Гепатит А

Гепатит А (ГА) – острое инфекционное заболевание печени,

вызываемое вирусом гепатита А. Вирус распространяется, в основном, при

потреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком

пищевых продуктов или воды, загрязнённых фекалиями инфицированного

человека. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды,

ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.

В отличие от гепатита В и С инфицирование гепатитом А не приводит

к развитию хронической болезни печени и редко заканчивается смертельным

исходом, но может вызывать симптомы, ослабляющие здоровье, и

молниеносный гепатит (острую печеночную недостаточность), который

ассоциируется с высокой смертностью.

Пути передачи

ГА кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи

возбудителя. Пути передачи: водный, пищевой и бытовой.

Факторами передачи являются различные пищевые продукты, не

подвергающиеся термической обработке, а также вода и грязные руки.

Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоёмов,

являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в

водопроводную сеть. Вирус может также передаваться при тесном

физическом контакте с инфицированным человеком, но при случайных

контактах людей вирус не передаётся.

1

Клиника

Клиническая классификация ГА предусматривает выделение

нескольких вариантов: желтушного, безжелтушного, стёртого и

субклинического (инаппарантного).

Для желтушных форм болезни выделяют следующие периоды:

1. инкубационный;

2. преджелтушный (продромальный);

3. желтушный;

4. период реконвалесценции.

Инкубационный период гепатита А длится в среднем 21-28 дней (от 7

до 50 дней).

Продромальный период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от

1-2 до 14-21 дня), характеризуется преобладанием токсического синдрома,

который может развиваться в различных вариантах. Наиболее часто

наблюдается лихорадочно-диспепсический вариант, для которого характерны

острое начало с повышением температуры тела до 39-40 град. C° в течение 1-

3 дней, катаральные явления, головная боль, снижение аппетита, тошнота

чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются

изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание

фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию.

В этот период отмечается увеличение печени и иногда селезенки,

пальпация которых весьма чувствительна. Затем наступает период разгара

болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (от 1 недели до 1-2

месяцев). Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением

температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением

головной боли и других симптомов интоксикации.

2

В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального

развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание

слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем

кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни

и достигает шафранного оттенка при тяжелых формах заболевания.

При обследовании больных в этот период наряду с желтухой

отмечается астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии,

глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край

которой закруглен и болезнен при пальпации. Иногда отмечается небольшое

увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и

ахоличность кала.

Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной

интоксикацией, легкой желтухой. Среднетяжелая форма сопровождается

умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией. Для тяжелой формы

характерны выраженная интоксикация, неврологические симптомы.

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза

нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков

болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции

продолжительностью от 1-2 до 8-12 месяцев. В это время у больных

нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения,

восстанавливаются размеры печени, селезенки.

У части больных развивается затяжная форма болезни

продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы

заканчиваются выздоровлением больных.

Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими и

лабораторными признаками, что и желтушный, однако отсутствие одного из

самых заметных проявлений гепатита — желтухи и соответственно

3

гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика

безжелтушного варианта соответствует проявлениям преджелтушного

периода классического желтушного варианта. Возможны кратковременное

повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость,

катаральный синдром и др. в течение 3–5 дней. Увеличивается и становится

слегка болезненной при пальпации печень, может быть потемнение мочи.

Выявляется гиперферментемия, показатели АЛТ и АСТ повышаются почти

так же существенно, как и при желтушной форме, увеличивается показатель

тимолового теста.

Безжелтушный вариант развивается в десятки раз чаще, чем

желтушный, однако регистрируется редко.

Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро

проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в

сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.

При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от

безжелтушного и стёртого, самочувствие заболевших не нарушается, печень

не увеличивается, желтуха не появляется, но показатели активности АЛТ и

АСТ повышены, в сыворотке крови определяются специфические маркеры

ГА.

Лечение

Специального лечения гепатита А нет. Терапевтические мероприятия в

большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с

добавлением углеводов и уменьшением количества жиров, постельного

режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических

средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию

(растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период реконвалесценции

4

назначают желчегонные препараты и по показаниям спазмолитики.

Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-

лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3-

6 до 12 месяцев и более при наличии остаточных явлений.

Профилактика

Профилактика ГА включает санитарно-гигиенические мероприятия (в

т. ч. соблюдение личной гигиены, регулярное мытьё рук, употребление

только кипячёной воды), обеспечение населения доброкачественными

продуктами питания и питьевой водой, надлежащая утилизация сточных вод.

Ранняя диагностика ГА и изоляция заболевших ещё до появления у них

желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Специфическая профилактика осуществляется инактивированными

вакцинами. Прививкам подлежат: дети с трех лет, проживающие на

территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские

работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;

работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие

водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в

гиперэндемичные по ГА регионы и страны, а также контактные в очаге

гепатита А. Вакцинируются и воинские контингенты, дислоцированные в

полевых условиях.

Вакцинация против гепатита А показана также пациентам с

хроническими заболеваниями печени, в том числе бессимптомным

носителям австралийского антигена (НВsAg), больным хроническими

гепатитами В и С. Высокая эпидемиологическая и экономическая

эффективность вакцинопрофилактики определяют её в настоящее время как

наиболее эффективное средство контроля за вирусным гепатитом А.

5

Гепатит В

Гепатит В (ГВ) – это вирусное заболевание печени, возбудителем

которого является вирус гепатита В. Он является одной из основных проблем

глобального здравоохранения и самым тяжелым типом вирусного гепатита.

Гепатит В может приводить к развитию хронической болезни печени и

создавать высокий риск смерти от цирроза печени и рака печени.

Пути передачи

Вирус гепатита В передается от человека человеку при

непосредственном контакте крови или при контакте с семенной и

вагинальной жидкостью инфицированного человека. Основными путями

передачи инфекции являются следующие:

перинатально (от матери ребенку во время родов);

инфицирование в раннем детстве (инаппарантная

(бессимптомная) инфекция, полученная при контакте с

заразными членами семьи);

в результате небезопасной инъекционной практики;

при небезопасном переливании крови;

при незащищенном сексуальном контакте.

Гепатит В является одним из основных инфекционных

профессиональных опасных факторов для работников здравоохранения.

Гепатит В не передается через загрязненные пищевые продукты или

воду и не может распространяться при случайных контактах на рабочих

местах.

6

Клиника

Инкубационный период вируса гепатита В длится, в среднем, 90 дней,

но может продолжаться от 30 до 180 дней. Вирус может быть выявлен через

30-60 дней после инфицирования и оставаться в организме в течение

различных периодов времени.

Дожелтушный период может протекать в артралгическом,

астеновегетативном и диспептическом вариантах. При диспептическом

варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чувство тошноты,

периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует заметить, что

при гриппоподобном варианте дожелтушного периода катаральные явления

нехарактерны и только у небольшой части больных можно наблюдать

повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуются на

суставные боли, при этом внешне суставы, как правило, не изменяются.

Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движениях в

суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже

типа крапивницы. Сочетание артралгии и экзантемы обычно предвещает

более тяжёлое течение заболевания. В таких случаях клиническую картину

дополняет повышение температуры тела.

Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение,

упорную сонливость и проявления геморрагического синдрома в виде

кровотечений из носа и дёсен.

В желтушном периоде самочувствие больных, как правило, не

улучшается, а в большинстве случаев ухудшается. Артралгии и экзантема

исчезают, но нарастают диспептические симптомы.

Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно

прогрессирует, достигая своего максимума не ранее 7-10-го дня с момента её

появления. Желтуха обычно интенсивная, сопровождается кожным зудом. На

7

коже нередко выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков.

При более тяжёлом течении отмечают носовые кровотечения,

кровоточивость дёсен, а у женщин ранний приход обильных менструаций.

Моча приобретает тёмный цвет, у большинства больных кал ахоличен.

Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчётливо

болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо

обратить внимание на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень

не увеличивается, что указывает на более тяжёлое течение гепатита. В 50-

60% случаев наблюдают спленомегалию. Пульс урежен, однако, при более

тяжёлом течении можно наблюдать тахикардию. Тоны сердца приглушены,

отмечают небольшую гипотонию. Больные обычно апатичны, испытывают

головокружение, расстройства сна.

Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 месяца и

более.

Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или

исчезновения комплекса диспептических симптомов, после чего происходит

медленное снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров

печени, то этот процесс иногда затягивается на несколько месяцев.

При присоединении холестатического компонента (5-15% больных)

заболевание приобретает торпидное течение. В этих случаях характерны

невыраженная интоксикация, длительные холестатические проявления

(высокие «монотонные» показатели билирубинемии и ферментемии, тёмная

моча, ахоличный стул, увеличенная, не сокращающаяся в размерах печень,

субфебрилитет).

8

Лечение

Больных с острым циклическим течением вирусного гепатита В

госпитализируют. В лёгких и среднетяжёлых случаях лечение аналогично

таковому при вирусном гепатите А. При тяжёлом течении решают вопрос о

назначении преднизолона по 40-60 мг/сут внутрь. Снижение доз производят

постепенно с момента купирования симптомов интоксикации. Одновременно

больным интенсифицируют дезинтоксикационную терапию, проводят

коррекцию нарушений водно-электролитного баланса (панангин, аспаркам

при гипокалиемии), применяют лактулозу (нормазу), спазмолитические

препараты (но-шпа, эуфиллин), назначают антибиотики с низкой резорбцией

из кишечника (неомицин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы

препараты урсодеоксихолевой кислоты (уросан, урсофальк). При развитии

острой печёночной энцефалопатии назначают глюкокортикоиды

(внутривенно 240-480 мг и более преднизолона в сутки).

Помимо острой циклической формы заболевания вирусного гепатита В

может проявляться в виде хронической формы (хронизация в 5-10% случаев)

и циррозов вирусной этиологии.

Профилактика

В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение

имеют меры, направленные на предупреждение заражений вирусным

гепатитом В при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических

парентеральных манипуляций. Всех доноров подвергают комплексному

клинико-лабораторному обследованию на наличие антигенов гепатита В. От

донорства отстраняют лиц, перенесших вирусный гепатит В, независимо от

срока давности, а также общавшихся с больными в течение последних 6 мес.

9

Неспецифическую профилактику гепатита В проводят с применением

одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением

кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского

инструментария.

Прерывание естественных путей передачи вирусного гепатита В

обеспечивают санитарно-гигиенические меры: индивидуализация всех

предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы,

зубные щетки, мочалки, расчёски, и др.), выполнение правил личной

гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве.

Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать

случайных половых связей, использовать механические контрацептивные

средства.

Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-

профилактических учреждениях достигают неукоснительным соблюдением

правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных,

хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал

часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных

вмешательств и процедур обязательно используют резиновые перчатки.

Учитывая многообразие путей передачи вирусного гепатита В и

большое число источников инфекции, наиболее перспективное средство

профилактики вакцинация. Вакцинации подлежат лица с сексуальным

поведением высокого риска, партнеры и члены семей инфицированных

людей, потребители инъекционных наркотиков, лица, которым часто

требуется кровь и продукты крови, люди, которым проводится

трансплантация цельных органов, лица, подвергающиеся

профессиональному риску инфицирования вирусом гепатита В, включая

работников здравоохранения, люди, совершающие поездки в страны с

высокими показателями гепатита В.

10

Гепатит С

Гепатит С (ГС) это инфекционное заболевание печени,

развивающееся в результате инфицирования вирусом гепатита С.

Заболевание может носить острый, или хронический характер.

Острый гепатит С (ОГС) это воспалительный процесс в печени,

который возникает в течение первых 6 месяцев после инфицирования. Для

большинства людей, ОГС приводит к хронической инфекции.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является долгосрочной

болезнью, которая возникает, когда вирус гепатита С остается в теле

человека. Хроническая форма может продолжаться всю жизнь и привести к

серьёзным проблемам печени, включая цирроз или рак печени.

Пути передачи

Вирус гепатита С передаётся прежде всего через заражённую кровь и в

меньшей степени через другие биологические жидкости человека (слюну,

мочу, семенную и асцитическую жидкостт).

Чаще всего вирус гепатита С передаётся при воздействии

инфицированной крови следующими путями:

при переливании зараженной крови и продуктов крови и при

пересадке органов;

при инъекциях загрязненными шприцами и травмах от укола

иглой в медицинских учреждениях;

при употреблении инъекционных наркотиков;

новорожденному ребенку от инфицированной гепатитом С

матери.

11

Вертикальная передача вирусного гепатита С от беременной к плоду

редка, но возможна при высоких концентрациях вируса у матери или при

сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль

половых контактов в передаче вирусного гепатита С достаточно невелика и

составляет около 5-10% (при передаче вирусного гепатита В 30%). Частота

половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-

инфекции, большом количестве сексуальных партнёров. Определение

идентичных генотипов вирусного гепатита С в семьях подтверждает

возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи.

Гепатит С не передается с грудным молоком, через пищевые продукты

или воду и при безопасных контактах, таких как объятия, поцелуи или

совместное употребление в пищу продуктов и напитков с инфицированным

человеком.

Клиника

Инкубационный период составляет 2-13 недель, однако в зависимости

от пути передачи может удлиняться до 26 недель.

Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется,

протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме,

составляющей до 95% всех случаев острого вирусного гепатита С.

При клинически манифестной форме острого вирусного гепатита С

классические признаки заболевания выражены незначительно или

отсутствуют. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость,

ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда

в дожелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка,

артралгии, полиневропатия, диспептические проявления. В общем анализе

крови могут выявлять лейко- и тромбоцитопению. Желтуху встречают у 25%

12

больных, в основном у лиц с посттрансфузионным заражением. Течение

желтушного периода чаще всего лёгкое, иктеричность быстро исчезает.

Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникает

желтушный синдром и повышается активность аминотрансфераз.

Отличительная особенность вирусного гепатита С многолетнее

латентное или малосимптомное течение по типу так называемой медленной

вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частью долго

остаётся нераспознанным и диагностируется на далеко зашедших

клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени.

Лечение

В основе лечения гепатита С лежит комбинированная противовирусная

терапия на основе интерферона и рибавирина. ПВТ показана пациентам с

постоянно повышенными уровнями АЛТ в сыворотке крови, при

определении РНК вируса гепатита С и наличии выраженных

гистологических изменений в печени больного. Длительность терапии может

составлять от 16 до 72 недель , в зависимости от генотипа вируса гепатита С,

ответа на лечение, связанного во многом с индивидуальными особенностями

пациента, которые определяются его геномом.

Профилактика

Первичная профилактика

Вакцины против гепатита С нет. Создание ВГС-вакцины затрудняется

наличием большого количества подтипов (более 90) и мутантных

разновидностей вирусного гепатита С, а также кратковременностью эффекта

13

нейтрализующих антител. Риск инфицирования можно снизить, избегая

таких действий, как:

проведение не являющихся необходимыми и небезопасных

инъекций;

переливание небезопасных продуктов крови;

сбор и утилизация небезопасных остроконечных предметов и

осколков;

использование запрещенных наркотиков и совместное

пользование инъекционным оборудованием;

незащищенный секс с лицами, инфицированными гепатитом С;

совместное пользование остроконечными личными предметами,

которые могут быть загрязнены инфицированной кровью;

осуществление татуировок, пирсинга и акупунктуры

загрязненным оборудованием.

Вторичная и третичная профилактика

Для людей, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ рекомендует

следующие меры:

получение информации и консультирование в отношении

вариантов медицинской помощи и лечения;

иммунизация вакцинами против гепатита А и В для

предотвращения сопутствующей инфекции этими двумя

вирусами гепатита с целью защиты своей печени;

получение своевременной и надлежащей медицинской помощи,

включая, при необходимости, противовирусную терапию;

регулярный контроль с целью раннего диагностирования

хронической болезни печени.

14

Использованная литература

1. Гепатит А. Информационный бюллетень ВОЗ № 328, июль 2012.

2. Гепатит В. Информационный бюллетень ВОЗ № 204, июль 2012.

3. Гепатит С. Информационный бюллетень ВОЗ № 164, июль 2012.

4. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь.

Вирусные гепатиты. – М.: Амипресс, 1999. – с. 113 – 115.

5. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. –

Санкт-Петербург: Теза, 1996. – 300 с.

15