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2. 신경성 폭식증 Bulimia Nervosa
• 정의 및 특성 – 반복적인 폭식 삽화와 부적절한 보상행동, 즉 살이 찌는 것을 피하기 위해 구토나 하제 및 이뇨제 사용, 과도한 운동 등이 주 1회 이상 3개월 동안 지속된 경우
– 폭식삽화: 통상 2시간 내에 보통 사람들이 먹는 것보다 훨씬 많은 양을 먹고, 먹는 것을 멈출 수 없는 통제력 상실 상태
– 대개 비밀리에 폭식을 하고 폭식삽화가 있은 후에 저칼로리의 음식을 먹거나 단식함.
– 폭식행동이나 구토, 하제 사용행동은 강렬한 감정에 의해 촉발, 폭식 후에 죄책감, 후회, 수치심, 모욕감 등을 느낌.
– 신경성 폭식증의 핵심은 “식사 조절력의 상실”
– 일부 과체중/저체중이 있을 수 있으나, 대체로 정상 범위
• 행동적 특성 – 체중이나 체형에 대한 집착으로 인한 극심한 다이어트 행동
– 체중 증가에 대한 극도의 두려움 – 폭식 상황: 주로 달고 기름진 음식을 먹고 매우 빠른 속도로 먹어 치움.
– 보상 행동: 폭식 후 체중 증가에 대한 대한 두려움으로 인한 자발적 구토나 다이어트
– 하제, 이뇨제 남용
• 심리적 특성 – 폭식시의 기분
• 처음에는 폭식으로 인한 쾌감과 해방감을 느끼지만, 곧 후회, 죄책감, 수치심, 살이 찌지 않을까 하는 두려움 등과 같은 아주 불쾌한 기분으로 바뀜.
– 조절력 상실 • 음식을 언제까지, 얼마나 먹어야 할지 스스로 조절할 수 없음. • 자신이 그럴 것이라는 두려움
– 은밀함 • 자신의 행동을 수치스럽게 여기고 가족에게 숨기려 하고 은밀하게 폭식함.
– 그 외 • 낮은 자존감, 완벽주의, 극단적인 사고방식, 충동 조절력 저하
• 신체적 특성 (부작용) – 소화기계 장애
• 엄청나게 많은 양을 급하게 먹음으로 인한 복통, 위 확장/천공
– 전해질 불균형 • 폭식, 구토시의 타액 및 위산의 과도한 손실과 이뇨제나 하제 등의 남용 때문에 Na, K, Ca, Mg 등의 전해질에 불균형 초래
– 심기능 장애, 부정맥, 흉통 • 구토나 하제 남용이 저칼륨증을 초래하여 심기능 저하.
– 치아, 잇몸 손상 • 구토 시 위산이 치아의 에나멜질을 녹여 쉽게 썩고 검게 변함.
– 침샘 비대 • 폭식/구토 시 타액의 분비가 왕성하므로 귀밑의 침샘 팽창
♣ 임상 사례
A여자대학에 입학한 19세 B양은 하제를 한꺼번에 30알을 복용한 후 심한 복통을 호소하다가 쇼크 상태에 빠져 응급실에 실려왔다. 그녀는 고등학교 때부터 좀 더 예뻐지고 날씬해지기 위해 여러 차례 다이어트를 시도했는데, 그때마다 어느 정도는 체중이 감소했지만 1~2개월 후에 다시 원래의 체중으로 돌아가곤 했다. 대학에 입학한 후 163cm, 56kg으로 정상체중이었으나, 체중을 더 빼기 위해 다이어트 전문기관에 들어갔고 그 곳에서 처방한 식단의 ½만 먹으면서 운동도 열심히 한 덕분에 한 달 동안 10kg의 감량에 성공하였다. 그러나 다이어트를 마친 후 3일 만에 처음으로 과자를 먹기 시작하였는데, 도저히 먹는 것을 멈출 수가 없어 폭식을 했고 배가 터질 것 같은 불쾌감과 살이 찔 것에 대한 불안감으로 구토를 하였다. 폭식과 구토는 새벽 2~3시까지 이어졌고 아침이 되면 얼굴이 퉁퉁 부어 있었다. 감량되었던 체중이 다시 원래대로 돌아오자 이번에는 살을 빼기 위해 하제를 먹기 시작하였는데, 점차 하제의 양이 늘어나 드디어는 심각한 전해질 불균형으로 입원을 하게 된 것이다.
3. 폭식 장애 Binge Eating Disorder
• DSM-5에서 새롭게 추가된 진단명 • 폭식증과 유사한 점
– 반복적인 폭식 삽화를 보이며 먹는 것에 대한 조절력을 상실한다는 점, 주로 혼자서 은밀하게 폭식하는 경향, 폭식 후 수치심, 혐오감, 죄책감을 느끼는 것
• But, 체중과 체형에 대한 집착이 없고, 폭식 후 구토, 하제남용 등의 보상행동이 나타나지 않음.
• 폭식 증상이 주 1회 이상, 3개월 이상 지속되는 경우 진단 • 대부분 과제중이거나 비만 • 폭식행동이 나타나기 전후로 다이어트를 한 경험이 흔히 보고되고, 엄격한 다이어트와 폭식행동의 악순환에 빠져 있는 경우가 많음.
4. 급식 장애 Feeding Disorders
• 이식증 Pica – 유아기가 지난 연령에서 머리카락, 옷, 낙엽, 모래, 진흙 등 음식이 아닌 물질을 지속적으로 섭취하고, 지적 장애가 있는 아동에게 나타남.
• 반추 장애 Rumination Disorder – 의학적으로 소화기계 문제가 없는데도, 음식을 토해내거나 음식을 역류시켜 다시 씹고 삼키는 반추행동을 보이는 장애
– 평소에 안절부절 못하고 배고픔을 느끼며, 부모의 무관심이나 부모-아동간의 갈등, 정서적 자극의 결핍 등이 원인
• 회피성/제한성 음식섭취장애 Avoidant/Testrictive Food Intake Disorder
– 영아나 초기 아동기에 지속적으로 먹지 못하는 것이 지속되어 결과적으로 심각한 체중 저하를 보이는 경우
– 신경성 식욕부진증과 달리 신체상 왜곡은 보이지 않고, 부모의 식사교육/지지 부족이 원인인 경우가 많아 부모교육이 중요
IV. 치료
• 정신분석 치료 – 어린 시절 부모와의 관계로부터 타인은 자신에게 고통과 벌을 주는 존재로 여겨 신뢰하지 못하므로, 치료자와의 관계를 통해 긍정적인 대인관계를 경험하는 것에 초점을 둠.
– 자해적인 패턴의 식행동에 대한 통찰력을 얻고 점차 새로운 대처행동과 대인관계를 형성함.
• 인지행동 치료 – 우선적으로 식행동을 안정시키기 위해 행동치료적 접근을 하고, 보다 깊이 내재한 폭식이나 거식을 유발하는 특이한 신념체계(인지왜곡)를 중재하는 인지치료적 접근을 병행함.
인지행동치료의 예 – 정신건강교육: 섭식장애 및 인지행동치료의 원리 – 식행동의 자기감시(self-monitoring): 식행동 기록지 작성 – 규칙적인 식행동의 처방: 하루 3회 식사, 3회 간식 – 자극통제법: 폭식을 자극하는 상황을 극복할 수 있는 방법을 토론함.
(예. 정해진 곳에서 식사하기, 음식을 남기고 식탁을 떠나기) – 대체행동법: 폭식의 욕구를 대체할 수 있는 즐거운 행동을 찾도록 도움.
(예. 친구에게 전화 걸기, 운동, 음악 감상, 편지, 낙서, 샤워하기 등) – 다이어트 완화하기(diet tackling): 다이어트가 폭식유발요인이 됨을 설명, 극단적인 다이어트보다 서서히 정상적인 식사를 하도록 도움.
– 인지 재구조화: 폭식/구토를 유발하는 문제사고를 확인하여 교정함. – 문제태도 다루기: 문제태도로 인한 이익과 불이익 평가해보기 – 문제해결 기술의 훈련: 대인관계 갈등 해결, 스트레스 관리기술 습득 – 재발방지 교육: 현실적인 기대를 갖게 하는 것, 재발증상 등 교육
• Psychopharmacology – 섭식장애는 우울을 동반하는 경우가 많으므로 항우울제를 병행하는 경우가 많음.
– PROZAC을 많이 사용하나 약물치료만으로는 재발하기 쉬움.
• Nutritional therapy – 초기에는 최소한의 1200-1500Kcal로 시작하여 점차 늘려 나가도록 도움. (극단적인 절식이 있는 경우)
– 환자의 기호식품을 고려하여 구체적인 식단을 제공하며 영양상의 지식들을 교육함.
• 입원 치료 – 극도로 쇠약한 상태(기아, 탈수), 의학적 합병증(전해질 불균형) 있을 때, 심한 우울증으로 자살의 위험이 있을 때, L-tube으로 영양을 공급하거나 강제로 규칙적인 식사하도록 함.
V. 간호과정
• 간호사정 – 대상자는 자신이 문제가 있다는 것을 비밀로 하고 나타내지 않으려 함.
– 섭식장애는 원인이 복잡하고 복합적인 증상을 가지므로 광범위한 사정을 요함
– 지속적 monitoring: 활력징후, 섭취량 및 배설량, 체중(매일 동일한 시간/조건) 확인
• 간호진단 – 영양 결핍 r/f 음식 섭취 거부 및 과도한 체중저하 운동 – 자존감 저하 r/f 자신에 대한 비현실적 기대/긍정적 피드백의 부재 – 가족기능장애 r/f 혼란된 가족체계/비효율적 의사소통 양상 – 배설기능장애 r/f 섭식과 섭취한 음식 보유 거부/만성적 하제 남용 – 그 외, 구강점막손상, 무력감, 사회적 고립, 성기능부전 등
• 간호계획 – 단기목표
• 불안감소, 체중손실의 중지, 수용할만한 체중의 회복과 섭식행동의 정상화
– 장기목표 • 섭식장애를 촉진하는 심리적 문제를 해결하고, 건설적인 대체기제를 발전시킴.
• 간호중재 – 행동수정 프로그램
• 기대되는 행동이나 보상특권과 불이행시 결과에 관한 계약 체결 • 모든 치료팀이 계획 기간 및 수행에 있어 일관성을 유지해야 함. • 간호사는 친절하면서도 단호하며 사무적인 태도를 유지하고, 징벌적인 반응이나 지나친 제한/경계/과잉보호는 피해야 함.
– 개인정신요법 • 현실적인 사고과정 형성, 자존감 증진, 건강한 통제 및 자율감 형성, 적절한 정서나 욕구의 표현에 기여함.
– 가족요법 • 특히, 혼란스러운 가족경계와 과잉보호, 갈등 회피 및 경직적인 가족
– 집단요법 • 자존감을 키워주고 자신의 감정과 행동에 대한 통찰력을 얻을 수 있음. 치료자는 집단역동을 이용해 대상자가 동료들의 건설적인 지지와 피드백을 통해 자기수용을 할 수 있도록 도움.
– 약물요법 • 정확하고 적절한 투약, 약물의 효과/부작용 관찰
• 간호평가 – 간호과정의 단계, 치료에 대한 대상자의 신체/정신사회학적 반응, 가족의 상호작용을 평가함.
♣ 임상 사례
(F/8) 유치원 때부터 성격이 내성적이고 친구들과 어울리기보다 혼자 책 읽기를 더 좋아함. 작년(초 2) 담임 선생님이 어머니가 학교에 찾아오지 않는다면서 환아를 괴롭히면서, 학교에 가기 싫다고 하고 잠도 자지 않으며 먹는 것도 줄었다고 함. 이 무렵 경제적으로 어려워지면서 어머니가 학원으로 출근하면서 혼자 있는 시간이 많아졌다고 함. 아버지는 짜증을 잘 내고 물건을 집어던지거나 폭행을 하는 등의 모습이 많아서 환아가 아버지를 무서워하는 편이었다고 함. 환아가 점점 음식 먹기를 거부하고 체중이 심하게 감소하여 강박증 등 의심 하에 약물 치료 시작함. 이 때 환아는 아무 설명 없이 병원에 데리고 가서 자존심이 상하고 화가 났다고 함. 최근 물 한 모금, 죽 한 숟가락도 먹지 않으려 하고 겨우 설득하여 조금이라도 먹은 후에는 숟가락으로 대변을 파내고 입으로 침을 뱉었다고 함. 수액을 맞추려고 해도 몇 칼로리냐면서 집착하는 모습을 보임. 어머니가 화가 나서 억지로 환아에게 먹이려고 하자 거부하며 짐을 싸 가출하려고 하여, 어머니에 의해 금일 입원함.
