวตเทากบการผาตด และมโอกาสเกดการกระจายของมะเรงตบเทาๆ กน การศกษาท

เปนการศกษาเปรยบเทยบชนด randomized control trial (RCT) ซงทำในยโรปโดย Lencioni และคณะ (9)

พบวาอตราการรอดชวตภายหลงการรกษาดวยวธ RFA ท 1 ป เทากบรอยละ 97 และท 3 ป เทากบ

รอยละ 72 ในขณะทภาวะแทรกซอนจากการรกษาตำกวาการผาตดมาก เชนเดยวกบผลการศกษาดวย

วธ RCT ในประเทศจน(10,11) พบวาอตราการรอดชวตท 1-4 ป เทากบรอยละ 94.4, 79.8, 68.6

และ 65.9 ตามลำดบ ซงไมมความแตกตางกบผลการรกษามะเรงตบดวยวธผาตดทงในมะเรงตบขนาดเลกกวา

3 เซนตเมตร และขนาดระหวาง 3-5 เซนตเมตร ในขณะทภาวะแทรกซอนทรนแรงพบไดสงกวาในผปวย

กลมทไดรบการผาตด


References:

1. Venkatesan AM, Gervais D, Mueller PR. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of primary

and metastatic hepatic tumors: current concepts and review of the literature. Sem Intervent

Radiol 2006;23:73.

2. Jansen MC, van Duijnhoven FH, van Hillegersberg R, et al. Adverse effects of radiofrequency

ablation of liver tumours in the Netherlands. Br J Surg 2005;92:1248.

3. Chandrajit PR, Izzo F,Marra P, et al. Significant Long-Term Survival After Radiofrequency

Ablation of Unresectable Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Ann Surg Oncol

2005;12(8):616.

4. Tateishi R, Shiina S, Teratani T. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular

carcinoma: An analysis of 1000 cases.Cancer 2005;103(6):1201.

5. Livraghi T,Lazzaroni S, Meloni F,Solbiati S. Risk of tumour seeding after percutaneous

radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2005;92(7):856.

6. Hellman RS, Krasnow AZ, Sudakoff GS. PET for Staing and assessment of tumor response of

hepatic malignancies. Sem Intervent Radiol 2006;23:21-32.

7. Kim SW, Lim HK, Kim YH et al., Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation:

spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23:107-21.

8. Hong SN, Lee SY, Moon SC, et al. Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and

surgery in patients with small hepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function.

J Clin Gastroenterol 2005;39(3):247.

9. Lencioni and Crocetti. A case-control study comparing the two treatment modalities in patients

with small uninodular hepatocellular carcinomas (HCC) and well-compensated liver cirrhosis.

Presented at Annual Scientific meeting.

10. Min SC, Jin OL, Yun Z, et al. A Prospective Randomized Trial comparing percutaneous

ablative therapy and partial hepatectomy for small HCC: a randomized controlled trial.

Annal Surg 2006;243:321.

11. Lu, et al. Resection vs Percutaneous Thermal ablation in early HCC; RCT. Natl Med J

China 2006.


Percutaneous ethanol injection (PEI)

เปนวธการรกษามะเรงตบ โดยการฉด ethanol ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95 ไปทกอนมะเรงตบ

เพอทำลายเซลลมะเรงตบ โดยอาศย imaging เชน CT หรอ US เพอชวยในการเหนภาพขณะทแทงเขมผาน

ผวหนงไปทกอนมะเรง

กลไกการทำลายเซลลมะเรงตบเกดจาก ethanol จะไปทำใหเกด cell dehydration, vascular occlusion

เกด coagulation necrosis ทนท ตามดวย fibrosis ของกอนมะเรง

ขอบงชในการรกษา

กอนมะเรงมขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร และมจำนวนไมเกน 3 กอน

ขอหามในการรกษา

1. Ascites

2. Coagulopathy ทไมสามารถแกไขได

3. Extrahepatic metastasis

ขอจำกดในการรกษา

การฉด ethanol มกไมไดผลถากอนมะเรงมขนาดใหญ เพราะตองใชปรมาตรของ ethanol มากขน

และตวกอนมะเรงมกม septation, necrosis และ fibrosis ทำใหการกระจายของ ethanol ในกอนมะเรงไมด

เทาทควร นอกจากนน กอนมะเรงตองสามารถตรวจพบไดดวย US ในกรณทใช US เปน imaging guidance

และถากอนมะเรงอยตด diaphragm จะทำใหแทงเขมยากขน

ขนตอนในการรกษาดวยวธ PEI (1-4)

วธการการฉด ethanol เขากอนมะเรง ใช CT หรอ US เปนตวนำทางชวยในการแทงเขมไปทกอนมะเรง

โดยใชเขมยาว 9-20 เซนตเมตร ขนาดเขม 20-22 gauge แลวฉด ethanol (ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95)

ไปทกอนมะเรงจนไดปรมาณตามตองการ จากนน กอนนำเขมออก ควรคาเขมไว 1-2 นาท เพอปองกนไมให

ethanol ทคางในเขมไหลออกไปถก peritoneum เพราะจะทำใหปวดมาก

ปรมาตรของ ethanol ทฉด คำนวณจากสตร

V = 4/3 p (0.5 + r)3 มลลลตร

V = ปรมาตรของ ethanol ทใชฉด

r = รศมของกอนมะเรง

ควรฉด ethanol ครงละ 2-10 มลลลตร และสามารถฉดซำได 2-3 ครงในแตละสปดาห


การตดตามผปวยหลงการรกษา

ควรตดตามผลการรกษาดวยคา AFP (alpha-fetoprotein) ภาพ CT scan หรอ MRI หลงฉด

ethanol ครบ 1 เดอน และหลงจากนนทก 4-6 เดอน

ภาพทปรากฏใน CT scan หลงการรกษา จะพบวามะเรงทเกดเนอตายจากการฉด ethanol จะปรากฏ

เปนกอนทม low attenuation ไมม contrast enhancement ถาม contrast enhancement แสดงวายงม

viable tumor (1,3,4) อยทบรเวณนน กตองทำการฉด ethanol ซำ ถาคา serum AFP ลดลงเรอยๆ แสดงวา

การรกษาไดผลด

ภาวะแทรกซอน (1-4)

Minor complication ไดแก ปวดทอง, ไข, alcohol intoxication

Major complication พบได 2.8% ไดแก intraperitoneal hemorrhage, ascites, pleural effusion,

hepatic decompression or failure, hepatic infarction


กอนมะเรงตบทมขนาดเลกกวา 5 เซนตเมตร ไดผล complete ablation รอยละ 70-75 (3)

จากการศกษาในยโรป(4) พบผปวยมะเรงตบทมขนาดเลกกวา 5 เซนตเมตร รวมกบ Child A cirrhosis

พบอตราการรอดชวตใน 1, 3 และ 5 ป เทากบรอยละ 98, 79 และ 47 ตามลำดบ แตถามมะเรงตบ

หลายกอน และแตละกอนมขนาดใหญไมเกน 5 เซนตเมตร รวมกบ Child A cirrhosis อตราการรอดชวต

ใน 1, 3 และ 5 ป เปนรอยละ 94, 68 และ 36 ตามลำดบ

จากการศกษาในประเทศญปน(5-7) พบวาผปวยทมกอนมะเรงขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร พบอตรารอดชวต

ในเวลา 1, 3 และ 5 ป เทากบรอยละ 95-96, 72-73, และ 48-51 ตามลำดบ หลงจากทำการรกษาแลว

พบวามอตราการเกดโรคซำทตำแหนงเดม (local recurrence) ประมาณ 33% (8)

สรป

วธการฉด ethanol เขาไปเพอทำลายเซลลมะเรงตบสามารถทำไดงาย ไมมความยงยากในเรองเครองมอ

สามารถทำซำไดหลายครง คาใชจายไมสง มภาวะแทรกซอนตำ และผลการรกษาอยในเกณพด แมจะไมดเทา

RF ablation

อาจใชการฉด ethanol เขาไปทกอนมะเรงตบรวมกบการรกษาดวยวธ RF ablation ในกรณท

กอนมะเรงอยใกลกบถงนำด หรอทางเดนอาหาร เชน ลำไสได


References :

1. M. Ebara, K. Kita, N. Sugiura, M. Yoshikawa, et al. Therapeutic effect of percutaneous ethanol

injection (PEI) on small hepatocellular carcinoma. Evaluation with CT, Radiology 1995:195,

371-7.

2. Lencioni, R., Pinto, F., Armillotta, N., et al. Long-term results of percutaneous ethanol injection

therapy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: A European experience. Eur. Radiol.1997:

7, 514-9.

3. Lee MJ Mueller, Steven L. Dawson, et al. Percutaneous Ethanol Injection for the Treatment

of Hepatic Tumors: Indications, Mechanism of Action, Technique, and Efficacy. AJR 1995;

164:215-20.

4. Livraghi, T., Giorgio, A., Mann, G., et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients:

long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 1995:197, 101-8.

5. Shiina, S., Tagawa, K., Niwa, Y., et al. Percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular

carcinoma: results in 146 patients. Am. J. Roentgenol. 1993:160, 1023-8.

6. Tanikawa K. Multidisciplinary treatment of hepatocellular carcinoma. In Tobe T. Kameda H, (eds):

Primary liver cancer in Japan,Tokyo : Springer-Verlag : 1992; pp 327-34

7. Okuda K. Intratumor ethanol injection. J Surg Oncol 1993: 3 (suppl): 97-9

8. Khan KN, Yatsuhashi H, Yamasaki K, et al. Prospective analysis of risk factors for early intrahepatic

recurrence of hepatocellular carcinoma following ethanol injection. J Hepatol 2000; 32: 269-78.


Portal Vein Embolization (PVE)

เปนการรกษาเสรมเพอชวยเพมโอกาสในการผาตดใหกบผปวย ใชในกรณทผปวยมกอนมะเรง

อยในตบกลบใดกลบหนง และตบอกกลบหนงมขนาดเลกจนศลยแพทยไมแนใจวา ถาผาตดเอาตบกลบทม

กอนมะเรงออกไปแลว ตบสวนทเหลออยจะทำงานพอหรอไม

หลกการ คอการอดกนหลอดเลอด portal vein ของตบกลบทมกอนมะเรงอย เลอดจากระบบ portal

ซงม extrahepatic hepatocyte growth factor อยมากกจะไปยงตบกลบทไมมกอนมะเรงอยเทานน จะมผล

ทำใหตบกลบทไมมกอนมะเรงอยมขนาดโตขน และตบกลบทมกอนมะเรงอยจะมขนาดเลกลง (1-4)

ขอบงชในการทำ PVE (5,6)

1. ปรมาตรตบสวนทเหลอหลงผาตด (Future Liver Remnant) นอยกวา 20% ในผปวยทเนอตบปกต

2. ปรมาตรตบสวนทเหลอหลงผาตด (Future Liver Remnant) นอยกวา 30% ในผปวยทไดรบ

ยาเคมมากอน

3. ปรมาตรตบสวนทเหลอหลงผาตด (Future Liver Remnant) นอยกวา 40% ในผปวยทมตบแขง

ขอหามในการทำ PVE (5,6)

1. Uncorrectable coagulopathy and thrombocytopenia

2. Moderate to severe portal hypertension

3. Portal vein thrombosis

4. Tumor in future liver remnant

ขนตอนในการรกษาดวยวธ PVE

การทำ PVE สามารถทำได 2 วธ วธแรกคอการทำในขณะผาตดเพอหา ileocolic vein แลวสอดสายสวน

ผาน ileocolic vein ขนไปยง right หรอ left portal vein อกวธหนงคอ การสอดสายสวนผานผวหนงเขาไปยง

right หรอ left portal vein โดยตรง (5,6) ซงวธทสองนมความรนแรงของการรกษาและผลขางเคยงนอยกวา

สารทใชอดหลอดเลอดในการทำ PVE มหลายชนด เชน gelfoam, polyvinyl alcohol, metallic coil

และ glue ซงจากการศกษาพบวาไดผลไมแตกตางกน (5,6)


References :

1. Imamura H, Shimada R, Kubota M, Matsuyama Y, Nakayama A, Miyagawa S, et al. Preoperative

portal vein embolization: an audit of 84 patients. Hepatology 1999; 29: 1099-105.

2. Azoulay D, Castaing D, Krissat J, Smail A, Hargreaves GM, Lemoine A, et al. Percutaneous

portal vein embolization increases the feasibility and safety of major liver resection for

hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 2000;232: 665-72.

3. Kawasaki S, Imamura M, Kobayashi A, Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of surgical

resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary

drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003; 238: 84-92.

4. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, Regimbeau JM, Santoro R, Vilgrain V, et al. Portal vein

embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg 2003; 237:208-17.

5. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future

prospects. Br J Surg 2001; 88: 165-75.

6. Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN, Charnsangavej C, Morello FA, Ahrar K, et al. Transhepatic

portal vein embolization : anatomy, indications, and technical considerations. Radiographics 2002;

22: 1063-76.


Negative Positive

Tumor size <50% of liver >50% of liver

Ascites Absent Present

Serum albumin >3 g/dl <3 g/dl

Bilirubin <3 mg/dl >3 mg/dl

Okuda I : No positive factor; Okuda II : 1 or 2 positive factors; Okuda III : 3 or 4 positive factors.

ตารางท 2 The BCLC Staging Classification

Stage A and B : All criteria should be fulfilled.Stage C : At least one criteria* : PST 1-2 or vascular invasion / extrahepatic spread.Stage D : At least one criteria : PST 3-4 or Okuda stage III / Child-Pugh C.PST= performance Scale (0: normal activity,1: symptoms but nearly fully ambulatory, 2: some bed time, but needs to be in bed in less than 50% of normal daytime, 3: needs to be in bed greater than 50% of normal day time, 4 : Unable to get out of bed)

Tumor Status Staging Liver Functional status

PST Tumor Okuda Stage Stage A: early HCC A 1 0 Single I No portal hypertension and normal bilirubin A 2 0 Single I Portal hypertension and abnormal bilirubin A 3 0 Single I Portal hypertension and abnormal bilirubin A 4 0 3 tumors <3 cm I-II Child-Pugh A-B Stage B : intermediate HCC 0 Large multinodular I-II Child-Pugh A-B Stage C : advanced HCC 1-2* Vascular invasion or I-II Child-Pugh A-B Stage D : end-stage HCC 3-4 Vascular invasion or I-II extrahepatic I-II Stage D : end-stage HCC spread* III Child-Pugh C* Any

แนวทางการจดระยะโรคมะเรงตบ

การจดระยะโรคมะเรงตบมหลายรปแบบ ดงตารางท 1-6 โดยมขอแนะนำใหใชTNM classification ในการจดระยะโรคและรายงานผลการรกษา แตสามารถใช Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) classification มาจดระยะของโรคเพอประเมนกอนการรกษาและชวยพยากรณโรค

ตารางท 1 Okuda Staging


ตารางท 3 French Classification

Weight 0 1 2 3

Karnofsky index1 (%) >80 <80

Serum bilirubin (mmol/l) <50 >50

Serum alkaline-phosphatase (ULN2) <2 >2

Serum alpha-fetoprotein (mg/l) <35 >35

Portal obstruction (ultrasonography) no yes

1 Karnofsky score >80% : complete autonomy of the patient. 2 ULN: upper limit of normal range.

ตารางท 4 Definitions of TNM Primary Tumor (T)

TX Primary tumor cannot be assessed TO No evidence of primary tumor T1 Solitary tumor without vascular invasion T2 Solitary tumor with vascular invasion or multiple tumors none more than 5 cm T3a Multiple tumors more than 5 cm T3b Single tumor or multiple tumors of any size involving a major branch of the portal vein or hepatic vein T4 Tumor (s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder with perforation of visceral peritoneum

Regional Lymlph Nodes (N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph nade metastasis N1 Regional lymph nade metastasis

Distant Metastasis (M)

M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis

ANATOMIC STAGE/PROGNOSTIC GROUPS

Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage IIIA T3a N0 M0 Stage IIIB T3b N0 M0 Stage IIIC T4 N0 M0 Stage IVA Any T N1 M0 Stage IVB Any T Any N M1


ตารางท 5 Weight of the Six Prognostic Factors in the Chinese University Prognostic Index

Variable Weight (CUPI score)a

TNM I and II - 3 IIIa and IIIb - 1 IVa and IVb (reference) 0 Asymptomatic disease on presentation - 4 Ascites 3 AFP > 500 ng/ml 2 TB (mmol/L) < 34 (reference) 0 34-51 3 > 52 4 ALP > 200 IU/L 3

CUPI : Chinese University Prognostic Index; AFP: a-fetoprotein; TB. Total bilirubin; ALP: alkaline phosphatase. aCUPI score : Summation of the weights of TNM staging + asymptomatic disease on presentation + ascites + AFP + TB + ALp (low-risk group, CUPI score < 1; intermediate risk group, CUPI score = 2-7; high-risk group, CUPI score > 8). For instance, the estimated survival for a patient diagnosed with TNM stage IIIb hepatocellular carcinoma with ascites, AFP 10,000 ng/mL, TB 20 mmol/L and ALP 100 IU/L is calculated as follows. (-1) + (0) + (3) + (2) + (0) + (0) = 4. The patient belongs to the intermediate risk group, with a median survival of 3.7 months (95% confidence interval, 3.1-4.3 months)

ตารางท 6 Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) classification of hepatocellular carcinomas

Variables Scores

0 1 2

Child-Pugh score A B C

Tumor morphology Uninodular and Multinodular and Massive or

Extension <50% Extension <50% Extension 50%

AFP (ng/dL) <400 >400

Portal vein thrombosis No Yes


มะเรงทอนำด (Cholangiocarcinoma)

แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษามะเรงทอนำด

แนวทางการตรวจคดกรองและวนจฉยมะเรงทอนำดของประเทศไทย

แนวทางการวนจฉยมะเรงทอนำดดวยรงสวนจฉย

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยศลยกรรม

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยกลองสองตรวจทอนำดและตบออน

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรกษา

แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรวมรกษา

แนวทางการจดระยะโรคมะเรงทอนำด


Intrah

epatic C

holang

ioca

rcinom

a

PRESENTATION

WORKUP

PRIMARY TREATM

ENT

Resectable

Surgery

Curative Intent

Palliative Intent

a : พจารณ

า Spiral CT scan

b : Histopathological diagnosis before considering treatment options

c : พจารณ

าเฉพาะ Metastatic Site เชน Bone metastasis, Brain metastasis เพอบรรเทาอาการ

* E-sarn : Northern-East ประชากรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

History & Physical

ex

amination

Chest x-ray

U/S

CT Scan

a or M

RI

Liver function tests

Surgical consultation

Consider CEA

Consider CA 19-9

Consider AFP

Abdominal pain

Abdominal mass

Fever of unknown origin

Dyspepsia + weight loss

in Native E-sarn *

Suspicious Intrahepatic

Cholan

gioc

arcino

ma

Unresectableb

Supportive care

Ablative therapy

Clin

ical tria

l

Metastasisb

Supportive care หรอ

Clin

ical trial หรอ

Palliative Radiotherapy

c


Extrah

epatic C

holang

ioca

rcinom

a

PRESENTATION

WORKU

P PRIMARY TREATM

ENT

Unresectableb

Resectable Surgery

Resectable Surgical Exploration

History & Physical examination

Chest x-ray

CT or M

RI Consider Cholangiographya

Consider CEA

Consider CA 19-9

Liver function tests

Surgical Consultation

Bile cytology or Histopathology

Serologic tests completed

Consider PTBD

d

Pain

Jau

ndice

Abnormal LFT

Obstruction sign

or abnormality

on Ultrasound

Bilia

ry d

rainag

e Surgical bypass

Stent

Externa

l draina

ge

Supportive Care หรอ

Clin

ical tria

l Unresectableb

Suspicious

Extrah

epatic

Cholan

gioc

arcino

ma

Bilia

ry d

rainag

e Surgical bypass

Stent

Externa

l draina

ge

Supportive Care หรอ

Clin

ical tria

l หรอ

Palliative Radiotherapy

c

Metastasisb

a : Cholangiography เชน M

RCP, ERCP or PTC

b

: Histopathological diagnosis before considering treatment options

c : พจารณ

าเฉพาะ Metastatic Site เชน Bone metastasis, Brain metastasis เพอบรรเทาอาการ

d : พจารณ

า PTBD ในผปวยบางรายทมคา total bilirubin มากกวา 10 mg % ขนไป


แนวทางการตรวจคดกรอง และวนจฉยมะเรงทอนำดของประเทศไทย

บทนำ

มะเรงทอนำดในประเทศไทย จะเกยวของกบพยาธใบไมตบ Opisthorchis viverrini (OV)

เปนสวนใหญ(1-4) ผปวยสวนใหญจะเปนคนในภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอของประเทศไทย(5)

ซงอาจมวถชวตคลายกนในการรบประทานปลานำจดดบ ซงมตวออนพยาธใบไมตบ

มะเรงทอนำด อาจแบงออกเปน 2 กลมใหญๆ(6) คอ

1. Intra-hepatic type (peripheral type) มะเรงจะเกดททอนำดภายในตบ และขยายออกสเนอตบ

ขางๆ ทำใหมลกษณะเปนกอนมะเรงคลายกบมะเรงตบชนด Hepatocellular carcinoma

2. Extra-hepatic type (central type) มะเรงจะเกดททอนำดใหญ ตงแตขวตบ (hepatic hilar)

จนถงทอนำดรวม (common bile duct) สวนปลาย ทงนไมรวมมะเรงท ampula of vater และมะเรงถงนำด

มะเรงทอนำดในกลมนจะทำใหเกดการอดตนทอนำด ผปวยจะมอาการตาเหลองตวเหลอง เปนอาการนำ

โดยพบวา intra-hepatic type พบ 20% extra-hepatic type ทตำแหนง hepatic hilar พบ 60% และพบ

ตำแหนงอนและพบทง intra-hepatic และ extra-hepatic bile ducts 20%

ในปจจบนยงไมมวธการใดมขอมลหลกฐานชประจกษวาคดกรองมะเรงทอนำดไดแตมคำแนะนำ

ใหทำ early detection ในกลมเสยง

การตรวจคดกรองมะเรงทอนำด (Cholangiocarcinoma screening)

ภาวะเสยงททำใหมโอกาสเปนมะเรงทอนำด (risk factors)

Primary sclerosing cholangitis(6-7)

Liver fluke infestation (Opisthorchis viverrini, Chonorchis sinensis)(8)

Chronic intra-hepatic duct stone(9)

Congenetal choledochol cysts(10)

Calori’s disease(11)

Multiple biliary papillomatosis(12)

Thorotrast exposure(13)

Primary sclerosing cholangitis (PSC) เปนภาวะอกเสบเรอรงของทอนำดถงภายในและภายนอกตบ

มรายงานพบ cholangiocarcinoma เกดขนไดถง 36%(14) ผปวยในกลมนจะมอาการปวดทองชายโครงขวา

และอาการคนตามตว และอาจมอาการตาเหลองได แตถามอาการเหลองขนอยางรวดเรว ตองนกถงวาม

cholangiocarcinoma เกดขน


Liver fluke infection เปนสาเหตของ cholangiocarcinoma ทพบเปนสาเหตทสำคญทสดใน

ประเทศไทย พบความชกในประชากรภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอ การวนจฉย cholangiocarcinoma

ในประชากรกลมนมกตองอาศยอาการและอาการแสดง คอ ปวดทองชายโครงขวา ตาเหลองตวเหลอง

และตบโต คลำไดถงนำด ซงผปวยสวนใหญจะเปนโรคในระยะท advance (15)

ผปวยสวนใหญจะมอาย 40 ปขนไป และมกจะมอาการอดแนนทองคลายๆ กบโรคกระเพาะอาหาร

และโดยเฉพาะอยางยงผทมญาตสายตรงเจบปวยเปนมะเรงทอนำดจะมโอกาสเปนมะเรงชนดนสง เพราะม

อปนสยการกนปลาดบเหมอนๆกน ดงนนจงถอวาผปวยกลมทกลาวมานเปนกลมเสยงทควรจะไดรบการ

ตรวจหามะเรงทอนำดระยะเรมตน เพราะผลการรกษาผปวยระยะแรกนนดมาก

การตรวจหาผปวยมะเรงทอนำดระยะแรกในกลมเสยงในประเทศไทย

ผทควรไดรบการตรวจชองทองดวยเครองอลตราซาวดเพอหามะเรงทอนำดระยะแรกคอผทม

คณสมบตดงน

1. ผทมอาย 40 ปขนไป เปนชาวอสานโดยกำเนดและมอาการอดแนนทอง อาหารไมยอย อาการ

คลายโรคกระเพาะอาหาร ไดรบการรกษาดวยยาลดกรด 1 เดอนแลวไมดขน ควรไดรบการตรวจอลตราซาวด

ตบและทางเดนนำดอยางนอย 1 ครง

2. ผทมอาย 40 ป เปนชาวอสาน มญาตสายตรงเปนมะเรงตบมากอนควรไดรบการตรวจดวย

อลตราซาวด ปละ 2 ครง


Reference :

1. Kurathong S, Lerdverasirikul P, Wongpaitoon V, et al. Opisthorchis viverrini infection and

cholangiocarcinoma. A prospective, case-controlled study. Gastroenterology 1985; 89 (1): 151-6.

2. Vatanasapt V, Tangvoraphonkchai V, Titapant V, et al. A high incidence of liver cancer in

Khon Kaen Province, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1990; 21(3):

489-94.

3. Srivatanakul P, Parkin DM, Khlat M, et al. Liver cancer in Thailand. II. A case-control study

of hepatocellular carcinoma. Int J Cancer 1991; 48(3): 329-32.

4. Sriamporn S. Epidemiologic study of liver cancer using a population-based cancer registry

as a guide in Khon Kaen, Thailand. Health Rep 1993; 5(1): 51-8.

5. Sriamporn S, Jintakanon D, Kamsa-Ard S, et al. Liver cancer in Cancer in Thailand vol III,

Bangkok Medical Publisher 2003; 34-40.

6. Uttaravichien T, Buddhisawasdi V, Pairojkul C. Bile duct cancer and the liver fluke L Pathology,

presentation and surgical management. Asian J Surg 1996;19:267-70.

7. Broome U, Olsson R, Loof L, et al. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients

with primary sclerosing cholangitis. GUT 1996; 38: 610-5.

8. Shin HR, Lee CU, Park HJ, et al. Hepatitis B and C virus, Clonorchis sinensis for the risk of

liver cancer: a case-control study in Pusan, Korea. Int J Epidemiol 1996; 25 (5): 933-40.

9. Sergiharr S, Kojiro M. Pathology of cholangiocarcinoma in Okuda and Tshalk G eds

Neoplasms of liver. Tokyo, Soringer Verlog 1987.

10. Chapman RW. Risk factors for biliary tract carcinogenesis. Ann Oncol 1999; 10 (suppl4):

308-11.

11. Shimonishi T, Sasaki M, Nakanuma Y. Precancerous lesions of intrahepatic cholangiocarcinoma

J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(6):542-50.

12. Sanabria JR, Croxford R, Berk TC, et al. Familial segregation in the occurrence and severity of

periampullary neoplasms in familial adenomatous polyposis. Am J Surg 1996; 171(1): 136-40.

13. Yamada S, Hosoda S, Tateno H, Kido C, Takahashi S. Survey of thorotrast-associated liver

cancers in Japan. J Natl Cancer Inst 1983; 70(1): 31-5.

14. Kornfeld D, Ekbom A, Ihre T. Survival and risk of cholangiocarcinoma in patients with primary

sclerosing cholangitis. A population-based study. Scand J Gastroenterol 1997;32(10):1042-5.

15. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi V, et al. Cholangiocarcinoma in northeast Thailand:

A hospital-based study. Trop Geogr Med 1991; 43(1-2): 193-8.


แนวทางการวนจฉยมะเรงทอนำดดวยรงสวนจฉย

1. ลกษณะทางรงสวทยาของมะเรงทอนำด จากการตรวจ Ultrasound (US) Computed Tomography

(CT) และ Magnetic Resonance Imaging (MRI) ใหศกษาไดในภาคผนวก

2. ในกรณทผปวยมอาการและอาการแสดง สงสยวาจะเปนมะเรงทอนำด ใหทำการสงตรวจ CT

หรอ MRI

3. เทคนคการตรวจ มดงน

a. Conventional ultrasound

i. ผทำการตรวจควรเปนรงสแพทย หรออยภายใตการควบคมการตรวจของรงสแพทย

หรออาจเปนแพทยทไดรบการฝกอบรมการตรวจ US เพมเตม

ii. เมอพบความผดปกตสงสย cholangiocarcinoma ใหสงตรวจ CT หรอ MRI

b. Computed Tomography ควรตรวจดวยเครอง Spiral CT โดยเทคนคการตรวจควรประกอบ

ไปดวย

i. Non-enhanced scan

ii. Multiphasic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง 35 วนาท

หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดดำ และ portal phase ทเวลาประมาณ 70 ถง

90 วนาท

iii. Delayed scan ควรทำเพราะจะใหขอมลเพมเตม สามารถทำไดทเวลาประมาณ 5 ถง

10 นาท

iv. Slice thickness <5 มลลเมตร

C. MRI

i. Pulse sequences

1. In-phase และ out-of-phases GRE T1W

2. T2W หรอ T2W fat suppression

3. Heavily T2W (option)

4. Pre-enhanced GRE T1W fat suppression

5. Dynamic post contrast enhanced GRE T1W fat suppression

a. Dynamic scans อยางนอยตองม arterial phase ทเวลาประมาณ 25 ถง

35 วนาท และ portal phase ทเวลา 70 ถง 90 วนาท

b. Delayed scan ใหทำทเวลา 5 ถง 10 นาท

6. อาจจะพจารณาทำ MRCP เพมเตม


4. ขอแนะนำการรายงานผล

a. Ultrasound

i. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต echopattern และ

ตำแหนงของกอน

ii. ขอมลเกยวกบ vascular involvement

iii. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement

b. CT และ MRI

i. ขอมลเกยวกบกอนผดปกต ทงในแง จำนวน ขนาด ขอบเขต density หรอ signal intensity

และตำแหนงของกอน

ii. บอก enhancement pattern

iii. ขอมลเกยวกบ vascular involvement

iv. ขอมลเกยวกบ bile duct involvement

v. ขอมลเกยวกบจำนวน ขนาด ตำแหนงของตอมนำเหลอง

vi. ขอมลเกยวกบ distant metastasis


แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยศลยกรรม

มะเรงทอนำด คอ มะเรงทเกดจากเซลลเยอบผนงของทอทางเดนนำดซงรวมถงทอนำด

ภายในและภายนอกตบ แตไมรวมถงเยอบของถงนำดและ Papilla of Vater แบงเปน 2 ประเภท คอ

มะเรงทอนำดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral type cholangiocarcinoma) และมะเรงทอนำด

ภายนอกตบ (Extrahepatic type cholangiocarcinoma) (1-6 ) พบโรคมะเรงนในเพศชายมากกวาเพศหญง

คอ 135.4 ตอ 100,000 ในชายและ 43.0 ตอ 100,000 ในหญง (7) ซงเปนอบตการณทสงเปนอนดบหนง

ในโลก มะเรงทอนำดยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขทสำคญของภาคตะวนออกเฉยงเหนอของ

ประเทศไทย สาเหตสำคญของมะเรงชนดนพบวาเกยวของกบการรบประทานปลานำจดทมเกลด

แบบดบๆ ซงจะทำใหไดรบตวออนของพยาธใบไมตบ (Metacercaria of Opisthorchis viverrini)

และจะเจรญเตบโตอยในทอทางเดนนำด

นอกจากนยงพบวาการรบประทานอาหารหมกดองของชาวอสาน เชน ปลารา ปลาเจา ปลาจอม

รวมทงปลาสม จะมสาร N-Nitrosocompound และ Nitrosamines ซงจะเรงใหเกดมะเรงไดเรวขนได (8-12)

อาการและอาการแสดง

ผปวยมกมอาการทแบงออกไดเปน 2 กลมใหญ คอ กลมทมอาการตวเหลอง ตาเหลอง (Malignant

obstructive jaundice) และกลมทไมมอาการตวเหลองตาเหลอง (Non-jaundice) โดยพบไดรอยละ 70 และ 30

ตามลำดบ แตอยางไรกตามผปวยทไมมอาการตวเหลองตาเหลองมแนวโนมเพมขน จากสถตในป พ.ศ.2547

พบอตราสวนดงกลาวประมาณครงตอครง นอกจากนผปวยอาจมาพบแพทยดวยปญหากอนในตบ (Liver mass)

รอยละ 14 คลำถงนำดได (Hydrops of gallbladder) รอยละ 6.7 ถงนำดอกเสบเฉยบพลนแบบไมมนวในถงนำด

(Acute acalculous cholecystitis) รอยละ 7 เปนไขไมทราบสาเหตและพบโดยบงเอญในขณะทผาตดชอง

ทองดวยสาเหตอน

การตรวจทางหองปฏบตการทชวยในการวนจฉยคอการตรวจวดระดบ Alkaline phosphatase

ในเลอดสงทงในผปวยทตาเหลองและตาไมเหลองและยงพบวาระดบ CEA สงถงรอยละ 90 โดยทระดบ

Alpha-fetoprotein (AFP) ปกต

พยาธวทยา

พยาธสภาพสวนใหญทพบขณะผาตดมกจะเปนระยะทโรคลกลามแลว แตอยางไรกตามพยาธ

สภาพของมะเรงทอนำดทเกดภายในตบ (Intrahepatic cholangiocarcinoma : ICC) เมอตดกอนเนองอก

จะพบวาหนาตดมสขาวแกมเทาและคอนขางจะสะทอนแสงแวววาว เนองจากการหลงนำเมอกจากกอนมะเรง

อาจพบเปนกอนเดยวๆ หรอหลายกอน และอาจพบขางเดยวหรอจากตบทงสองขางกได ซงพยาธ

สภาพอยางนอาจทำใหเขาใจผดวาเปนกอนมะเรงทกระจาย (Metastasis) มาจากทอนได สวนมะเรง


ทอนำดทเกดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma : ECC) จะพบวาเกดอยในทอทางเดนนำด

3 ระดบ คอ

1. ระดบทอนำดสงใกลกบตวตบ โดยเกดอยในทอนำดตบจนถงทอนำดตบรวม (Upper third from

hepatic duct to common hepatic duct) หรอ Hilar cholangiocarcinoma พบไดรอยละ 60 พยาธสภาพทพบ

จะมลกษณะแขงมากทำใหทอนำดตบแคบ (Scirrhous and stenotic type) แตบางครงกอาจพบวาเปนแบบอนได

เชน papillary หรอ nodular type เปนตน

2. ระดบทอทางเดนนำดสวนกลาง (Middle third from distal common duct, cystic duct and its

confluence to proximal common bile duct) พบไดรอยละ 20

3. ระดบทอทางเดนนำดสวนลาง (Lower third from distal common bile duct to periampullary

region) พบไดรอยละ 20 พยาธสภาพสวนทพบในทอนำดสวนกลางและสวนลาง มกจะเปน nodular และ

papillary type ตามลำดบ

พยาธสภาพทพบทงชนดทเกดในทอทางเดนนำดภายในตบและภายนอกตบนนอาจจะพบหลายๆ ท

(multifocal) ในมะเรงทอนำดภายนอกตบอาจจะพบวาเปนอยหลายระดบ (skip lesions) พบรอยละ 10

นอกจากนยงพบวามตบขางใดขางหนงมขนาดเลกลงกวาปกต หรอมการฝอของตบขางทมพยาธสภาพ

ทงนอาจจะเกดจากการอดตนทอทางเดนนำดเปนเวลานานหรอมการลกลามของมะเรงเขาไปในเสนเลอดทมา

เลยงตบสวนนนแลวทำใหเสนเลอดอดตนและทำใหตบขางนนฝอ (atrophy) ในทสด นอกจากนยงมพยาธ

สภาพทสำคญทพบไดประมาณรอยละ 5 กคอมะเรงทอนำดทเกดตลอดทงทางเดนนำดภายนอกตบและ

ภายในตบ ลกษณะเชนนทำใหการตดสนใจรกษาเกดความยากลำบาก และสวนใหญจะสามารถทำไดเพยง

การรกษาแบบประคบประคองเทานน มนอยมากทสามารถทำการผาตดเอาเนองอกออกไดทงหมด

(Curative intent)

จลพยาธวทยา

เนอมะเรงประกอบดวยโครงสรางของตอมและลอมรอบดวยสวนพยง (Stroma) ทเปนพงผดแขง

จำนวนมาก และมการเรยงตวเปนทอนำดทมพฒนาการของเซลลระดบดหรอปานกลาง (Simple ductular

arrangement of well or moderatelly differentiated collumnar or cuboidal epithelium) เซลลมะเรงหลงเมอก

(Mucin) แตจะไมสรางนำด จงใชคณสมบตนในการวนจฉยแยกโรคจากมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma

สวนการวนจฉยแยกโรคจาก metastatic adenocarcinoma โดยเฉพาะอยางยงจากมะเรงลำไสใหญทมการ

สรางเมอกตองอาศยพจารณาขอมลทางคลนกและทางพยาธวทยารวมกน

การกระจายของมะเรงทอนำด

พบการกระจายลกลามไปตามทางเดนนำเหลอง (Lymphatic invasion) และเสนประสาท

(Perineural invasion) ไดบอย ไมคอยพบการกระจายไปทางกระแสเลอด (Hematogenous spreading)

อยางไรกตามอาจพบมการกระจายไปทอนๆ เชน กระดก สมอง ผวหนงและเนอเยอใตผวหนง เปนตน


สวนใหญของมะเรงทอนำดเปนมะเรงทมการเจรญเตบโตชา แตสามารถพบมการลกลามไปสอวยวะ

อนไดโดยเฉพาะอวยวะขางเคยงและตอมนำเหลองทอยใกลๆ (Regional lymph nodes) ประมาณรอยละ 15

นนมการแพรกระจายอยางรวดเรวตามกระแสเลอด

มะเรงทอนำดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral cholangiocarcinoma)

มะเรงทอนำดภายในตบ (Intrahepatic cholangiocarcinoma: ICC) เปนโรคทมกถกวนจฉยผดวา

เปนมะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma: HCC) เพราะตบโตและมกอนทตบ แตมะเรงทอนำดน เกดจาก

เซลลของเยอบทอนำดในตบ พบในผปวยชายมากกวาผหญง โดยมอบตการณสงทสดในโลกทภาคตะวนออก-

เฉยงเหนอของประเทศไทย จากการศกษารวมกนของหนวยมะเรง คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน,

เชยงใหม, สงขลาและสถาบนมะเรงแหงชาต (ในกรงเทพมหานคร) ระหวางพ.ศ. 2531-2534 สถตของ

มะเรงตบเมอปรบใหเขากบกลมประชากรมาตรฐานโลกแลว พบวาอบตการณของมะเรงตบจงหวดขอนแกน

ในผชายและผหญงเปน 94.8 และ 39.4 ตอประชากร 100,000 คน ตามลำดบ และคาดวาจะมผปวยใหม

ราว 8,000 รายตอป ในขอนแกนพบรอยละ 89 เปนมะเรงทอนำด เปรยบเทยบกบรอยละ 2 ในสงขลาซงพบ

HCC ถงรอยละ 96 และในกรงเทพพบ HCC รอยละ 71(13)

สาเหตของ ICC ในทางยโรปไมทราบแนวาสารกอมะเรงเปนอะไรเพยงแตสนนษฐานวาอาจจะ

เกยวของกบโรคของระบบทางเดนนำด, นวในตบ (hepatolithiasis), Caroli’s disease, primary sclerosing

cholangitis หรอ biliary dysplasia แตสาเหตของ ICC ในประเทศไทยมการศกษาทชชดวาพยาธใบไมตบรวมกบ

N-Nitrosocompound และ Nitrosamines มสวนเกยวของกบการเกดโรคน

พยาธวทยา ศาสตราจารยนายแพทยทองอวบ อตรวเชยร ไดแบง ICC เปน 4 แบบ(14)

แบบท 1 : A peripheral mass without intrahepatic duct dilatation and without jaundice

แบบท 2 : An intermediate mass with intrahepatic duct segmental dilatation and still

no jaundice

แบบท 3 : A central mass with intrahepatic duct lobar dilatation and with or without jaundice

Admittedly to have jaundice both right and left lobes intrahepatic duct will

be involved

แบบท 4 : Diffuse tumor masses of various sizes are found on both lobes and may be the

combination of either one, two or all of the above three types (I, II, and III).

This diffuse type therefore can have either one with or without intrahepatic

duct dilatation, and also with or without jaundice.


อาการและอาการแสดง

สวนใหญจะมาดวยอาการไมสบายในทอง (abdominal discomfort หรอ dyspepsia) ปวดใตชายโครงขวา

ปวดหลงและไหล หรอมไข เหนอยออนเพลย (fatigue), เบออาหาร, นำหนกลดหรอคลนไส อาการแสดง

ไดแก ตบโต, ผอม

การวนจฉย

การวนจฉยอาศยการซกประวตและตรวจรางกายพบอาการและอาการแสดงดงกลาว เนองจากโรคน

ไมคอยมอาการและอาการแสดงใหเหนมากนก จนกวาโรคจะลกลามเปนระยะทายๆแลว ซงตางจากมะเรง

ทอนำดภายนอกตบทมกมอาการตวเหลอง ตาเหลอง หรอมไขนำมากอน ผปวยจะมอาการอดอด แนนทอง

และเบออาหารรวมกบนำหนกลด อาจตองพจารณาตรวจอลตราซาวดตบและชองทองสวนบน ซงจะสามารถ

ตรวจพบไดคอนขางแมนยำ การตรวจการทำงานของตบโดยเฉพาะอยางยง Alkaline phosphatase มคาสง

หากคาของ Alkaline phosphatase สงหลายๆ ครงตดตอกน ใหสงสยวาอาจจะมพยาธสภาพของ CC

แฝงอย คา AFP มกจะปกต แตระดบของ CA 19-9 และ CEA จะสง การทำ spiral CT หรอ MRI จะชวย

ในการวนจฉยและชวยในการทำแผนรกษา

การรกษา

การรกษาเพอใหหายขาดทำไดดวยการผาตดเทานน การผาตดเนองอกออกและพบวาตดไดหมด

(negative margin) เปนโอกาสเดยวทจะรกษาใหหายขาดได (ชนดของคำแนะนำ 1) ในปจจบนยงไมม

definitive adjuvant regimen ทจะทำใหอตราการอยรอดของผปวยเพมขน

ผปวยทไดรบการผาตดแลวแตตดออกไมหมด ควรไดรบการดแลแบบสหสาขาเปนรายๆไป เชน

การตดเนองอกออก (additional resection), ablative therapy หรอการใชเคมบำบดรวมกบรงสรกษาอยางไร

กตามไมมการศกษาแบบ randomized clinical trial ทมขอมลพอทจะยนยนผลการรกษาในแตละแบบท

กลาวมาแลวได

ในกรณทผปวยไมสามารถตดเนองอกออกไดทงหมด อาจมแนวทางการรกษาดงน เชน การผาตด

เนองอกออกบางสวน สวนทเหลออาจฉดดวยแอลกอฮอร 95 เปอรเซนต หรอการทำลายกอนทเหลอดวยวธอน

เชน RF, Microwave ในระหวางผาตด (ชนดของคำแนะนำ 3) การรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

ablative therapy with cryotherapy, radiofrequency, or microwave ในระหวางผาตด (ชนดของคำแนะนำ 3)

สวนการใหการรกษาดวยรงสรกษารวมกบใหเคมบำบด หรอการใหเคมบำบดเพยงอยางเดยว(15) ยงคงเปนเพยง

clinical trial

สวนผปวยทมะเรงแพรกระจาย (metastatic disease) การรกษาโดยวธประคบประคองยงคงเปน

วธทปลอดภยและเหมาะสมโดยอาจใหรกษาไดดวยการผาตดเนองอกปฐมภมออก (ชนดของคำแนะนำ 2B)

เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขนและปองกนภาวะแทรกซอนจากเนองอกปฐมภม หรออาจจะใหเคมบำบดได

แตยงไมม regimen ทเหมาะสม การทำ clinical trial ยงมความจำเปน



การตดตามผปวยภายหลงการผาตดควรจะตดตามผลการรกษาโดยวธสงเกตอาการ และทำอลตราซาวด

หรอ CT ทก 3-6 เดอน จนครบ 2 ปและหรอมการรกษารวมอน ๆ ใหพจารณาตามอาการ

การพยากรณโรค

โดยทวไปแลวการรกษามะเรงแทบจะทกชนดนนการผาตดเอากอนมะเรงออกจะเปนวธทไดผลดทสด

จากการศกษาของศาสตราจารยนายแพทยทองอวบ อตรวเชยร พบวาผปวย Stage III หลงการผาตดปท

1และปท 3 มอตราอยรอยละ 100 และ 33 ตามลำดบ และมผปวย 3 รายทอยรอดไดเกน 5 ป สวน Stage

IV-A (เปนการ staging ของ AJCC แบบเกา) จะมอตราอยรอด 1, 3 และ 5 ป หลงผาตดรอยละ 80, 30

และ 0 ตามลำดบ ระยะ IV-B จะมอตราอยรอด 1, 3 และ 5 ป หลงผาตดรอยละ 26, 12 และ 0 ในการศกษา

ดงกลาวไมพบผปวยระยะท 1 และ 2

จะเหนไดวาโรค ICC นผลการรกษาไมคอยดทงนอาจจะเปนเพราะผปวยมกจะพบในระยะทาย ๆ

ดงนนการใหการวนจฉยใหไดผปวยในระยะแรกของโรคจงมความจำเปน อนงการปองกนไมใหเกด

โรคโดยการใหการศกษาและสขศกษากบประชากรจงนบวามความสำคญอยางยง

มะเรงทอนำดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma)

มะเรงทอนำดชนดนมกจะมาพบแพทยเมอมอาการตวเหลองตาเหลองแลวเปนสวนใหญ แตใน

ระยะแรกของโรคจะไมมอาการมากเนองจากกอนมขนาดเลก แตเมอมขนาดโตขนจนทำใหเกดการอดตน

ของทอทางเดนนำดกจะทำใหเกดอาการตาเหลอง และขณะเดยวกนนนมะเรงไดลกลามไปยงอวยวะขางเคยง

และตอมนำเหลองรอบๆ ทอนำดแลว ดงนนผปวยสวนใหญทพบจงเปนระยะท III-IV ซงทำใหผลการรกษา

ไมดเทากบการรกษามะเรงชนดอนๆ แตอยางไรกตามการรกษาผปวยไมวาจะเปนระยะใดของโรคกยง

ดกวาการทไมทำอะไรเลย

มะเรงทอนำดชนดทอยภายนอกตบนสวนใหญจะอยททอทางเดนนำดทใกลๆ กบตบ (Porta hepatis)

ซงมกจะเกดในทอนำดตบขางใดขางหนงหรอทอนำดตบรวม (Right or left hepatic or common hepatic

bile duct) เนองจากลกษณะทางกายวภาคของบรเวณนเปนบรเวณททอนำด เสนเลอดดำและเสนเลอดแดง

ทมาเลยงตบมาอยใกลชดกน จงเรยกบรเวณนวาเปนขวตบ (Hilar หรอ Hilus) ซงเปนทมาของชอ

Hilar cholangiocarcinoma ตอไปนจะเรยกมะเรงทอนำดทเกดขนในบรเวณนวา Hilar cholangiocarcinoma

พยาธวทยา

เนองอกชนดนมลกษณะทเหนไดดวยตาเปลา แบงไดเปน 4 ชนด(16) คอ

1. Papillary type

2. Nodular type

3. Nodular-infiltrating type

4. Diffusely infiltrating type


แตละชนดจะมการกระจายแตกตางกนคอ papillary และ nodular type กระจายไปตาม mucosa

สวน nodular-infiltrating และ diffusely infiltrating type จะกระจายไปตาม submucosa ซงทำใหสามารถ

กระจายไปสอวยวะขางเคยงและไปตอมนำเหลองไดรวดเรวกวาสองชนดแรก การพยากรณโรคจงไมดนก

เนองอกทมการพยากรณโรคทดทสดในทนคอ papillary type

ยงมการแบงลกษณะของเนองอกอกลกษณะหนง คอการแบงตาม Bismuth-Corlette classification(17)

(ดงภาพทแสดง) เปนการอธบายถงการลกลามของเนองอกไปตามทอทางเดนนำด เพอประโยชนในการพจารณา

ใหการรกษาและตดตามผลการรกษา ซงไดมการกลาวถงและใชกนมาก

Bismuth-Corlette classification

Type I : lesion of the main hepatic duct not involving the main confluence

Type II : lesion involving the confluence but clear of the right and left hepatic ducts

Type IIIa : lesion involving the right hepatic duct

Type IIIb : lesion involving the left hepatic duct

Type IV : lesion involving the right and left hepatic ducts

การแบงชนดของเนองอกตามทเหนดวยกลองจลทรรศน (Histologic Grade) ตามท AJCC แบง

ม 5 แบบคอ

1. Grade cannot be assessed

2. Well differentiated

3. Moderately differentiated

4. Poorly differentiated

5. Undifferentiated



ในกรณทเนองอกอย proximal third ของทอนำด การผาตดตองทำ hilar resection และ lympha-

denectomy ซงสวนใหญตองทำ liver resection ดวย เพราะการทำ hilar resection มกจะไมเพยงพอ แตถาทำ

frozen section แลว ได free margin กไมตองทำ liver resection หากมขอบงชทควรทำ liver resection

ตองทำ caudate lobe resection รวมดวย เพราะจะทำใหผลการรกษาดกวา

ในบางกรณทตองตดตบผปวยทมอาการเหลองมากและเปนมานานอาจพจารณาทำการระบายนำด

ผานทางผวหนง (PTBD) กอนการผาตด ทงนพจารณาในผปวยทมคา total bilirubin มากกวา 10 mg %

ขนไป

ในกรณทคาดวาจะมเนอตบเหลออยนอยหลงจากการผาตดตบ ใหพจารณาทำ Portal vein

embolization เพอเพมขนาดเนอตบทเหลออย (Future liver remnant; FLR) ใหเพยงพอ

เนองอกทอย middle third ใหทำ major duct resection และ frozen section สวนเนองอกทอยปลายสด

(distal third) ใหทำ Pancreaticoduodenectomy และ Lymphadenectomy

การรกษาผปวยทม positive margin หรอม positive lymph node หรอ carcinoma in situ ท margin

อาจใหการรกษาแบบสหสาขา เชน การใหรงสรกษารวมกบเคมบำบดหรอการใหเคมบำบดแตเพยงอยางเดยว

อยางไรกแลวแตยงไมมการศกษาแบบ clinical trial ใดๆ ทจะยนยนวธการรกษาตางๆทกลาว ฉะนนจงตอง

พจารณาใหการรกษาเปนรายๆไป โดยเฉพาะแนะนำใหทำในงานวจย (Clinical trial)

ผปวยท negative margin อาจใหการดแลโดยการสงเกตอาการและตดตามเฝาระวงเปนระยะ

การพจารณาใหเคมบำบดรวมกบรงสรกษา ตองพจารณาเปนรายๆ เชนกน โดยเฉพาะแนะนำใหทำในงานวจย

(Clinical trial)

ผปวยทไมสามารถตดเนองอกไดในขณะทผาตด ควรทำ surgical bypassหรอ stent(20-21) หลงจากนน

อาจพจารณาใหการรกษาโดย เคมบำบด หรออนๆ ตามทกลาวมาแลว แตอยางไรกตาม ยงตองมการศกษาแบบ

clinical trial อย การใหการดแลแบบประคบประคองหรอรกษาตามอาการยงนบวามประโยชน และอาจจะดกวา

ใหการรกษาอยางอน ๆ ดวย

ในผปวยทโรคอยในขนลกลาม (metastatic disease) ควรไดรบการระบายนำดโดยการใส

stent การใหการรกษาอน ๆ ยงตองทำ clinical trial และรกษาแบบประคบประคองอยางดทสด สวนการ

ใหเคมบำบดนน ยงไมมสตรการรกษาทเปนมาตรฐาน ถงแมจะมวธการทกำลงไดรบการยอมรบอยบาง

กตาม(15,22-23)


ตดตามผลโดยการทำอลตราซาวด หรอ CT ทก 3-6 เดอน เปนเวลา 2 ป ถาพบวาโรคกำเรบกใหทำ

การสบคนอยางละเอยดเหมอนกบตอนทพบโรคใหม และใหการรกษาตามทกลาวมาแลว


References :

1. Nakeeb A, Pitt HA. The role of preoperative biliary decompression in obstructive jaundice.

Hepatogastroenterology.1995;42:332.

2. Rajagopalan V,Daines WP,Grossbard ML, et al. Gallbladder and biliary tract carcinoma:

a comprehensive update, Part 1. Oncology. 2004;18:889-96.

3. Vogt DP. Current management of cholangiocarcinoma. Oncology.1988;2:37-43.

4. Altaee MY,Johnson PJ, Farrant JM, et al. Etiologic and clinical characteristics of peripheral and

hilar cholangiocarcinoma. Cancer. 1991;68:2051-5.

5. Pitt HA, Dooley WC,Yeo CJ, et al. Malignancy of the biliary tree. Curr probl Surg. 1995;32:1.

6. Burke EC,Jarnagin WR,Hochwald SN, et al. Hilar cholangiocarcinoma:Patterns of spread,

the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging

system. Ann Surg.1998;228:385-94.

7. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi V, et al. Cholalgiocarcinoma in North East Thailand:

a hospital-based study. Trop Geogr Med 1991;43:193-8.

8. Bhamarapravati N, Thammavit W, Vajrasthira S. Livers changes in hamsters infected with

a liver fluke of man, Opisthorchis viverrini. Am.J.Trop.Med.Hyg. 1978;27:787-94.

9. Flavell DJ, Lucas SB. Promotion of N-nitrosodimethylamine initiated bile duct carconogenesis

in the hamster by the human liver fluke, Opisthorchis viverrini. Carcinogenenesis.1983;

4:927-30.

10. Thamavit W, Bhamarapravati N, Sahaphong S, Vasrasthira S, Angsubhakorn S. Effects of

Dimethylnitrosamine on Induction of cholangiocarcinoma in Opisthorchis viverrini-Infected

Syrian golden Hamsters. Cancer Res.1978;38:4634-9.

11. Thamavit W, Kongkanunt R, Tiwwech D, Moore MA. Level of Opisthorchis infestation and

carcinogen dose-dependence of cholangiocarcinoma induction in Syrian golden hamsters.

Virchows Arch.B.1978;54:52-8.

12. Haswell-Elkins M.R.,Satarug S,Elkins D.B. Opisthorchis viverrini infection in Northeast Thailand

and its relationship to cholangiocarcinoma.J Gastroenterol Hepatol.1992;7:538-48.

13. Vatanasapt V, Martin N, Sriplung S, et al.Cancer incidence in Thailand 1988-1991.Cancer

Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1995;4:475-83.

14. Uttaravichien T,Bhuddhisawasdi V,Pairojdul C,Pugkhem A.Intrahepatic cholangiocarcinoma

in Thailand. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:128-35.


15. Kubicka S, Rudolph K, Tieze M, et al. Phase II study of systemic gemcitabine chemotherpy

for advanced unresectable hepatobiliary carcinomas. Hepatogastroenterology.2001;

39:783-9.

16. Sakamoto E, Nimura Y,Hayakawa N, et al.The infiltration at the proximal border of hilar bile

duct carcinoma:a histologic analysis of 62 resected cases.Ann Surg 1998;227:405-

411.

17. Bismuth H,Corlette MB.Intrahepatic cholangioenteric anastomosis carcinoma of the hilus of the

liver. Surg Gynecol Obstet.1975;140:170-8.

18. Sudan D,Deroover A,Chinnakotla S,et al.Radiochemotherapy and transplantation allow long-term

survival for non resectable hilar cholangiocarcinoma.AM J Transplnt.2002;2:774-9.

19. Heimbach JK,Haddock MG,Alberts SR, et al. Transplantation for hilar cholangiocarcinoma.

Liver Transpl.2004;10:65-8.

20. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al.Randomized trial of self-expanding metal stents versus

polyethyllene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet.1992;340:1488-92.

21. Prat F,Chapat O,Ducot B, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for

inoperable malignant strictures of the common bile. Gasteointest Endosc. 1998;47:1-7.

22. Kim TW,Chang HM,Kang HJ, et al. Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line

chemotherapy in advanced biliary cancer.Ann Oncol. 2003;14:1115-20.

23. Weidman M, Berr F, Schiefke I, et al. Photodynamic therapy in patients with non-resectable

hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a prospective phase II study. Gastrointest Endosc.

2004;60:68-75.


แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยกลองสองตรวจทอนำดและตบออน

บทนำ

การรกษามาตรฐานของมะเรงทอนำดชนด perihilar tumor และ extrahepatic distal tumor คอ

การผาตดเอาเนองอกออก ในกรณทไมสามารถผาตดได ทางเลอกหนงของการรกษาคอ การรกษาบรรเทา

อาการผานการสองกลองตรวจทอนำดและตบออน (ERCP) ซงมวธการรกษาดงน การใสทอระบายนำด

(biliary stent), photodynamic therapy, high intensity ultrasound ในทนจะกลาวถงแนวทางการรกษา

มะเรงทอนำดผานกลองสองตรวจทอนำดและตบออน

การรกษามะเรงทอนำดผานกลองสองตรวจทอนำดและตบออน

โดยทวไปผปวยมะเรงทอนำดจะมอาการทางคลนกและผลตรวจทางหองปฏบตการบงบอกวาม

ทอนำดอดตนจะไดรบการตรวจอลตราซาวดถาพบมทอนำดในตบขยายใหญขนโดยอาจจะพบกอนเนองอก

ทอดตนหรอไมกไดควรไดรบการตรวจรกษาตามแนวทางตอไปน

การตรวจทางรงสเพอบอกระยะของโรคและวางแผนการรกษา

1. Magnetic resonance imaging (MRI) และ Magnetic resonance cholangio-pancreatography

(MRCP)

ผปวยควรไดรบการตรวจ MRI และ MRCP เพอประเมนขอบเขตของเนองอก ลกษณะของเนอตบ

และทอนำด(1-5) เพอประเมนวาสามารถผาตดเนองอกออกไดหรอไม ในกรณทไมสามารถผาตดเนองอกได

จะมประโยชนในการเลอกขางทจะวางทอระบายนำด (biliary stent) โดยจะเลอกวางทอระบายเขาไปในขางท

ทอนำดมขนาดใหญและมการเชอมตอกนมากทสด(6)

2. Computed tomography (CT)

ในกรณทไมม MRCP ผปวยควรไดรบการตรวจ CT ซงเปนการตรวจทดทชวยในการวนจฉยมะเรง

ทอนำด แตบอกขอบเขตของเนองอกไดไมดเทา MRCP(7,8) ในกรณททำ CT แลวประเมนวาผปวยไมสามารถ

ผาตดเนองอกออกได CT ยงมประโยชนในการชวยตดสนใจเลอกขางทจะวางทอระบายนำดไดดวย(6)


การรกษามะเรงทอนำด

1. การผาตด

1.1 ผาตดเนองอก (tumor resection) หลงจากการตรวจ MRI และ MRCP หรอ CT ผปวยท

คาดวาสามารถผาตดกอนเนองอกออกไดใหรกษาโดยการผาตดเอากอนเนองอกออกเพราะเปนวธมาตรฐาน

ทสามารถเพมอตรารอดชวตของผปวยได (9,10)

1.2 ผาตดระบายทอนำด (surgical bypass) ในผปวยทคาดวาผาตดเนองอกไดแตในขณะทผาตด

พบวาระยะของโรคไมสามารถผาตดออกไดควรไดรบการผาตดระบายทอนำดเพราะสามารถรกษาอาการคน

และเหลองของผปวยไดแตไมทำใหมชวตยนยาวขนและมอาการกลบเปนซำนอยกวาผปวยทใสทอระบายนำ

ดแตมภาวะแทรกซอนและตองนอนโรงพยาบาลนานกวา(11-13)

2. การรกษามะเรงทอนำดผานกลองสองตรวจทอนำดและตบออน

ในกรณทไมสามารถผาตดเนองอกออกไดหรอผปวยไมสามารถรบการผาตดไดหรอผปวยปฏเสธ

การผาตด มวธการรกษาผปวยดงน

2.1 ใสทอระบายนำด (biliary stent)

การใสทอระบายนำดในผปวยทอนำดอดตนจากมะเรงสามารถบรรเทาอาการคน เหลองของผปวย

แตไมทำใหมชวตยนยาวขน(11-13) ผปวยมคณภาพชวตดขน(14)

2.1.1 การใสทอพลาสตกระบายนำดมประสทธภาพเทยบเทากบกบผาตดแกไขการอดตน

(surgical bypass) ในการรกษาอาการคนและเหลอง การใสทอระบายนำดโดยการสองกลองมขอดคอ

มภาวะแทรกซอนนอยกวาการผาตดแตมอาการเหลองกลบเปนซำบอยกวาทำใหตองเปลยนทอระบาย

หลายครง(11-13) แตยงไมมการศกษาเปรยบเทยบระหวางการผาตดกบการใสทอโลหะระบายนำด

(metallic stent) โดยการสองกลอง

2.1.2 การใสทอพลาสตกระบายนำดในผปวย hilar cholangiocarcinoma เพอแกไขการอดตน

1 ขางและ 2 ขางมประสทธภาพเทาเทยมกนในการระบายนำด แตการใสทอระบายนำด 2 ขางจะมทอนำด

อกเสบเปนภาวะแทรกซอนมากกวาการใสทอระบายเพยงขางเดยว(15)

2.1.3 ขอเสยของทอพลาสตกระบายนำดคอ อดตนเรวประมาณ 3-4 เดอน(16,17) สวนทอโลหะ

ระบายจะอดตนหลงใสประมาณ 6-9 เดอน(18-20) และเนองจากผปวยมะเรงทอนำดทไมสามารถผาตดรกษา

ไดมระยะเวลาอยรอดเฉลยประมาณ 140-147 วน(18,19) การใสทอโลหะจะมความคมคามากกวาการใสทอ

พลาสตกเนองจากอดตนชากวาทำใหไมตองมาสองกลองเพอเปลยนทอระบายบอย (20,21) ในผปวยทคาดวา

จะมชวตอยสนกวา 4 เดอนการใสทอระบายพลาสตกจะเหมาะสมกวา(19)

2.1.4 ผปวยควรไดรบการตรวจดวย MRCP หรอ CT เพอประเมนกายวภาคของทอนำดทอดตน

และวางแผนสองกลองเขาไประบายทอนำดมขนาดใหญและมการเชอมตอกนมากทสดเพอหลกเลยงการ

ฉดสารทบแสงเขาไปในทอนำดขางทไมตองการระบายเพราะจะมโอกาสเกดทอนำดอกเสบสงถาสารทบแสงถก

ฉดเขาไปในทอนำดขางทอดตนแตไมสามารถระบายออกมาได (5,6,22)


2.1.5 ทอโลหะระบายนำดทใชอาจใชชนด covered metal stent เพอปองกนเนองอก

เจรญเตบโตเขามาทอระบาย ทำใหทอระบายอดตนชากวาเมอเทยบกบ noncovered metal stent(23,24)

ในผปวยทมรอยโรคใน common bile duct

2.2 Photodynamic therapy

เปนวธการใหมในการรกษามะเรงทอนำดทสามารถเพมอตรารอดชวตในผปวยมะเรงทอนำด

ทไมสามารถผาตดไดโดยการฉดอนพนธของ hematoporphyrin เขาในเสนเลอดหลงจากนนจงทำ intraluminal

photoactivation ผานทางกลอง ERCP(25) มการศกษา prospective randomized study เปรยบเทยบระหวาง

การรกษาโดย photodynamic therapy (PDT) รวมกบการใสทอระบายนำดเปรยบเทยบกบกลมทใส

ทอระบายนำดอยางเดยวพบวากลมทไดรบการรกษาดวย PDT มชวตยนยาวกวากลมควบคม นอกจากน

ยงระบายการอดตนและมคณภาพชวตทดกวากลมควบคม(26)

2.3 Intraductal high intensity ultrasound

ม pilot study ศกษาเกยวกบผลของ high intensity ultrasound ตอมะเรงทอนำด 6 ราย

โดยใช ultrasound probe ขนาด 8x2.8 มลลเมตร สมผสและปลอยคลน ultrasound เขาไปในรอยโรคในทอนำด

โดยตรงโดยใช guidewire นำผานตรงกลางรอยโรคผานทางกลอง ERCP พบวาสามารถทำลายเนองอกให

ตายได (27) แตตองรอการศกษาเพมเตมตอไปวาจะมผลในการรกษาโรคมะเรงทอนำดหรอไม


แผนภมท 1 แนวทางการรกษาผปวยมะเรงทอนำดผานการสองกลองตรวจทอนำดและตบออน

อาการทางคลนก ผลตรวจทางหองปฏบตการผลอลตราซาวดสงสยทอนำดอดตนจากมะเรงทอนำดชนด extrahepatic distal tumor หรอ perihilar

CT upper abdomen +/- MRCP

คาดวาผาตดเนองอกออกได คาดวาผาตดเนองอกออกไมได

ผาตด

ผาตดแกไขทอนำดอดตน แกไขทอนำดอดตนโดยวธการสองกลอง รกษาโดยวธอน(1)

พจารณาใสทอระบายนำด Photodynamic therapy

มะเรงทอนำดชนด extrahepatic distal มะเรงทอนำด perihilar tumor tumor และ perihilar tumor type I type II, III, IV

ใสทอระบายนำด 1 ทอผานรอยตบ ใสทอระบายนำด 1 ทอเขาขางททอ ของทอนำด(2) นำดในตบเชอมตอกนมากทสด(2,3)

1 วธรกษาอนๆเชน brachytherapy.2 ใสทอพลาสตกเมอคาดวาจะมชวตรอดนอยกวา 4 เดอนและใสทอโลหะเมอคาดวามชวตรอดนานกวา 4 เดอน3 พจารณาจาก CT หรอ MRCP


References :

1. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance

cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease.

Ann Intern Med 2003;139:547-57.

2. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic

resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures.Gut. 2000;46:103-6.

3. Liessi G, Cesari S, Dell’Antonio C, Avventi P, Spaliviero B, Butini R, Pavanello M. Cholangiopan

creatography with magnetic resonance. Clinical use of a new “inversion-recovery” sequence.

Radiol Med1996;92:252-6.

4. Fulcher, A. S. and Turner, M. A. HASTE MR cholangiography in the evaluation of hilar

cholangiocarcinoma. Am J Roentgenol. 1997;169:1501-5.

5. Lopera JE, Soto JA, Munera F. Malignant Hilar and Perihilar Biliary Obstruction: Use of MR

Cholangiography to Define the Extent of Biliary Ductal Involvement and Plan Percutaneous

Interventions Radiology 2001;220:90-6.

6. Freeman ML, Overby C. Selective MRCP and CT-targted drainage of malignant hilar biliary

obstruction with self-expanding metallic stent. Gastrointest Endosc 2003;58:41-9.

7. Han JK, Choi BI , Kim TK, Kim SW, Han MC, Yeon KM. Hilar cholangiocarcinoma: thin-section

spiral CT findings with cholangiographic correlation. Radiographics 1997;17:1475-85.

8. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT in diagnosis

and staging of hilar cholangiocarcinoma. Am J Roentgenol 1998;171: 651-8.

9. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, Coleman J, Abrams RA, Piantadosi S, Hruban RH, Lillemoe KD,

Yeo CJ, Cameron JL. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors.

Ann Surg. 1996;224:463-73.

10. Farley DR, Weaver AL, Nagorney DM. “Natural history” of unresected cholangiocarcinoma:

patient outcome after noncurative intervention. Mayo Clin Proc. 1995;70:425-9.

11. Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation

of malignant distal bile duct obstruction; a meta-analysis. Liver Transpl 2000;6:302-8.

12. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB. Randomized trial of endoscopic

stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344:

1655-60.

13. Andersen JR, Sorensen SM, Kurse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomized trial of endoscopic

endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-5.


14. Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: A prospective

trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-41.

15. Palma GDD, Galloro G, siciliano S, Iovino P, Catanzano. Unilateral versus bilateral endoscopic

hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: Results of prospective,

randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53.

16. van Berkel AM, Huibregtse IL, Bergman JJ, Rauws EA, Bruno MJ, Huibregtse K. A prospective

randomized trial of Tannenbaum-type Teflon-coated stents versus polyethylene stents for distal

malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:213-7.

17. Tringali A, Mutignani M, Perri V, Zuccala G, Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Philipper

M, Schumacher B, Neuhaus H, Schmit A, Deviere J, Costamagna G. A prospective, randomized

multicenter trial comparing DoubleLayer and polyethylene stents for malignant distal common

bile duct strictures. Endoscopy 2003 ;35:992-7.

18. Cheng JLS, Bruno MJ, Bergman JJ, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Endoscopic

palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma:

Efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002;56:33-9.

19. Palma GDD, Pezzullo A, Rega M, Persico M, Patrone F, Mastantuono L, Persico G. Unilateral

placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: A prospective study. Gastrointest

Endosc 2003:58:50-3.

20. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tygat GN, Huibregtse K. Randomized trial of self-expanding

metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet

1992;340:1488-92.

21. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in the

palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial.

Endoscopy 1993;25:213-8.

22. Hintze RE, Abou-Rebyeh H, Adler A, Veltzke-Schlieker W, Felix R, Wiedemann B. Magnetic

resonance cholangiopancreatography-guided unilateral endoscopic stent placement for Klatskin

tumors. Gastrointest Endosc 2001;53:40-6.

23. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, Sasahira N, Hirano K, Toda N, Nakai Y, Yamamoto N,

Tada M, Yoshida H, Shiratori Y, Kawabe T, Omata M. A prospective randomised study of

“covered” versus “uncovered” diamond stents for the management of distal malignant biliary

obstruction. Gut 2004 ;53:729-34.


24. Miyayama S, Matsui O, Akakura Y, Yamamoto T, Nishida H, Yoneda K, Kawai K, Toya D,

Tanaka N, Mitsui T, Asada Y. Efficacy of covered metallic stents in the treatment of unresectable

malignant biliary obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 7:349-54.

25. Wiedmann M, Berr F, Schiefke I, Witzigmann H, Kohlha K, Mossner J, Caca K. Photodynamic

therapy in patients with non-resectable hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a

prospective phase II study. Gastrointest Endosc 2004;60:68-75.

26. Ortner ME, Caca K, Berr F, Liebetruth J, Mansmann U, Huster D, Voderholzer W, Schachschal G,

Mossner J, Lochs H. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma:

a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-63.

27. Prat F, Lafon C, De Lima DM, Theilliere Y, Fritsch J, Pelletier G, Buffet C, Cathignol D. Endoscopic

treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the duodenal papilla by intraductal

high-intensity US: Results of a pilot study. Gasgrointest Endosc 2002;56:909-15.


แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด

ขอบงช

ผปวยมโรคระยะแพรกระจาย หรอระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และมสภาพรางกายทแขงแรง

(Performance status ECOG 0-1) ถาผปวยมรางกายไมแขงแรง (ECOG 2-4) ควรพจารณารกษา

ตามอาการ (ชนดของคำแนะนำ 2)

ยาทอาจเลอกใชรกษาผปวย Cholangiocarcinoma (CCA)

จากการศกษาทผานมาไมมขอมลทบอกไดวายาเคมบำบดชนดใดไดผลดทสดในการรกษา

CCA คอยงไมม standard regimen ในปจจบน (1) ดงนนอาจพจารณาใหเปนยาขนานเดยว (single agent) หรอ

ยาตงแตสองขนานขนไปรวมกน (combination) กได ยาทมรายงานการศกษามาก ไดแก 5-FU-based regimen

นอกจากนยงมผนำสตรยาทใชรกษามะเรงตบออนมาใชรกษามะเรงทางเดนนำด เชน Gemcitabine-based

regimen พบวาไดผลดพอสมควร (ตารางท 1) เมอโรคดอตอยาขนานแรกแลว ไมมขอมลทบอกไดวา

การใหยาขนานทสองจะมประโยชนแกผปวย

ยงมหลกฐานไมเพยงพอทจะแนะนำใหยาเคมบำบดเปนการรกษาเสรมหลงผาตดมะเรงทอนำด

ตารางท 1 ผลการรกษามะเรงทอนำดดวยยาเคมบำบด

Investigator Regimen Response rate (%) Median survival (mo)

Choi et al 2000 5-FU + Leucovorin 32 6.0

Ducreux 1998 5-FU + Cisplatin 34 10

Kim et al 2003 Cisplatin capecitabine 21 9.1

Kornek et al 2004 MMC capecitabine 31 9.3

Penz et al 2001 Gemcitabine 30 9.3

Knox et al 2005 Gemci capecitabine 31 14.0

Lee et al 2006 Gemcitabine Cisplatin 21 9.3

Androulakisn2006 Oxaliplatin 21 7.0


Reference :

1. Eckel F, Schmid RM. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: A pooled analysis

of clinical trials. Br J Cancer 2007; 96: 896-902.

2. Choi CW, Choi IK, Seo JH, et al. Effects of 5-fluoruracil and leucovorin in the treatment of

pancreatic-biliary tract adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 2000;23:425-8.

3. Ducreux M, Rougier P, Fandi A, et al. Effective treatment of advanced biliary tract carcinoma

using 5-fluorouracil continuous infusioun with cisplatin. Ann Oncol 1998;9:653-6.

4. Kim TW, Chang HM, Kang HJ, et al. Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line

chemotherapy in advanced biliary cancer. Ann Oncol 2003;14:1115-20.

5. Kornek GV, Schuell B, Laengle F, et al. Mitomycin C in combination with capecitabine or

biweekly high-dose gemcitabine in patients with advanced biliary tract cancer: A randomised

phase II trial. Ann Oncol 2004;15: 478-83.

6. Knox JJ, Hedley D, Oza A, et al. Combining gemcitabine and capecitabine in patients

with advanced biliary cancer: a phase II trial. J Clin Oncol 2005; 23:2332.

7. Lee GW, Kang JH, Kim HG, et al. Combination chemotherapy with gemcitabine and cisplatin

as first-line treatment for immunohistochemically proven cholangiocarcinoma. Am J Clin Oncol

2006; 29:127.


แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรกษา

ในปจจบนยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสนบสนนวาการให External Radiotherapy หรอ Chemoradio

therapy จะมประโยชนใน Resectable และ Locally advanced tumorsทงในดาน อตราการอยรอดและคณภาพ

ชวต และบางครงยงมผลขางเคยงคอนขางมาก แตม Uncontrolled studiesบางการศกษาเทานนทบงชวา

การฉายรงสรวมกบการสอดใสแรในทอนำด ชวยเพม Median survival rateได เพราะฉะนนการใชรงสรกษา

ทงใน Intrahepatic และ Extrahepatic cholangiocarcinoma ยงมขอมลการวจยนอย จงควรรกษาแบบ

ในโครงการศกษาวจย อยางไรกตาม รงสรกษายงคงมประโยชนในการบรรเทาอาการจากโรคทมการลกลาม

หรอแพรกระจาย เชน อาการเจบปวด อาการเลอดออก มะเรงกระจายเขาสมอง อาการอดตนของทอนำด

เปนตน

References :

1. Bowling TE, Galbraith SM, Hatfield AR, et al.A retrospective comparison of endoscopic stenting

alone with stenting and radiotherapy in non-resectable cholangiocarcinoma. Gut 1996;39:852-5.

2. Foo ML, Gunderson LL, Bender CE, et al. External radiation therapy and transcatheter iridium

in the treatment of extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Bio Phys 1997; 39(4):

435-442.

3. Hejna M, Pruckmayer M, Raderer M. The role of chemotherapy and radiation in the management

of biliary cancer: a review of the literature.Eur J Cancer 1998;34:977-86.

4. McMasters KM, Tuttle TM, Leach SD, et al. Neoadjuvant chemoradiation for extrahepatic

cholangiocarcinoma. American Journal of Surgery. 1997; 174(6): 605-8.

5. Morganti AG, Trodella L, Valentini V. et al. Combined modality treatment in unresectable

extrahepatic biliary carcinoma. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2000; 46(4): 913-9.

6. NCCN practice guidelines in Oncology 2009; v2: Extra1-Extra2.

7. Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, et al. Peri-hilar cholangiocarcinoma:Post-operative radiation

therapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221:788-98.


แนวทางการรกษามะเรงทอนำดดวยรงสรวมรกษา

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD)

ขอบงชในการทำ PTBD

1. Preoperative drainage เพอระบายนำดเพอรกษาภาวะตดเชอในทอนำด และฟนฟสภาพรางกาย

ของผปวยกอนรบการผาตด (1)

2. ระบายนำดเพอรกษาภาวะตดเชอในทอนำด

3. Palliative treatment (2,3)

ขอหามในการทำ PTBD

1. Uncorrectable coagulopathy and thrombocytopenia

2. Massive ascites

ขนตอนในการทำ PTBD

ผปวยตอง admit เขามาในโรงพยาบาลเพอเตรยมตว (ตรวจ liver function test, CBC และcoagulogram)

งดนำและอาหาร 6 ชวโมงกอนทำการรกษา และจะตองไดรบนำเกลอและยาฆาเชอทางหลอดเลอดกอนทำ


ผปวยจะไดรบการทำความสะอาดผวหนงทบรเวณชองทองสวนบนและไดรบการฉดยาชาเฉพาะทใน

บรเวณทจะสอดเขมเขาไปยงทอนำดในตบ อาจจะใชเครอง ultrasound (4) หรอ fluoroscopy ชวยขณะสอดเขม

เมอดดไดนำดออกมาแลว จะฉดสารทบรงสเขาไปในทอนำดเพอดกายวภาคและพยาธสภาพของทอนำดท

อดตน แลวตามดวยการสอดสายสวนระบายนำดเขาไปโดยวธ Seldinger’s technique

ภาวะแทรกซอน (5,6)

1. Hemorrhage/hemobilia 2-13.8%

2. Septic shock 3-5%

3. Pancreatitis 0-4%

4. Pneumothorax, hemothorax, bilithorax 1%

5. Pericatheter bile leak



Technical success rate ประมาณ 70-97% (6)

Percutaneous biliary metallic stent placement

เปนการรกษาในผปวยทไมสามารถรบการผาตดได จะใส biliary stent ทนท หรอทำ PTBD กอนแลว

คอยใส stent กไดขนอยกบวาผปวยมภาวะการตดเชอในทอนำดหรอไมหลงใส stent แลวมกจะคาสาย PTBD

ไวอก 2-3 วน เมอแนใจวา stent ทำงานไดดและไมมภาวะตดเชอจากการใส stent แลวจงเอาสาย PTBD ออก

Portal vein embolization (7-11)

ทำเพอเพมความเปนไปไดในการผาตด จะทำหลงจากทำ PTBD จนภาวะการตดเชอในทอนำดหมดไป

แลว และคา total bilirubin ลงมาเหลอไมเกน 5 mg/dL (ขอบงชและขอหาม ตลอดจนวธการรกษาเหมอนกบ

hepatocellular carcinoma)

หมายเหต :

โดยสรป การรกษาผปวย cholangiocarcinoma รงสรวมรกษามบทบาทดงน

1. ในผปวย cholangiocarcinoma ทมเปาหมายการรกษา เปน curative surgery (aggressive

surgical resection: only cure treatment)

1.1 Portal vein embolization เพอทำใหเกดcompensatory hypertrophy in predicted remnant

liver จะทำในในผปวยท future liver remnant (FLR) เหลอนอยเกนไปทจะปลอดภยจากหลงจากการผาตดตบ

เพอลดภาวะ hepatic failure หลงการผาตด ทำใหเพมความปลอดภยและเพมอตราในการผาตดในผปวย

ท FLR เหลอนอยเกนไป (7-11)

1.2 PTBD : Preoperative drainage ใน hilar cholangiocarcinoma เปนการระบายนำดเพอ

รกษาภาวะ การตดเชอในทอนำด และฟนฟสภาพตบของผปวยกอนรบการผาตด(3)

2. ในผปวย cholangiocarcinoma ทมเปาหมายการรกษาเปน การรกษาประคบประครอง (palliative)

2.1 PTBD : palliative treatment ในกรณ ทำการผาตดไมได หรอปฏเสธ การผาตด หตถการน

ชวยลดความทรมานจากอาการคนจากอาการนำดอดตน

2.2 Biliary metallic stent placement ทำการรกษาในผปวยทไมสามารถรบการผาตดได หตถการน

ชวยลดความทรมานจากอาการคนอาการนำดอดตน

2.3 TACE มรายงานวาสามารถยดการอยรอดออกไปได (12-15)


References :

1. Gobien RP, Satnley JH, Soucek CD, et al. Routine preoperative biliary drainage: effect on

management of obstructive jaundice. Radiology 1984;152:353-6.

2. Malangoni MA, McCoy DM, Richardson JD, et al. Effective palliation of malignant biliary

duct obstruction. Ann Surg 1985;201:554-9.

3. Y. Nimura. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma (Pro) HPB

(Oxford). 2008; 10(2): 130-3.

4. Das K, Kochhar R, Mehta SK, et al. A modified technique of ultrasonically guided percutaneous

transhepatic biliary drainage. Surg Endosc 1989;3:191-4.

5. Hoevels J. Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage. Ann Radiol (Paris)

1986;29:148.

6. Wittich GR, vanSonnenberg E, Simeone JF. Results and complications of percutaneous biliary

drainage. Semin Interv Radiol 1985;2:29-49.

7. Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment

of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;

14(5): 447-54.

8. Vogl TJ, Balzer JO, Dette K, Hintze R, Pegios W, Maurer J, et al. Initially unresectable hilar

cholangiocarcinoma: hepatic regeneration after transarterial embolization. Radiology 1998

Jul;208(1):217-22.

9. Tsuda M, Kurihara N, Saito H, Yamaki T, Shimamura H, Narushima Y, et al. Ipsilateral

percutaneous transhepatic portal vein embolization with gelatin sponge particles and coils

in preparation for extended right hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. J Vasc Interv

Radiol 2006 Jun;17(6): 989-94.

10. Palavecino M, Abdalla EK, Madoff DC, Vauthey JN. Portal vein embolization in hilar

cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am 2009 Apr;18(2):257-67, viii.

11. Liu H, Fu Y. Portal vein embolization before major hepatectomy. World J Gastroenterol 2005

Apr 14;11(14) : 2051-4.

12. Herber S, Otto G, Schneider J, Manzl N, Kummer I, Kanzler S, et al. Transarterial chemo-

embolization (TACE) for inoperable intrahepatic cholangiocarcinoma. Cardiovasc Intervent

Radiol 2007 Nov-Dec;30(6):1156-65.

13. Gusani NJ, Balaa FK, Steel JL, Geller DA, Marsh JW, Zajko AB, et al. Treatment of

unresectable cholangiocarcinoma with gemcitabine-based transcatheter arterial chemoembolization

(TACE): a single-institution experience. J Gastrointest Surg 2008 Jan;12(1):129-37.


14. Burger I, Hong K, Schulick R, Georgiades C, Thuluvath P, Choti M, et al. Transcatheter

arterial chemoembolization in unresectable cholangiocarcinoma: initial experience in a single

institution. J Vasc Interv Radiol 2005 Mar;16(3):353-61.

15. Aliberti C, Benea G, Tilli M, Fiorentini G. Chemoembolization (TACE) of unresectable

intrahepatic cholangiocarcinoma with slow-release doxorubicin-eluting beads: preliminary results.

Cardiovasc Intervent Radiol 2008 Sep-Oct; 31(5): 883-8.


แนวทางการจดระยะโรคมะเรงทอนำด

ระยะของโรค (Staging) Intrahepatic cholangiocarcinoma (American Joint Committee on Cancer 2010)

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III T3 N0 M0

Stage IVA T4 N0 M0

Any T N1 M0

IVB Any T Any N M1

Primary Tumor (T)

Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ (intraductal tumor)

T1 Solitary tumor without vascular invasion

T2a Solitary tumor with vascular invasion

T2b Multiple tumors, with or without vascular invasion

T3 Tumor perforating the visceral peritoneum or involving the local extra hepatic

structures by direct invasion

T4 Tumor with periductal invasion

Regional lymph Nodes (N)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Regional lymph nodes metastasis present


M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis present

Histological Grade (G)

G1 Well differentiated

G2 Moderately differentiated

G3 Poorly differentiated

G4 Undifferentiated


Staging TNM classification (Hilar cholangiocarcinoma) (American Joint Committee on Cancer 2010)

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2a-b N0 M0

Stage IIIA T3 N0 M0

Stage IIIB T1-3 N1 M0

Stage IVA T4 N0-1 M0

Stage IVB Any T N2 M0

Any T Any N M1

Primary Tumor (T)

Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor confined to the bile duct, with extension up to the muscle layer

or fibrous tissue

T2a Tumor invades beyond the wall of bile duct to surrounding adipose

tissue

T2b Tumor invades adjacent hepatic parenchyma

T3 Tumor invades unilateral branches of the portal vein or hepatic artery

T4 Tumor invades main portal vein or its branches bilaterally; or the common

hepatic artery; or the second-order biliary radicals bilaterally; or unilateral

second-order biliary radicals with contralateral portal vein or hepatic artery

involvement

Regional Lymph Nodes (N)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed

No No regional lymph nodes metastasis

N1 Regional lymph nodes metastasis (including node along the cystic duct,

common bile duct, hepatic artery, and portal vein)

N2 Metastasis to periaortic, pericaval, superior mesenteric artery, and/or celiac

artery lymph nodes


M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis


Histological Grade (G)

Gx Grade cannot be assessed

G1 Well differentiated

G2 Moderately differentiated

G3 Poorly differentiated

G4 Undifferentiated


การตรวจทางพยาธวทยาของเซลลและชนเนอมะเรงตบและทอนำด


แผนภมแน

วทางการเตรยมแล

ะการวน

จฉยทางเซลลพยาธวท

ยา

ประเภทแล

ะลกษณะของตวอยาง

การเตรยมทหองตรวจ/หองผาตด

การเตรยมทหองปฏบตการ/

การตรวจด

วยกลองจลทรรศน/

เซลลวท

ยา

หองตรวจชนเนอ

การวน

จฉย

*

สกลม

Rom

anov

ski ได

แก D

iff-Q

uik, G

iemsa

, May

Gue

nwald

Giemsa

, Wrig

ht’s stains เป

นตน

สงเจาะดด

จากก

อนเนอ


จากถ

งนำ


จากฝ

ตบ

- ยอ

มส P

apan

icolaou

สำห

รบ

การเตร

ยมสเมย

รแบบ

Wet-fi

xed

- ยอ

มส D

iff-Q

uik หร

อ สย

อมอน

ใน

กลม

Roman

ovski* ส

ำหรบ

กา

รเตร

ยมสเมย

รแบบ

Air-

dried

- ปน

สารน

ำเพอท

ำสเมยร

/ยอม

ส

Pa

panico

laou

หรอ กล

ม Ro

man

ovski*

- ยอ

มส P

apan

icolaou

หรอ

กลม

Roman

ovski*

- ยอ

ม PA

S กร

ณยน

ยน a

meb

a

เตรย

มสเมยร

ได 2

แบบ

- จม

สไลด

ใน95

%etha

nol ทน

ท

(W

et-fi

xed) แ

ละ/ห

รอ

- เตรย

มเปน

สเมย

รแหง

(Air-

dried)

- ดด

นำจน

แหงแ

ละเจาะดด

ซำ

ทรอย

โรค

- สง

นำเจาะดด

ทงหม

ด

- หย

ดสงเจา

ะดดบ

นสไล

ดและ

เตรย

ม สเมย

ร แบ

บ Wet-fi

xed

แล

ะ/หร

อ Air-dried

- พจา

รณาส

งตรว

จหาเชอ

และ

เพ

าะเชอท

างจล

ชววท

ยา

- ดเอก

สารแ

นวทา

งการวน

จฉย

มะ

เรงต

บจาก


- Simple

cyst/H

ydrated

cyst/

Ne

oplastic

cyst

- Py

ogen

ic ab

sces

s/Am

ebic

ab

sces

s/Ne

crotic

maligna

nt

tumor


แผนภมแน

วทางการเตรยมแล

ะการวน

จฉยทางเซลลพยาธวท

ยา

ประเภทแล

ะลกษณะของตวอยาง

การเตรยมทหองตรวจ/หองผาตด

การเตรยมทหองปฏบตการ/

การตรวจด

วยกลองจลทรรศน/

ชนเนอ

หองตรวจชนเนอ

การวน

จฉย

แทงช

นนอเจา

ะดวย

เขม

(Core-

need

le b

iops

y)

ชนเนอผ

าตดเลก

ๆจา

กตบ

(Wed

ge o

r incis

iona

l biop

sy)

ผาตด

ตบ

(Hep

atic

lobe

ctom

y or

segm

ental rese

ction/

Hepa

tectom

y)

วางแ

ทนชน

เนอใหเ

ปนเสนต

รงบน

กระด

าษ/แ

ชใน

10% ฟ

อรมา

ลน

แชใน

10%

ฟอร

มาลน

ควรฝ

านตบ

เปนแ

วนๆ

ขนาด

ความ

หนา

1-2

เซนต

เมตร

(วา

ดภาพ

แสดง

การ

วางต

วของ

ตบแล

ะทศท

างกา

รฝาน

)/แช

ใน 1

0% ฟ

อรมา

ลนทม

ปรมา

ตรมา

กกวา

เนอต

บ ไม

นอยก

วา 1

0 เท

า

นบจำ

นวนแ

ละวด

ความ

ยาวข

องชน

/ทง

หมดล

งในบ

ลอก

ตดเนอท

งหมด

หรอส

วนทม

เนอง

อกใสบล

อก

ทำคว

ามเขาใจก

บดาน

ตาง ๆ ข

องชน

เนอ/

ดการบร

รยาย

Gross

และก

ารตด

เนอใสบ

ลอกในเอก

สาร

Prac

tical P

atho

logica

l Guide

line for

Live

r sp

ecim

ens

ดเอก

สารห

วขอข

องกา

รราย

งาน

การว

นจฉย

มะเรงต

บจาก

ชนเนอ

ดเอก

สารห

วขอข

องกา

รราย

งาน

การว

นจฉย

มะเรงต

บจาก

ชนเนอ

ดเอก

สาร

Prac

tical Pa

tholog

ical

Guide

line for L

iver s

pecim

ens แล

ะ หว

ขอขอ

งการรายง

านกา

รวนจ

ฉยมะ

เรงต

บจาก

ชนเนอ


แนวทางการวนจฉยมะเรงตบและมะเรงทอนำดจากสงเจาะดด

บทนำ

การเจาะดดดวยเขมเลก (Fine needle aspiration biopsy) เหมาะสำหรบตรวจรอยโรคทเปนกอน

ถงนำ และโพรงหนองของตบ เนองจากเปนวธทงาย ประหยด เกดผลแทรกซอนนอย และมความถกตองสง

จงแนะนำใหแพทยใชในการวนจฉยแทนการเจาะชนเนอ (Core-needle biopsy) อยางไรกตาม สำหรบกอน

และรอยโรคทสงสยเปนมะเรงตบทมโอกาสผาตดออกทงหมดได ทประชมของคณะทำงานและผเชยวชาญ

มความเหนวา ควรเลยงการเจาะ ทงน เพอปองกนการแพรของเซลลมะเรงออกมาตามรอยของเขม

นอกจากนการเจาะดดใหไดผลด แพทยผเจาะควรมทกษะและมพยาธแพทยทจะใหการวนจฉยจากตวอยาง

เซลลวทยานได

ลำดบขนของการวนจฉย

เนองจากทง Hepatocellular carcinoma และ Cholangiocarcinoma สามารถใหรปลกษณ

ทางเซลลวทยาทหลากหลาย และตองวนจฉยแยกโรคจากโรคและภาวะอนๆ การแปลผลจงมความจำเปนตอง

พจารณาขอมลทงทางคลนกและการตรวจพบทางเซลลวทยา ในลกษณะองครวม (1)

การวนจฉยทางเซลลวทยาของสงเจาะดดจากตบ ควรปฏบตตามลำดบขน(1) ดงน

1. ขอมลสำคญทางคลนก

2. ลกษณะทางรงสวทยา

3. ลกษณะทางเซลลวทยา

4. การยอมและการศกษาดวยวธพเศษ (ถาจำเปน)

5. การแปลผลเชอมโยงทางคลนกและพยาธวทยา

ลกษณะทางเซลลวทยาทบงบอกเปน Hepatocellular carcinoma (1)

ประกอบดวย มรปลกษณะของเซลลละมาย hepatocyte รวมกบมการจดเรยงตวเปน trabeculae

หรอ ม bare tumor nuclei เปนลกษณะเดน

1. รปลกษณะของเซลลละมาย hepatocyte

เซลลทมลกษณะของ hepatocyte คอเปนเซลลขนาดกลาง มรปรางหลายเหลยม (polygonal shape)

มนวเคลยสกลมอยกลางเซลล มกเหนนวคลโอลส และมกมสวนของไซโตปลาสซมใหเหนโดยเฉพาะอยางยง

ถาเหน granular cytoplasm และ/หรอ bile pigment ยงใหนำหนกในการบอกวาเปน hepatocyte หนกแนนขน

ความสำคญอกประการหนงคอ การบอกวาเปนเซลลมะเรง ซงลกษณะทจำเปนคอ มสดสวนของขนาด

นวเคลยสตอไซโตปลาสซมเพมขน (increased nuclear cytoplasmic ratio)


2. การจดเรยงตวเปน trabeculae

การจดเรยงตวเปน แถวหรอแนวยาว (trabeculae) เปนคณลกษณะของ hepatocyte แตละแถว

จะม sinusoid คน ดงนน จงอาศย endothelial cell ทคลมอยดานขางเปนตวบงบอกความเปนแถว เมอเปน

มะเรง การเรยงตวจะมตงแต 3 เซลลขนไปในแถว แทนทจะเปนเซลลแถวเดยว จงใหลกษณะของแถวทกวาง

(broad trabeculae) ซงลกษณะทปรากฏในสงเจาะดดจะมได 2 รปแบบ คอแบบทเหนเซลลเรยงเปน

แถวกวาง ม endothelial cell ปรากฏทางดานขาง เรยก trabecular pattern (Fig.1) และแบบทเหน sinusoid

ทม endothelial cell พาดผานกลมของเซลลมะเรง เรยก sinusoidal pattern (Fig.2) นอกจากน ยงอาจพบ

รปแบบการเรยงตวทเปน pseudoacinar pattern ซงใหลกษณะการเรยงตวของเซลลเปนวงมชองวางเกดขน

ตรงกลาง ลกษณะการจดเรยงตวของเซลลมะเรงเหลานเปนหลกเกณฑวนจฉยทสำคญของ hepatocellular

carcinoma จากสงเจาะดด

Fig.1 : Hepatocellular carcinoma with trabecular pattern

Fig.2 : Hepatocellular carcinoma with sinusoidal pattern


3. Bare tumor nuceli

ลกษณะนเปนลกษณะพเศษทพบไดเฉพาะใน hepatocellular carcinoma จากสงเจาะดด โดยท

นวเคลยส ทมลกษณะของ hepatocyte แตมขนาดโตชดเจน จะกระจายตวอยเดยวๆเปนจำนวนมาก (Fig.3)

นวเคลยสเหลาน ไมเหนมไซโตปลาสซมคลม เขาใจวาถกลอกหลดไปในกระบวนการเตรยมทางเซลลวทยา

Fig. 3 : Hepatocellular carcinoma manifesting bare tumor nuclei

นอกจากน hepatocellular carcinoma สามารถใหลกษณะอนไดดวย ซงการวนจฉยจำเปนตองมการ

ยอมพเศษหรอ การศกษาพเศษ รวมกบการแปลผลเชอมโยงกบลกษณะทางคลนก

ลกษณะทางเซลลวทยาทบงบอกเปน Cholangiocarcinoma (1)

ประกอบดวยเซลลมะเรงทจดเรยงตวกนเปนรปตอมหรอทอ รวมกบลกษณะขององคประกอบ

แวดลอมและขอมลทางคลนกทสนบสนน

1. เซลลมะเรงทจดเรยงตวกนเปนรปตอมหรอทอ

ลกษณะทางเซลลวทยาคอลกษณะของ adenocarcinoma เซลลมะเรงมกมนวเคลยสอยคอนไป

ดานขาง ขอบเขตเซลลไมชด เนองจากไซโตปลาสซมโปรง ตดสจาง และเซลลมกมการรวมตวกนเปนรปตอม

หรอทอแบบสามมต ซงไมเหนรตรงกลาง เซลลมกมการซอนทบกน (Fig. 4)

Fig. 4 : Cholangiocarcinoma with 3-D gland arrangement pattern


2. ลกษณะขององคประกอบแวดลอม

ลกษณะขององคประกอบแวดลอมเปนตวชวยในการวนจฉย cholangiocarcinoma ถาพบ

ลกษณะของ desmoplasia (scant cellularity pattern) หรอพบ ductular proliferation (2) (Fig.5)

จะใหนำหนกสนบสนน ขณะท ถาพบลกษณะของ necrosis มกเปน metastasis from colorectal

adenocarcinoma

Fig. 5 : Cholangiocarcinoma associated with ductular proliferation feature

3. ขอมลทางคลนกทสนบสนน

การวนจฉยเปน cholangiocarcinoma จำเปนตองมขอมลทางคลนกสนบสนน ไดแก การไมพบ

มะเรงปฐมภมทอน และการพบ dilated hepatic bile duct นอกจากน ถาคนไขมภมลำเนาอยทางอสาน

จะมอบตการณของโรคนสงมาก

การรายงานผล

ควรรายงานใหชดเจนวาเปนมะเรงหรอไม และถาเปนมะเรง เปนชนดไหน นอกจากน อาจใหนำหนก

ของความเชอมนของผล โดยทใชคณศพทนำหนา ตวอยางของการรายงานผล เชน

Malignant; hepatocellular carcinoma

Malignant; suggestive of hepatocellular carcinoma

Malignant; adenocarcinoma, probably cholangiocarcinoma

Malignant; adenocarcinoma, possibly primary or secondary

Malignant; adenocarcinoma, in favor of metastasis

Malignant; type not determined

Benign; cirrhotic feature

Benign; suggestive of focal nodular hyperplasia etc.


References :

1. Wee A, Sampatanukul P. In: Fine needle aspiration cytology of the liver: diagnostic algorithms,

a Southeast Asian Perspective. Bangkok : Year Book Publisher 2004.

2. Sampatanukul P, Leong ASY, Kosolbhand P, Tangkijvanich P. Proliferating ductules are

a diagnostic discriminator for intrahepatic cholangiocarcinoma in FNA biopsies. Diagn

Cytopathol 2000;22:359-63.


แนวทางการตรวจชนเนอตบจากการผาตด

ตบทผาตดออกมา (hepatectomy) ควรมการระบกลบตบ (lobe) และสวน (segment) ทผาตดออก

มาและควรระบถามปจจยเสยง เชน ภาวะตบอกเสบ ศลยแพทยอาจทำการผาบรเวณรอยโรคมากอน

เพอตรวจดขนาดและระยะหางจากขอบตด (resected margin) แลวสงหองปฏบตการ โดยสงเปนเนอเยอสด

(fresh specimen) ภายใน 3 ชวโมงหลงผาตดออกมา หรอแชในตเยน (4 ๐C) ไมเกน 6 ชวโมง หากสงชา

กวานน ควรแชใน 10% neutral-buffered formalin (NBF) ใหทวมอยางนอย ปรมาตร 3:1 ถาสวนของตบท

ผาออกมามขนาดใหญมากแนะนำใหผาผานรอยโรคเพอใหนำยาฟอรมาลนซมผานไดด

การเตรยมตวอยางในหองปฏบตการพยาธวทยา

1. ชงนำหนกและวดขนาดของตวอยางชนเนอ

1.1 ตรวจดขอบตด (resected surgical margin) และแคบซลผวตบ

1.2 ประเมนเนอเยอตบ - ดส และภาวะตบแขง

1.3 ตรวจดเสนเลอดและทอนำดทบรเวณขวตบ

1.4 ตดเปนแวนขนานกน ความหนาประมาณ 1 เซนตเมตร เพอดรอยโรค

1.5 บรรยายลกษณะรอยโรค และวดขนาด บอกระยะหางของรอยโรคกบแคบซล และขอบตด

(resected margins)

1.5.1 ลกษณะรอยโรคทดดวยตาเปลาของ Hepatocellular carcinoma

1. Margin indistinct - Small nodular type (วาดรป)

2. Margin distinct - Simple nodular type

- Simple nodular type with extranodular growth

- Confluent, multinodular type

3. Margin irregular (infiltrative type)

1.5.2 ลกษณะรอยโรคทดดวยตาเปลาของ Cholangiocarcinoma

1. Mass forming type

2. Periductal infiltrating type / Hilar type (Klaskin tumor)

3. Intraductal growth type

1.6 บรรยายลกษณะของเนอเยอตบสวนทเหลอจากรอยโรค

1. ภาวะตบแขง

2. กอนนวในทอนำดในตบ

3. ความผดปกตของทอนำด

4. การตดเชอในตบ

5. การเปลยนแปลงทเกดจากการรกษา เชน TACE / TOCE


การตดเนอเยอตบ

1. Tumor mass - ตดอยางนอย 4 ตำแหนง

Dominant nodule / mass, with adjacent vessel.

Dominant nodule / mass, with adjacent duct.

Dominant nodule / mass, with adjacent liver.

Dominant nodule / mass, with capsule surface

(เพอด serosal surface และ subcapsular lymphovascular invasion)

2. Margin :

Parenchymal resection margin

Bile duct margin

Vascular margin

3. Uninvolved liver อยางนอย 2 ตำแหนงเพอดภาวะตบแขงและรอยโรคอนๆทเกดรวมกบมะเรง

4. Gallbladder และ cystic duct margin (ถาม)

5. ตอมนำเหลองกลมตางๆ ตามทแยกสง


แนวทางการรายงานการวนจฉยมะเรงตบปฐมภมจากชนเนอ

บทนำ

การตรวจชนเนอจะใหการวนจฉยทแนนอน ในการวนจฉย นอกจากระบชอโรคมะเรง ยงควรตอง

บอกชนดยอย เกรด ขนาดของกอน การลกลามไปยงหลอดเลอด และหรอหลอดนำเหลองมหรอไม รวมถง

การเปลยนแปลงตางๆทเกดกบสวนของตบทไมใชมะเรง และขอบของการผาตดวาพนจากขอบของมะเรง

มากนอยเพยงใด เพอใหการรายงานมความสมบรณ จงขอนำเสนอหวขอทควรปรากฏในรายงานสำหรบ

การตรวจประเมนเวลาจะรายงานการวนจฉยของ hepatocellular carcinoma และ cholangiocarcinoma

อยางไรกตาม สำหรบชนเนอทไดนอย เชน การเจาะดวยเขม หรอผาตดชนเนอเลกๆ จะสามารถรายงาน

ไดเฉพาะบางหวขอ ไดแก ชอโรคมะเรง ชนดยอย (ถาม) เกรด และสภาวะของเนอตบทตดมากบเนองอก

เปนตน

หวขอของการรายงาน

หวขอรายงานทางพยาธวทยาของมะเรงตบปฐมภมจากชนเนอ ประกอบดวย

1. Histological types

2. Tumor Grade

3. Size of tumor

4. Extent and location of tumor

5. Status of lymphovascular and perineural invasion

6. Margins of excision

7. Lymph node status

8. Condition of surrounding liver parenchyma

Histological types (WHO classification)

1. Hepatocellular carcinoma แบงตาม Architectural patterns และ Cytological variants ดงน

1.1 Architectural patterns

1.1.1 Trabecular (plate-like)

1.1.2 Pseudoglandular and acinar

1.1.3 Compact

1.1.4 Scirrhous


1.2 Cytological variants

1.2.1. Pleomorphic cell

1.2.2 Clear cell

1.2.3 Sarcomatous change

1.2.4 Fatty change

1.2.5 Bile production

1.2.6 Mallory hyaline bodies

1.2.7 Globular hyaline bodies

1.2.8 Pale bodies

1.2.9 Ground glass inclusions

1.2.10 Fibrolamellar HCC

1.2.11 Undifferentiated carcinoma

2. Cholangiocarcinoma แบงออกเปน classic type และ variants ดงน

2.1 Cholangiocarcinoma, classic type

2.1.1 tubular adenocarcinoma

2.1.2 papillary adenocarcinoma

2.2 Adenosquamous and Squamous cell carcinoma

2.3 Mucinous carcinoma

2.4 Sarcomatous cholangiocarcinoma

2.5 Lymphoepithelioma-like carcinoma

2.6 Clear cell variant

2.7 Signet ring cell carcinoma

2.8 Mucoepidermoid carcinoma


การอานผลมะเรงตบ

1. Grading ของ Hepatocellular carcinomas (Edmondson and Steiner System)

CYTOPLASM NUCLEI N/C RATIO COHESION CELL ARCHITECTURE FUNCTION

Grade I Granular and Slightly Normal Normal Bile frequent Normal Acidophilic abnormal

Grade II Granular and Larger and Higher Normal Bile frequent Frequent acidophilic more with sharp hyper- and clear- chromatic cut borders

Grade III Not as Larger and Higher, tumor Some intra- Bile less frequent Breakup or Granular more giant cells vascular distortion of and hyper- may be single cells the trabecular acidiophilic chromatic present pattern than grade II

Grade IV Variable Intensely Very high Lack of Rare acini Trabeculae scanty, with hyper- cohesiveness with bile difficult to find, fewer than chromatic spindle cells grade III may be present

Grade I : Reserved for those areas in Grade-II hepatocellular carcinoma where the difference between the tumor cells and hyperplastic liver cells is so minor that a diagnosis of carcinoma rests upon the demonstration of more aggressive growths in other parts of the neoplasm.

Grade II : Cells show marked resemblance to normal hepatic cells. Nuclei are larger and more hyperchromatic than normal cells. Cytoplasm is abundant and acidophilic. Cell borders are distinct. Acini are frequent and variable in size. Lumina are often filled with bile or protein precipitate.


Grade III : Nuclei are larger and more hyperchromatic than Grade II cells. The nuclei occupy a

relatively greater proportion of the cell (high N/C ratio). Cytoplasm is granular and

acidophilic, but less so than Grade II tumors. Acini are less frequent and not as often

filled with bile or protein precipitate. More single cell growth in vascular channels is

seen than in Grade II.

Grade IV : Nuclei are intensely hyperchromatic. Nuclei occupy a high percentage of the cell.

Cytoplasm is variable in amount, often scanty. Cytoplasm contains fewer granules.

The growth pattern is medullary in character, trabeculae difficult to find, and cell masses

seem to lie loosely without cohesion in vascular channels. Only rare acini are seen.

Spindle cell areas have been seen in some tumors. Short plump cell forms, resembling

“oat cell” carcinoma of the lung seen in some.

2. Grading ของ Cholangiocarcinomas ใชกบ Tubular adenocarcinoma เทานน

Grade 1 Well differentiated (>95% of tumor composed of glands)

Grade 2 Moderately differentiated (50-95% of tumor composed of glands)

Grade 3 Poorly differentiated (5-49% of tumor composed of glands)

Undifferentiated (<5% to tumor composed of glands)

3. Size, number, location, and extent of tumor

1. ระบจำนวนกอนและตำแหนง

2. ในกรณทมะเรงมหลายกอน ใหรายงานขนาดของกอนทใหญทสด (Dominant mass) เปน

____ เซนตเมตร x____ เซนตเมตร x ____ เซนตเมตร ดวย

3. ใหระบการลกลามของมะเรงไปยงอวยวะขางเคยงเชน portal vein, gallbladder, visceral

peritoneum, major portal or hepatic veins,

Status of lymphovascular and perineural invasion

ใหรายงานวามหรอไมม vascular invasion, lymphatic invasion, perineural invasion

กรณม vascular invasion ถาสามารถระบเสนเลอดทถกลกลามได ใหรายงานดวย เชน portal

vein involvement; และ tumor thrombi in small vessels เปนตน

Margins of excision

ใหรายงาน

1. parenchymal resected margin

2. hilar resected margin (vascular, bile duct, and soft tissue)


Lymph node status

กลมของตอมนำเหลองทมความสำคญ ไดแก

1. Hilar lymph nodes; 2. Celiac lymph nodes; และ 3. Periaortic-pericaval lymph nodes

การรายงานใหบอกจำนวนตอมนำเหลองทตรวจพบ และจำนวนตอมทผลบวก กรณหลงน ใหระบดวย

ถาพบม extranodal extension into perinodal adipose tissue

Condition of surrounding liver parenchyma

ควรรายงานสภาพของเนอเยอตบทอยนอกกอนเนอมะเรง วามการเปลยนแปลงตางๆนหรอไม

u Cirrhosis

u Chronic Hepatitis (specify type and activity - mild/moderate/severe)

u Steatosis

u Dysplastic Nodule(s), (specify grade - high/low grade)

u Dysplasia (large cell change/ small cell change) in surrounding liver parenchyma

u Macroregenerative Nodule

u Other________________________________________________________________


ตวอยางการบรรยาย gross description

Liver

Formalin fixed specimen, labeled “...................................................................................”, consists

of..................................................(.................g and.........x..........x........cm) with attached gallbladder

(...............cm in length,..............cm in diameter).

The hepatic surface is ...............................................................................................................................

The hilar main vessels and ducts are opened to reveal [e.g. no stricture, mass]...........................

Cut surfaces of the liver reveal [จำนวน/ ส].........................................encapsulated/unencapsulated,

Irregular/ well defined, nodular, necrotic, hemorrhagic, cystic mass/masses in the................lobe,

..............cm from the..............margin and..............cm from the nearest (anterior, posterior, inferior,

superior) capsular surface.

There is (no) main vessel or duct nearby /...............cm from the mass.

The remaining hepatic tissue is unremarkable. / shows green brown diffusely multinodular cut surface,

with nodules ranging from...............to...............cm in diameter.

The gallbladder has a smooth external surface and velvety green mucosa.

No content is seen. /It contains bile and..............stones, ranging from.......to......cm in diameter

No lymph node is identified./ Multiple lymph nodes ranging from...........to....................cm in

Diameter, are present in the hilum.

Section Hilar margin (bile duct, vascular, and soft tissue)

Parenchymal resected margin

Hepatic vein margin.

Tumor - dominant nodule / mass, with adjacent vessel.

Tumor - dominant nodule / mass, with adjacent duct.

Tumor - dominant nodule / mass, with adjacent liver.

Tumor - dominant nodule / mass, with capsule.

Non-neoplastic liver

Gallbladder and cystic duct margin (ถาม)

Lymph nodes (ตามระบ)


ตวอยาง Diagnosis

1. Liver, right lobe, hepatectomy

Hepatocellular carcinoma

Trabecular growth pattern, clear cell variant

Size: 8x8x6 cm dominant mass,

Sattellites 0.5-1 cm, confined to the right lobe

Portal vein thrombosis, right hepatic vein - Positive

Lymphatic invasion (not seen)

Liver capsule-intact serosal surface with subcapsular vein (+)

Parenchymal resected margin : Free

Portal vein margin : Free

Hepatic vein margin : Free

Cirrhosis, mixed macro-and micronodular cirrhosis

2. Gallbladder, cholecystectomy

Chronic cholecystitis

Cystic node : No metastatic deposits seen

Cholangiocarcinoma

1. Liver, right lobe, hepatectomy

Cholangiocarcinoma (well differentiated tubular adenocarcinoma)

Mass forming type, size : 4x4x5 cm, Direct invasion into hepatic capsule

Subcapsular lymphatic (+)

Parenchymal resected margin, hepatic duct margin: Free

Hilar resected margin : Venous invasion (not seen), perineural invasion

(+, hilar soft tissue)

Cholestasis

2. Gallbladder, cholecystectomy :

Unremarkable

3. Lymph node, hilar, 2x, biopsy

Metastatic cholangiocarcinoma (2/2)



ภาคผนวก


Performance status

ตารางท 2 Karnofsky index

100% Perfectlywell

90% Minor symptoms - can live a normal life.

80 % Normal activity with some effort

70% Unable to carry on normal activity but able to care for oneself

60% Requires occasional help with personal needs

50% Disabled

40% The patient needs nursing assistance and medical care, but is not hospitalised

30% Severely disabled, in hospital

20% Very sick, active support needed

10% Moribund

0% Death

ตารางท 1 Child-Pugh Scoring System


ตารางท 3 ECOG performance status

Grade ECOG

0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light

or sedentary nature, e.g., light house work, office work

2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about

more than 50% of waking hours

3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

5 Dead


Hepatocellular Carcinoma:Ultrasound and Computed Tomographic Findings

Hepatocellular carcinoma (HCC) เปนมะเรงปฐมภมของตบทพบไดบอยทสด มกพบในผปวย

โรคตบแขงจากโรคพษสราเรอรง หรอ ผปวยทเปนพาหะโรคไวรสตบอกเสบบและซ การตรวจคดกรองเพอหา

กอนมะเรงตบในผปวยทมปจจยเสยงดงกลาวมความสำคญมาก เพอจะไดคนพบโรคมะเรงตบในระยะเรมแรก

ซงยงมขนาดเลก สามารถรกษาไดงาย และมการพยากรณโรคด

การเลอกการตรวจทางรงสวนจฉยทเหมาะสม

ในปจจบนนยมใชอลตราซาวดในการตรวจคดกรองผปวยโรคตบแขง หรอ ผปวยทเปนพาหะโรคไวรส

ตบอกเสบบและซ เนองจากอลตราซาวดมใชทวไปแมในโรงพยาบาลเลกๆ นอกจากนนอลตราซาวดยงม

ราคาคาตรวจคอนขางถกเมอเทยบกบการตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (Computed Tomographic

scan; CT scan) หรอ การตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (Magnetic Resonance Imaging; MRI)

การตรวจคดกรองดงกลาวควรทำเปนประจำทก 6 เดอนแลวแตดลยพนจของแพทย อยางไรกตามการตรวจ

ดวยอลตราซาวดมความจำเพาะตำในการบงชวากอนในตบทสงสยเปน hepatocellular carcinoma จรง

ผปวยทตรวจพบกอนในตบจากอลตราซาวดจงควรไดรบการตรวจเพมเตมดวย CT scan หรอ MRI ตอไป

โดยทวไปการตรวจดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) หรอ การตรวจดวยเครองตรวจ

คลนแมเหลกไฟฟา (MRI) ตางกมความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) ในการวนจฉย

hepatocellular carcinoma ใกลเคยงกน และมกสามารถใชแทนกนได อยางไรกด investigation of choice

เมอพบกอนในตบจากการตรวจอลตราซาวด คอ CT scan ทงนเนองจาก CT scan มราคาคาตรวจถกกวา

และมใชทวไปมากกวา MRI การตรวจดวย MRI นนมกเลอกใชเมอ CT scan ไมสามารถใหคำตอบได

แนชด หรอใชในผปวยทมขอจำกดไมสามารถทำการตรวจดวย CT scan ได เชน ผปวยทไมควรไดรบรงส

(ไดแก ผปวยตงครรภ) หรอ ผปวยทไมเหมาะทจะไดรบสารทบรงสทใชในการตรวจ CT scan (เชน ผปวยทม

ประวตแพอาหารทะเล) อยางไรกตามผไดรบการตรวจ MRI จะตองเขาไปอยในสนามแมเหลกความถสง

จงมขอหามใชในผปวยทมโลหะอยในรางกาย (เชน cardiac pacemaker, aneurysmal clips เปนตน)

เนองจากจะมการเคลอนไหวของโลหะดงกลาว และอาจทำอนตรายถงชวตได

ลกษณะทางรงสวนจฉยของ Hepatocellular carcinoma

การตรวจทางรงสวนจฉยไมวาจะเปนการตรวจดวยเครองอลตราซาวด, CT scan หรอ MRI จะพบ

การเจรญเตบโตของ hepatocellular carcinoma ได 3 รปแบบ คอ

1. Solitary mass: มลกษณะเปนกอนใหญ กอนเดยว

2. Multifocal small nodular lesions: พบมลกษณะเปนกอนเลกหลายๆกอนกระจายอยใน

เนอตบ


3. Diffuse or infiltrative type: ตวเนองอกแทรกซมไปในเนอตบปกต ทำใหเนอตบทเหนม

ลกษณะหยาบ (coarsening of liver parenchyma) และไมสมำเสมอ (inhomogeneity) ลกษณะ

ดงกลาวแยกจากภาวะตบแขงไดยาก

บางครงอาจพบเพยงลกษณะอยางใดอยางหนงทไดกลาวมาแลว แตทพบบอยคอมลกษณะหลายๆ

อยางรวมกน เชน มกอนใหญหนงกอน รวมกบมกอนเลกๆอกหลายกอนอยโดยรอบ (satellite nodules)

ลกษณะทางอลตราซาวดของ Hepatocellular Carcinoma (รปท 1 และ 2)

Hepatocellular carcinoma ไมมลกษณะทางอลตราซาวดทจำเพาะ อาจแบงตามรปแบบ

การเจรญเตบโตเปน solitary mass, multifocal small nodular lesions, infiltrative lesion หรอ mixed

pattern หรออาจแบงตามลกษณะทาง echogenicity (ความขาว-ดำทางอลตราซาวด) เปน hypoechoic

(สดำกวาเนอตบปกต) hyperechoic (สขาวกวาเนอตบปกต) หรอ mixed echogenic mass กไดบางครง

พบขอบสดำ (hypoechoic halo) อยรอบๆ กอน ในกอนทมขนาดใหญมกพบมการลกลามเขาไปในเสนเลอด

(vascular invasion) ไดบอยๆ โดยเฉพาะ portal vein และ hepatic vein ซงลกษณะดงกลาวมกไมพบ

ในมะเรงแพรกระจายมาทตบ (hepatic metastases) หรอ benign hepatic tumors อนๆ บางครงอาจพบ

การกดเบยดหรอลกลามเขาไปในทอนำดตบได แตพบไมบอยเทา cholangiocarcinoma

ดงทไดกลาวมาแลวขางตนวา อลตราซาวดเหมาะทจะใชในการตรวจคดกรองเพอหามะเรงตบใน

ผปวยโรคตบแขง หรอ พาหะโรคไวรสตบอกเสบ แตอลตราซาวดมขอจำกดหลายอยาง เชน ไมเหมาะทจะ

ตรวจในผปวยอวน (เนองจากคลนเสยงอลตราซาวดไมสามารถทะลทะลวงผานชนไขมนไดด) นอกจากนน

การตรวจอลตราซาวดในผปวยตบแขงทมเนอตบไมสมำเสมออยกอนแลว จะแยกกบ infiltrative hepatocellular

carcinoma ไดยาก (รปท 1D) หรอในรายทกอนมะเรงมขนาดใหญอยเตมเนอตบทงกลบ ถาผตรวจไมสงเกต

ใหดอาจมองขามไป และคดวาเปนเพยงเนอตบทไมสมำเสมอได (รปท 1A) นอกจากนนอลตราซาวดยง

ไมสามารถแยก regenerating nodule* และ dysplastic nodule** ซงเปนกอนในตบทพบบอยในผปวยตบแขง

ออกจาก hepatocellular carcinoma ได ดงนนการตรวจเพมเตมดวย CT scan หรอ MRI จงมความสำคญ

อยางไรกตามถากอนทตรวจพบดวยอลตราซาวดนนยงมขนาดเลก เชน ขนาดนอยกวา 1 เซนตเมตร แนะนำให

follow up ดวยอลตราซาวดไปกอน (3-6 เดอน แลวแตวจารณญาณของแพทยผสงตรวจ) ทงนเนองจาก

การทำอลตราซาวดผปวยตบแขงมกพบ hepatic nodules ขนาดเลกๆ เปนจำนวนมาก ซงโดยมากมกเปน

regenerating nodule หรอ dysplastic nodule หากทำการตรวจดวย CT scan หรอ MRI ในผปวยทกราย

จะทำใหสนเปลองงบประมาณของประเทศเปนจำนวนมาก นอกจากนนกอนทมขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตร

ยงมขอจำกดในการ characterization ไมวาจะเปนจากการตรวจโดย CT scan หรอ MRI และถงแมกอน

ดงกลาวจะเปน hepatocellular carcinoma กตาม การ follow up study ใน 3-6 เดอนถดมา มกไมทำใหมการ

เปลยนแปลงการดำเนนโรคและผลการรกษา อยางไรกตามใหขนกบวจารณญาณของแพทยผสงตรวจ

เปนหลก


หมายเหต * Regenerating nodule เปน benign hepatic nodule ทพบไดบอยในผปวยตบแขง เกดจาก

ความพยายามของรางกายทจะสรางเนอตบมาทดแทนตบสวนทเสยไป โดยมากมกมขนาด

นอยกวา 1 เซนตเมตร

** Dysplastic nodule เปน premalignant hepatic nodule ทพบไดบอยในผปวยตบแขง

เชนกน

การตรวจดวยอลตราซาวด และ CT scan มขอจำกดในการแยก regenerating nodule และ

dysplastic nodule ออกจาก hepatocellular carcinoma มกตองอาศย MRI เปนตวชวยแยก

รปท 1 ภาพอลตราซาวดแสดงรปแบบตางๆของ (hepatocellular carcinoma): A แสดง large mixed echogenic mass (arrows) อยเกอบเตมเนอตบกลบซาย ซงถาไมสงเกตใหดอาจไมเหนกอน และคดวาเปนจากเนอตบทไมสมำเสมอ, B แสดง small hyperechoic nodule (arrow) อยในเนอตบกลบขวา, C แสดง small hypoechoic nodule (arrow) อยในเนอตบกลบซาย, D แสดงลกษณะเนอตบทไมสมำเสมอในผปวยโรคตบแขง ซงลกษณะดงกลาวยากตอการแยกวามมะเรงตบ (infiltrative tumor) ซำเตมหรอไม


รปท 2 มะเรงตบทมการลกลามเขาไปในเสนเลอด portal vein: A และ B ภาพอลตราซาวดแสดง tumor thrombus (arrows) ใน main portal vein ทำให portal vein มขนาดใหญขน, C ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรหลงฉดสารทบรงสยนยนภาวะทม tumor thrombus (arrow) ใน main portal vein


ลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรของ Hepatocellular Carcinoma (รปท 3)

ในปจจบนเครองเอกซเรยคอมพวเตอรยคใหม (multislice CT scanner) มความเจรญกาวหนาไปมาก

สามารถใหภาพทมความละเอยดสง เมอรวมกบ technique และ protocol ใหมๆ ทใชในปจจบนชวยทำให

การสบคน hepatocellular carcinoma มประสทธภาพมากยงขน

เนองจาก hepatocellular carcinoma เปนกอนมะเรงทมเสนเลอดมาเลยงมากและมกเลยงโดย

hepatic artery ขณะทเนอตบปกตเลยงโดยเสนเลอด 2 ระบบ (dual blood supply) คอ hepatic arterial system

(รอยละ 20-25) และ portal venous system (รอยละ75-80) ดงนน CT protocol ทเหมาะสมในการตรวจคน

hepatocellular carcinoma คอการตรวจทมหลาย phases ทงกอนฉดสารทบรงส (noncontrast phase)

และหลงจากฉดสารทบรงส ซงประกอบดวย arterial phase [นบหลงจากเรมฉดยาไปประมาณ 25-35 วนาท

เปนระยะทสารทบรงสเขาไปอยใน hepatic artery แลว ทำให structure ทเลยงโดย hepatic artery เชน

hepatocellular carcinoma มความขาวขน (enhancement) และเหนไดชดเจนตางจากเนอตบปกตทขาวขน

เพยงเลกนอย] และ portal venous phase (นบหลงจากเรมฉดยาไปประมาณ 70-90 วนาท ซงเปนระยะท

สารทบรงสเขาไปอยใน portal venous system แลว ทำใหเนอตบปกตทเลยงโดย portal vein มความขาวขนเตมท

และมองเหน hepatocellular carcinoma ไดไมชดเจนอกตอไป) แตเดมการตรวจภาพเอกซเรยคอมพวเตอร

หลงฉดสารทบรงสมกทำเพยงแค phase เดยว คอใน portal venous phase ทำใหการตรวจคน hepatocellular

carcinoma มประสทธภาพตำกวาในปจจบนมาก

Hepatocellular carcinoma มลกษณะการเจรญเตบโตไดหลายรปแบบดงทไดกลาวไปแลว อยางไร

กดลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรทบงชวาเปน hepatocellular carcinoma คอ กอนเนอทม

enhancement ในชวง arterial phase และมการลกลามเขาไปในเสนเลอดตบ (portal vein invasion

หรอ hepatic vein invasion) บางครงอาจพบการกดเบยดหรอลกลามเขาไปในทอนำดตบไดแตพบได

นอยกวา ถาพบลกษณะดงกลาวตองวนจฉยแยกโรคจาก cholangiocarcinoma

บางครง hepatocellular carcinoma กไมไดมลกษณะท typical ดงทกลาวแลวเสมอไป ทำใหแยก

จากภาวะอนๆไดยาก ในทนจะขอกลาวถงลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรของ hepatocellular carcinoma

ทอาจพบได โดยกลาวแยกตาม CT phase ตางๆ ดงน

ใน noncontrast study มกพบกอนทมลกษณะดำกวาเนอตบปกตเลกนอย (hypodense mass)

โดยเฉพาะชนด clear cell carcinoma จะเปน hepatocellular carcinoma ทมองคประกอบของไขมนรวมดวย

จงอาจพบมลกษณะดำมากกวา hepatocellular carcinoma ทวไป บางครงอาจพบกอนทมความขาว-ดำ

ใกลเคยงกบเนอตบขางเคยง (isodense mass) หรอ ขาวกวาเนอตบ (hyperdense mass) กได แตจะไมพบ

บอยเทา hypodense mass กอนมะเรงขนาดเลกมกมลกษณะสมำเสมอ (homogeneity) ขณะทกอนขนาดใหญ

(โดยเฉพาะกอนทใหญกวา 5 เซนตเมตร) มกมลกษณะไมสมำเสมอ (inhomogeneity) เนองจากมการตาย

จากการขาดเลอดทบรเวณสวนกลางของกอน (central necrosis) ทำใหบรเวณกลางกอนมลกษณะดำกวา

สวนนอกของกอน บางครงพบหนปนภายในกอนได แตพบไดไมบอย


ใน arterial phase มกพบกอนทม enhancement มากกวาเนอตบขางเคยง เนองจาก

hepatocellular carcinoma มกเลยงดวย hepatic artery ดงทไดกลาวขางตน แตมจำนวนไมนอยทกอน

มะเรงไมม enhancement ในชวงดงกลาว หรอม enhancement ใกลเคยงกบเนอตบขางเคยง ทำใหวนจฉย

แยกโรคไดยากขน กอนมะเรงขนาดเลกมกม homogeneous enhancement ขณะทกอนขนาดใหญมกจะม

inhomogeneous enhancement โดยบรเวณสวนนอกมกม enhancement มากกวาบรเวณกลางกอนทม

central necrosis

ใน portal venous phase กอนมะเรงตบมกมลกษณะดำกวาเนอตบขางเคยง เนองจากสารทบ

รงสทมาเลยงตวกอนตงแต arterial phase ไดออกไปจากตวกอนแลว ขณะเดยวกนเนอตบปกตกขาวขน

เนองจากไดรบสารทบรงสจาก portal venous system อาจพบม enhancement ทบรเวณแคปซลของกอน

(capsularenhancement) ซงเปนลกษณะท typical ของ hepatocellular carcinoma อยางหนง โดยทวไป

การตรวจใน portal venous phase มประสทธภาพในการสบคน (detection) มะเรงตบไดไมดเทา arterial phase

การวนจฉยแยกโรคนนมกตองแยกจาก hypervascular lesion (กอนทม enhancement ในชวง

arterial phase) อนๆ เชน hemangioma, hepatic adenoma, focal nodular hyperplasia, cholangio-

carcinoma, หรอ liver metastases บางชนด ถาตรวจพบลกษณะตบแขงรวมดวย (ตบเลก ขอบขรขระ

มนำหรอเสนเลอดโปงพองในชองทอง) อาจทำใหนกถง hepatocellular carcinoma มากขน อยางไรกตาม

คงตองอาศยประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ หรอทายทสดการตดชนเนอไปตรวจ

เพอชวยในการวนจฉยแยกโรค

ในรายทกอนมขนาดใหญและอยบรเวณขอบตบ อาจมการแตกของกอนมะเรง (ruptured hepato

cellular carcinoma) ทำใหมเลอดออกในชองทองมาก ผปวยมกมาโรงพยาบาลดวยอาการของ

hypovolemic shock ผปวยดงกลาวมกมการพยากรณโรคไมด เพราะนอกจากมความดนตกจากการเสย

เลอดแลว ยงมการแพรกระจายของเซลลมะเรงเขาสชองทองอกดวย

โดยสรป hepatocellular carcinoma สามารถพบไดหลายรปแบบ ลกษณะทบงชวาเปน

hepatocellular carcinoma คอ กอนเนอทม enhancement ในชวง arterial phase และมการลกลาม

เขาไปในเสนเลอดตบสวนลกษณะอนๆกพบได แตตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะอน อยางไรกตาม

ถาตรวจพบกอนซงเกดขนใหมในผปวยตบแขงท follow up มาโดยตลอด ไมวากอนนนจะมลกษณะเชนใด

ใหนกถง hepatocellular carcinoma ไวกอน นอกจากนนหวใจในการสบคน hepatocellular carcinoma คอ

การตรวจในชวง arterial phase ดงนนแพทยทสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรขอใหระบในใบขอตรวจ

ใหชดเจนวาสงสย hepatocellular carcinoma และตองการตรวจทง noncontrast, arterial phase

และ portal venous phase เพอชวยเพมประสทธภาพของเอกซเรยคอมพวเตอรในการสบคนกอน

มะเรงตบ


รปท 3 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแสดงมะเรงตบรปแบบตางๆ ในผปวยรายเดยวกน: A ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง arterial phase แสดงกอนมะเรงตบขนาดใหญอยทตบกลบซาย มลกษณะ inhomogeneous enhancement และม central necrosis และพบ hepatocellular carcinoma กอนเลกๆจำนวนมากอยทบรเวณตบกลบขวา มลกษณะ homogeneous enhancement, B ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง arterial phase ทระดบตำกวา A แสดงกอนมะเรงตบขนาดใหญอกกอนท ตบกลบขวาลาง มลกษณะ inhomogeneous enhancement และม central necrosis, C ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง portal venous phase ทระดบเดยวกบ A แสดงกอนมะเรงทตบทงกลบซายและขวาม enhancement ลดลงจาก arterial phase (A) และม capsular enhancement ทขอบของกอน ใหสงเกตจำนวนกอนมะเรงขนาดเลกทตบกลบขวาทเหนใน portal venous phase มจำนวนนอยกวาทตรวจพบใน arterial phase แสดงถงความสำคญของ arterial phase ในการสบคนโรคมะเรงตบ, D ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง portal venous phase ทระดบเดยวกบ B แสดงกอนมะเรงขนาดใหญทตบกลบขวาลางม enhancement ลดลงจาก arterial phase (B) และม capsular enhancement ทขอบของกอน


References :

1. ปยาภรณ อภสารธนรกษ. การตรวจอลตราซาวนของตบ (Liver). ใน: สาโรจน วรรณพฤกษ,

อรสา ชวาลภาฤทธ, อภญญา เจรญศกด, บรรณาธการ. การวนจฉยดวยคลนเสยงความถสง = Ultrasound

in clinical practice. กรงเทพฯ : สาขารงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล, 2548:24-63.

2. Dahnert W. Radiology review manual, 3rd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996.

3. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound : the requisites, 2nd ed. St. Louis : Mosby,

2004.

4. Middleton WD. Case review : general and vascular ultrasound. St. Louis : Mosby, 2002.

5. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, Anne VS, Eraso A, Chen JJS, et al. Diagnostic imaging:

abdomen. Salt Lake City : Amirsys, 2005.

6. Federle MP, Fishman E, Jeffrey RB, Anne VS. Pocket Radiologist : abdominal top 100 diagnoses.

Salt Lake City : Amirsys, 2003.


การตรวจมะเรงตบดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาในภาวะตบแขง

(Magnetic resonance imaging in liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma)

ภาวะตบแขงเกดจากเนอตบถกทำลายจนเกดพงผดทวไปในเนอตบ เปนผลใหเกดการเปลยนแปลง

ของรปรางภายนอกและโครงสรางภายในตบ นอกจากนเซลลตบทถกกระทบกระเทอนจะมการเปลยนแปลง

เพมจำนวนมากขนพฒนาไปเปนกอนเนอทมความหลากหลายตงแต benign regenerating nodule (RN) และ

dysplastic nodule (DN) จนกระทงเปลยนแปลงไปเปนมะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma, HCC)(1-3)

มะเรงตบจดเปนมะเรงทพบบอยในประเทศไทย พบในเพศชายมากกวาเพศหญงโดยเฉพาะ

ประชากรกลมเสยง เชน มการตดเชอไวรสตบอกเสบชนด บ และ ซ ภาวะตบแขง และการไดรบสารกอมะเรง

เชน aflatoxin ซงผปวยมะเรงตบสวนใหญจะมอตราการตายสงถาไมไดรบการรกษา โดยม 5-year

survival rate เพยงรอยละ 5 ในทางกลบกน survival rate อาจสงถงรอยละ 75 ถาไดรบการรกษาทเหมาะสม

นอกจากนยงมปจจยลบอนๆ ทมผลตอการรกษาเชน กอนใหญเกน 5 เซนตเมตร ไมม capsule มการกระจาย

หลายตำแหนงในเนอตบมการแพรกระจายไปในอวยวะอน หรอเตบโตเขาไปใน portal หรอ hepatic

veins(4-6) ทงนปจจยเหลานเกดขนสวนหนงจากการตรวจพบมะเรงในระยะทายของโรค ดงนนการวนจฉย

มะเรงตบไดเรวในระยะเรมตนจะมสวนชวยใหผปวยไดรบการรกษาทดขนและเพมอตราการอยรอด เชน

ดวยการผาตด (hepatic resection) หรอการผาตดเปลยนตบ (liver transplantation) โดยจะเปนการรกษา

ทงมะเรงตบและภาวะตบแขงของผปวยไปพรอมกน

การคนหามะเรงตบในประชากรกลมเสยง (screening) จงมความสำคญอยางยง โดยการตรวจดวย

อลตราซาวดเปนทยอมรบและใชกนอยางแพรหลายเนองจากสะดวก ราคาไมแพง ทำไดบอย ไมมความเสยง

จากรงสและการแพสารทบรงสจากการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography scan; CT scan)

อยางไรกตามการตรวจดวยอลตราซาวดกมขอจำกดเนองจากการตรวจวธนตองอาศยความชำนาญของ

ผตรวจคอนขางมาก และเมอตรวจพบความผดปกตหรอกอนเนอแลว การทจะใหการวนจฉยโรคใหจำเพาะ

อาจทำไดคอนขางยาก โดยเฉพาะเมอกอนนนมขนาดเลกและไมมความผดปกตอนๆรวมดวย ดงนผปวยจำนวน

มากเมอไดรบการตรวจพบกอนผดปกตในเนอตบสวนใหญมกจะไดรบการตรวจเพมเตมตอดวย CT scan หรอ

การตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging; MRI)

การตรวจวนจฉยกอนเนองอกของตบ

กอนผดปกตทเกดขนในเนอตบทถกทำลายและเกดภาวะตบแขงจะมการเปลยนแปลงเปนลำดบขน

ตามทกลาวไวในขางตน กลาวคอเรมจาก Regenerative Nodules (RN), low-grade Dysplastic Nodules (DN),

high-grade Dysplastic Nodules (DN) และในทสดกเปลยนแปลงไปเปนกอนมะเรงตบ (HCC) ซงลกษณะ


ทางรงสวทยาในแตละชวงนมความหลากหลาย บางกมลกษณะจำเพาะบางกไมจำเพาะหรออาจจะ

ซำซอนกนตามแตระยะของการเปลยนแปลงของกอนเนองอกและแตกตางกนไปตามเครองมอทางรงสวทยา

ทใชในการตรวจวนจฉย อยางไรกตามจากขอมลการศกษาวจยสวนใหญพบวาการตรวจดวยเครอง MRI

จะให ความถกตองแมนยำสงกวาการตรวจดวยอลตราซาวดและ CT scan ดงน MRI จงเปนทยอมรบแพรหลาย

มากขนในการชวยตรวจวนจฉยความผดปกตทเกดขนในภาวะตบแขงโดยเฉพาะเมอสงสยกอนเนองอก(7)

เทคนคการตรวจดวยเครอง MRI ไดรบการพฒนาอยางมากในระยะหลายปทผานมาจงทำให

สามารถบอกถงรายละเอยดตางๆ และแยกแยะลกษณะพเศษของเนอเยอ (tissue characteristics) ในกอนเนอ

งอกตางๆไดดขน ทำใหสามารถแสดงความแตกตางระหวาง RN, DN และ HCC ซงเปนความสามารถพเศษ

ของ MRI ทเหนอกวาการตรวจทางรงสอนๆ นอกจากนการตรวจ MRI ยงมความไว (sensitivity) ในการตรวจ

พบกอนเนองอกสงอกดวย ถงอยางไรกตามลกษณะทางเนอเยอหรอ tissue characteristic นกอาจจะซำซอนกน

ไดซงจะทำใหลดความจำเพาะ (specificity) ลงไป อกทงการเปลยนแปลงบางอยางทเกดขนในภาวะตบแขง

บางชนดอาจแสดงลกษณะทางรงสวทยาเหมอนกอนมะเรงตบได ทถกเรยกรวมวา pseudolesion(8) ดงนน

การใช tissue characteristics เพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ ขอมลลกษณะการเปลยนแปลงของปรมาณ

และชนดของหลอดเลอดทมาหลอเลยงเนองอกจงถกนำมาใชประกอบเพอชวยวนจฉยแยกแยะโรคและ

เพมความแมนยำใหมากขน กลาวคอเมอมการเปลยนแปลงของกอนจาก RN เปน DN จนสดทายเปลยน

เปน HCC นน จะมการสรางหลอดเลอดใหมไปยงกอนเนองอก (tumor angiogenesis) จากเสนเลอดแดงของตบ

(hepatic artery) เพมมากขน ในขณะเดยวกนจะคอยๆมการลดปรมาณลงของเลอดหลอเลยงจากเสนเลอด

ดำพอรตล (portal vein) เมอโรครนแรงขน(9) การศกษาโดย Shinmura และคณะ พบวามความสมพนธกน

ระหวางปรมาณเลอดทเขาไปในกอนมะเรงตบกบ signal intensity ในภาพ T2-weighted (T2W)(10)

การศกษาลกษณะของภาพ MRI ของตบในภาวะตบวายและลกษณะของกอนเนองอกในระยะตางๆและ

เขาใจการเปลยนแปลงทจะเกดขนนจะนำไปสการวนจฉยทถกตองแมนยำยงขน

Regenerative nodules (RNs) (รปท 1 และ 2) Regenerative nodule เปนสวนของเซลลตบทเพมจำนวนขนจากการตอบสนองตอการตายของ

เนอตบ การเปลยนแปลงของการไหลเวยนเลอดในอวยวะ หรอจากการตอบสนองตอสงกระตนตางๆ โดย

RN มกจะมขนาดเลกและเหนไดยากจากภาพทางรงส สวนใหญไดรบเลอดเลยงจาก portal venous system

สวนนอยจาก hepatic artery ลกษณะทาง MRI พบวาสวนใหญจะ isointense เมอเทยบกบเนอตบขางเคยง

ทงใน T1-weighted และ T2-weighted images หรอในกรณทเปน siderotic RN จะตรวจพบ hypointense

ทงใน T1W และ T2W gradient-echo images และเมอฉดสารประกอบ gadolinium ทางหลอดเลอดดำและ

ทำการตรวจ dynamic MRI พบวา RN จะมลกษณะ isointense เทากบเนอตบสวนอนทงใน hepatic arterial

phase และ portovenous phase ทำใหสวนใหญเหนไดยาก เวนแตในกรณทมขนาดใหญขนประกอบกบ

มพงผด (fibrous septa) ลอมรอบ ซงจะเหนเปนกอนกลมทถกลอมรอบดวย enhanced fibrous septa ใน

delayed-phase image(11-12)


รปท 1 แสดงภาพ MRI ของ macroregenerative nodule (arrow) A ภาพ T1W in-phase GRE image จะเหนวากอนมลกษณะเปน isointense B ภาพ T2W FSE with fat suppression แสดงกอนมลกษณะ iso-to hypointense C ภาพ T1W spoil gradient echo กอนฉด contrast agent กอนมลกษณะ slight hyperintense อยแลว D, E และ F ภาพ dynamic gadolinium enhanced MRI ใน hepatic arterial, portovenous และ delayed phases ตามลำดบ แสดงใหเหนวากอนไมม enhancement ใน arterial phase และเหนชดเจนขน เมอม enhancement ของเนอตบโดยรอบ


รปท 2 แสดงภาพ MRI ของ regenerative nodules ในโรคตบแขง A ภาพ T1W gradient-echo image แสดงตบกลบซายโต (left hepatic lobe hypertrophy) รวมกบผวมลกษณะขรขระ (surface nodularity) ภายในมกอน isointense เลกๆ จำนวนมากกระจายอยทวไป นอกจากนพบดวยวามามมขนาด ใหญขนดวย (splenomegaly) B ภาพ delayed-phase post gadolinium T1W gradient-echo image แสดง enhancement ของ fibrous septa โดยรอบกอน regenerative nodules ทอยภายในเนอตบ

Dysplastic nodules (DNs) (รปท 3)

DN ถอวาเปน premalignant nodule โดยมรายงานพบประมาณรอยละ 15-25 ในภาวะตบแขง(13)

ซง DN ยงสามารถแบงยอยออกไปเปน low grade และ high grade ตามลกษณะทางพยาธวทยา สวนหนง

ของการเปลยนแปลงทเกดขนและอาจจะตรวจพบไดกคอการเปลยนแปลงของปรมาณและทมาของเลอด

ทมาเลยง กลาวคอมการลดลงของ portal blood supply ในขณะเดยวกนกบมการเพมของ hepatic arterial

blood supply จากการมการสรางใหมของเสนเลอดทเรยกวา nontriadal arteries และมมากขนเมอม HCC

เกดขนภายใน DN การศกษาโดย Sadek และคณะ พบวา HCC สามารถเกดภายใน DN ไดเรวภายในเวลา

เพยง 4 เดอน(14) สวนใหญของ DNs จะ isointense หรอ hypointense ใน hepatic arterial, portovenous,

และ delayed-phase images อยางไรกตามในบางครง DNs อาจจะม hepatic arterial hypervascularity

ไดเชนกน ดวยการตรวจทางรงสวทยาทมอยในปจจบน การแยก DNs ออกจาก well-differentiated HCC

ทำไดคอนขางยากหรอบางทกไมสามารถทำได (15-18)

ลกษณะ signal characteristics ทเปนลกษณะเฉพาะของ DNs นนจะพบวาเปน hyperintense

ใน T1W images และ isointense หรอ hypointense ใน T2W images อยางไรกตามลกษณะนสามารถพบได

ใน HCC เชนกนโดยอาจจะพบไดถงรอยละ 12 ของ HCC อยางไรกตามถงแมวา HCC อาจจะม signal

characteristics เหมอนกบ DN ดงกลาว แตในทางกลบกนจะไมพบลกษณะ hyperintense T2 ใน DN (11,18)


รปท 3 แสดงภาพ MRI ของ dysplastic nodules ในโรคตบแขง A ภาพ T1W in-phase image แสดงกอน hyperintense หลายกอนในตบ (arrows) B ภาพ T2W FSE image กอนเหนเปน hypointense กวาเนอตบโดยรอบ ลกษณะดงกลาวทำใหนกถง dysplastic nodule (arrows) C และ D ภาพ late arterial และ portovenous phases post gadolinium T1W ตามลำดบไมพบ hypervascularity ในกอนดงกลาว

DNs with foci of HCC (รปท 4)

เมอม HCC ขนาดเลกเกดขนภายใน DN จะทำใหเกดลกษณะทางรงสวทยาทเรยกวา a nodule

within a nodule กลาวคอในภาพ MRI จะเหนเปนกอน hyperintense ของ HCC ภายในกอน DN ทเปน

hypointense ใน T2W images ซงดงทกลาวไวในขางตนสวนของกอนทเปน HCC นนจะมปรมาณเลอด

มาเลยงเพมขนทำใหอาจจะเหน enhancement หรอ hyperintense ในชวง hepatic arterial phase ใน

T1W images(11,14,18)

รปท 4 แสดงภาพ MRI ของ dysplastic nodule ทมจด HCC เกดขนภายใน A ภาพ T1W in-phase image แสดงกอน hyperintense ในตบกลบขวา (long arrow) B ภาพ T2W FSE image กอนเหนเปน slight hypointense กวาเนอตบโดยรอบ ลกษณะดงกลาวทำใหนกถง dysplastic nodule (long arrow) C และ D ภาพ hepatic arterial และ portovenous phases post gadolinium T1W ตามลำดบพบวามกอนขนาดเลกภายในกอนใหญ ดงกลาว ซงมลกษณะ enhancement (hypervascularity) ใน hepatic arterial phase (short arrow) ทำใหสงสยวาม HCC subfocus

เกดขน


Hepatocellular carcinoma (HCC) มะเรงตบ (HCC) สวนใหญจะมจำนวนหลอดเลอดและปรมาณเลอดทไปเลยงเพมขน โดยจะเหน

heterogeneous enhancement ของกอนเนองอกใน hepatic arterial phase และ rapid washout

ใน portovenous phase อยางไรกตาม HCC บางชนดกอาจจะมปรมาณเลอดเลยงนอย (hypovascularity)

ลกษณะทางรงสวทยาของ HCC จะแตกตางกนไปขนกบขนาด tumor grade และสวนประกอบภายในกอน

Small HCC ทมขนาดกอนเลกกวา 2 เซนตเมตร เกอบทงหมดจะเหนเปน hyperintense T2 แตเหนเปน

variable intensities ใน T1W (11) สำหรบกอน HCC ทม hyperintense T1 นนเนองจากมสวนประกอบ

ของไขมนภายในกอน (intratumoral fat), glycoprotein หรอ copper ดวยเทคนค MRI ชนด chemical shift

imaging จะสามารถตรวจพบ intratumoral fat ไดด ในผปวยตบแขงทตรวจพบกอนทม hyperintense T2

จะตองนกถงกอนเนอรายเสมอ แตถาพบกอนทมลกษณะ isointense หรอ hypointense T2 โอกาสทจะเปน

HCC จะนอยลงยกเวนกรณทเปน well-differentiated HCC(19) การทจะใหการวนจฉยใหแมนยำขน การฉด

gadolinium contrast และทำการตรวจดวยเทคนค dynamic multiphasic scan นนมความสำคญยง โดยกอน

HCC จะเหน enhancement ใน hepatic arterial phase และ rapid washout ใน portovenous phase

(รปท 5 และ 6) และจากการตรวจดวยวธ multiarterial phases contrast enhanced MRI ของกอน HCC

พบวามประมาณ รอยละ 53 ของ HCC จะเหนลกษณะ rapid washout จากสวนกลางของกอนหลงจาก hepatic

arterial phase และเหน enhancement โดยรอบกอนมะเรงในเวลาตอมา (peritumoral coronal enhancement)

รปแบบทตรวจพบนคอนขางจำเพาะกบ hypervascular HCC โดยจะไมพบใน hypervascular pseudolesion(20)

สงทตองคำนงเสมอกคอลกษณะทตรวจพบทาง MRI ตางๆทกลาวมานอาจไมสมพนธกบระดบคาซรม

alpha-fetoprotein (AFP)(21) นอกจากลกษณะทพบดงกลาวมานขนาดของกอนทโตขนเรวจะชวยในการแยก

HCC ออกจาก DN หรอ RN ไดในผปวยทมภาวะตบแขง(22)

รปท 5 แสดงภาพ MRI ของ small HCC ในผปวยตบแขง A ภาพ T2W FSE แสดงกอนเลก hyperintense ในตบกลบขวา (arrow) และตบสวนใหญมขนาดเลกกวาปกตรวมกบมภาวะ ความดนในหลอดเลอดพอรตลสงขน เหนไดจากมมามโตและ portosystemic venous collateral B ภาพ T1W precontrast spoil gradient กอนเหนเปน slight hypointense กวาเนอตบโดยรอบ C และ D ภาพ hepatic arterial และ portovenous phases post gadolinium T1W ตามลำดบพบวามกอนมลกษณะ enhancement (hypervascularity) ใน hepatic arterial phase และ rapid washout ใน portovenous phase (arrow)


รปท 6 แสดงภาพ MRI ของ small HCC (arrow) A ภาพ hepatic arterial phase post gadolinium T1W แสดงกอน HCC ขนาดเลกมลกษณะ enhancement (hypervascularity) อยในตบกลบขวา B ภาพ late arterial phase กอนเรมม washout ของ contrast C ภาพ portovenous phase แสดงการ washout ของ contrast มากขน รวมกบเหน peritumoral coronal enhancement เปนขอบ ของ contrast enhancement โดยรอบ D ภาพ delayed phase กอนมลกษณะ hypointense กวาเนอตบ

Large HCC จะมลกษณะเฉพาะทแตกตางหลากหลาย เชน เนอภายในกอนไมสมำเสมอเปนลกษณะ

mosaic pattern มแคปซล (tumor capsule) มมะเรงกอนลกกระจายอยใกลเคยง (satellite nodules)

ขอบกอนมะเรงแทรกซมไปในเนอตบไมมขอบชดเจน (infiltrative border) และกอนลกลามเขาไปในหลอดเลอด

(vascular invasion) หรอทอนำดในตบ (bile duct invasion) ลกษณะแบบ mosaic pattern ทำใหเหน

variable signals ทงใน T1W และ T2W images และหลงจากฉด gadolinium contrast จะเหนลกษณะ

heterogeneous enhancement สำหรบแคปซลของกอนมะเรงมกจะเหนเปน hypointense ทงใน T1W และ

T2W images และ enhance ใน portovenous หรอ delayed phases(5,11,19,23) (รปท 7, 8 และ 9)


รปท 7 แสดงภาพ MRI ของ HCC ในตบกลบซาย segment IV A ภาพ T1W FSE with fat suppression กอนเหนเปน iso-to hypointense และมการกดเบยดเสนเลอดตบโดยรอบ B ภาพ T2W FSE แสดง heterogeneous hyperintense ของกอน HCC

รปท 8 แสดงภาพ MRI ของ bleeding HCC ในตบกลบขวา A ภาพ T1W out-of-phase gradient echo กอนเหนเปน isointense และพบ hyperintense component ทขอบของกอนและในนำ ทอยนอกเนอตบโดยรอบ B ภาพ T2W FSE with fat suppression แสดง heterogeneous iso-to hyperintense ภายในกอน สวนบรเวณทเปน hyperintense T1 จะเหนเปน hypointense T2 เนองจาก blooming effect แสดงถงวามเลอดออก C และ D ภาพ post gadolinium T1W arterial และ portovenous phase ตามลำดบ แสดงลกษณะ enhancement และ washout ของ HCC


รปท 9 แสดงภาพ MRI ของ HCC ทมการลกลามหลอดเลอดพอรตล A และ B ภาพ T2W FSE แสดงกอน heterogeneous hyperintense ในตบกลบขวา ขอบเขตกอนไมชดเจน (long arrow) รวมกบ มสวนของมะเรงลกลามหลอดเลอดพอรตลของตบกลบขวา (right portal vein invasion) (short arrow) C ภาพ hepatic arterial phase ในระดบเดยวกบภาพ A แสดงใหเหนกอนมลกษณะ heterogeneous enhancement (long arrow) D ภาพ portovenous phase แสดง tumor enhancement ตามแนวหลอดเลอดพอรตลของตบกลบขวา (tumor thrombus) (short arrow)

Fibrolamellar hepatocellular carcinoma

มะเรงตบชนดนพบไดไมบอย สวนใหญพบในผปวยทไมมภาวะตบแขง และอายผปวยจะนอยกวา

ผปวยมะเรงตบทวไป (conventional HCC) อตรารอดชวตของผปวย fibrolamellar HCC จะสงกวาของผปวย

conventional HCC ทงนนอกจากจะพยายามวนจฉยแยกโรคระหวางมะเรงตบสองชนดน เนองอก benign

บางชนดกอาจจะมลกษณะใกลเคยงมะเรงตบชนดนไดเชนกนโดยเฉพาะ hepatic adenoma และ focal

nodular hyperplasia (FNH) ซงอาจจะพบ central scar ไดเชนเดยวกน จากการศกษาโดย Ichikawa และคณะ

ซงไดศกษาลกษณะทางรงสวทยาของ fibrolamellar HCC พบวากอนมะเรงนจะเปน hypointense T1 และ

hyperintense T2 เมอเทยบกบเนอตบสวนทปกต ตรวจพบแคลเซยม (calcification) ภายในกอนไดแตพบไมบอย

ตางกบ central scar จะพบไดคอนขางมากถงรอยละ 80 ของผปวยโดยจะมลกษณะเปนแฉก (stellate) และ

hypointense ใน T1W และ T2W images ซงอาจจะม enhancement ไดบางเลกนอยหรอไมม enhancement

เลยกได (24)


โดยสรปการทจะใหการวนจฉยหรอวนจฉยแยกโรคเมอตรวจพบกอนผดปกตในตบของผปวยทมภาวะ

ตบแขงนน โดยเฉพาะดวยการตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา จำเปนตองมความรพนฐาน

ทางพยาธวทยาและนำมาประยกต ทำความเขาใจวาพยาธวทยาเหลานนวาจะสามารถเหนเปนอยางไร

ในภาพ MRI ซงพอทจะรวบรวมแยกออกไดเปน 3 กลมลกษณะคอ tissue characteristics ของกอนเนองอก

แตละชนดรปแบบ enhancement ของกอน และสดทายคอความผดปกตอนทตรวจพบรวมดวย เชน

การลกลามหลอดเลอดพอรตล เปนตน โดยสามารถจะสรปลกษณะของ 2 กลมดงกลาวขางตนไดตาม

ตารางท 1

ตารางท 1 แสดงลกษณะทตรวจพบจากเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาของ RN, DN และ HCC

T1W T2W HAP PVP

RN Hypo- to hyperintense Hypo- to isointense No enhanced Isointense

LGDN Hyperintense Iso-/hypointense No enhanced Isointense

HGDN Hyperintense Iso-/hypointense Enhanced Isointense

HCC Hypo/ iso/ hyper Hyper/ mixed Enhanced Washout

HAP = Hepatic arterial phase; PVP = Portovenous phase

LGDN = Low grade dysplastic nodule; HGDN = High grade dysplastic nodule

สงตรวจพบทางรงสวทยาทมลกษณะคลายมะเรงตบ

Nontumorous arterioportal shunt หรอ transient hepatic intensity differences (THID) พบได

คอนขางบอยและอาจทำใหสบสนกบ HCC โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะตบแขงอยดวย สาเหตของการเกด

arterioportal shunt นยงไมทราบแนชด เชอวาอาจเกดจากมการอดตนของเสนเลอดดำขนาดเลกๆ ของตบ

(hepatic venules) และการมการไหลยอนของเลอดไปยงเสนเลอดดำพอรตลผานทางเสนเลอดฝอยท

เชอมระหวางกน (arterioportal anastomosis) ลกษณะทางรงสวทยาของพยาธสภาพนจะมขนาดเลก

สวนใหญอยบรเวณขอบของเนอตบ (peripheral location) เหนเปนรปรางสามเหลยมโดยยอดชเขาดานใน

(wedge shape) และเหน enhancement เฉพาะใน hepatic arterial phase และมกจะ isointense

กบเนอตบสวนอนใน portovenous phase หรอ delayed phase ทงนจะไมเหนวาพยาธสภาพนมการ washout

ของ gadolinium contrast มากไปกวาเนอตบขางเคยงในชวง portovenous phase หรอ delayed phase

กลาวโดยงายคอไมควร hypointense กวาเนอตบขางเคยง แตอยางไรกตาม nontumorous arterioportal

shunt นอาจจะพบรวมกบ small HCC กได เพยงแตมอบตการณคอนขางตำ อกสงหนงทตองคำนงถงเสมอ


เมอพบพยาธสภาพนทมขนาดใหญเกน 2 เซนตเมตร จะตองตรวจดวาความผดปกตอนทอาจเปนสาเหต เชน

การอดตนของหลอดเลอดพอรตลจากกอนมะเรง ผลจากการทำ intervention มากอน มความผดปกตของ

ทอทางเดนนำด มกอนเนองอกชนด hypervascularity เปนผลใหเกด siphon effect หรอแมแตอาจพบ

รวมกบกอนเนองอก benign บางชนดเชน hemangioma (8,25)

การตรวจ MRI ในผปวยทรบการผาตดเปลยนตบ (liver transplantation)

การรกษาผปวยมะเรงตบในปจจบนดวยการผาตดเปลยนตบเปนทยอมรบแลววาเปนมาตรฐาน

และเปนหนงในการรกษาเพอหวงใหผปวยหายขาด (curative treatment) นอกเหนอไปจากการผาตดเอา

กอนออก (resection) จากรายงานการศกษาโดย Llovet และคณะ อตราการรอดชวต (5-year survival rate)

ของผปวยทไดรบการผาตดเปลยนตบสงถงรอยละ 75 มากกวาการรกษาดวยวธอนๆ(26) ทงนการเลอกกลม

ผปวยทเหมาะสมกบการรกษาดวยการผาตดเปลยนตบมความสำคญยง กลาวคอมะเรงตบจะตองเปนกอน

เดยวขนาดไมเกน 5 เซนตเมตร หรอมหลายกอนแตไมเกน 3 กอน แตละกอนมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร(27)

ดงน MRI จงมประโยชนอยางมากสำหรบการประเมนกอนการรกษา โดยสามารถใหขอมลสำคญตางๆ

เพอเปนแนวทางกอนการผาตดเปลยนตบทงตอ donor และ recipient เชนหลายๆ ครงทผปวยภาวะตบแขง

ทรอรบการเปลยนตบอาจตรวจพบกอนเปนเหตใหสงสยวาเปนกอนมะเรง (HCC) หรอไม การตรวจดวยเทคนค

MRI อาจจะชวยวนจฉยแยกโรคระหวาง HCC ออกจาก RN และ DN หรอใชในการตดตามเฝาระวงได (28)

MRI ยงสามารถศกษาถงลกษณะทางกายภาพของหลอดเลอดแดงตบ (hepatic artery) หลอดเลอดดำตบ

(hepatic vein) หลอดเลอดพอรตล (portal vein) และเสนเลอดดำใหญ (inferior vena cava) ของตบดวยเทคนค

magnetic resonance angiography (MRA) และ magnetic resonance venography (MRV) และยงสามารถแสดง

portosystemic venous collateral ตางๆได นอกจากนการตรวจลกษณะทางกายภาพของทางเดนนำด

(biliary system) ดวยเทคนค magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP) นนสามารถให

รายละเอยดทางกายภาพไดอยางดยง เทคนคตางๆเหลานยงสามารถใชในการประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ

อนจะเกดแกผปวยหลงรบการผาตดเปลยนตบ

New MR contrast agents

Hepatocyte-specific contrast agent

Contrast ชนดนจะมความจำเพาะกบเซลลตบ (hepatocyte-specific) ซง contrast ตนแบบทมการ

พฒนาคอ Mangafodipir trisodium (Mn-DPDP, Teslascan Amersham Health, plc) โดยมสวนประกอบหลก

คอ Manganese (Mn) ทเมอให contrast ชนดนทางหลอดเลอดดำ (intravenous route) contrast ชนดนสวน

ใหญจะถกจบเขาไปภายในเซลลตบ มบางสวนจะถกจบโดยเซลลตบออน ตอมหมวกไต และไต คณสมบตของ

contrast ทมสวนประกอบของ Manganese นจะทำให T1 relaxation time สนลง ซงถาตรวจดวยเทคนค T1W

sequence จะพบวาเนอเยอทจบ contrast นเขาไปจะเหนลกษณะเปน hyperintense T1 โดยผลของ contrast


จะเหนชดเจนทสดหลงจากฉดโดยประมาณ 10 ถง 15 นาท และมชวงเวลาสำหรบการตรวจประมาณ 4 ชวโมง

จากผลการศกษาตางๆ พบวาการตรวจดวย contrast ชนดนจะเพมการตรวจพบสงผดปกตมากขนและ

ชวยวนจฉยแยกชนดของกอนตางๆ ดงตวอยางในตารางท 2 สำหรบ HCC จะพบวาม enhancement

โดย contrast ชนดนไดถา HCC นนม functioning hepatocytes อยโดยเฉพาะชนด well-differentiated

HCC(29-32) ในปจจบน Mn-DPDP ไมไดมการใชอยางแพรหลายเนองจากขอจำกดในหลายประการ เชน

มคณสมบตเปน hepatobiliary contrast เพยงอยางเดยว ตองใหผานทางสายนำเกลอแบบหยดชาๆ ทำให

ไมสะดวกในทางปฎบต

ตอมาไดมการพฒนา hepatocyte specific contrast agent ชนดใหมเพมเตมไดแก gadolinium

ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (Gd-EOB-DTPA, Primovist, Schering) และ

gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA/Dimeg, MultiHance, Bracco) ซง contrast ทงสองตวนม

คณสมบตเปนทง extracellular-interstitial contrast และ hepatobiliary contrast อาศยคณสมบตดงกลาว

ทำใหสามารถตรวจไดทงในชวง dynamic phases (HAP, PVP, delayed) และชวง hepatocyte phase

โดยสามารถทำการตรวจทเวลาประมาณ 20 นาทสำหรบ Gd-EOB-DTPA และ 40 ถง 60 นาท สำหรบ

Gd-BOPTA จากการศกษาพบวา hepatocyte specific contrast agents ทงสองชนดชวยเพมความสามารถ

ในการตรวจหากอนมะเรงตบ โดยเฉพาะถากอนมขนาดเลกกวา 2 เซนตเมตร โดยกอนมะเรงตบอาจจะม

หรอไมม hepatocyte function กได ขนอยเซลลมะเรงจะม differentiation มากนอยเพยงใด(33-35)

Reticuloendothelial system or Kupffer cell-specific contrast agent

Contrast ชนดนจะมความจำเพาะกบ reticuloendothelial system หรอ Kupffer cell ทพบไดในตบ

หรอกอนเนองอกตบบางชนด เชน focal nodular hyperplasia รวมไปถง RN และ DN ดวยหลกการท contrast

ชนดนมสวนประกอบหลกคอ ธาตเหลก (Iron; Fe) คณสมบตของ contrast ชนดนคอจะถกจบเขาไปในเซลล

ดงกลาว และทำใหเกดการเปลยนแปลงของสนามแมเหลกทเรยกวา susceptibility effect ในบรเวณดงกลาว

เปนผลให T2 relaxation time สนลง เมอตรวจดวยเทคนค T2W หรอ T2*W sequences จะเหนวาม

การสญเสยสญญาณ (signal loss) ในบรเวณดงกลาว สำหรบบรเวณหรอกอนเนองอกทไมม Kupffer cell

โดยเฉพาะ HCC จะเหนวายงคง hyperintense T2 ทำใหตรวจเหนไดชดเจนขนเนองจากเนอตบสวนปกตจะ

hypointensity ใน T2W images กลาวคอเพม contrast to noise ratio (รปท 10) อยางไรกตาม

well-differentiated HCC ซงยงคงม Kupffer cell function อยทำใหอาจเหนบางสวนของกอนม hypointense

T2 ได ในทางตรงกนขามถาความผดปกตนนไมม Kupffer cell เปนสวนประกอบอย เชน hepatic hemangioma

หรอ metastasis อาจจะแยกไมไดดวยการตรวจเทคนคน จงมความจำเปนอยางยงทจะตองศกษาประกอบกบ

MRI เทคนคอนๆโดยเฉพาะ dynamic contrast enhancement(29,36-37) ลกษณะทาง MRI เมอตรวจดวย

contrast ชนดนสรปไดดงตารางท 2


อนง Kupffer’s cell-specific contrast agent ทมใชอยในประเทศไทยในขณะนเปนชนด superpara-

magnetic iron-oxide (SPIO) ในชอ Ferucarbotran (Resovist; Schering, Berlin, Germany) ขอพเศษของ

contrast ชนดนกคอสามารถใหทางหลอดเลอดดำดวยการฉดแบบ bolus ได และรอเพยง 15 ถง 20 นาท

เทานนเพอให Kupffer cell จบ contrast เขาไปกจะสามารถทำการตรวจได (38)

รปท 10 แสดงภาพ MRI ของ HCC กอนและหลงให Kupffer cell specific contrast agent

A และ B ภาพ T2W FSE และ T2W gradient echo images ตามลำดบ พบกอน HCC ขนาดเลกในตบกลบขวา (arrow) สงเกตเหน

ไดยากเนองจากกอนม signal intensity ใกลเคยงกบเนอตบโดยรอบ

C และ D ภาพ T2W FSE และ T2W gradient echo images โดยเกบภาพหลงฉด Kupffer cell specific contrast agent 15 นาท

พบวาเนอตบสวนปกตทม Kupffer cell และม uptake ของ contrast นเขาไปจะม signal intensity ลดลง ในขณะทกอน

HCC ไมมการ uptake ของ contrast จงเหนเปน hyperintense ชดเจนขน (arrow)


ตารางท 2 แสดงลกษณะทาง MRI ของ hepatocellular lesions ทตรวจพบดวย tissue specific

contrast agents(29,32-36)

Hepatocyte-specific Kupffer cell-specific Lesion type T1W T2W FS enhanced T1W enhanced T2W

FNH Mild hypo-to Iso-to mild Homogeneous Homogeneous, mild isointense hyperintense, enhancement, hypo-isointense hyperintense T2 iso-or mild central scar hyperintense

Adenoma Hypointense to Mild hyperintense Inhomogeneous Inhomogeneous hyperintense enhancement

RN Hypo-to mild Hypo-to isointense Homogeneous Homogeneous, hyperintense enhancement, isointense Iso-to mild hyperintense

Confluent fibrosis Hypointense, Hypo-to hyperintense Non-enhancing Inhomogeneous capsule retraction interlaced strands

HCC Hypo-to hyperintense Hyperintense Inhomogeneous Inhomogeneous, enhancement, hyperintense Hypo-to hyperintense

สรป

MRI เปนการตรวจทางรงสวทยาทสำคญอนหนง โดยเฉพาะอยางยงในผปวยตบแขงทตรวจพบกอน

หรอสงสยวามกอนจากการตรวจอนๆ แตไมสามารถใหการวนจฉยแนชดได (แยกแยะระหวาง RN, DN

หรอ HCC) และมความจำเปนตองใหไดการวนจฉยใกลเคยงทสดเนองจากอาจจะมผลตอการเลอกวธการรกษา

(resection, liver transplantation, ablation, embolization, etc) หรอในบางกรณทขอมลบางอยางทางคลนก

ชบงใหสงสยวาม HCC เกดขนในผปวยเชนมการเพมขนของคา serum AFP แตไมสามารถตรวจพบไดจาก

การตรวจอนๆ เชน US และ CT จากสาเหตเหลานทำใหการตรวจดวย MRI ซงใหขอมลเกยวกบ tissue

characteristics รวมกบเทคนค dynamic contrast enhancement จะสามารถใหการวนจฉยทถกตอง

แมนยำและตอบขอสงสยตางๆทางคลนกไดเปนสวนใหญ มากไปกวานนดวยความพยายามทจะพฒนา

tissue specific contrast agents ดงเชน hepatocyte-และ kupffer cell-specific contrast agents จะชวยเพม

ความสามารถทงในการตรวจหากอน (lesion detection) และการบอกชนดของกอน (lesion characterization)

ไดดขนโดยอาศยความแตกตางทางพยาธสภาพของกอนในแตละชนด นอกจากนยงเพม contrast to noise

ratio ใหแกการตรวจนนๆ อกดวย อนจะนำมาซง diagnostic sensitivity, specificity, และ accuracy ทสงขน

ดวยการพฒนาทมอยอยางตอเนองและคณสมบตทพเศษของการตรวจ MRI นทำใหการตรวจดวย MRI

จะถกนำมาใชแพรหลายมากยงขน รงสแพทยและแพทยผสนใจทวไปมความจำเปนอยางยงจะตองเรยนร

ตดตามและศกษาตอเนองเพมเตมเพอสามารถใชเทคโนโลยนอยางถกตองและไดประโยชนคมคา และเทาทน

กบการพฒนาของการตรวจ MRI ทจะมขนในอนาคต


References :

1. Popper H. Pathologic aspects of cirrhosis: a review. Am J Pathol 1977; 87:228-264.

2. International Working Party: Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;

22: 983.

3. Wong F, Wanless IR, Blendis LM: Nodular disease of the liver. In Schiff ER, Sorrell MF,

Maddrey WC (eds): Schiff’s disease of the liver, 8th ed. Vol II. Philadelphia, Lippincott-Raven,

1999, pp 1269-80.

4. Okuda K. Natural history of hepatocellular carcinoma including fibrolamellar and hepato-

cholangiocarcinoma variants. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(4):401-5.

5. Hussain SM, Semelka RC, Mitchell DG. MR imaging of hepatocellular carcinoma. Magn Reson

Imaging Clin N Am 2002; 10: 31-52.

6. Charnsangavej C: Cancer of the liver, biliary tree, and pancreas. In Bragg DG, Rubin P,

Hricak H (eds): Oncologic Imaging, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunder, 2002, pp 478-505.

7. Hussain SM, Semelka RC. Hepatic imaging: comparison of modalities. Radiol Clin N Am 2005;

43: 929-47.

8. Yu JS, Kim KW, Jeong MG, et al. Nontumorous hepatic arterial-portal venous shunts: MR

imaging findings. Radiology 2000; 217(3): 750-6.

9. Hayashi M, Matsui O, Ueda K, Kawamori Y, Kadoya M, Yoshikawa J, et al. Correlation between

the blood supply and grade of malignancy of hepatocellular nodules associated with liver

cirrhosis: evaluation by CT during intraarterial injection of contrast medium. Am J Roentgenol

1999; 172: 969-76.

10. Shinmura R, Matsui O, Kobayashi S, Terayama N, Sanada J, Ueda K, et al. Cirrhotic nodules:

association between MR imaging signal intensity and intranodular blood supply. Radiology 2005;

237: 512-9.

11. Krinsky GA, Lee VS. MR imaging of cirrhotic nodules. Abdom Imaging 2000; 25: 471-482.

12. Hussain HK, Syed I, Nghiem HV, Johnson TD, Carlos RC, Weadock WJ, et al. T2-weighted MR

imaging in the assessment of cirrhotic liver. Radiology 2004; 230:637-44.

13. Theise ND, Schwartz M, Miller C, Thung SN. Macroregenerative nodules and hepatocellular

carcinoma in 44 sequential adult explants with cirrhosis. Hepatology 1992; 16(4): 949-55.

14. Sadek AG, Mitchell DG, Siegelman ES, Outwater EK, Matteucci T, Hann HW. Early

hepatocellular carcinoma that develops within macroregenerative nodules: growth rate depicted

at serial MR imaging. Radiology 1995; 195: 753-6.


15. Choi BI, Han JK, Hong SH, Kim TK, Song CS, Kim KW, et al. Dysplastic nodules of the liver:

imaging findings. Abdom Imaging 1999; 24(3): 250-7.

16. Lim JH, Cho JM, Kim EY, Park CK. Dysplastic nodules in liver cirrhosis: evaluation of

hemodynamics with CT during arterial portography and CT hepatic arteriography. Radiology

2000; 214(3):869-74.

17. Lim JH, Choi BI. Dysplastic nodules in liver cirrhosis: imaging. Abdom Imaging 2002; 27(2):

117-28.

18. Kim TK, Jang HJ, Wilson SR. Imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma with differentiation

from other pathology. Clin Liver Dis 2005; 9: 253-79.

19. Kadoya M, Matsui O, Takashima T, Nonomura A. Hepatocellular carcinoma: correlation of MR

imaging and histopathologic findings. Radiology 1992; 183(3):819-25.

20. Ito K, Fujita T, Shimizu A, Koike S, Sasaki K, Matsunaga N, et al. Multiarterial phase dynamic

MRI of small early enhancing hepatic lesions in cirrhosis or chronic hepatitis: differentiating

between hypervascular hepatocellular carcinomas and pseudolesions. AJR Am J Roentgenol.

2004; 183(3): 699-705.

21. Carlos RC, Kim HM, Hussain HK, Francis IR, Nghiem HV, Fendrick AM. Developing a prediction

rule to assess hepatic malignancy in patients with cirrhosis. Am J Roentgenol 2003; 180(4):

893-900.

22. Jeong YY, Mitchell DG, Kamishima T. Small (<20 mm) enhancing hepatic nodules seen on

arterial phase MR imaging of the cirrhotic liver: clinical implications. Am J Roentgenol 2002;

178(6): 1327-34.

23. Jeong YY, Yim NY, Kang HK. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver with helical CT

and MRI: imaging spectrum and pitfalls of cirrhosis-related nodules. AJR 2005;

185: 1024-32.

24. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, Madariaga J, Nalesnik M, Marsh W. Fibrolamellar

hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology 1999;

213: 352-61.

25. Itai Y, Matsui O. Blood flow and liver imaging. Radiology 1997; 202: 306-14.

26. Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging

classification. Semin Liver Dis 1999; 19: 329-38.

27. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation

for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J

Med 1996; 334: 693-9.


28. Mastropasqua M, Braga L, Kanematsu M, Vaidean G, Shrestha R, Leonardou P, et al. Hepatic

nodules in liver transplantation candidates: MR imaging and underlying hepatic disease.

Magn Reson Imaging 2005; 23(4): 557-62.

29. Chauhan A, Sahani DV, Sainai S. Contrast-enhanced MR imaging of the liver. Applied radiology

2000; 29: 29-34.

30. Murakami T, Baron RL, Peterson MS, Oliver JH 3rd, Davis PL, Confer SR, et al. Hepatocellular

carcinoma: MR imaging with mangafodipir trisodium (Mn-DPDP). Radiology 1996; 200(1):

69-77.

31. Sahani DV, O’Malley ME, Bhat S, Hahn PF, Saini S. Contrast-enhanced MRI of the liver

with mangafodipir trisodium: imaging technique and results. J Comput Assist Tomogr 2002;

26(2): 216-22.

32. Scharitzer M, Schima W, Schober E, Reimer P, Helmberger TK, Holzknecht N, et al.

Characterization of hepatocellular tumors: value of mangafodipir-enhanced magnetic resonance

imaging. J Comput Assist Tomogr 2005; 29(2): 181-90.

33. Huppertz A, Balser T, Blakeborough A, Breuer J, Giovagnoni A, Heinz-Peer G, et al. Improved

detection of focal liver lesions at MR imaging: multicenter comparison of gadoxetic acid-enhanced

MR images with intraoperative findings. Radiology 2004; 230: 266-75.

34. Bartolozzi C, Crocetti L, Lencioni R, Cioni D, Pina CD, Campani D. Biliary and reticuloendothelial

impairment in hepatocarcinogenesis: the diagnostic role of tissue-specific MR contrast media.

Eur Radiol 2007; 17: 2519-30.

35. Marin D, Martino MD, Guerrisi A, Filippis GD, Rossi M, Corradini SG, et al. Hepatocellular

carcinoma in patients with cirrhosis: qualitative comparison of gadobenate dimeglumine-enhanced

MR imaging and multiphasic 64-section CT. Radiology 2009; 251: 85-95.

36. Vogl TJ, Hammerstingl R, Schwarz W, Mack MG, Muller PK, Pegios W, et al. Superparamagnetic

iron oxide-enhanced versus gadolinium-enhanced MR imaging for differential diagnosis of

focal liver lesions. Radiology 1996; 198: 881-7.

37. Ward J, Naik KS, Guthrie JA, Wilson D, Robinson PJ. Hepatic lesion detection: Comparison of

MR imaging after the administration of superparamagnetic iron oxide with dual-phase CT by using

alternative-free response receiver operating characteristic analysis. Radiology 1999; 210:

459-66.

38. Kopp AF, Laniado M, Dammann F, Stern W, Gronewaller E, Balzer T, et al. MR imaging of

the liver with Resovist: safety, efficacy, and pharmacodynamic properties. Radiology 1997; 204,

749-56.


Cholangiocarcinoma:Ultrasound and Computed Tomographic Findings

Cholangiocarcionoma หรอ มะเรงทอนำด เปนมะเรงทพบไดบอยในประเทศไทย โดยเฉพาะในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เนองจากเปนแหลง

ทมผปวยพยาธใบไมในตบมาก เกดจากม malignant change ของ epithelial lining ของทอนำดไปเปน

adenocarcinoma มกพบในผปวยอายประมาณ 50-60 ป โดยพบในผปวยชายมากกวาหญง

การเลอกการตรวจทางรงสวนจฉยทเหมาะสม

การตรวจดวยอลตราซาวดเปนเพยงการตรวจเบองตน โดยอาจใหการวนจฉย cholangio-

carcinoma ได หากพบมการอดตนของทอนำดตบ โดยอาจพบกอนทเปนสาเหตของการอดตนหรอไมกได

เพราะบอยครงท cholangiocarcinoma มลกษณะเปน infiltrative lesion ไปตามทอนำดตบ ทำใหไมสามารถ

เหนกอนมะเรงโดยการตรวจอลตราซาวด อยางไรกตามถาเหนเพยงการอดตนของทอนำด ตองวนจฉย

แยกโรคจากสาเหตอนดวย เชน นวทบรเวณทอนำดสวนปลาย หรอ การตบตนของทอนำดจากการอกเสบ

(benign biliary stricture) ดงนนการตรวจยนยนดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomographic

scan; CT scan) หรอ การตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging; MRI)

จงมความสำคญมากในการใหการวนจฉยทแมนยำยงขน และยงชวยในการดการแพรกระจายของตวโรค

ไดอกดวย

ลกษณะทางรงสวนจฉยของ Cholangiocarcinoma

สามารถแบงลกษณะของ cholangiocarcinoma ไดตามตำแหนง (location) และตามรปแบบการ

เจรญเตบโต (growth pattern) ดงน

หากแบงตามตำแหนง (location) สามารถแบงไดเปน

1. Peripheral (intrahepatic bile duct) type คอ cholangiocarcinoma ชนดทเกดใน intrahepatic

bile duct มกพบลกษณะเปนกอนในตบ และอาจพบแขนงทอนำดตบทอยใกลเคยงมขนาดโตขน

2. Hilar type (Klatskin tumor) คอ cholangiocarcinoma ทเกดบรเวณขวตบ ทำใหมการอดตนของ

ทอนำดหลกของตบทงกลบซายและขวา ซงเปนชนดทพบไดบอยทสด

3. Extrahepatic bile duct type คอ cholangiocarcinoma ทเกดบรเวณ common bile duct

ทำใหเกดการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ และมการอดตนของถงนำดดวย


อาจพบ cholangiocarcinoma ทตำแหนงเดยว หรอพบหลายตำแหนงรวมกนกได

หากแบงตามรปแบบการเจรญเตบโต (growth pattern) สามารถแบงไดเปน

1. Mass forming type : มลกษณะเปนกอนชดเจน

2. Infiltrative type : ไมพบลกษณะกอนชดเจน เนองจากเนองอกมการแพรกระจาย แทรกซม

ไปตามทอนำด ซงเปนลกษณะทพบไดบอยทสด

3. Intraluminal polypoid mass : พบทอนำดมขนาดใหญขน และตรวจพบกอนมะเรงอยภายใน

ทอนำดดงกลาว

บางครงอาจพบเพยงรปแบบใดรปแบบหนง หรอพบหลายรปแบบรวมกนกได

ลกษณะทางอลตราซาวดของ Cholangiocarcinoma (รปท 1)

Cholangiocarcinoma ไมมลกษณะทางอลตราซาวดทจำเพาะ โดยมากมกพบการอดตนของทอนำดตบ

ซงอาจเปนในเนอตบทงสองกลบ หรอกลบใดกลบหนงกได ขนอยกบตำแหนงของกอนเนองอก อาจพบมการ

อดตนของถงนำดรวมดวยในกรณทกอนมะเรงอยทบรเวณ cystic duct insertion หรอตำกวา อาจพบตว

กอนเนองอกทเปนสาเหตของการอดตนหรอไมกได ดงไดกลาวแลวขางตน ในรายทกอนมขนาดใหญ อาจพบ

มการลกลามเขาไปในเสนเลอด (vascular invasion) ได แตพบไมบอยเทา hepatocellular carcinoma

เนอตบบรเวณทมการอดตนของทอนำดอาจมการฝอเลกลง (biliary cirrhosis) และม capsular

retraction ได

อยางไรกตามผปวยดงกลาวควรไดรบการตรวจยนยนโดย CT scan หรอ MRI ซงมความไว

(sensitivity) และ ความจำเพาะ (specificity) มากกวาการตรวจดวยอลตราซาวด นอกจากนน CT scan และ

MRI ยงชวยประเมนการแพรกระจายของตวโรคดวย

รปท 1 ภาพอลตราซาวดแสดง cholangiocarcinoma ในรปแบบตางๆ: A แสดง mass forming cholangiocarcinoma ขนาดใหญทบรเวณ ขวตบ (ลกศร) เขาไดกบ hilar type หรอ Klastkin tumor กอนดงกลาวทำใหเกดการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ, B แสดง infiltrative type cholangiocarcinoma ทบรเวณขวตบ ทำใหเกดการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ แตไมพบกอนทเปนสาเหตของการอดตน ชดเจน


ลกษณะทางเอกซเรยคอมพวเตอรของ Cholangiocarcinoma (รปท 2)

การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรทเหมาะสมในผปวย cholangiocarcinoma คอ การตรวจทมหลาย

phases ทงกอนฉดสารทบรงส (noncontrast phase) และหลงจากฉดสารทบรงสในชวง arterial phase

และ portal venous phase เชนเดยวกบ hepatocellular carcinoma แตทควรมเพมเตมคอ ควรม delayed

phase (นบหลงจากเรมฉดยาไปประมาณ 5-10 นาท) ซงเปนระยะทสารทบรงสออกจากเนอตบปกตไปแลว

แตเนองจาก cholangiocarcinoma เปนมะเรงทมพงผด (fibrosis) เปนสวนประกอบอยมาก ทำใหมกอนมะเรง

มการขาวขนอยางตอเนอง (persistent enhancement) จนถง delayed phase ลกษณะดงกลาวจะชวยทง

ในดานการตรวจพบกอนมะเรง และยงเพมความจำเพาะในการวนจฉย cholangiocarcinoma ดวย

Cholangiocarcinoma บางกอนอาจมเลอดไปเลยงมาก ตรวจพบเปน hypervascular mass ในชวง

arterial phase ได สวนใน portal venous phase มกพบมลกษณะเปน hypodense mass เมอเทยบกบเนอตบ

ทอยใกลเคยง

ลกษณะอนๆ ทพบในเอกซเรยคอมพวเตอร จะคลายกบทตรวจพบในการตรวจอลตราซาวด เชน

มการอดตนของทอนำดตบ หรอมการอดตนของถงนำด เนอตบบรเวณทมการอดตนของทอนำดนานๆ

อาจพบลกษณะของ biliary cirrhosis และม capsular retraction ได นอกจากนนควรมองหาวากอนเนองอก

มการลกลามเขาไปในเสนเลอดตบ (vascular invasion) หรอไม

นอกจากการลกลามหลอดเลอดตบแลว cholangiocarcinoma ยงสามารถแพรกระจายไดอก

หลายทาง ทงการแพรไปตามทอนำด (intraductal spreading), ไปตามเสนเลอด (periarterial spreading),

ไปตามเสนประสาท (perineural spreading), ไปตามทอนำเหลองหรอตอมนำเหลอง (lymphatic spreading)

และแพรไปในชองทอง (peritoneal spreading) ซงการตรวจทางเอกซเรยคอมพวเตอรสามารถใหรายละเอยด

การแพรกระจายของ cholangiocarcinoma ไดเปนอยางด

จากการทมเนองอกมาอดตนทอนำด อาจทำใหเกดการอกเสบของทอนำด (obstructive cholangitis)

และมฝในตบ (cholangitic abscess) ซำเตมได โดยลกษณะของ cholangitis นน อาจพบมการขาวขนอยาง

ไมสมำเสมอ (inhomogeneous enhancement) ของเนอตบใน arterial phase สวนฝในตบนนอาจตองทำการ

แยกโรคกบกอนเนองอกในตบดวย โดยฝในตบมกมลกษณะเปน rim enhancing cystic lesion โดยตำแหนง

มกอยใกลขอบตบ และไมมลกษณะเปน persistent enhancement เหมอนในกอน cholangiocarcinoma

(รปท 3)


รปท 2 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแสดงมะเรงทอนำดรปแบบตางๆ : A ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (axial view) ในชวง portal phase แสดงกอนมะเรงทอนำดชนด mass forming type อยทตบกลบขวา (ลกศร) รวมกบมทอนำดตบบรเวณใกลเคยงมขนาดโตขน, B ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (axial view) ในชวง portal phase แสดงกอนมะเรงทอนำดชนด infiltrative type ทบรเวณขวตบ (ลกศร) ทำใหมการอดตนของทอนำดตบทงสองกลบ, C ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (coronal view) ในชวง portal venous phase แสดงกอน มะเรงทอนำดชนด intraluminal polypoid mass ทบรเวณ common bile duct (ลกศร) ทำใหมการอดตนของถงนำดและทอนำดตบ ทงสองกลบ

รปท 3 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรแสดงภาวะฝในตบในผปวยมะเรงทอนำด : A และ B ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (A: axial view, B : coronal view) ในชวง arterial phase แสดงฝในตบทอยบรเวณใกลขอบตบดานขวา (ลกศร) มลกษณะเปน rim enhancing cystic lesion ซงไมมลกษณะ persistent enhancement เหมอนกอนมะเรงทอนำด (ไมไดแสดงในภาพ)


โดยสรปลกษณะทบงชวาเปน cholangiocarcinoma คอกอนทมลกษณะ persistent enhancement

ในชวง delayed phase รวมกบมการอดตนของทอนำด ดงนนการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรในชวง

delayed phase จงมความสำคญในการทจะชวยเพมความสามารถในการตรวจพบกอนมะเรง และยงเพม

ความจำเพาะในการวนจฉย cholangiocarcinoma ดวย ดงนน แพทยทสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร

ขอใหระบในใบขอตรวจใหชดเจนวาสงสย cholangiocarcinoma เพอรงสแพทยจะไดทำการตรวจทง

ใน noncontrast, arterial phase, portal venous phase และ delayed phase เพอเพมประสทธภาพ

ของเอกซเรยคอมพวเตอร ในการสบคนและวนจฉย cholangiocarcinoma

References :

1. Dahnert W. Radiology review manual, 3rd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996.

2. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound : the requisites, 2nd ed. St. Louis :

Mosby, 2004.

3. Middleton WD. Case review : general and vascular ultrasound. St. Louis : Mosby, 2002.

4. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, Anne VS, Eraso A, Chen JJS, et al. Diagnostic imaging :

abdomen. Salt Lake City : Amirsys, 2005.

5. Federle MP, Fishman E, Jeffrey RB, Anne VS. PocketRadiologist : abdominal top 100 diagnoses.

Salt Lake City : Amirsys, 2003.

6. Arai K, Kawai K, Kohda W, Tatsu H, Matsui O, Nakahama T. Dynamic CT of acute cholangitis:

early inhomogeneous enhancement of the liver. Am J Roentgenol 2003;181: 115-8.


Magnetic Resonance Imaging Findings of Cholangiocarcinoma

Morphologic Classification: Radiologic-Pathologic Correlation (1)

The Liver Cancer Study Group of Japan ไดเสนอการแบงชนดของมะเรงทอนำดโดยอาศยรปราง

ของมะเรงเปนหลก ออกเปน 3 ชนด(2) ไดแก

1. ชนดกอนในเนอตบ (Mass-forming type) ซงสวนใหญพบวาเกดขนในเนอตบ (intrahepatic

cholangiocarcinoma) จากการตรวจดวย MRI กอนเนองอกจะมลกษณะ high signal intensity ใน T2-weighted

imaging และ low signal intensity ใน T1-weighted imaging และมกจะมขอบไมเรยบ เมอฉด gadolinium-

based contrast agent จะพบวาม enhancement ทขอบของกอนเนองอกโดยรอบในชวง arterial phase

และพบลกษณะ centripetal enhancement ไดในระยะตอมา ในบางรายจะม central enhancement

ไดใน equilibrium หรอ delayed phase ลกษณะนไมตางจากลกษณะทตรวจพบดวย CT scan ความผดปกต

อนๆ ทอาจจะตรวจพบได ประกอบดวย การอดตนของทอนำดในตบ เสนเลอดดำพอรตลถกบบรดหรออดตน

พบนวในทอนำด หรอการฝอของตบในสวนทมกอนเนองอก หรอมการดงรงของเยอหมตบ อยางไรกตาม

ลกษณะดงกลาวไมจำเพาะกบเนองอกชนดนเพยงอยางเดยว สามารถพบไดในมะเรงชนด adenocarcinoma

อนๆ ทแพรกระจายมาทตบ

2. ชนดกอนโตโดยรอบทอนำด (Periductal infiltrating type) ซงสวนใหญพบนอกเนอตบ

(extrahepatic หรอ hilar type cholangiocarcinoma) อยางไรกตามผปวยบางรายจะพบวามทง periductal

type รวมกบ mass-forming type ได ลกษณะทาง MRI จะพบวาผนงของทอนำดจะหนาขนและม

enhancement และพบวามการอดตนแบบไมเรยบ สวนทอดตนคอนขางยาว ทอนำดทเหนอจดอดตนจะ

ขยายตวคอนขางมากเมอสงสย cholangiocarcinoma ชนดน การจำแนกรปแบบการลกลามตามแบบ

Bismuth-Corlette classification มความสำคญตอการวางแผนการรกษา

3. ชนดกอนโตอยภายในทอนำด (Intraductal growth) คอนขางมการพยากรณโรคด เนองจาก

เนองอกโตชา ลกษณะทตรวจพบมหลายแบบ อาจจะเปนลกษณะ

1) Diffuse and marked ductectasia with a grossly visible papillary mass

2) Diffuse and marked ductectasia without a visible mass

3) An intraductal polypoid mass within localized ductal dilatation

4) Intraductal castlike lesions within a mildly dilated duct

5) A focal stricture-like lesion with mild proximal ductal dilatation

การแบงในลกษณะนจะชวยในการแปลผลภาพการตรวจ ชวยในการวนจฉยแยกโรค และประเมนการ

ลกลามและแพรกระจายของกอนมะเรง รวมถงชวยพยากรณโรคและเปนขอมลทใชในการเลอกแนวทางการรกษา

ใหเหมาะสม(3, 4) ตารางท 2 สรปลกษณะความผดปกตทตรวจพบของ cholangiocarcinoma ในแตละชนด


ตารางท 2 Imaging Findings of Cholangiocarcinoma according to Morphologic Type (1)

Mass-forming Hyperechoic (larger than 3 cm), hypo or isoechoic (less than 3 cm), peripheral hypoechoic rim (35% of all tumors)

Periductal Small, masslike lesion infiltrating ordi f fuse bi le duct th icken ing wi th or without obl i terat ion of the bile duct lumen

Intraductal Local ized or di f fuse ductectasia with or without an echogenic intraductal polypoid lesion

Homogeneous attenuation, irregular Peripheral enhancement, gradual centripetal enhancement

Diffuse periductal thickening with increased enhancement, abnormally dilated or irregularly narrowed duct

Diffuse and marked ductal dilatation with an intraductal mass that is hypo or isoattenuating relative to the surround ing liver at precontrast CT and enhances at contrast-enhanced CT, marked intrahepatic duct dilatation with no mass or stricture, an intraductal polypoid mass within localized ductal dilatation, an intraductal castlike lesion within a mildly dilated duct, or a focal stricture-like lesion with mild proximal ductal dilatation

Hyperintense at T2-weighted imaging, hypointense at T1-weighted imaging, peripheral and centripetal enhancement at dynamic contrast-enhanced imaging; associated findings: capsular retraction, satellite nodules, vascular encasement without gross tumor thrombus formation, hepatolithiasis

Diffuse periductal thickening with increased enhancement, abnormally dilated or irregularly narrowed duct

Diffuse and marked ductal dilatation with an intraductal mass that enhances at contrast enhanced MR imaging, marked intrahepatic duct dilatation with no mass or stricture, an intraductal polypoid mass within localized ductal dilatation, an intraductal castlike lesion within a mildly dilated duct, or a focal stricture- like lesion with mild proximal ductal dilatation

Imaging Findings MorphologicType US CT MR Imaging

ลกษณะทาง MRCP ของ cholangiocarcinoma อาจจะเหนไดหลายลกษณะดงน (5)

1. Loss of continuity of the bile duct or ductal obstruction

2. Abrupt and irregular narrowing of the distal segment รวมกบพบ prestenotic biliary dilatation

3. Irregularly shaped intraluminal filling defects

4. Segmental enhancing wall thickening of the bile duct

การประเมนการลกลามของมะเรงตามแนวของทอนำดมความสำคญในการวางแผนการรกษาและ

วธการผาตด โดยเฉพาะการลกลามไปถง secondary confluence ของ intrahepatic ducts และในสวน

intrapancreatic CBD ซงในกรณของ hilar type cholangiocarcinoma

การวนจฉยมะเรงลกลามไปทหลอดเลอด สามารถใหการวนจฉยไดถาพบวามการอดตนหรอตบ

หรอผดรปรางของหลอดเลอดโดยกอนเนองอก หรอถาพบวาเนองอกลกลามโดยรอบเกนครงหนงของ

เสนรอบวงของหลอดเลอด (6)


การวนจฉยมะเรงกระจายไปยงตอมนำเหลอง ปจจบนยงคงอาศยขนาดความกวางทนอยทสดของ

ตอมนำเหลอง โดยถาตอมนำเหลองมขนาดมากกวา 10 มลลเมตร หรอถาม central necrosis ควรสงสยวา

มการกระจายของมะเรงมายงตอมนำเหลอง

เกณฑการวนจฉยมะเรงทอนำดทไมสามารถทำการผาตด (Revised criteria for unresectability

of cholangiocarcinoma) (7)

1. พยาธสภาพ Bismuth type IV

2. มะเรงลกลามออกไปมากกวา 2 เซนตเมตร จาก hepatic hilum

3. มะเรงลกลามเขา main portal vein หรอ proper hepatic artery โดยยาวมากกวา 2

เซนตเมตร

4. กลบตบขางหนงมขนาดเลก รวมกบมการลกลามเขาหลอดเลอดทเลยงกลบตบอกขาง (Atrophy

of one hepatic lobe with contralateral vascular invasion)

5. กลบตบขางหนงมขนาดเลก รวมกบมการลกลามถง second biliary confluence ทกลบตบอกขาง

(Atrophy of one hepatic lobe with contralateral tumor extension to the second biliary confluence)

6. มะเรงลกลามถง second biliary confluence ของกลบตบขางหนง และลกลามไปทหลอดเลอดของ

ตบอกขาง (Invasion of the second biliary confluence on one lobe and contralateral vascular

invasion)

7. มะเรงกระจายไปยงตอมนำเหลอง celiac, portocaval หรอ paraaortic regions

8. มะเรงกระจายไปอวยวะอนๆ (Distant metastasis)

ผลการศกษาการตรวจวนจฉยมะเรงทอนำดดวย MRI

จากการศกษาโดย Park และคณะ(8) พบวาการตรวจดวยเทคนค MRI รวมกบ MRCP สามารถ

ประเมนระยะของโรคมะเรงทอนำดกอนการผาตดไดผลดไมแตกตางจากการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอร

รวมกบการฉดสารทบรงสเขาทอนำด โดยสรป MRCP สามารถทำการตรวจและใหขอมลเพยงพอสำหรบ

การแปลผลไดมากกวารอยละ 90 ของผปวย โดยมความถกตองแมนยำประมาณรอยละ 81 ถง 96

ยกเวนจากการศกษาเดยวทรายงานไวทรอยละ 67(7-15) ซงการตรวจ MRCP จะมความแมนยำสงในกรณ

มะเรงทอนำด ทมพยาธสภาพ Bismuth-Corlette 1 และ 2 ทงนการประเมนการลกลามดวย MRI มกจะ

คอนไปทางนอยกวาความเปนจรง (underestimation) มากกวาประเมนเกนความเปนจรง (overestimation)

โดยมความแมนยำทรอยละ 72 ถง 83


References :1. Chung YE, Kim MJ, Park YN, Choi JY, Pyo JY, Kim YC, et al. Varying Appearances of

Cholangiocarcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 2009; 29: 683-700.

2. Liver Cancer Study Group of Japan. Classification of primary liver cancer. Tokyo, Japan:

Kanehara, 1997.

3. Sasaki A, Aramaki M, Kawano K, et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: mode

of spread and choice of surgical treatment. Br J Surg 1998;85(9): 1206-9.

4. Yamamoto M, Takasaki K, Yoshikawa T, Ueno K, Nakano M. Does gross appearance indicate

prognosis in intrahepatic cholangiocarcinoma? J Surg Oncol 1998;69(3):162-7.

5. Kim MJ, Mitchell DG, Ito K, Outwater EK. Biliary dilatation: differentiation of benign from

malignant causes-value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography.

Radiology 2000; 214:173-81.

6. Lu DS, Reber HA, Krasny RM, Kadell BM, Sayre J. Local staging of pancreatic cancer: criteria

for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT.

AJR 1997; 168:1439-43.

7. Lee HY, Kim SH, Lee JM, et al. Preoperative assessment of resectability of hepatic hilar

cholangiocarcinoma: combined CT and cholangiography with revised criteria. Radiology 2006;

239:113-21

8. Park HS, Lee JM, Choi JY, Lee MW, Kim HJ, Han JK, et al. Preoperative Evaluation of Bile

Duct Cancer: MRI Combined with MR Cholangiopancreatography Versus MDCT with

Direct Cholangiography. AJR 2008; 190:396-405.

9. Vogl TJ, Schwarz WO, Heller M, et al. Staging of Klatskin tumours (hilar cholangiocarcinomas):

comparison of MR cholangiography, MR imaging, and endoscopic retrograde cholangiography.

Eur Radiol 2006; 16:2317-25.

10. Lopera JE, Soto JA, Munera F. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR

cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous

interventions. Radiology 2001; 220:90-6.

11. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic

resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures. Gut 2000; 46: 103-6.

12. Yeh TS, Jan YY, Tseng JH, et al. Malignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance

cholangiopancreatographic findings. Am J Gastroenterol 2000; 95:432-40.


13. Manfredi R, Brizi MG, Masselli G, Vecchioli A, Marano P. Malignant biliary hilar stenosis: MR

cholangiography compared with direct cholangiography. Radiol Med (Torino) 2001; 102:48-54.

14. Altehoefer C, Ghanem N, Furtwangler A, Schneider B, Langer M. Breathhold unenhanced and

gadolinium-enhanced magnetic resonance tomography and magnetic resonance cholangiography

in hilar cholangiocarcinoma. Int J Colorectal Dis 2001; 16:188-92.

15. Lee SS, Kim MH, Lee SK, et al. MR cholangiography versus cholangioscopy for evaluation

of longitudinal extension of hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc 2002; 56:25-32.


รายนามคณะผจดทำแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษา

โรคมะเรงตบและทอนำด


1. คณะทำงาน

2. คณะผเชยวชาญ (Peer Reviewers)

3. คณะผทรงคณวฒดานระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal Medicine)

4. คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)

5. คณะผทรงคณวฒดานรงสรวมรกษา (Radio - Intervention)

6. คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)

7. คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)

8. คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)

9. คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)


คณะผจดทำ

1. คณะทำงาน

นายแพทยวนชย สตยาวฒพงศ รองอธบดกรมการแพทย ทปรกษา

นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ ผอำนวยการสถาบนมะเรงแหงชาต ประธาน

นายแพทยอนนต กรลกษณ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

นายแพทยวรวฒ อมสำราญ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

ประธานราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

ประธานราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

ประธานราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

นายกมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย คณะทำงาน

นายกสมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย คณะทำงาน

นายกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย คณะทำงาน

นายกสมาคมรงสวทยาหลอดเลอดและรงสรวมรกษาไทย สมาคมรงสวทยาหลอดเลอดและรงสรวมรกษาไทย คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมะเรงชลบร ศนยมะเรงชลบร คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมะเรงลพบร ศนยมะเรงลพบร คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมะเรงลำปาง ศนยมะเรงลำปาง คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมะเรงอบลราชธาน ศนยมะเรงอบลราชธาน คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมะเรงอดรธาน ศนยมะเรงอดรธาน คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมะเรงสราษฎรธาน ศนยมะเรงสราษฎรธาน คณะทำงาน

ผอำนวยการศนยมหาวชราลงกรณธญบร ศนยมหาวชราลงกรณธญบร คณะทำงาน

นายแพทยระวศกด จนทรวาสน สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงาน

นายแพทยอาคม ชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงานและเลขานการ

นางเสาวคนธ ศกรโยธน สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงานและผชวยเลขานการ

นางสาวพรนภา จนทรวระกล สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงานและผชวยเลขานการ


2. คณะผเชยวชาญ (Peer reviewers)

ดานระบบทางเดนอาหาร 1. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงกรรณการ พรพฒนกล

โรงพยาบาลราชเวท เชยงใหม

ดานรงสวนจฉย 2. รองศาสตราจารยนายแพทยเกยรต อาจหาญศร

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวทย วราวทย

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

ดานรงสรวมรกษา 4. พนตำรวจเอกนายแพทยทรงพนธ เพชรจนทร

โรงพยาบาลตำรวจ

5. นายแพทยตรงธรรม ทองด

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ดานศลยศาสตร 6. ศาสตราจารยนายแพทยทองอวบ อตรวเชยร

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

7. รองศาสตราจารยนายแพทยสภนต นวาตวงศ


ดานรงสรกษา 8. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยศรชย ครสนธ

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

ดานเคมบำบด 9. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา สรสงห

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ดานพยาธวทยา 10. ศาสตราจารยนายแพทยพเชฐ สมปทานกล


11. นายแพทยอนนต กรลกษณ

สถาบนมะเรงแหงชาต

3. คณะผทรงคณวฒดานโรคระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal Medicine)

ศาสตราจารยแพทยหญงชตมา ประมลสนทรพย คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

รองศาสตราจารยนายแพทยพศาล ไมเรยง คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอภชาต แสงจนทร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

พนเอกนายแพทยอนชต จฑะพทธ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

รองศาสตราจารยนายแพทยทวศกด แทนวนด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

รองศาสตราจารยนายแพทยธระ พรชวสทธ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยพลชย จรสเจรญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล


4. คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)

รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดาวลย วชระคปต คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

รองศาสตราจารยแพทยหญงนตยา ฉมาดล คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

รองศาสตราจารยแพทยหญงจนทรจรา ชชวาลา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

พนเอกหญงบษบง หนหลา วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสวล พจมานวพธ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

รองศาสตราจารยแพทยหญงปยาภรณ อภสารธนรกษ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

รองศาสตราจารยนายแพทยสทธ พงษกจการณ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

5. คณะผทรงคณวฒดานรงสรวมรกษา (Radio - Intervention)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเจยมจต ตปนยากร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจาตรนต ตนตวตนะ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

รองศาสตราจารยนายแพทยวลลภ เหลาไพบลย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

รองศาสตราจารยนายแพทยชศกด สรวณชชย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

รองศาสตราจารยนาวาอากาศเอกนายแพทยเพมยศ โกศลพนธ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

นาวาอากาศเอกนายแพทยพงษเดช พงษสวรรณ โรงพยาบาลภมพล

นายแพทยจตตปรด สงขศร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

รองศาสตราจารยนายแพทยกฤษฎ ประภาสะวต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

พนเอกนายแพทยอนชต รวมธารทอง วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงวลยลกษณ ชยสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

แพทยหญงสชาดา ฮนพงษสมานนท โรงพยาบาลเลดสน

รองศาสตราจารยนายแพทยคมกฤช ฐานสโร โรงพยาบาลวฒโนสถ

นายแพทยอรรควชร จนทรฉาย โรงพยาบาลบำรงราษฎร

นายแพทยอลงกรณ เกยรตดลกรฐ โรงพยาบาลบำรงราษฎร

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสทธพงษ จงจระสร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

แพทยหญงอญชลา บวทรพย โรงพยาบาลบำรงราษฎร

นายแพทยสมยศ ชยธระสเวท โรงพยาบาลกรงเทพพทยา

พนโทนายแพทยชชาญ คงพานช วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา


6. คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)

ดร.นายแพทยยงยทธ ศรวฒนอกษร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ สถาบนมะเรงแหงชาต

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยณรงค ขนตแกว คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

ศาสตราจารยนายแพทยธนพล ไหมแพง โรงพยาบาลวฒโนสถ

รองศาสตราจารยนายแพทยดรนทร โลหศรวฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายแพทยกวญ ลละวฒน โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยอาคม ชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาต

นายแพทยสทธจตร ลลานนท วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

นายแพทยชยยา จนทรใส โรงพยาบาลภมพล

นายแพทยเพชร เกษตรสวรรณ โรงพยาบาลภมพล

นายแพทยบญช ศรจนดากล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

นายแพทยสรศกด ลลาอดมลป คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

นายแพทยวฒ สเมธโชตเมธา สถาบนมะเรงแหงชาต

นายแพทยอานนท โชตรสนรมต คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

นายแพทยชาญชย นมตวานช โรงพยาบาลวฒโนสถ

นายแพทยเอก ปกเขม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

7. คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรต ขอประเสรฐ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานต เอยมวนานนทชย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

แพทยหญงพฒพรรณ พวทวพงศ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

รองศาสตราจารยแพทยหญงอมใจ ชตาพนารกษ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

8. คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

นายแพทยชยยทธ เจรญธรรม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมณ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา


9. คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)

รองศาสตราจารยแพทยหญงนฤมล คลายแกว คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

รองศาสตราจารยนายแพทยชวลต ไพโรจนกล คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

นายแพทยคณต อธสข คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

รองศาสตราจารยแพทยหญงนรชร เลศประเสรฐสข คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

แพทยหญงภานน ถาวรงกร สถาบนพยาธวทยา

นายแพทยไพโรจน จรรยางคดกล โรงพยาบาลสมตเวช ศรนครนทร

แพทยหญงอนญญา มนญากร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายแพทยพฒนา ศรมยรา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

แพทยหญงสมรมาศ กนเงน คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

WWWW


Documents

มะเร็งตับและมะเร็งท่อน้ำดี 2554