Μπορώ να θηλάσω αν έχω HIV? Ηπατίτιδα? Φυματίωση?

Σοφία ΛιόσηΠαιδίατρος ,Επιστημονική συνεργάτης

Τμήματος Νεογεννήτων Β Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Μητρικός θηλασμός & Ηπατίτιδα

Μητέρες με Ηπατίτιδα Β μπορούν να θηλάσουν τα μωρά τους, αν αυτά λάβουν το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας μέσα στις πρώτες μέρες της ζωής

Δεν υπάρχει ένδειξη ότι η Ηπατίτιδα C μεταδίδεται μέσω του θηλασμού.

Με βάση τις οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ακαδημίας η μόλυνση της μητέρας με Ηπατίτιδα C δεν αποτελεί αντένδειξη για τον θηλασμό

Θα ήταν φρόνιμο πάντως για τις μητέρες με Ηπατίτιδα C που θηλάζουν , να αποφεύγουν τον θηλασμό αν οι θηλές τους είναι τραυματισμένες ή αιμορραγούν

Μητρικός θηλασμός & Φυματίωση

Γυναίκες με ενεργό φυματίωση οι οποίες λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία για 2 ή παραπάνω εβδομάδες δεν μπορούν να μεταδόσουν την νόσο και μπορούν να θηλάσουν

Γυναίκες με φυματίωση , οι οποίες θεωρούνται επικίνδυνες να μεταδόσουν την νόσο ,δηλαδή με ενεργό φυματίωση που δεν λαμβάνουν αγωγή, θα πρέπει να αποφεύγουν τον θηλασμό και οποιαδήποτε επαφή με το νεογνό λόγω του κινδύνου μετάδοσης μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων

Μπορούν να αρχίσουν να θηλάζουν οταν ξεκινήσουν θεραπεία,εμφανίσουν κλινική βελτίωση και αρνητική καλλιέργεια πτυέλων

Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης σπάνια μπορεί να προκαλέσει μαστίτιδα ή απόστημα στον μαστό αλλά όταν εμφανιστεί απόστημα ο θηλασμός διακόπτεται μέχρι να θεωρηθεί πως η μητέρα δεν μπορεί να μεταδόσει την νόσο

Μητρικός θηλασμός & Φυματίωση

Τα επίπεδα της ισονιαζίδης και του μεταβολίτη της, ακετυλισονιαζίδη, έχουν μετρηθεί στο μητρικό γάλα και βρέθηκε πως η ισονιαζίδη, η ριφαμπικίνη και εθαμβουτόλη είναι συμβατά με τον θηλασμό γιατί οι συγκεντρώσεις των φαρμάκων αυτών στο μητρικό γάλα δεν είναι τοξικές .

Οι γυναίκες που θηλάζουν και λαμβάνουν ισονιαζίδη πρέπει να λαμβάνουν πυριδοξίνη (βιταμίνη Β6) (10-25 mg την ημέρα).

Όπως και στην μητέρα , η ηπατοτοξικότητα απότελει ενα σπάνιο αλλά σημαντικό κίνδυνο για το νεογνό και θα πρέπει να εκτιμάται τακτικά η παρουσία κλινικών συμπτωμάτων

Μητρικός θηλασμός & Φυματίωση

Άλλα φάρμακα,όπως η στρεπτομυκίνη απαιτούν περισσότερη έρευνα διότι είναι δυνητικά βλαβερή.

Είναι σπάνιες οι περιπτώσεις φυματίωσης ανθεκτικές στην θεραπεία κατα την κύηση, αλλά όταν προκύπτουν, κάθε περίπτωση πρέπει να εκτιμάται χωριστά όσον αφορά τον κίνδυνο για την μητέρα και το νεογνό. Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχουν ασφαλή δεδομένα για την χορήγηση φαρμάκων β΄ γραμμής κατά την γαλουχία.

Οι μητέρες μπορούν να μειώσουν την έκθεση του νεογνού στο φάρμακο με απλές τεχνικές όπως λήψη του φαρμάκου αμέσως μετά τον θηλασμό και αποφεύγοντας φάρμακα με μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής.

Μητρικός θηλασμός & HIV

1985: 1985:

ανακοινώθηκε η πρώτη περίπτωση μητέρας που ανακοινώθηκε η πρώτη περίπτωση μητέρας που προσβλήθηκε από προσβλήθηκε από HIV HIV αμέσως μετά τον αμέσως μετά τον τοκετό ,όπως και το παιδί της ,πιθανότατα μέσω τοκετό ,όπως και το παιδί της ,πιθανότατα μέσω του θηλασμού.του θηλασμού.

Αργότερα μέσα στην χρονιά ανακοινώθηκε πως Αργότερα μέσα στην χρονιά ανακοινώθηκε πως απομονώθηκε ο ιός στο μητρικό γάλααπομονώθηκε ο ιός στο μητρικό γάλα..

1989:1989:

Από την UNICEF ανακοινώθηκε πως ο μητρικός Από την UNICEF ανακοινώθηκε πως ο μητρικός θηλασμός δεν αποτελεί σημαντικό τρόπο μετάδοσης θηλασμός δεν αποτελεί σημαντικό τρόπο μετάδοσης του του AIDSAIDS

19921992::

Μετα- μελέτη ,βασισμένη όμως σε Μετα- μελέτη ,βασισμένη όμως σε περιορισμένα δεδομένα, υπολόγισε περιορισμένα δεδομένα, υπολόγισε τον επιπλέον κίνδυνο μετάδοσης τον επιπλέον κίνδυνο μετάδοσης του ιού κατά τον μητρικό θηλασμό, του ιού κατά τον μητρικό θηλασμό, εκτός της μετάδοσης κατά την εκτός της μετάδοσης κατά την κύηση και τον τοκετό, σε γυναίκες κύηση και τον τοκετό, σε γυναίκες με εγκατεστημένη προσβολή από με εγκατεστημένη προσβολή από HIV, HIV, σε σε 15%15% αν ο θηλασμός αν ο θηλασμός συνεχίζεται για δύο χρόνιασυνεχίζεται για δύο χρόνια

DunnDunn et al., 1992et al., 1992

1997-81997-8: :

ο WHO ανακοίνωσε νέες οδηγίες προτείνοντας ο WHO ανακοίνωσε νέες οδηγίες προτείνοντας πως όλες οι μητέρες πως όλες οι μητέρες φορείς του ιού φορείς του ιού θα πρέπει να θα πρέπει να ενημερώνονται για τις επιλογές τους σε σχέση με ενημερώνονται για τις επιλογές τους σε σχέση με τον θηλασμό και να παίρνουν οι ίδιες την τον θηλασμό και να παίρνουν οι ίδιες την απόφαση αν θα θηλάσουν ή όχιαπόφαση αν θα θηλάσουν ή όχι

Η UNICEF μέσα στα προγράμματα περιορισμού Η UNICEF μέσα στα προγράμματα περιορισμού της μετάδοσης του ιού από μητέρα σε βρέφος της μετάδοσης του ιού από μητέρα σε βρέφος ξεκίνησε την διανομή δωρεάν βρεφικού ξεκίνησε την διανομή δωρεάν βρεφικού γάλακτος γάλακτος

19991999

σε μελέτη από την Ν.Αφρική σε μελέτη από την Ν.Αφρική διαπιστώθηκε πως τα βρέφη διαπιστώθηκε πως τα βρέφη που θήλαζαν αποκλειστικά που θήλαζαν αποκλειστικά τους τρεις πρώτους μήνες τους τρεις πρώτους μήνες της ζωής δεν ήταν της ζωής δεν ήταν περισσότερο πιθανό να περισσότερο πιθανό να μολυνθούν από τον ιόμολυνθούν από τον ιό HIV HIV σε σε σχέση με αυτά που τρέφονταν σχέση με αυτά που τρέφονταν με βρεφικό γάλα με βρεφικό γάλα

Μεγαλύτερη πιθανότητα Μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής βρέθηκε να έχουν προσβολής βρέθηκε να έχουν τα βρέφη με μεικτή τα βρέφη με μεικτή διατροφή.διατροφή.

20012001: :

Νέες οδηγίες από τον WHO Νέες οδηγίες από τον WHO

AA cceptable cceptable

FF easible easible

AA ffordable criteria ffordable criteria

SS ustainable ustainable

SS afe afe

Όταν η τροφή Όταν η τροφή αντικατάστασης είναι αντικατάστασης είναι αποδεκτή,αποδεκτή, εφικτή εφικτή,,

οικονομικά ανεκτή,οικονομικά ανεκτή, υποφερτήυποφερτή και ασφαλήςκαι ασφαλής

συνιστάται η αποφυγή συνιστάται η αποφυγή του μητρικού θηλασμού του μητρικού θηλασμού για τις μητέρες που για τις μητέρες που έχουν προσβληθεί από έχουν προσβληθεί από τον τον HIV.HIV.

Αν μία γυναίκα είναι Αν μία γυναίκα είναι HIV+,HIV+,και έχει την και έχει την επιλογήεπιλογή

θηλασμός ή μπουκάλι? θηλασμός ή μπουκάλι?Αλλά το μπουκάλι δεν είναι διαθέσιμο,Αλλά το μπουκάλι δεν είναι διαθέσιμο, αποδεκτό, εφικτό, οικονομικά ανεκτόαποδεκτό, εφικτό, οικονομικά ανεκτό ή ή

ασφαλές τότε πραγματικά τι επιλογή έχει?ασφαλές τότε πραγματικά τι επιλογή έχει?Αν το παιδί της πεθάνει πρόωρα από αυτό Αν το παιδί της πεθάνει πρόωρα από αυτό παρά αργότερα λόγω του παρά αργότερα λόγω του AIDS, AIDS, έκανε την έκανε την

σωστή επιλογή?σωστή επιλογή?

2002: 2002: η UNICEF η UNICEF αποφάσισε να αποφάσισε να σταματήσει τη σταματήσει τη δωρεάν διανομή δωρεάν διανομή βρεφικού βρεφικού γάλακτοςγάλακτος

20052005: : Σε μελέτη επιβεβαιώθηκε πως τα Σε μελέτη επιβεβαιώθηκε πως τα βρέφη που λαμβάνουν μεικτή βρέφη που λαμβάνουν μεικτή διατροφή είναι πιθανότερο να διατροφή είναι πιθανότερο να προσβληθούν από τον ιό σε σχέση με προσβληθούν από τον ιό σε σχέση με αυτά που θηλάζουν αποκλειστικά αυτά που θηλάζουν αποκλειστικά

Humphrey Humphrey et al,2005et al,2005

ΑποτέλεσμαHIV άγνωστο

HIV –μητέρα

HIV +Μητέρα- Σκέφτεται τις επιλογές

HIV +μητέρα-Επιλέγει θηλασμό

HIV +μητέρα- Επιλέγει βρεφικό γάλα

διαθέσιμο και έμπιστο τεστ ανίχνευσης ιού

θηλασμός ασφαλέστερη τροφή*

Χορήγηση αντιρετροικων φαρμάκων

Σωστός και ασφαλής θηλασμός

Επιλογή της ασφαλέστερης εναλλακτικής μεθόδου

Θηλασμός ασφαλέστερος από τεχνητή διατροφή

Αποφυγή έκθεσης στον ιό

Ενημέρωση για τις επιλογές της

Αποκλειστικός θηλασμός για 6 μήνες

υποστήριξη επιλογής με εκπαίδευση

Αποφυγή έκθεσης στον ιό

Bοήθεια στην απόφαση ασφαλέστερης μεθόδου

Προφύλαξη & θεραπεία σε προβλήματα στήθους και νεογνού

Αποφυγή μετάδοσης του ιού

Μικρότερη διάρκεια θηλασμού

Παράγοντες κινδύνου για την μετάδοση του ιού HIV

Παρατεταμένος θηλασμός Μικτός θηλασμός Υψηλό ιικό φορτίο σε πλάσμα,

ελαττωμένο CD4

Ορομετατροπή κατά την γαλουχία

Μαστίτιδα (κλινική και

υποκλινική) Τραυματισμένες θηλές,

αποστήματα

Υψηλό ιικό φορτίο σε μητρικό γάλα

Στοματίτιδα βρέφους

Κατάσταση θρέψης μητέρας

Πως θα γίνει ασφαλέστερος ο θηλασμός?

• Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός μέχρι 6 μηνών • Μικρότερη διάρκεια –6 μήνες?? • Xρήση προφυλακτικού κατά την γαλουχία • Σωστή μέθοδος θηλασμού ωστε να αποφευχθεί η μαστίτιδα

• Αποφυγή θηλασμού από τραυματισμένες θηλές

• Κατάλληλη θεραπεία της βρεφικής στοματίτιδας

• Βρασμός του συνεθλιμένου μητρικού γάλακτος

• Χορήγηση αντιρετροικών στο βρέφος κατά τον θηλασμό

Μικτός θηλασμός

- Οι επιπλέον τροφές και υγρά, πέραν του μητρικού Οι επιπλέον τροφές και υγρά, πέραν του μητρικού γάλακτος, καταστρέφουν το ανώριμο γάλακτος, καταστρέφουν το ανώριμο γαστρεντερικό σύστημα του γαστρεντερικό σύστημα του βρέφους ,διευκολύνοντας τον ιό στο μητρικό βρέφους ,διευκολύνοντας τον ιό στο μητρικό γάλα να εισέλθει στους ιστούςγάλα να εισέλθει στους ιστούς

- Βλαβεροί μικροοργανισμοί ελαττώνουν την Βλαβεροί μικροοργανισμοί ελαττώνουν την γαστρική οξύτητα συνεισφέροντας στην γαστρική οξύτητα συνεισφέροντας στην εγκατάσταση λοιμώξεων εγκατάσταση λοιμώξεων

Υψηλό ιικό φορτίο σε πλάσμα, ελαττωμένο CD4

Ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού ,μέσω του Ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού ,μέσω του θηλασμού, από γυναίκες με πρόσφατη λοίμωξη , θηλασμού, από γυναίκες με πρόσφατη λοίμωξη , μετά τον τοκετό είναι σχεδόν διπλόςμετά τον τοκετό είναι σχεδόν διπλός

Γυναίκες με χαμηλό αριθμό Γυναίκες με χαμηλό αριθμό CD4+ CD4+ κυττάρων(<200κυττάρων(<200/mm3/mm3) κατά τον τοκετό και) κατά τον τοκετό και

Με σοβαρή κλινική νόσο έχουν σχεδόν τριπλάσιες Με σοβαρή κλινική νόσο έχουν σχεδόν τριπλάσιες πιθανότητες να μεταδώσουν τον ιό.πιθανότητες να μεταδώσουν τον ιό.

..

Προστατευτικοί παράγοντες μητρικού Προστατευτικοί παράγοντες μητρικού γάλακτοςγάλακτος

Στο μητρικό γάλα ανιχνεύονται τα αντισώματα εναντίον τουΣτο μητρικό γάλα ανιχνεύονται τα αντισώματα εναντίον του HIV HIV με σειρά συχνότηταςμε σειρά συχνότητας

- IgG (IgG (σεσε >95% >95% των δειγμάτωντων δειγμάτων))- IgM (IgM (σεσε 41–78% 41–78%των δειγμάτωντων δειγμάτων) ) - IgA (IgA (σε σε 23–41% 23–41% των δειγμάτωντων δειγμάτων))

Τα Τα IgM IgM αντισώματα φαίνεται να προστατεύουν στην μετάδοση αντισώματα φαίνεται να προστατεύουν στην μετάδοση του ιού κατά τον θηλασμότου ιού κατά τον θηλασμό

(Van dePerre et al., 1993). (Van dePerre et al., 1993).

Η ανθρώπινη λακτοφερρίνη αναστέλλειΗ ανθρώπινη λακτοφερρίνη αναστέλλει in vitro in vitro τοντον HIV HIV ((Harmsen et al.,1995)Harmsen et al.,1995)

Αλλος ένας παράγοντας του μητρικού γάλακτος,πιθανώς μια Αλλος ένας παράγοντας του μητρικού γάλακτος,πιθανώς μια γλυκοπρωτείνη αναστέλλει την σύνδεση τουγλυκοπρωτείνη αναστέλλει την σύνδεση του HIV HIV σεσε CD4+ CD4+ υποδοχείςυποδοχείς

(Newburg et al.,1992). (Newburg et al.,1992).

Αντιρετροικά φάρμακαΑντιρετροικά φάρμακα

Η μονοθεραπεία με Η μονοθεραπεία με Zidovudine Zidovudine κατά το β΄και γ’τρίμηνο της κατά το β΄και γ’τρίμηνο της κύησης, ενδοφλέβια κατά τον τοκετό και στο νεογνό για 6 κύησης, ενδοφλέβια κατά τον τοκετό και στο νεογνό για 6 εβδομάδες μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης σε εβδομάδες μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης σε πληθυσμό που δεν θηλάζει πληθυσμό που δεν θηλάζει (Connor et al.,1994; European Collaborative Study, 2001;Dorenbaum et al., 2002).(Connor et al.,1994; European Collaborative Study, 2001;Dorenbaum et al., 2002).

Μικρότερα και πιο πρακτικά θεραπευτικά σχήματα με Μικρότερα και πιο πρακτικά θεραπευτικά σχήματα με αντιρετροικά, που ξεκινάνε αργότερα στην κύηση φαίνεται να αντιρετροικά, που ξεκινάνε αργότερα στην κύηση φαίνεται να ελαττώνει την περιγεννητική μετάδοση σε βρέφη που δεν ελαττώνει την περιγεννητική μετάδοση σε βρέφη που δεν θηλάζουνθηλάζουν

(Shaffer et al. 1999; Lallemant et al.,2001(Shaffer et al. 1999; Lallemant et al.,2001))

και σε βρέφη που θηλάζουν η μονοθεραπεία μπορεί να μειώσει και σε βρέφη που θηλάζουν η μονοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης περίπου στο 10% και με δύο ή τον κίνδυνο μόλυνσης περίπου στο 10% και με δύο ή περισσότερα φάρμακα η μείωση φτάνει στο 7% περισσότερα φάρμακα η μείωση φτάνει στο 7% (Dabis et al.,1999; Wiktor et al., 1999; The Petra Study Team, 2002;(Dabis et al.,1999; Wiktor et al., 1999; The Petra Study Team, 2002;Guay et al., 1999).Guay et al., 1999).

Περιγεννητική αντιρετροική θεραπεία μειώνει τον γενικό κίνδυνο Περιγεννητική αντιρετροική θεραπεία μειώνει τον γενικό κίνδυνο προσβολής από τονπροσβολής από τον HIV HIV ακόμα και σε πληθυσμό που θηλάζειακόμα και σε πληθυσμό που θηλάζει

(Leroy et al., 2002(Leroy et al., 2002))

Ευχαριστώ