Основы трансплантологии

Часть I Общие принципы

трансплантация органов и тканей.

3

Трансплантация –

перемещение жизнеспо-собных органов и тканей с одного участка тела на другой или с одного орга-низма другому.

Трансплантология -

медико-биологическая наука, изучающая вопросы заготов-ки, консервирования, пере-садки органов и тканей с целью их длительного при-живления и функциониро-вания.

Главный принцип: вопрос о пересадке органа возникает только после установления невозможности восста-новления его утраченной функции.

Периоды развития трансплантологии

II - хирургический (разработка - хирургический (разработка хирургической техники пересадки хирургической техники пересадки органов) – с начала органов) – с начала XXXX и до 80х годов и до 80х годов XXXX века; века; IIII - биолого-хирургический (разработка - биолого-хирургический (разработка методик подавления реакции отторжения методик подавления реакции отторжения трансплантата) - с 30х годов трансплантата) - с 30х годов XXXX века; века;IIIIII - этико-правовой – с 50х годов - этико-правовой – с 50х годов XXXX векавека

7

Классификация трансплантации в зависимости от ткани, органа

Трансплантация проводится Термин

В пределах одного организма Ауто-Между однояйцовыми близнецами

Изо-

Между организмами одного вида Алло-Между организмами разных видов

Ксено-

Пересадка небиологического субстрата

Эксплантация

Пересадка тканей и небиологического субстрата

Комбинированная трансплантация

8

Классификация аллогенных трансплантатов:

Свободные или временные (кровь, кожа). Каркасные, относительно инертные (кости,

сухожилия, хрящи). Постоянные или слабоантигенные

(роговица, крупные сосуды, сердечные клапаны).

Функциональные, относительно привилегированные (яичники, семенники, щитовидная железа).

Целые органы (печень, почки, сердце).

9

Трансплантация в зависимости от места пересадки

1. Гетеротопическая пересадка – пересадка донорского органа на вновь сформированное подготовленное ложе, т.е. на несвойственное место (например, сердца в паховую область, почки в брюшную полость или дополнительно к существующему «старому» органу)2. Ортотопическая пересадка – пересадка донорского органа на свое типичное место.

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом

I.I. ХирургическиеХирургические - Создание или восстановление ложа Создание или восстановление ложа

(ортотопическая или гетеротопическая (ортотопическая или гетеротопическая трансплантация) трансплантация)

- Восстановление или нормализация Восстановление или нормализация кровотока, иннервации, лимфооттока кровотока, иннервации, лимфооттока

- Санирование гнойных осложненийСанирование гнойных осложнений- Компенсация работы внутренних органовКомпенсация работы внутренних органов

!!! При глубоких изменениях внутренних !!! При глубоких изменениях внутренних органов пересадка не применяется.органов пересадка не применяется.

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом

(продолжение)

II. II. БиологическиеБиологические (консервация (консервация донорских органов, тканевая донорских органов, тканевая совместимость, жизнеспособность совместимость, жизнеспособность трансплантатов, др.)трансплантатов, др.)

III. III. ЭтическиеЭтические (моральные, (моральные,

религиозные, философские, др.)религиозные, философские, др.)

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом

(продолжение)

Проблемы, встающие перед хирургом-трансплантологом

(продолжение)

IV. IV. ПравовыеПравовые (забор донорских (забор донорских органов, выбор реципиентов, органов, выбор реципиентов, особые права доноров, др.)особые права доноров, др.)

Посмертное донорство органов

Показания для пересадки органаПоказания для пересадки органа Невозможность восстановления (частичная

или полная) функции повреждённого органа консервативными методами (необратимые изменения, врожденные аномалии, травмы).

“Сохранность” самого пациента, обеспечивающая некую гарантию успеха операции.

Прогноз успеха трансплантации, если иное восстановление или компенсация функции не представляется возможным и сопряжен с опасностью для жизни пациента.

Медицинские условия для пересадки органа

Врач должен быть достаточно квалифицированным

Квалифицированные лабораторные исследования

Единство операционной и лабораторной базы, банков крови и органов, реанимационного и анестезиологического отделения с квалифицированным медперсоналом

Этапы пересадки органа

I Взятие органа

II Сохранение органа

III Подготовка ложа

IV Имплантация

Органы чаще используемые для трансплантаций:

Кровь - повсеместноКожа - десятки тысяч операций Роговица - десятки тысяч операций (от трупа)Почки - 30 тыс. Печень - -10 тыс.Сердце - 4,5 тыс. Легкие -1,5 тыс..Поджелудочная железа -1 тыс.Костный мозг Тонкий кишечникСухожилияКость

Время консервации органов при трансплантации

Почки - 36-48 часов Печень - 12-18 часов Поджелудочная - 12-18 часов

железа Тонкий - 8-12 часов

кишечник Легкие - 6-10 часов Сердце - 4-8 часов

Методы сохранения донорского органа:

Перфузия до 4-8 часов

Охлаждение в спец. растворах(от +4-8оС до 4–6оС) до 2 суток

Лиофилицация годы Глубокое замораживание годы

Другие (антисептические растворы, газы, гипероксибария…)

21

Трансплантационный иммунитет – это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки чужеродной информации

Выделяют три фазы развития иммунологического ответа

1. Адаптивная – поступление в первые часы антигенов в кровь, затем в лимфу и получение от макрофагов лимфоцитам антигенной информации.

2. Индуктивная – активизация синтеза РНК и ДНК в лимфоидной ткани. Срок 24-72 часа. Синтез малых лимфоцитов, собственно антител к трансплантанту.

3. Продуктивная – инфильтрация малыми лимфоцитами (гуморальными антителами- гамма-глобулинами) - ишемия, отек, гибель трансплантанта.

Методы преодоления тканевой несовместимости

Тканевое типирование (AB0, HLA, ...) Иммунодепрессия (цитостатики,

антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный глобулин)

Снижение антигенных свойств тканей донора (Rő-, γ- облучение; охлаждение до -198oC )

Тимус- и/или спленэктомия у реципиента

Трансплантация почки (выживаемость более 1 года)

Трансплантат от идентичногоТрансплантат от идентичного

по по HLA живогоHLA живого родственника родственника - - 95%95%

Трансплантат от полуидентичногоТрансплантат от полуидентичного

по по HLAHLA живого родственника - 80-90% живого родственника - 80-90% Трансплантат от трупа Трансплантат от трупа - 75-85%- 75-85%

Выживаемость более 1 года Выживаемость более 1 года после аллотрансплантациипосле аллотрансплантации

Трансплантат Выживаемость

Почки 75-85%

Печень 70-80%

Сердце 70-85%

Легкие 70%

Поджелудочная железа

70-80%

Часть II Дерматопластика

Пластическая хирургия -

область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов

Показания для кожной пластики

- ожоги - отморожения - травматические повреждения - уродства и аномалии (врожденные и

приобретенные) - рубцовые деформации и контрактуры - длительно незаживающие язвы - дефекты кожи после ампутации,

оперативного лечения опухолей кожи, cиcтемной красной волчанки, и др.

Классификация дерматопластики

I. По времени выполнения- первичная (первые сутки)- отсроченная (1-2 недели)- вторичная ранняя (1-2 месяца

после заживления раны)- вторичная поздняя (6-12

месяцев после заживления раны при наличии сформированного рубца)

Классификация дерматопластики (продолжение)

II.По характеру материала- аутопластика (собственная кожа)(часто)- аллопластика (донор, от трупа)- изопластика (однояйцевых близнецов)- ксенопластика (от животных)(редко)

III. По способу пересадки- местными тканями- лоскутами на питающем ножке(взятых по соседству с дефектом

или с удаленных участков тела)- свободная пластика кожи

30

Чаще выполняется аутопластика:

1. За счет пластики местными тканями («стягиванием» краев раны)

2. Лоскутов на питающей ножке, расположенных по соседству с дефектом

3. За счет перемещения свободных кожных лоскутов

I. Пластика местными тканями

Простой шов раны

Нанесение ослабляющих разрезов

Пластика с изменением формы шва

Пластика с изменением формы дефекта

Пластика с изменением формы дефекта

Пластика с изменением формы дефекта

II. Пластика кожным лоскутом на питающем

основании

40

Пластика лоскутом на питающем основании

Индийский способ Пластика по Шимановскому Перемещение встречных треугольников

по Лимбергу Итальянский способ Мостовидная пластика по

Склифосовскому Стебель Филатова («шагающий круглый

стебель» и филатовский стебель в модификации Парина)

41

Способы отслойки кожного лоскута

42

Пластика индийским способом

Разработан более 1000 лет до н.э.

43

44

Пластика индийским способом

Пластика по Шимановскому

Пластика по Шимановскому

Пластика по Шимановскому

48 Первичный кожный дефект

Дополнительный разрез

Пластика местным кожным лоскутом

49

Пластика большого дефекта правой щеки путем вращения

кожного лоскута

Перемещение встречных треугольников по Лимбергу (чаще при рубцовых

деформациях, используют математические модели )

Производят мобилизацию кожных лоскутов треугольной формы, затем

меняют их местами.

51

Пластика итальянским способом

Недостатки: 1.вынужденное положение больного 2. м.б. инфицирование донорского участка

3. не пересадить большие площади – т.к. длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 2 раза!

52

Мостовидная пластика по Склифосовскому (1885 г.)

53

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

54

Этапы дерматопластики по Филатову

Образование круглого стебля. Тренировка (через 7-8 дней) после

формирования. Отсечение одной ножки стебля и

перенос ее на другое место. Тренировка другой ножки. Отсечение второй ножки и перенос

ее в другое место (на кисть). Закрытие дефекта кожи лоскутом.

55

Варианты филатовских стеблей:

1. Острый стебель – если одна из ножек после ее формирования сразу переносится на область дефекта

2. Шагающий стебель – стебельчатый лоскут проделывает несколько шагов до области дефекта (несколько пересадок)

3. Прерывистый стебель – формируют два кожных мостика. Применяют для выкраивания лоскутов значительной длины.

4. Многолопастные стебли – применяют для тотальной ринопластики, когда нужен большой участок кожного покрова.

56

Перенос филатовского стебля по методу Парина

Цель: ускорить миграцию стебля

Суть: одну ножку сформированного на туловище филатовского стебеля переносят на кисть (предплечье) для «увеличения мобильности стебля», а через 2-3 недели вторую ножку на туловище отсекают и он мигрирует на любой доступный участок тела.

57

«Острый»

стебель

III. Свободная кожная пластика

Свободная кожная пластика

I Тонкие лоскуты 2-3 мм (дерматом):

эпидермис + 1/3 дермы

(пластика по Ревердену-Девису, Тиршу)

II Лоскуты средней толщины 4-6 мм

(нож, дерматом):

эпидермис + 3/4 дермы

(пластика по Колокольцеву).

III Толстые лоскуты (скальпель):

кожа во всю толщину без п/к клетчатки

(пластика по Джанелидзе, Парину).

Пересадка кожи тонким лоскутом по С.М. Янович-Чайнскому

Лоскуты диаметром 1,0-1,5 см. Плохой косметический эффект, кожа неровная

(«шагреновая кожа»)

Пересадка кожи тонким лоскутом по методу Тирша

1. Место забора обрабатывают спиртом2. Инфильтрируют 0,25% новокаином3. Выкраивание широким ножом лоскута 10-15 см длиной и 3-4 см шириной (с бедра) 4. Перенос на подготовленный дефект, укрывают салфеткой. Хороший косметический эффект

Ручной дерматомВпервые - Педжетт 1926 г.

СССР - М.В.Колокольцев ГМИ 1953г.Получают кожные лоскуты средней толщины и лоскуты во всю толщу,

которые применяют для замещения ожоговых поверхностей и свежих ран.Недостаток – нельзя закрыть большие

дефекты т.к. донорский участок не эпителизируется.

Получение свободного кожного лоскута с помощью ручного

дерматома

64

Ручной дерматомПолучают кожные лоскуты средней толщины и лоскуты во всю толщу,

которые применяют для замещения ожоговых поверхностей и свежих ран.Недостаток – нельзя закрыть большие

дефекты т.к. донорский участок не эпителизируется.

Поэтому В.В.Париным в 1939 г. для Поэтому В.В.Париным в 1939 г. для замещения больших дефектов замещения больших дефектов была предложена методика была предложена методика перфорированного лоскута.перфорированного лоскута.

Подготовка кожного толстого лоскута для пересадки по Ю.Ю. Джанелидзе

По В.В.Парину наносили продольные насечки растягивая кожный трансплантант на марлевом

стерильном шаре.

Операции на сухожилиях

67

Особенности строения Особенности строения сухожилия:сухожилия:

1. Сухожилие состоит из 1. Сухожилие состоит из прочных продольных волокон, прочных продольных волокон, слабо связанных между собой слабо связанных между собой

2. Сухожильное влагалище 2. Сухожильное влагалище образуют вместе с сухожилием образуют вместе с сухожилием замкнутую камеру замкнутую камеру

3. Обильное кровоснабжение 3. Обильное кровоснабжение

4. Функциональная сложность 4. Функциональная сложность сухожильного аппарата сухожильного аппарата

68

Требования к операциям на Требования к операциям на сухожилиях:сухожилиях:

1. 1. ЖелательноЖелательно внепроекционный доступ внепроекционный доступ к к сухожилию – предотвращает сращение сухожилию – предотвращает сращение сухожилия с кожей в послеоперационном сухожилия с кожей в послеоперационном периоде. периоде.

2.2. Строгая асептичностьСтрогая асептичность - синовиальные оболочки - синовиальные оболочки очень неустойчивы к инфицированию, а очень неустойчивы к инфицированию, а замкнутая камера сухожилия создает хорошие замкнутая камера сухожилия создает хорошие условия для развития бактериальных инфекций.условия для развития бактериальных инфекций.

3.3. Осторожное манипулирование на сухожилииОсторожное манипулирование на сухожилии - - сильные послеоперационные отеки приводят к сильные послеоперационные отеки приводят к сращению синовиальной оболочки с сращению синовиальной оболочки с окружающими тканями и нарушают функцию окружающими тканями и нарушают функцию сухожилия.сухожилия.

4.4. Предупреждение высыхания сухожилия.Предупреждение высыхания сухожилия.

5.5. Иммобилизация конечности после операцииИммобилизация конечности после операции – в – в противном случае наложенные швы расходятся. противном случае наложенные швы расходятся.

69

Основные показания к операции Основные показания к операции на сухожилияхна сухожилиях

Травма и ее последствия

Деформации опорно-двигательного

аппарата (врожденные и приобретенные)

70

Виды повреждений сухожилийВиды повреждений сухожилий

Закрытые Открытые

-ушибы-вывихи

-подкожные разрывы

- ранения острыми

предметами с нарушением

целостности мягких тканей

71

Виды операций на сухожилияхВиды операций на сухожилиях

1. Теноррафия (шов сухожилия).2. Тенотомия (перерезка сухожилия).3. Тенолиз (освобождение от рубца).4. Тенодез (фиксация сухожилия для

ограничения движения в суставе).5. Пластические операции (удлинение,

укорочение, пересадка, перемеще-ние)

72

Виды сухожильных швов в Виды сухожильных швов в зависимости от времени зависимости от времени

наложения:наложения:1. Первичный шов1. Первичный шов – накладывают в – накладывают в

течение 15-16 часов. Условия наложения течение 15-16 часов. Условия наложения – это отсутствие размозжения ткани и – это отсутствие размозжения ткани и инфицирования.инфицирования.

2. Ранний вторичный шов2. Ранний вторичный шов – от 20 дней до 2 – от 20 дней до 2 месяцев. Условия – не был сделан месяцев. Условия – не был сделан первичный шов, но рана заживала без первичный шов, но рана заживала без осложненийосложнений

3. Поздний вторичный шов3. Поздний вторичный шов – от 2 месяцев – от 2 месяцев после травмы. после травмы.

73

Требования к сухожильному шву:1.Простота и техническая легкость исполнения шва2.Гладкая и скользящая поверхности шва после его

наложения (применение минимального количества нитей).

3.Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия (применение минимального количества нитей).

4.Прочность - шов должен крепко удерживать концы без разволокнения

Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва, и удержании их фиксированными в этом положении 3-4 недели для срастания.

74

Виды сухожильных швов (по В.Н. Розову)Виды сухожильных швов (по В.Н. Розову)

1. Швы с нитями и узелками на поверхности сухожилия

2. Швы с нитями внутри и узелками на поверхности сухожилия

3. Швы с нитями внутри сухожилия, и узелками между концами сухожилий (внутриствольные)

4. Прочие швы

75

1. Швы с нитями и узелками на поверхности сухожилия

П–образный шов Брауна

Шов Фриша

76

2. Швы с нитями внутри и узелками на поверхности сухожилия

Шов Ланге! Шов Дрейера

77

3. Швы с нитями внутри сухожилия, и узелками между концами сухожилий

(внутристволтные)

Шов Кюнео!

78

ИммобилизацияИммобилизация

79

ТенотомияТенотомияСуть операции: пересечение сухожилия с цель устранения чрезмерной тяги мышц.Виды:Открытая – через кожный разрезЗакрытая – специальным тонким ланцетообразным ножом через прокол кожи

Показания: при контрактуре стопы (ахилловое сухожилие) и бедра (на внутренних приводящих мышцах) , при кривошее (вн. ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

80

ТенолизТенолиз

Суть операции: заключается в освобождении сухожилий от рубцовых спаек с окружающими тканями

Осторожно отпрепарированное от спаек сухожилие укрывается фасциальной пластинкой (взятой, например, из широкой фасции бедра в нижней трети) с целью предотвращения повторного образования рубцов с окружающими тканями

81

ТенодезТенодез

Суть операции заключается в поднадкостичном или параоссальном закреплении периферических отрезков сухожилий парализованных мышц

Показания: оперативное лечение свисающих стоп после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нервов.

82

Тенодез по Путти

1. Обнажают и пересекают сухожилия длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы.

2. Фиксируют их в канале, просверленном в большеберцовой кости, проводя их во взаимопротивоположном направлении и сшивая друг с другом при функционально выгодном положении стопы.

83

1. Выделяют сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и I пальца в нижней трети голени.

2. Формируют на кости два поперечных костных канала, через которые проводят дистальные концы сухожилий большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев.

Тенодез по А.Д.Чаклину

84

Способы пластики сухожилийСпособы пластики сухожилий

Удлинение сухожилия

Укорочение сухожилия

Осуществляется с помощью продольного Z-образного рассечения сухожилия с

последующим его сшиванием

Производится путем резекции его на протяжении или образования

дупликатуры