Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
143
Эректильная дисфункция.
Эректильная дисфункция (ЭД) – неспособность мужчины достигать и удерживать
эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой функции (Impotence. NIH
Consensus Development Panel on Impotence. 1993; Feldman et al., 1994). Термин предложен
в 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо слова «импотенция», а к
1992 году принят международными организациями урологов и андрологов.
ЭД определена как продолжительная (по крайней мере 6 мес) неспособность
достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной
деятельности [NIH Consensus Conference: Impotence. JAМА 1993; 270: 83–90.].
История эректильной дисфункции.
Учение Гиппократа (400 лет до н.э.) сохранялось вплоть до эпохи Возрождения.
Гиппократ полагал, что эрекцию вызывают «пневмы»- невидимые живительные
воздушные субстанции, проникающие в половой член. Любое заболевание или дисбаланс
в четырех телесных жидкостях (кровь, флегма, желтая и черная желчь) может привести к
импотенции. И поскольку сперма является наиболее важной частью жидкостей
человеческого тела, нет ничего удивительного в том, что человек, потерявший связь с
живительными пневмами, испытывает усталость после эякуляции.
Гиппократ считал, что излишество в сексе ослабляет потенцию; и среди населения
это мнение бытует до сих пор. Он также полагал, что яички связаны с пенисом тонкими
эректильными нитями, которые и обусловливают эрекцию. Повреждение этих нитей (во
время кастрации и т.п.) ведет к нарушению эректильной функции.
Во времена эпохи Ренессанса эта классическая модель была дополнена Леонардо
да Винчи (1452 - 1519). Он заметил, что часто у казненных через повешение мужчин
возникает рефлекторная эрекция. После отсечения эрегированных пенисов от тел и их
изучения, да Винчи пришел к выводу, что они заполнены кровью, а не воздухом. Позже, в
1677 году Reiner de Graaf показал, что эрекция может быть вызвана у трупа путем
инфузии воды во внутреннюю подвздошную артерию. В 1863 году Eckhard доказал, что
эрекция является нейроваскулярным феноменом, что было продемонстрировано путем
раздражения тазовых нервов (nervi eregentes) у собаки.
В 19 веке существовали три основные концепции импотенции и, соответственно,
три школы со своими последователями и противниками. Первые полагали, что в основе
импотенции лежат чисто гормональные нарушения, вторые считали, что импотенцию
вызывает местная патология гениталий, третьи утверждали, что основная причина
эректильной дисфункции кроется в сознании человека. В конце 19-начале 20 веков
144
последователи «органического» и «психогенного» учений о природе импотенции не раз
участвовали в научных спорах и обсуждениях. Зигмунд Фрейд и его последователи
считали, что импотенция вызвана регрессией неразрешенных конфликтов в
подсознание.
К концу Второй Мировой Войны многие солдаты потеряли свои гениталии
вследствие боевых действий. Послевоенный период был периодом развития и
становления реконструктивной генитальной хирургии. В 1948 году Bergman воссоздал
половой член из реберного хряща. В дальнейшем методика имплантации реберного
хряща стала широко применяться, однако ее возможности были ограничены из-за
реабсорбции хряща в тканях пениса. Однако эта операция подготовила почву для
развития имплантационной хирургии полового члена и в 1964 году Loeffler сообщил об
имплантации акриловых стержней в половой член с целью коррекции импотенции.
60-е и 70-е годы стали эпохой секстерапии, огромную известность и
популярность приобрели работы Masters и Johnson, а также Helen Kaplan. В 1982 году
Virag и Brindley представили методику интракавернозных инъекций вазоактивных
препаратов, таких как папаверин и фентоламин. Затем на смену им пришли
простагландины и ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ). В настоящее время психиатры,
хирурги и терапевты тесно сотрудничают, разрабатывая мультидисциплинарные
подходы к диагностике и лечению эректильной дисфункции.
Таблица 5. Современное представление о механизмах развития эрекции по Ignarro et al.(1990); Kim
et al., (1993):
стимуляция неадренэргических/нехолинэргических (NANC) нейронов
ацетилхолин
эндотелиальные клетки
оксид азота (NO) + гем растворимой гуанилатциклазы
циклический гуанозинмонофосфата (цГМФ) пещеристых тел
ФДЭ пятого типа
145
Основным нейромедиатором эрекции является окись азота(NO), которая действует
внутриклеточно, и способствует повышению уровня циклического ГМФ (цГМФ) и
активизирует расслабление гладкой мускулатуры и стимулирует эректильный ответ.
Впоследствии цГМФ разрушается, что способствуют наступлению детумесценции.
Эпидемиология и классификация.
Цифры заболеваемости эректильной дисфункцией среди мужского населения
очень велики. По данным проведенных научных исследований в ведущих университетах
стран Европы и США распространенность эректильной дисфункции следующая:
- Среди мужчин 40-летнего возраста заболеваемость –5%
- Среди мужчин 60-летнего возраста –10%
- Среди мужчин 70-летнего возраста –20%
- Среди мужчин 80-летнего возраста –40%
- В 90-летнем возрасте более чем в –50%.
Возраст (годы)
Рисунок 57. Рост заболеваемости ЭД с возрастом.
Факторами риска эректильной дисфункции, кроме возраста, являются различные
соматические заболевания. К ним относятся: сахарный диабет, гипертоническая
болезнь, атеросклероз, гипотиреоз, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем,
нервно-психическое перенапряжение.
146
Рисунок 58 Распределение по возрасту мужчин, обратившихся по поводу эректильной дисфункции и
преждевременной эякуляции [Warner et al., 1987].
Классификация эректильной дисфункции (Impotence. NIH consens statement. 1992.)
- ПСИХОГЕННАЯ
- ОРГАНИЧЕСКАЯ:
- ВАСКУЛОГЕННАЯ:
- АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
- ЭКСТРАПЕНИАЛЬНАЯ
- ИНТРАПЕНИАЛЬНАЯ
- ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- КАВЕРНОЗНАЯ ФОРМА:
- ПЕНИЛЬНЫЙ АНГИОСПАЗМ
- КАВЕРНОЗНЫЙ ФИБРОЗ
- НЕЙРОГЕННАЯ
- ЭНДОКРИННАЯ
- СМЕШАННАЯ
147
Таблица № 6. Причины эректильной дисфункции
Психогенные
Депрессия
Беспокойство
Нейрогенные
• Нейромедиаторные нарушения на уровне спинного или головного
мозга
• Травма
• Миелодисплазия позвоночника
• Повреждение межпозвоночных дисков
• Рассеянный склероз
• Диабет (периферическая нейропатия)
• Злоупотребление алкоголем
• Операции на органах таза
• Гормональный дефицит - низкий уровень тестостерона
Артериальные.
• Гипертония
• Курение
• Диабет
• Гиперлипидемия
Венозные
• Функциональное повреждение венообтурационного механизма.
Лекарственные
• Прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов,
лютеинизирующего гормона и его аналогов.
Болезнь Пейрони
Мультифакторные (смешанные).
Из нескольких десятков потенциальных причин ЭД в качестве достоверно
значимых фигурируют атеросклероз, гипертоническая болезнь, повышенный вес тела и
диабет.
148
— мужчины при наличии диабета, — мужчины без диабета [Bancroft, 1989a].
Рисунок 59. Возрастная частота эректильной дисфункции у мужчин, страдающих и не страдающих
диабетом.
Основные группы причин, приводящих к эректильной дисфункции:
-Психологические причины проблем с эрекцией
- Эндокринные расстройства
- Расстройства сосудистой системы
- Органические (анатомические) изменения полового члена
- Хирургические причины
- Эректильная дисфункция как побочное проявление лекарственной терапии
- Соматические заболевания
Исследования последних лет показали, что преобладающее число случаев
эректильной дисфункции имеют органическую природу, а не психогенную как
считалось раньше.
149
Диагностика эректильной дисфункции
Сначала выясняется, является ли эректильная дисфункция психогенной или
органической.
При выявлении психогенной эректильной дисфункции, пациент направляется к
психотерапевту или сексологу, которые помогают ему справиться с проблемой.
Полное клиническое обследование пациента с эректильной дисфункцией
необходимо для выяснения причины вызвавшей болезнь. Важно помнить, что
эректильная дисфункция может явиться ранним признаком таких заболеваний как
сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Таблица 7. Дифференциальная диагностика ЭД.
Дифференциальная диагностика психогенной и
органической эректильной дисфункции
Психогенная Органическая
Внезапное начало. Постепенное начало
Ночные спонтанные
эрекции сохранены.
Ночные спонтанные
эрекции отсутствуют.
Проблема отношений. Нормальное либидо и
эякуляция.
Проблемы при
определенных
обстоятельствах.
Проблемы при любых
обстоятельствах.
Органическая эректильная дисфункция.
Характеризуется прогрессивной потерей эректильной функции проявляющейся
снижением качества эрекции. При органическом генезе заболевания отмечается
исчезновение ночных и утренних спонтанных эрекций. Наиболее частыми причинами
являются различные сосудистые патологии артериальной или венозной природы.
Проведенными исследованиями установлено, что у здоровых мужчин в течении ночи, в
фазу быстрого сна отмечается 4-6 эпизодов эрекций, продолжительностью 10-15 минут.
Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 часа или
20% от всего времени сна. Также отмечено, что с возрастом не все ночные спонтанные
эрекции сопровождаются полной ригидностью, и число эпизодов тумесценций со
сниженной ригидностью резко возрастает.
150
Психогенная эректильная дисфункция
Начало заболевания внезапное и связано обычно с определенными событиями в
жизни. При данной природе болезни ночные и утренние спонтанные эрекции
сохранены. Эрекция часто индуцируется при помощи визуальной стимуляции или
эротическими фантазиями.
Диагностические методы исследования применяемые при ЭД:
- Физикальный осмотр пациента.
- Тестирование пациента по международному индексу эректильной функции.
- Лабораторные тесты.
- Исследование гормонального статуса (уровень тестостерона в сыворотке, гормонов
щитовидной железы).
- Виагра-тест
- Тесты с применением вазоактивных препаратов.
- Мониторинг индуцированных и ночных спонтанных эрекций аппаратом RigiScan.
- Кавернозография.
- Кавернозометрия.
- Доплерография сосудов полового члена.
Использование выше описанных диагностических методов проводится
избирательно и индивидуально для каждого пациента. Это зависит от предполагаемого
генеза заболевания и от желания пациента выяснить точную причину, вызвавшую
нарушение эрекции.
В ряде случаев ЭД может быть связана с приемом пациентом препаратов для
терапии соматического заболевания:
Транквилизаторы. Антихолинергические средства.
Лютеинизирующий гормон. Антиандрогены.
Гипотензивные средства. Мочегонные средства.
Сосудорасширяющие средства. Центральные симпатолитические средства.
Бета- блокаторы. Антидепрессанты.
Транквилизаторы. Психотропные средства.
Алкоголь. Наркотики.
Никотин. Барбитураты.
Эстрогены
151
Физикальный осмотр пациента с ЭД.
При осмотре важную роль играют данные, полученные из истории заболевания
пациента. Важно оценить развитие вторичных половых признаков, половых органов,
костной, эндокринной и сосудистой систем. Оценка состояния сосудистой системы
включает: измерение кровяного давления, частоты сердечных сокращений, кардиального
статуса, а также исследование периферической пульсации на конечностях.
Клинические исследования.
Диагностические тесты с вазоактивными препаратами.
Оценить качество эректильного ответа на введение вазоактивных препаратов
помогают следующие тесты:
Интракавернозное введение вазоактивного препарата (ИВВП).
ИВВП + визуальная сексуальная стимуляция (ВСС).
ИВВП + ВСС + мониторинг аппаратом Rigi-Scan.
Виагра-тест (Силденафил + ВСС).
Рисунок 60. Диагностический алгоритм для исследования ЭД (John P. Pryor, Ian К. Dickinson).
152
Инъекции вазоактивных средств в целях диагностики.
- папаверин в дозировке 80 мг (должен вызывать полную эрекцию у большинства
пациентов, однако доза может быть снижена до 1 мг/год жизни у молодых больных или
при вероятности нейрогенного характера поражения).
- фентоламин (0,5 мг) в комбинации с папаверином (30 мг).
- комбинаци простагландина Е 1 (10 мкг) и фентоламина (1 мг).
Вазоактивный агент инъецируется в кавернозное тело с помощью шприца и иглы
№ 25 через заднелатеральную часть полового члена, минуя таким образом спонгиозное
тело и дорсальный нервно-сосудистый пучок. После инъекции проводится легкий массаж
полового члена, и через 5—10 мин должна наступить эрекция.
Рисунок 61. Методика проведения интракавернозной инъекции.
Комбинация интракавернозной инъекции с генитальной стимуляцией (CIS-тест),
который выполняется следующим образом: вводится 10 мкг простагландина E1, после
чего производится стимуляция полового члена для индуцирования эрекции. У пациента с
подозрением на венозную утечку достигается полная эрекция, но отсутствует способность
поддерживать ее более 5 мин.
Реакцию на интракавернозные инъекции можно оценивать эмпирически. У
нормального мужчины “угол падения” должен превышать 90°. Большинство
пролонгированных эрекций прекращается спонтанно, но в общем-то для любой эрекции
нежелательна длительность более 4—6 ч, особенно если это связано с болью.
153
0-я степень — без изменений
1-я степень — умеренное увеличение размеров; легкая ригидность
2-я степень — выраженное увеличение размеров; субмаксимальная ригидность
3-я степень — нормальная эрекция
Рисунок 62. Простая оценка реакции на инъекцию интракавернозных препаратов [По публикации
Buvat et al., 1987; Collins, Lewandowski, 1987].
Диагностика нейрогенной эректильной дисфункции
У здоровых 15-летних субъектов каждую ночь отмечается в среднем 4 эпизода
ночных тумесценций общей продолжительностью около 185 мин. Частота эрекций во сне
с возрастом уменьшается — к 70 годам наблюдается в среднем 2 эпизода, а их общая
продолжительность сокращается до 90 мин [Karacan, Moore, 1982].
Контроль ночных тумесценций полового члена (КНТП)
NEVA. На сегодняшний день этот метод является самым "продвинутым" методом.
Небольшой прибор прикрепляется к бедру пациента. Электроды прикрепляются к
половому члену. При возникновении ночных эрекций прибор записывает информацию на
магнитный носитель. Одним, словом "ЭКГ для полового члена". Утром врач оценивает
информацию - количество и силу эрекций, возникших за ночь.
Тест с почтовыми марками. Метод прост, но не слишком надежен. На половой член
наклеивают кольцо из почтовых марок. При возникновении эрекции марки разрываются,
что говорит о наличии спонтанной эрекции. Если кольцо не разрывается, значит, ночной
эрекции не возникло.
Снэп-Гейдж тест. Является модификацией теста с почтовыми марками, но вместо марок
используются специальные синтетические материалы. Также как и метод с почтовыми
марками, тест неточно измеряет уровень эрекции, их количество за ночь. А эти
показатели, имеют огромное значение в диагностике эректильной дисфункции.
154
Рисунок 63. Stamp-test
Рисунок 64. Snаp-Gage test
155
Наблюдение с помощью скрытых камер. Этот метод, сегодня ушел в прошлое.
Компьютеризованная система “Rigiscan”. Контролирует во время ночных эрекций и
ригидность, и увеличение объема [Bradley et al., 1985].
Рисунок 65. Аппарат “Rigiscan” для контроля эрекций во время сна.
Рисунок 66. Запись показателей аппарата “Rigiscan” у мужчины с нормальными эрекциями во сне.
156
Рисунок 67 Запись показателей аппарата “Rigiscan” у мужчины с нарушенными эрекциями во время
сна.
Рисунок 68 Запись нормальной ночной эрекции во время измерения ночной пенильной тумесценции.
В норме эрекция развивается каждые 20 минут в течение сна.
157
Рисунок 69. Запись ночной пенильной тумесценции у больного с эректильной дисфункцией
демонстрирующая недостаточную тумесценцию во время сна предположительно органической
природы.
Главные показания для регистрации ночных пениальных тумесценций — у
пациентов с выявленными поражениями неврологического характера, когда неясна роль
этих нарушений в развитии эректильной недостаточности — например, при рассеянном
склерозе или повреждении межпозвоночных дисков.
Тесты автономной нервной системы
Целостность самых длинных немиелинизированных нервных волокон тела может
быть установлена исследованием тепловой чувствительности ног [Fowler et al., 1988].
Представляет интерес, что у мужчин с потерей чувствительности к теплу, реализуемой
волокнами без миелиновой оболочки, имели нормальные холодовые пороги,
осуществляемые небольшими волокнами, покрытыми миелиновой оболочкой. Это
наблюдение поддерживает гипотезу о том, что импотенция является самым ранним
симптомом невропатии лишенных миелиновой оболочки волокон у больных диабетом.
Тестирование на рефлекторную потливость также может свидетельствовать о
раннем проявлении невропатии автономных проводящих путей — недавно на группе из
24 страдающих импотенцией диабетиков описан с подтверждением валидности
количественный тест потливости подошв [Ryder et al., 1988]. Эти авторы подтвердили, что
158
исследование максимально длинных нервных волокон, идущих к стопам, является самым
чувствительным методом выявления патологии автономной нервной системы.
Булъбокавернозная латентностъ [Siroky et al., 1979; Blaivas et al., 1980; Barret, 1984;
Blaivas, 1984; Galloway et al., 1985; Sarica, Karacan, 1987; Desai et al., 1988a; Parys et al.,
1988].
Этот тест известен как коленный рефлекс уролога [Galloway et al., 1985] и
основывается на бульбокавернозной реакции (SII—SIV) — при сжатии головки полового
члена сокращается анальный сфинктер. Латентность определяется стимуляцией полового
члена током различной частоты и продолжительности с регистрацией необходимого
времени для возникновения рефлекторного сокращения бульбокавернозной мышцы с
помощью размещенного в ней электромиографического игольчатого электрода.
Происходит проверка на целостность сакрального сегмента спинного мозга и его
афферентных и эфферентных волокон. Метод широко применяется для исследования
урологических расстройств, включая импотенцию.
Bradley (1972) описал уретро-анальный рефлекс (стимуляция задней части уретры с
регистрацией сокращения анального сфинктера). Этот тест аналогичен
бульбокавернозному рефлексу и отражает целостность медленно проводящих автономных
афферентных волокон. Значительное увеличение латентного времени обнаружено у
большого контингента мужчин с пониженной ночной тумесценцией полового члена
[Sarica, Karacan, 1987].
Диагностика васкулогенной эректильной дисфункции
Оценка артериогенной ЭД
Диагноз артериогенной импотенции может предполагаться из истории болезни и
пониженной реакции на интракавернозные препараты. Дальнейшие исследования
необходимы только больным, которым предполагается проводить реконструктивные
хирургические операции, — в этих случаях в настоящее время оптимальным считается
цветное двойное ультразвуковое сканирование по методу Допплера.
159
Рисунок 70. Методика проведения цветной дуплексной Доплеровской ультрасонографии (ЦДДУ) сосудов
полового члена
Рисунок 71. Нормальная ЦДДУ после инъекции 20 мг. Простагландина Е1 и достижения эрекции.
160
Рисунок 72. ЦДДУ
Рисунок 73. ЦДДУ пациента с артериогенной эректильной дисфункцией
161
Рисунок 74. ЦДДУ пациента с повреждением нормального вено-окклюзивного механизма
Ультразвуковое сканирование способно обнаружить фиброз или же
кальцификацию эректильных тканей.
Рисунок 75. Кавернозный фиброз с кальцинатами. Продольное сканирование в В-режиме.
162
Можно наблюдать артерии полового члена — достаточно мелкие в состоянии
покоя; они хорошо видны после интракавернозного введения вазоактивных средств.
Оценки увеличения их просветов недостоверны, так как даже после расширения диаметр
сосуда может быть меньше 1 мм. Информативность повышается при использовании
цветного изображения и позволяет замерять максимальную скорость кровотока, у
нормального мужчины превышающую 25—30 см/с.
Рисунок 76. Артериальная недостаточность. Продольное сканирование в энергетическом режиме
(слева) и допплерограмма (справа). 20 минута после введения каверджекта. Артериальный кровоток
снижен, максимальная систолическая скорость =18 см/с.
Рисунок 77. Ультразвуковая допплерография у мужчины с нормальным кровотоком в правой
дорсальной артерии полового члена (максимальная скорость 49,6 см/с).
163
Скорость крови следует замерять в каждой дорсальной и пещеристой артерии до
наступления эрекции, так как по мере повышения интракавернозного давления кровоток
замедляется..Исследование формы волн способствует дальнейшему уточнению состояния
кровотока в половом члене
Рисунок 78. Ультразвуковая допплерография правой пещеристой артерии того же мужчины,
страдающего васкулогенной ЭД (максимальная скорость 14,8 см/с).
Рисунок 79. Венозная эректильная дисфункция. Продольное сканирование ПЧ в покое на фоне
проведения пробы Вальсальвы. Определяется ретроградный кровоток в глубокой дорсальной вене.
164
Артериография
Большинству страдающих артериогенной ЭД реконструктивные оперативные
вмешательства помочь не в состоянии, так что в радиологических процедурах они обычно
не нуждаются. Радиологическое изучение ЭД многим обязано исследованиям Genestie
(1978) и Michal [Michal, Pospichal, 1978; Michal et al., 1980]. Артериография общих
подвздошных и внутренних подвздошных сосудов производится непосредственно, но для
фаллоартериографии более мелких сосудов всегда требуется инъекция вазоактивного
средства. При ангиографии некоторые предпочитают вводить эти препараты через
внутреннюю половую артерию, другие же используют интракавернозное введение
папаверина. Цифровая субтракционная ангиография [Nessi et al., 1987] позволяет
получить оптимальное изображение сосудов и будет иметь возрастающее значение в
оценке васкулогенной ЭД перед любой реконструктивной операцией.
Рисунок 80. Фаллоартериограмма, показывающая луковичную артерию, дорсальную артерию
полового члена и пещеристые артерии у мужчины при приапизме, обусловленном высоким
кровотоком.
165
Рисунок 81. Фаллоартериограмма, показывающая нормальную дорсальную артерию полового члена
при окклюзии пещеристой артерии (приводится благодаря любезности г-на К. Desai).
Р
Рисунок 82. Суперселективная пудендальная артериография, демонстрирующая артериовенозную
фистулу между пудендальной артерией и пудендальной веной. Последующая эмболизация этой
фистулы полностью восстановила эректильную функцию у больного
166
Оценка венозной ЭД.
Кавернозометрия
Кавернозометрия производится после инъекции вазоактивного средства. В целях
стандартизации динамическая кавернозометрия выполняется после введения 80 мг
папаверина с регистрацией интракавернозного давления в течение 10 мин до теста
искусственной эрекции [Dickinson, Pryor, 1989]. Отмечено пять вариантов реакции. У
части пациентов в течение 10 мин развивается полная ригидная эрекция. Принимается
мнение об отсутствии у них существенных аномалий сосудов — продолжать тестирование
нет необходимости. Артериогенная ЭД должна быть исключена с помощью
ультразвуковой допплерографии.
Таблица 8. Результаты фармакокавернозометрии у 126 больных
Ответ Число Кавернозное
давление
через 10
мин после
введения
папаверина
(мм рт. ст.)
Кровоток,
необходимый
для
достижения
эрекции
(мл/мин)
Кровоток,
необходимый
для
поддержания
эрекции
(мл/мин)
Кавернозное
давление
после
перфузии
(мм рт. ст.)
Диагноз
I 17 61 31 10 71 Норма
II 22 27 38 11 63 Норма
III 47 21 56 23 25 Артериогенная ЭД
IV 21 15 98 73 11 Веногенная ЭД
V 19 13,5 >120 Невозможно 13 Веногенная ЭД
Кавернозография
Главная цель кавернозографии — установление места “венозной утечки”. Ее
считали аномальной при заполнении головки полового члена во время кавернозографии,
но сейчас это явление встречается примерно у трети пациентов [Herzberg et al., 1981;
Delcour et al., 1988]. У некоторых обследуемых в процессе кавернозографии развивается
спонтанная эрекция, и в это время венозный отток из кавернозных тел больше не виден.
167
Рисунок 83. Кавернозограмма, показывающая анастомоз, соединяющий длинную подкожную вену с
пещеристым телом у больного с веноокклюзионной дисфункцией после шунтирующей процедуры по
поводу приапизма.
Рисунок 84. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография демонстрирует
венозную утечку в вены малого таза
168
Венозную утечку следует устанавливать путем наблюдения пениального
дренирования во время полной тумесценции — невозможность достижения полного
набухания при высоком кровотоке обычно, хотя и не обязательно, свидетельствует о
патологии.
Рисунок 85. Кавернозограмма пациента с болезнью Пейрони и венозной утечкой в глубокую
дорзальную вену
Рисунок 86. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография демонстрирует
венозный сброс в глубокую дорзальную вену и corpus spongiosum.
169
Рисунок 87. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография демонстрирует
венозный сброс в глубокую дорзальную вену (маленькая стрелка)и глубокую кавернозную
вену(большая стрелка) полового члена.
Лечение эректильной дисфункции.
Все методы восстановления половой функции разделяют на консервативные,
интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов и оперативные.
К консервативным методам относятся медикаментозная терапия и применение
вакуумно-констрикторной терапии.
Медикаментозная терапия.
Группы лекарственных препаратов, применяемых для терапии эректильной
дисфункции:
170
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Альфа-адреноблокаторы
-препараты центрального действия
-препараты периферического действия
Агонисты допаминовых рецепторов
Агонисты серотониновых рецепторов
Доноры NO
Простагландины
Нейротрансмиттеры
Гормональные препараты
Классификация лекарственных средств по механизму действия.
Инициаторы эрекции
Модуляторы эрекции
Лекарства – помощники (drug helpers)
По уровню приложения фармакологического эффекта препараты подразделяются на:
центральные
- Апоморфин (UPRIMA)
- Тразодон
- Делаквамин
периферические
- Силденафил (VIAGRA)
- Фентоламин (VASOMAX)
Местного действия
- интракавернозные:
caverject, VIP, Erecnos.
- трансуретральные:
MUSE.
- трансдермальные:
TOPIGLAN, NEXTACT, ингибиторы фосфодиэстеразы.
Стандарты лечения эректильных дисфункций.
Первая линия терапии:
Пероральная терапия (EAU)
171
- Силденафил цитрат (Виагра), Сиалис - Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го
типа
Вакуум-констрикторные устройства (EAU, AUA)
Психо-сексуальная терапия (EAU)
Стандарты лечения эректильных дисфункций.
(EAU,2001 г. AUA 1996г)
Вторая линия терапии
Интракавернозные инъекции (простагландин Е1, как монотерапия или в
комбинации с фентоламином, папаверином,VIP) (EAU, AUA)
Интрауретральная терапия (простагландин Е1) (EAU)
Стандарты лечения эректильных дисфункций. (EAU,2001 г. AUA 1996г)
Третья линия терапии:
Имплантация протезов полового члена (пластические или надувные).
Препараты центрального действия
Йохимбин. Наиболее известный и исследованный препарат этой группы. Являясь
алкалоидом раувольфии, блокирует альфа-2 рецепторы центральной локализации.
Прямого действия на эрекцию нет. Проводившимися исследованиями не удалось выявить
достоверную разницу между йохимбином и плацебо при лечении ЭД.
Чем значительнее роль органических факторов в генезе эректильных нарушений,
тем большие дозы Йохимбина назначаются, и наоборот. Известно, что Йохимбин
полностью резорбируется через 45-60 минут, при этом максимальная концентрация в
крови достигается спустя 60-90 минут после приема. Период полувыведения составляет
примерно 40 минут.
Может быть использовано несколько схем назначения Йохимбина:
Эпизодический прием препарата.
5 мг (1 таблетка) за 1 час до планируемого сексуального контакта.
5 мг за 4-5 часов и 5 мг за 1 час до предполагаемой сексуальной активности.
Курсовой прием препарата длительностью от 3 до 4 недель.
5 мг дважды в сутки (обычно в 16 и 20 часов).
5-10 мг 2-3 раза в сутки, но не более 30 мг суммарно.
В большинстве случаев Йохимбин хорошо переносится. Наблюдающиеся
побочные явления в виде тремора пальцев рук, тревожности, головных болей,
172
сердцебиения, артериальной гипертензии обычно регрессируют или полностью исчезают
при уменьшении дозы препарата.
Лечение Йохимбином осуществляется врачом. Противопоказаниями для его
назначения являются тяжелые общесоматические заболевания, выраженная артериальная
гипертензия или гипотония.
Делаквамин Новый препарат, в 100 раз более селективный к альфа-2 рецепторам,
чем Йохимбин. По предварительным данным его эффект мало превосходит эффект
плацебо.
Препараты периферического действия.
Фентоламин. Оральная и буккальная форма фентоламина Вазомакс изучалась в
двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании на 700 пациентах. Эффективность
препарата была достоверно выше эффективности плацебо (40% в сравнении с 20%). При
использовании терапевтических доз (40–80 мг) выраженных гемодинамических
нарушений не отмечалось.
Фентоламин - неспецифический антагонист альфа - адренорецепторов и в виде
монотерапии в клинической практике не применяется. Этот препарат обычно применяется
в комбинации с папаверином или простагланди-ном. Комбинация простагландина и
фентоламина используется с целью снижения риска возникновения кавернозного фиброза
или приапизма. Комбинация папаверина - фентоламина - простагландина является
наиболее удачной. Она позволяет использовать положительные эффекты каждого
препарата, свести к минимуму побочные явления и сделать ее применение более дешевой
и доступной.
Абаноквил, Моксисилит. Являются высокоселективными альфа-1
адреноблокатороми. В качестве средства для коррекции ЭД вводятся интракавернозно.
Однако местное действие продолжается менее 10 минут, что не позволяет широко
использовать их для лечения ЭД. В Европе доступна пероральная форма препаратов,
однако четких данных о ее эффективности нет.
Доксазозин.- В длительном (4 года) исследовании селективного альфа-1
адреноблокатора доксазозина у пациентов с гипертонией и доброкачественной
гиперплазией простаты отмечено снижение частоты эректильной дисфункции по
сравнению с плацебо .
Агонисты допаминовых рецепторов
173
Апоморфин (UPRIMA, IXENSE). Обладает прямым действием на центральные D2
рецепторы. В настоящее время разработана сублингвальная форма апоморфина, которая
показала себя эффективной у многих пациентов с эректильной дисфункцией. Назначается
за 20 - 40 минут до коитуса.
Агонисты серотониновых рецепторов.
Тразодон. Является новым антидепрессантом. Селективно ингибирует обратный
захват серотонина синапсами головного мозга, кроме того, блокирует альфа-
адренорецепторы. Однако его эффективность у 60% пациентов была подтверждена лишь в
одном исследовании. Рекомендуемая доза 50–200 мг на ночь.
Гормональные препараты.
Тестостерон.- Терапия тестостероном показана только в документированных
случаях гипогонадизма и синдроме PADAM. Роль тестостерона во влиянии на эрекцию
является спорной.
Бромкриптин. С успехом применяется только при гипогонадизме в сочетании с
гиперпролактинемией. Наиболее эффективен при лечении микроаденомы гипофиза, что
является одной из причин сексуальных расстройств.
Полифармакотерапия эректильной дисфункции.
- Целесообразность комбинированного лечения или полифармакотерапии.
- Потенциирование действия лекарственных средств
- Уменьшение дозы каждого из препаратов, находящихся в комбинации
- Возможность воздействия на различные звенья патогенеза при полиэтиологичной ЭД
- Повышение возможностей ранее неэффективных методов лечения
- Удешевление лечения
1 вариант.
Комбинированная терапия ЭД и сопутствующих заболеваний /сахарный диабет,
артериальная гипертензия, гиперпролактинемия и т.д/
2 вариант.
Комбинированная терапия сексуальных дисфункций /ЭД, расстройства либидо, эякуляции,
оргазма/
Комбинированная терапия ЭД.
174
применение нескольких стандартных, но принципиально различных методов
лечения ЭД для потенцирования клинического эффекта препарата и/или устранения его
побочного действия /drug helpers/
Пример 1. (Roger S. Kirby, 1999 г.)
Тразодон (агонист серотониновых рецепторов
Йохимбин (альфа 2 – адреноблокатор)
Пример 2. (AF De Rose at all, 2002 г.)
Сильденафил (ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа)
Доксазозин (альфа 1 – адреноблокатор) (
Пример 3 (PI Lammers at all, 2002 г.)
Апоморфин (агонист допаминовых рецепторов)
Фентоамин ( неселективный альфа-адреноблокатор)
Папаверин (неселективный ингибитор фосфодиэстеразы)
Пример 4. (Roger S. Kirby, 1999 г.)
Простагландин Е 1 (MUSE, интрауретральная форма)
Празозин (альфа 1 – адреноблокатор, пероральная форма)
Пример 5. (A Nehra at all, 2002 г.)
Простагландин Е 1 (MUSE, интрауретральная форма)
Сильденафил (Виагра, пероральная форма)
Выполняется только у молодых мужчин с артериальной недостаточнотью при
сохранной вено-окклюзивной функции.Возможна комбинация с:
- интракавернозным введением простагландинов
- интрауретральным введением простагландинов
- местной аппликацией вазоактивных препаратов
- пероральными препаратами центрального и периферического действия.
Применяется при вено-окклюзивной дисфункции как вспомогательный метод.
Возможна комбинация с:
- инракавернозными инъекциями вазоактивных препаратов (drug helpers)
- интрауретральным введением вазоактивных препаратов (drug helpers)
- местными аппликациями (drug helpers)
175
- пероральными препаратами (drug helpers)
- вакуум-констрикторными устройствами
«Золотой стандарт» лечения органических форм ЭД.
Возможна комбинация с:
- пероральными препаратами
- интрауретральными инстилляциями
- местными аппликациями
Показание
- индуцирование комплиментарной эрекции
Поиск патогенетической обоснованной, неинвазивной, высокоэффективной
терапии ЭД увенчался успехом для исследователей компании «Pfizer» (США) созданием
препарата «Виагра» (сильденафила цитрат). «Виагра» эффективно ингибирует
специфическую ФДЭ типа 5. «Виагра» не оказывает прямого расслабляющего действия на
гладкомышечные клетки кавернозных тел полового члена. Она приводит к повышению
уровня цГМФ в кавернозной ткани, предотвращая его разрушение ФДЭ типа 5,
способствуя тем самым индуцированию и поддержанию эрекции. Показания для приема
«Виагры» являются ЭД психогенного и органического генеза.
Противопоказанием для назначения препарата «Виагра» является прием больным
доноров окиси азота или нитратов в любой лекарственной форме. Это связано с тем, что
«Виагра» (сильденафила цитрат) усиливает антигипертензивное действие нитратов и
при взаимодействии может вызвать снижение артериального давления. Также
применение препарата «Виагра» противопоказано больным с гиперчувствительностью к
любому компоненту, входящему в состав таблетки.
Из известных побочных явлений, связанных с приемом препарата «Виагра»:
незначительная и транзиторная головная боль, внезапное покраснение лица и шеи,
диспепсия, гиперемия полости носа, изменение цветоощущения и остроты зрения. Это
связано с блокированием фермента ФДЭ различных типов, находящегося в клетках
сосудов, сетчатке глаза, что приводит к умеренной вазодилатации периферических
сосудов и транзиторному изменению зрения в синей/зеленой области спектра. При
применении «Виагры» не зафиксировано ни одного случая приапизма.
176
Эффективность применения препарата «Виагра» у больных с психогенными и
органическими формами ЭД, по данным многочисленных исследований составляет 75-
80%.
Применение вакуумно-констрикторной терапии (вакуум- эректоров).
Сущность метода состоит в создании с помощью вакуумного цилиндра и насоса
отрицательного давления в пещеристых телах полового члена, что вызывает приток
крови и эрекцию, удерживаемую с помощью наложения у основания члена
специального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток. Таким образом,
половой член остается в эрегированном состоянии и обеспечивается возможность
совершать половой акт продолжительностью до 30 минут. Эффективность метода
доходит до 40-50% , частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром)
не превышает 5%.
К инвазивным методам относятся: интракавернозные инъекции вазоактивных
препаратов или хирургический способ восстановления эрекции.
Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов.
Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в настоящее время
стал самым распространенным и наиболее эффективным среди консервативных
способов восстановления половой функции. Показаниями для назначения
интракавернозных инъекций являются:
органические эректильные дисфункции
психогенные эректильные дисфункции
комбинация инъекций с применением вакуумных эректоров
применение интракавернозных инъекций после операций на сосудах полового
члена и реконструктивных операций на пенисе.
Вазоактивные препараты, применяемые для интракавернозной терапии, имеют
свои определенные точки приложения: гладкомышечные элементы кавернозной ткани,
альфа1-адренорецепторы симпатической, либо холинорецепторы парасимпатической
нервной системы и следовательно обладают различным фармакологическим эффектом
инициации эрекции.
В настоящее время существует большое количество вазоактивных препаратов
применяемых для индуцирования фармакологической эрекции. К ним относятся
папаверин, фентоламин, простагландин Е1(PGE1), атропин феноксибензамин, моксилит,
вазоинтестинальный полипептид(VIP), линзидомин. Однако для лечения эректильных
177
дисфункций используются в основном только папаверин, фентоламин и простагландин
Е1 как в виде монотерапии, так и в их различных комбинациях.
Папаверин стал первым препаратом, используемым для интракавернозных
инъекций. Побочные эффекты папаверина состоят из четырех компонентов:
1. развитие кавернозного фиброза, что связано с высокой кислотностью препарата
(рН=3,0),
2. высокий риск возникновения приапизма, обусловленный длительным
выведением препарата из кавернозной ткани и метаболизмом его только в
печени,
3. значительной гепатотоксичностью, связанной с длительным применением
препарата в больших дозах.
4. системные побочные реакции (например: гипотензия)
В связи с высоким количеством осложнений монотерапия ЭД папаверином в
настоящее время не используется.
Более безопасным препаратом для интракавернозного применения является
простагландин Е1.
После интракавернозного введения простагландин Е1 быстро метаболизируется в
легких, а также в кавернозной ткани полового члена. Это свойство делает минимальным
риск возникновения пролонгированной эрекции.
Основным побочным эффектом является боль во время инъекции, что связано с
химической структурой Простагландина Е1.
Эффективность метода интракавернозных инъекций Простагландина Е1
составила 70-80 %. При динамическом мониторинге больных получающих
интракавернозные инъекции в течении нескольких лет, практически у всех больных не
отмечалось признаков кавернозного фиброза, случаев приапизма и системных побочных
реакций. Это позволяет считать этот препарат основным для лечения эректильных
дисфункций в виде интракавернозных самоинъекций. Дозы препарата используемые
для восстановления эректильной функции варьируют: минимальная 5 мкг,
максимальная 60 мкг. Средняя доза обычно составляет 20 мкг.
Препараты Простагландина Е1 наиболее часто используемые для
интракавернозных инъекций называются: “Каверджект”(Pharmacia-Upjohn),
“Эдекс”(Schwarz -Pharma).
178
Интракавернозные инъекции фентоламина, в виде монотерапии эректильных
дисфункций в клинической практике не применяются. Этот препарат обычно
применяется в комбинации с папаверином или простагландиномЕ1.
Комбинации вазоактивных препаратов используются с целью:
1. снижения уровня побочных эффектов, за счет уменьшения
концентрации препаратов в комбинации
2. потенцирование фармакологического действия
3. экономическая выгодность применения комбинаций вазоактивных
препаратов, за счет уменьшения количества дорогостоящих препаратов.
Период, проходящий от первого обращения пациента к врачу и его
обследованием, до перевода его в фазу самоинъекций определяется программой
интракавернозной аутоинъекционной терапии эректильных дисфункций. Эта программа
состоит из 6 уровней:
1. диагностику причины и степени нарушения эрекции
2. определение показаний к применению метода интракавернозных
инъекций
3. подбор дозы вазоактивного препарата и определение частоты
применения аутоинъекций
4. обучение пациента технике самоинъекций
5. перевод пациента в режим самоинъекций в оптимальной
подобранной дозе
6. обучение пациента комплексу мер и последовательности их
проведения в случае развития приапизма.
Комплексный программный подход к назначению интракавернозной терапии
позволяет сделать применение этого метода эффективным и безопасным.
Хирургическое восстановление половой функции.
Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена - выполняется в
случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена.
История хирургии импотенции началась более 100 лет назад и заключалась в
попытке блокирования венозного оттока путем лигирования глубокой дорсальной вены.
(DUNCAN 1898г.) Однако, несмотря на столь длительную историю этого метода
лечения и кажущуюся очевидность его эффективности, это направление сосудистой
хирургии эректильной дисфункции является наиболее противоречивым. Эффективность
179
вено-окклюзивной хирургии составляет 50-60 %, что является причиной некоторого
скептицизма в отношении подобного рода операций. Однако при относительно
невысоких результатах венозная хирургия пениса все равно должна применяться в
клинической практике. Это связано с тем, что даже если не удается полностью
восстановить половую функцию, то проведенная операция в большинстве случаев
потенцирует действие интракавернозной терапии или вакуумных эректоров, что
позволяет добиться сексуальной реабилитации пациентов.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЕНООККЛЮЗИВНОМ НАРУШЕНИИ
Можно предположить, что увеличение объема крови в половом члене во время
эрекции может быть частично обусловлено нарушением венозного оттока. Нет сомнений,
что во время эрекции часть крови продолжает оттекать от члена, однако продолжаются
дебаты относительно роли активного и пассивного механизмов затруднения оттока.
Независимо от этих механизмов, логично предположить, что нарушение эрекции может
быть результатом ненормального оттока крови от пещеристых тел. Это может быть
результатом:
1. Нарушения нормального механизма закрытия дренажа:
а. нейрогенного
б. мускулогенного
в. клапанного механизма
2. Патологического состояния дренирующих каналов:
а. врожденного
б. коллатерального
Woolen (1902) перевязывал глубокую дорсальную вену полового члена в попытке
улучшить качество эрекции, но эта методика вместе с попытками улучшения эрекции за
счет компрессии ножек [Lowsly, Bray, 1935] остались без результата. Интерес к “венозной
утечке” был реанимирован сообщением Ebbehoj и Wagner (1979), которые описали
четырех больных с нарушением эрекции за счет наличия врожденного свища между
пещеристым и губчатым телами. Закрытие свища приводило к улучшению эрекции. В
180
последнее время интерес к “венозной утечке” вырос в результате применения
кавернометрии для диагностики имеющихся изменений [Wespes et al., 1984; Virag, 1981].
Это вело к перевязке и удалению глубокой дорсальной вены полового члена и, в попытке
улучшить отдаленный результат, закрытию кавернозных вен и вен ножек. Неудачи таких
операций привели к переоценке механизмов веногенной импотенции и изменению
номенклатуры. Сейчас состояние обозначается как веноокклюзивная дисфункция, и это
ведет к пониманию, что проблема может создаваться за счет невозможности кавернозных
мышц расслабляться полностью.
Отбор больных для операции
Мужчины могут жаловаться на неполную эрекцию на протяжении всей жизни
(первичное расстройство) или это может развиться при исходно нормальной функции.
Веноокклюзивная дисфункция не ассоциируется с невозможностью поддерживать
эрекцию или перед, или после пенетрации. Ответ на интракавернозное введение
препаратов при этой патологии неполный, и не должно быть артериальной
недостаточности, преимущественно определяемой с помощью цветной ультразвуковой
допплерографии. Диагноз может быть подтвержден выполнением кавернометрии после
использования достаточного количества папаверина или его эквивалента, чтобы вызвать
полное расслабление гладких мышц пещеристой ткани. Кавернозография должна
выполняться при полной эрекции, если необходимо определить место венозной утечки.
Кандидаты для операций на венах должны быть молодого возраста и
предпочтительно с первичной эректильной дисфункцией, вызванной местной утечкой из
пещеристых тел. Пожилые мужчины, особенно с анамнезом курильщика, диабетом или
сердечно-сосудистыми проблемами должны быть исключены, поскольку они, вероятно,
имеют элемент артериальной дисфункции и/или дисфункции кавернозных мышц.
Предлагается выполнять биопсию кавернозных мышц для исключения их дисфункции
[Wespes, 1990; Meuleman et al., 1990].
Поскольку исход операции непредсказуем, больные должны выбирать между
операцией на венах с 30% шансов восстановления эрекции на один год или 90—95%
шансов быть способным иметь половые сношения с протезом полового члена, но без
нормальной эрекции.
Операция
181
Обычно операция выполняется под общим обезболиванием при положении
больного на спине, с ногами поднятыми и согнутыми и разведенными бедрами, если
предполагается круральная складка. Поперечный (подлобковый) разрез у основания
полового члена удовлетворителен для большинства процедур и может быть продолжен
вниз вокруг основания члена к корню мошонки до круральной складки. Этот разрез очень
близок к разрезу типа хоккейной клюшки, описанному Lue (1989). При распространении
оперативного вмешательства на половой член может быть использована обнажающая
циркумцизия.
Определение места утечки затруднительно. Полезна для выявления места утечки
кавернозография, выполненная в условиях полного расслабления гладких мышц (после
внутрикавернозной инъекции вазоактивных препаратов или с помощью визуальной
сексуальной стимуляции). Может быть полезна также инфузия физиологического
раствора с метиленовой синью или контрастным веществом, что облегчает
идентификацию. Можно попытаться выявить источник утечки ручным сдавливанием
головки, губчатого тела, основания полового члена, подлобковой венозной пещеристой
дуги и ножек. Ни одна из этих методик не является абсолютно достоверной.
Возможно также выполнить кавернометрию перед началом операции и повторять
ее в течение операции, пока не наступит быстрый подъем давления. Внутрикавернозное
введение папаверина неудобно, поскольку увеличивает кровотечение, и я обычно
выполняю его в конце операции. На этой стадии часто необходимо использовать
отсасывающую дренажную трубку.
Закрытие утечки между пещеристым и губчатым телами. Успешное закрытие
врожденного свища между головкой и кавернозным телом описано Ebbehoj и Wagner
(1979). Такие больные чрезвычайно редки, и чаще можно найти мужчин, которые
подвергались шунтирующим процедурам по поводу приапизма. У большинства из них
тело фиброзировано и эрекция не улучшится, но в некоторых случаях операция может
быть полезной. Во время операции особое внимание надо уделить сохранности
дистальных артерий полового члена, повреждение которых может привести к гангрене
головки. Иссечение должно осуществляться из нижнебоковой поверхности члена.
Возможно иссечь губчатое тело на протяжении всей длины ствола полового члена.
Между ними имеются много тонких соединяющих сосудов и редко — большие крупные
сообщения, или свищ, являющиеся источником утечки.
182
Перевязка или иссечение дорсальной вены. Wespes и Schulman (1985), а также
Lewis и Puyau (1986) описали методику перевязки глубокой дорсальной вены около
основания полового члена. Опубликовано много благоприятных результатов, но
большинство авторов выглядят оптимистично, обосновывая свои результаты только на
краткосрочных наблюдениях. Lewis (1988) в обзоре литературы установил, что только
22% из 549 больных были излечены. К этому времени было установлено, что необходимо,
удаляя дорсальную вену, перевязывать все ответвления. Puech-Lea о [Puech-Leao et al.,
1987] рекомендовал перевязывать пещеристое тело проксимальнее входа кавернозной
артерии, чтобы перекрыть вены ножек, a Goldstein (1986) и Lue (1989) рекомендовали
перевязывать как кавернозные вены, так и вены ножек. Чтобы перевязать кавернозные
вены, необходимо разделить и последовательно прошить два элемента подвешивающей
связки и иссечь ее под лонной дугой — подтягиванием половой член смещается книзу, но
при этом необходимо сохранить парные кавернозные нервы и артерии. Это лучше
достигается в условиях недопущения венозного кровотечения, и в этих целях лучше
использовать сосудистые клипсы, чем лигатуры.
Осложнения
Малые раневые осложнения столь же обычны, как и при других операциях.
Обычно имеется кровоподтек инвагинированного члена и его отек. Риск формирования
гематомы уменьшается применением отсасывающего дренажа.
Важно зашивать рану послойно и восстановить подвешивающую связку для
предотвращения нестабильности полового члена (недостаточность основания члена) или
его укорочения за счет ретракции более поверхностного элемента в подкожной клетчатке.
Результаты
Результаты трудно интерпретировать, поскольку отбор больных, выбор операции и
оценка различны. Представляется, что примерно 30% мужчин с неадекватной эрекцией,
вызванной веноокклюзивной дисфункцией, имеют нормальную эрекцию после операции и
могут иметь половые сношения [Trieber, Gilbert, 1989; Wespes, 1990; Glina et al., 1990]. У
некоторых мужчин достигается кратковременное улучшение (менее чем на год) или они
приобретают способность к половым сношениям с помощью внутрикавернозных
инъекций. Представляется, что увеличение объема оперативного вмешательства не
улучшает процент излеченных, и сейчас внимание концентрируется на кавернозных
мышцах.
183
Другие типы операций на венах
В попытке улучшить результаты некоторые авторы рекомендуют использовать
внутритазовую перевязку вены [Wagenknecht, 1989], но этот тип операции не получил
распространения. Наконец, можно предложить операции Furlow, Virag-V или Hauri по
реваскуляризации кавернозного тела с помощью артериализации дорсальной вены
полового члена. Обоснование этих операций хорошее, но исход остается неясным.
Оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена - показана в
случае недостаточного артериального притока к кавернозной ткани
Учитывая, что эрекция является преимущественно гемодинамическим
феноменом, поэтому артериальный приток к кавернозным телам является важнейшим
компонентом для развития необходимой ригидности кавернозных тел.
Причины артериальной недостаточности кавернозных тел подразделяются на 5
категорий : 1.артериальная дисплазия; 2.атеросклероз; 3.посттравматическая окклюзия
на уровне гипогастральных и пенильных артерий; 4.панкавернозная недостаточность;
5.артериальный спазм.
Эффективность артериального микрососудистого шунтирования очень
вариабельна по данным различных авторов и колеблется от 20% до 80%. Столь
значительные колебания эффективности зависят от диагностических критериев,
принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции. Сутью данного вида
оперативного лечения является создание обходного артериального кровотока к
половому члену. Этот вид оперативного лечения эректильных дисфункций должен
выполняться по строгим показаниям предпочтительно у молодых пациентов, у которых
причиной артериальной недостаточности полового члена является травма промежности
и таза.
ПРОЦЕДУРА АРТЕРИАЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Virag [Virag et al., 1985] привлек внимание к факторам риска при артериогенной
импотенции — курению, диабету, ожирению и гипертензии. На риск, связанный с
курением, указывали также Bornman и du Plessis (1986), Condra и соавт. (1986), Juenemann
и соавт. (1987), а также Forsberg и соавт.(1989). Значение связанных с артериальными
заболеваниями факторов риска таково, что большинство хирургов при наличии хотя бы
одного из них или при возрасте старше 40 лет не возьмутся за реконструктивные
184
операции. Такая жесткая избирательность направлена на снижение числа кандидатов для
реконструктивной хирургии, но она же способствует увеличению доли мужчин,
извлекающих из подобных операций долговременные преимущества.
Leriche (1923) отметил связь между обструкцией бифуркации аорты и
импотенцией. У большинства мужчин с поражением аорты и подвздошных артерий
наблюдается скорее ишемия конечностей, чем импотенция, тем не менее хирургические
вмешательства при заболеваниях магистральных сосудов могут приводить к хорошим
результатам [Virag et al., 1981; Michal et al., 1979; Dewar et al., 1985; de Palma et al., 1988].
Во время манипуляций на аортально-подвздошных сосудах следует избегать
травмирования симпатических нервных волокон, чтобы предотвратить
послеоперационные расстройства эякуляции [May et al., 1969].
В последнее время в случае вызывающих импотенцию изолированных окклюзии
внутренних подвздошных артерий успешно использовалась баллонная ангиопластика
[Cosandra-Zunica et al., 1982; Marsman, Van Unnik, 1984].
Подходящими кандидатами на реваскуляризацию являются пациенты, не имеющие
других признаков сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 13.3). Они должны быть
молодыми, без признаков диабета, некурящими или готовыми бросить курение и без
наличия в анамнезе указаний на предполагаемые врожденные аномалии или повреждения.
Травмы могут быть связаны с переломами тазовых костей или непосредственными
повреждениями промежности, типичными для баскетбола [St Louis et al., 1983]. Реакция
на папаверин у них будет пониженной, а двойная цветная ультразвуковая эхография
подтвердит снижение кровотока в пещеристых артериях полового члена.
Фаллоартериография [Lurie et al., 1988; Rosen et al., 1990; Levine et al., 1990] позволит
уточнить место артериальной обструкции и облегчит выбор реваскуляризационных
мероприятий.
Таблица 13.3. Критерии отбора для реконструктивных операций
1. Возраст: менее 40—60 лет.
2. Отсутствие диабета, гипертензии или других сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Некурящие или готовые бросить курение.
4. Готовность подвергнуться реконструктивной операции, даже если она может быть
185
неудачной.
Методики микрохирургической реваскуляризации полового члена
Операции на мелких сосудах с целью восстановления потенции берут начало от
работы Michal [Michal et al., 1973], который выполнил анастомоз между нижней
надчревной артерией и дефектом, произведенным в белочной оболочке пещеристого тела
(операция Michal-I). Несмотря на успех первых операций [Michal et al., 1977; Zorgniotti et
al., 1980], от этой методики в дальнейшем отказались. Интересно, что во многих случаях
последствием было развитие приапизма. Попытки направить кровь из бедренной артерии
в пещеристые тела через трансплантат подкожной вены ноги также оказались
безуспешными [Sharlip, 1981; Metz, Frimodt-Muller, 1983; Hawatmeh et al., 1983; Michal et
al., 1980]. Michal перешел к прямым анастомозам между артериями и соединил конец
нижней надчревной артерии с дорсальной артерией полового члена (операция Michal-II),
получив хорошие результаты.
Рис.82 Операция Michal-II с анастомозом между нижней надчревной артерией и дорсальной артерией
полового члена.
McDougal и Jeffrey (1983) довели эту методику до такого совершенства, что 6 из 8
пациентов через год еще пользовались ее плодами.
186
Crespo и соавт. (1982) прооперировали 138 больных с 78% положительных
результатов через 6 мес. Они также пользовались венозным трансплантатом между
бедренными или наружными подвздошными артериями и дорсальными или пещеристыми
артериями полового члена. MacGregor и Konnak (1982) непосредственно соединяли
нижнюю надчревную артерию с пещеристой артерией, как это делали Shaw и Zorgniotti
(1984). Эти процедуры не получили широкого распространения, но при наличии
обструкции проксимальное бифуркации внутренней половой артерии на пещеристые и
пениальные ветви [Goldstein, 1986; Garmignani et al., 1987] найдется место для анастомоза
между нижней надчревной артерией и проксимальным концом дорсальной артерии
полового члена.
Рис. 84 Операция Goldstein: анастомоз между нижней надчревной артерией и проксимальным концом
дорсальной артерии полового члена.
Virag, занимающийся сосудистой хирургией в Париже, разработал ряд операций,
направленных на реваскуляризацию пещеристых тел ретроградным кровотоком через
дорсальную вену полового члена [Virag et al., 1981]. Наибольший успех выпал на долю
операции Virag-V, предусматривающей анастомозирование нижней надчревной артерии и
глубокой дорсальной вены полового члена. Все притоки перевязываются и дистальный
конец анастомозируется с отверстием, сделанным в пещеристом теле. Проксимальный
187
конец глубокой дорсальной вены перевязывается проксимальнее артериовенозного
анастомоза. Эта операция аналогична описанной Furlow [Furlow, Fisher, 1988] и
отличается от нее только тем, что реваскуляризация пещеристых тел производится через
одну из выпускных вен. Дистальный конец глубокой дорсальной вены лигируется для
предотвращения гиперемии головки полового члена.
Рис. 85 Операция Virag-V: нижняя надчревная артерия анастомозирована с глубокой дорсальной
веной полового члена.
Подобная операция разработана Hauri (1986), где нижняя надчревная артерия
подключается к дорсальной артерии полового члена и глубоким дорсальным венам для
создания артериовенозного шунта.
188
Рис. 86 Операция Hauri: нижняя надчревная артерия анастомозирована с глубокой
дорсальной веной и дорсальной артерией полового члена.
Отбор больных для артериальной реконструкции
Многие вопросы отбора больных нами уже рассмотрены. У пациентов следует
проверить их истории болезни и реакцию на введение интракавернозных препаратов.
Цветная ультразвуковая эхография Допплера поможет выявить субъектов с
артериальными дефектами, из которых кандидаты на реконструктивные операции
подвергнутся дальнейшей селекции с помощью артериографии. Критерии приведены в
табл. 13.3. Как de Palma, так и Borges признали годными для восстановительной хирургии
только 2% страдающих импотенцией.
Таблица. Отбор больных для реваскуляризации и результаты, представленные de Palma и
Borges на 7-й Международной конференции Общества по исследованию импотенции
de Palma Borges
Число 770 4702
Нарушенная перфузия 334 (43%) 558 (12%)
Ангиография 44(6%) 169 (4%)
Операция 18 (2%) 105 (2%)
189
Больные 12 (1,5%) 56 (1,2%)
Катамнестическая прослеженность (мес) > 12 1-48
Показатель проходимости (67%) (53%)
Некоторые мужчины предъявляют жалобы на ухудшение эрекций или на их
падение ниже оптимального уровня и жаждут восстановления полноценных эрекций. Там,
где это состояние является последствием травмы, можно ожидать хороших результатов. У
других, где снижение функции происходило постепенно и скорее всего обусловлено
атеросклерозом, хороший прогноз менее вероятен. Аналогичным образом некоторые
хирурги полагают реконструктивные операции показанными только при таком качестве
эрекции, когда половой акт невозможен ни при интракавернозных инъекциях
вазоактивных препаратов, ни без них. С учетом широких колебаний в критериях отбора
кандидатов для операций, неудивительно, что сравнение результатов остается
затруднительным.
Выбор метода реваскуляризации
Восстановительная хирургия нацелена на реартериализацию пещеристых тел. При
локализации обструктивного поражения проксимальное бифуркации дорсальной артерии
полового члена и пещеристой артерии показан прямой анастомоз между нижней
надчревной артерией и проксимальным концом дорсальной артерии полового члена. При
невозможности этой методики Hauri, Virag-V и Furlow дадут идентичные результаты,
поскольку все они основываются на артериализации глубокой дорсальной вены.
Операции предпочтительно проводить под общим наркозом и с окулярным
увеличением (желательно использование операционного микроскопа) для выполнения
процедуры реваскуляризации.
Кожные разрезы выполняются различно. Zorgniotti (1991) предпочитает
вертикальный разрез над лонным сочленением, распространяющийся книзу, вокруг корня
полового члена на мошонку, и отдельный, высокий поперечный разрез, для облегчения
доступа к нижней надчревной артерии. Возможно также выполнить операцию через один
косой разрез от корня полового члена, который позволяет обнажить глубокие сосуды
члена и нижнюю надчревную артерию. Последняя выделяется в точке на середине
паховой области, начиная от наружной подвздошной артерии вверх, вдоль латерального
края прямой мышцы живота по направлению влево от пупка, где она часто делится на две
190
большие ветви. Все боковые ветви перевязываются. Сосудистый анастомоз выполняется
под увеличением с использованием нерассасывающихся швов № 6—0 — 8—0. Методики
различных операций представлены на диаграммах.
Осложнения
Общие осложнения могут наблюдаться как после любой операции, хотя, поскольку
операция носит поверхностный характер, они редко бывают серьезными. Кровопотеря
редко причиняет беспокойство, а для профилактики инфекции в зоне анастомоза
назначаются антибиотики. Многие хирурги рекомендуют на 48 ч антикоагулянты и после
операции продолжают давать дипиридамол для предупреждения в дальнейшем тромбоза
трансплантата. Короткие курсы антикоагулянтов также уменьшают риск эмболии
легочных сосудов. Часто наблюдаются кровоизлияния разной выраженности, и при
наличии просачивания крови возможно использование некоторых вариантов
отсасывающего дренирования.
Частота тромбоза трансплантата колеблется в широких пределах: от 8% у 38
больных [Zorgniotti, 1991] до 100%, по данным Hawatmeh и соавт. (1983), которые
использовали трансплантат из подкожной вены для анастомозирования бедренной
артерии с кавернозным телом. Большинство хирургов запрещают любую сексуальную
активность в течение 4—8 нед после операции для профилактики тромбоза, однако
Austoni предпочитает с этой целью выполнять интракорпоральные инъекции
вазоактивных препаратов.
Вследствие сращений между телом полового члена и кожным разрезом возможно
укорочение члена. Приапизм являлся проблемой при первых операциях, сейчас этого нет.
Аналогичное осложнение представляла гиперемия головки, которая приводила к
изъязвлению и иногда к некрозу вследствие слишком большого притока крови к головке
члена. Это можно предупредить перевязкой дистального конца дорсальной артерии или
вены члена.
Результаты
Сравнение результатов затруднено в связи не только с различиями в отборе
больных, но и в выборе операции и оценке результатов. “Неправдоподобные” результаты
уже упоминались [Sharlip, 1991]. Sohn и соавт. (1990), использовав комбинацию методик
Hauri и Virag у 20 больных, через 3 мес наблюдали положительный вариант в 95%
191
случаев, через 6 мес этот показатель упал до 83% и через 12 мес до 80%. Они определили
успех по единственному субъективному показателю — возможности иметь “регулярные,
удовлетворяющие половые сношения”. В дополнение, они контролировали кровоток в
половом члене. В противоположность этому Zorgniotti (1991) оценивал эффект как
хороший, если больной мог иметь удовлетворительную эрекцию, позволяющую
совершать половое сношение более чем в 50% попыток без применения дополнительной
внутрикавернозной терапии. В серии из 38 больных показатель эффективности снижался с
68% через 3 мес до 65% через 6 мес, 58% через 12 мес и 29% через 2 года. Он наблюдал
аналогичный результат на протяжении года после операций по методикам Virag-V и
Furlow.
Имплантация протезов полового члена
Протезирование полового члена является в настоящее время самым
эффективным и наиболее часто применяемым методом восстановления ригидности
полового члена. Столь высокая эффективность имплантации аллопластических
материалов в половой член обусловлена аналогией с таким биологическим феноменом,
как наличие кости пениса у некоторых млекопитающих, а также надежностью и
совершенством конструкции современных протезов. Благодаря этому восстановление
половой функции происходит более чем в 90% случаев.
Правильное определение показаний к имплантации протезов полового члена мы
считаем одним из основных условий, обеспечивающих хороший результат операции.
Основными показаниями для имплантации явились васкулогенная эректильная
дисфункция, кавернозный фиброз, сахарный диабет. Однако нередко имеет место
сочетание вышеперечисленных причин. Нетипичным показанием является психогенная
эректильная дисфункция. Выполнять имплантацию у этой группы больных можно
только в исключительных случаях, когда психогенная дисфункция не поддается
коррекции после многократных курсов консервативного лечения.
Все современные протезы полового члена разделяются на две группы:
1. протезы с постояннй жесткостью
2. протезы с переменной жесткостью
Имплантация пластических протезов также приводит половой член в
состояние постоянной эрекции, но основное их отличие и преимущество заключается в
пластической памяти, которое позволяет сохранять любое положение, придаваемое
192
пенису. Таким образом половой член имеет более естественный внешний вид, сохраняя
при этом копулятивную функцию. Пластическую память этому типу протезов
обеспечивает металлическая основа запаянная в силиконовую оболочку.
Протезы 4-го поколения, называемые надувными, имеют переменную жесткость
и в настоящее время являются наиболее совершенными. Феномен переменной
жесткости позволяет легко и просто имитировать физиологические состояния полового
члена как в покое, так и при эрекции. Это в свою очередь обеспечивает быстрое и
полноценное восстановление половой функции с хорошим эстетическим результатом
операции.
Имплантация протезов полового члена на современном уровне развития
медицины, имея в арсенале большое количество моделей протезов, является самым
эффективным методом восстановления половой функции. При этом основное правило
имплантационной хирургии пениса заключается в следующем: имплантация протезов
является завершающим этапом лечения эректильной дисфункции, а это значит, что в
случае неправильного определения показаний и вследствие этого неудачного исхода
операции, применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой
функции невозможно.
Перечисленные группы методов лечения эректильных дисфункций являются
основными известными в настоящее время. Восстановление половой функции у каждого
пациента возможно при использованиии различных методик, отличающихся степенью
инвазивности и эффективностью.
Протезирование полового члена
Протезирование полового члена является в настоящее время «золотым стандартом»
лечения органических форм эректильной дисфункции и самым эффективным, наиболее
часто применяемым методом восстановления ригидности полового члена. Эффективность
метода составляет свыше 90%.
Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД.
Существуют 12 показаний к протезированию полового члена:
Васкулогенная эректильная дисфункция.
Психогенная эректильная дисфункция.
193
Кавернозный фиброз.
Неудачные результаты предшествующих сосудистых операций на пенисе.
Болезнь Пейрони.
Сахарный диабет.
Травма половых органов.
Последствия оперативных вмешательств на прямой кишке, простате, уретре, мочевом
пузыре.
Эндокринная эректильная дисфункция.
Артифициальный половой член.
Синдром истинного недоразвития или приобретенного уменьшения полового члена.
Неэффективность или неприемлемость пациентом вакуумных эректоров или
интракавернозной терапии.
Абсолютными противопоказаниями для имплантации протезов является:
Облитерация кавернозных тел.
Уретро - кавернозная фистула.
Психические заболевания.
Относительные противопоказания подразумевают возможность последующей
имплантации при устранении указанных заболеваний:
Запущенной формы баланопостита.
Мочевые свищи.
Мочевая инфекция.
Отдельные очаги инфекции.
Интравезикальная обструкция.
Аномалии уретры.
Колостома.
Основные типы фаллопротезов:
Полужесткие протезы.
Эти протезы являются самыми простыми и наименее удобными для пациентов
вследствие постоянной «растянутости» и «постоянного состояния эрекции» полового
члена на имплантированном протезе. Это затрудняет бытовую и социальную адаптацию
пациента, создает косметический дискомфорт и создает предпосылки для развития в
194
дальнейшем различных осложнений. Основным преимуществом протезов этого типа
является их низкая стоимость и простата имплантации.
Пластические протезы Сгибаемые (протезы с памятью, гибкие). Маллеабл 650 и 600М.
Данные фаллопротезы представляют собой многослойные силиконовые цилиндры,
в середине которых установлены многожильные жгуты из серебряной проволоки,
обеспечивающий необходимую жесткость фаллопротеза и удержание его в желаемом
положении.
.
Рис 87 Расположение протеза в половом члене
Эти протезы тоже приводят половой член в состояние постоянной «боевой
готовности», но основное их отличие и преимущество заключается в пластической
памяти, которая позволяет сохранять любое положение, придаваемое пенису. Если
необходимо совершить половой акт, то половой член, с установленными в него
195
фаллопротезами, рукой поднимается вверх. В состоянии покоя он опускается вниз, тем
самым уменьшая косметические неудобства. Таким образом, половой член имеет более
естественный внешний вид, сохраняя при этом способность к половому общению.
Надувные (гидравлические) протезы.
Внешний вид и структура надувных протезов
Рис. 88
Это наиболее совершенные на сегодняшний день фаллопротезы. Они состоят из
нескольких компонентов:
надувных цилиндров (устанавливаются в пещеристые тела),
резервуара (устанавливается в пространство позади лобка),
нагнетающей помпы (устанавливается в мошонку).
В зависимости от наличия резервуаров и их количества различают два типа
гидравлических протезов:
Двухкомпонентный гидравлический (Ambicor).
Представляет собой конструкцию из двух цилиндров и одного резервуара-помпы,
который во время операции помещаются в мошонку. Нажатием на резервуар-помпу
половой член приводится в состояние эрекции.
196
Рис. 89
Трехкомпонентный гидравлический (AMS 700CX, AMS CXM, Ultrex, Ultrex Plus).
Представляет два силиконовых цилиндра, соединенных с двумя резервуарами,
один из которых во время операции помещают в мошонку, а другой в брюшную полость
или пространство перед лобком. В настоящее время трехкомпонентный гидравлические
протезы являются последним достижением в протезировании пениса. Они обеспечивают
эрекцию, максимально имитирующую настоящую.
Рис.90
Особенности операции и послеоперационного периода
Операция фаллопротезирования является весьма сложным и, даже, ювелирным
процессом. Операции проводятся при соблюдении всех необходимых требований к
исключению возможности инфицирования раны. Для профилактики осложнений в
послеоперационном периоде, особенно инфекционных, необходимо строго соблюдать все
предписания и наставления хирурга.
197
Первые 2-3 дня после операции для пациента устанавливается постельный режим.
Неделю после операции могут продолжаться незначительные боли и отек полового члена.
Для профилактики инфекции в послеоперационном периоде назначаются антибиотики.
Примерно через 2 недели после операции можно вернуться к работе.
Через 1,5 - 2 месяца после операции пациент возобновляет нормальную половую
жизнь и ему больше не требуется применять какие либо лекарства. Протезы практически
не видны и внешне никак не определяются. Половая партнерша может даже не заметить,
что у мужчины импланированы фаллопротезы, особенно если она не была заранее
информирована об этом, так как только иногда на ощупь можно догадаться о наличии
внутри полового члена инородного тела.
Половая жизнь после операции проходит абсолютно нормально. Фаллопротезы не
нарушают чувствительности полового члена, не отражаются на качестве оргазма и
семяизвержении. Пациент может проводить даже повторные половые акты без риска
ослабления эрекции и не зависимо от длительности самого полового акта.
Послеоперационные осложнения протезирования полового члена.
Интраоперационные осложнения
Перфорации (кавернозная, септальная, уретральная);
Кросовер (перекрест стержней или цилиндров потеза);
Кровотечение, гематома;
Трудности ушивания корпоротомий;
Повреждение или поломка компонентов протеза.
Послеоперационные осложнения
протезная инфекция;
гланулоптоз;
эрозия, миграция протезов;
гематома, лимфостаз;
деформация полового члена;
некроз белочной оболочки;
боль в половом члене;
198
снижение чувствительности головки;
поломка, нарушение функции протезов.
Протезная инфекция
Является самым грозным послеоперационным осложнением, так как требует
удаления инфицированных протезов. Сложность профилактики и лечения протезных
инфекций заключается в том, что имплантаты из аллопластических материалов могут
потенцировать инфекционный процесс, снижая эффективность защитных сил организма.
Патогенез протезной инфекции:
Имплантированный протез действует в организме подобно бактерии:
Активирует комплиментарную систему.
Повышает фагоцитоз.
Вызывает микроваскулярный тромбоз.
Приводит к высвобождению цитотоксических энзимов.
Если на фоне этих изменений происходит даже минимальная бактериальная
контаминация (достаточно 100 микроорганизмов), то реакция тканей на инородное тело
(протез) потенцирует бактериальное воспаление.
Происходит фактически двойной эффект за счет феномена инородного тела на
который наслаивается бактериальное воздействие.
Инфицированный протез обречен на удаление.
Эта обреченность обусловлена:
образованием мукополисахаридных бактериальных пленок, в которых
микроорганизмы становятся неуязвимы для антибиотиков
формированием соединительно-тканной перипротезной капсулы, что делает
недоступным для антибиотиков инфицированный протез
Симптомы протезной инфекции:
199
Местные симптомы преобладают над общими.
Сроки манифестации протезной инфекции от 5 дней до 36 месяцев.
Воспаление, вызванное грамм-отрицательной флорой протекает значительно
тяжелее.
Постоянные, усиливающиеся боли в половом члене
Отечность и гиперемия полового члена
Эрозия протеза и его компонентов
Фиксированная кожа над протезом
Флюктуация
Лимфаденит
Гнойное отделяемое из раны
Гипертермия
Лечение протезной инфекции.
1. Консервативное лечение.
2. Удаление протезов и последующая реимплантация через 3-4 месяца.
3. Одноэтапная замена протезов.
Консервативное лечение неэффективно ввиду «замурованности» протезов в
капсуле и наличия биофильмов.
Удаление протезов и последующая реимплантация является стандартным методом
лечения протезной инфекции.
Однако этот метод имеет серьезные недостатки:
Двухэтапность лечения.
Укорочение полового члена.
Техническая сложность реимплантации вследствие кавернозного фиброза.
Высокая вероятность развития гланулоптоза.
Одномоментная замена протезов выполнима только в субклинической или в
серозной стадии воспаления.
200
Единственным и реальным методом борьбы с протезной инфекцией является
система мер профилактики.
Система мер профилактики протезной инфекции.
Минимальная продолжительность нахождения пациента в стационаре до и после
операции.
Профилактическая анибиотикотерапия в пред- и послеоперационом периоде.
Предоперационная программа дезинфекции операционного поля.
Правильная и тщательная обработка рук хирурга.
Отдельная изолированная операционная.
Устранение очагов инфекции.
Бритье области гениталий непосредственной перед операцией во избежание
колонизации бактерий.
Тщательная изоляция операционного поля от анальной области и любых свищей.
Мытье пациента вечером и утром накануне операции бактерицидным мылом.
Интраоперационная профилактика протезной инфекции.
Тщательный гемостаз
Отсутствие дренажей
Давящая повязка
Нецелесообразность одномоментных операций
Минимальная продолжительность операции
Смена перчаток перед имплантацией
Постоянное орошение раны раствором антибиотика
Ограничение передвижений по операционной.
