12
אסמכתא: 11341 1 ל כ ל י שיקום קרן, שיקום סל במסגרת הפועלת, ל נועדה העניק הנפש נפגעי לאוכלוסיית כספי סיוע, כל אין להם אחר מימון מקור, שונים תפקוד בתחומי פרטניות שיקום תוכניות לביצוע כאמצעי, מקצועי שיקול בסיס על. 2 מטרה שיקום קרן להפעלת הליך להגדיר. 3 אחריות3.1 המס גופים על חל הנוהל שירותי פקים ושיקום טיפול הנפש בריאות בתחום. 3.2 על חלה זה נוהל ליישום הכוללת האחריות בריאות בשירותי השיקום על הממונה הבריאות משרד הנפש, על שהוסמך מי או- ידיו. 4 אזכורים4.1 העם בריאות פקודת, 1940 . 4.2 נפש בחולי טיפול חוק, התשנ" א, 1991 4.3 נפש בחולי טיפול חוק תקנות, התשנ" ב, 1992 . 4.4 ממלכתי בריאות ביטוח חוק, התשנ" ד, 1994 . 4.6 החולה זכויות חוק, התשנ" ו, 1996 . 4.5 שיקום חוק נכי בישראל נפש, תש" ס, 2000 . 5 הגדרות5.1 המשרד- הבריאות משרד. 5.2 השיקום על הממונה- בקה השיקום שירותי על הממונה בריאות בשירותי ילה- הבריאות במשרד הנפש, יד על שהוסמך מי או י ו. 5.3 שיקום סל בחוק למפורט בהתאם שיקום נכי ב נפש קהילה, תש" ס, 2000 . 5.4 שיקום קרן- המ קרן הנפש נפגעי לאוכלוסיית מוגבל כספי סיוע אשרת, אחר מימון מקור אין להם, ת בתחומי בקהילה פרטניות שיקום תוכניות לביצוע מקצועי שיקול בסיס על שונים פקוד. ע נערך" י: גב' אנגלרד ברכה- לנדוירט, גב' אביוב אתי, גב' צרפתי אורנה. עריכה עוזרי: גב' בוני אורלי, שרשבסקי יחיאל מר, גב' שחר בן אילנה ידי על אושר: ד" גרינשפון אלכסנדר ר, הנפש בריאות שרותי ראש חתימה: _______________________ הבריאות משרד מס נוהל' 80.004 הנפש בריאות שירותי מס מהדורה' : 01 הנושא: בקהילה שיקום שירותי להפעלת ונהלים סטנדרטים דף1 מתוך6 דפים תוקף תאריך01.10.04 הנדון: להפעלת הנחיות דף שיקום קרן

דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

11341: אסמכתא

ילכ ל 1

להם אין כל , סיוע כספי לאוכלוסיית נפגעי הנפשהעניק נועדה ל,הפועלת במסגרת סל שיקום, קרן שיקום

.על בסיס שיקול מקצועי, כאמצעי לביצוע תוכניות שיקום פרטניות בתחומי תפקוד שונים, מקור מימון אחר

מטרה 2 .להגדיר הליך להפעלת קרן שיקום

אחריות 3 .בתחום בריאות הנפש טיפול ושיקום פקים שירותיהנוהל חל על גופים המס 3.1

הממונה על השיקום בשירותי בריאות האחריות הכוללת ליישום נוהל זה חלה על 3.2

.ידיו-או מי שהוסמך על, הנפש משרד הבריאות

אזכורים 4 .1940, פקודת בריאות העם 4.1

1991, א"התשנ, חוק טיפול בחולי נפש 4.2

.1992, ב"התשנ, תקנות חוק טיפול בחולי נפש 4.3

.1994, ד"התשנ, חוק ביטוח בריאות ממלכתי 4.4

.1996, ו"התשנ, חוק זכויות החולה 4.6

.2000, ס"תש, נפש בישראלנכיחוק שיקום 4.5

הגדרות 5 . משרד הבריאות-המשרד 5.1

, הנפש במשרד הבריאות-ילה בשירותי בריאותהממונה על שירותי השיקום בקה - הממונה על השיקום 5.2

.ויאו מי שהוסמך על יד

.2000, ס"תש, קהילה נפש בנכישיקום בהתאם למפורט בחוק –סל שיקום 5.3

, להם אין מקור מימון אחר ,אשרת סיוע כספי מוגבל לאוכלוסיית נפגעי הנפש קרן המ- קרן שיקום 5.4

.פקוד שונים על בסיס שיקול מקצועילביצוע תוכניות שיקום פרטניות בקהילה בתחומי ת , אתי אביוב' גב, לנדוירט-ברכה אנגלרד' גב: י"נערך ע

.אורנה צרפתי' גב

, מר יחיאל שרשבסקי, אורלי בוני' גב: עוזרי עריכה

אילנה בן שחר ' גב

:אושר על ידי

ראש שרותי בריאות הנפש, ר אלכסנדר גרינשפון"ד

_______________________: חתימה

80.004 'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים6 מתוך1דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

Page 2: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

י הממונה על השיקום "ע הקרןפעילות מי שהוסמך להיות הממונה על – קרן שיקוםמרכז ועדת 5.5

. ימלא מקומו אחד מחברי הועדה הנבחרת,בהעדרו .משרד הבריאות, בבריאות הנפש

כנסתתהועדה . ממקצועות טיפוליים שונים, שניים לפחות,מהם . חברים3בת ועדה - ועדת קרן שיקום 5.6

.חודש או בהתאם לצורךים בי פעמלפחות

יוע קרן שיקום ואחראי למימוש תוכנית השיקום של המטפל במשתקם הזקוק לס גורם - ורם מפנהג 5.7

.הפונה

נכות נפשית 40%י הביטוח הלאומי כבעל "שהוכר ע, או בעיה נפשית/ כל אדם הסובל ממחלה ו-פונה 5.8

.בקהילהשיקומו יים למימוש תוכנית חוחסר משאבים כספיים הכר, לפחות

ר לקרן תוך זמן מוגדר דיווח על ביצוע בו הוא מתחייב להעבי, מסמך עליו חותם הגורם המפנה-חוזה 5.9

.הסיוע שאושרו כספיקבלות על להמציא החלטות הקרן ביחס לפונה ו

במשרד י האגף לבריאות הנפש"מוכר עה םשיקו או מורשה להפעיל שירות טיפולה גורם - ספק שירות 5.10

.הבריאות

חלות 6באגף בריאות הנפש משרד , יקוםראש שירותי בריאות הנפש בתיאום עם הממונה על השהנוהל חל על 6.1

.הבריאות

שיטה 7 : שיקוםקרןועדת להגשת בקשה קריטריונים ל 7.1

להם תוכניות שיקום הליך שיקומי אנשים הנמצאים בתמסייעת לשיקום קרן 7.1.1

.שמטרתן שיפור יכולת התפקוד של האדם בתחומי חיים שונים, מובנות

היכולים לשמש למטרות שיקוםרכוש או ונה שאין לו הכנסותסיוע יינתן לפ ה7.1.2

. ושאין גורם אחר האמור לממן מטרות שיקום

רק אם תתייחס לנושא , פניה לבקשת סיוע תידון אחת לחמש שנים לכל היותר 7.1.3

. שלא הוגשה בגינו בקשה בעבר

לה על פעמיים מסכום קצבת הנכות המרבית גובה בקשת הסיוע הכספי לא יע7.1.4

. נכות נפשית40% הניתנת לאדם בעל

או רכישת אביזרי עזר/רן אינה משתתפת בסיוע לטיפולים רפואיים והק 7.15

.רפואיים

.יש באפשרות הקרן לדון בבקשות חריגות 7.1.6

, הוסטלים או דיור מוגן: מיים לא יתקבלו בקשות משירותי דיור שיקו7.1.7

.או המוסד לביטוח לאומי סייע להם/ שמשרד הבריאות ו

80.004 'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים6מתוך 2דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

Page 3: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.004 'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים6 מתוך3דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

:תעסוקתי/קצועיבתחום המשיקום מתן סיוע ל 7.2.1

.חלקי או מלא, שכר לימוד 7.2.1.1

.אביזרי לימוד 7.2.1.2

.חלקי או מלא, ציוד לתעסוקה 7.2.1.3

.מימון הוצאות שונות הנדרשות להפעלת תוכניות שיקום מקצועי 7.2.1.4

כתב מהמוסד לביטוח לאומי הסיוע יינתן רק לאחר שהתקבל סירוב ב 7.2.1.5

. למימון התכנית

:גורים בקהילהמתן סיוע לשיקום בתחום המ 7.2.2

רכושו האישי של יהיה כאשר הציוד , מימון לרכישת ציוד אישי בסיסי 7.2.2.1

.הפונה וירשם על שמו

.בבעלות המשתקםאינה סיוע כספי לשיפוץ דירה ש לא יתקבלו בקשות ל 7.2.2.2

תנאי הכרחי אם הדירה בבעלותו יינתן סיוע רק אם השיפוץ הוא

.סביריםלאפשר מגורים

:ות ושעות פנאיחברתימיומנויות שיקום מתן סיוע ל 7.2.3

.סיוע כספי לרכישת ציוד למימוש תחביבים 7.2.3.1

ל סיוע כספי מוגבל למימוש פעילויות שונות לשיקום חברתי לפרק זמן ש 7.2.3.2

. עד שלושה חודשים

הליכי הפניה לועדת הקרן 7.3

. במשתקםמטפלה קצועיי גורם מ"בקשת הפונה לסיוע כספי תעשה ע 7.3.1

בצירוף טפסים , )'אראה נספח (בקשה תוגש על גבי טפסים ייעודייםה 7.3.2

.כמפורט בהמשך, רלוונטיים

.או באופן אישי , מרכז הקרן בדואר רגילאת הבקשה הכתובה בצורה ברורה יש להעביר ל 7.3.3

.י מרכז ועדת קרן שיקום "אשור קבלת הפניה יעשה ע 7.3.4

Page 4: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

חות "דו(סוציאלי -ח פסיכו"דו, ח רפואי"דו: כולל, חות מתוך ועדת סל שיקום"יש לצרף לבקשה דו 7.3.5

אישור פניה , טופס החלטת הועדה, צילום תעודת הזהות, )עדכניים לתאריך הפניה לקרן שיקום

).'ראה נספח א(לקרן שיקום וכן טופס הפניה לקרן שיקום

המראה קשר ישיר בין הסיוע הכספי המבוקש לבין , פנה לפרט תוכנית שיקום מובנתעל הגורם המ 7.3.6

.בהתאם להחלטת ועדת סל שיקום, תוכנית השיקום הכוללת של הפונה

, את מסגרות התמיכה הכלכלית של הפונה) הבקשהעל גבי טופס( לברר ולפרט על הגורם המפנה 7.3.7

.מקורות אחרים, פנסיה, משפחה: כולל

יש לצרף הצהרת האפוטרופוס או מקבל הגמלה , שיש להם אפוטרופוס או מקבל גמלה, לגבי פונים 7.3.8

.וכן לצרף אישורים פורמליים על רכוש וכספי הפונה

טרם הגשת הבקשה לקרן על הגורם המפנה לדאוג למיצוי זכויותיו וזכאותו של הפונה ממוסדות 7.3.9

.שהולציין זאת בטופס הבק, רווחה שונים ומארגונים וולונטריים

גורמים עם ה התכתבויות ילצרף העתקהגורם המפנה על , במידה והניסיון למצות זכויות נכשל 7.3.10

. וסירובם בכתבהרלבנטיים

. ר לבקשה במקרים חריגים או בקשה לדברים לא שגרתיים לצרף הצעות מחיהגורם המפנהל ע 7.3.11

.חירלא נדרשות הצעות מ' מיטה וכד, מכונת כביסה, מקרר: עבור ציוד בסיסי כגון

)'ראה נספח ב(מרכז קרן שיקום את הבקשה יש לשלוח ל 7.3.12

.או בכתב/חסרים תימסרנה טלפונית ופרטים להגשת מסמכים או בקשהאו הזמנה לדיון 7.3.13

.תועבר בכתב באופן מנומק לגורם המפנה, ללא הזמנה לדיון, דחיית הבקשה 7.3.14

.ועייםערעור מנומק על ההחלטה לדחיית הבקשה יש להגיש למרכז הקרן תוך שב 7.3.15

.ערעור על החלטה שניה לדחיית הבקשה יוגש לממונה על השיקום או מי שהוסמך על ידיו 7.3.16

:תהליכי עבודת הועדה 7.4

. כפי שצוין לעילקרן שיקום לאחר העברת המסמכים הנדרשיםמפנה יוזמן לועדה הגורם ה 7.4.1

המפנה או פי בקשת הגורם -על, הועדה תדון בבקשה ללא נוכחות הגורם המפנה במקרים שגרתיים 7.4.2

.בהסכמתו

. ימים מיום קבלת הבקשה60הגורם המפנה יוזמן לדיון בועדת קרן שיקום תוך 7.4.3

.כנית השיקומית שלווואת פרטי התפונה אותו הוא מייצג יכיר היטב את ה, הגורם המפנה 7.4.4

את הפונה בכל הקשור כשהוא מייצג , ישתתף בדיוני הועדההגורם המפנה , בהתאם למוסכם 7.4.5

איכות או הסיוע המבוקש ישפר את תנאי על הגורם מגיש הבקשה לנמק כיצד, ספי לסיוע כתולבקש

.ויקדם את שיקומבמה חייו של המשתקם ו

שלושת חברי הועדהי "תרשם בטופס החלטה החתום עהחלטת הועדה 7.4.6

).'ראה נספח ג(

80.004 'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים6 מתוך4דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון קרן שיקוםחיות להפעלת דף הנ

Page 5: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.004 'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'דורה מסמה שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים6מתוך 5דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

תוך קביעת , על טופס התחייבות לביצוע החלטת הועדההגורם המפנה יחתום 7.4.7

)'ראה נספח ד(ועדה על ביצועה לוח זמנים ליישום התוכנית וידווח ל

והוצאת כספי לשם מתן אישור באגף לבריאות הנפשממונה על השיקום העתק ההחלטה יועבר ל 7.4.8

.הוראת תשלום

. שיהיה אחראי להעבירו לפונהלגורם המפנהבכתב יועבר ה ההחלט העתק 7.4.9

פ "ע, טי ממשרד הבריאות לספק השירות הרלבנת התשלוםתועבר הורא, מתן אישור כספילאחר 7.4.10

.ההסדרים הקיימים

נעשה בו שימוש ו, גיע לידי הפונהלוודא שהכסף ה, האחראי ליישום ההחלטה ,על הגורם המפנה 7.4.11

.החלטת הועדהבהתאם ל הולם

על שימוש בכסף שניתן בהתאם עידות המ את הקבלותלמרכז הקרן על הגורם המפנה להעביר 7.4.12

.להחלטת הועדה

עדה יוחזרו הכספים לגזברות שהוציאה את ההמחאה תוך דיווח במקרים בהם לא בוצעו החלטות הו 7.4.13

.לועדה על אי ניצול הכספים

בקשה מנומקת לשינוי החלטת הועדה יש להגיש למרכז הקרן לא יאוחר משבועיים מיום קביעת 7.4.14

.ההחלטה

Page 6: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.004 'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש

: הנושא נהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילהסטנדרטים ו

דפים6 מתוך6דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

:רישום ודיווח 7.5 . רישום התהליך כולו מוקלד במחשב7.5.1

. הפונהבתיקההחלטה והבצוע יתויקו , העתקים של הבקשה7.5.2

.יתויקו בתיק הפונהקבלות ה7.5.3

: בקרה ופיקוח 7.6 , מעקב שוטף אחרי יישום ההחלטות לקיים הקרןבאחריות מרכז ועדת 7.6.1

.הליכי רשום ודיווח, תשלום הכספים

.וחוהדיורישום ה , ביצוע החלטותאחרמעקב קיימו חברי הקרן חודשים י6אחת לתקופה של 7.6.2

.יבצע פיקוח ומעקב אחר פעילות הקרןהממונה על השיקום 7.6.3

: חסיון המידע– שמירת סודיות 7.7 . הנו חסוי המידע אודות נפגעי הנפש 7.7.1

או בניגוד לחוק , לא יעשה במידע כל שימוש אחר שאינו מפורט בנוהל זה מ7.7.2

.יות החולהזכו

נספחים 8 .טופסי בקשה– ' נספח א 8.1

.כתובת להפניית בקשות לקרן, שם מרכז הקרן – 'בנספח 8.2

. טופס החלטת ועדה– 'גנספח 8.3

. טופס התחייבות הגורם המפנה– 'דנספח 8.4

Page 7: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.00 ...'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מסמהדורה שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים2 מתוך 7דף

01.04.04תאריך תוקף טופס בקשה לקרן שיקום: הנדון

'נספח א

__________________טלפון' מס____________________) הגורם המפנה(שם המטפל

_________________________________________________מקום העבודה וכתובתו

'____________________פקס' מס_________________________ טלפון' מס

___________________________שם: מען גזברות ציבורית למשלוח הכספים

______________טלפון

_____________מיקוד____________________________________________ כתובת

פרטים תאריך עליה ארץ לידה שנת לידה

מצב משפחתי

......... אחר א ג נ ר

מעל גיל 18עד גיל ילדים ' מס18

אפוטרופוס

לא/כן

מקבל קצבה

לא/כן

)מייי והשל/סמן(דיור

חברה פרטי ציבורית

דיור שכירות לווין

דיור מוגן רגיל

דיור מוגן מתוגבר

הוסטל רגיל

הוסטל מתוגבר

הוסטל כוללני

הוסטל לצעירים

:גובה תשלומי אחזקת הדירה ד"גובה שכ: כתובת: חדרים' מס

)י/י והשלם/סמן(תעסוקה שוק חופשי

ה/ אינו

ת/עובדמחלקת שיקום ביחידה

מרכז -שיקום אבחון

מרכז שיקום

מועדון תעסוקתי

מפעל מוגן

תעסוקה נתמכת

תעסוקה בדרך אחרת

משך זמן

משך זמן

משך זמן

משך זמן

משך זמן

משך זמן

משך זמן

משך זמן

משך זמן

אחר

שם פרטי שם משפחה .ז.מספר ת

Page 8: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

)י/י והשלם/סמן(שעות פנאי לימודים מועדון חברתי

אחר בבית תחביבים ת/חונך

להשכ המתשלה

לההיבק

ס ורק

חרא

:משך זמן

פרט וציין משך :זמן

:פרט

:פרט

)י/סמן(ההערכה תפקודית

ת ניהול כספים מיומנו מיומנות ניהול משק בית היגיינה אישית וטיפוח עצמי

גבוהה בינונית נמוכה גבוהה בינונית נמוכה גבוהה בינונית נמוכה

__________________________________________הניסיונות השיקומיים שנעשו עד כה

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

י את שילוב המבוקש מהקרן בתכנית/י תוכנית שיקום מובנת וציין/פרט, לכישוריו, יש לבדוק את התאמת בקשות הפונה לצרכיו. לערוך בקור ביתבקשה כוללת ציוד ביתי יש במקרים בהם ה(

)לסגנון חייו ולגודל המגורים ______________________________________________________:י את המבוקש/פרט

____________________________________________________________________

_________________________________________________י את תוכנית השיקום/פרט

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________הערות____________________________________________________________________

Page 9: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

:משאבים כספיים יש לצרף במקרה ומונה אפוטרופוס, רכוש הפונה וגובה הכנסותיו ממקורות שוניםי את /ציין (משאבים אישיים

____________________________________________________________________) ח כספי"דו

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

לא/כן? האם פנית לגורמים ציבוריים אחרים להשתתף בתוכנית השיקום פרט את הגורמים המשתתפים במימון התכנית וציין את גובה ההשתתפות

________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ציין את הגורמים ואת הנימוקים לדחיית הבקשה, במקרה סירוב____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________חתימה____________________ שם ממלא הטופס

__________תאריך

Page 10: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.00. ..'נוהל מס משרד הבריאות

01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש : הנושא

סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה 1ך מתו10דף

01.10.04תאריך תוקף : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

בקשות לקרן שיקוםלהגשת כתובת

נה צרפתיאור' גב– קרן שיקום מרכזת : למשלוח בקשותכתובת קרן שיקוםועדת

הבריאותמשרד – לריפוי בעיסוק היחידה )מרכז השיקום הישן (67 ביתן 52621השומר מיקוד - תלח"בי

עטרה- 03 – 6357338: טלפון 03 - 6358207: פקס

בכתובת הרשומה מעלה: קיום הועדותכתובת

'נספח ב 5

Page 11: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.00. ..'נוהל מס משרד הבריאות

01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש : הנושא

סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה דפים1 מתוך11דף

01.10.04תאריך תוקף קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת : הנדון

ועדת קרן שיקום

67ביתן )ביתן השיקום הישן(

52621 –השומר -ח תל"ביה 6537903-03: טל

6358207-03: פקס

החלטת ועדת קרן שיקום

_____________________________________: שם המטופל

_____________________________________: שם היחידה המפנה

_____________________________________ :ת/שם המטפל

_____________________________________: יוצא למסגרת

____________________________________: הפניה לגזברות של

לשימוש חברי הועדה בלבד

______________________: בישיבה מיום

____________________________________________________: החלטה

____________________________________________________

____________________________________________________

_____________________________________________________

_________________________________________________ ___

: חתימת חברי הוועדה

______________

______________

______________

'נספח ג 6

Page 12: דף הנחיות להפעלת קרן שיקום_סל שיקום

80.00 ...'נוהל מס משרד הבריאות 01: 'מהדורה מס שירותי בריאות הנפש

: הנושא סטנדרטים ונהלים להפעלת שירותי שיקום בקהילה

דפים1 מתוך12דף

01.10.04 תוקף תאריך : הנדון

קרן שיקוםדף הנחיות להפעלת

מ ד י נ ת י ש ר א ל

ועדת קרן שקום

קרן שקום/היחידה לרפוי בעסוק

)מרכז השקום הישן (67ביתן 52621 –ח תל השומר "בי 6357903-03: טלפון 6358207-03: 'פקס

כתב התחייבות

' _________________________ז מס.ת ת/בעל_________________________ אני

_________________________: מקום העבודה________________________ : מקצוע

:ה מטה קיבלתי על עצמי לבצע את תוכנית השקום של/החתום

).להלן המשוקם (________________________________

________________________:והחלטת חברי ועדת קרן שקום מיום, על פי הדיון

:ח לרכישת"ש___________ הוחלט לאשר סך של

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

שבועות מיום קבלת המענק___________ ת להעביר לועדה תוך /אני מתחייב כולל כל הקבלות תואמות בסכומים את החלטת הועדה, ח ביצוע של תכנית זו"דו

ש ת למלא אחר החלטת הועדה כלשונה ובמקרה של צורך בשינוי לבק/אני מתחייב . אשור הועדה מראש

_____________________:חתימה ____________________:תאריך

כתב התחייבות-קרן שקום

'נספח ד 7