للترقية التدريس هيئة عضو تقدم طلب

_____________________: القسم _____________________:الكلية

األول القسم(الشخصية البيانات)

العائلة الجد األب المتقدم اسم ________ ________ _______رباعيا,: للترقية المتقدم اسم

_______ _________الجنسية:

, كان إذا الموافق / / هـالتعاقد: تاريخ يذكر متعاقدا/ / م

غير] [ شخصي] [التعاقد: * صفةشخصي ال] [ نعم] [المملكة: خارج بعمل * مرتبط

المملكة: خارج بها المرتبط الجهة ذكر فيتم بنعم الجواب كان * إذا

الموافق إليها: / / هـ، الترقية أو الحالية العلمية المرتبة في التعيين * تاريخ/ / م

] [ مشارك ستاذإليها: أ للترقية المتقدم العلمية المرتبة] [ أستاذ

ال] [ الترقية: نعم لهذه تقدم أن سبق - هل] [ يلي: ما إكمال , نأمل بنعم الجواب كان - إذا

للترقية: فيها تقدم أن سبق التي المرات عن بيانات الدراسي: / ___________ للعام باجتماعه العلمي المجلس ( قرار1)

/ / م. الموافق / / هـ، بتاريخ المنعقد هـ، ___________ للعام باجتماعه العلمي المجلس ( قرار2)

الموافق / / هـ، بتاريخ المنعقد الدراسي: / هـ،/ / م.

السعودية العربية المملكةالعالي التعليم وزارة

المجمعة جامعة للدراسات الجامعة وكالة العلمي العلياوالبحث

العلمي المجلس

للمتقدم: العلمية المؤهالتالبكالوريوس: درجةالجامعة: : _____________________ اسم الكلية اسم

____________________(: / البلد / الوالية الجامعة: ) المدينة موقع

_______________________________الموافق: / / الدرجة: / / هـ، على الحصول تاريخ

م___________________________________________________ :التخصص

الماجستير: درجةالجامعة: : ______________________ اسم الكلية اسم

___________________(: / البلد / الوالية الجامعة: ) المدينة موقع

_______________________________الموافق: / / الدرجة: / / هـ، على الحصول تاريخ

مبالبحث] [ بالبحث] [ الماجستير: بالمقررات في الدراسة نظام

] [ والمقرراتالماجستير:)إن رسالة عنوان

وجد(:_____________________________________على المشرف اسم

الرسالة:__________________________________________الـعام: _______________________________________ التخصص-

________الدقيق: التخصص

_______________________________________________

)الزمالة(: أو الدكتوراه درجةالكلية:______________________ اسم اسم

الجامعة:_____________________ البلد / الوالية المدينة(الجامعة موقع /

_________________________________:)الموافق: / / م الدرجة: / / هـ، على الحصول تاريخرسالة عنوان

الدكتوراه:____________________________________________على المشرف اسم

الرسالة:______________________________________للمتــقدم:______________________________________ العام التخصصالدقيق التخصص

للمتـقدم:______________________________________

2

الثاني القسمالعلمي( )اإلنتاج

يلي: ما على ويشتمل للترقية المقدم العلمي اإلنتاج

متخصصة علمية دوريات في ومنشورة محكمة بحوثأ-ومحكمة:*

___________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ _

متخصصة علمية دوريات في للنشر ومقبولة محكمة بحوث – ب ومحكمة

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ومنشورة ومحكمة متخصصة علمية مؤتمرات في مقدمة - بحوث جـ

المؤتمر مداوالت في بأكملها[: واحدة وحدة منها يقبل] المؤتمر(، )كتاب

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

3

البحوث مراكز من للنشر مقبولة أو منشورة محكمة - بحوث د :[واحدة وحدة منها يقبل] المتخصصة، الجامعية

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

والمراجع الجامعية الدراسية الكتب على وتشتمل المحكمة - الكتب هـ يقبلها بطريقة حكمت التي والمترجمة المحققة والكتب العلمية

:[واحدة وحدة منها يقبل] العلمي، المجلس ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

على األسماء ترتيب حسب له المؤلف, فالمشاركين اسم ذكر يتم*. النشر, وعاء له التابع النشر, فالبلد وعاء اسم البحث, ثم اسم البحث, ثم

` كان العدد. وإذا ثم النشر سنة ثم قبول خطاب تاريخ فيذكر للنشر مقبوالالنشر.

المجلس يقبلها علمية جهات في المسجلة االختراع - براءات والعلمي:

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

العلمي، المجلس يقبلها بطريقة حكمت التي اإلبداعية األعمال – ز:[واحدة وحدة منها يقبل]

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

للترقية. المقدم العلمي اإلنتاج ضمن مستلة بحوث أي يوجد ال] [

الثالث القسمللترقية( يحتسب ال علمي )إنتاج

4

:على إرفاقه, ويشتمل دون بذكره يكتفى درجة على الحصول قبل نشرها تم ومؤلفات بحوثأ-

وجدت( ) إنالدكتوراه: ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

إنتاج أي أو الدكتوراه أو الماجستير رسالتي من مستلة بحوث – ب وجدت( سابق: )إن علمي

__________________________________________________________ _ __________________________________________________________ _ __________________________________________________________ _ __________________________________________________________ _

محكمة: غير أخرى _ أعمال جـ ___________________________________________________________ _ ___________________________________________________________ _

مساعد:)هذا أستاذ وظيفة شغل أثناء المنشور العلمي اإلنتاج – دأستاذ(: درجة إلى للترقية المتقدمين قبل من يمأل البند

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

الرابع القسم باليوم التواريخ )تذكر:اإلدارية والمساهمات الوظيفي التاريخ

والسنة( والشهر` ترتيبه يتمالوظيفي: ) التاريخ(1 (تنازليا

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

` ترتيبها : )يتماإلدارية المناصب(2 ` تنازليا يشغله منصب آخر من بدءاالمتقدم( شغله أو

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

5

________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _ ________________________________________________________ _

وجدت( )إنوالجوائز: المنح(3______________________________________________________ _

______________________________________________________ _______________________________________________________ _

______________________________________________________ _______________________________________________________ _

الخامس القسماألخرى: النشاطات وأوجه والندوات المؤتمرات في المشاركة

في ذكرت التي غير العلمية والندوات المؤتمرات في المشاركة(1 الندوة, وتاريخ أو المؤتمر اسم يذكر أن الثاني(, على )القسمفيها: المتقدم مساهمة االنعقاد, وكيفية ومكان

المؤتمرات: – أ _____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _

ب- الندوات: ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _

األخرى: النشاطات أوجه(2العلمية: الجمعياتأ-

____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _اللجان: – ب ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _

المجالس: –(3 ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _

6

____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _

والمجتمع: الجامعة - خدمة(4الجامعة: - خدمة أ

____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _ ____________________________________________________ _

المجتمع: - خدمة ب ___________________________________________________ _ ___________________________________________________ _ ___________________________________________________ _ ___________________________________________________ _ ___________________________________________________ _

السادس القسمالتدريسي( )العبء

الفصل فيها بما السابقة األربع للسنوات التدريسي العبء يذكر رئيس يتأكد أن للترقية: )على المرشح خالله تقدم الذي الدراسي

التأشير للواقع, مع ومطابقته التدريسي العبء بيانات صحة من القسمالفصول(. ضمن الصيفي الفصل يدخل فصل. وال كل على

/ هـ الدراسي الفصل: __________________ للعام

الساعات عددالمقرر رمزالمقرر اسمالمقررة

الساعات عدد إجمالي

األربع للسنوات للترقية المتقدم التدريس هيئة لعضو التدريسي العبء متوسط )الفصول

الثمانية(: ........................................................................................... ساعة

فيه المتقدم للفصل القسم في التدريس هيئة ألعضاء التدريسي العبء متوسطللترقية: ........ ساعة

7

الطلب: مقدم اسم توقيعه:

االتصال: هاتف / / م الموافق التاريخ: / / هـ،

السابع القسم ووجدها االستمارة بيانات على العلمي المجلس عضو اطلع أوال,:

مستوفاة.االسـم: .............................................. التوقيع: .............................................

, :ثانيا للعامجلسته: ...................... في القسم مجلس قرار

الدراسي: ........................ / / الموافق هـ/ /بتاريخ المنعقدة

م, القسم مجلس اجتماع محضر يرفق) يقبل وال األعضاء، من موقعا

(.بالتفويض قرار أو بالتمرير محضرالقسم: ............................................ رئيس

التوقـــيع: ............................................

ثالثا̀:

جلسته: ................. للعام في الكلية مجلس قرارالدراسي: ....................

/ / م الموافق هـ//: خبتاري المنعقدة, الكلية مجلس اجتماع محضر )يرفق يقبل وال األعضاء، من موقعابالتفويض(. قرار أو بالتمرير محضر

،،، يعتـــــمدالكلية: .................................. عميد

التوقيــع: ...................................

8

. الكلية المجلس من المقترحين المحاكمين قائمة

الرتبهاالسمالعلميه

البريدالهاتفالتخصصاالكتروني

العنوان

التخصص العام

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

. الكلية عميد مصادقة:االسم

:التوقيعالتاريخ:

9

إرفاق على التأكيد نرجو بالتوفيق، لكم العلمي المجلس تمنيات معالتالي:

للترقية المطلوب العلمي اإلنتاج من األدنى الحد استيفاء1

2الزمنية المدة استيفاء

3للترقية المقدم العلمي اإلنتاج من نسخ خمس

4 من والمعتمدة للترقية المخصصة االستمارة تعبئة

فقط المجمعة بجامعة العلمي المجلس

5 العلمي المجلس في الكلية ممثل من االستمارة توقيعالقسم مجلس إلى العلمي وإنتاجه بطلبه يتقدم أن قبل

6 فيها بما السابقة الثمانية للفصول التدريسي بالعبء بيان

` للترقية فيه تقدم ي1ال الفصل المقررات ذكر شامالساعاتها وعدد ورموزها

7 فصل لكل التدريسي العبء على القسم رئيس توقيع

ذلك من التأكد بعد دراسيالطلب مع والدكتوراه الماجستير رسالتي يرفق8

الترقية طلب مع للنشر القبول خطابات أصول إرفاق9

الترقية أو التعيين خطاب من صورة إرفاق10

11 العدد اليقل أن )على بالمحكمين الخاص النموذج تعبئةالكلية. عميد من عشرة(واعتماده عن

12 العلمي للمجلس رفعه عند الترقية طلب مع يرفق

قبل من موقعين والكلية القسم مجلسي محضرياألعضاء

13 لرئيس المرفوع للترقية المتقدم العضو خطاب إرفاق

الخصوص بهذا القسم

14 الجامعة وكيل إلى يرفع الكلية عميد باسم خطاب

العلمي المجلس رئيس العلمي والبحث العليا للدراساتالخصوص بهذا

مكتملة. بياناتها تكن لم ما استمارة أي تقبل )ملحوظة(:ال

10

11