Ιωδιωμένα Μέσα Σκιαγραφικής Αντίθεσης

Ιωδιωμένα Μέσα

Σκιαγραφικής Αντίθεσης

…όλα όσα θέλατε να μάθετε

και δεν τολμούσατε να ρωτήσετε…

Δρ. Αθανάσιος Ν. Χαλαζωνίτης

γιατί ιώδιο;

γιατί το ιώδιο έχει μεγάλο ατομικό αριθμό (53)

και συνεπώς είναι ακτινοσκιερό υλικό

απορροφά δηλ. τις ακτίνες-χ

και προκαλεί σκιαγραφική αντίθεση

μεταξύ των ανατομικών δομών,

που διαφορετικά

δεν θα ξεχώριζαν μεταξύ τους

d ANX

πως χορηγείται το ιώδιο ; (1)

d ANX

→ με μία υδατοδιαλυτή οργανική

ένωση χαμηλής τοξικότητας,

επειδή σε ελεύθερη μορφή

είναι τοξικό για τον οργανισμό

πως χορηγείται το ιώδιο ; (2)

→ από του στόματος → ενδαγγειακά -

ενδοκοιλοκικά

d ANX

υδατοδιαλυτά ιωδιωμένα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης

…ιστορική αναδρομή

d ANX

1928

υδατοδιαλυτό ιωδιωμένο

οργανικό σκεύασμα,

βασιζόμενο

σε δακτύλιο πυριδίνης

…ιστορική αναδρομή

1960

υδατοδιαλυτό τρι-ιωδιωμένο

σκεύασμα βενζολίου

βασιζόμενο

σε δακτύλιο πυριδίνης. Διατριζονάτη (Urographin)

Uroselectan (Iopax)

d ANX

το πρόβλημα

ως άλατα αποτελούνταν από ένα ανιόν (COO-) και

από ένα κατιόν μέρος (Η+ ή Na+ ή Megl+ /μεθυλ-

γλουκαμίνη), με μειονεκτήματα:

την απελευθέρωση ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο και

την υψηλή ωσμωμοριακότητα αυτών

(προκειμένου να πραγματοποιηθεί ικανοποιητική

συγκέντρωση ιωδίου σε μικρούς όγκους χορήγησης)

Conray 300 mg I/ml: ωσμωμοριακότητα 1530 mOsm/kg H20,

σε σχέση με εκείνη του πλάσματος,

του υγρού των ιστών

και των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού

που είναι ~ 290 mOsm/kg H20. d ANX

►1968

η επανάσταση

Amipaque 390 mg I/mL: 577 mOsm/kg H2O.

Μετριζονάτη: Το πρώτο μη ιονικό μονομερές τρι-ιωδιωμένο,

χαμηλής σχετικά ωσμωμοριακότητας

μέσο σκιαγραφικής αντίθεσης

d ANX

Almen, (Σουηδός Ακτινολόγος)

πρότεινε την αντικατάσταση-εξουδετέρωση

της ομάδας του καρβοξυλίου

με μία μη ιονική ομάδα

►Ιοεξόλη (Omnipaque 300 mg I/ml: 667 8 mOsm/kg H2O)

• τρι-ιωδιωμένος δακτύλιος με περισσότερες

από μία ομάδες υδροξυλίου

• χωρίς καρβοξύλιο

ή άλλο ιονικό παράγοντα

Ιδιότητες

χαμηλή ωσμωμοριακότητα

περισσότερο υδρόφιλο μόριο

σταθερή χημική δομή.

η εξέλιξη

d ANX

σήμερα χρησιμοποιούνται

d ANX

μόνο τα μη ιονικά μονομερή ή διμερή ΙΜΣΑ

έχουν την ιδιότητα να μη διασπώνται

σε ιόντα στον εξωκυττάριο χώρο

ωσμωμοριακότητα

γλοιότητα

υδροφιλία - υδροδιαλυτότητα

συγκέντρωση ιωδίου

οξεία τοξικότητα

ποιες είναι οι φυσικοχημικές ιδιότητες

των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ ;

ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)

d ANX


φυσικοχημικές ιδιότητες

των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ

δερματικές εκδηλώσεις

οίδημα γλωττίδας

βρογχόσπασμο

κώμα

τα ελεύθερα ιόντα των μέσων προκαλούσαν:

τα ιονικά μέσα ήταν άλατα

η παρουσία ιόντων μετέβαλε την ηλεκτρολυτική ισορροπία,

που με τη σειρά της επηρέαζε τη διαπερατότητα

των κυτταρικών μεμβρανών

d ANX





η ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος ορίζεται

από τον αριθμό των ωσμωτικά δραστικών σωματιδίων

ανά Kg βάρους διαλύτη (ανεξάρτητα από το είδος της ουσίας)

δεν εξαρτάται από τη θερμοκρασία ή τη χημική δομή.

d ANX

…και γιατί η υψηλή ωσμωμοριακότητα

αποτελούσε πάντα ένα πρόβλημα ;

• γιατί η υψηλή ωσμωμοριακότητα προκαλεί

παθητική μεταφορά υγρών

από τον εσωκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο

• το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα

την αφυδάτωση των κυττάρων

και την αύξηση του εσωτερικού τους ιξώδους

τελικά το κύτταρο χάνει το φυσιολογικό του σχήμα,

ενώ επηρεάζεται και η φυσιολογική του λειτουργία.

d ANX

η χαμηλή ωσμωμοριακότητα ελαττώνει:

τη δυσανεξία του ασθενούς κατά τη χορήγηση ΙΜΣΑ

τις ήπιες παρενέργειες, που μπορούν να εμφανισθούν

• δεν καταργεί όμως τις απειλητικές

για τη ζωή του ασθενούς παρενέργειες

• δεν φαίνεται να ελαττώνει τη θνησιμότητα.

d ANX

συνεπώς όλα τα ΙΜΣΑ δεν είναι ίδια ;

d ANX

Ultravist

Iopamiro

Imagopaque

Xenetix

Optiray

Iomeron

Visipaque

Omnipaque

μη ιονικά μονομερή

μη ιονικό διμερές

Morcos SK, Thomsen HS. Eur Radiology 2001


(mOsm/kg water)

d ANX

Ultravist

Iopamiro

Imagopaque

Xenetix

Optiray

Iomeron

Visipaque

Omnipaque



d ANX

Oxilan

κατηγορίες ΙΜΣΑ



γλοιότητα



το μέτρο της αντίστασης κατά τη ροή του μέσου

στο πλάσμα του αίματος (μετράται σε mill Pascal x sec)

εξαρτάται άμεσα από: τη θερμοκρασία,

το μοριακό βάρος, το μέγεθος και το σχήμα του μέσου,

καθώς και τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο αυτού.

d ANX

η χαμηλή γλοιότητα επιτρέπει:

ευκολία κατά τη χορήγηση

αποφυγή προβλημάτων από τη μικροκυκλοφορία

ελάττωση εμφάνισης παρενεργειών.

d ANX

ενισχύεται λοιπόν η άποψη ότι

όλα τα ΙΜΣΑ δεν είναι ίδια …

d ANX

Ultravist

Iopamiro

Imagopaque

Xenetix

Optiray

Iomeron

Visipaque

Omnipaque



Morcos SK, Thomsen HS. Eur Radiology 2001 d ANX

γλοιότητα

(mill Pascal x sec )



γλοιότητα




d ANX

εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο

εκφράζεται με το λόγο διαχωρισμού του ΣΜ, σε ένα διαχωριστικό διάλυμα

νερού / οκτανολης (υδρόφιλο-λιπόφιλο μέρος)

τα υδροξύλια στο μόριο ελαττώνουν

την ικανότητα σύνδεσης με τις πρωτείνες του πλάσματος.

Ultravist

Iopamiro

Imagopaque

Xenetix

Optiray

Iomeron

Omnipaque


d ANX

υδροφιλία

(water/octanol P.C.)

3715

224

269

380

621

708

467

αναφορικά με την



γλοιότητα





εκφράζει την περιεκτικότητα της δραστικής ουσίας

καθορίζεται από τον αριθμό των μορίων του ιωδίου / mL διαλύματος.

d ANX



γλοιότητα






d ANX




d ANX

εκφράζεται με τη μικρότερη δόση σκευάσματος

που θανατώνονται τα μισά πειραματόζωα (LD50)

όσο πιο μεγάλη τιμή έχει,

τόσο πιο μικρή είναι η τοξικότητα του σκευάσματος

μη ιονικά μονομερή 4.6 λίτρα.

τα ΜΗ ιονικά ΙΜΣΑ

είναι 5-10 φορές ασφαλέστερα

από ότι ήταν στο παρελθόν τα ιονικά

είναι ασφαλή στη χορήγησή τους

τα υδατοδιαλυτά ΙΜΣΑ ;

d ANX Katayama H et al. Radiology 1991

…αλλά πάντα υπάρχει

ο κίνδυνος εμφάνισης

παρενεργειών

d ANX

πως χωρίζονται

οι παρενέργειες ;

νεφρικής αιτιολογίας

μη νεφρικής αιτιολογίας

Morcos SK, Thomsen HS. Eur Radiology 2006

d ANX

διάφορες άλλες

European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009

τι ορίζεται ως νεφροπάθεια

από ΙΜΣΑ;

European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009 d ANX

αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης > 25% ή > 0,5 mg/dl

μέσα σε 3 ημέρες από τη χορήγηση ΙΜΣΑ

και εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια νεφρικής βλάβης

νεφ

ρικ

ής α

ιτιο

λο

γία

ς

υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες

νεφροτοξικότητας ΙΜΣΑ;

• eGFR < 60ml/min/1.7m3 ή κρεατινίνης ορού,

ειδικά σε διαβητική νεφροπάθεια

• αφυδάτωση

• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

• ουρική αρθρίτιδα

• ηλικία > 70 ετών

• ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων

(π.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη).

European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009 d ANX

και τι μπορούμε να κάνουμε

για αυτούς τους ασθενείς ;

1. να σκεφθούμε άλλη εξέταση (χωρίς τη χορήγηση ΙΜΣΑ) !

2. διακοπή μεταφορμίνης 48 ώρες πριν τη χορήγηση ΙΜΣΑ

3. διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων, μανιτόλης

και διουρητικών αγκύλης 24 πριν τη χορήγηση ΙΜΣΑ

4. ενυδάτωση 6 ώρες πριν από την εξέταση.

d ANX Morcos ESUR Guidelines on Contrast Media 2007. Version 6.0

πως χωρίζονται οι μη νεφρικής

αιτιολογίας παρενέργειες ;

έως και 1 ώρα μετά την έγχυση

άμεσες

d ANX

1

American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010

άμεσες παρενέργειες 2

αναλόγως με το χρόνο εμφάνισης

πως χωρίζονται

οι άμεσες παρενέργειες ;

ήπιες

ενδιάμεσες

σοβαρές έως απειλητικές για τη ζωή

αίσθημα θερμότητας, ελαφρά κνίδωση, ναυτία, έμετος,

μεταλλική γεύση, ανησυχία, ταχυκαρδία ή

βραδυκαρδία, πόνος στο σημείο της έγχυσης

και στην πορεία του αγγείου, βήχας και δύσπνοια

σοβαρότερες εκδηλώσεις των ήπιων

επιδεινούμενος βρογχόσπασμος, δύσπνοια,

υπόταση, οίδημα γλωττίδας, καρδιοπνευμονική

καταστολή, πνευμονικό οίδημα, απώλεια

συνείδησης, αρρυθμίες, καρδιακή ανακοπή. d ANX American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010

αναλόγως με τη σοβαρότητα

σε τι ποσοστό εμφανίζονται

οι άμεσες παρενέργειες ;

ήπιες

ενδιάμεσες

σοβαρές έως απειλητικές για τη ζωή

d ANX

1.3% ασθενών που λαμβάνουν μη ιονικά ΙΜΣΑ

0.04% ασθενών που λαμβάνουν μη ιονικά

0.004% ασθενών

Hunt CH et al. AJR 2009

θνησιμότητα 0.01 – 0.00066% ασθενών.

Εθνικό Συνταγολόγιο ΕΟΦ 2007, Κεφ. 16


που οφείλονται οι άμεσες μη

νεφρικής αιτιολογίας παρενέργειες ;

d ANX

μηχανισμός εκδήλωσης

παραμένει αδιευκρίνιστος

που οφείλονται οι άμεσες μη νεφρικής


d ANX

οι περισσότερες αντιδράσεις (ποσοστό 96%)

δεν συνδέονται με αυξημένα IgE αντισώματα

συνεπώς πρόκειται περί :

ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων

ή αντιδράσεων μη αλλεργικής υπερευαισθησίας

(δεν μπορεί να αποδειχτεί ανοσολογικός μηχανισμός)

o ήπιες

o μέτριες

o σοβαρές

Johansson SGO et al. J Allergy Clin Immunol 2003

Greenberger PA et al. J Allergy Clin Immunol 1987

d ANX



συνεπώς πρόκειται περί :

ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων

ή αντιδράσεων μη αλλεργικής υπερευαισθησίας

(δεν μπορεί να αποδειχτεί ανοσολογικός μηχανισμός)

συνήθως εκδηλώνονται 20΄- 30΄ μετά την ΕΦ/ΕΑ χορήγηση ΙΜΣΑ

είναι ανεξάρτητες της δοσολογίας

(ακόμη και μετά από χορήγηση ποσότητας ενός κυβ. εκ.).





d ANX





IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία

παρατηρείται σε ποσοστό 4%



d ANX



IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία

παρατηρείται σε ποσοστό 4%

πρόκειται περί :

αλλεργικής αντίδρασης

εκδηλώνεται με :

o βραδυκαρδία, υπόταση, βρογχόσπασμο

και αντιδράσεις από το παρασυμπαθητικό

σύστημα

ενδέχεται να προκαλέσει :

o καρδιο-αναπνευστική συγκοπή μέχρι και θάνατο.

Becker C. Radiologie 2007







άμεσες

d ANX

1

όψιμες

από 1 ώρα έως και 7 ημέρες μετά την έγχυση

ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία, μυοσκελετικοί πόνοι, πυρετός

δερματικές παρενέργειες

παράγοντες κινδύνου: προηγούμενη αντίδραση σε ΙΜΣΑ,

αγωγή με ιντερελευκίνη 2

2



άμεσες

d ANX

1

όψιμες 2


υπάρχει τρόπος να τις προβλέψουμε ;

ΟΧΙ Το δερματικό test,

δεν δύναται να προβλέψει πιθανή εκδήλωση αντίδρασης,

ενώ επιπροσθέτως μπορεί να αποβεί επικίνδυνο από μόνο του !

Trcka J et al. AJR 2008

Yamaguchi K et al. Radiology 1991





άμεσες

όψιμες

από 1 ώρα έως και 7 ημέρες μετά την έγχυση

d ANX

1

2

πολύ όψιμες

πάνω από 7 ημέρες μετά την έγχυση θυρεοτοξίκωση.

3




1. προηγούμενη αντίδραση σε χορήγηση ΙΜΣΑ

Χ3 έως 8 φορές, πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης

2. αλλεργίες (που χρήζουν φαρμακευτικής αγωγής)

Χ2 πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης

δεν υπάρχει συσχέτιση με «αλλεργίες» σε θαλασσινά

3. βρογχικό άσθμα (που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής)

Χ5 πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης

4. ανησυχία/αγωνία του/της εξεταζόμενου/ης.

Royal College of Radiology. Standards for IV Contrast Agent Administration. 2nd Ed. 2010

d ANX

Beaty AD et al. Am J Med 2008

πότε αυξάνει ο κίνδυνος εμφάνισης

των άμεσων μη νεφρικής

αιτιολογίας παρενεργειών ;

υπάρχουν τρόποι προφύλαξης των

μη νεφρικής αιτιολογίας παρενεργειών ;

δεν υπάρχει επαρκής απόδειξη ότι η προφυλακτική

χορήγηση κορτικοστεροειδών, ή άλλων σκευασμάτων,

περιορίζει την εμφάνιση των σοβαρών

μη νεφρικής αιτιολογίας παρενεργειών

Royal College of Radiology. Standards for IV Contrast Agent Administration. 2nd Ed. 2010 d ANX

Royal College of Radiology. Standards for IV Contrast Agent Administration. 2nd Ed. 2010 d ANX

στο χορηγούμε :

32 mg Methylprednisolone (Medrol) PO 12 & 2 ώρες πριν την έγχυση ΙΜΣΑ

και 50 mg Diphenhydramine ΕΜ 1 ώρα πριν την έγχυση ΙΜΣΑ

διάφορες άλλες παρενέργειες ;

d ANX European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009

πιθανή εξαγγείωση ΙΜΣΑ (κατά τη χορήγηση)

από τους πνεύμονες :

βρογχόσπασμος

αυξημένη αρτηριακή αντίσταση

πνευμονικό οίδημα

από το αίμα και το ενδοθήλιο των αγγείων :

κίνδυνος θρόμβωσης

σε εγκυμοσύνη

έλεγχος θυρεοειδούς νεογνού (την 1η εβδομάδα μετά τη γέννηση)

σε κάθε περίπτωση

ανεπιθύμητου συμβάματος…

d ANX

…απαραίτητη κρίνεται:

• η ύπαρξη σε κάθε ακτινολογικό θάλαμο (που γίνονται

εγχύσεις) των αναγκαίων φαρμάκων

και ιατρικών συσκευών.

• η ψυχραιμία του ιατρού που έχει κάνει την έγχυση

• η εκπαίδευση στην αντιμετώπιση

των επειγόντων περιστατικών

Namasivayam S et al. Cur Probl in Diagn Radiol 2006 d ANX

• η ύπαρξη σε κάθε ακτινολογικό θάλαμο (που γίνονται εγχύσεις) των αναγκαία φάρμακα και ιατρικές συσκευές.

d ANX

1. οξυγόνο

2. αδρεναλίνη 1:1.000

3. αντιισταμίνη Η1 – ενέσιμη

4. ατροπίνη

5. Β2 – ανταγωνιστής σε δοσομετρημένο σπρέι εισπνοών

6. I.V. φυσιολογικός ορός, διάλυμα Ringer

7. σπασμολυτικά

8. σφυγομανόμετρο

9. αναπνευστική συσκευή μιας κατεύθυνσης

European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009

ποιοι είναι οι τρόποι

αντιμετώπισης των παρενεργειών ;

d ANX

Documents

Ιωδιωμένα Μέσα Σκιαγραφικής Αντίθεσης