УДК 334.012.23:338.48 (073)

ТУРИЗМ КАК ФАКТОР ГЛОБАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Н.П. Плоткина

Дальневосточный федеральный университет, г. Владивосток

The Far Eastern Federal University, Vladivostok

Резюме

В статье рассматриваются системные и несистемные факторы, оказы-

вающие прямое и опосредованное влияние на глобальное распространение

карантинных заболеваний туристов и международных мигрантов.

Ключевые слова: эпидемиология туризма, биологические риски, про-

филактика заболеваний туристов.

Summary

TOURISM AS A FACTOR

IN THE GLOBAL SPREAD OF INFECTIOUS DISEASES HUMAN

N.P. Plotkina

The article discusses the systemic and non-systemic factors, it turns-limiting

direct and indirect impact on the global spread of quarantine pests of tourists and

international migrants.

Keywords: epidemiology tourism, biological risks, disease prevention tour-

ists.

В сознании широких масс населения и даже медицинских работников

укоренилось мнение о том, что почти все инфекционные болезни побеждены.

Однако победа над инфекциями в глобальных масштабах вряд ли достижима.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в ми-

ре умирает примерно 51 млн. человек, из них 16,5 млн. человек или 32,4%

2

погибают от инфекционных и паразитарных болезней. Таким образом, и в

наши дни инфекционные болезни, как и на протяжении всей истории челове-

чества, остаются частыми причинами болезней и смерти людей на Земле.

Во второй половине XX века миграционная подвижность населения

резко возросла. Это привело к неизвестному ранее феномену молниеносного

распространения многих инфекционных заболеваний, поражающих в корот-

кие сроки целые страны и континенты. Значительную роль в появлении но-

вых эпидемиологических цепочек сыграло развитие туристских обменов. В

литературе стал активно обсуждаться вопрос о специфических инфекцион-

ных болезнях, передаваемых туристами [1,2].

Инфекционные болезни путешественников отличаются от «обычных»

инфекционных заболеваний. Проживая в определенных условиях внешней

среды, человек формирует различные взаимоотношения с окружающим ми-

ром, в том числе и миром болезнетворных микроорганизмов. Организм чело-

века, попадая в разные условия, подвержен различной степени риска зараже-

ния инфекционными болезнями. Турист, проживающий в местности, где не

было случаев какого-либо инфекционного заболевания, имеет достаточно

мало шансов заболеть. Но если он прибывает в район высокой эпидемиоло-

гической опасности, риск заражения значительно возрастает. С другой сто-

роны, для людей, постоянно проживающих в эпидемиологически опасном

районе, это инфекционное заболевание может быть «обычным». К таким за-

болеваниям относят малярию, лейшманиоз, клещевой энцефалит и другие.

Однако наличие очагов инфекционных заболеваний не означает фа-

тальной неизбежности заражения этими инфекциями при посещении эпиде-

миологически опасных мест. Для микроорганизмов характерна разная сте-

пень вирулентности (опасности) заражения, зависящая от многих факторов.

К достаточно частым инфекционным болезням туристов можно отне-

сти дизентерию и вирусный гепатит А. Этими инфекциями можно заразиться

не только в путешествии. Однако при смене места постоянного жительства, в

туристских поездках, на отдыхе возможен более частый контакт с микроор-

3

ганизмами, способными вызвать заболевание, что обусловливается измене-

нием режима и характера питания и употребления воды, недостаточностью

или невозможностью соблюдения определенных санитарно-гигиенических

правил и мероприятий и т.п. Обычно эти факторы имеют большое значение

при кишечных и воздушно-капельных инфекциях, а также заболеваниях с

контактным механизмом заражения. Таким образом, во время путешествий,

изменяющих условия повседневной жизни, риск заболевания какой-либо ин-

фекцией существенно повышается.

Известно большое число инфекционных болезней человека, возбудите-

ли которых укоренились в пределах сравнительно ограниченных территорий,

вовлеченных в туристское использование. К таким инфекционным болезням

относятся холера, отдельные лейшманиозы, желтая лихорадка, шистозомато-

зы и многие другие. Однако современные средства перемещения могут пере-

нести заразившегося туриста практически в любую точку земного шара, где и

будет зарегистрирован случай данного заболевания [3,4].

Эпидемиологическая география, применяемая в туристских целях,

ориентирована на выяснение причин возникновения и распределения ин-

фекционных болезней туристов. Она может успешно развиваться на основе

изучения процессов взаимодействия между населением и географическими

предпосылками болезни. Для решения этой задачи требуется всестороннее

изучение инфекционных болезней человека в этиологическом (причинном),

эпидемиологическом и географическом аспектах.

Этиологический аспект рассматривает инфекционную патологию от-

дельных людей. В этом контексте изучаются причины возникновения и раз-

вития инфекционных болезней у отдельных лиц, выясняются первостепенно

важные вопросы о факторах болезни (в первую очередь о возбудителе и ор-

ганизме человека со всеми особенностями его реактивности), о степени из-

менчивости в инфекционном процессе различных микроорганизмов и виру-

сов.

4

Эпидемиологический аспект освещает причины возникновения и распро-

странения инфекционных болезней в человеческом обществе, характер взаи-

модействия между коллективами людей и внешними факторами.

Географический аспект ставит перед собой основную задачу – изучить

географическую среду, характер ее неоднородности и распределение в ней

отдельных факторов, оказывающих влияние на возникновение, развитие и

распространение инфекционных болезней туриста. Географический аспект

изучения инфекционных болезней туристов охватывает широкий круг вопро-

сов физической и экономической географии, а также географии народонасе-

ления.

Классификация основных групп инфекций, приводящих к формиро-

ванию эпидемиологических очагов, представляющих опасность для ту-

ристов, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Основные группы инфекций, обусловливающие формирование эпиде-

миологических очагов, опасных для туристов

Урбанические инфекции,

укореняющиеся преимуще-

ственно в городе

Инфекции, укореняющиеся

преимущественно в сельской

местности

Повсеместно распростра-

ненные инфекции

Антропонозы

Инфекции с «коротким»

кругооборотом возбудителя:

корь, коклюш, натуральная

оспа, ветряная оспа, вирус-

ный грипп и другие

Инфекции, распространение

которых зависит от природной

среды: малярия, холера, гео-

гельминтозы (кроме энтеро-

биоза) и другие

Инфекции с «длитель-

ным» кругооборотом воз-

будителя: брюшной тиф,

паратифы, дизентерия,

туберкулез, проказа и

другие

Зоонозы

Инфекции, укореняющиеся

среди сельскохозяйственных

животных: бруцеллез, сап,

ящур и другие.

Природноочаговые инфекции,

приуроченные к ланд-

шафтным зонам: чума, туля-

ремия, клещевые энцефалиты,

дифиллоботриоз и другие

Некоторые зоонозы си-

нантропных животных:

крысиный риккетсиоз,

содоку (болезнь от укуса

крыс) и др.

Зоонозы с широким кру-

гом носителей: трихинел-

лез и другие

Стремительное появление новых инфекций, также как и распростране-

5

ние уже известных инфекционных заболеваний в значительной части случаев

связано с повышенной мобильностью населения, и особенно с туризмом.

Расширение туристских обменов создает реальную угрозу завоза в Россию

, в случае недостаточной очистки продуктов питания, а также через

кровь или инфицированную воду. Заболевание приводит к крайне тяжелым

последствиям, особенно для беременных женщин: в 20% случаев – к их

смерти, более чем в 30% – к гибели ребенка.

Наряду с новыми инфекционными заболеваниями эпидемиология ту-

ризма уделяет самое пристальное внимание «традиционным» инфекциям.

Туристы из России, отдыхающие в Средней или Юго-Восточной Азии, а

также в Африке, могут привезти домой несколько десятков опасных инфек-

ций. Ежегодно тысячи российских туристов выезжают в Северную Африку,

посещают страны Латинской Америки. Практически нехарактерных для это-

го региона инфекционных заболеваний. Ситуация усугубляется тем, что если

до конца 90-х годов XX века российские туристы опасались инфекций только

при выезде в Азию или Африку, то в последние годы значительную эпиде-

миологическую опасность стали представлять даже европейские страны. Так,

в конце лета 2007 г. в Европе были зафиксированы случаи заражения заболе-

ваниями, прежде неизвестными на этом континенте.

В Италии появились первые пациенты, заболевшие редким видом тро-

пической лихорадки. По данным эпидемиологического мониторинга эта ин-

фекция была завезена из Африки или Азии. Министерство здравоохранения

Италии подтвердило регистрацию 160 случаев заболеваний людей лихорад-

кой чикунгунья. Все зараженные, по сообщениям итальянских источников, в

месте своего временного пребывания были покусаны комарами. Вакцины

против вируса лихорадки чикунгунья нет.

У жителей Великобритании, Венгрии, Германии, Нидерландов, Испа-

нии, Италии и Франции выявлено превышение эпидемиологического порога

в отношении наиболее вирулентного вируса гепатита Е. За период с 2003 по

2006 гг. заболеваемость гепатитом Е в Европе выросла в 6 раз. Также зафик-

6

сированы случаи заражения этим вирусом свиней, а именно они считаются

основными переносчиками заболевания.

Гепатит Е передается фекально-оральным путем, напримерникто из

них не проходит курс профилактических прививок против гепатита и кишеч-

ных инфекций. В результате вероятность этих заболеваний у непривитых ту-

ристов в местах отдыха резко возрастает. Ситуация усугубляется повышени-

ем эпидемиологического риска при посещении стран, которые ранее не

включались в число проблемных. В частности, в связи с потеплением клима-

та в северных странах создаются благоприятные условия для размножения

возбудителей тропических инфекций. Яркий пример – лихорадка Западного

Нила, регистрируемая в последние годы у птиц на территории северных шта-

тов США и Канады.

Более 60% современных инфекционных заболеваний способны пора-

жать как животных, так и человека, а некоторые заболевания в результате

высокой изменчивости микроорганизмов могут менять свою клиническую

картину. Однако немногие российские туристские фирмы владеют информа-

цией о прививках, рекомендованных туристам перед выездом в ту или иную

страну. Следовательно, многие туристы, отправляющиеся за рубеж, рискуют

не только заразиться инфекционным заболеванием, но и стать источником

заражения других людей у себя на родине.

Около 8% туристов, посещающих развивающиеся страны, во время или

после поездки обращаются за медицинской помощью. Международный кол-

лектив ученых провел крупное исследование заболеваний у туристов, вер-

нувшихся из тропических стран. Данные собирались с июня 2000 г. по август

2012 г. в 30 клинических центрах GeoSentinel, расположенных на шести кон-

тинентах (в том числе в Европе, Израиле, США, Канаде, Австралии, Новой

Зеландии и др.). Эти центры специализируются на тропической медицине

или медицине путешественников. В исследование включались лица, пере-

секшие государственную границу в пределах 10 лет до обращения за помо-

щью и обратившиеся по поводу болезни, предположительно связанной с пу-

7

тешествием. Диагнозы группировались по стандартизированному списку,

включавшему 524 возможных диагнозов.

Для анализа были выделены шесть развивающихся регионов: Цен-

тральная Америка, Карибский бассейн, Южная Америка, Африка, Юго-

Восточная Азия, Южная Центральная Азия. Если пациент посещал более од-

ного региона, отбирался тот из них, который мог быть наиболее вероятным

для заражения.

Были обработаны данные о 17353 пациентах (48% женщин), посетив-

ших 230 стран. Средний возраст составил 33 года, средняя длительность по-

следнего путешествия – 23 дня: от 14 дней в Карибский бассейн до 35 дней в

Южную Америку. 64% пациентов обратились в клинику до 1 месяца после

возвращения из путешествия, 11% – в течение 1 – 2 месяцев, 15% – в течение

2 – 6 месяцев и 10% – через 6 и более месяцев. Медицинскую консультацию

до путешествия получили 50% пациентов; реже всего (30%) за такой кон-

сультацией обращались те, кто посещал регион Карибского бассейна.

Из обратившихся за помощью после путешествия было госпитализиро-

вано в среднем 11%. Чаще всего (у 67% пациентов) встречались четыре син-

дрома: системная лихорадка, острая диарея, дерматологические проблемы и

хроническая диарея.

Процент подтверждения предположительных диагнозов составил при

малярии 98,2%, кампилобактериозе (острая инфекционная болезнь, характе-

ризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта),

98,1%, шигеллезе (сборная группа инфекционных заболеваний, вызываемых

бактериями рода Shigella spp.,) 100%, циклоспоре 100%, лихорадке денге

82,6%, клещевых риккетсиозах 62,6%. Системные лихорадки чаще всего

наблюдались среди посещавших Африку или Юго-Восточную Азию; острая

диарея – среди посещавших Центральную Азию. Дерматологические про-

блемы чаще возникали у туристов, посетивших страны Карибского бассейна,

Южную и Центральную Америку. Причинами смерти чаще всего была тяже-

лая и осложненная малярия, эмболия легких и гнойные абсцессы.

8

Самой частой причиной системной лихорадки оказалась малярия (352

случая на 1000 человек). Она входила в число трех ведущих причин лихорад-

ки для всех шести регионов, преобладая в Африке. Лихорадка денге опере-

жала малярию во всех регионах, кроме Африки и Центральной Америки.

Риккетсиозы, в основном клещевая пятнистая лихорадка, почти исключи-

тельно встречались у туристов, посещавших Африку, брюшной тиф – среди

вернувшихся из Южной Центральной Азии. В Юго-Восточной Азии преоб-

ладала диарея, вызванная бактериями кампилобактер, во всех остальных –

диареи паразитарной этиологии. Лямблиоз часто встречался у туристов, вер-

нувшихся из Южной Центральной Азии.

Бактериальные инфекции кожи регистрировались у туристов, посе-

щавших Африку, Южную Центральную Азию или Юго-Восточную Азию;

лейшманиоз – чаще среди путешествовавших в Южную Америку, и реже – в

Центральную Америку. Там же чаще встречались и миазы – болезни челове-

ка и животных, вызываемые личинками мух. Во всех регионах наблюдались

инвазии круглыми червями: аскаридами и кишечным стронгилоидозом. Сре-

ди недиарейных желудочно-кишечных болезней преобладали вирусный гепа-

тит А (40 случаев на 1000 туристов), гепатит В (20 на 1000), гепатит С (6 на

1000), гепатит Е (13 на 1000). Шистосомоз преобладал среди туристов, воз-

вращавшихся из Африки (196 на 1000). Встречались также бруцеллез, лепто-

спироз, цистицеркоз, филяриоз (поражение гельминтами), гистоплазмоз (по-

ражение грибком), эхинококкоз.

Такие редкие болезни как лихорадка Эбола, японский энцефалит,

столбняк, дифтерия, чума и другие в этом исследовании не встречались. Бы-

ло по одному случаю ангиостронгилоидоза, хантавирусной инфекции, холе-

ры, мелиоидоза, инфекции вирусом речки Росс, африканского трипаносомо-

за, легионеллеза и менингококкового менингита.

Проведенное исследование показало возможность постановки вероят-

ного диагноза по географическому региону, из которого вернулся путеше-

ственник. Это позволяет назначить соответствующие обследование и лече-

9

ние. Таким образом, при возникновении у пациентов жалоб, связанных пред-

положительно с инфекционным заболеванием и возникших в ближайшие 6

месяцев после возвращения из-за рубежа, необходимо выяснить место пре-

бывания туриста. С этой целью может быть использована сводная таблица

распространения болезней, передающихся членистоногими насекомыми, в

регионах и странах, выделенных ВОЗ.

Кроме завозных инфекций, существует большая группа заболеваний,

поражающих туристов и отдыхающих в пределах России. Здесь можно зара-

зиться инфекционными и паразитарными болезнями, которые передаются

пятью различными путями:

▪ трансмиссивным (через переносчиков, чаще насекомых),

▪ пищевым (через воду, продукты питания),

▪ контактным (через руки, слизистые оболочки),

▪ парентеральным (через медицинские инструменты или переливание

крови),

▪ воздушно-капельным (при кашле, чихании).

Риск заболевания зависит от циркуляции возбудителей в данной мест-

ности, поведения туристов, характера их питания, соблюдения правил лич-

ной гигиены, условий проживания и т.д. Например, вероятность заражения

трансмиссивными инфекциями (малярия, геморрагическая лихорадка с по-

чечным синдромом) во многом определяется условиями проживания туриста,

использованием средств защиты от укусов насекомых и др.

Несмотря на развитую систему противоэпидемического контроля, ту-

ристы, путешествующие по России, подвергаются определенному риску за-

ражения различными болезнями из-за употребления инфицированной воды и

продуктов питания. При использовании для питья не кипяченой (даже водо-

проводной) воды возможно заражение острыми кишечными инфекциями,

включая дизентерию разных видов, вирусные гепатиты, брюшной тиф. Также

небезопасны сырые или недостаточно прожаренные или проваренные про-

дукты питания, в том числе мясные и рыбные. Сырые овощи и фрукты, осо-

10

бенно в виде салатов, могут стать причиной заболевания острыми кишечны-

ми инфекциями, амебной дизентерией, кишечными гельминтозами. Биф-

штексы с кровью, шашлыки и другие мясные блюда, недостаточно обрабо-

танные термически, могут приводить к заражению гельминтами (бычьим и

свиным цепнями, трихинеллами).

К числу особо опасных инфекционных заболеваний относятся чума,

холера, натуральная оспа, желтая лихорадка. Это так называемая группа ка-

рантинных инфекций. Напряженная обстановка по особо опасным инфекци-

ям сохраняется во многих странах мира. ЮНВТО ежегодно публикует спи-

сок стран, не рекомендуемых для посещения туристами по соображениям

противоэпидемической безопасности.

По далеко не полным данным ВОЗ ежегодно более чем в 150 странах

регистрируются более тысячи случаев чумы, около 100 тыс. случаев холеры,

десятки случаев желтой лихорадки. В списках ЮНВТО регулярно фигури-

руют страны Центральной Африки с высоким уровнем СПИДа, многие стра-

ны Юго-Восточной Азии, где велика опасность заражения малярией или хо-

лерой.

Наиболее эпидемиологически опасны такие страны как Индия, Египет,

Марокко и Гамбия. Неблагополучная эпидемическая обстановка отмечается в

Тунисе, Кении, Турции, Индонезии, Китае и Таиланде. Во всех этих странах

необходимо особенно тщательно подходить к вопросам питания и употреб-

ления воды и напитков. В небольших ресторанах Индии, Китая и других

стран Юго-Восточной Азии повара часто имеют весьма поверхностное пред-

ставление о правилах гигиены. Поэтому для питания рекомендуется выби-

рать рестораны с устоявшейся репутацией.

Чума – особо опасная инфекция, поражающая людей и часто приводя-

щая к смертельному исходу. Вызывается чумной бактерией, передается через

кожу в результате укуса инфицированных блох, контакта с инфицированны-

ми грызунами и капельным путем (легочная форма).

11

Последней эпидемией чумы в России считают вспышку ее легочной

формы в Приморском крае в 1921 г., пришедшую из Китая. С 30-х годов XX

века заболеваемость чумой резко пошла на снижение: уменьшилось как ко-

личество заболевших, так и число стран, в которых фиксировались случаи

чумы.

Согласно ежегодным сводкам ВОЗ, с 1989 по 2003 гг. в 25 странах

Азии, Африки и Америки зарегистрировано 38310случаев заболеваний чу-

мой. В восьми странах (Китае, Монголии, Вьетнаме, Демократической Рес-

публике Конго, Объединенной Республике Танзании, на Мадагаскаре, в Перу

и США) случаи чумы среди людей отмечаются почти ежегодно.

По данным ВОЗ, зона наиболее вероятного распространения чумы

включает следующие страны:

▪ в Африке: Мадагаскар, Мозамбик, Танзания, Уганда, Заир, Зимбабве;

▪ в Азии: Индия и Вьетнам;

▪ в Южной Америке: Боливия, Бразилия, Перу.

В перечисленных странах периодически регистрируются локальные

вспышки чумы. Впрочем, вероятность заражения чумой для российских ту-

ристов невелика, так как в природные очаги заболевания их не допустят

местные власти. Однако эпидемиологическая настороженность в отношении

этой инфекции по прежнему остается.

Время с момента попадания чумной палочки в организм здорового че-

ловека до появления первых симптомов колеблется от нескольких часов до 6

дней. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, появлением

кожных уплотнений (бубонов – увеличенных лимфатических узлов), при ле-

гочной форме – пневмонией. Легочная форма чумы – наиболее тяжелая и

чрезвычайно опасная для окружающих. При внезапном появлении таких

симптомов, как высокая температура, озноб, сильная головная боль, тяжелое

гнетущее состояние, затрудненное дыхание, кашель с кровью необходимо

немедленно обратиться к врачу.

12

В целях предупреждения заболевания чумой необходимо строго со-

блюдать ограничительные меры, определенные для конкретной страны, где

имеются природные очаги чумы. Противочумные прививки эффективны

лишь в 70% случаев, поэтому медики прививают так называемые «группы

риска», то есть лиц, работающих в зонах возможного появления чумы. Им-

мунитет вырабатывается на десятый день после прививки и достигает макси-

мума после 21 дня.

Холера – опасное инфекционное заболевание. Возбудитель – холерный

вибрион – проникает в организм человека через рот вместе с зараженной во-

дой или пищей.

Основной путь распространения инфекции – через воду, в которую хо-

лерные вибрионы попадают вместе с испражнениями больного человека. Ре-

ки и пруды могут быть заражены водами канализационных стоков. Из водое-

мов возбудитель холеры может попасть в организм человека при заглатыва-

нии воды во время купания, через посуду, овощи и фрукты, вымытые сырой

водой. Факторами риска могут быть пищевые продукты, инфицированные в

процессе транспортировки, приготовления и хранения. Наиболее опасны

продукты, которые не подвергаются тепловой обработке – студни, салаты,

сырые фрукты, молоко. Заражение возможно и через загрязненные предметы

обихода (посуда, постельное белье и пр.).

Наиболее неблагополучны по холере следующие страны:

▪ на европейском и азиатском континентах: Индия, Лаос, Индонезия,

Иран, Ирак, Турция, Афганистан;

▪ на американском континенте: Боливия, Бразилия, Гватемала, Гонду-

рас, Мексика, Никарагуа, Перу, Сальвадор;

▪ на африканском континенте: Ангола, Бурунди, Гана, Гвинея, Нигерия,

Сомали, Чад, Уганда, Танзания, Сьерре-Леоне.

Случаи заболевания холерой также регистрируются в некоторых стра-

нах СНГ. В России холерный вибрион ежегодно выделяется из поверхност-

ных водоисточников в Приморском крае. Вероятность завоза вибриона холе-

13

ры в Приморье наиболее высока из приграничного Китая, где, по ори-

ентировочным данным ВОЗ (точной информации нет), холера регистрирует-

ся непрерывно с 1991 г., причем в отдельные годы число больных достигает

30 тысяч. В число стран, неблагополучных по холере, входят также Вьетнам,

Индия и другие, с которыми Приморский край имеет тесные контакты. В

России последние случаи заболеваний холерой были зарегистрированы в

1992 и 1993 гг. Причем в 1992 г. все больные (6 человек) заразились за гра-

ницей, а в 1993 г. – из 23 заболевших, заразились за пределами России 16.

При появлении симптомов, которые могут свидетельствовать о заболе-

вании холерой, необходимо немедленно обратиться к врачу. Лечение больно-

го холерой возможно только в условиях больницы.

С 1973 г. ВОЗ отменила требование сертификата по холере для путе-

шественников, в том числе из-за того, что прививка и любые препараты не

обеспечивают полной защиты организма от этой инфекции.

Натуральная оспа – вызывается вирусом, характеризуется лихорадкой

и сыпью, оставляющей рубцы. Передается от больного через воздух и пред-

меты. В случае наиболее тяжелой формы – «черной оспы» – летальность до-

стигает 100%.

В 1967 г. ВОЗ приняла программу полного искоренения натуральной

оспы во всем мире. Осуществление массовой вакцинации и проведение ка-

рантинных мероприятий привело к постепенному снижению заболеваемости.

В мае 1980г. ВОЗ объявила о полной ликвидации этой особо опасной инфек-

ции. С тех пор было зарегистрировано лишь несколько случаев гибели людей

от оспы. Они были связаны с лабораторным заражением исследователей или

явились результатом осложнений после прививки. Оспопрививание с тех пор

стало необязательным.

Желтая лихорадка – острое вирусное заболевание, распространенное в

тропических и субтропических странах. Вирус передается через укусы кома-

ров. Заразиться желтой лихорадкой можно как в природных условиях, так и в

городах.

14

Инкубационный период от момента заражения до первых клинических

признаков желтой лихорадки длится от 3 до 6 дней. Заболевание характери-

зуется выраженными токсическими явлениями: высокой температурой, го-

ловной болью, геморрагической сыпью. Течение болезни крайне тяжелое: в

25% случаев наступает смерть. В мире от желтой лихорадки ежегодно уми-

рает несколько тысяч человек.

Для поездки в страны, неблагополучные по желтой лихорадке, необхо-

дима прививка. Ее можно сделать в медицинском учреждении, предоставив

справку лечащего врача об отсутствии противопоказаний, и паспорт. В Рос-

сии вакцинация против желтой лихорадки проводится в 16 городах (прил. 3).

В соответствие с информацией, изложенной в письме Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 5 июня 1997 г. № 2510/4106-97-

32 «Об изменении требований по проведению вакцинации против желтой

лихорадки при выезде российских граждан в зарубежные страны», некоторые

государства Африки и Южной Америки требуют при въезде предъявления

международного сертификата о вакцинации против желтой лихорадки. В нем

на английском и французском языках указываются сведения о привитом, фа-

милия медицинского работника, сделавшего прививку, данные о вакцине и ее

изготовителе. Граждане, прибывающие из эпидемиологически опасных рай-

онов, также должны иметь сертификат о прививке. В соответствии с между-

народными медико-санитарными правилами (ВОЗ, 1969) турист, не имею-

щий прививку, может быть помещен в карантин-изолятор на инкубационный

период, равный 6 суткам.

В некоторых странах возможны вспышки желтой лихорадки – эндемии,

но при их посещении предоставлять международный сертификат о вакцина-

ции против желтой лихорадки не надо. Тем не менее, при выезде российских

граждан в эти страны Министерство здравоохранения Российской Федерации

рекомендует проведение прививок, объясняя их целесообразность. Прививка

от желтой лихорадки обеспечивает иммунитет на протяжении 10 лет, начи-

ная с 10 дня после вакцинации.

15

Существует специальный медицинский термин – «зона желтой лихо-

радки». В эту зону входят Ангола*, Бенин**, Боливия*, Бразилия*, Буркина

Фасо**, Бурунди*, Венесуэла*, Габон**, Гайана*, Гамбия*, Гана**, Гвинея*,

Гвинея-Бисау*, Заир**, Замбия*, Камерун**, Кения*, Колумбия*, Конго**,

Кот-д'Ивуар**, Либерия**, Мавритания**, Мали**, Нигер**, Нигерия*, Па-

нама*, Руанда**, Сан-Томе и Принсипи**, Сенегал*, Сомали*, Судан*, Су-

ринам*, Сьерра-Леоне*, Танзания*, Того**, Уганда*, Французская Гвиана**,

Центрально-Африканская Республика**, Чад*, Эквадор*, Экваториальная

Гвинея*, Эфиопия*.

При наличии у туриста противопоказаний к прививке (беременность,

простудные заболевания, аллергия на яичный желток (вакцина для прививки

делается из куриных эмбрионов) поездка в страны «зоны желтой лихорадки»

полностью исключена. Предупреждение об этом должны доводиться

турфирмами до своих клиентов в самом начале подготовки к поездке.

В России из-за принимаемых жестких карантинных мер случаев смерти

от желтой лихорадки не было.

Некарантинные инфекции, представляющие угрозу для здоровья

туристов

Малярия – это группа тяжелых инфекционных заболеваний, широко рас-

пространенных в странах с тропическим и субтропическим климатом. Из-

вестны 4 формы малярии, из которых наиболее тяжелая – тропическая, реги-

стрируется в странах Африки. Малярия вызывается несколькими видами

простейших рода Plasmodium и передается при укусе самок комаров рода

Anopheles.

Для этого заболевания характерны повторяющиеся приступы сильного

озноба, высокой температуры и обильного пота. Малярия широко распро-

странена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16°С

_______________________

* – Страны, при въезде в которые (или проезде транзитом с остановкой) рекомендуется иметь между-

народное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.

** – Страны, требующие международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.

16

и выше, встречается также в зонах более умеренного климата. По данным

ВОЗ ежегодно более чем в 150 странах регистрируются почти 300 млн случа-

ев малярии.

Заразиться малярией можно в тех же странах, где распространена желтая

лихорадка, а также во многих других. Ареал опасных «малярийных» зон про-

стирается на карте мира ниже 33о северной широты и выше 20

о южной широ-

ты. Это почти вся Азия, в том числе вся территория КНР и Таиланда, Южная,

Центральная Америка и Африка, за исключением нескольких небольших

районов.

Инкубационный период при тропической малярии длится от 7 дней до 1

месяца и до трех лет при других формах. Симптомы – повышение температу-

ры, озноб, сильное потоотделение, головная боль, слабость. При тропической

малярии без проведения своевременного специфического лечения возможен

смертельный исход.

Проанализировав все известные случаи смерти туристов от малярии,

эксперты ВОЗ сделали вывод о следующих типичных причинах, повлекших

за собой неблагоприятный исход:

▪ туристы не были осведомлены об опасности малярии или недооценили

ее во время поездки за границу;

▪ малярия скрывается под маской многих других инфекционных болез-

ней, поэтому правильный ранний диагноз трудно поставить даже квалифи-

цированному врачу;

▪ медицинскому персоналу не сообщили, что больной недавно был в

тропических странах.

Постановлением Главного государственного санитарного врача Россий-

ской Федерации от 11.02. 2013 г. «О мерах профилактики заболеваний маля-

рией» в обязанность туристским фирмам вменяется «... обеспечить каждого

туриста, направляемого в эндемичные по малярии страны, памяткой о мерах

профилактики малярии и других инфекционных и паразитарных болезней,

17

распространенных в этих странах, а также лекарственными препаратами для

предупреждения заражений малярией». Центрам Роспотребнадзора предпи-

сано «... осуществлять проверку наличия у туристов, выезжающих в энде-

мичные по малярии страны, памятки по профилактике малярии и других ин-

фекционных и паразитарных заболеваний» и «...организовать на договорной

основе обеспечение туристических фирм Санитарными правилами и норма-

ми «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Феде-

рации», памятками о мерах профилактики инфекционных и паразитарных за-

болеваний, распространенных в тропических странах».

Однако при всей важности этого постановления, в одном из своих раз-

делов оно противоречит отдельным законодательным и нормативным актам.

Так, турфирмы из-за отсутствия в их штате врачей или фармацевтов, а также

соответствующей лицензии на лекарственное лечение или медикаментозную

профилактику не имеют права обеспечивать туристов лекарственными пре-

паратами. Единственное, что они должны сделать – предпринять все меры

для информирования туристов о возможном неблагоприятном исходе поезд-

ки и предложить приобретение специфических средств профилактики в соот-

ветствующих учреждениях здравоохранения.

В издании ВОЗ «International travel and health, WHO, 2012» опубликован

перечень стран, неблагополучных по малярии, территории и период передачи

заболевания внутри страны, а также перечень необходимых противомаля-

рийных препаратов.

В России профилактика малярии проводится посредством комплекса

противоэпидемических мероприятий на основе санитарных правил и норм

СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории

Российской Федерации» (таблица 2).

Эффективность защиты от малярии зависит от самих туристов. Для это-

го необходимо:

18

Таблица 2

Основные противомалярийные мероприятия, осуществляемые в России

№

п/п

Мероприятия При отсут-

ствии инфек-

ции

При завозе

инфекции

В активных

очагах

I. Лечебно-профилактические:

1. Выявление больных малярией

активный метод

пассивный метод

–

+

+

+

+

+

2. Предварительное лечение лихо-

радящих лиц

–

–

+

3. Радикальное лечение больных

и паразитоносителей

–

+

+

4. Эпидемиологическое обследова-

ние очага

–

+

+

5. Химиопрофилактика сезонная,

межсезонная

–

–

+

6. Проверка достоверности отсут-

ствия малярии

+ + –

II. Противокомариные (включая эн-

томологические наблюдения):

1. Учет численности переносчиков

+

+

+

2. Определение сезона эффектив-

ной заражаемости комаров и се-

зона передачи малярии

+

+

+

3. Наблюдение за местами выпло-

да и динамикой их площадей

+

+

+

4. Предупреждение образования

анофелогенных (безмалярийных)

водоемов и сокращение площади

существующих

+

+

+

5 Защита населения от укусов ко-

маров

–

+

+

6. Обработка помещений инсекти-

цидами

–

–

+

7. Обработка водоемов ларвицида-

ми (химическими веществами,

применяемыми для уничтожения

личинок малярийного плазмо-

дия)

–

+

+

III. Подготовка кадров + + +

IV. Санитарно-просветительная ра-

бота среди населения

– + +

19

▪ перед поездкой в тропические страны получить максимально полную

информацию о заболевании и защите от него;

▪ знать, что, несмотря на принятые меры, вероятность заболевания не

исключается, так как никакие профилактические меры не дают стопроцент-

ной гарантии;

▪ оградить себя от укусов комаров (по возможности не выходить из за-

щищенного помещения в темное время суток, когда комары наиболее актив-

ны);

▪ носить одежду, препятствующую укусам комаров, защищаться репел-

лентами, иметь защитные сетки на окнах, дверях и пологи над кроватями.

Антикомарные пологи, импрегнированные инсектицидами (пирметрин, дель-

таметрин, ламбдациалотрин), обеспечивают резкое снижение инфицирован-

ности (на 90% и более);

▪ по согласованию с врачом профилактически принимать противомаля-

рийные препараты за неделю до поездки, во время поездки и две недели по-

сле возвращения (делагил, прогуанил, мефлохин). Выбор лекарственного

средства зависит от страны пребывания, доза определяется врачом.

Важно, чтобы туристы знали, что при малейших симптомах болезни,

головной боли, высокой температуре тела и т.д. следует немедленно обра-

титься к врачу и срочно сдать кровь на анализ. Самолечение часто приводит

к летальному исходу.

О рискованном поведении туристов можно говорить в контексте воз-

можности ВИЧ-инфицирования. В своих документах ЮНВТО постоянно

подчеркивает, что ВИЧ-инфекция передается не в результате самой поездки,

а вследствие опасного поведения туристов.

ВИЧ – инфекция – вызывается вирусом иммунодефицита человека.

Существуют три пути передачи вируса: половой (основной), через кровь

(чаще всего через шприцы), а также от матери к новорожденному ребенку.

20

Знание этих трех путей передачи вируса и принятие мер предосторожности

позволит путешественнику избежать смертельного заражения.

Вирус иммунодефицита человека нестоек во внешней среде, не пере-

дастся при бытовых контактах, а также через насекомых и животных. Зара-

зившись вирусом иммунодефицита, человек становится носителем ВИЧ-

инфекции и, оставаясь долгое время вполне здоровым, может инфицировать

половых партнеров.

Туристов следует предупреждать, что в странах с субтропическим и

тропическим климатом можно заразиться так называемыми «экзотическими»

инфекциями – лепрой (проказы), стронгилоидозом, шистосоматозом (глист-

ные заболевания), лихорадкой денге и другими. Поскольку число подобных

заболеваний не снижается, туристам следует знать о некоторых из них. Ин-

кубационный период у подобных болезней длится от недели до нескольких

месяцев.

Лихорадка денге (синонимы: суставная лихорадка, лихорадка жирафов,

пятидневная лихорадка) – острое вирусное заболевание, широко распростра-

ненное в тропических и субтропических регионах. Иногда встречается и в

зонах умеренного климата. Крупные вспышки заболеваний отмечались в Те-

хасе (США) в 1922 г. и в Греции в 1927 г. Последняя эпидемия в США была

зарегистрирована в середине 1940-х годов.

Лихорадка денге проявляется через 5–6 дней после заражения. Харак-

теризуется внезапным повышением температуры, которое продолжается 5–7

дней, головной болью, сильными болями в суставах и мышцах, иногда сы-

пью. Затем наступает период физического истощения и депрессии.

Возбудители лихорадки денге относятся к арбовирусам (от англ. arthro-

pod borne – переносимые членистоногими); они очень близки к вирусам жел-

той лихорадки и почти повсеместно переносятся тем же видом москитов

(Aedes aegypti), что и вирус желтой лихорадки. Заражение вирусом денге

оставляет после себя достаточно прочный иммунитет.

21

В 1950-х годах в Юго-Восточной Азии были зарегистрированы две

крайне тяжелые формы заболевания: геморрагическая лихорадка денге и шо-

ковый синдром денге. Как правило, заболевали дети, причем число смер-

тельных случаев было очень велико. Причины столь тяжелого течения бо-

лезни остаются неясными. Возможно, мутации некоторых штаммов вируса

денге привели к образованию более вирулентных форм. Специфических

средств лечения этого заболевания нет. Продолжается разработка вакцины

против лихорадки денге, но пока без определенных результатов.

В тропиках через кожу в организм человека может проникнуть конта-

гиозный моллюск. Через 2–3 недели в месте проникновения появляются

уплотнения жемчужно-розового цвета, которые вскоре нагнаиваются.

В некоторых африканских странах туристы могут подвергнуться напа-

дению мангровых мух. Эти насекомые обычно обитают вблизи мангровых

деревьев и откладывают личинки на одежде, вывешенной для сушки. Впо-

следствии личинки проникают под кожу человека и развиваются в ней. В ме-

сте проникновения личинок ощущается сильное жжение. Общетоксических

проявлений обычно не наблюдается. Туристов, посещающих Экваториаль-

ную Африку, следует предупреждать о том, что при сушке белья на откры-

том воздухе его надо раскладывать горизонтально.

Фрамбезия – тропический спирохетоз, характеризующийся поражени-

ем кожи, костей и суставов. Возбудитель – Treponema pertenue. Заболевание

регистрируется во всех тропических регионах, особенно в Экваториальной

Африке, Южной Америке, на юге Азии и островах Океании. Основной путь

передачи – контактный (очень редко – половой) через поврежденные кожные

покровы и слизистые оболочки. Заболеванию наиболее подвержены дети и

подростки, особенно страдающие экземами и дерматитами.

Фрамбезия проявляется сильно зудящей сыпью, которая сопровождает-

ся высыпаниями розового цвета, напоминающими ягоды малины (по-

французски frambuaz – малина), затем возникают волдыри и язвы.

22

К тропическим трепонематозам арабских стран относится беджель.

Процесс протекает хронически с поражением кожи, слизистых оболочек, ко-

стей и суставов. Возбудитель переносится мухами. Через 2 – 3 недели после

заражения появляется обильная сыпь, сохраняющаяся в течение года.

Пинта – разновидность трепонематозов, встречается в Бразилии, Мек-

сике, в странах Карибского бассейна, на Кубе и Филиппинах. Источник за-

ражения – больной человек во время заразного периода. Основной путь за-

ражения – непосредственный контакт, особенно при низком уровне жизни.

Восприимчивость к пинте у человека довольно высока. Длительность инку-

бационного периода — от нескольких недель до двух месяцев. Заболевание

протекает с высыпанием на коже пузырьков, желто-оранжевых и краснова-

тых пятен.

Донованоз – тропическая паховая гранулема. Заболевание распростра-

нено в Центральной и Западной Африке, на севере Австралии, в Новой Гви-

нее, Индии, на юге Китая. Заражение в большинстве случаев происходит при

половых контактах, значительно реже – бытовым путем. Факторы, способ-

ствующие распространению инфекции – влажный климат и высокая темпе-

ратура воздуха.

Вирус Ласса – встречается в Западной Африке. Через 7 – 10 дней после

заражения появляются симптомы, схожие с гриппом. Возможен летальный

исход.

Магупо – боливийская геморрагическая лихорадка, вирусная инфекция,

характерная для Латинской Америки. Источник инфекции - хомякообразные

грызуны. Заражение человека происходит при употреблении загрязненной

испражнениями грызунов пищи и воды, воздушно-пылевым путем. Заболе-

вание возможно в период с августа по сентябрь. Через 7 – 14 дней после за-

ражения на коже появляется сыпь с кровоподтеками, возможны и другие

симптомы заболевания.

Стойкость и высокая болезнетворность возбудителей заразных болез-

ней и появление новых микробиологических угроз для здоровья человека за-

23

ставляет многие государства включать в программы национальной безопас-

ности разделы, посвященные профилактике распространения инфекций. По-

этому работники сферы туризма должны хорошо понимать необходимость

тесного сотрудничества и обмена информацией с региональными органами

здравоохранения, особенно в случае регистрации среди туристов инфекци-

онных заболеваний.

Кроме особо опасных и экзотических тропических инфекций, туристы

могут подвергнуться риску возникновения широко распространенных ин-

фекционных заболеваний. В летний период значительную эпидемиологиче-

скую опасность представляют поверхностные водоемы, используемые для

купания. Величина риска бактериального загрязнения воды в местах купания

людей определяется типом водоема (открытые морские акватории, замкну-

тые или проточные пресноводные озера, бурные или медленно текущие ре-

ки). Их загрязнение происходит в основном в результате хозяйственной дея-

тельности со сбросом стоков разной степени очистки. Загрязнение водоемов

недостаточно очищенными сточными водами повышает риск возникновения

главным образом желудочно-кишечных заболеваний. Кроме инфицирования

туристов загрязненной водой, возможно заражение от бактерионосителей

или заболевших людей, находящихся на пляже или в воде в местах массовых

купаний.

Формирование микрофлоры мелких водоемов и прибрежной зоны мо-

рей зависит от многих факторов. Среди них ведущее значение имеют следу-

ющие:

▪ обилие и постоянство источников загрязнения;

▪ близость и величина населенных пунктов, портов, баз отдыха, состоя-

ние пляжей и прибрежных участков;

▪ сезонные особенности водоема, в частности характер циркуляции во-

ды;

▪ глубина водоемов и характер донных отложений;

▪ количество и качество гидробионтов (обитателей водоема) и др.

24

В водоемах происходят процессы самоочищения. Однако они не бес-

предельны и при массивных загрязнениях могут прекратиться.

Довольно часто в водоемах обнаруживаются сальмонеллы, вызываю-

щие кишечные заболевания. Морские прибрежные воды обычно содержат

небольшое количество сальмонелл, но в конце лета их в 1000 раз больше, чем

весной и поздней осенью. Такая сезонность отображает циркуляцию сальмо-

нелл среди людей и животных.

При использовании центрального кондиционирования, оборудованного

оборотным водоснабжением возможно возникновение болезни легионеров.

Это тяжелое заболевание, протекающее по типу пневмонии. Самое грозное

осложнение легионеллеза – острая дыхательная недостаточность, диагности-

руемая у 20-30% больных и требующая применения аппаратного искусствен-

ного дыхания. Впервые заболевание зафиксировано в 1976 г. в Филадельфии

(США) на съезде ветеранов «Американского легиона».

Возбудитель легионеллеза – бактерии-легионеллы, поражающие легоч-

ную ткань. Легионелла – распространенный микроорганизм, встречающийся

в природных водоемах со стоячей водой и паразитирующий в амебах и инфу-

зориях. Размножение легионелл в системах водоснабжения и кондициониро-

вания воздуха происходит при температуре 30 – 35оС. Вероятность возник-

новения легионеллеза возрастает при высокой концентрации возбудителя в

системах водоснабжения в сочетании с возможностью аэрозольного распро-

странения, например, при приеме душа. Случаев передачи инфекции от чело-

века к человеку не зарегистрировано.

Легионеллез распространен повсеместно, наибольшее количество слу-

чаев выявлено в странах Европы и в США и в основном связано с системами

кондиционирования воздуха, которые не обрабатываются и не дезинфици-

руются. В России кондиционеров с оборотным водоснабжением нет, однако в

Свердловской области летом 2007 г. были зарегистрированы массовые слу-

чаи заболевания легионеллезом, заражение произошло через систему горяче-

го водоснабжения.

25

Таким образом, современный туризм и связанная с ним высокая мо-

бильность больших групп туристов является весьма значимым фактором

риска возникновения карантинных инфекций. Национальные туристские ад-

министрации, региональные органы управления туризмом и сотрудники ту-

ристских предприятий и средств размещения должны неукоснительно со-

блюдать противоэпидемические требования, как регламентированные теку-

щими распорядительными документами, так и постоянно действующими

правилами профилактики завозных инфекционных заболеваний.

Литература

1. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-

эпидемиологическом благополучии населения» (с изменениями от 30 декабря

2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9 мая, 31 декабря 2005

г.).

2. Федеральный закон от 24 ноября 1996 г. № 12-ФЗ «Об основах ту-

ристской деятельности в Российской Федерации» в редакции Федерального

закона от 05.02.2007 № 12-ФЗ.

3. Безопасность в гостиничных предприятиях. М.: ИПФ «Талер», 2011.

4. Биржаков М. Б., Казаков Н. П. Безопасность в туризме. СПб.: «Изда-

тельский дом Герда», 2012.