Операциина кровеносных сосудах

4 группы операций на сосудах4 группы операций на сосудах(по Б.В.Петровскому)(по Б.В.Петровскому)

1. Операции, ликвидирующие 1. Операции, ликвидирующие кровотоккровоток

2. Операции, восстанавливающие 2. Операции, восстанавливающие кровотоккровоток

3. Паллиативные операции3. Паллиативные операции

4. Операции на вегетативных нервах, 4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосудыиннервирующих сосуды

Доступы к сосудамДоступы к сосудам

Прямые

по проекционным

линиям

Окольные

отступяна 1-2 см от

проекционной линии

Операции, ликвидирующие Операции, ликвидирующие кровотоккровоток

1.1. КоагуляцияКоагуляция

2.2. ПеревязкаПеревязка

3.3. ПережатиеПережатие

4.4. Внутрисосудистое Внутрисосудистое пломбированиепломбирование

Способы остановки кровотеченияСпособы остановки кровотечения

Временные Окончательные

Операции, ликвидирующие Операции, ликвидирующие кровотоккровоток

Способы окончательной остановки кровотеченияСпособы окончательной остановки кровотечения

1. Механические (перевязка кровоточащего сосуда).

2. Физические (горячий физиологический раствор, метод электрокоагуляции и т.д.

3. Химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоэтических вен, цианакриловый медицинский клей).

4. Биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.).

Перевязка сосуда в ранеПеревязка сосуда в ране

Цель - закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязку сосуда в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях.

Перевязка сосуда на протяженииПеревязка сосуда на протяжении

Показания: 1)невозможность перевязки сосуда в ране. 2)опасность обострения инфекции в

результате манипуляций в ране. 3)наличие травматической аневризмы. 4)необходимость ампутации конечности на

фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.

5)опасность эрозивного кровотечения.

Цель - уменьшение притока крови к поврежденному отделу органа или конечности, а также для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря.

Операции, восстанавливающие Операции, восстанавливающие кровотоккровоток

1.1. Сосудистый шовСосудистый шов

2.2. Тромбэктомия (эмбол-) Тромбэктомия (эмбол-)

3.3. Тромбэндартерэктомия (эмбол-)Тромбэндартерэктомия (эмбол-)

4.4. ШунтированиеШунтирование

5.5. Пластика сосудаПластика сосуда

6.6. Эндоваскулярная дилатацияЭндоваскулярная дилатация

Этапы наложения сосудистого шваЭтапы наложения сосудистого шва

1. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.

2. Мобилизация сосуда.3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на

концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).

4. Непосредственное наложение шва.5. Контроль на гемостаз и проходимость сосуда

(пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва).

6. При необходимости иммобилизация конечности

Требования к сосудистым швамТребования к сосудистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.

3. Соединение краев поврежденного сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов — шовный материал не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

Виды сосудистых швовВиды сосудистых швов

Боковой Циркулярный

При пристеночных ранениях

При полном перерыве сосуда

Непрерывный обвивной боковой Непрерывный обвивной боковой шовшов

Сосудистый шов по А.КаррелюСосудистый шов по А.Каррелю

Сосудистый шов по А.КаррелюСосудистый шов по А.Каррелю

Сосудистый шов по А.КаррелюСосудистый шов по А.Каррелю

Сосудистый шов по Сосудистый шов по МорозовойМорозовой

Инвагинационный шов Инвагинационный шов КривчиковаКривчикова

Инвагинационный шов Инвагинационный шов КривчиковаКривчикова

Инвагинационный шов Инвагинационный шов КривчиковаКривчикова

Инвагинационный шов СоловьеваИнвагинационный шов Соловьева

Инвагинационный канюльный Инвагинационный канюльный шовшов

Инвагинационный канюльный Инвагинационный канюльный шовшов

Инвагинационный шов ДонецкогоИнвагинационный шов Донецкого

Инвагинационный шов ДонецкогоИнвагинационный шов Донецкого

Сосудистый шов с предварительным Сосудистый шов с предварительным угловым подрезаниемугловым подрезанием

Сосудистый шов «конец в бок»Сосудистый шов «конец в бок»

Прямая тромбэктомияПрямая тромбэктомия

Тромбэктомия петлейТромбэктомия петлей

Тромбэктомия катетером ФогартиТромбэктомия катетером Фогарти

Тромбэктомия катетером ФогартиТромбэктомия катетером Фогарти

Тромбэндартериоэктомия

Суть операции заключается в удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротической бляшкой и образованным над ней тромбом в зоне сужения артерии.

ИнтимэндартерэктомияИнтимэндартерэктомия

Обходное шунтирование

Суть операции заключается в создании с помощью аутовены или протеза дополнительнего пути для кровотока в обход имеющегося препятствия.

При сужении коронарных артерий

получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. При сужении брюшной аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное шутирование, при сужении бедренной артерии – бедренно-подколенное шунтирование.

Обходное шунтированиеОбходное шунтирование

АнгиопластикаАнгиопластика

Ангиопластика - восстановление проходимости сосуда или его целостности с возможным применением ауто-, гомо- и синтетических трансплантатов.

Виды аутотрансплантатов

Аутовенозные трансплантаты формируют из поверхностных вен (большая подкожная вена, поверхностные вены верхней конечности, наружная яремная вена). При этом аутовенозные трансплантаты должны быть реверсированы, чтобы венозные клапаны не препятствовали кровотоку.

Виды аутотрансплантатов

Аутоартериальные трансплантаты используют при реимплантации пальцев кисти. Преимуществами вставок, взятых из собственных ладонных артерий неповрежденной конечности, является примерное соответствие диаметров и толщины стенок сосудов.

Пластика (протезирование) Пластика (протезирование) брюшной аорты при аневризмебрюшной аорты при аневризме

Балонная дилатация с Балонная дилатация с последующим стентированиемпоследующим стентированием

Операции на нервных стволах

Показания для операции на Показания для операции на нервных стволах:нервных стволах:

1. Повреждения нервных стволов.2. Органические и функциональные заболе-вания различных отделов НС. 3. Опухоли нерва.4. Необходимость выключения проведения импульсов по нервному стволу.

Виды повреждения нервных стволовВиды повреждения нервных стволов

Открытое (нарушение

целостности мягких тканей)

Закрытое (без нарушения

целостности мягких тканей)

Полный анатомический

перерыв (полное

выпадение функции нерва)

Частичное повреждение

(м.б. спонтанное восстановление функции нерва)

Контузия (сотрясение)

нерва (восстановление

функции нерва через 2-3 недели)

Неврома Неврома Глиома Глиома(центральный (центральный (периферический (периферический отрезок) отрезок) отрезок)отрезок)

Поперечный разрез нерваПоперечный разрез нерва(эпиневрий, периневрий)(эпиневрий, периневрий)

Виды операций на нервных Виды операций на нервных стволахстволах

Наиболее распространенными операциями являются:

1. Невротрипсия (раздавливание нерва)2. Невротомия (пересечение нерва).3. Невролиз (освобождение от рубцов).4. Нейроррафия (шов нерва).5. Резекция невромы и шов.6. Пластика при больших диастазах пери-

ферических нервов.

При операциях на нервах предпочтение отдается непроекционным доступам. При этом разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать образования общего рубца между оболочками нерва и покровами.

Невротомия Невротомия

Невротомия пересечение нерва.

Нервный ствол, выделенный на протяжении 2 см и взятый на влажные марлевые полоски, пересекают лезвием безопасной бритвы. Из невротомий, которые производят в настоящее время, наибольшее распространение получила ваготомия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

НевролизНевролиз Невролиз — это операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых ущемлений, возникающих после тупого воздействия на нерв или после перелома кости, расположенного вблизи от прохождения нерва.

1. Иссекают патологически измененные ткани.2. Создают анатомические условия,

способствующих регенерации нерва.3. Под микроскопом ткани, сдавливающие

нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целости его ветвей.

НейроррафияНейроррафия -- шов нервашов нерва

Цель - создание наиболее благоприятных условий для регенерации поврежденных осевых цилиндров. Операцию проводят через 6-8 недель после заживления первично нанесенной раны.

1. Обнажение нерва.2. Невролиз.3. Осмотр и определение границ резекции

поврежденного нерва.4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.5. Резекция поврежденных участков нервного ствола.6. Наложение эпиневральных швов.7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

Основные этапы операции

Способы наложения шва нерваСпособы наложения шва нерва

Эпиневральный Периневральный

Пери-эпиневральный

Шов нерва, этапыШов нерва, этапы

Эпиневральный шов нерваЭпиневральный шов нерва

1. Выделение начинают со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения.

2. Концы нерва (или неврому) иссекают на уровне нормально выраженных пучков очень острым лезвием бритвы, чтобы линия среза была предельно ровной.

Эпиневральный шов нерваЭпиневральный шов нерва

3. Мобилизуют эпиневрий и сопоставляют концы нерва. 4. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его

поверхности вкалывают иглу, проводя ее через эпиневрий.5. Иглу перехватывают и вводят в противоположенный конец

нерва изнутри (под эпиневрий).

Эпиневральный шов нерваЭпиневральный шов нерва

6. Завязывают узел, оставляя конец нити длиной 3 см.7. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под

углом 180 град. по отношению к первому. 8. Растягивают эпиневрий и накладывают еще 1-2 шва на

переднюю полуокружность нерва. 9. Между швами-держалками накладывают промежуточные

эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь.

10. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей.

Периневральный шов нерваПериневральный шов нерва

1. Выделяют нерв.2. Удаляют эпиневрий на участке 5-8 мм на

обоих концах нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.

Периневральный шов нерваПериневральный шов нерва

3. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков.

4. Восстановление целости пучков начинают с наиболее глубоко расположенных (задних) пучков, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки. На каждый пучок накладывают 2-3 шва.

Периневральный шов нерваПериневральный шов нерва

При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

Методы сближения концов нерва Методы сближения концов нерва при больших диастазах:при больших диастазах:

Сшивание в положении сгибания-Сшивание в положении сгибания-разгибания конечностиразгибания конечности

Перемещение нерва в новое, более Перемещение нерва в новое, более короткое ложекороткое ложе

Резекция костиРезекция кости Вытяжение нерва (в один или два Вытяжение нерва (в один или два

этапа)этапа)

Пластические методы замещения Пластические методы замещения дефектовдефектов

Лоскутная пластика (периферическим Лоскутная пластика (периферическим расщепленным лоскутом)расщепленным лоскутом)

Пластика его ветвями отходящими Пластика его ветвями отходящими выше дефектавыше дефекта

Тубуляция (желатиновые трубки, вены)Тубуляция (желатиновые трубки, вены) Свободная аутопластика (кожными Свободная аутопластика (кожными

нервами конечностей, пучком этих нервами конечностей, пучком этих нервов)нервов)