Л.А.Хоменко, Н.В.Биденко. Практическая эндодонтия

ЛАХоменко, Н.В.Биденко

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

инструменты, материалы и методы

издание второе, дополненное

Москва, Книга плюс, 2002

УДК 615.47 + 61().:ш. 18-089.27 Л. А. Хоменко, Н. В. Биденко Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы -- M . : K i i i i r a и.-нос. 2002. 216 с.

В \'Ч('Г)ПОМ ПОСОХНИ lip<',l('i;ili К'МЫ СО|фГ.ЧСНПЫС И]|("|р\'М('Ц- ты, приспособлении и мигориа.\ы, П])(

1лма;1мачсипы{' лля :>ило-

лоптического лечении, а также описаны наиболее применяемые

техники инструментальной обработки п обтурацип корненых ка-

налов. Рассмотрены особенности эпдодонтпи v детей. Дли нрачеи-сто.чагологон, нреподанателей, студентов, ма-

гистром, клинических ординатором, аеппраншн медицинских

ВУЗов но специальности «Стоматология». Рецензент: д.м.н. , профессор Ьориеепко Анатолии [Васильевич -

лавелующий кафедрой терапевтической стоматологии На-

ционального медицинского унпверенreiа им.Л.А. Богомольна

Издательство «Книга плюс», 105023, г. Москва, а/я 12. Лицензия серия ИД номер 04320 от 20.03.2001 Подписано к печати 1.02.2002. Формат 70\90\32. Печать офсетная. Тираж 5000 экз. Заказ 6415 Отпечатано в полном соответствии с ка чеством предоставленных диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат», 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

По вопросам приобретения книги, просим обращаться в

торговый отдел издательства «Книга плюс» по адресу:

Москва, Бережковская набережная, 6, оф. 217 тел. факс: «-(095) 933 10 7(>, mail: [email protected]

Киев, ул. Гоголевская, 27 А, тел. факс: «-(1038044) 24fi 8054

Москва, тол. 8-(095) 9.31 8248, mail: [email protected]

Екатеринбург, ул. Репина, 3 (Г.ишным учетный корпус УГМЛ). опашжка «Центральнып стадион», i ф

(3432) 30-71-91, mail: [email protected]

0 J1.A. Хоменко, Н.В. Биденко, 2002 О

ООО "Книга плюс", 2002

Содержание

Введение ............................................................ 6 Цели и этапы эндодонтического лечения .......... 7 Анатомия в эндодонтии ................................... 15 Инструментарий для обработки корневых

каналов ....................................................... 23 Стандарты и классификация ..................................... 23 Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев каналов ............................................... 30 Исследовательские или диагностические инструменты ............................................................... 31 Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала........................................................ 35 Инструменты для расширения устья канала ........... 36 Инструменты для прохождения, расширения и формирования корневых каналов ......................... 38

Инструменты типа К .................................................... 38 Модификации К-инструментов ................................. 39 Инструменты типа Н .................................................... 42 Модификации Н-файлов ............................................ 43 Инструменты других типов ........................................ 47 Наконечники для работы в корневых каналах ......... 49 Вибрационные системы для обработки корневых каналов .........................................................52 Лазерная техника для обработки корневых каналов ........................................................................... 54

Приспособления для ирригации и высушивания корневых каналов ............................... 55 Инструменты, применяемые для обтурации каналов ........................................................................ 56

Обеспечение доступа к корневым каналам и первичная очистка канала .......................... 61

Ирригация корневых каналов .......................... 64 Определение рабочей длины зуба .................. 68 Инструментальная обработка корневого

канала зуба ................................................ 73 Техника step-back («шаг назад»)............................... 75

Условия, необходимые для осуществления техники step-back ............................. 76

ISBN 5-93268-006-7

Методика проведения обработки ............................. 77 Техника step-down или crown down («шаг вперед» или «от коронки вниз») ...................... 80

Методика проведения обработки ............................. 80 Техника обработки корневого канала step-down (модифицированная) .............................. 81 Коронально-апикальная техника обработки корневого канала с двойным расширением (double-flared) ............................................................. 82 Концепция сбалансированных сил (balanced forces) ......................................................... 82 Варианты техники, основанной на машинной ротации ...................................................................... 84

Препарирование с использованием профайлов (Profiles, Maillefer) ................................... 84 Препарирование с использованием ДжиТи Ротари файлов(GTRotary files, Maillefer) . ..89 Препарирование с использованием инструментовПроТейпер(РгоТарег, Maillefer) ........ 9/ Препарирование с использованием системы Lightspeed ..................................................... 92 Препарирование с использованием системы FlexMaster (VDW, Antaeos) ......................... 93 Препарирование с использованием системы Ouantec series 2000 (Analytic) .................... 94 Препарирование с использованием системы HERO 642 (High Elasticity in Rotation, Micro-Mega) .................................................................. 96 Препарирование с использованием системы КЗ (Kerr)......................................................... 97

Временная обтурация корневых каналов ........ 99 Постояная обтурация корневых каналов ........ 134

Обтурирующие материалы для корневых каналов ..................................................................... 134 Пластические затвердевающие материалы.......... 135 Материалы на основе фенол-формалина.............. 136 Материалы на основе оксида цинка и эвгенола ... 138 Кальцийсодержащие материалы ........................... 139 Материалы на основе полимеров и смол ............... 142 Стеклоиономерные цементы .................................. 143 Твердые материалы (филлеры) .............................. 143

Методики обтурации корневого канала зуба ....... 148 Метод одного штифта ................................................ 150 Метод латеральной конденсации гуттаперчи ...... У 50 Обтурация канала с применением автоматического плаггера ....................................... 155 Обтурация каналов химически пластифицированной холодной гуттаперчей ....... 156 Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи ................................................................... 156 Обтурация теплой фрагментированной гуттаперчей ................................................................. 159 Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи ............................................. 160 Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с использованием гутта-конденсора ........................ 161 Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с использованием системы Quickfill ......................... 162 Использование ультразвуковой пластификации гуттаперчи ..................................... 162 Обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи .................................................................... 162 Обтурация корневого канала двухфазной гуттаперчей ................................................................. 163 Обтурация канала с применением систем Thermafil и Soft-Core .................................... 163 Обтурация канала с применением системы SuccessFil .................................................................... 165 Заполнение апикальной трети канала дентинной стружкой (дентинопластика) ................ 165

Распломбирование каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи ................................. 166

Особенности эндодонтической техники у детей ...................................................... 167 Эндодонтия временных зубов ................................ 167 Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием корня ............................................ 175

Осложнения зндодонтического лечения, их предотвращение и лечение ....................... 184

Литература ...................................................... 197

Введение

Эндодонтия — это область стоматологии, изу-чающая морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов человека и тканей, окружающих ко-рень зуба (J.L. Gutmann).

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эн-додонтнческая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей час-тью практической стоматологии. Современные тех-нологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру — псриодонтальную связку зуба.

Задачей данного учебного пособия является пред-ставление современного эндодонтического оснаще-ния, техники обработки и обтуращш корневых ка-налов зубов, способных обеспечить успех эндодон-тического лечения. Мы не ставили перед собой це-лью рассмотреть этиологию, клинику, патогенез болезнен зубов, выбора метода лечения их различ-ных форм.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием совре-менного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Ввиду недостаточной разработки русскоязычной терминологии в эндодонтии, в пособии применяют-ся английские названия инструментов и методик. В ряде случаев в скобках указываются названия фирм-разработчиков и производителей определенных ин-струментов и методик.

Цели и этапы

эндодонтического лечения

Смотри в корень! Козьма

Прутков

Целями обработки кор-невого канала зуба явля-ются:

1.Устранение инфек-ции внутри корневой ка-нальной системы:

а) удаление пульпы или ее распада; 6) удаление

инфицированного дентина. 2. Придание корневому каналу необходимой фор

мы для подготовки к пломбированию. 3. Повышение эффективности действия исполь

зуемых лекарственных средств. Лечение зубов, нуждающихся в терапии корне-

вых каналов, должно включать в себя следующие этапы:

1. Точная клиническая диагностика. 2. Специальная подготовка (при необходимости).

3. Обезболивание.

4. Обеспечение максимальной асептики и безо

пасной работы.

5. Обеспечение наиболее краткого и достаточно

го доступа к устьям корневых каналов.

6. Первичная очистка канала от измененных тка

ней или инородных веществ (удаление мягких тка

ней, дентинных опилок).

7. Определение точной рабочей длины зуба или

канала.

8. Инструментальное прохождение, расширение

Цели и этапы эндодонтического лечения 9

н формирование корневого канала. 9. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка

корневого канала (осуществляется одновременно с предыдущим этапом).

10. Обтурация корневых каналов и ее контроль (постоянной обтурации может предшествовать вре менная обтурацня каналов).

Не останавливаясь подробно на первых этапах (это является содержанием пособий и учебников по клинической стоматологии), охарактеризуем их в общем с тем, чтобы перейти непосредственно к прак-тической эндодонтии.

Клиническая диагностика должна включать следующие основные составляющие:

1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр. 3. Зондирование, в том числе пародонтальное. Вы

явление заболевания пародонта интересующего зуба требует лечения этого заболевания либо до проведе ния эндодонтпческой терапии, либо одновременно с ней, поскольку инфицированный пародонт может препятствовать санации корневого канала. Кроме этого, обнаружение единичного пародонтального кар мана у причинного зуба может свидетельствовать о наличии продольного короно-радикулярного перело ма корня, причем дно такого кармана обычно совпа дает с нижней границей линии перелома.

4. Пальпация (включая исследование мягких тка ней лица, лимфатических узлов и альвеолярного от ростка).

5. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная). При наличии кистозной полости или гранулемы при перкус сии можно определить симптом дрожания корня (сим птом Schmreker). При этом производятся постукива ния по коронке зуба горизонтально с вестибулярной стороны, палец врача расположен вестибулярно в об ласти проекции корня зуба (рис. 1). При истончении

костной стенки пальцем можно ощутить ее подраги-вание. Определение под вижности зуба. Тест окклюзионного давления (или накусочная проба). Проводится с це лью диагностики продоль ного перелома зуба. Заклю чается в том, что пациенту предлагается накусить на

«твердо-мягкий» предмет типа деревянной палочки или резинового диска, при-чем накусываемый предмет должен располагаться таким образом, чтобы накусывание осуществлялось только частью жевательной поверхности — одним или двумя буграми. Наличие боли при накусывании на одну часть зуба и ее отсутствие при накусывании на другую может свидетельствовать об отломе болезнен-ной части, обычно поддесневом или продольном.

8. Температурные тесты. Чувствительность на холод определяется с помощью ледяных палочек или ватных шариков с хлорэтилом, на тепло — с приме нением разогретой гуттаперчи.

9. Термометрия. Способ определения состояния пульпы по измерению ее температуры с использова нием специальной аппаратуры осуществим более для научных целей, чем для клинических.

10. Трансиллюминация. Метод основан на оцен ке изменения цвета тканей зуба при его просвечива нии холодным лучом света в затемненном кабинете. Здоровый зуб при просвечивании выглядит прозрач ным и слегка розоватым. При кариозном поражении поврежденные ткани зуба выглядят коричневыми. Острый пульпит характеризуется слабым потемне нием коронки по сравнению со здоровым зубом («эф-

Рис. 1. Определение сим-птома дрожания корня

ю Цели и этапы эндодонтического лечения 11

фскт приглушенного свечения»), хронический пуль-пит тусклым отсвечиванием тканей («эффект по-гасшей звезды»), гангренозный пульпит, периодон-тит - затемнением всей коронки («эффект черной дыры»). Просвечивание позволяет выявить микро-трещины и линии отлома тканей зубов.

11. Просвечивание альвеолярного отростка. Осу ществляется холодным светом, но может также про водиться с помощью фотополимеризатора. Позволяет в частности обнаружить линию отлома альвеолярного отростка при сочетанной травме, расположение отломка эндодонтнческого инструмента в корневом канале, раз- метение узких входных отверстии в каналы зуба.

12. Электроодонтометрия (ЭОМ). Метод опре деления чувствительности пульпы зуба к электричес кому току достаточно информативен, однако необхо димо учитывать, что его проведение может дать лож но-отрицательную реакцию в следующих случаях:

— при обезболивании зуба; — в случае, если пациент находится под воздей

ствием анальгетиков, наркотиков, алкоголя или тран квилизаторов;

— при незавершенном формировании корня или его физиологической резорбции (в этих случаях не рвные окончания пульпы недостаточно сформирова ны либо находятся в стадии дегенерации и реагиру ют на гораздо более высокую силу тока, чем пульпа здорового зуба);

— после недавно перенесенной травмы данного зуба (из-за сотрясения пульпы);

— при неадекватном контакте с эмалью (через пломбу из композита);

— при сильно кальцифицированном канале. Результаты могут не соответствовать действитель-

ности у маленьких детей и лиц с психическими рас-стройствами, неспособных адекватно реагировать на слабую боль Не рекомендуется также проводить дан-

ное исследование при наличии вживленного водителя ритма сердца. Кроме того, в некоторых случаях на-блюдается снижение электровозбудимости в интакт-ных зубах (в зубах мудрости, в зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, при наличии петри-фикатов в пульпе). Неточные показания ЭОМ могут также объясняться вариабельностью кровоснабжения пульпы, фальш-реакнией из-за стимуляции нервных окончаний в нериодонте при коллпквационном некрозе пульпы. В молярах возможна комбинация живой и мертвой пульпы в разных каналах, поэтому результат ЭОМ может зависеть от того, на каком бугре располо-жен электрод. Снизить вероятность ошибки помогает сравнительная ЭОМ - одновременное исследование зубов-антимеров и других заведомо здоровых зубов, а также расположение электродов поочередно на всех буграх исследуемого жевательного зуба. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показание силы тока. Метод также может использо-ваться для проверки глубины анестезии.

13. Тест с анестезией. При невозможности иден тифицировать зуб, являющийся источником острой боли, можно осуществлять интралигаментарное (либо подиадкостиичное) обезболивание по очереди каж дого «подозрительного» зуба, вводя не более 0,25 мл раствора анестетика. Поскольку данная анестезия обеспечивает обезболивание только одного зуба, пре кращение боли в течение 2-3 мин может свидетель ствовать о том, что причинным является только что обезболенный зуб.

14. Рентгендиагностика (включая фистулографию - рентгенографию альвеолярного отростка после вве дения в свищ гуттаперчевого штифта в качестве рен- тгенконтрастного агента, позволяющего определить источник свищевого хода). При рентгеновской съем ке зубов верхней и нижней челюстей следует пользо ваться правилом Walton, предписывающим располо-

12 Цели и этапы эндодонтического лечения 13

жсние рентгеновской трубки не строго перпендику-лярно, а под горизонтальным углом около 20" мези-альнее по отношению к исследуемому зубу. Такая позиция трубки позволяет избежать наложения друг на друга щечных и язычных каналов, а также нало-жения проекций большинства анатомических обра-зований челюсти на проекции корней зубов. Лучше иметь два снимка: снятый традиционно и с изменен-ным углом трубки.

15. Тест на препарирование — определение ви тальности зуба по его чувствительности к диагности ческому препарированию в области эмалево-дентин- ноп границы без анестезин.

16. Контроль времени кровоточивости вскрытой пульпы. Считается, что при травматическом вскры тии рога здоровой пульпы кровотечение из нее долж но прекратиться спонтанно или после прижатия сте рильным ватным шариком, смоченным в индифферен тном растворе (воде, физрастворе), в течение 5 ми нут. Более длительное время кровотечения свидетель ствует о наличии воспалительных явлений в пульпе.

После подтверждения необходимости эндодонтн-ческого лечения зуба иногда требуется его специаль-

ная подготовка к такой терапии. В нее входят: — проверка открывания рта; — препарирование и пломбирование всех кари

озных полостей данного зуба, если через них не про изводится раскрытие пульповой полости;

— лечение заболеваний пародонта, при необхо димости — гингивэктомия или гингивопластика (с применением оперативного или электрохирургичес кого метода);

— при значительном разрушении коронки — ее временное наращивание с применением реставраци онных материалов, кольцевых коронок с целью обес печения фиксации кламмера коффердама, повязок или временных пломб;

— стачивание бугров жевательных зубов для вы-ведения из окклюзии и предотвращения их случай-ного раскалывания после истончения стенок.

При повышенном слюноотделении можно назна-чить пациенту 1 таблетку бекарбона за 30 мин до начала лечения. Повышенный рвотный рефлекс мо-гут снизить пипольфен (2.5 мг) или дедалон (50 мг), принятые за 30 мин до лечения.

Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эн-додонтического лечения могут использоваться прак-тически все методы местного инъекционного обезбо-ливания — регионарная (проводниковая) и инфиль-трационная анестезия, включая такие разновидности последней, как субпериостальная, спонпгозная (внут-рикостная), пнтралигаментарная, внутрппульпарная.

Обеспечение максимальной безопасности, асептичности и комфортности работы осуще-ствляется с помощью применения коффердама (раб-бердама), что является необходимым условием эндо-донтического лечения. Коффердам препятствует про-никновению в операционное поле влаги (слюны, рес-пираторной влаги и десневоп жидкости), предотвра-щает случайное попадание инструментов или частиц препарируемых зубов в дыхательные пути и их заг-латывание, предупреждает проникновение микрофло-ры из носовой полости в ротовую полость, защищает слизистую оболочку от воздействия применяемых раз-дражающих веществ, оттесняет мягкие ткани рото-вой полости, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным по-лем в процессе лечения. Следует отметить, что коф-фердам лучше использовать после раскрытия и фор-мирования полости зуба, поскольку он может зат-руднить правильное определение ее расположения. Для эндодонтического лечения изолируется, как пра-вило, один зуб, и применяется откидная рамка, по-

14 Цели и этапы эндодонтческого лечения 15

зволяющая производить рентгеновскую съемку, не снимая коффердама.

Для полного соблюдения всех необходимых ус-ловий эндодонтическая обработка зуба должна по воз-м ожно ст и о с уще ст в л ят ься в ч е ты р е р уки , т. с. при помощи ассистента. Выбор наиболее крат-кого доступа к корневым каналам во всех случаях определяется топографической анатомией полости зуба.

Анатомия в эндодонтии

Я докажу вам

существование

божественного

Провидения,

анатомируя вас.

Иоганн Спаммердам (1637-

1680)

Строение человеческого тела, красотой и совершенством которого анатом 17 века был готов доказать существование божественного Провидения, у зн-додонтиста нередко вызывает гораздо меньше вос-торга...

Топографическая анатомия полости зуба, столь необходимая в эндодонтической практике, достаточ-но подробно изложена в соответствующих разделах учебных пособий по анатомии и терапевтической сто-матологии, поэтому мы не будем подробно останав-ливаться на этом аспекте. Считаем необходимым лишь указать на некоторые моменты, особо важные для эндодонтии.

Корневой канал делится на коронковую (устье-вую), среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, прилежит непосредственно к устьям каналов. В апи-кальной части наблюдаются различные варианты стро-ения канала: его сужение, верхушечный изгиб, раз-ветвление (рамификация), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов, незакрытое апикальное отверстие, физиологическая или патологическая резорбция корня.

16 Анатомия в эндодонтии 17

В апикальной части, у дентино-цементной грани-цы, канал завершается сужением (физиологическое верхушечное отверстие), расположенным обычно на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической вер-хушки. Крайней точкой эндодонтического вмешатель-ства должно быть именно это физиологическое суже-ние, поскольку здесь ткань пульпы переходит в ткань периодонта. С возрастом оно отодвигается дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента.

Некоторые авторы выделяют отдельно анатоми-ческое апикальное отверстие - foramen apicale --место перехода дентина в цемент. Оно обычно совпа-дает с физиологическим сужением канала.

Иногда апикальное отверстие расположено лате-рально, вестибулярно или язычно - на стенке кор-ня, а не на его верхушке. В этом случае физиологи-ческое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологической верхушки (до 5 мм), что не регистрируется на обычной рентгено-грамме. Такое расположение апикального отверстия можно определить с помощью рентгенологического исследования — либо в разных проекциях,

либо после L2

Рис. 2. Соотношение рентгенологической и рабочей длины зуба: L1 — общая (рентгенологическая) длина зуба; L2 — рабочая (допустимаядляэндодонтическойобработки) дли-на зуба

Рис. 3. Классификация видов расположения каналов в корне зуба по Weine (1976)

введения в канал предварительно изогнутого эндо-донтического инструмента. Варианты соотношения рентгенологической и рабочей длины зуба показаны на рисунке 2.

На рисунке 3 представлена наиболее распростра-ненная классификация видов расположения каналов в корне зуба (Weine, 1976). Каждая из предложен-ных разновидностей предполагает определенные осо-бенности эндодонтической обработки. Наиболее про-ста работа с каналами I типа. II тип каналов требует особого внимания при обтурации: один канал обту-рируется до верхушки, второй — до участка слия-ния с первым. Каналы III типа часто более узкие и менее доступны. При инструментальной обработке каналов IV типа обычно приходится работать отдель-но в каждом канале изогнутыми инструментами, рас-полагая их сообразно изгибу канала. При обтурации вначале заполняется один канал, затем обтурирую-щий материал удаляется до места раздвоения кана-ла, после чего обтурируется оставшийся канал.

Врач, осуществляющий манипуляции в корневых каналах, еще до начала лечения должен представ-лять возможные варианты их количества, длины и формы. Данные различных авторов по этим вопро-сам несколько отличаются друг от друга. Ниже при-ведены средние показатели топографической анато-

2-6415

L2

L1

22 Анатомия в эндодонтии 23

мин полостей постоянных зубов (табл.1). Табл. 1 составлена с учетом данных разных источников.

Приведенные показатели свидетельствуют о не-обходимости чрезвычайно тщательного поиска кор-невых каналов с учетом максимально возможного их количества и всех вариантов расположения. Это от-носится в первую очередь к первым верхним моля-рам, в большинстве случаев имеющим раздвоение мезиалыю-щечного канала, нижним резцам, доволь-но часто двуканальным, нижним первым молярам, нередко имеющим более трех каналов. Но, как вид-но из табл. 1, отклонения от классической топогра-фической анатомии пульповых полостей встречаются в большинстве зубов. Довольно часто такие от-клонения невозможно обнаружить при обычном рен-тгенологическом исследовании в одной проекции.

Следует также отметить, что поперечное сечение корневого канала практически никогда не имеет пра-вильной круглой формы. Только с возрастом, ввиду отложения заместительного дентина, сечение канала уменьшается в диаметре и становится более круглым.

Инструментарий для обработки

корневых каналов

Доктор! Я знаю, что у меня очень кривые

кан(ыы. У Вас есть кривые иголки?

Из фразы пациента на

приеме

Стандарты и классификация

Вопросы стандартизации эндодонтическнх инстру-ментов обсуждаются с 1950 года. В 1976 г. в США издана «ADA Specification No. 28 for endociontic files and reamers», регламентирующая диаметр, длину, проч-ность на излом, упругость и устойчивость к коррозии ряда инструментов. Последний пересмотр этого доку-мента осуществлен в марте 1981г. В ряде стран существуют национальные стандарты, однако большинство из них согласовано со стан-дартом ISO 3630, который был утвержден Техничес-ким комитетом 106 Международной Организации по

стандартам (ISO/ТС 106). Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные про-изводственные допуски и мини-мальные требования к механи-ческой прочности, цветовое ко-дирование и кодирование сим-волами для идентификации

241

Рис. 4. Строение эндодонтического инструмента типа фай-ла или римера.

D, - размер инструмента в сотых долях миллиметра;

D2=D,+ 0,32MM; L,= 16 ММ; Ц=21, 25, 28, 31 мм

типа инструмента, международную систему нумера-ции для заказа инструментов.

Общие принципы строения эндодонтического инструмента типа файла или римера представлены на рис. 4.

Длина поверхности, непосредственно воздейству-ющей на ткань зуба, у большинства эндодонтичес-ких инструментов составляет 16 мм. Рабочая длина (длина всего стержня) может быть различной: а) 25 мм — стандартные инструменты; б) 31(28) мм — длинные инструменты, применяемые для обработки фронтальных зубов, преимущественно клыков; в) 21 мм — короткие инструменты, применяемые для вме-шательства на молярах, во временных зубах и при плохом открывании рта.

Стержни инструментов могут быть градуированы насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28 мм от верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме (рис. 5).

Существуют инструменты с изменяющейся длиной

Рис. 5. Эндодонтический инструмент с насечками на рас-стоянии 18, 19, 20, 22, 24 мм от верхушки

Инструментарий для обработки корневых каналов 25

рабочей части. Они оснащены измерительной ручкой с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством для установки рабочей длины (рис. 6).

Размер основных инструментов (файлов и риме-ров) определяется диаметром верхушки и обозначается цифрами в сотых долях миллиметра — от 06 до 140. Начиная с размера 10, диаметр кончика каждого последующего инструмента отличается о предыдущего на 0,05 мм.

Кодирование размера инструмента осуществляется: а) цветом ручки, хвостовика либо окраской кольцевых перетяжек на металлической ручке, хвостовике или рабочем стержне (рис. 7,а, б, в): 06 — розовый, 08 — серый, 10 — сиреневый, с 15 по 40, с 45 по 80 и с 85 по 140 — по стандартной шкале (белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный); б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового коди-

Рис. 6. Измерительная ручка с миллиметровой градуиров-кой и зажимным устройством (а) и установка с ее помощью рабочей длины инструмента (б)

26 _________________________________________________

ровання, два — желтому и т.д., рис. 7,г). Некоторые производители выпускают инструмен-

ты промежуточных размеров (обычно --■ 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующиеся в том случае, когда невозможно ввести в канал следующий номер файла. Они носят название инструментов «золотой середи-ны» («Golden mediums») и кодируются так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 12, который вводится в канал после 10, имеет такую, как и он, кодировку — сиреневый цвет). Для отли-чия инструменты «золотой середины» имеют на ру-коятке золотой лепб.

Предложена также иная последовательность воз-растания размеров инструментов. Так, Tulsa Dental Prod, выпустила ручные профайлы ProFiles .04 taper Series 29. Диаметр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего не на 0,05

Рис. 7. Обозначение размера эндодонтического инструмен-та: цветом кольцевой перетяжки на хвостовике (а), ручке (б) или стержне (в); количеством кольцевых перетяжек на хвос-товике либо ручке (г) инструмента


мм, а на 29 V Это дает эффект равномерного увели-чения диаметра корневого канала. Таким образом, размеры инструментов отличаются от стандарта ISO, хотя цветовая кодировка их последовательности про-изводителем сохранена. Так, диаметр (в мм) верхуш-ки файла 00 (розовый) -- 0,060, 0 (серый) - 0,077, 1 (сиреневый) - 0,100, 2 (белый) - 0,129, 3 (жел-тый) - 0,167, 4 (красный) - 0,216, 5 (синий) -0,279, 6 (зеленый) 0,360, 7 (черный) - 0,465, 8 (белый) 0,600, 9 (желтый) - 0,77.5, 10 (крас-ный) - 1,000, 11 (синий) 1,293. Такое же соотно-шение размеров сохранено в машинных инструмен-тах ProFiles. 04 taper Series 29.

Форма большинства инструментов (файлов, риме-ров) характеризуется постоянной конусностью — уве-личением диаметра от кончика до основания рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины). Это дает возможность на практике осуществлять дробное увели-чение номера инструмента за счет удаления 1 мм кон-чика с последующим округлением острия (техника Weinc). Однако в настоящее время появилась новая генерация инструментов с увеличением диаметра более, чем на 0,02 мм на 1 мм длины (Micro-opener, Profiles, GT-files, Quantec series 2000 и другие), что, по мнению разработчиков, обеспечивает оптимальную эффектив-ность работы инструмента. Существуют также инстру-менты уменьшенной конусности (Патфайндер), а так-же комбинированной конусности (ПроТейпер).

Рукоять пальцевого инструмента изготавливает-ся с учетом эргономики из металла или пластика, способного выдерживать высокие температуры при стерилизации, и зачастую имеет отверстие для стра-ховочной нити. Машинные инструменты оснащены хвостовиками для фиксации в угловом или прямом наконечнике (металлическими пли пластиковыми, вы-держивающими условия стерилизации).

28

Классификация эндодонтических инструментов

ISO выделяет следующие группы эндодонтических инструментов:

1-я группа — ручные — файлы (К и Н), римеры (К), корневые рашпили, пульпэкстракторы, зонды, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уп-лотнители гуттаперчи);

2-я — машинные — Н-файлы и К-римеры с хво-стовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я - машинные — боры Gates-Glidden (G-тип), Peeso (Р-тип), римеры типов А-, D-, О-, Ко, Т-, М-;

4-я — штифты — гуттаперчевые, серебряные, бу-мажные.

Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Более целесообразно рас-сматривать инструменты, применяемые в эндодонтии, в связи с их предназначением:

1. Для раскрытия полости зуба и поиска устьев каналов:

— боры, эндоборы; — эндодонтические экскаваторы;

— эндозонды. 2. Диагностические: — иглы с круглым сечением (зонды); — вериферы; — металлические инструменты с ограничителя

ми для определения рабочей длины зуба рентгеноло гическим или электрометрическим методом;

— приспособления для измерения длины инст румента;

— электронные апекс локаторы.

3. Для удаления мягких тканей из канала — пуль пэкстракторы.

4. Для расширения устьев корневых каналов: — бор типа Gates-Glidden; -• ример типа Peeso (Largo);


— расширитель устьев (orifice opener (widener); — ример Beutelrock тип 1 ( Bl ) ; — ример Beutelrock тип 2 (В2); — устьевые боры (Orifice Bur B.Wolfsonn (Union

Broach), боры Ambler, Krause (Busch), дриль для корневого канала Maillefer);

-• профайлы и подобные им машинные инстру-менты высокой конусности;

— понижающий эндодонтический наконечник. 5. Для формирования корневого канала: — для прохождения канала (К -ример,

К-флекс, флексоример, апикальный К-ример, риме ры типа фарсайд и дипстар, натфайндер);

— для расширения и формирования канала (К- файл, К-флекс, флекс-Р-файл, флекс-О-файл, флек- софайл, heliapical файл, нитпфлекс, Н-файл, А-файл, эргофлекс, флекстрем, S-файлы, септихедстрем или безопасный Н-файл, инструменты для машинной ро тационной обработки канала);

дополнительные аксессуары: ограничители, безопасные цепочки с кольцами или страховочные нити, фиксирующиеся на пальце врача, приспособ-ления для предварительного изгиба инструментов, приспособления для размещения инструментов во время работы, их хранения и стерилизации;

— эндодонтические наконечники; — эндодонтические вибрационные системы; — лазерные установки. 6. Для ирригации и высушивания канала: — эндодонтические шприцы и канюли; — эндодонтический аспиратор; — бумажные штифты; — иглы с квадратным сечением или насечками

для фиксации турунд. 7. Для обтурации канала:

каналонаполнители;

30 ________________________________________________

— шприцы и другие приспособления для внесе ния паст;

спредеры; — плаггеры; — нагревающие плаггеры; — гутта-конденсоры; — приспособления для ретроградной обтурации

канала; — приспособления для твердо-стержневого вне

сения гуттаперчи; — аппараты для разогревания гуттаперчи. Следует отметить, что изначально инструменты,

предназначенные для прохождения корневых кана-лов путем вращения, получили название римеров (от англ. reamer - развертка, инструмент, расширяю-щий скважины), а инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, — файлов (от англ. fi l e — напильник). Одна-ко в настоящее время с появлением большого разно-образия инструментов, в том числе полифункшюналь-ных, это деление соблюдается не всегда.

Инструменты для раскрытия полости зуба и

поиска устьев каналов

Для удаления крыши пульповой камеры применя-ются обычные боры и алмазные головки различной формы. При формировании полости нежелательно использовать шаровидный бор, при работе с которым трудно четко определить направление его движения.

Эндоборы представляют собой твердосплавные боры или алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и конические) с закругленной ту-пой вершиной, лишенной режущих граней или ал-мазного напыления (Batt-тип верхушки) (рис. 8). Применение таких боров, например, боров Endo-Z (Maillefer), Endo-Eze (Lfltradent), практически ис-


Рис. 8. Боры и алмазные головки с безопасной верхушкой для раскрытия полости зуба.

ключает опасность перфорации дна полости зуба. Эндодонпшческие экскаваторы отличаются от

обычных более длинным черенком и применяются для удаления коронковой пульпы, кариозно измененных тканей, дентинных опилок из коронковой полости зуба.

Эндодонтические зонды (эндозонды) подобны стандартным стоматологическим ручным зондам, но имеют более длинную и тонкую рабочую часть, позво-ляющую применять эти инструменты для зондирова-ния устьев корневых каналов, а также для удаления дентиклов из коронковой полости.

Исследовательские или диагностические

инструменты

Корневые иглы в общем делятся на гладкие, с круглым сечением '(рис. 9, а), граненые — иглы Миллера (рис. 9, б) и иглы для фиксации турунд,

з: ' Рис.

9. Корневые иглы

имеющие круглое сечение с зигзагообразно располо-женными насечками (рис. 9, в). К диагностическим инструментам относятся только гладкие иглы (рис. 9, а), остальные два вида предназначены для фикса-ции ватных турунд и представлены в этом разделе для сравнения.

Вериферы применяются при обтурации канала, однако по своему предназначению могут быть услов-но отнесены к диагностическим. Они представляют собой пластмассовые или металлические внутрика-нальные инструменты, которые используются обыч-но при обтурации каналов методом твердо-стержне-вого внесения гуттаперчи (с применением систем Thermafil или Soft-Core). Перед обтурацией в канал вносится верифер, размер которого соответствует раз-меру подобранного обтуратора, и таким образом оп-ределяется соотверствие размера отпрепарированного канала приготовленному обтуратору. Никель-ти-тановые вериферы позволяют даже дорабатывать

Рис. 10. Направление выемки 4ли выступа ограничителя, уста-

нструмент


Рис. 11. Эндодонтические ограничители разной толщины

канал до формы соответствующего обтуратора. При определении длины корневого канала часто

используются файлы или римеры, которые также опосредовано можно отнести к этой группе инстру-ментов. Для рентгенологического определения длины применяются инструменты, размер которых превышает 20 (кончики меньших инструментов не видны в достаточной степени на рентгенограмме). При электронной анекслокации могут использоваться ме-таллические инструменты любого диаметра. Длина инструментов фиксируется с помощью ограничителей (стопперов) для эндодонтических инструментов — рентгенконтрастных силиконовых или стальных с пружиной внутри, с выемкой или без выемки по кон-туру. При подготовке инструмента выемка (или выс-туп) стонпера должна быть направлена в сторону изгиба канала (рис. 10). Некоторые производители рекомендуют использовать для различных инструмен-тов ограничители разных цветов. Например, фирма Maillefer применяет для для К-римеров голубые стоп-перы, для К-файлов — желтые, для Н-файлов — черные. Выпускаются также ограничители различной толщины, обеспечивающие жесткую фиксацию определенной длины инструмента (рис. И). Суще-ствуют конструкции диспенсеров для надевания ог-^адтга&Шк w. TOL с^&шцш. ^ «а^^дащож ^сто-янии от верхушки инструмента, а также многочис-

34

Рис. 12. Эндо-М-Блок

P. Guldener(a) и

мини-эндо-блокСб,) -

приспособления

для

быстрого

определения

и

установле-ния

рабочей

длины

эндодонтического

инструмента

Рис. 13. Эндометр

J. Pheulpin

—

надевающееся

на

палец

врача

устройство

для

измерения

и

установления

рабочей длины

эндодонтического

инструмента

ленные приспособления для измерения и фиксации рабочей длины инструмента —

от стерилизуемых ли-неек и рулеток с миллиметровыми делениями до спе-циальных многофункциональных эндоблоков (рис. 12). Разработаны измерительные конструкции, фик-сирующиеся на пальце врача (рис. 13).

Электронные апекслокаторы —

приборы для определения рабочей длины зуба —

будут описаны в разделе, посвященном определению рабочей длины зуба.


Инструменты для удаления мягких тканей из

корневого канала

Пульпэксшрактор (barbed (nerv)broash) име-ет форму стержня с приблизительно 40 спирально расположенными зубцами высотой 1/2 диаметра проволоки (рис. 14,а). Зубцы имеют косое позицио-нирование и обладают небольшой подвижностью: при введении в канал они прижимаются к стержню и при выведении эффективно захватывают мягкую ткань. Кодировка размеров отличается от таковой, приня-той для файлов и римеров, поскольку прирост диа-метра от размера к размеру меньше 0,05 мм (0,02-0.04 мм). Длина части с зубцами - около 10 мм (10,5 мм), прирост диаметра на 1 мм длины - около 0,01 мм. Символ — восьмиконечная звездочка с ост-рыми углами.

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) несколь-ко напоминает пульпэкстрактор (рис. 14,6), но ис-пользуется в основном для расширения корневого

капала. Здесь он приведен для сравнения с пульпэк-страктором, подробнее описай в соответствующем разделе.

При обработке корневого канала профайлами или машинными инструментами подобного дизайна пуль-па зуба удаляется в процессе работы этими же инст-рументами без применения пульпэкстрактора.

нис.14. инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала

361

Инструменты для расширения устья канала

Бор типа Gates-Glidden (gates-glidden drill, reamer <<G».) (англ. gate — ворота; glide — скольже-ние) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или снаб-женный хвостовиком для углового наконечника (рис. 15,а). Является ротационным инструментом (рекомен-дуемая скорость вращения — 450-800 об /мин). Обес-печивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть . Многие инструменты этого типа имеют безопасный (затупленный) кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно составляет 15-19 мм; размеры - 50 (ЛИ), 70 (№2), 90 („ \%3), ПО (№4), 130 (№5), 150 (№6).

Ример типа Peeso (Largo) (peeso reamer) ос-нащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень (рис. 15,6). Используется в рота-ционном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 800-1200 об/мин) и снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формиро вания полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препариро вания канала под штифты. Некоторые имеют безо пасный кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно 15-19 мм; размеры — 70 (№1), 90 С\»2), НО (№3), 130 (№4), 150 (№5), 170 (№6).

Расширитель устья канала (orifice opener (widener)). Представляет собой ручной или машинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабо-чей частью (рис. 15,в). Используется в прямых участ-ках канала, для расширения устьев (в ротационном режиме). Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором. Обычно имеет 3 размера и 3 длины (14, 15 и 16 мм). Разновидность — Orifice Opener MB — с алмазным напылением рабочей части (Maillefer).

Ример Beutelrock тип 1 (Bl) (Beutelrock reamer


1) - машинный инструмент с удлиненной пламевид-ной рабочей частью и четырехконечным сечением (с четырьмя режущими гранями) (рис. 15,г). Использу-ется для создания и расширения доступа к каналам и работы в их прямых участках (в ротационном режиме с рекомендуемой скоростью вращения 800-1200 об/ мин). Длина рабочей части - 11 мм, размеры у раз-личных производителей — 70 или 90 (Х°1), 90 или 100 (№2), 110 или 120 (№3), 130 или 140 (№4), 150 или 160 (№5), 170 или 180 (№6).

Ример Beutelrock тип 2 (В2) (Beutelrock drill reamer 2) — машинный инструмент с цилиндричес-кой формой концевой части, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями (рис. 15,д). Высоко агрессивен, работает в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вра-щения - 450-800 об, мин). Расширяет прямые уча-стки каналов. Длина рабочей части — 18 мм. Обыч-но имеет следующие размеры: 30 (0), 35 (№1), 45 (Х«2), 60 CNb3), 75 (№4), 90 (Л»5), 105 (Х»6).

Рис. 15. Инструменты для расширения устья каналов

381

о

Рис. 16. Боры Ambler (а) и Krause (б)

Устьевые боры различных конструкций. Orifice Bur (Union Broach) предложен Bertram Wolfsonn и представляет собой бор длиной 28 мм с хвостовиком для углового наконечника н пламевид-ной рабочей частью 1,6 мм в диаметре, несколько подобной рабочей части бора Gates-Gl iciden. Боры Ambler, Krause (Busch, рис. 16) имеют копьевид-ную рабочую часть с безопасной верхушкой. Дриль для корневого канала производства Maillefer подо-бен бору Peeso с безопасным кончиком.

Для расширения устья корневого канала могут также применяться машинные никель-титановые инструменты типа профайлов максимальной конус-ности, например, Profile orifice shapers, GT Rotary files. 12 (Maillefer) или инструменты Pow-K .06, .08 Taper Coronal Shapers, Rapid body shapers (RBS) (Moyco Union Broash). Эти инструменты будут под-робнее рассмотрены в разделе, посвященном техни-кам машинной обработки корневых каналов.

Инструменты для прохождения, расширения

и формирования корневых каналов

Инструменты типа К

К — начальная буква названия первого изготови-теля этого типа инструментов — фирмы Кегг. К К-типу относятся инструменты, изготавливающиеся ме-тодом скручивания заготовки определенного сечения (при скручивании металлические волокна не преры-ваются, что способствует сохранению прочности на изгиб). Сечение обычно треугольное (инструменты с

Инструментарий для обработки корневых каналов \3{

таким сечением обладают более высокими режущими свойствами, но также и более быстро тупятся) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40 размера — квадратное, 45-140 размеров — треугольное (для предотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инструментов составляет 75°.

К-ример (K-reamer). Инструмент К-тииа, у ко-торого угол между режущей гранью и продольной осью равен 20" (рис. 17,а). Количество режущих плос-костей (витков) — от 17 у маленьких размеров до 5 — у больших (в среднем 0,28-0,80 витка на 1 мм). Этапы работы введение (пенетраиия), вращение (ротапия), выведение (ретракция, во время которой реализуется режущая способность инструмента). До пускается вращение не более чем на 1, 4-1/2 оборо та по часовой стрелке; в узких или изогнутых кана лах и для римеров больших размеров — 1 /4 . Сим вол -■ треугольник.

К-файл (K-file). Инструмент К-типа, у которого угол между режущей гранью и продольной осью ра-вен 40" (рис. 17,6). Количество режущих плоскостей (витков) больше, чем у К-римера, — от 33 у малень-ких размеров до 8 — у больших (в среднем 0,88-1,97 витка на 1 мм), поэтому их режущая способ-ность превышает таковую у К-римеров. В канале ин-струмент должен двигаться в вертикальном направ-лении (вверх-вниз), однако допустимо его примене-ние в качестве римера. Применяется предпочтитель-но для работы в искривленных каналах. Символ — квадрат.

Модификации К-инструментов

К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; англ. flex — изгибать, гнуть). Инструмент, сочетающий свой ства римера и файла. Используется самостоятельно

40 ________________________________________________

в качестве и того и другого. Ромбовидное с вогнутыми сторонами поперечное сечение обеспечивает высокие режущие способности, гибкость и возможность удаления опилок (рис. 17,в).

Флекс-И-файл (flex-R-file, R - первая буква фамилии

автора разработки — Roane, Moyco Unoin Broach).

Имеет безопасные (тупые) верхушку и при-

верхушечные грани, что обеспечивает прохождение

по кривизне канала без перфораций. Стресс не кон-

Рис. 17. Инструменты для прохождения и расширения кор-

невых каналов


центрируется на верхушке, а распределяется по боль-шой площади стенки. Сечение треугольное. Onyx-R

file (Moyco Unoin Broach) изготовлен из никель-ти-танового сплава. Подобное строение имеет флекс-О-фанл.

(К) флексофайл и флексоример (K-flexof'ile, K-flexoreamer) -■■ инструменты повышенной гибкости за счет треугольного сечения всех размеров, начиная с 15 (рис. 17,г). Оснащены безопасной верхушкой типа Batt. Размеры — с 15 по 40. Количество режущих плоскостей от 24 до 26. Символ - буква F.

Фарсайд (farcide) — негибкий короткий ример с тонкой верхушкой, предназначенный для начала работы в канале или ее возобновления после переры-ва и для прохождения очень тонких каналов, особен-но моляров, при затрудненном открывании рта. Раз-меры от 06 до 15, длина - 15 и 18 мм. Дипспгар

(deepstar) - инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров — от 20 до 60. Инструменты пред-ложены фирмой Maillefer.

Патфайндер (pathfinder, от англ. path — путь, finder — искатель, разработка Кегг) — тонкий инст-румент с острым кончиком, предназначен для прохож-дения облптсрированных каналов. Минимальное су-жение рабочей части инструмента способствует рас-пространению верхушечного стресса по всей его дли-не, снижая тенденцию к изгибанию верхушки. Длина -- 19, 21 и 25 мм. Размеры: К1 - между 06 и 08 (диаметр у основания рабочей части совпадает с диа-метром файла 06, у верхушки — 08); К2 — между 08 и 10 (у основания — 08, у верхушки - 10). Кодировка — оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS — Carbon Steel) — отличается материалом изготовления.

Micro-Opener (Maillefer) - К-файл с более вы-сокой конусностью (4 % и 6 % в отличие от принятых ISO 2 %) маленьких размеров (10 и 15), снабженный ручной рукоятью (рис. 18). Предназначен для нахож-

Рис. 18. Micro-Opener

дсния и раскрытия устьев корневых каналов. Нитифлекс (nitiflcx, Ni-Ti-K-file менее точ-

ное название, поскольку инструмент невозможно из-готовить путем скручивания ввиду гибкости заготов-ки) — файл, изготовленный из никель-титанового сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего инструменту чрезвычайно высокую гибкость и дол-говечность. Оснащен безопасным кончиком, предот-вращающим изменение анатомической формы кана-ла и появление уступов. Недостатком является не-возможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Размеры — 15-60. Символ — наполовину закрашенный квадрат.

С целью снижения агрессивности режущих эндо-донтпческих инструментов разработаны их разновид-ности с уменьшенной действующей площадью.

Апикальный К-ример — инструмент, имеющий небольшое количество витков только в области кончи-ка (3-4 мм). Предназначен для препарирования апи-кальной удерживающей формы. В спецификации ISO отсутствует. Длина — 25 мм, размеры — от 20 до 70.

Инструменты типа Н

Н-файл (H-file, H — начальная буква названия первого изготовителя — Hedstroem). Инструмент изготавливается путем вытачивания из заготовки круглого сечения (см. рис. 17,д). В отечественном наборе эндодонтических инструментов известен под названием бурава. Имеет максимальный угол между режущей гранью и продольной осью 60", а также наибольшее количество режущих плоскостей — от


31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Однако об-ладает меньшей прочностью, способной привести к поломке, ввиду того, что при изготовлении металли-ческие волокна прерываются в местах обработки фрезой. Движения в канале — вертикальные, режу-щая способность реализуется на выходе из канала. Допускается вращение не более, чем на 1 /4 оборо-та. При работе обычно подбирается инструмент на 1 размер меньше, чем предыдущий К-фанл или ример. Символ -- круг. В настоящее время выпускаются Н-файлы из никельтптанового сплава.

Модификации Н-файлов

Эргофлекс (Ergofle.x. FKG, SET) — никель-ти-тановый (FKG) или хромоникелевый (SET) Н-файл с безопасной нережущей верхушкой.

А-файл. Входит в систему поиска каналов (Canal Finder System). Оснащен безопасной затупленной вер-хушкой, очень острыми гранями и глубокими желоб-ками (рис. 19). Эффективен в изогнутых каналах (вогнутая часть с «коллапсированными» лезвиями не

L

Рис. 19. Различия строения режущих граней и верхушки стандартного Н-файла (а) и А-файла (б)

44

агрессивна в отношении внутренней стенки канала, обрабатывается только наружная, в отличие от тра-диционного Н-файла) (рис. 20).

Флекстрем ( Flextrom, FKG) — отличается от Н-файла дизайном, обеспечивающим инструменту большую гибкость и высокую эффективность при от-сутствии эффекта «вкручивания» (рис. 21). Имеет более тонкий несущий стержень (гибкость) и глубо-кие желобки, причем на поперечном сечении площадь режущих граней превышает таковую несущего стер-жня (режущая эффективность). Кроме того, шаг спи-рали увеличивается но направлению к основанию ин-струмента (снижение возможности вкручивания в канал).

Безопасный Н-файл ( септихедапрем) (safety H-file) ■- Н-файл с гладкой поверхностью, сточенной с одной стороны, предназначенной для облегчения из-влечения инструмента в случае его заклинивания и вве-дения в изогнутые канаты (гладкая поверхность долж-

Рис. 20. Действие в корневом канале стандартного Н-фай-ла (а) и А-файла (б). Н-файл максимально реализует режу-щую способность по малой кривизне (указано стрелками), где поэтому возможно образование перфораций; острая вер-хушка может перфорировать наружную стену канала. А-файл более агрессивен по отношению к внешней, большой кри-визне, (указано стрелками), которая меньше обрабатывает -


Рис. 21. Флекстрем (пояснения в тексте)

на быть обращена в сторону малой кривизны для пре-дотвращения ее перфорации) (рис. 17,е).

Унифайл (Unifile) — инструмент Н-тпна, име-ющий двойную спиральную режущую кромку (попе-речное сечение в виде буквы S, рис. 22, в). Режущие края унифайла контактируют со стенкой канала под углом, меньше 90" (спиральные канавки не настоль-ко глубоки, как у традиционного Н-файла), поэтому инструмент более симметричен, прочен и с некото-рыми ограничениями может использоваться в каче-стве римера.

Хайфлекс икс-файл (Нуflex X file, Hygenic) вариация Unifile из нержавеющей стати или из никель-титанового сплава, имеет угол у верхушки 90°, может использоваться в качестве файла и римера.

S-файл (Sendoline AB) — вариация Unifile, от-личающаяся от классического инструмента глубиной

I

Рис. 22. Поперечное сечение инструментов типа Н: А — стандартный Н-файл; Б — S-файл; В — унифайл; Г — гелифайл

461_ _______________________ канавок и высотой лезвий (рис. 22, б). Расстояние между желобками лезвия и их глубина увеличиваются от верхушки к основанию файла, что обеспечивает дополнительное пространство для удаления опилок. Угол у верхушки равен 90" , что облегчает фор-мирование апикального уступа.

S-файндер (S-finder) ~~ тонкий короткий (18 и 21 мм) жесткий S-файл для нахождения и раскры-тия узких устьев каналов. Имеет оранжевую ручку.

Гелифайл (Helifile, MicroMega; англ. helix от др. греч. helikos — спираль, винтовая линия) - ин-струмент с тремя спиральными желобками, выточен-ными на стержне (рис. 22, г). Его разновидность — Heli-Apical — отличается меньшей длиной рабочей части (4-5 мм). Подобный дизайн имеет Heligirofile, предназначенный для работы в эндодонтическом на-конечнике Giromatic и Heliosonic - инструмент для наконечников Sonic Air и Mecasonic.

Длинноручные Н-файлы снабжены рукоятью, подобно стоматологическому зонду. Примеры- Micro-debrider (Maillefer, имеет размеры 20 и 30, рис. 23, а), прямые и угловые инструменты FKG с 8 по 80

б Рис. 23. Длинноручные Н-

файлы: а — Micro-debrider (Maillefer); б — инструменты FKG


размер (рис. 23, б). Позволяют извлекать остатки пульпы, пломбировочного материала из устьев кана-лов, производить их первичную очистку.

Turbo-File (Sultan Chemists), Dynatrac, SET-H-File — модификации Н-файла для эндодонтичес-ких наконечников.

Инструменты других типов

Корневой рашпиль (rasp, rat-tail-file, англ. rat-tail - крысиный хвост). По строению напоминает пуль-пэкстрактор, но имеет около 50 зубцов длиной 1/3 диаметра проволоки, расположенных под прямым уг-лом к оси инструмента (рис. 14,6). Кодировка разме-ров, как и у пульпэкстракторов, отличается от коди-ровки файлов и римеров (прирост диаметра от разме-ра к размеру — около 0,03 мм, длина части с зубцами - 10,5 мм, прирост диаметра на 1 мм длины - около 0,016 мм). Символ — восьмиконечная звездочка с прямыми углами.

U-файлы. Ротационные инструменты, сечение ра-бочей части которых имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю гладкие полозья (радиальные фаски), скользящие по стенкам кана -ла, что исключает возможность самонарезания и зак-линивания инструмента в канале (рис. 17, ж). В ISO отсутствуют. Модификации U-файлов - Profiles, GT Rotary Files, GT profiles, инструменты системы Lightspeed (эти инструменты будут подробнее рас-смотрены в разделе, посвященном машинным рота-ционным техникам).

Ример Canal master. Ример длиной 1-2 мм на длинном гибком гладком стержне с тупой верхушкой — проводником длиной 0,75 мм. Существует разно видность Canal master U-типа. Инструмент наиболее эффективен при вращении на 60° по часовой стрел ке. Недостатком является относительно высокая опас ность отлома.

48

Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент по-вышенной гибкости, представляющий собой гладкий гибкий стержень с приблизительно одним витком на конце и напоминающий но форме рабочей части бор типа Gates-Glidden с безопасной верхушкой. Соеди-нение стержня с ручкой имеет меньшую прочность: это приводит к тому, что при превышении нагрузки поломка инструмента происходит именно в этом уча-стке, и его извлечение за длинный стержень не со-ставляет труда. Инструмент предназначен для апи-кального препарирования. Размеры — 25-50.

Ручные эндодонтические инструменты должны фиксироваться к безопасным непочкам с кольцами или к страховочным нитям, укрепляющимся на пальце врача.

Существуют приспособления для предварительно-го изгиба инструментов (рис. 24), преимущественно файлов и римеров из нержавеющей стали путем их протягивания между двумя роликами.

На рис. 25 представлено приспособление для раз-мещения инструментов во время работы.

В настоящее время дизайн инструментов, пред-назначенных для прохождения и расширения корне-вого канала, постоянно изменяется, совершенствует-

Рис. 24. Flexobend — приспособление для изгибания эндо-донтических инструментов по кривизне канала


Рис. 25. Clean-Stand — устройство для фиксации

эндо-донтических инструментов во время работы. Резервуар за полнен антисептиком

:я. Появляются инструменты принципиально новых рорм, в основном предназначенные для различных гистем машинной обработки каналов. Некоторые по-добные системы будут рассмотрены в соответствую-щем разделе.

Наконечники для работы в корневых каналах

Режимы работы наконечников для эндодон-тии. Существует три группы режимов работы:

1-я - ротационный (с редукцией оборотов мини-мально до 300-800 об/мин). В наконечниках с та-ким режимом работы применяются инструменты типа 5ора Gates Glidden, римеров Peeso, Beutelrock 1 и 2, Canal master, профайлов, каналонаполнителей. Сни-жение скорости достигается за счет встроенного ре-дуктора или микромотора и редуктора. Некоторые наконечники, работающие в этом режиме, маркиру-ются зеленым кольцом;

2-я - с возвратно-поступательными движениями (но часовой стрелке и против часовой стрелки) на 90'. Наконечники этого типа могут маркироваться желтым кольцом;

50

3-я — с вертикальными движениями вверх-вниз с амплитудой 0,3-1,0 мм; обычно наконечники этой группы сочетают в себе движения второго и третьего типов (рис. 26).

К 1-й группе можно отнести наконечник NiTiMatic (США), MM 10E (Франция), наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita (Япония).

Ко 2-й группе относятся наконечники Giromatic (разработан в 1964 г.), Endo-Cursor (позволяет фик-сировать также ручные инструменты), наконечник Endo-Lift (Кегг) (обеспечивает также вертикальный компонент движения), Endo Gripper (Moyco), Endo-Eze (Ultradcnt). Наконечник Giromatic применяется с разработанными для него инструментами: Giro-pointer (расширитель устья канала - orifice opener длиной 16 мм), Giro-broach (инструмент, подобный корнево-му рашпилю), Giro-file (имеющий конфигурацию Н-файла), Giro-reamer(ример), Heligirofile (инструмент, Рис. 26. Принцип работы эндодонтического наконечника,

обеспечивающий возвратно-поступательные движения по и против часовой стрелки и вертикальные движения вверх-вниз


имеющий три режущих грани на поперечном сечении). С наконечником Endo-Eze применяются стальные фай-лы небольшого размера и высокой конусности (S1 -.025'Ю, SC - .035/13, S2 -.045, 13, S3 - . 060/13).

Третья группа включает наконечники, работаю-щие по системе Canal Leader: Canal Leader T-l «Ти-тан» (Siemens) w Canal-leader 2000 (SET, Германия). Эти наконечники обеспечивают возвратно-поступа-тельные движения по и против часовой стрелки до 90" (30°) и вертикальные движения на 0,4—0,8 мм. Оба типа движений находятся в зависимости от ско-рости микромотора и сопротивления в корневом ка-нале. Наконечники используются со специально раз-работанными для них инструментами типа К- и Н-файлов. К этой же группе относится система поиска каналов (Canal finder system, SET, Франция), обес-печивающая вертикальные движения с амплитудой 0,3-1,0 мм и свободную ротацию по и против часо-вой стрелки. При повышении давления на наконеч-ник вертикальный компонент движения уменьшается или исчезает, а свободная ротация позволяет верхушке инструмента беспрепятственно выходить из участков заклинивания. Используется с разработанными для него инструментами типа Canal master и А-файла с безопасной верхушкой.

Можно также отдельно выделить наконечник VV&H — Excalibur, обеспечивающий случайные ла-теральные вибрационные движения со скоростью 20 000-25 000 об/мин. Используется с модифицирован-ными К-файлами.

Некоторые эндодонтические наконечники работа-ют одновременно в режиме апекс-локации со свето-вым и звуковым оповещением (наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita, Япония).

=1 Вибрационные системы для обработки


Вибрационные системы для обработки корневых каналов включают наконечники для звуковой (с час-тотой колебаний 1500-6500 Гц) и ультразвуковой (с частотой 20 000-30 000 Гц) обработки каналов. Пере-дача колебательных движений в канале осуществля-ется во всех направлениях, вызывая эффект кавитации. При звуковых колебаниях происходят комбини-рованные движения файла вертикально (с амплитудой около 100 мкм) и в горизонтальной плоскости (с амплитудой колебания верхушки до 1 мм, рис. 27). К системам, генерирующим звуковые колебания для об-работки корневых каналов, относятся ММ 1500 Sonic air (MicroMega, совместим с пневматическими контак-тными разъемами Midwest, оптимальная рабочая час-тота - 1500 Гц), ММ 1400 Mecasonic (MicroMega, со-вместим с микромоторами, имеет сверхмалую головку, частота колебаний - 1500-3000 Гц), а также системы Endostar. Подобные системы используются со специ-ально разработанными инструментами: Helisonic (или Trio Sonic или Triocut) — инструмент промежуточной конфигу рации между К- и Н-фай-Рис. 27. Движение файла в лами, подобный трехспи-наконечнике, генерирующем ральному Н-файлу, колебания звуковой частоты Rispisonic и Shaper (Sonic) (стрелками указаны направле- _ инструменты типа кор-ние и амплитуда колебаний) невых рашпилей} из кото.

Инструментарий для обработки корневых каналов |53

рых наиболее агрессивен Shaper с более крупными и жесткими зубцами (рис. 28). Генерация ультразвуковых колебаний производится двумя методами: магнитострикционным и пьезоэ-лектрическим. Необходимо постоянное водное охлаж-дение - подача ирригатора (NaOCl). Комбинирова-ние ультразвука и гипохлорита натрия повышает эффективность антибактериальной обработки, по-скольку акустические потоки и кавитация являются каталитическим фактором, улучшающем химическое действие раствора. Используются обычно два типа файлов — К-файл и файл с алмазным напылением и безопасной верхушкой (применяется преимуществен-но в прямой части канала). Перед работой проводят ручное расширение канала до размера 20. Инстру-мент для последующей ультразвуковой обработки выбирают на размер меньше в целях обеспечения его свободного колебания в канале. Файлом осуществляются возвратно-поступательные и

круговые движения, инструмент направляется в сторону наибольшей толщины стенки канала во избежание перфорации. Апикаль-ная часть дорабатывает

ся

ручными инструмен-Рис. 28. Инструменты, исполь- _.,„, 1аМИ. зуемые в эндодонтических на- „ , конечниках, генерирующих ко- Описанные вибраци- лебания звуковой частоты: онные системы предназ- а — RispiSonic; б — начены для расширения

ShaperSonic; в — HelioSonic корневых каналов, но не (TnoSonic, Triocut) для их прохождения.

54J Лазерная техника для обработки


В 1967 г., спустя 7 лет после создания первой лазерной установки, лазер был впервые применен в стоматологической практике — это был инфракрас-ный лазер на двуокиси углерода.

В настоящее время в эндодонтии используются лазеры с различной длиной волны.

Экзаймерный лазер (длина волны 308 им) наи-менее эффективен и применяется для получения ан-тибактериального эффекта и удаления загрязненного слоя со стенки канала.

Неодимовый лазер (Nd:YAG, длина волны 1,06 мкм) используется для удаления пульпы, загрязнен-ного слоя со стенок канала, для антибактериального эффекта, а также для воздействия через свищевой ход на периапикальные очаги. Излучение этого лазера образует на поверхности дентина стенки канала модифицированный слой с рекристаллизованноп структурой и закрытыми дентинными канальцами,

Рис. 29. Наконечник для лазерной обработки корне-вого канала (а) и его ис

пользование (б)


уменьшая проницаемость дентина в апикальной об-ласти. Излучение этого вида лазера способно пере-даваться через гибкое оптическое кварцевое волокно без значительных энергетических потерь (рис. 29). Зрбиевый лазер (EnYAG, длина волны 2,94 мкм) действует антибактериально, а также применяется для препарирования твердых тканей зуба, в частности стенок корневого канала. При воздействии луча на эмаль и дентин зуба происходит поглощение его энер-гии содержащейся в них водой, мгновенное ее испа-рение со значительным увеличением объема и разру-шение кристаллов гидроксиапатита в процессе таких «микровзрывов». Подобным образом происходит и удаление гонкого слоя дентина со стенок корневого канала, при этом используется специально сконстру-ированный наконечник, направляющий луч в канал. Однако передача луча такой длины волны в канал через кварцевое волокно достаточно сложна.

Приспособления для ирригации и высушивания


Эпдодонтические шприцы и канюли применяют-ся для промывания корневого канала в процессе его инструментальной обработки. Используются иглы С тупым или слепым концом и боковыми отверстиями (или отверстием) либо длинным боковым скосом или выемкой во избежание проталкивания промывающе-го раствора за верхушку корня. Тонкая игла-насадка NaviTip (Ultradent), предназначенная для ирригации канала, внесения в него смазывающих веществ и си-лера, расположена иод углом к канюле шприца и имеет прочное и жесткое основание, позволяющее вводить иглу в тонкие каналы, и прокаленный зак-ругленный мягкий и гибкий кончик, легко изгибаю-щийся по форме канала.

Эндодонтический аспиратор (Moyko Union

56 ________________________________________________

Рис. 30. Эндодонтический аспиратор

broach) применяется для удаления жидкости из кор-невого канала, а также - для дренажа гнойного эк-ссудата при абсцессе. Представляет собой эластич-ную трубку-приемник с тонким металлическим нако-нечником (рис. 30).

Бумажные абсорбционные штифты изготавлива-ются стандартных размеров, соответствующих раз-мерам эндодонтнческих инструментов, либо нестан-дартные - более высокой конусности с острым кон-чиком. Предназначены для высушивания корневого канала, введения в него медикаментов и силера. Бы-стро адсорбируют кровь и биологические секреты, сохраняя свою форму даже при полном намокании.

Корневые иглы с квадратным сечением и иглы с круглым сечением и зигзагообразно расположенными насечками (рис. 9) предназначены для фиксации ту-рунд, с помощью которых производится медикамен-тозная обработка и высушивание корневого канала.

Для удобства удерживания игл и штифтов при-меняются эндодонтические пинцеты с продольными желобками на щечках.

Инструменты, применяемые для обтурации

каналов

Каналонаполнителъ (paste fi l l e r , root f i l l e r «L»). Конструкция предложена французским стома-тологом Lentulo в 1928 г. (рис. 31,а). Представляет собой машинный или ручной инструмент с рабочей частью в форме центрированной конической спирали, напоминающей анатомическую форму канала. Предназначен для введения пастообразных пломби-


ровочных материалов в канал. Оптимальная скорость вращения — 100-200 об/мин. Символ — спираль. Ленточный каналонаполнителъ (типа Hawes-Neos) имеет форму дрильбора, закрученного в об-ратном направлении.

Шприцы и устройства различных конструкций предназначены для заполнения канала пастами (обыч-но нетвердеющими, рис. 32).

Спредер (боковой уплотнитель гуттаперчи, spreader; англ. spreader — распространитель, распре-делитель) - инструмент с гладкой заостренной ра-бочей частью, предназначенный для боковой (лате-ральной) конденсации гуттаперчевых штифтов в кор-невом канале (рис. 31, в). Пальцевой спредер (finger spreader) имеет ручку для пальцев, ручной спредер (односторонний или двусторонний) (handle spreader)

рукоять для удерживания в руке. Соотносятся с размерами других эндодонтических инструментов, однако выпускаются также спредеры с большей ко-нусностью, повторяющие форму нестандартных гут-таперчевых штифтов.

Рис.31. Инструменты, применяемые для обтурации корне-

вых каналов

58|

Рис. 32. Приспособления для заполнения канала пастами в форме шприца (а), пинцета (б)

Разработаны спредеры для конденсации разогре-той гуттаперчи: они снабжены утолщением у основания стержня, обеспечивающим более длительное со-хранение тепла после нагревания инструмента (рис.33).

Плаггер (вертикальный уплотнитель гуттаперчи, корневой штопфер, plugger; англ. plug — закупори-вать) — инструмент с рабочей частью в виде гладкого усеченного стержня, предназначенный для верти-кальной конденсации разогретой гуттаперчи в канале (рис. 31, г). Пальцевой плаггер (finger plugger) оснащен ручкой для пальцев, ручной плаггер (hendle plugger) — рукоятью для удерживания в руке. Со-относятся с размерами других эндодонтических ин-струментов.


Рис. 33. Спредер для конденсации разогретой гуттаперчи

Нагревающий плаггер (плаггер, переносящий тепло, heat-carrier plugger) - двустороний инстру-мент для вертикальной конденсации разогретой гут-таперчи (рис. 31, д). Имеет рабочие части двух ви-дов: стержень типа спредера, нагреваемый и вводи-мый в канал для размягчения гуттаперчи, и градуиро-ванный плаггер для ее конденсации.

Гутта-конденсор (gutta-condensor) — инстру-мент с рабочей частью в форме обратного Н-файла (рис. 31,6). Используется в угловом наконечнике со скоростью вращения 8000-10000 об. мин. При вра-щении нагнетает гуттаперчу в канал, размягчая ее за счет трения и уплотняя в апикальной части. Кроме

традиционного гутта-конденсора

существуют различ-ные конструкции

подобных инструментов. Так,

конденсор

McSpadden

отличается от традиционного ско-шенными гранями,

обеспечивающими давление на размягченную гуттаперчу больше в боковом направлении, чем апикально. Конденсор Zipperer подобен К-римеру с обратным направлением завитков. Направление спирали инструмента EZ-fill

меняется у его верхушки, что также обеспечивает в основном латеральное давление на размягченную гуттаперчу (рис. 34). Рис. 34. EZ-fill и принцип его Приспособления работы

¥

30 Инструментарий для обработки корневых каналов

Рис. 35. Шопфер для конденсации амальгамы при ретрог-радном пломбировании канала

для ретроградной обтурации канала имеют форму изогнутых штопферов и применяются преимуществен-но для конденсации амальгамы или стеклоиономер-ного цемента в области верхушки корня после ее ре-зекции (рис. 35)

Приспособления для твердо-стержневого внесения гуттаперчи — Thermafil, Soft-Core — описаны ниже.

Inject-R Fill (Moyco Union Broach) — порш-невой инструмент, предназначенный для заполне-ния корневого канала разогрето!! гуттаперчей после обтурации его верхушечной части любым методом (рис. 36).

К приспособлениям для обтурации корневых ка-налов относятся также различные аппараты для ра-зогревания гутаперчи — системы Endotec и System

В (электронагревающие спредеры и плагтеры), печи

для разогревания обтураторов Thermafil и Soft-Core, системы типа Obtura и Ultrafil, предназначенные для внесения размягченной гуттаперчи в канал через тонкую канюлю. Спектр аппаратов для обтурации ра-зогретой гуттаперчей постоянно расширяется — прак-тически каждая новая методика обтурации канала ра-зогретой или термопластифицированной гуттаперчей предполагает использование какого-либо нового при-способления. Некоторые из них будут описаны при рассмотрении методик обтурации каналов.

Рис. 36. Inject-R Fill

I61

Обеспечение доступа к

корневым каналам и

первичная очистка канала

Qui quaerit, repent

Доступ к устьям корневых каналов обеспечивает-ся достаточно широким раскрытием полости зуба. Этот этап предполагает:

1. Формирование полости зуба с учетом ее анато мических особенностей ■- размера, формы, количе ства, расположения и кривизны корневых каналов.

2. Обеспечение формы полости, необходимой для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающую:

а) открытый доступ к устьям каналов; б) по возможности - прямой подход к апикаль

ному отверстию; в) формирование под применяемую технику плом

бирования; г) возможность полного контроля над направле

нием расширяющих инструментов.

3. Удаление оставшегося кариозного дентина и остатков реставрации.

4. Туалет полости. Трепанацию

коронки зуба осуществляют в соот-

ветствии с топетрафичес-кой анатомией, известной для данного зуба и подтвержденной диагностической рентгенограммой. Трепанацию верхних фронтальных

зубов начинают, как пра-

621 ___________________

вило, с оральной поверхности. При раскрытии полости нижних разцов, часто двухканальных, для нахождения устья вестибулярного канала нередко приходится час-тично удалять режущий край. Трепанация премоляров производится посредине коронки, моляров - в мези-альной части жевательной поверхности. На этом этапе используют обычные боры (фиссурные с режущей вер-шиной либо обратноконусные), фиксированные в высо-коскоростном наконечнике. Перед трепанацией и в ее процессе необходимо пальпировать альвеолярный отро-сток в области корня зуба, чтобы ориентироваться в рас-положении корня и вероятном направлении его канала.

После вскрытия полости зуба или при наличии ее сообщения с кариозной полостью для полного рас-крытия пульповой камеры необходимо использовать эндоборы. При формировании полости нежелатель-но использовать круглый бор, при работе с которым трудно четко определить направление его движения.

Полость зуба считается правильно раскрытой и сформированной, если обеспечен плавный переход в нее стенок кариозной полости или трепанациоииого отверстия и открыт свободный доступ к устьям всех корневых каналов.

Для туалета полости зуба можно использовать эн-додонтические экскаваторы, отличающиеся от обыч-ных большей длиной рабочей части.

Поиск устьев осуществляют с помощью ручных эндодонтических зондов различной формы. В слу-чае затруднений нахождения устьев каналов можно воспользоваться методами просвечивания, окрашива-ния либо введения гипохлорита натрия.

Просвечивание осуществляется со стороны языч-ной или щечной стенки зуба. При достаточной све-топроницаемости кости устья каналов могут конту-рироваться в виде темных точек.

При окрашивании применяются специальные ин-дикаторы устьев корневых каналов либо индикато-

Обеспечение доступа к корневым каналам и I первичная очистка канала 163

ры кариеса, подобные первым по химическому

составу. При отсутствии того и другого можно

применять жидкие индикаторы зубного налета. После

внесения красителя в полость зуба и его смывания

индикатор задерживается в устьях каналов в виде

точек соответствующего

цвета. Рис. 37. Фиксация на- Гипохлорит натрия немного правления бора перед подогревается и вводится в по-рентгенографией при лость Зу6а. В течение несколь-облитерации устьев к,]х МШ1ут

происходит 6vpHOe корневых каналов "

газовыделение, после чего жидкость

становится прозрачной, и при внимательном рас-смотрении можно обнаружить формирование крошеч-ных пузырьков у каждого устья канала.

Если найти устье канала сложно даже при очень глубоком препарировании (что бывает при облитера-ции полости зуба и устьев каналов), для предотвра-щения перфорации и подтверждения правильности на-правления бора можно провести рентгенографию, вы-нув бор из наконечника и зафиксировав его ватными шариками в полости в том положении, в котором он находился при препарировании (рис. 37).

Удаление мягких тканей из канала производися с помощью пульпоэкстрактора. Инструмент должен вводиться только в прямую часть канала и не глуб-же, чем на 2/3 длины канала.

64 Ирригация корневых каналов 65

Ирригация корневых каналов

Гипохлорит натрия —

«святая вола-» эндодонтии

M.Dolecki

В данном разделе рассматривается процесс ирри-гации корневых каналов как неотъемлимая часть их механической обработки. Следовательно, речь будет идти больше о гигиенической работе в каналах, а не о воздействии на конкретную микрофлору при раз-личных формах воспаления пульпы и периодонта.

Постоянное промывание корневого канала во вре-мя механической обработки необходимо для очище-ния его от дентинных опилок, остатков мягких тка-ней, растворения органического распада, дезинфек-ции (как основного, так и дополнительных каналов) и для улучшения скольжения эндодонтического ин-струмента в канале. Для этой цели наиболее широко используются вещества из группы окислителей (3% раствор перекиси водорода, перекись мочевины и др.), раствор хлоргексидина (0,01%), органические кислоты (лимонная), хелационные агенты (ЭДТА -этилендиаминтетрауксусная кислота).

В качестве ирригационного средства для корне-вых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCl). Он является сильным окислителем и обладает параметрами, совместимыми с внутренней средой организма, поскольку прибли-жается по своему влиянию на микроорганизмы к окис-лительной функции гюлиморфноядерных нейтрофиль-ных лейкоцитов, обеспечивающейся работой систе-мы миелопероксидазы — Н2О, и одного из окисляе-мых кофакторов (С1~, Вг~, Г). Антимикробная ак-тивность данной системы во многом связана с ее спо-

I

^юностью генерировать некоторые активные произ-водные галоидов -■ гипохлориты, пшобромпты и ги-лоиодпты, являющиеся сильными окислителями. Бак-терицидное действие обусловлено образованием хлор-новатистой кислоты и выделением газообразного хло-ра. Механизм действия состоит в окислении сульф-: ндрильных групп основных ферментов клеток. Бак-:ерицидность снижается в присутствии органических нешсств ввиду задержки образования кислоты, по-тому необходимо многократное промывание.

В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил H.Dakin в 1915 г. Его использовали во время первой мировой войны для орошения инфици-рованных ран. В стоматологии применяется с 1920 г. 1 Crane). Распространены 5,25 %, 2,6 %, 1 % и 0,5 % растворы. Раствор NaOCI при эндодонтической ра-''оге выполняет функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной ткани (в частности, инфи-цированного предептина) и эмульсии, уменьшающей мХ'нпе при работе в канале и снижающей вероят-ность заклинивания инструмента. Температура опти-мального действия по растворимости тканей состав-ляет 21"—iO°C Максимальный бактерицидный эффект достигается при нагревании до 37"С.

Препарат можно сочетать с другими растворами. Чередование обработки канала натрия пшохлоритом ;: 30 "и этиловым спиртом повышает проникновение натрия гипохлорита в ткани за счет снижения его по-верхностного натяжения. Можно комбинировать ги-::ох торит натрия с 3 % перекисью водорода, что уве-личивает вспенивание, однако уменьшает антибакте-риальные свойства за счет ингибирования их в смеси.

Ирригацию канала осуществляют с помощью ширина. Используют иглы с тупым или слепым кон-пом и боковыми отверстиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы.

Ирригация при работе ультразвуковым наконеч-

66 Ирригация корневых каналов 67

ником сопровождается повышением температуры де-зинфицирующего раствора и увеличением объема жидкости с ее проникновением в боковые канальцы.

Не останавливаясь подробно на многочисленных лекарственных средствах, применяющихся в различ-ных клинических ситуациях для медикаментозной обработки корневого канала, охарактеризуем группу веществ, применяющихся для расширения каналов.

В настоящее время предпочтение отдают комплек-сонам или хелатным веществам, которые, обладая срод-ством к минеральным компонентам зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую струк-туру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Наиболее часто в эндодон-тии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетра-каль-ций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого по-верхностного натяжения эти вещества хорошо прони-кают в просвет даже самых узких каналов. В практике чаще используют 10-20 % нейтральные или слабо-щелочные растворы солен ЭДТА. К препаратам на основе ЭДТА относятся Calcinase (Lege Artis, Герма-ния — жидкость на основе двунатриевого эдетата Н,О,), Edetat (Pierre Holland, Франция - содержит 15% соли ЭДТА и бензалкониевый хлорид), EDTA solution 17 % (Pulpdent), Endodilatator (Moyco Union Broach - 15% ЭДТА), File eze (Ultradent," США -19 % ЭДТА), Largal ultra (Septodont, Франция -содержит 15 % натриевой соли ЭДТА и антисептик цетримид).

Кроме промывания, гелеобразные препараты на ос-нове ЭДТА могут применяться в качестве смазываю-щих веществ — лубрикантов для обработки инстру-ментов, облегчающей их движение в канале. К таким веществам относятся Canal+ (Septodont, Франция -водорастворимое смазочное вещество на основе ЭДТА и пероксида мочевины), Chela-Jen gel (Jendental, США

15 % вязкий водный раствор ЭДТА с бромидом бензалкония), RC-prep (Premier Dental Prod. - 15 % ЭДТА и 10 % перекиси мочевины на органической во-дорастворимой основе), HPU 15 (Spad), канал Глайд (Радуга-Р), канал-Гленз (ВладМнВа). Лубрикант Slide (Moyco Union Broach) — содержит 10 % пероксида мочевины в гелевой основе.

681___________________________

Определение

рабочей длины зуба

Мир построен на силе чисел. Пифагор

Пол рабочей длиной зуба (кана-ла) подразумевают расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронкоиой точкой, от которой будет производиться измерение (Nicholls, 1967).

Определение

длины канала тактильным методом (измерение длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале) не оправдывает себя и не может дать точного ответа на поставленный вопрос.

Наиболее распространен рентгенологический ме-тод определения рабочей длины зуба. Условиями его осуществления должны быть: наличие хорошо про-слеживаемого канала на дооперациошюй диагности-ческой рентгенограмме; хороший доступ к нему; на-личие информации о средней длине и расположении канала, а также о возможной его длине у данного кон-кретного пациента (по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование коронковой части зуба, пре-дотвращающее возможность различной глубины фик-сации ограничителя за счет скосов коронки и тонких стенок эмали (рис. 38); применение размера диагнос-тического файла или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста еще большего) для пре-дотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рент-

Определение рабочей длины зуба 69

генограмме, правильная ук-ладка рентгеновской пленки (рис. 39) и направление луча. Методика: Измерить длину зуба на предоперационной рент генограмме.

Из полученной дли ны вычесть 1 мм. Установить ограничи тель на диагностическом ин струменте на полученной длине.

Рис. 38. Формирование со- 4 в инструмент в хранившейсякоронковойча- '■ сти зуба для точной фикса- канал и произвести с ним ции ограничителя: а - не- рентгенографию, правильное;

б —правильное 5. Измерить расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента на рентгенограмме.

Суммировать полу ченную разность и началь но отмеченную длину инст- 'ру мента.

7. Из полученной сум

мы вычесть 1 мм.

8. Установить ограничи- Рис. 39. Изгиб рентгено- тель на полученной длине, вской пленки как возможная 9 Провести повторную причина непропорциональ- , ного искажения рентгеноло- рентгенографию, гической длины апикально- !"• При необходимости го участка корня. Соотноше- провести повторное измере ние расстояний А'В'/АВ не ние длины зуба, соответствует соотношению При наличии периапи- В-С--ВС, как при ровной ук- кальной резорбции кости ладке пленки \ , -

вычитают не 1, a l,,} мм,

70

аи а

Рис. 40. Отодвигание физиологического сужения корнево-го канала от рентгенологической верхушки корня в зависи-мости от отсутствия (а) или наличия резорбции в периапи-кальной кости (б) или одновременно в кости и на верхушке корня (в) (по F. Weine)

при резорбции и кости и корня — 2 мм из-за смеще-ния апикального сужения (рис. 40). В изогнутых ка-налах длину необходимо перепроверить после инст-рументальной обработки. В премолярах следует из-мерять отдельно длину каждого канала или исполь-зовать косое С10°—30" мезиальнее) направление луча.

Широкое применение приобрел метод электрон-ной апекслокации (Sunada L., 1962). Он основан на постоянстве сопротивления между слизистой оболоч-кой и периодонтом. Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не дос-тигнет физиологического сужения (тканей периодон-та). При этом цепь замыкается, что, обычно, сопро-вождается звуковым сигналом (рис. 41).

В отличие от рентгенологического электрический метод выполним при введении в канал самого тонко-го инструмента. Условием применения данного мето-да длительное время являлось отсутствие в канале ионизированной среды — электролитов (крови, ра-створов, в том числе NaOCl) и металлических конст-

Определение рабочей длины зуба 71

рукций. Однако последние модели электронных апек-слокаторов не имеют этих ограничений. Например, прибор Root ZX фирмы J.Morita (Япония) работает при переменном токе с двумя включающимися часто-тами — при этом измеряется разность импедансов, соответствующих двум частотам в разных точках ка-нала, и не зависящая от влажности в канале. К сле-дующему поколению относится апекслокатор, встро-енный в наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita. Преимущества электронной апекслокации:

- снижение лучевой нагрузки на этапах лече ния (в частности у детей и беременных);

— эффективность при затруднениях рентгеноло гического определения длины (наложении на рентге нограмме верхушек двух корней, искривлении кор ней и латеральном расположении апикальных отвер стий, перекрытии верхушки зуба сверхкомплектным зубом или металлоконструкцией);

— возможность быстрой коррекции рабочей дли ны зуба (при изменении рабочей длины искривлен ного канала в процессе обработки);

- отсутствие рентгенологических искажений, за висящих от расположения пленки.

Однако существуют определенные ограничения и

Рис. 41. Расположение электродов при электронной апекс-локации

72 73

для электронной апекслокашш. Гак, преждевремен-ный сигнал возможен в следующих случаях:

•• контакт файла-электрода с металлической ко-ронкой или пломбой;

— контакт файла-электрода со слюной до введе ния в канал;

— трещина зуба; — перфорация стенки корня; — латеральный канал; — кариес корня; — наличие отломка инструмента в канале; ■- резорбция верхушки корня; — наличие электролитов (NaOCl, ЭДТА, анес

тетика, физраствора) в канале (не для всех конст рукций).

Возможные причины отсутствия сигнала при элек-тронной апекслокашш:

— несформированный корень; -- анкилоз зуба; — непроходимость канала;

— наличие дренированного периапикального де фекта;

— остатки в апикальной части канала фенол-фор малинового пломбировочного материала пли масля ных препаратов.

Следует заметить, что в некоторых случаях изме-рение рабочей длины зуба производят после первич-ной обработки корневого канала.

Инструментальная обработка

корневого канала зуба

Исследования общественного мнения показали, что эндодонтическое лечение

окружено мифом, тайной,

и многие боятся ею.

S.F.Schwartz

. . . II, пожалуй, именно инструментальная обработ-ка корневого канала становится причиной опасения не только пациентов, но и врачей-стоматологов.

Препарирование корневого канала зуба предпо-лагает удаление из него мягких тканей и инфициро-ванного дентина и придание каналу равномерно су-жающейся конической формы. При инструменталь-ной обработке со стенки корневого канала снимают 15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированно-го дентина). Некоторые источники указывают на не-обходимость расширения канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфицированных каналах — гораздо больше.

Требования к проведению препарирования кор-невого канала:

1. Создание воронко-образной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным — у его входа; форма

отпрепарированного канала должна в точности повторять его оригинальную форму (не

74

деформировать канал), но быть больше в диаметре. 2. Сохранение баланса между диаметром канала

и толщиной его стенок. 3. Сохранение неизменной позиции апикального

отверстия. 4. Создание удерживающей формы для пломби

ровочного материала. 5. Создание достаточного сопротивления у вер

хушечного отверстия (апикального упора), предотв ращающего проталкивание пломбировочного матери ала в периодонт.

6. Постоянный туалет полости. При инструментальной обработке корневого ка-

нала следует избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного расширения апи-кального отверстия и создания расширений при ис-пользовании острых жестких инструментов, перфо-рации по малой кривизне канала (Stip-перфорация), где обычно осуществляют максимальное удаление дентина. Последнего осложнения можно избежать, используя специальные инструменты (А-файл, безо-пасный Н-файл), а также противокурватурный фай-линг, заключающийся в преимущественной обработ-ке файлами щечной, лингвальной и ближних к апп-роксимальным поверхностям стенок канала — в со-отношении 3:1 по отношению к обработке стенок у фуркании корней или по малой кривизне. При этом необходим тщательный контроль эффективности об-работки и учет возможности нежелательного выпрям-ления канала.

В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предотвращения эмболии). С этой же целью после раскрытия устьев каналов не рекомендуется также пользоваться турбинным наконечником и пе-рекисью водорода для промывания.

Инструментальная обработка корневого канала зуба 75

При работе в корневых каналах обычно исполь-зуют следующие приемы:

1. Риминг — работа К-римерами и К-файлами, включающая последовательное введение инструмен та в канал, его вращение и выведение. Наиболее ча стое осложнение риминга — перелом инструмента.

2. Файлинг - работа с помощью К- и Н-фай- лов, включающая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.

В специальной литературе первый файл, достиг-ший верхушки, носит название initial apical file (IAF), последний файл, достигший верхушки и формирую-щий «апикальный упор», -- apical master fi le (AMF), последний (наибольшего диаметра) файл, обрабаты-вающий канал, — final file (FF).

Все существующие в настоящее время методы пре-парирования корневого канала основываются на од-ной из двух техник, носящих название step-back («шаг назад» или апикалыш-корональная техника — рас-ширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» или коронально-апикаль-ная техника -- разработка канала в направлении от устья к верхушке) или представляют собой комбини-рование этих техник.

Техника step-back («шаг назад»)

Предложена Т. Mullaneu (1979) и B.G. Tidmarsh (1982). Классическая методика данной техники была разработана на основе так называемого стандартизи-рованного метода препарирования корневого кана-ла, который заключался в простом равномерном его расширении путем обработки до верхушки несколь-

76

кими инструментами (преимущественно римерами) постепенно возрастающих размеров. Обработанный таким образом канал имел цилиндрическую форму (с одним и тем же диаметром поперечного сечения в любой точке), что затрудняло его качественное про-мывание. Техника была достаточно эффективна в узких прямых каналах круглого сечения, которые не требовали значительного расширения. Намного удоб-ней и эффективней оказалось формирование кони-ческой формы канала, повторяющей в увеличенном виде его анатомическую конфигурацию, что и обес-печивают нижеизложенные техники его обработки.

Условия, необходимые для осуществления

техники step-back

1. Формирование устья канала. 2. Использование в изогнутых каналах предвари

тельно изогнутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).

3. Обработка инструмента перед введением в ка нал специальными смазывающими веществами (луб- рикантами - Gly-Oxide, File-Eze, K-Y J e l l y или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая со противление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инструмента, помогают промывающим растворам достичь верхушки, эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помощью ин струмента. Большинство смазывающих веществ со держит ЭДТА [Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)].

4. Использование техники «завода механических часов» (Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения инструментом его рабочей глуби ны в канале производится 2-3 его движения по часо вой стрелке и против часовой стрелки без давления


на четверть оборота с последующей ретракцией. Иног-да допускаются короткие легкие «проталкивания» ин-струмента в канал на глубину до 1 мм.

5. После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен, тщательно проверен на отсут ствие деформаций и повреждений, повторно изогнут (при необходимости) и обработан смазывающим ве ществом.

6. Постоянная (после каждого движения инстру мента) ирригация канала.

Методика проведения обработки

Вначале в канал вводят подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно свободно. Затем такую же про-цедуру осуществляют файлом следующего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение ка-нала предыдущим (меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить блокировку верхушечного от-верстия опилками). Таким образом производят рас-ширение канала на всю длину минимум до 25 разме-ра инструмента (минимальный размер файла, обес-печивающий достаточную для хорошей очистки и обтурации обработку апикальной части канала) (рис. ■12). Если первоначально размер инструмента, дос-тигающего верхушки, больше 25, необходимо расши-рение апикального участка на 1-2 размера для фор-мирования верхушечного упора для гуттаперчевого штифта. Примерная последовательность размеров применяемых инструментов: 10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки верхушечной части ин-струментом 25 в канал вводят инструмент 30, рабо-

78 j ____________________________

чая длина которого на 1 мм меньше последне го апикального файла. После завершения рабо ты этим инструментом необходимо провести так называемую рекапи туляцию — конт рольную обработку пос лед ним апикальным

Рис. 42. Обработка верхушеч- файлом (25) для сгла- ной трети корневого канала при живания образовавших- использовании техники step- ся ступенек и предотв-

back ращения закупоривания канала дентинными опилками. После файла 30 используют размер 35, рабочая длина кото-рого меньше рабочей длины зуба на 2 мм, за-тем 40 — на 3 мм и т.д. (рис. 43). После ис-пользования инструмен та каждого размера не-

Рис. 43. Последовательное обходимо производить расширение корневого канала рекапитуляцию, для ко- при использовании техники торой можно применить step-back также Н-файл (рис.

44). Коронковую и ус-тьевую трети канала можно обрабатывать с помо-щью боров типа Gates Glidden или расширителей ус-тьев (рис. 45). После завершения работы в верху-шечную треть вводят раствор натрия гипохлорита (5,25%) и оставляют его там на 5-10 мин для очист-ки дополнительных канальцев.

В зависимости от анатомии канала и клинической


ситуации рабочую длину каждого последующего инструмента можно укорачивать не на 1 мм, а на 0,5,

1,5,2,0 мм. В тонких, изогнутых или

петрнфицирован-ных каналах возможно применение ЭДТА, ра

створяющей и вымыва-Рис. 44. Рекапитуляция пои ис- пользовании техники step back ющеп минеральные соли. С этой целью ЭДТА может использо-

ваться как смазка для файла 08.

В апикальном участке возможно создание ретенционной зоны для штифта путем формирования параллельных стенок на протяжении 3 мм от физиологическо го сужения канала. Рис. 45.

Обработка устьевой Недостатками и воз-части корневого канала при ис-

М0Жными осложнения-пользовании техники step-back мц апикально_коро.

нальной техники являются: вероятность проталкивания инфицированных тканей за апикальное отверстие или создание апикальной блокады

дентинными опилками, неконтролируемое уменьшение рабочей длины зуба за счет расширения и частичного выпрямления кривизны канала в процессе его обработки, возможность создание уступов, изменения направления канала и распо-ложения апикального отверстия из-за упругости ин-струментов, поломки инструментов.

80

Техника step-down или crown down («шаг

вперед» или «от коронки вниз»)

Классическое название данной техники — техни-ка crown down без давления (Marshall F.J., Pappin J. , 1980). Преимущества метода: снижение риска проталкивания инфицированного материала в апи-кальный участок и за верхушку корня за счет перво-начального удаления некротических масс из корон-ковой части, создание достаточных условий для ка-чественной ирригации канала, возможность лучшего контроля за обработкой верхушечной части путем пер-воначального создания хорошего доступа к ней, уменьшение опасности расширения апикального от-верстия. Метод эффективен в труднопроходимых каналах. Рабочую длину зуба определяют не перед обработкой канала, а после обеспечения доступа к апикальной трети и, таким образом, после частично-го расширения и выпрямления канала, что дает бо-лее точные результаты.


Устье канала заполняют натрия гинохлоритом, после чего осуществляют «npe-Gates-препаровку»: инструмент 35 вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Оптимальной считается обработка инст-рументом этого размера на глубину 16 мм. Если файл такого размера ввести невозможно, вводят меньший. Осуществляют обработку файлом до его свободно-го движения в канале на фиксированную длину. Работает только верхушка инструмента, поэтому допускается поворот инструмента на два оборота без давления. Затем на эту же длину проводят обработ-ку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2 (до размера бора 80). После этого в канал до упора вводят файл 30, его длину фиксируют и участок канала разраба-


тывают. Затем производят обработку на достижи-мую (до упора) длину файлом 25 и далее меньшими

до достижения рабочей длины канала. Перед до-стижением предполагаемой рабочей длины (за 3 мм) проводят ее точное определение. После прохожде-ния канала на всю рабочую длину операция прово-дится повторно, но начиная с инструмента разме-ром не 30, а 40. При этом верхушечная часть будет расширена до большего размера. Процедура повто-ряется опять с файла 50 - и так до тех пор, пока апикальная часть не будет разработана до размера 25. Стенки выравнивают Н-фаплами 30-35. При-мерная последовательность работы с инструмента-ми разных размеров: 3.5 (до упора, оптимально — Hi мм) — 30 (до упора) - 25 (до упора) — 20 (до упора) - 15 (до упора). Если допустить, что инст-румент размера 15 достиг рабочей длины, то даль-нейшая последовательность работы: 40 (до упора)

35 (до упора) - 30 (до упора) - 25 (до упора). Если инструмент 25 достигает полной рабочей дли-ны, инструментальную обработку можно прекратить, гели нет - повторить опять с размера 50.

Методика позволяет хорошо формировать канал, преимущественно с круглым сечением, поскольку использует в основном технику ротации (риминга). Полому возможны сложности исполнения данной техники в каналах с сечением, сильно отличающим-ся от круглого (этих сложностей лишена апикально-корональная методика, которая использует преиму-щественно файлинг).

Техника обработки корневого канала

step-down (модифицированная)

Предложена Goerig А.С, Michelich R.J., Schultz И.И. (19S2) для изогнутых каналов. Первичное нре-нарнгхжанпс осуществляется круговой обработкой Н-

82

файлами от 15 до 25 размеров (в узких каналах -еще меньшими) на глубину 16-18 мм (около 2/3 ка-нала). Затем с применением боров Gates-Glidden раз-меров 3, 2 и 1 формируется устье канала, причем ин-струмент №3 работает на глубине лишь 1-2 мм. Затем проводится определение рабочей длины зуба, после чего на всю рабочую длину канал обрабатывается до размера 25 и доформировывается с применением тех-ники step-back.

Коронально-апикальная техника обработки

корневого канала с двойным расширением

(double-flared)

При работе в данной технике рекомендуется оп-ределить рабочую длину зуба до начала работы, од-нако допустимо произвести измерение и в процессе обработки канала. Вначале в канал вводится инстру-мент большого размера (35) на глубину приблизи-тельно 14 мм или до упора, означающего начало из-гиба канала. Работа инструментом продолжается до его свободного движения в канале. Затем поизводит-ся постепенная обработка инструментами уменьшаю-щихся размеров, причем каждый следующий (мень-ший) размер вводится глубже предыдущего на 0,5-1 мм. Каждый последующий инструмент не должен со-прикасаться со стенками на большом протяжении — резать должна только его верхушечная часть. После достижения рабочей длины проводится доработка канала в технике step-back.

Концепция сбалансированных сил

(balanced forces)

Предложена Roane в 1985 г. и использует прин-ципы гибридной техники. Отличается от классичес-

ких методов техникой использования инструментов


и формированием апикального участка. Допускается использование файлов только с безопасной верхуш-кой (флекс-К-файлов, нитифлексов), которые перед введением в канал не изгибаются предварительно по его кривизне. Вначале файлами и борами Gates-Glidden расширяется коронковая часть канала (не-которые авторы рекомендуют использовать Gates-Glidden размеров 1(2)-6 в конце обработки с посте-пенным уменьшением глубины введения, обрабаты-вая участок канала, начиная с 3-5 мм от верхушеч-ного отверстия, с сохранением формы изгиба кана-ла). Затем файл 15 вводится в канал и при вращении по часовой стрелке на 90"-180" внедряется в дентин и продвигается вперед. Затем инструмент провора-чивается на такой же или больший (120"—360") угол против часовой стрелки с легким апикальным давле-нием, во время чего и реализуется максимально его режущая способность. Опилки удаляются легким движением наружу в сочетании с вращением по часо-вой стрелке. Такое препарирование продолжается до достижения рабочей длины и повторяется инструмен-тами больших размеров, в зависимости от диаметра канала.

Автором было предложено также особое препари-рование верхушечного участка канала, имеющее сво-ей целью создание стандартизированного апикально-го сужения — "апикальной контрольной зоны" (apical control zone). Именно поэтому в данном случае обра-ботка канала производится не до физиологического верхушечного сужения, расположение которого может варьировать, а до рентгенологической верхушки. В за-висимости от диаметра корневого канала и толщины его стенок на всю рабочую (то есть, в данном случае - на всю рентгенологическую) длину зуба канал об-рабатывается до размера инструмента 25, 30 или 40. Следующий (больший по размеру на 05) инструмент вводится на глубину, на 0,5 мм меньшую рабочей. При

72

для электронной апекслокашш. Гак, преждевремен-ный сигнал возможен в следующих случаях:

•• контакт файла-электрода с металлической ко-ронкой пли пломбой;

— контакт файла-электрода со слюной до введе ния в канал;

— трещина зуба; — перфорация стенки корня; — латеральный канал; — кариес корня; — наличие отломка инструмента в канале; ■- резорбция верхушки корня; — наличие электролитов (NaOCl, ЭДТА, анес

тетика, физраствора) в канале (не для всех конст рукций).

Возможные причины отсутствия сигнала при элек-тронной апекслокашш:

— несформированный корень; -- анкилоз зуба; — непроходимость канала;

— наличие дренированного периапикального де фекта;

— остатки в апикальной части канала фенол-фор малинового пломбировочного материала пли масля ных препаратов.

Следует заметить, что в некоторых случаях изме-рение рабочей длины зуба производят после первич-ной обработки корневого канала.

|73

Инструментальная обработка

корневого канала зуба

Исследования общественного мнения показали, что эндодонтическое лечение

окружено мифом, тайной, и многие боятся его.

S.F.Schwartz

. . . I I , пожалуй, именно инструментальная обработ-ка корневого канала становится причиной опасения не только пациентов, но и врачей-стоматологов.

Препарирование корневого канала зуба предпо-лагает удаление из него мягких тканей и инфициро-ванного дентина и придание каналу равномерно су-жающейся конической формы. При инструменталь-ной обработке со стенки корневого канала снимают 15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированно-го дентина). Некоторые источники указывают на не-обходимость расширения канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфицированных каналах — гораздо больше.

Требования к проведению препарирования кор-невого канала:

1. Создание воронко- образной формы канала с минимальным диамет-

ром в области физиоло- гического сужения и мак-

«шальным — у его вхо - Да1 ферма отпрепариро -

ванного канала должна в точности повторять его

оригинальную форму (не

74

деформировать канал), но быть больше в диаметре. 2. Сохранение баланса между диаметром канала

и толщиной его стенок. 3. Сохранение неизменной позиции апикального

отверстия. 4. Создание удерживающей формы для пломби

ровочного материала. 5. Создание достаточного сопротивления у вер

хушечного отверстия (апикального упора), предотв ращающего проталкивание пломбировочного матери ала в периодонт.

6. Постоянный туалет полости. При инструментальной обработке корневого ка-

нала следует избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного расширения апи-кального отверстия и создания расширений при ис-пользовании острых жестких инструментов, перфо-рации по малой кривизне канала (Stip-перфорация), где обычно осуществляют максимальное удаление дентина. Последнего осложнения можно избежать, используя специальные инструменты (А-файл, безо-пасный Н-файл), а также противокурватурный фай-линг, заключающийся в преимущественной обработ-ке файлами щечной, лингвальной и ближних к апп-роксимальным поверхностям стенок канала — в со-отношении 3:1 по отношению к обработке стенок у фуркании корней или по малой кривизне. При этом необходим тщательный контроль эффективности об-работки и учет возможности нежелательного выпрям-ления канала.

В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предотвращения эмболии). С этой же целью после раскрытия устьев каналов не рекомендуется также пользоваться турбинным наконечником и пе-рекисью водорода для промывания.


При работе в корневых каналах обычно исполь-зуют следующие приемы:

1. Риминг — работа К-римерами и К-файлами, включающая последовательное введение инструмен та в канал, его вращение и выведение. Наиболее ча стое осложнение риминга — перелом инструмента.

2. Файлинг - работа с помощью К- и Н-фай- лов, включающая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.

В специальной литературе первый файл, достиг-ший верхушки, носит название initial apical file (IAF), последний файл, достигший верхушки и формирую-щий «апикальный упор», -- apical master fi le (AMF), последний (наибольшего диаметра) файл, обрабаты-вающий канал, — final file (FF).

Все существующие в настоящее время методы пре-парирования корневого канала основываются на од-ной из двух техник, носящих название step-back («шаг назад» или апикалыш-корональная техника — рас-ширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» или коронально-апикаль-ная техника -- разработка канала в направлении от устья к верхушке) или представляют собой комбини-рование этих техник.

Техника step-back («шаг назад»)

Предложена Т. Mullaneu (1979) и B.G. Tidmarsh (1982). Классическая методика данной техники была разработана на основе так называемого стандартизи-рованного метода препарирования корневого кана-ла, который заключался в простом равномерном его расширении путем обработки до верхушки несколь-

76

кими инструментами (преимущественно римерами) постепенно возрастающих размеров. Обработанный таким образом канал имел цилиндрическую форму (с одним и тем же диаметром поперечного сечения в любой точке), что затрудняло его качественное про-мывание. Техника была достаточно эффективна в узких прямых каналах круглого сечения, которые не требовали значительного расширения. Намного удоб-ней и эффективней оказалось формирование кони-ческой формы канала, повторяющей в увеличенном виде его анатомическую конфигурацию, что и обес-печивают нижеизложенные техники его обработки.

Условия, необходимые для осуществления

техники step-back

1. Формирование устья канала. 2. Использование в изогнутых каналах предвари

тельно изогнутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).

3. Обработка инструмента перед введением в ка нал специальными смазывающими веществами (луб- рикантами - Gly-Oxide, File-Eze, K-Y J e l l y или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая со противление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инструмента, помогают промывающим растворам достичь верхушки, эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помощью ин струмента. Большинство смазывающих веществ со держит ЭДТА [Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)].

4. Использование техники «завода механических часов» (Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения инструментом его рабочей глуби ны в канале производится 2-3 его движения по часо вой стрелке и против часовой стрелки без давления


на четверть оборота с последующей ретракцией. Иног-да допускаются короткие легкие «проталкивания» ин-струмента в канал на глубину до 1 мм.

5. После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен, тщательно проверен на отсут ствие деформаций и повреждений, повторно изогнут (при необходимости) и обработан смазывающим ве ществом.

6. Постоянная (после каждого движения инстру мента) ирригация канала.


Вначале в канал вводят подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно свободно. Затем такую же про-цедуру осуществляют файлом следующего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение ка-нала предыдущим (меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить блокировку верхушечного от-верстия опилками). Таким образом производят рас-ширение канала на всю длину минимум до 25 разме-ра инструмента (минимальный размер файла, обес-печивающий достаточную для хорошей очистки и обтурации обработку апикальной части канала) (рис. ■12). Если первоначально размер инструмента, дос-тигающего верхушки, больше 25, необходимо расши-рение апикального участка на 1-2 размера для фор-мирования верхушечного упора для гуттаперчевого штифта. Примерная последовательность размеров применяемых инструментов: 10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки верхушечной части ин-струментом 25 в канал вводят инструмент 30, рабо-

" I

чая длина которого на 1 мм меньше последнего апикального файла. После завершения работы этим инструментом необходимо провести так называемую рекапитуляцию — контрольную обработку пос-

лед ним апикальным Рис. 42. Обработка верхушеч- файлом (25) для сгла-ной трети корневого канала при живания образовавших-использовании техники step- ся ступенек и предотв-

backрашения закупоривания канала дентинными опилками. После файла 30 используют размер 35, рабочая длина кото рого меньше рабочей длины зуба на 2 мм, за тем 40 — на 3 мм и т.д. (рис. 43). После ис пользования инструмен

та каждого размера не- Рис. 43. Последовательное обходимо производить расширение корневого канала рекапитуляцию, для ко- при использовании техники торой можно применить step-back также Н-файл (рис.

44). Коронковую и ус-тьевую трети канала можно обрабатывать с помо-щью боров типа Gates Glidden или расширителей ус-тьев (рис. 45). После завершения работы в верху-шечную треть вводят раствор натрия гипохлорита (5,25%) и оставляют его там на 5-10 мин для очист-ки дополнительных канальцев.

В зависимости от анатомии канала и клинической


ситуации рабочую длину каждого последующего инструмента можно укорачивать не на 1 мм, а на 0,5, 1,5,2,0 мм. В тонких, изогнутых или петрифицирован-ных каналах возможно применение

ЭДТА, ра створяющей и вымыва-Рис. 44. Рекапитуляция пои ис- пользовании техники step back ющеп минеральные соли. С этой целью ЭДТА может использо-ваться как смазка для файла 08.

В апикальном учас-тке возможно создание ретенционной зоны для

штифта путем формиро-вания параллельных стенок на протяжении 3 мм от физиологическо

го сужения канала. Рис. 45. Обработка

устьевой Недостатками и воз-части корневого канала при ис- М0Жными

осложнения-пользовании техники step-back мц апикально_коро.

нальной техники явля-ются: вероятность проталкивания инфицированных тканей за апикальное отверстие или создание апи-кальной блокады дентинными опилками, неконтро-лируемое уменьшение рабочей длины зуба за счет расширения и частичного выпрямления кривизны ка-нала в процессе его обработки, возможность созда-ние уступов, изменения направления канала и распо-ложения апикального отверстия из-за упругости ин-струментов, поломки инструментов.

80

Техника step-down или crown down («шаг

вперед» или «от коронки вниз»)

Классическое название данной техники — техни-ка crown down без давления (Marshall F.J., Pappin J. , 1980). Преимущества метода: снижение риска проталкивания инфицированного материала в апи-кальный участок и за верхушку корня за счет перво-начального удаления некротических масс из корон-ковой части, создание достаточных условий для ка-чественной ирригации канала, возможность лучшего контроля за обработкой верхушечной части путем пер-воначального создания хорошего доступа к ней, уменьшение опасности расширения апикального от-верстия. Метод эффективен в труднопроходимых каналах. Рабочую длину зуба определяют не перед обработкой канала, а после обеспечения доступа к апикальной трети и, таким образом, после частично-го расширения и выпрямления канала, что дает бо-лее точные результаты.


Устье канала заполняют натрия гинохлоритом, после чего осуществляют «npe-Gates-препаровку»: инструмент 35 вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Оптимальной считается обработка инст-рументом этого размера на глубину 16 мм. Если файл такого размера ввести невозможно, вводят меньший. Осуществляют обработку файлом до его свободно-го движения в канале на фиксированную длину. Работает только верхушка инструмента, поэтому допускается поворот инструмента на два оборота без давления. Затем на эту же длину проводят обработ-ку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2 (до размера бора 80). После этого в канал до упора вводят файл 30, его длину фиксируют и участок канала разраба-


тывают. Затем производят обработку на достижи-мую (до упора) длину файлом 25 и далее меньшими

до достижения рабочей длины канала. Перед до-стижением предполагаемой рабочей длины (за 3 мм) проводят ее точное определение. После прохожде-ния канала на всю рабочую длину операция прово-дится повторно, но начиная с инструмента разме-ром не 30, а 40. При этом верхушечная часть будет расширена до большего размера. Процедура повто-ряется опять с файла 50 - и так до тех пор, пока апикальная часть не будет разработана до размера 25. Стенки выравнивают Н-фаплами 30-35. При-мерная последовательность работы с инструмента-ми разных размеров: 3.5 (до упора, оптимально — Hi мм) — 30 (до упора) - 25 (до упора) — 20 (до упора) - 15 (до упора). Если допустить, что инст-румент размера 15 достиг рабочей длины, то даль-нейшая последовательность работы: 40 (до упора)

35 (до упора) - 30 (до упора) - 25 (до упора). Если инструмент 25 достигает полной рабочей дли-ны, инструментальную обработку можно прекратить, гели нет - повторить опять с размера 50.

Методика позволяет хорошо формировать канал, преимущественно с круглым сечением, поскольку использует в основном технику ротации (риминга). Полому возможны сложности исполнения данной техники в каналах с сечением, сильно отличающим-ся от круглого (этих сложностей лишена апикально-корональная методика, которая использует преиму-щественно файлинг).

Техника обработки корневого канала

step-down (модифицированная)

Предложена Goerig А.С, Michelich R.J., Schultz И.И. (19S2) для изогнутых каналов. Первичное нре-нарнгхжанпс осуществляется круговой обработкой Н-

82

файлами от 15 до 25 размеров (в узких каналах -еще меньшими) на глубину 16-18 мм (около 2/3 ка-нала). Затем с применением боров Gates-Glidden раз-меров 3, 2 и 1 формируется устье канала, причем ин-струмент №3 работает на глубине лишь 1-2 мм. Затем проводится определение рабочей длины зуба, после чего на всю рабочую длину канал обрабатывается до размера 25 и доформировывается с применением тех-ники step-back.

Коронально-апикальная техника обработки

корневого канала с двойным расширением

(double-flared)

При работе в данной технике рекомендуется оп-ределить рабочую длину зуба до начала работы, од-нако допустимо произвести измерение и в процессе обработки канала. Вначале в канал вводится инстру-мент большого размера (35) на глубину приблизи-тельно 14 мм или до упора, означающего начало из-гиба канала. Работа инструментом продолжается до его свободного движения в канале. Затем поизводит-ся постепенная обработка инструментами уменьшаю-щихся размеров, причем каждый следующий (мень-ший) размер вводится глубже предыдущего на 0,5-1 мм. Каждый последующий инструмент не должен со-прикасаться со стенками на большом протяжении — резать должна только его верхушечная часть. После достижения рабочей длины проводится доработка канала в технике step-back.

Концепция сбалансированных сил

(balanced forces)

Предложена Roane в 1985 г. и использует прин-ципы гибридной техники. Отличается от классичес-

ких методов техникой использования инструментов


и формированием апикального участка. Допускается использование файлов только с безопасной верхуш-кой (флекс-К-файлов, нитифлексов), которые перед введением в канал не изгибаются предварительно по его кривизне. Вначале файлами и борами Gates-Glidden расширяется коронковая часть канала (не-которые авторы рекомендуют использовать Gates-Glidden размеров 1(2)-6 в конце обработки с посте-пенным уменьшением глубины введения, обрабаты-вая участок канала, начиная с 3-5 мм от верхушеч-ного отверстия, с сохранением формы изгиба кана-ла). Затем файл 15 вводится в канал и при вращении по часовой стрелке на 90"-180" внедряется в дентин и продвигается вперед. Затем инструмент провора-чивается на такой же или больший (120"—360") угол против часовой стрелки с легким апикальным давле-нием, во время чего и реализуется максимально его режущая способность. Опилки удаляются легким движением наружу в сочетании с вращением по часо-вой стрелке. Такое препарирование продолжается до достижения рабочей длины и повторяется инструмен-тами больших размеров, в зависимости от диаметра канала.

Автором было предложено также особое препари-рование верхушечного участка канала, имеющее сво-ей целью создание стандартизированного апикально-го сужения — "апикальной контрольной зоны" (apical control zone). Именно поэтому в данном случае обра-ботка канала производится не до физиологического верхушечного сужения, расположение которого может варьировать, а до рентгенологической верхушки. В за-висимости от диаметра корневого канала и толщины его стенок на всю рабочую (то есть, в данном случае - на всю рентгенологическую) длину зуба канал об-рабатывается до размера инструмента 25, 30 или 40. Следующий (больший по размеру на 05) инструмент вводится на глубину, на 0,5 мм меньшую рабочей. При

841 __________________________

AMF 25 на эту глубину канал обрабатывается до размера 35, при AMF 30 - до размера 45, при AMF40 - до 60. Затем

производится обработка на глубину, на 1,0 мм меньше, чем рабочая: при AMF — до размера 45. при AMF 30 - до 60 и при AMF 40 - до 80 (именно этот размер характеризует оконча-тельное апикальное пре

парирование). Таким Рис. 46. Апикальная конт- °

бР

азом Формируется

рольная зона, сформированная ступеньчатое стандарти- при использовании техники сба- зированное апикальное лансированных сил: а — препа- сужение (рис. 46). рирование размера 45 (при раз мере Apical Master File 25); б - Варианты техники, препарирование размера 60 пгипояиипй ия (при AMF 30); в - препарирова-

основаннои

на ние размера 80

(при AMF 40) МЭШИННОЙ РОТЭЦИИ

Большинство машинных ротационных техник об-работки корневого канала предусматривает примене-ние никель-титановых инструментов на невысоких оборотах (таблица 2, рис. 48).

Препарирование с использованием

профайлов (Profiles, Maillefer)

Форма инструмента. Профайлы относятся к U-файлам (рис. 48, А) и изготавливаются из никель-титанового сплава. На кончике инструментов этой серии радиальные полозья плавно переходят в безо-пасную, без нарезок, верхушку. Диаметр кончика


Таблица 2. Сравнительная характеристика машинных ротационных техник обработки корневого канала

каждого инструмента отличается от предыдущего на 26 %, таким образом размеры выпускаемых в насто-ящее время Профайлов .04 и .06 следующие: белый — 0,14, желтый - 0,18, красный - 0,22, синий --0,28, зеленый -- 0,35. Цветовая кодировка сохране-на для удобства последовательного использования инструментов. Профайлы снабжены механизмом бе-зопасности: при напряжении они раскручиваются в противоположную сторону, прежде чем сломаться. Кроме этого, ручка соединяется со стержнем мето-дом точечной сварки, что обеспечивает при высокой нагрузке перелом инструмента именно в этом участ-ке, а не в канале. Профайл представляет собой уни-

86

Рис. 48. Поперечное сечение инструментов различных ма-шинных ротационных техник: А — ProFile, GT Rotary Files, Б — ProTaper, FlexMaster, В - Light Speed, Г- Quantec series 2000, Д - HERO 642, E - КЗ

версальный инструмент: при обработке канала он также удаляет мягкие ткани.

Конусность. Диаметр инструмента увеличива-ется на 1 мм длины не на 0,02 мм (2 %), а на 0,04, 0,06, 0,07 и 0,08 мм (4, 6, 7, 8 %), вследствие чего стресс распределяется по всей стенке канала, в ос-новном в коронковой и средней частях, а не у вер-хушки. Инструменты меньшей длины и высокой ко-нусности объединены в группу устьевых инструмен-тов Profile orifice shapers (OS).

Набор инструментов: .04 - размеры 15-90; .06 - размеры 15-40; устьевые - Orifice Shapers ( O S ) - X ? l - . 0 5 / 2 0 , M ' o 2 - . 0 6 / 3 0 , №3 - .06/40, №4 - .07 /50, X»5 - .08/60, №6 - .08/80 (рис. 49).

Правила работы: - предварительная ручная обработка канала до

размера 10-15; - скорость вращения - 150-300 об/мин; - использование промывающего раствора и луб-

рикантов;


Рис. 49. Инструменты ProFile: .04 (А), .06 (Б), устьевые (Б)

-- техника ... crown-down или гибридная; небольшое давление на инструмент (правило

•«■остро заточенного карандаша» или «легкого каса-ния»);

- постоянное движение внутрь-наружу в диапа зоне 2-3 мм без остановки инструмента;

- время работы в канале 5-10 сек; - проверка целости инструмента перед каждым

введением; - использование одного инструмента не более

10 раз. Последовательность работы:

1. Расширение устья: - OS №3 (.06 40) [№4 (.07 50)]; - OS „\»2 (.06/30) [„Nb3 (.06, 40)].

2. Прохождение до расстояния 2-3 мм от рабочей длины: - .06 25 (.06 30);

.06 20 (.06/25); - .04, 25 (.04, 30); - .04/20 (.04, 25).

3. Точное определние рабочей длины. 4. Формирование на всю рабочую длину:

- .04 15 (.04 25); -- .04. 20 (.04, 30); - .04 25 (.04 35) ...

5. Окончательное увеличение конусности: - .06/20 ( .06/25) ... Если врач располагает только профайлами .04,

то последовательность работы следующая: 1. Прохождение канала:

- .04/25 ( 1 / 2 рабочей длины); - .04 30 ( 1 / 2 рабочей длины); -- .04/20 (2/3 рабочей длины).

2. Определение рабочей длины 3. Формирование канала на всю рабочую длину:

- .04, 15; - .04/20: - .04/25 ... Профайлы эффективны также при работе с ис-

пользованием любой другой техники предполагаю-


щей короналыю-апикальный подход. Дальнейшей разработкой инструментов типа Про-

файлов стали ДжиТи Ротари файлы (GT Rotary files, Maillefer).

Препарирование с использованием ДжиТи

Ротари файлов (GT Rotary files, Maillefer)

Форма инструмента. Также, как и Профай-лы, это — никель-титановые U-файлы (см.рис.48, Л), однако по ряду параметров они отличаются от своих предшественников. Так, основные инструмен-ты имеют одинаковый размер у верхушки (20) и от-личаются лишь конусностью. Диаметр рабочей части ограничен 1 мм, поэтому рабочая длина тем короче, чем выше конусность. Это препятствует чрезмерно-му истончению стенок зуба. Угол режущей кромки возрастает от верхушки к основанию, что облегчает удаление срезанных тканей.

Конусность более высокая 6%, 8%, 10"о, 12%. Набор инструментов: основные .06 20, .08

20, .10 20, . 1 2 , 20, апикальные .04 • ■ - размеры 20-35, устьевые ■- .12 — размеры 35, 50, 70 (рис. 50).

Правила работы подобны таковым для Про-файлов. Скорость вращения - 150-350 об/мин. Ин-струмент используется не более 5-8 раз.

Последовательность работы: 1. Прохождение канала от коронки вниз:

- .12/20 (до упора); - .10/20 (до упора в средней части канала);

- .08/20 (до упора); - .06/20 (1-2 мм до верхушки);

2. Определение рабочей длины. 3. Апикальное препарирование:

- .04/20 (0,25 мм до верхушки); .04/25 (0,5 мм до верхушки);



инструментов ПроТейпер (ProTaper, Maillefer)

Форма инструмента. Инструмент имеет вы-пуклое треугольное сечение (см.рис.48, Б) и моди-фицированный направляющий кончик. Угол и шаг нарезки сбалансированы для лучшего удаления опи-лок и предупреждения вкручивания.

Конусность. Рабочая часть каждого инструмента имеет различную конусность вдоль своей длины, что обеспечивает гибкость и уменьшает торсионную на-грузку.

Набор инструментов: 1. Шейпер 1 (S1) — длина рабочей части —

14 мм, конусность 12 видов — от 2 % на верхуш-ке до 11 °о у основания («форма Эйфелевой баш-ни», рис. 51).

2. Шейпер 2 (S2)— длина рабочей части 14 мм, ко- нусность 9 видов (от 4% на верхушке до 11,5% у основания).

3. Шейпер X (SX) — длина рабочей части 19 мм, конусность 9 видов (от верхушки до расстояния 9 мм от верхушки).

4. Финишер 20 .07 (F20./.07) - имеет две конус- ности — от 7% на уровнях 1-3 мм от верхушки до 5% на остальной длине (обратная конусность).

5. Финишер 25 .08 (F25/.08) - имеет две конус- ности ■ • от 8 % на верхушке до 5 % у основания (обратная конусность).

6. Финишер 30/.09 (F30/.09) - имеет две конус- ности — от 9 % на верхушке до 5 % у основания

Рис. 51. ProTaper, шейпер

92 Инструментальная обработка корневого канала зуба |93

(обратная конусность). Скорость вращения — 300 об/мин. Последовательность работы:

1. Начальное прохождение канала стандартными руч- ными инструментами 10-35.

2. S1 на 2 3 длины канала. 3. Определение рабочей длины зуба. 4. S1 и S2 на всю длину. 5. F20/.07 на всю длину. 6. F25/.08 или F30/.09 на всю длину.

При работе в длинных кальцифицированных и изогнутых каналах последовательность работы изме-няется: 1. Начальное прохождение канала стандартнымруч-

ными инструментами 10-35. 2. S1 до точки первого сопротивления. 3. SX до точки первого сопротивления. 4. Определение рабочей длины зуба. 7. S1 и S2 на всю длину. 5. F20. .07 на всю длину. 6. F25, .08 или F30 .09 на всю длину.

При коротких или больших прямых каналах вме-сто S1 и S2 используется SX.

Препарирование с использованием системы

Lightspeed

Форма инструмента. Никель-титановые инст-рументы, имеют короткую (0,25-1,75 мм) рабочую часть типа U-файла (см.рис. 48, В) на длинном гиб-ком стержне, причем угол у верхушки самых малень-ких инструментов (апикальных, размером 20-30 и длиной 0,25 мм) составляет 75", среднего (32,5 и 0,9 мм) - 33" и крупных (35-100 и 1,75 мм) - 15" (рис. 52). На стержне каждого инструмента на определен-ном расстоянии от кончика нанесены насечки, позво-ляющие работать без стопперов.

Рис. 52. Инструменты типа Lightspeed

Набор инструментов: 22 инструмента от 20 до 100 размера, включая промежуточные. Правила

работы: скорость вращения ■- 750-2000 об/мин

- методика step-back - апикальный упор формируется четырьмя ин

струментами, постепенно увеличивая их размер - инструменты осуществляют толкающие движе

ния с легким апикальным давлением.


FlexMaster (VDW, Antaeos)

Форма инструмента: Файлы имеют попереч-ное сечение в форме треугольника с выпуклыми сто-ронами (см.рис. 48, В), что обеспечивает меньшую агрессивность пнерумента при вращении, а также безопасный кончик.

Конусность — .02, 04, .06. — маркируется ко-личеством колец, выгравированных на хвостовике (рис. 53).

Набор инструментов: .02/20-45, .04/20-30, .06/20-35.

Правила работы: Препарирование осуществля-ется в технике crown-down. Инструменты вводятся до легкого сопротивления.

Последовательность работы: 1. Для широких каналов - 30/.06, 25/.06,

20/.06, 30/.04.

Ргпчеры ISO

LIGHTSPEED ISO 2O-M)

941 ___________________________

Рис. 53. Инструменты FlexMaster

2. Для более узких каналов — 25, .06, 20 .06, 30/ .04, 25/.04.

3. Для узких каналов - 20, .06, 30, .04, 25, .04, 20 / 04 . Апикальное препарирование (на всю рабочую

длину) осуществляется инструментами в последова-тельности "20/.02, 25/.02, 30/ .02, 35 .02.


Quantec series 2000 (Analytic)

Форма инструмента. Дизайн никель-титано-вых инструментов данной системы отличается следу-ющими чертами: 1. Позитивный режущий угол (рис. 54, А). 2. Достаточное пространство для удаления опилок

(рис. 54, Б). 3. Оптимальный (30°) угол спирали для эвакуации

удаляемых тканей (рис. 54, В). 4. Массивная поддержка режущей грани (для пре-

дотвращения отлома лезвия) (рис. 54, Г). 5. Малая площадь контакта инструмента со стенкой

канала (рис. 54, Д). 6. Расположение наибольшей глубины желоба мак-

симально дистально от режущей грани (с целью предотвращения трещин) (рис. 54, Е).


7. Усиленная периферическая (не стержневая) проч- ность (рис. 54, Ё).

8. Асимметричный дизайн, обеспечивающий одина- ковое режущее давление по всей длине канала (рис. 54, 3).

9. Фасеточный «полурежущий» тип верхушки, сни- жающий ее агрессивность (рис. 54, И). Конусность - .02, .03, .04, .05, .06. (рис.54, Ж). Набор инструментов: №1-25/.04, №2-15/

. 02 , №3-20/ . 02, №4-25/.02, №5-25/.03, №6-25/04, №7-25/ .05, №8-25/.06, №9-40/ .02, №10-45/.02.

Правила работы: скорость вращения — 340 об, мин. Вначале врабатывается коронковая треть, затем — апикальная и после этого — средняя.

Последовательность работы: 1. Коронковая треть — №1. 2. Апикальная треть — №2, 3, 4.

Рис. 54. Форма поперечного сечения инструментов Quantec series 2000 (пояснения в тексте)

961 __________________________

3. Средняя треть - №5, 6, 7, 8, 9, 10. Возможна работа только тремя размерами -■ 1

(коронковая треть), 4 (апикальная треть) и 9 (сред-

няя треть).


HERO 642 (High Elasticity in Rotation, Micro-Mega)

Форма инструмента. Никель-титановые инст-

рументы имеют форму трехспирального Н-файла

(рис. 48, Л). Конусность — .02, .04 и .06. Набор инструментов: .02 — размеры 20-45;

.04 размеры 20-30; .06 - размеры 20-30. Правила работы: скорость вращения -300-

600 об. мин. Техника — crown-down, диффе-ренцированная для простых, сложных каналов и ка-налов средней сложности.

Последовательность работы: Для простых каналов (изгиб меньше 50):

1. На 1 / 2 — 2 3 длины канала — 30 .06 2. На расстояние 2 мм до рабочей длины -

30/.04. 3. На рабочую длину — 30. .02. Для каналов средней сложности (изгиб 10"-25°): 1. На 1/2 -2/3 длины канала - 25/.06. 2. На расстояние 2 мм до рабочей длины

25/.04. 3. На рабочую длину — 25 /.02. 4. На расстояние X мм до рабочей длины —

30/. 04. 5. На рабочую длину - 30/.02.

Для сложных каналов (изгиб более 25"): 1. На 1/2-2/3 длины канала - 20/.06. 2. На расстояние 2 мм до рабочей длины —

20/.04. 3. На рабочую длину — 20/.02.


4. На расстояние X мм до рабочей длины — 25/.04. 6. На рабочую длину - 25 .02, 30/.02.,

35/.02...


системы КЗ (Кегг)

Форма инструмента. Асимметричные никель-титановые файлы с тремя режущими кромками (рис. 48, Е) и безопасным кончиком. Их дизайн обеспечи-вает ВЫСОКУЮ режущую активность за счет позитив-ной реж\ rtieii грани, центрирование в канале и проч-ность граней к торсионным нагрузкам (рис. 55). Угол между режущей гранью и осью инструмента увели-чивается от основания к верхушке инструмента, что улучшает удаление опилок из канала.

Б

Рис. 55. Форма поперечного сечения инструментов КЗ: оп-тимальный положительный угол наклона режущего края (А), широкое основание режущего края (Б), рельеф задней час-ти режущего края, контролирующий глубину среза и умень-шающий трение о стенки канала (В), асимметричная третья режущая кромка, предотвращающая вкручивание инстру-мента (Г)


„л*

Рис. 56. Инструмент КЗ

Конусность — .04, .06, у устьевых инструмен-тов - .08 и .10.

Набор инструментов: .04 — размеры - от

15 до 60; .06 — размеры - от 15 до 60; устьевые -

.08/25, .10/25 (рис. 56).

Row-R File Series - система Моусо Union Broach, предполагающая работу никель-титановыми машинными файлами с конусностью .02 и .04 и безо-пасными верхушками в технике crown-down.

Машинное препарирование корневых каналов можно также осуществлять с применением Canal

Master (применяется гибридная техника). Canal

Finder System — препарирование предполагает ра-боту Л-файлами в наконечнике 3-го типа в технике step-back

Временная обтурация


Лечит она [врач] два моих зуба, которые

по моим расчетам станут важными.

Лечит не спеша, хожу я к ней

неаккуратно, она вкладывает ватку то с

йодам, то с гвоздичным маслом, и я очень

доволен, что нет ни боли, ни залезания

иглой в каналы.

М. Буглаков. «Под пятой: мой

дневник» Как явствует из эпиграфа,

зубной врач Михаила Булгакова, трогательно называемая им в дневнике «Зинушка», не-сколько абсолютизировала кон-цепцию временной обтурации корневых каналов. Однако да-леко не всегда эндодонтическое лечение можно сразу завершить постоянным пломбированием. В случае одномоментной полной

инструментальной обработки корневого канала и присутствии всех критериев возможности его постоянной обтурации можно провести эндодонтическое лечение в один сеанс. К критериям возможности постоянной обтурации относятся:

1. Отсутствие боли, припухлости или абсцесса. 2. Безболезненность перкуссии. 3. Безболезненность при пальпации переходной

складки. 4. Отсутствие экссудата в канале.

100 Временная обтурация корневых каналов 101

5. Отсутствие запаха в канале. 6. Светлые дентинные опилки со стенок канала. 7. Отсутствие пернапикальных очагов разреже

ния кости. 8. Полное формирование корня или закрытие его

верхушки плотной тканью. В других случаях постоянная обтурация может

откладываться, и производится временная обтурация корневого канала. Временная обтурация корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим мате-риалом, обладающим определенными лечебными свой-ствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоян-ным обтурашюнным материалом. Обтурания может быть кратковременной (до нескольких суток) и дол-говременной (до нескольких месяцев). Для обтура-ции целесообразно использовать пастообразные мате-риалы, хорошо заполняющие канал и обеспечиваю-щие в течение всего времени обтурашш поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного

вещества. Иногда временную обтурацию

пастами заменяют повязками с жид-кими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбци-онных штифтах. Существенными недостатками этого способа является очень быстрое (в течение не-скольких часов) вымывание лекар-ственного препарата из канала и пропитывание турунды инфициро-ванным материалом из периапи-кального очага. Кратковременное применение турунд может быть оп-равдано при наличии экссудации из канала, однако и в этом случае ту-

рунда быстро становится дополнительным источни-ком инфицирования. Повязки с летучими препарата-ми (такими, как камфоро-парахлорфенол) в виде ватного шарика можно оставлять только на устье канала, а сам канал оставлять пустым.

Основными целями временной обтурации явля-ются:

— антисептическое и очищающее действие на си стему корневых каналов и дентинных трубочек;

— антисептическое и противовоспалительное дей ствие на очаг воспаления в периодонте;

— стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного от ростка;

— изоляция канала при невозможности заверше ния его обработки в одно посещение.

Принципы применения различных веществ при временной обтурации представлены в таблице 3.

Таблица 3 демонстрирует, что в качестве веществ для временной обтурации используются препараты с антимикробным действием, их комбинации с корти-костероидными гормонами и препараты гидроксида кальция. В случае острых и обострившихся процес-сов оставлять зуб ненадолго открытым с целью дре-нирования целесообразно только в случае выражен-ной гнойной экссудации, в большинстве же случаев в канал вводятся пасты с антибактериальным и про-тивовоспалительным действием на несколько суток. Острые токсические периодонтиты лечатся только закрытым методом с применением антидотов (унити-ола и препаратов йода при мышьяковистом перио-донтите, нейтральных масел типа касторового после ожога периодонта фенолами), заменяемых в канале ежедневно до устранения острых явлений.

В таблицах 4 (см.стр. НО) и 5 (см.стр. 128) при-ведены препараты, а также их отдельные компоненты с антибактериальным и антисептико-противовоспали-


Таблица 3. Применение различных веществ при временной

обтурации корневого канала

Показание Основное

требуемое

воздействие

Состав материалов

для обтурации

Острый токсический

периодонтит Противовоспали-

тельное, нейтра-

лизация токсичес-

кого вещества

Антидоты,

кортикостероидные

гормоны

Острый травматичес-кий, острый инфек-ционный периодонтит и

обострение хрони-ческого периодонтита

Антимикробное,

противовоспалите

льное

Антисептики,

антибиотики,

кортикостероидные

гормоны

Хронический перио-донтит в случаях: — превалирования анаэробной микрофлоры

Антимикробное Препараты,воздейс-

твующие на анаэ-

робную микрофлору

— влажности канала (невозможности его качественного

высушивания)

Кровеостанавли-вающее, дегидра-тационное, проти-

вовоспалительное

Препараты, содержа-щие гидроксид каль-ция для кратковре-

менной обтурации — наличия периапикального дефекта кости

Регенерация

костной ткани Препараты, содержа-щие гидроксид каль-ция для долгосрочной обтурации

Неполное формирова-ние корня или его вер-хушки при необходи-мости эндодонтичес-кого лечения зуба

Апексогенез или

апексификация Препараты, содержащие гидроксид кальция для долгосрочной обтурации

Травматические

повреждения зубов Противовоспали-тельное, стабили-зация отломков, профилактика развития патологической резорбции

Препараты, содержащие гидроксид кальция для долгосрочной обтурации

Перфорация стенки корня,внутренняя и наружная резорбция

корня

Приостановление резорбции, регенерация

костной ткани

Препараты, содержа-щие гидроксид каль-ция для долгосрочной

обтурации

тельным действием, применяющиеся при заболеваниях эндодонта. Кроме паст представлены также жидкие формы, применяющиеся для кратковременных повязок на турундах и для обработки корневого канала после его инструментального раскрытия и формирования. Но при обычном промывании канала такими препаратами длительность их пребывания в канале слишком мала для того, чтобы полностью реализова-лось их лечебное действие, поэтому их применение в качестве промывающих антисептических растворов ма-лоэффективно.

Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:

1.Высокощелочная среда (рН около 12,4), под-держиваемая наличием гидроксильных ионов, обес-печивает: прекращение резорбции кости за счет воз-действия на остеокласты; стимуляцию костеобразо-вания путем влияния на активность остеобластов; ан-тибактериальный и лизирующий эффект по отноше-нию к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование участка коагуляпионного некроза с последующей дистрофической кальцифи-кацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобра- зования (однако они не включаются в состав новооб разованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в ка нале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, за купоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Показания к применению гидроксида кальция: 1. Непрямое покрытие пульпы. 2. Прямое покрытие пульпы. 3. Покрытие культи пульпы после витальной ам-

пчтации.

4. Значительные периаликальяые повреждения кости.

5. Лизис верхушки корня. 6. Влажные каналы (в этом случае проводися

кратковременная обтураиия канала — в течение не скольких суток).

7. Внутренняя резорбция корня. 8. Поперечный перелом корня и другие травмы

зубов. 9. Перфорация стенки корня и дна полости зуба.

10. Пульпиты и периодонтиты при незавершен ном формировании корня.

11. Реплантация зуба. Гидроксид кальция в эндодонтических целях мо-

жет использоваться в виде чистого порошка Са(ОН).,(например, Calcium hydroxidum, Septodont), замешиваемого ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе или нераздражающем антисептике. Пре-парат Calasept (Nordiska) представляет собой стериль-ную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Большинство препаратов выпускается в пласти-кових шприцах с иглами или тонкими пластиковыми канюлями (таблица 6). Фирма Roeko выпускает гут-таперчевые штифты, содержащие 58 % гидроксида кальция, который начинает выделяться под воздей-ствием влаги после помещения штифта в канал (обыч-но на 3 недели).

Препарат Hy-Cal (Pierre Rolland) содержит 65,5% гидроксида кальция и применяется для антисепти-ческой обработки корневых каналов.

Отдельную группу составляют препараты гидро-ксида кальция, имеющие в своем составе йодоформ. К ним относятся материалы Vitapex (Neo Dental Chemical Prod.; содержит 30,3% кальция гидрокси-да, 40,4% йодоформа, 22,4% силиконового масла) и Апексдент (ВладМиВа; содержит 40% йодоформа,

Таблица 6. Препараты на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов зубов

Название, производитель Содержание гидроксида

кальция (%) Calcium hydroxidum

(Septodont, Pulpdent) 100 (порошок)

Calasept (Nordiska) 49,40 Calasept RO (Nordiska) 41,07 (+ 8,33 % сульфата

бария) Calxyl (OCO Praparate GmbH) 42 Calxyl x-ray visible (OCO

Praparate GmbH) 23 (+ 27 % сульфата бария)

Supracal (R&S) 45 Calcicur (VOCO) 45 UltraCal (Ultradent) 35 Calci-Jen (Jendental) Tempcanal (Pulpdent)

гидроксид и фосфаты кальция). Применяются, кро-ме традиционных для гидроксида кальция и йодо-форма показаний, для пломбирования каналов вре-менных зубов.

Подобно препаратам гидроксида кальция действу-ют препараты на основе оксида кальция. Так, напри-мер, с препаратом Биокалекс (Spad, P. Bernard, 1960, усовершенствован в 1978 г.) после его попадания в корневой канал происходит две химические реакции:

1. Медленная реакция при взаимодействии с вла гой с образованием гидроксида кальция - СаО + Н.,0 = Са(ОН), — обеспечивает дегидратацию сис темы каналов и некротизированной ткани.

2. Быстрая реакция с углекислым газом, выделя емым живыми клетками — СаО + СО2 = СаСО., — обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток.

Оксид кальция является основным компонентом материалов Фосфадент-био (ВладМиВа), Биопульп (Chema-Electromet).

Препарат ProRoot MTA (Mineral Trioxide


Aggregate, Dentsply, M. Torabinejad) действует по-добным образом и имеет следующий состав:

ЗСаО-SiO, — трикалышй-силикат; Bi.,0., — оксид висмута; 2CaO-SiO, — дикальций-силикат; ЗСаО-Al О., — трикальций-алюминат; 4CaO-Al.,O3-Fe2O1 - тетракалышй-алюмо-

феррит; CaSO(-2H,O — кальция сульфат-дигидрат (гипс). В отличие от описанных выше препаратов,

ProRoot отвердевает в присутствии воды и не нужда-ется в последующей замене. Порошок замешивается на стерильной воде в соотношении 3:1, вносится с помощью шприца для амальгамы или иным спосо-бом, уплотняется влажным ватным шариком, после чего на поверхности материала оставляют влажный ватный шарик, и полость закрывают временным плом-бировочным материалом минимум на 3-4 часа. После отвердевания материала производится окончательное восстановление зуба.

ProRoot может применяться для прямого покры-тия пульпы, как апикальный барьер в зубах с не-сформированной верхушкой или ее патологической резорбцией, для закрытия перфораций стенок корня и области бифуркации, а также для ретроградного пломбирования канала в эндодонтической хирургии.

Альтернативой гидроксида и оксида кальция мо-гут быть препараты на основе гидроксиапатита. Син-тетический гидроксиапатит обладает рядом свойств, обеспечивающим его эффективность при лечении пе-риапикальных очагов разрежения костной ткани и зубов с незавершенным формированием корня. К таким свойствам относятся:

— высокая биосовместимость; — отсутствие иммуногенной и аллергической

активности; — отсутствие реакции инородного тела;

— постепенное растворение и замещение кост ной тканью;

— активирование остеобластов;

— стимуляция дифференцировки тканей, уча ствующих в остеогенезе;

— фиксация морфогенетического белка, участву ющего в стимуляции остеогенеза;

— антимикробное и противовоспалительное дей ствие (за счет щелочной среды).

В эндодонии могут использоваться следующие препараты гидроксиапатита:

— Кергап (НПП «Кергап»). Замешивается на физ растворе, эвгеноле, карбоксиметилцеллюлозе либо до бавляется в материал для обтурации канала;

— Остим-100 (30 % паста, пасты с линкомици- ном и гентамицином, с метронидазолом, с линкоми- цнном; рекомендуется обтурация канала в течение 14 суток);

— Гидроксиапол (Полистом). Может применять ся в комбинации с оксидом цинка и эвгенолом или масляным раствором витамина А (Барер Г.М., 1996);

— Эйч Эй Бноцер (Chema-Electromet). При наличии периапикальных дефектов кости

вначале необходимо получить такое состояние зуба и канала, которое соответствует указанным выше кри-териям возможности постоянной обтурации канала. После введения препарата гидроксида кальция ка-нал закрывается долгосрочной временной пломбой с хорошими герметизирующими свойствами (преиму-щественно стеклоиономерным или шгакоксидэвгеноль-ным цементом). Поскольку гидроксид кальция отно-сительно быстро вымывается из канала, особенно после его первого введения, целесообразно через ме-сяц повторно удалить содержимое канала и обтури-ровать его свежим материалом. Рентгенологический контроль проводится каждые 3-6 месяцев. После заживления костного дефекта может быть осуществ-


лена постоянная обтурация канала. Причинами от-сутствии эффекта такой терапии или развития ос-ложнений могут быть незавершенное лечение кана-лов, ошибки при их обработке, нарушение герметиз-ма долгосрочной временной пломбы. В таком случае повторная качественная обработка канала может при-вести к успеху. Консервативное лечение периапикаль-ных поражений также может быть малоэффективным при крупных истинных кистах либо низких регене-раторных способностях кости (при приеме цитоста-тиков, у пожилых пациентов и т.п.). В этих ситуаци-ях целесообразно проведение оперативного вмеша-тельства.

При лечении травматических поражений зубов тактика врача соответствует вышеописанной, однако временная обтурапия часто должна сопровождаться дополнительными мероприятиями (репозиция отлом-ков корня, иммобилизация зуба). При переломе корня применение гидроксида кальция способствует об-разованию минерализованной или неминерализован-ной соединительнотканной «муфты>>, удерживающей отломки. Но даже при необходимости эндодонтичес-кого лечения неповрежденного зуба после травмы (ча-стичного или полного вывиха) целесообразна времен-ная (6~8 недель) обтурация препаратом на основе гидроксида кальция с целью предотвращения разви-тия патологической резорбции.

Аналогично проводится лечение перфораций стен-ки корня, внутренней и наружной резорбции корня.

Эндодонтическое лечение зубов с незавершенным формированием корня описано в соответствующей главе.

Относительно новым способом применения гид-роксида кальция является депофорез гидроксида меди-кальция (А.Кнаппвост, Германия). Для депо-фореза используется преперат Cupral, представля-ющий собой стабильную равновесную систему, в ко-

торой действующими субстанциями являются ионы гидроксикупрата, коллоид и гидроксильные ионы. Согласно утверждению автора, метод обеспечивает глубокое проникновение гидроксильных ионов и ионов гидроксикупрата в систему макро- и микро-каналов, независимо от степени инструментального прохождения, обеспечивая стерилизацию канала, нротеолиз тканей, образование на поверхности мак-ро- и микроканалов защитной пленки из гидрокси-да меди-кальция и стимуляцию остеобластов. Ан-тибактериальные свойства используемой взвеси обес-печиваются в частности извлечением серы из ами-нокислот с последующим разрушением белков мик-робов, а также катализирующей активностью меди в отношении окислительных процессов. Стерильные продукты распада микроорганизмов и остатков пуль-пы, олигопептиды и мицеллы омыления как отри-цательно заряженные коллоиды перемещаются в пе-риаиикальную область, где ассимилируются орга-низмом. Водная суспензия гидроксида меди-каль-ция, вводится с отрицательного внутриканального электрода аппарата для депофореза («Комфорт», «Оригинал I I») . Допускается инструментальная об-работка канала на 2/3. Проводится 3 сеанса через 8-10 дней (необходимое суммарное количество элек-тричества составляет 15 мА-мин), после чего произ-водится постоянная обтурация канала медьсодержа-щим цементом атацамитом. Метод является альтер-нативой при лечении труднопроходимых каналов, наличии сложной системы микро- и макроканалов, которые затруднительно обработать традиционны-ми способами, а также при обработке каналов с не-извлеченными отломками инструментов.

198 199

Винниченко Ю.А., Винниченко А.В., Баулин М.В. Адгезивная техника в эндодон-тии. Основные принципы и перспективы развития // Клиническая стоматология. -1999. — N51. - С. 28—32.

Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к реставрации // ДентАрт. - 1996. - №4. - С 30-38.

Галич Ю.В. Использование порошка и гранул керамического гид роке и апатита (КЕРГАП) в стоматологии // Стоматолог. - 1998. - №3. - С. 39-40.

Гаража С.Н., Воложин А.И., Докторов А.А. Экспериментальное обоснование воз-можности использования гидроксиапатитсодержащих препаратов для обтурации ден-тинных трубочек препарированных зубов // Стоматология. -1996. - №5. - С. 17-19.

Георгиев В.И. Опыт применения штифтов Roeko с гидроксидом кальция для вре-менного пломбирования корневых каналов // Дентальные технологии. - 2001. -№2. - С. 35-37.

Готье Ф. Легкость и качество профайла: от начала до конца // ДентАрт. -1998. -№1. -С. 14-18.

Гранье Ж Биокалекс - эндодонтический препарат XXI века //ДентАрт. - 1998. -№3.-С. 26-28.

Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. - М.: Медицина, 1990. - 256 с. Григорьянц Л.А. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов // Клини-

ческая стоматология. - 1998. - №4. - С. 58-60. Грицай Н.М., Кобзиста Н.О. Нейростоматолопя. - Ки1в: Здоров"я, 2001. - 144 с. Дубок В.А., Ульянчич Н.В., Подрушняк 6.П., !ванченко Л.А. Результати i перепек -

тиви застосуваня синтетичного пдроксиапатиту для вщновлення KICTKOBO'I тканини // Проблеми остеологи. -1998. - №2-3. - С. 87-89.

Елизарова В.М., Щеголева В.Д., Смирнова Т.А., Фаддеева Е.Н., Рэаева Т.А., Сави-нова Е.А., Иванова Е.В., Чечина Г.Н. Сравнительная оценка биологических свойств гидроксиапатита ультравысокой дисперсности ОСТИМ-100 // Клиническая стома-тология. - 2000. - №2. - С. 36-37.

Жохова КС, Макеева И.М. Клинический опыт распломбирования корневых ка-налов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматоло-гия. - 1998. - №1. - С. 22-23.

Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.8. Практическая эндодонтия. - М.: Меди-цина, 1984. -224 с.

Карлов В.А. Неврология лица. М.: Медицина, 1991. - 288 с. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х томах / Пер. с англ. -

М.-СПб.: Бином-Невский Диалект, 1998. Кисельникова Л.П., Чибисова М.А., Рамм Н.Л. Применение гидроокиси кальция

при лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса // Детская сто-матология. -2000. - №1-2(3,4). -С. 84-86.

Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси медикальция // Клиническая стоматология. -1998.- №2. -С. 12-15.

Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси медикальция (Сирга!) - научно обоснованная альтернатива в эндодонтии // Современная стоматология. - 2001. - №2. - С. 7-10.

Кнаппвост А. Применение гидроокиси меди кальция и окиси кальция при лечении апикальных поражений у детей // Детская стоматология. -1999. - №2. - С. 44-47.

Ковылина О.С, Чернухина Т.М. Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней // Детская стоматология. - 2000. -№1-2 (3,4).-С. 49-52.

Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонтиты: Пер- с болгарского. - М.: Медицина, 1989.-256 с.

Козловский В.В., Жаворонкова М.Д. Техника непрерывной волны конденсации (информационный очерк) // Маэстро стоматологии. - 2000. - №3. - С. 57-58.

Кох Э.Т. Клиническое использование ПроРут МТА // ДентАрт. - 2001. - №2. - С. 44-47.

Крутицкая Е A. Sendoline AB~ новая эндодонтическая программа // Клиническая

соматология. - 1999. - №2. - С. 34-36. Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит, - Н.Новгород: Изд-во

"ГМА. 1999. - 92 с. Макеева И.М., Грудянов А.И., Жохова Н.С., Москалев К.Е. Применениеэндодон-

**ческой системы 401 аппарата Пьезон-Мастер 400 при лечении осложнений кари-

еса //Маэстро стоматологии. - 2001. • №4. - С. 111-114. Макеева И.М., Жохова Н.С. Классификация эндодонтических инструментов и не-

которые аспекты их практического применения // Вестник стоматологии. ■ 1996. -

14=9-10. - С. 4. Максимова О.П., Шеина Н.М., Николаев А.И. Фармакологическая программа по эн-

додонтии фирмы "Септодонт" // Клиническая стоматология. -1998. - №1. -С. 14-17. Мзксимовский Ю.М. Бактериологический аспект периодонтита // Новое в сто-

матологии. - 2001. - №6. - С. 8-13. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д. Медикаментозная и инструментальная обра-

ботка канала // Новое в стоматологии. - 2001. - №6. - С. 54-60. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Соколова О.Р., Прудникова Q.A. Необходи-

мость внутриканального применения медикаментозных препаратов при эндодон-тическом лечении // Новое в стоматологии. - 2001. • №6. - С. 46-53.

Максютова Е.П., Баулин М.В., Максютов А.Е. Новый пломбировочный материал для корневых каналов "Sankin Apatite Root Sealer" // Новое в стоматологии. -1999. - №10. - С. 27-30.

Мамедова Л.А., Подойникова М.Н. Опыт применения механических устройств при

эндодонтическом лечении // Новое в стоматологии.-1999. - №5. ~ С.6-11. Мартинайтис Й., Маслов С. Исследование пульпы зуба электроодонтометром

Пульптестер ПТ-1 // ДентАрт. - 1999. - N; 2. - С. 22-24. Марченко А.И., Кононович Е.Ф., Солнцева Т.А. Фармакотерапия в стоматологии.

- Киев: Здоров'я, 1986. - 200 с. Маслов С, Мартинайтис Й. Цифровой апекс-локатор для определения верхушки

корня зуба //ДентАрт. - 1999. - №1. - С.28-31. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В двух томах. - Харьков: Торсинг, 1998. Мороз Б.Т., Беликов А.В., Павловская И.В. Использование высокоинтенсивного ла-

зерного излучения в эндодонтии // Институт стоматологи. - 1999. - №4. - С. 34-35. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - С.-Пб.:

С.-Петербургский институт стоматологии, 2001. ~ 390 с. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. - Полтава, 1998. -

156 с. Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., Лукиных Л.М. Неоперативное лечение околокор-

невых кист челюстей. - М.: Медицина, 1999. -120 с. Овсепян А.П. Еще один шагна пути к совершенству // Новости Dentsply. - 1999. -

№3. - С.20-23. Овсепян А.П. Новое в эндодонтии // Стоматологическое обозрение. -1997. - С. 3 Овсепян А.П. "Термафил": универсальность, надежность и эффективность // Ден-

тАрт. - 1997. - №2. - С. 33-39. Педорец А.П., Донский Г.И., Шабанов В.Н., МакскэтенкоС.И. Клинические аспек-

ты современной эндодонтии. - Донецк, 1999. - 296 с. Перова М.Д., Петросян Э.А., Банченко Г.В. Гипохлорит натрия и его использова-

ние в стоматологии // Стоматология. - 1989. - №2. - С. 84-87. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. - Тверь, 2000. - 368 с. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П. Эндодонтические инструменты. Ч II // Клиническая

стоматология. - 1998. - №4. - С. 12-16. Петрикас А.Ж., Овсепян А.П. Эндодонтические инструменты и техника их исполь-

зования // Клиническая стоматология. -1998. - №2. - С. 18-22

200 201

Петрикас А.Ж., Овсепян А.П- Эндодонтические инструменты и техника их исполь-

зования Часть I // Клиническая стоматология. - 1998. - №3. - С. 8-12. Петрикас А.Ж., Эхте А. А. Критерии качества эндодонтического лечения и "да" или "нет"

резорцин-формалиновому методу // Новое в стоматологии.-1999. - №1. - С.3-10. Политун A.M. Медикаментозная обработка корневых каналов: клинические ас-

пекты // Современная стоматология. - 1999- - №1. - С. 20-23. Политун A.M. Совершенствование инструментальной обработки изогнутых и облите-

рированных корневых каналов // Современная стоматология. -1998. - №4. - С. 32—35. Политун A.M. Современные инструменты для эндодонтического лечения // Со-

временная стоматология. - 1998. - №2. - С. 32~39. Политун A.M., Бешарова Т.К., Головчанская А.Д., Левченко А.В. Острая компресси-

онно-токсическая невропатия нижнего альвеолярного нерва - тяжелое осложнение

эндодонтического лечения // Современная стоматология. - 2000 - №1 - С. 25—29. Политун A.M., Левченко А.В. Эффективность препарирования корневых каналов

зубое с использованием ультразвуковых систем // Современная стоматология. -

2001 .-№3. ~ С 21 -25. Потапчук A.M. Кзльцш-фосфатн! керамки - р1зновид стоматолопчних мэтер1ал!в

/ / Вкник стоматологи. - 1998. - №3. - С . 62-67. Рабинович ИМ., Лукичева Л.С, Дмитриева НА. Возможность использования гид-

роксиапатита ультравысокой дисперсности "Остим-100" при лечении хроническо-

го периодонтита // Клиническая стоматология. - 1999. - №4. - С . 28~30 Николаев А.И. и др. // Клиническая стоматология. - 1997. - №4. - С. 12-15. Одельникова Л.Ф., Д!кова 1.Г., Шкредь О.Г. Сорбц.йна терагпя перюдонтитш //

В1сник стоматологи. - 1995. - №5-6. - С. 336-340. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.И. Клиническая эндодонтия

(пособие для врачей-стоматологов): Раздел 1. - Полтава, 1999. - 40 с. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.Н. Клиническая эндодонтия

(пособие для врачей-стоматологов): Раздел 2-3. - Полтава, 1999. - 40 с. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.Н. Клиническая эндодонтия

(пособие для врачей-стоматологов): Раздел IV. - Полтава, 1999. -28 с. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.Н. Клиническая эндодонтия

(пособие для врачей-стоматологов): Раздел V. - Полтава, 1999. - 40 с. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.Н. Клиническая эндодонтия

(пособие для врачей-стоматологов): Раздел 6. - Полтава, 1999. - 52 с. Скрипникова Т.П., Просандеева Г.Ф., Скрипников П.Н. Клиническая эндодонтия

(пособие для врачей-стоматологов): Раздел VII. - Полтава, 1999. - 36 с. Соловьева A.M. Особенности консервативного эндодонтического лечения при

хроническом периодонтите в зубах с незавершенным формированием корней //

Детская стоматология. - 2000. - №1-2 (3,4). - С. 79-83. СоховС.Т., Алпатова В.Г., Гречишникова 8.И., Гречишников В.В. Сравнительная кли-

нико-морфологическая оценка эффективности применения композиций на основе

биологически активных веществ для "заапикальной терапии" хронических деструк-

тивных периодонтитов зубов // Новое в стоматологии. -1999. - №9. - С. 35-41. Сцеп С, Хайдеманн Д., ВинандС, ВильС, Поганюч А. Обработка изогнутого кор-

невого канала. Сравнение различных мануальных и механических методов препа-

рирования in vitro // Клиническая стоматология. - 2000. - №3. - С. 22-27. Сьюльтан П., Бенаму Л.М., Бенамара-Бенсуссан К. Необходимость и возможность пе-

релечивания корневых каналов // Клиническая стоматология. -1998. - №4. - С. 2б~29. Терапевтическая стоматология / Е.В.Боровский, В.С.Иванов, Ю.М.Макашовский,

Л.Н.Максимовская. Под ред. Е.В.Боровского, (О.М.Макашовского. - М.: Медици-

на, 1998. -736 с. Торабинеджад М. Клиническое пррименение Минерал Триоксид Агрегата (МТА)

// ДентАрт. - 2001. - №2. - С. 41-44.

Трезубое 8.Н., Мишнев Л.М., Марусов И.В., Соловьева A.M. Справочник врача-

стоматолога по лекарственным препаратам. С.-Пб.: ИКФ "Фолиант", 1999. - 368 с Ульянчич Н.В., Поворознок ВВ., Евтушенко О.О., Шеремет О.Б. Пдроксиапатит

та його використання в медицин! // Проблеми остеологл. -1999. - №4. - С. 71-74. Уэббер Д, Машо П. ПроТейпер: кривизна проходится легко // ДентАрт. - 2001. - №2 Хохрина Т.Г. Временная обтурация корневых каналов кальций-содержащим пре-

паратом "Каласепт " // Институт стоматологии. - 1999. - № 2 . - С. 42-44. Цветкова Л.А. Опыт пломбирования зубов разогретой гуттаперчей по технике ла-

теральной и вертикальной конденсации // Клиническая стоматология. - 1999. -

№2. - С. 3 -33. Чуев В.П., Кузьмина Е А. Кальцийсодержащие стоматологические материалы

фмрмы "ВладМиВа " // Институт стоматологии. - 2001. - № 4. - С . 48-49. Шопен ф. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. -

1 9 9 7 . -№ 4 . - С . 20 - 2 4 . Эхте А.А Антимикробная активность некоторых антисептиков в корневых кана-

лах зубов. В кн.: IX конференцмя Калининского областного научного медицинского

общества стоматологов Тез. докл. Калинин, 1983. - С. 17. Яворская Е С . Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области.

- Киев: Наукова думка, 2000. - 88 с. Яковлева В И., Трофимова Е.К , Давидович Т.П., Просверняк Г.П. Диагностика,

лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Минск: Вышэйшая шко-

ла , 1994. -494 с. Яценко Л., Зимина И., НедашковскаяС, Боровик Р., Орловская Л. Апекс-локатор

в эндодонтическом печении - просто, экономично, необходимо // ДентАрт. -1998. - №4. - С 16-17.

Andersen М., Lund A., Andreasen J O. , Andreasen F.N. In vitro solubility of human

pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypochlorite // Endod. Dent. Traumatol. -

1992.-Vol. 8 , №3. - P . 104-108. Andreasen J O . , Andreasen f N. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the

teeth. - Copenhagen: Munksgaard, 1993. - 736 p. Barker B.C.W., Lockett B.C. Endodontic experiments with resorbable paste // Aust.

Dent. J. - 1971. - Vol.16. - P. 364-373. Berkovitz 8.K., Holland G.R., Moxham B.J. Color atlas and textbook of oral anatomy

and embrio logy. - Mosby, 1992. - 328 p. Block R.M. .Lewis R.D.. Hirsch J. ,CoffeyJ.,l_angela ndK. Systemic distribution of [14C]-

labeled paraformaldehyde incorporated within formocresol following pulpotomies in dogs

// J. Endod. - 1983. - Vol. 9. - P. 167-195. Buchanan L.S. Искусство эндодонтии // Новое в стоматологии. -1995. - №4. - С. 17-20. Bystrom A., Claesson R., Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated

paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of

infected root canals // Endod. Dent. Traumatol. -1985. - Vol. 1, № 5. - P. 170-175. Cohen S., Burns R.C. Pathways of the pulp. - Mosby, St. Louis, 1994. - 832 p. Consensus report of the European Society of Endodontology on quality guidelines for

endodontic treatment // Int. Endod. J. - 1994 - Vol. 27, № 3. - P. 115-124. Curzon M.E.J., Roberts J.F., Kennedy D.B. Kennedy's paediatric operative dentistry -

Wright, 1996. - 198 p. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide // Odonto!

Rev. -1972. -Vol. 23. -P. 27-32. Dannenberg J L Pedodontic endodontics // J. Am. Dent. Assoc -1974. - Vol 18 - P

367-377. DietzG., BartholomesP. Calcium hydroxideand bone regeneration (odontologicalaspects

of induced osteogenesis in experiment and clinical practice. - Munchen, 1998 - 164 p Dylewski J.J. Apical closure of non-vita! teeth // Oral Surg. -1971 -Vol.32 -P 82-90

202 203

Ehrmann E.Y., Geursten W. The apexification of pulpless teeth with incomplete root growth // Deutsche zahnarztliche Zeitschrift. - 1985. - Vol.10. - P.986-992.

Frank A.L. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation //). Am. Dent. Assoc. -1966. - Vol. 72. - P. 87-93.

Friend LA. The root treatment of teeth with open apices // Prac. R. Soc. Med. -1966. - Vol. 59. - P. 1035-1041.

Georgopoulou M., Kontakiotis E., Nakou M. In vitro evaluation of the effectiveness of calcium hydroxide and paramonochlorophenol on anaerobic bacteria from the root canal // Endod. Dent. Traumatol. -1993. - Vol. 9. - № 6. - P. 249-253.

GeurtsenW.,LeyhausenG.8iologk:alaspect5of root canal filling materials- histocompatibility, cytotoxicity, and mutagenicity // Clin. Oral. Invest. -1997. - Vol.1. - P. 511.

Goerig A.C., Michelich R.J., Schultz H.H. Instrumentation of root canals in molars using the step-down technique // J. Endod. -1982. - Vol. 8. - P. 550.

Groper G. Прохождение каналов в эндодонтии с использованием специальной аппаратуры. Система инструментов для прохождения каналов Lightspeed // Новое в стоматологии. - 2001. - №6. - С. 74-76.

Hasselgren G., Olsson В., Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue // J. Endod. - 1988. - Vol. 14, № 3. - P. 125-127.

Holland R. et al. Reaction of human periradicular tissue to pulp extirpation and immediate root canal filling with calcium hydroxide // J. Endod- - 1977. - Vol. 3. - P. 63-69.

Huhn С GT-Rotary Files - высокая эффективность вращающихся инструментов для прохождения корневых каналов // Новое в стоматологии. - 2001. - №6. - С. 86-89.

Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. - William&Wilkins, 1994. - 946 p. Jam J.W., Patterson S.S., Mitchell D.F. Induced apical closureof immature pulpless teeth

of monkeys // Oral Surg. - 1972. - Vol. 33. - P. 438-443. «rammer J., Schlepper H. Пользователе эндодонтических инструментов фирмы

VDW,- Москва, 1996.-94с. Leonard M.R. et al. Histological evaluation of therapy using calcium hydroxide dressing

for teeth with incompletely formed apices and periapical lesions // J. Endod. - 1993. -Vol. 19. - P. 348-352.

Levis B.B., Chestner 5.B. Formaldegyde in dentistry: A review of mutagenic and carcinogenic potential // J. Am. Dent. Assoc. -1981. - Vol.103. - P. 429-434.

Machida Y. Root canal therapy in deciduous teeth // Jap. Dent. Assoc.). - 1983. -Vol.36. - P. 796-802.

Marmasse A. Dentisterie operatoire: tome 1- therapeutique, endodontique.- Paris: Editions J. - B. Bailliere, 1980. - 734 p.

Marshall F.J., Pappin J. A crown-down pressureless preparation root canal enlargement technique. In Technique manual, Portland, Ore., 1980. Oregon Health Sciences University

Mullaneu T. Instrumentation of finely curved canals // Dent. Clin. North. Am. - 1979. - Vol.23. - P. 575.

Myers D.P., Shoaf H.K., Dirksen T.R., Pashley D.H., Whitford G.M., Regnolds K.D. Distribution of C-14 formaldehyde after pulpotomy with formocresol // J. Fv. Dent. Assoc. -1978. "Vol. 96.-P. 805-813.

Nevins A., Finkelstein F., LaPorta R., Borden B.G.. Induction of hard tissue into pulpless open-apex teeth using collagen-cakium phosphate gel // J. Endod. -1978. - Vol. 4. - P. 76-80.

Nishino M. etal. Clinico-roentgenographical study of iodoform-calcium hydroxide root canal filing material Vitapex in deciduous teeth // Jap. J. Pedodont. -1980. - Vol.18. - P. 20-24.

van Noort R. Introduction to dental materials. - Mosby, 1994. - 236 p. Pediatric dentistry / Ed. J.R. Pinkham. - W.B.Saunders Company, 1994. - 648 p. Perinka L., Bartuskova S. Обработка искривленных корневых каналов // Новое в

стоматологии. - 2001. - №6. - С. 61-69.

Pertot W. ProRoot MTA (Mineral trioxide aggregate) // Quintessence du congres 2000-ADF&FDI, 2000.-P.15.

Restorative dental materials. / Ed. R.G.Craig. - Mosby-Year Book, Inc., 1997 - 584 p Restorative techniques in paediatric dentistry / M.S. Duggal, M.E.J. Curzon, S.A. Fayle,

MA Pollard, A.J. Robertson. - Martin Dunits, 1995. - 124 p. Rifkin A. The root canal treatment of abscessed primary teeth - a three to four year

follow-up // J. Dent. Child. - 1982 - Vol.49. - P. 428-431. Roberts S.CJr., Brilliant J.D. Tricalcium phosphate as an adjunct to apical closure in

pulpless permanent teeth // J. Endod. - 1975. - Vol. 1. - P. 263-269. Sato I., Ando-Kurihara N., Kota K., Iwaky M., Hoshino E. Sterilization of infected root-

canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in site // Int. Endodontic J. -1996. - Vol. 29. - P. 118-124.

Sheehy E.S., Roberts G.J. Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review // Brit. Dent. J. - 1997 - Vol 183. - № 7.

Steiner J.C, Van Hassel H.J. Experimental rootapexif ication in primates // Oral Surg -1971. - Vol. 31. - P. 409-414

Stock C.J.R., Gulabivala K., Walker R.T., Goodman J.R. Color atlas and text of endodontics. - Mosby-Wolfe, 1995. - 294 p.

Sunada L. New method for measuring the length of the root canal // J. Dent. Res. -1962.-Vol. 41.-H. 375.

Tidmarsh B.G. Preparation of the root canal // Int. Endod. J. -1982. - Vol. 15. Tronstadt L. pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide

// J. Endod. -1981. - Vol. 7. - P. 17-23. Webber R.T., Schwiebert K.A., Cathey G.M. A technique for placement of calcium

hydroxide in the root canal system // J. Am. Dent. Assoc. -1981. - Vol. 103. - P. 417-423.

При написании книги использованы также про-спекты и информационные материалы фирм Aesculap, Alpha-Beta, Analytic, Antaeos, Busch, Chema-Electromet, Dencare, Dentsply DeTrey, ESPE, FKG, J. Morita, Jendental, Hygenic, Karr Dental, Kerr, Komet, Lederle, Lee Pharmaceutical, Lege Artis, Maillefer, Mani, MicroMega, Moyco Union Broach, Nordiska, OCO Praparate GmbH, Pierre Rolland, Premier Dental Prod., Produits Dentaires, Pulpdent, Roeko, R&S, Sendoline AB, Septodont, SET, Siemens, Spad, Sultan-Chemists, Ultradent, VDW, Vivadent, VOCO, W&H, ВладМиВа, Омега, Полистом, Раду-га-Р.

204 Издательство «Книга плюс» предлагает

Местное обезболивание в

амбулаторной стоматологии

Пособие для студентов стоматологических

факультетов, врачей- интернов

Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.

В пособии рассмотрены инъекционный инструментарий и

основные виды местной анестезии. Описаны современные ане-

стетики, обосновано их применение для проводникового, ин-

фильтрационного и интралигаментарного обезболивания в ам-

булаторной стоматологической практике. Впервые в доступной форме описаны методы инфильтра-

ционной апикальной анестезии для каждого зуба, дана ориги-

нальная методика спонгиозной анестезии для обезболивания

нижних моляров. Даны конкретные рекомендации по прове-

дению эффективного и безопасного обезболивания у пациен-

тов разных групп с применением минимального количества

анестетика, например, при применении апикальной анестезии

под надкостницу введение иглы рассчитывают с точностью до

1 мм, количество вводимого анестетика — до 0,1 мл. Рассмот-

рены осложнения обезболивания и методы профилактики ток-

сической и анафилактической реакций. Для студентов стоматологических факультетов, интернов,

стоматологов.

Издательство «Книга плюс» предлагает

Прошу выслать наложенным

платежом Ю.Г. Кононенко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин

Местное обезболивание в амбулаторной

стоматологии, 320 с, ч\б ил., 2001 - $ 4 Современные средства экзогенной

профилактики заболеваний полости рта. Под ред. Л. А. Хоменко. 200 с, ил. ч/б., ил.

цв.,2001 - $ 6 ___________________________ А.В. Борисенко, В.П. Неспрядько Композиционные пломбировочные и

облицовочные материалы в стоматологии, 200 с, ил. ч/б., ил. цв.,2001-$5 ______ Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, Практическая эндодонтия 208 стр., рус.яз., 2002 - $ 3 А.А. Мельник Референтные значения лабораторных

показателей у детей и взрослых, 2000 -

$1,5 __________________________________ Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т.В. Кава Справочник хирурга-стоматолога 384 с, ил ч/б, цв., 2001 - 6 $

Для жителей Украины оплата в гривнях по курсу НБУ. Цены указаны с учетом почтовых расходов. Укажите точный адрес, телефон, фамилию, имя,

отчество и отправьте заявку по адресу: 01001, Киев-1, Главпочтампт, а/я 222

Для жителей России оплата в рублях по курсу ЦБР. Заявку отправлять по адресу.

105023, Москва, а\я 12

Телефон для справок:

Киев: 8 (10 38 044) 246 8054, Москва: 8 (7095) 933 10 76 E-

mail: [email protected]

205

Кол-

во

2061 Издательство «Книга плюс» предлагает

Для заметок

Издательство «Книга плюс» предлагает |207

Композиционные пломбировочные и

облицовочные материалы в

стоматологии

А.В. Борисенко, В.П. Неспрядько

В книге представлены сведения об истории возникнове-

ния композиционных пломбировочных материалов. Приве-

дены данные о строении, классификации композиционных

материалов. Дана характеристика различных типов адгезив-

ных систем, используемых для соединения композитов с

твердыми тканями зубов. Описаны системы композиционных

материалов для пломбирования (адгезивы, стеклоиономеры,

компомеры и собственно композиты) производства различ-

ных фирм. Приведены этапы клинического применения ком-

позиционных пломбировочных материалов светового и хими-

ческого отверждения. Описана методика пломбирования ка-

риозных полостей различных классов, восстановления трав-

матических повреждений зубов, некариозных дефектов твер-

дых тканей зубов. Приведены методики полного восстанов-

ления утраченных коронок зубов, как с применением штиф-

тов, так и безштифтовым способом. Хорошие физико-меха-

нические свойства композитов позволяют использовать их для

исправления косметических дефектов зубов (пятна, диффуз-

ные изменения цвета коронок), аномалий положения зубов

(наклоны, повороты зубов, скученность зубов), устранения

диастем и трем. Описаны наиболее часто встречающиеся ошибки

при использовании композиционных пломбировочных ма-

териалов, способы их предупреждения и устранения. Представлены основные свойства различных композици-

онных материалов для облицовки зубных протезов и аппара-

тура для их световой полимеризации. Описана технология и

методики присоединения облицовочных композиционных ма-

териалов к металлу зубных протезов; изготовления протезов,

не содержащих металического каркаса. В заключительной главе

описаны ошибки встречающиеся при использовании облицо-

вочных композиционных материалов.

208 ________________________________________________

Справочник хирурга-стоматолога

Л. В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т. В. Кава

Справочная литература по хирургической стоматологии,

как правило, посвящается описанию способов и методик хи-

рургического лечения стоматологических заболеваний и пред-

назначена для узкого круга специалистов, работающих в че-

люстно-лицевых стационарах. Вместе с тем, подавляющее число

практических стоматологов нуждаються в справочнике, в ко-

тором были бы кратко изложены наиболее важные сведения,

позволяющие им разобраться в симптоматологии заболеваний,

поставить диагноз и осуществить лечение. Однако, в изложе-

нии каждой их этих частей довольно трудно преодолеть иску-

шение представить материал достаточно подробно, включая и

историю вопроса, и различные мнения авторов, школ и т.д. Беря на себя ответственную функцию врача, специалист

сталкивается с необходимостью иметь основательные знания

не только непосредственно по стоматологии. Он должен знать

и лекарственные средства, и шовный материал, и профилак-

тические меры в случае таких заболеваний, как столбняк, бе-

шенство и др. Знания топографической анатомии, умение пра-

вильно интерпретировать данные дополнительных методов ис-

следования (рентгенофафических, лабораторно-биохимических

исследований крови, мочи), назначить физиотерапевтическое

лечение, правильное питание больных с заболеваниями челю-

стно-лицевой области — все это необходимо для выполнения

обязанности врача хирурга-стоматолога. Поэтому авторы по-

пытались все эти дополнительные, но важные в практической

стоматологии сведения объединить со специальными — стома-

тологическими. Такой материал, изложенный в одном справочниеке, яв-

ляется своеобразной «подсказкой» специалисту. В тех же слу-

чаях, когда необходимы более подробные сведения, которые

выпали из поля зрения стоматолога, безусловно, необходимо

обратиться к дополнительным источникам.

134 Постояная обтурация корневых каналов 135

Постояная обтурация


Когда ... идеальный пломбировочный материал и совершенная система

наполнения появятся, пломбирование каналов станет приятным и любимым

занятием.

N.Th.Nguyen

Обтурирующие материалы для


К материалам для обтурашш корневых каналов относятся:

1. Пластические незатвердевающие пасты. 2. Пластические затвердевающие материалы:

— на основе фенол-формалина; — на основе оксида цинка и эвгенола; — на основе гидроксида кальция; — на основе полимеров и смол; — стеклоиономеры. 3. Твердые наполнители (филлеры): — гуттаперча; — серебряные штифты; — титановые штифты; — акриловые штифты. Пластические незатвердевающие пасты применя-

ются для временной обтурации и были рассмотрены выше.

Пластические затвердевающие материалы могут использоваться в качестве самостоятельных запол-нителей либо выполнять роль герметика (силера), заполняющиго пространство между наполнителем

(гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.

Применение паст и це-ментов без твердых напол-нителей имеет ряд недостат-ков:

— сложность плотного гомогенного заполнения ка нала;

— возможность неконт ролируемого выведения ма териала за апикальное отвер

стие при избыточном давлении; — усадка материала, пропорциональная вводи

мому объему; — возможность вымывания и рассасывания до и

после отвердевания.

Самостоятельное использование паст для обтура-ции корневых каналов допустимо во временных зу-бах.

Твердые наполнители иногда подразделяют на по-лутвердые (гуттаперча, акриловые штифты) и твер-дые (гибкие - серебряные штифты, жесткие - штиф-ты для восстановления коронок).

В настоящее время преимущественным методом обтурации корневых каналов является применение твердого наполнителя (гуттаперчи) с силерами. Без применения силера гуттаперча неплотно запечатыва-ет канал, не происходит обтурации его боковых от-ветвлений.

Пластические затвердевающие материалы

Требования к пластическим материалам для по-стоянной обтурации канала: 1. Липкость, адгезия к стенкам канала. 2. Легкость введения в канал.

136 Постоянзя обтурация корневых каналов 137

3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и его ответвлений.

4. Пространственная стабильность. 5. Рентгеноконтрастность. 6. Отсутствие усадки после отвердевания. 7. Достаточно мелкий размер частиц наполнителя. 8. Отсутствие окрашивания тканей зуба. 9. Бактериостатичность или неспособность быть пи-

тательной средой для бактерий. 10. Медленное затвердевание. 11. Нерастворимость в тканевых жидкостях. 12. Толерантность к тканям, отсутствие раздражаю

щих свойств. 13. Свойство растворимости в определенных раство

рителях для извлечения из канала. 14. Неспособность провоцировать иммунный ответ. 15. Отсутствие мутагенных или кариесогенных

свойств.

Материалы на основе фенол-формалина

Применение формалина в эндодонтии имеет длин-ную историю. Еще в 1874 г. Witzel успешно приме-ненял трикрезол-формалиновое средство для воздей-ствия на пульпу зуба. Buckley в 1904 г. предложил применение смеси равных частей трикрезола и фор-малина для лечения нежизнеспособных постоянных зубов в 5 посещений. В 1955 метод был модифици-рован с сокращением числа посещений до трех, в завершение на культю пульпы накладывался фор-мокрезоловый цинк-оксидат с эвгенолом. В 1912 г. Альбрехтом был предложен резорцин-формалино-вый метод для обезвреживания и пломбирования ин-фицированных зубов. После удаления содержимого канала на его устье наносилась капля формалина, насыщенного резорцином, и проталкивалась в ка-нал. На 3-4 дня под пломбой оставляли асбест, смо-

ченный в смеси, после чего повторяли обработку. Происходило обезвреживание и обтурация канала загустевшей массой. Для лучшей обтурации пред-лагалась щелочь, ускорявшая процесс загустевания, для уменьшения усадки — оксид цинка. Метод ре-комендовался при затруднении инструментальной об-работки канала.

В 80-х годах была доказана цитотоксичность, му-тагенность и канцерогенность формокрезола и фор-мальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981), а также возможность системного распределе-ния формальдегида при пульпотомии (в периодонте, крови, лимфатических узлах, в почках, печени) (Myers D.P. et al . , 1978;"Block R.M. et al., 1983; ). Описаны частые случаи аллергической реакции на параформальдегид, а также развития иммунного кле-точного ответа на фиксированную формальдегидом собственную ткань. Кроме того, применение фенол-формалиновых препаратов приводит к стойкому ок-рашиванию зуба. Материалы также не рекомендуются к использованию с гуттаперчей.

Несмотря на перечисленные проблемы, связан-ные с применением фенол-формалинов, продолжает-ся выпуск препаратов для обтурации корневых кана-лов на их основе (таблица 7). Производители таких материалов указывают на антибактериальные свой-ства формальдегида и его достаточно высокую про-никающую способность. Для снижения отрицатель-ных свойств формальдегида в большинство лекар-стенных форм он включен в комбинации с глицери-ном либо в виде менее реактогенного параформаль-дегида. Однако во многих странах формальдегидсо-держащие материалы не рекомендуются к примене-нию. В состав некоторых из таких материалов кроме резорцина, формалина, кислоты (щелочи), глицери-на и наполнителя вводятся дополнительные компо-ненты (гормоны, гидроксид кальция и т.п.).


Таблица 7. Материалы для обтурации корневых каналов на основе фенол-формалина

Название Состав порошок жидкость

Паста оксид цинка, резорцин, формалин, Riebler параформальдегид, глицерин,вода,соляная сульфат бария кислота, креозол Foredent оксид цинка, сульфат 1. глицерин, (Sicha V. et бария, формальдегид, вода al., 1959) параформальдегид 2.резорцин, соляная кислота, глицерин, вода Spad оксид цинка, сульфат 1.формалин, глицерин бария, оксид титана, 2.резорцин,соляная параформальдегид, кислота, гидрокортизона аце- глицерин тат, гидроксид каль- ция, фенилборат ртути Endoform параформальдегид, 1.резорцин, соляная (Chema- оксид титана, сульфат кислота, глицерин Electromet) бария, оксид цинка. 2.формалин, глицерин гидроксид кальция, ацетат гидрокортизона Forfenan дексаметазон, сульфат жидкость: формалин, (Septodont, бария,наполнитель растворитель; Франция) отвердитель: резорцин

соляная кислота, растворитель

Resoplast гидрокортизон, жидкость: (Pierre наполнитель бензалкониевый хлорид, Rolland, фенол, формальдегид, Франция) наполнитель; отвердитель:

сульфациловая кислота, резорцин,наполнитель

Материалы на основе оксида цинка и

эвгенола

Цементы данной группы быстро твердеют в поло-сти зуба под воздействием влаги и температуры, од-нако имеют свойство вымываться из каналов. Обла-дают антибактериальными свойствами за счет эвге-

пола. Такие материалы, как N2, RC2B, Endomethasone, содержат формальдегид, рассматри-вающийся как причина цитотоксического и мутаген-ного действия на ткани. Это послужило основанием для ограничения применения альдегидсодержащих паст (особенно Spad и Endomethasone) в некоторых странах. Кроме того, содержащиеся в материале Endomethasone гормоны могут замедлять регенера-цию кости и тканей периодонта. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эв-генола на периапикальные ткани, не до конца выяс-нено его взаимоотношение с гуттаперчей.

Основанный на оксиде цинка материал Nogenol замешивается на растительном масле, без примене-ния гвоздичного.

Большинство существующих цементов этой группы основываются на формуле Rickert (табл. 8, см. стр. 140).

Кальцийсодержащие материалы

Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и ока-зывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование "цементной проб-ки". К ним относятся следующие препараты:

SealApex (Kerr) - содержит оксид цинка, Са-(ОН)2, субмикронное кремниевое стекло, сульфона-мид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, различные салицилаты, сульфонамид; расширяется при затвердевании.

Apexit (Vivadent, Лихтенштейн) — содержит Са(ОН)2, канифоль, SiO2, CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триме-тилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, ок-сид висмута, 1,3-бутанедиола дисалицилат. SealApex и Apexit используются с гуттаперчей.

I

CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer), — содер-жит цинк-эвгенол-эвкалиптол и Са(ОН)2; нестоек во влажной среде.

Фосфадент (ВладМиВа) содержит гидроксид кальция, кислые и основные фосфаты кальция. При замешивания порошка с жидкостью образуется гид-роксиапатит.

Sankin Apatite Root Sealer, тип I содержит аль-фа-трикальцийфосфат (60%) и гидроксиапатит (30%).

Sankin Apatite Root Sealer, тип II содержит альфа-трикальцийфосфат (50%), гидроксиапатит (10%), йодоформ (30%). Применяется после лечения инАинтаованных каналов.

142 Посюяная обтурация корневых каналов 143

Sankin Apatite Root Sealer, тип III («проме-жуточный») содержит альфа-трикальцийфосфат (55%), гидроксиапатит (3%), йодоформ (5%), вис-мута субкарбонат (23%).

Материалы на основе полимеров и смол

Применяются материалы на основе синтетичес-ких смол, эпоксидных смол, акриловых, полиэти-леновых и поливиниловых смол. Достаточно био-совместимы, обладают приемлемыми физико-меха-ническими свойствами.

К данной группе можно отнести следующие мате-риалы:

Diaket (ESPE, разработан в 1951 г. на основе по-ливиниловой смолы). Представляет собой усиленный смолой комплексон, по составу находящийся между оксидом цинка и дикетоном. Порошок — оксид цинка и фосфат висмута. Жидкость — 2,2-дигидрокси-5,5-дихлордифенилметан, пропионилацетофенон, триэта-ноламин, капроновая кислота, кополимеры винилаце-тата, винилхлорида, винилизобутиловый эфир.

АН-26 (De Trey/Dentsply, 1957) - материал на основе бисфенол-А-эпоксигексаметилентетрамина (эпоксидная смола). Порошок содержит оксид вис-мута, гексаметилен-тетрамин (синтезирован из фор-мальдегида и аммония), порошкообразное серебро, диоксид титана; жидкость - бисфенол-А-диглици-дилэфир.

АН Plus (De Trey/Dentsply) - материал на ос-нове эпоксидного аминополимера, созданный на осно-ве АН-26. Представляет собой систему паста-паста.

TopSeaKBe Trey/Dentsply) - аналогичен АН-26. Endo-Fill (Lee Pharmaceutical) - силиконовый

материал на основе гидроксила диметил-полисилок-сана и гидрофобного аморфного силиката с разме-ром частиц 10-30 мкм.

RSA RoekoSeal Automix (Roeko) — материал на основе полидиметилсилоксана.

EndoRes (Ultradent) - обладает гидрофильно-стыо савременных адгезивных систем, таким обра-зом хорошо герметизирует дентинные кнальцы.

Виэдентп, Виэдент плюс (ВладМиВа) со-

держит этажс\\да\ю смолу.

Стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные нементы обладают химической адгезией к твердым тканям зуба, таким образом они способны качественно герметизировать канал. Мате-риалы, разработанные для обтурации каналов, име-ют пролонгированное рабочее время и время отвер-девания. К ним относятся цементы Ketac-Endo

(ESPE), Endion (VOCO), Endo-Jen (Jen-Dental), Стиодент (ВладМиВа). Рекомендуются к приме-нению только с гуттаперчей, поскольку чрезвычайно трудно выводятся из канала после отвердевания.

Перспективными разработками являются адгезив-ные системы для корневых каналов на основе адге-зивных систем 4-5 поколений, в частности самопрот-равливающих. Продолжается совершенствование об-турирующих материалов на основе гидроксиапатита.

Твердые материалы (филлеры)

Наиболее часто в качестве твердого наполнителя корневого канала применяется гуттаперча (от малай-ского getah - камедь, смола и pertja - дерево, вы-деляющее эту смолу).

Гуттаперча — коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазий-ских деревьев этой же группы, главным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристалли-

1441

ческих формах (а и (3) и в аморфной растопленной форме (рис. 57):

а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре;

Р — более гибкая, упругая форма, использующа-яся для изготовления штифтов.

При нагревании природной а-кристаллической формы свыше 65" она становится аморфной и пла-вится. При ее медленном охлаждении (0,5" в час) происходит а-кристаллизаиия, при обычной ско-рости охлаждения — рекристаллизация.

При старении гуттаперчевых штифтов Р-кристал-лическая форма гуттаперчи превращается в более лом-кую природную а-кристаллическую форму. Старение гуттаперчи можно замедлить при хранении ее в усло-виях низкой температуры, а попытаться вернуть утра-ченные свойства возможно путем погружения ломких штифтов в горячую воду на несколько минут.

Как пломбировочный материал для корневых ка-налов зубов гуттаперчу используют около 100 лет. Материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, поэтому при плом-бировании канала необходимо создать в нем избыток объема гуттаперчи путем давления (конденсации).

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов:

- гуттаперча - 18,9-21,8% - обеспечивает ста бильность формы, объем и упругость штифта;

— оксид цинка — 59,1-75,3 % — выполняет фун-

Рис. 57. Структурные формы гуттаперчи: А — о-фаза; Б — В-фаза

Постоянэя обтурзция корневых каналов 1145

кцию наполнителя; — воск и (или) смола — 1,0-4,1 % — обеспечивает

податливость и свойство хорошей конденсации; — соли металлов для рентгеноконтрастности —

1,5-17,3 %; — биологические красители и вещества, препят

ствующие окислению. С использованием гуттаперчи изготавливают

штифты для обтурации корневых каналов — стан-дартные (соответствующие размерам ISO) и нестан-дартные (гуттаперчевые конусы разных размеров — более утолщенные у основания, с более выраженной конической формой и заостренной верхушкой). Бла-годаря высокой конусности, нестандартные штифты более жесткие, чем соответствующие им по размеру стандартные, поэтому они могут использоваться в качестве основных штифтов в узких каналах. Суще-ствует несколько видов нестандартных гуттаперче-вых штифтов (табл. 9, 10, 11, рис. 58, 59, 60). Таблица 9. Маркировка дополнительных гуттаперчевых штифтов (стандарт ADA № 57)

16__________________________________________

Таблица 10. Маркировка нестандартных гуттаперчевых штифтов (тип De Trey)

Maillefer выпускает нестандартные штифты и

спредеры четырех размеров — А, В, С, D. Гуттапер-чевые конусы Autofit (Analytic) имеют конусность четырех видов, соответствующую таковой ДжиТи Файлов.

Следует отметить сложность точного выдержива-ния размера штифта, особенно при машинном изго-товлении: его диаметр может отличаться от указан-ного на 1-2 размера. Для калибровки штифтов врач может использовать специальные калибровочные линейки (рис. 61). Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отвер-стие данного номера, если меньше — проталкивается в него (в этом случае можно получить желаемый

Постояная обтурация корневых каналов 147

Рис. 58. Дополнительные гуттаперчевые штифты (стандарт ADA №57)

Рис. 59. Нестандартные гуттаперчевые штифты (тип DeTrey)

Рис.

60. Нестандартные гуттаперчевые штифты (японский тип)

148

-» "- > "*"*■>

Рис. 61. Калибровочная линейка для идентификации размера серебряных и гуттаперчевых штифтов

размер, обрезав выступающий кончик штифта). Серебряные штифты в качестве наполнителя кор-

невых каналов используются около 50 лет. Отрица-тельными свойствами, препятствующими их широко-му применению, являются коррозия в жидких сре-дах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтура-ции, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушки корня, круг-лое сечение, почти никогда не встречающееся в есте-ственных каналах. Применяются в небольших кана-лах с круглым сечением. Имеют преимущества перед гуттаперчей в узких каналах, которые не представ-ляется возможным расширить более 25 размера.

Титановые штифты как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет на-зад. Не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов.

Акриловые штифты для обтурации каналов не по-лучили распространения в клинике.

Методики обтурации корневого канала зуба

Обтурация корневого канала — это плотное за-полнение герметизирующими материалами его поло-сти и дополнительных ответвлений в целях прекра-


щения сообщения иериодонта с полостью зуба (уст-ранения очага его инфицирования и раздражения), излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием цементной пробки в области верху-шечного отверстия.

Перед обтурацией корневого канала целесообразно удалить с его стенок смазанный слой дентина, обра-зовавшийся в результате препарирования. Эта про-цедура может осуществляться с применением кислот — лимонной, фосфорной, молочной или ЭДТА. Ка-нал необходимо продезинфицировать и высушить.

Методы обтурации корневых каналов: 1. Обтурация холодными гуттаперчевыми

штифтами: а) методика одного штифта; б) латеральная конденсация гуттаперчи и ее ва

риации. 2. Обтурация химически пластифицированной хо

лодной гуттаперчей с применением специальных ма сел и растворителей.

3.Обтурация разогретой гуттаперчей: а) вертикальная конденсация гуттаперчи; б) обтурация фрагментированной гуттаперчей; в) латерально-вертикальная конденсация; г) термомеханическая конденсация: — с использованием гутта-конденсора; — с применением системы Quickfill; — с применением ультразвуковой пластификации

гуттаперчи.

4.Обтурация термопластифицированной гутта-перчей:

а) инъекция шприцем или применение систем Obtura и Ультрафил;

б) применение двухфазной гуттаперчи; в) твердо-стержневое внесение: — с применением систем типа Thermafil и Soft-

Core;

Постояная обтурация корневых каналов


— с применением системы Successfil. Обтурация каналов разогретой гуттаперчей пред-

полагает разогревание гуттаперчи непосредственно в корневом канале, при обтурации термопластифици-рованной гуттаперчей ее разогревание проводится до внесения в канал.

Метод одного штифта

Может использоваться, когда стенки канала от-носительно параллельны, и основной штифт плотно входит в апикальную треть канала. Метод заключа-ется в обтурации корневого канала одним штифтом с силером. Недостатками являются трудность дости-жения плотной обтурации (обтурируется только мак-роканал) и возможность вымывания цемента из ка-нала. Применяется обычно при круглом сечении ка-налов. Штифт должен соответствовать размеру пос-леднего файла, обрабатывавшего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или се-ребряном штифте путем сжимания браншами пинце-та. Перед введением штифта его обрабатывают силе-ром, цемент также вводят в канал (каналонаполни-телем, файлом). Серебряные штифты предваритель-но изгибаются по форме канала.

Метод латеральной конденсации гуттаперчи

Метод бокового уплотнения гуттаперчи заключа-ется в многоштифтовой обтурации корневого кана-ла. Включает следующие этапы:

1. Выбор соответствующего размера спредера: его длина должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины канала, диаметр — равен или на 1 номер больше размера последнего апикального файла.

2. Определение размера первичного штифта (master point). Размер штифта должен соответство-

вать размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывался канал на всю длину. Штифт желательно откалибровать с помощью специальных калибровочных линеек. Подгонка штифта включает следующие тесты:

А. Визуальный тест. С помощью сжимания бранш пинцета отмечают

длину штифта (на 1 мм меньше рабочей длины кана-ла). При введении штифта в канал следует убедить-ся, что он устанавливается именно на указанной дли-не. При недостижении штифтом рабочей длины его заменяют штифтом меньшего размера, при его боль-шем продвижении - большего. Если больший штифт не входит в канал на указанную длину, следует вер-нуться к предыдущему, срезав 2 мм его верхушки скальпелем.

Б. Тактильный тест. Условие проведения - наличие сформированной

«ретенционной зоны» в виде 3-4 мм параллельных сте-нок в апикальной части канала. Тест заключается в необходимости определенного усилия во время введе-ния и выведения штифта при его правильном подборе.

В. Рентгенологический тест. Заключается в рентгенологическом контроле рас-

положения штифта в канале. 3. Извлечение основного штифта из канала после

подгонки.

4. Промывание и высушивание канала (с исполь

зованием бумажных штифтов).

5. Внесение цемента (силера) в канал одним из

способов - с помощью ручного каналонаполнителя,

спредера, корневой иглы бумажного штифта, на фай

ле или римере, вращая их против часовой стрелки,

или с применением ультразвука.

6. Введение в канал основного штифта, смазан

ного силером, на его рабочую длину (рис. 62); его

притирание к стенке спредером.

1521 _____________________________

7. Многоштифтовая об-турация и латеральная кон-денсация.

Методика. В канал вводят спредер, который остается в нем в течение нескольких секунд (за это время гуттаперчевый штифт деформируется и адаптируется к стенкам ка- -— - нала), а затем в течение

Рис. 62. Введение основно- около { мин Пр0ИЗВ0Дцт н ^Т м ^ Л^ ь Г йР О - пи он н о - в е рт и ка ль н ы е конденсации движения по и против ча-

совой стрелки в целях ос-^вобождения места для до-

полнительного штифта (рис. 63). Затем спредер удаляется, и между главным штифтом и стенкой канала вводят дополнительный штифт (размера спредера или на один номер меньше), смазанный силером (рис. 64), повторяют работу спредером

(рис. 65), вводят следую-Рис.

63. Боковое уплотне- Щии дополнительный ние спредером основного штифт (рис. 66) и т. д. Раз-гуттаперчевого штифта при мер дополнительного обтурации канала методом штифта обычно соответ-латеральной конденсации ствует размеру спредера, которым производилась конденсация непосредственно перед его введением. Размер спредера постепенно уменьшается. В каче-стве дополнительных часто целесообразно использо-вать нестандартные штифты, хотя их выбор зависит

Посгояная обтурация корневых каналов 1

в основном от формы и сте пени конусности канала. Обтурация считается пол ной, если спредер не может войти в канал. Выступаю щие толстые концы штиф тов срезают нагретым ин струментом до уровня ус тья канала (рис. 67). Про цедура завершается верти

кальной конденсацией Рис. 64. Введение первого большим плаггером или ма- дополнительного штифта , при обтурации канала мето- лень

пким штопфером.

дом латеральной в искривленных кана- конденсации лах спредер должен следо- вать по наружной, более пологой кривизне, посколь-ку он более жесткий, чем гуттаперчевый штифт. В этом случае с целью проталкивания штифта до вер-хушки, должны преобладать вертикальные движе-ния спредера. Основной штифт выбирают на 2 мм короче рабочей длины зуба.

Рис. 65. Боковое уплотне- После латеральной кон-ние спредером после введе- денсации иногда практику -ния дополнительного штиф- ют впрыскивание расплав-та при обтурации канала ме- денной гуттаперчи с после-тодом латеральной конден- дующей вертикальной кон-сации

денсациеи для заполнения пустот между штифтами.

Распространена также методика теплой латеральной конденсации гуттаперчи, заключающаяся в том, что после обычного введения и боковой конденсации глав-

1541 ____________________________ ного и нескольких дополни тельных штифтов в канал вводится разогретая спре- дерная часть нагревающего илаггера (heat-carrier plugger), поворачивается на 45" и удаляется, после чего осуществляется стандартная конденсация холодным спредером. Такая манипу

ляция производится с каж- Рис. 66. Введение допол- дополнительным нительных штифтов при об- , „ , турации канала методом ла- штифтом до полной обтура-теральной конденсации иии корневого канала.

Метод латеральной конденсации гуттаперчи бо-лее эффективен при обту-рации равномерно сужен-ных каналов, чем при за-полнении каналов с нерав-номерным сужением.

Недостатком латераль ной конденсации гуттапер чи является то, что главный штифт может качественно

обтурировать только круг- Рис. 67. Корневой канал, лое апикальное отверстие, обтурированный методом встпечается лчлеко не латеральной конденсации чт0 встРечается далеко не гуттаперчи Bce™a- Даже ПРИ круглом

сечении верхушечного от-верстия обтурация может быть неполной из-за нали-чия дополнительных выходов канала. Для устране-ния этого недостатка можно перед обтурацией после выбора и калибровки главного штифта обмакнуть 1 мм его верхушки в хлороформ (или любой другой растворитель гуттаперчи) в течение 1 секунды и сра-зу внести его в предварительно увлажненный корне-


вой канал на всю рабочую длину. Влажность канала не позволяет размягченной растворителем верхушке штифта приклеиться к стенке, а кончик штифта пос-ле извлечения из канала представляет собой относи-тельно точный слепок апикального участка и, таким образом, после внесения силера сможет плотно обту-рировать верхушечное отверстие данной формы.

Следует учитывать также наличие опасности рас-кола корня при очень интенсивной конденсации и тонких стенках канала. Недостатком является также относительно большой непроизводительный расход гуттаперчи за счет срезанных концов штифтов.

Обтурация канала с применением

автоматического плаггера

Выполняется с ис пользованием специаль ного инструмента — Canal finder plugger (Laser Medical

Technology), сужающая ся ступеньками форма ра бочей части которого на поминает телескоп (рис. 68). Используется в наконечнике, выполня

ющем вертикальные дви- Рис. 68. Обтурация корневого жеНия с амплитудой 0,3- канала с применением автома- {Q Благодаря своей

тического плаггера; а — гутта- г перчевый штифт конструкции и характеру

движения инструмент вы-полняет вертикальную и латеральную конденсацию ос-новного гуттаперчевого штифта, а затем — дополни-тельных.


Обтурация каналов химически

пластифицированной холодной гуттаперчей

Метод обеспечивает хорошее краевое прилегание обтурирующего материала и благодаря ему более точ-ное повторение анатомии канала и верхушечного от-верстия. Представляет собой вариант техники исполь-зования гуттаперчи с хлороформом Callahan-Johnston (1911) и основан на свойстве гуттаперчи размягчать-ся под воздействием некоторых растворителей (хло-роформа, эвкалиптола, галотана). Изначально такой раствор («хлороперча», «эвкаперча») использовал-ся в качестве обтурирующего материала или силера для корневого канала, однако впоследствии техника была модифицирована.

Начальный штифт подбирают на 2 мм короче ра-бочей длины канала, подгоняют его в канале и по-гружают в растворитель на 1 с. После извлечения штифта в канал вносят силер. В течение этого време-ни растворитель частично испаряется. Штифт вво-дят в канал и конденсируют с помощью спредера (пла-стичность сохраняется в течение 15-30 с). Затем вво-дят дополнительные твердые штифты.

Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

Техника предложена Shilder около 30 лет назад. Предполагает максимальное заполнение канала гут-таперчей при минимальном количестве силера. Ус-ловия осуществления метода:

1. Использование нестандартных гуттаперчевых ко-нусов, лучше подходящих к форме канала, или инди-видуально изготовленных штифтов (такие штифты изготавливаются из нескольких толстых нагретых стан-дартных штифтов путем выкатывания шпателем или между двумя стеклами с последующим опрыскивани-

ем хлорэтилом или ледяной водой для отверждения). 2. Использование трех, в крайнем случае — двух

плаггеров: большого размера — в коронковой трети канала, среднего - в средней и маленького — в апи кальной трети (рис. 69). Плаггер должен заполнять максимальную площадь поперечного сечения канала для обеспечения качественной конденсации гуттапер чи, но не упираться в стенки канала.

3. Использование цементов (силеров), обладаю щих коротким временем затвердевания, не завися щим от повышения температуры, и низкой раство римостью (Kerr Pulp Canal Sealer, Rickert цемент).

4. Возможно использование нагревающего плаг- гера или его электронного варианта (например, System В, разработанная Analytic).

Этапы обтурации канала: 1. Просушивание канала бумажным штифтом и

проверка апикального отверстия с помощью инстру мента, который имеет меньший размер, чем после дний апикальный файл.

2. Пригонка штифта до рентгенологического от верстия (заполнение всей рабочей длины) и среза ние толстого конца.

Рис. 69. Подбор и расположение плаггеров в корневом ка-нале при его обтурации методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи


3. Удаление штифта и срезание 0,5-1,0 мм вер хушки. Повторное введение и проверка ретенции.

4. Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на расстояние 15 мм от верхушки, второй - на 10 мм, последний на — 3-4 мм. Обозначение ра бочей длины каждого плаггера.

5. Ирригация и высушивание канала. 6. Внесение малого количества силера с помощью

ручного каналонаполнителя и легкое покрытие им стенок (цемент при пломбировании нагретой гутта перчей необходим, в частности, для компенсации ее сокращения при охлаждении).

7. Покрытие апикальной трети штифта тонкой пленкой силера.

8. Внесение штифта, отметка его длины путем сжи мания брашнами пинцета.

9. Удаление излишка штифта в устье канала с помощью горячего экскаватора или нагревающего плаггера (первая теплая волна, приводящая к повы шению температуры гуттаперчи на 5°-8"С, что по зволяет деформировать ее при конденсации).

10. Начало конденсации: самый большой плаггер опускают в порошок цемента и затем конденсируют гуттаперчу в апикальном направлении (при этом про исходит обтурация латеральных каналов в средней трети канала).

11. Создание второй теплой волны путем погру жения в канал горячей заостренной части нагреваю щего плаггера на 2-3 сек.

12. Вертикальное и латеральное давление сред ним плаггером (при этом продолжается заполнение латеральных каналов). Компакция до расстояния 3- 4 мм от верхушки.

13. Второе нагревание нагревающим плаггером. 14. Вертикальная конденсация самым тонким

плаггером.

15. Завершение верхушечного пломбирования (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью плаггера).

16. Backpacking - заполнение канала обрезан ными фрагментами гуттаперчи, их холодная конден сация плаггером, нагревание, конденсация и даль нейшее повторение этих действий до окончательного заполнения канала. На этом этапе возможно также введение гуттаперчи с помощью шприца или запол нение оставшегося пространства методом латераль ной конденсации гуттаперчи.

17. Очистка полости зуба до эмалево-дентинной границы, временная ее реставрация. В молярах иногда добавляют цемент в шеечной части (герметизация бифуркации).

Метод малоэффективен в изогнутых каналах из-за относительно низкой гибкости плаггеров.

Обтурация теплой фрагментированной

гуттаперчей

Метод заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи (Webster, 1911). Рас-пространено его название «Чикаго-техника». Мето-дика включает следующие этапы:

1. Подбор плаггера (на 3 мм меньше рабочей дли ны).

2. Подгонка и введение гуттаперчевого штифта

на 1 мм короче рабочей длины. 3. Рентгенологический контроль соответствия

штифта.

4. Извлечение штифта и срезание 3 мм его вер

хушки; помещение обрезанной верхушки на верши

ну теплого плаггера.

5. Внесение силера в канал.

6. Разогревание гуттаперчевой верхушки на спир-


товке и внесение ее в канал (рис. 70).

7. Давление и ротация плаггером.

8. Рентгенологический контроль

обтурации апи кального отверстия.

9. Заполнение всего ка нала разогретыми фрагмен тами гуттаперчи.

Описанная техника мо-жет выполняться также с использованием размягчен-ной в хлороформе или га-лотане гуттаперчи.

Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

Метод предполагает использование электронного аналога нагревающего плаггера — температурного кон-денсатора в форме ручного наконечника с батареей, осу-ществляющей нагревание плагтерной или спредерной рабочей части (Endotec). Начало работы повторяет ме-тод латеральной конденсации гуттаперчи; основной штифт и один-два дополнительных адаптируют с помо-щью ручного спредера. Затем разогретый спредер Endotec вводят на всю длину канала и двигают по часо-вой стрелке. После охлаждения его удаляют из канала с помощью движений против часовой стрелки. После введения дополнительного штифта инструмент вновь по-мещают в канал, включают и в течение 10-15 сек осу-ществляют движения плаггера. Затем проводят верти-кальную конденсацию холодным плаггером, очередное нагревание и латеральную конденсацию для введения следующего Е1тифта.

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с

использованием гутта-конденсора

Метод предложен McSpadden в 1979 г. Осуще-ствляется с использованием специального инструмен-та-уплотнителя McSpadden или гутта-конденсора, напоминающего по форме обратный Н-файл и при-способленного для фиксации в угловом наконечни-ке. Метод основан на размягчении гуттаперчи в ка-нале под воздействием тепла, образующегося при вра-щении инструмента со скоростью 8000-10 000 об/ мин. Конденсация эффективна в пределах 1,5 мм кпереди и латерально от оси инструмента, поэтому рабочая длина гутта-конденсора должна быть на 1 мм меньше длины обработанного канала, а его раз мер — соответствовать размеру последнего апикаль ного файла. Гуттаперчевый штифт выбирают на 1 или 2 размера больше, чем размер последнего апикаль ного файла. После введения силера и гуттаперчевого штифта инструмент помещают в канал до ощущения сопротивления (на глубину 3-4 мм) и начинают вра щать (без давления). Приблизительно через 1 секун ду гуттаперча приобретает достаточную пластичность, позволяющую легко ввести вращающийся инструмент на всю его рабочую длину еще на 1 сек. Размягчен ная гуттаперча конденсируется гранями инструмен та, который сам выталкивается из корневого канала после завершения уплотнения. В коронковой трети канала часто приходится использовать дополнитель но больший размер конденсора. Работу следует про водить осторожно, учитывая вероятность полома ин струмента и выведения гуттаперчи за апикальное от верстие.

В данной технике можно использовать другие кон-струкции гутта-конденсоров (описаны выше).

11 -6415

Рис. 70. Обтурация апи-кальной части корневого ка-нала разогретой верхушкой гуттаперчевого штифта, вно-симой на теплом плаггере


Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с

использованием системы Quickfill

Близкая к описанной система Quickfill предпола-гает использование инструментов (гуттакомпакторов) с нанесением на них а-фазой гуттаперчи (без нагрева-ния). Разогревание и размягчение материала также происходит в канале при вращении инструмента.

Использование ультразвуковой пластификации

гуттаперчи

Метод заключается в пластификации гуттаперче-вого штифта путем активации с помощью ультразвука без охлаждения эндодонтического инструмента (файла), вставленного в канал со штифтом. Разогре-тая таким образом гуттаперча достаточно уплотняет-ся в канале. Финальную конденсацию осуществляют ручным плаггером.

Обтурация термопластической инъекцией

гуттаперчи

Метод предложен в 1977 г. Заключается во вве-дении в канал разогретой гуттаперчи из шприца, на-гретого до 160°С (температура состояния текучести материала сквозь иглу). Игла шприца должна на 3,5-5 мм не достигать апикального отверстия. Используется силер для заполнения пространства между гут- ■ таперчей и стенкой канала. После введения первой порции материала гуттаперчу в апикальной части быстро уплотняют заранее подобранным ручным плаг-гером, на 3,5-5 мм не доходящим до апикального отверстия. После обтурации апикальной части про-водят ее рентгенологический контроль. В настоящее время для проведения этого метода используют Obtura II Heated Hutta-Percha System (Unitek) с тем-пературными уровнями от 160"С до 200"С.

Применение системы Ultrafil (Hygienic), как и предыдущий метод, заключается во введении гутта-перчи, пластифицированной нагреванием, в канал, однако гуттаперча находится в канюлях и пластифи-цируется в них при помощи особого нагревателя. Нагретые канюли вставляют в пистолет специальной конструкции, после чего осуществляют нагнетание ма-териала в канал.

Обтурация корневого канала двухфазной

гуттаперчей

Обтурацию проводят с применением конденсора, конструкция которого напоминает гутта-конденсор и обеспечивает давление пломбировочного материала не апикально, а на стенки, что предотвращает пере-полнение канала. Используют две фазы разогретой гуттаперчи, подготовленные путем обработки первич-ного сырья различными способами: вначале с помо-щью специального разогревающего аппарата и шприца на инструмент наносят более плотную фазу ф-гутта-перча), поверх нее — более жидкую (сс-фазу). Кон-денсор вводят в канал, при вращении (3000-5000 об/мин) он уплотняет гуттаперчу и благодаря своей конструкции и сопротивлению гуттаперчи сам выво-дится из канала. В результате пломбирования мак-роканал оказывается заполненным плотной гуттапер-чей, а латеральные каналы и пристеночные участки - более текучей, что позволяет достичь оптималь-ной обтурации.

Обтурация канала с применением систем

Thermafil и Soft-Core

Метод разработан B.W. Johnson в 1978 г. Осно-ван на обтурации канала гуттаперчей (обычно ее а-фазой), нанесенной на стальной, никель-титановый или пластмассовый стержень. Обеспечивает достаточ-

164

1 _________________________________

Рис. 71. Обтуратор Thermafil

ную обтурацию канала, точный апикальный контроль и хорошую обратную тактильную связь при обтуриро-вании канала. Современный метод, модифицирован-ный Tusla Dental Products, предполагает наличие «Тер-масистемы», включающей в себя обтураторы типа Thermafil (гибкие пластмассовые стержни с продоль-ным секторальным срезом по всей длине, равномерно покрытые подготовленной гуттаперчей а-фазы; стер-жень одновременно выполняет роль носителя и кон-денсора, рис. 71), силер (ThermaSeal, обладающий оптимальной вязкостью, адгезией и минимальной усад-кой; могут также применяться TopSeal и АН Plus, не применяются быстротвердеющие цементы типа TubliSeal), программируемый источник тепла для рав-номерного нагрева обтураторов - Thermaprep.

Перед обтурацией канала производят его калиб-ровку (проверку соответствия размера обработанно-го канала размеру приготовленного обтуратора) с применением вериферов (Verifier) (в настоящее вре-мя — никель-титановых). При искривленных кана-лах рекомендуется использовать обтуратор на 1 раз-мер меньше последнего апикального файла. Обтура-тор помещают в разогревающее устройство, после чего вводят в канал. Нагретая до рабочей температуры гуттаперча а-фазы становится липкой и клейкой, приобретая максимальные характеристики текучес-ти, благодаря чему не отделяется от центрального стержня во время введения и переносится вглубь си-стемы корневого канала. Стержень обрезают на уров-не устья канала, после чего процесс завершают кон-денсацией холодным плаггером в течение 30 сек.

Представителем следующего поколения твердо-


Рис. 72. Обтуратор Soft-Core

стержневых обтураторов корневых каналов является система Soft-Core. В отличие от Thermafil, носитель с гуттаперчей соединяется с ручкой не жестко, что позволяет изгибать обтуратор, используя его в моля-рах и при затрудненном открывании рта (рис. 72).

Обтурация канала с применением

системы SuccessFil

Принцип метода тот же, что и в системе Thermafil. Отличие состоит в том, что гуттаперча альфа-фазы в нагретом пластифицированном состоянии наносится с помощью специального шприца на стержень-носи-тель только перед его введением в канал.

Заполнение апикальной трети канала дентинной

стружкой (дентинопластика)

Метод обеспечивает стимуляцию остеогенеза и це-ментогснеза. Техника проведения: после завершения обработки канала в нем производят дополнительные


движения борами тина Gates-Glicklen и Н-файлами без удаления образовавшихся опилок, которые про-талкивают к верхушечному отверстию тупым эндо-донтическим инструментом или бумажным штифтом с их последующей конденсацией.

Распломбирование каналов, обтурированных

с использованием гуттаперчи

Способы распломбирования: 1. Механический — использование эидодонтичес-

ких инструментов. 2. Физический - нагревание гуттаперчи и ее пос

ледующее размягчение. 3. Химический — применение растворителей гут

таперчи (галотана, эвкалиптола, ксилена, хлорофор ма): внесение их с помощью шприца в предваритель но освобожденное устье канала и по мере размягче ния гуттаперчи продвижение глубже с использовани ем К-файла. Гуттаперчу удаляют К-файлами соот ветствующих размеров, пристеночную ее часть - Н- файлами после уплотнения раствором гипохлорита натрия. При выведении штифта за верхушку его раз мягчение следует прекратить на расстоянии 3-4 мм до нее, а выведенный фрагмент удалить вкрученным в него Н-файлом.

Особенности эндодонтической

техники у детей

Лечение детей — один из приятнейших моментов работы врача, так как

искренность и эмоциональность ребенка оживляют повседневную жизнь.

М. Daublander

Эндодонтия временных зубов

Эндодонти -ческую обработку корневых каналов временных зубов производят намного реже, чем постоянных, — преимущественно

—-|4Ш на стаДии стаби-, I в "^"лизации корня. При этом необходимо удостовериться в целесообразности кон-сервативного лечения

зуба. Противопоказаниями к консервативному лечению (показаниями к удалению зуба) являются:

1. Состояние, когда зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и ин-токсикации организма. 2.Острые одонтогенные заболевания. 3.Повреждение компактной пластинки фолликула постоянного зуба.

168

4.Патологическая или физиологическая резорб-ция корня более, чем на 1, 3 длины.

5.Полное разрушение коронки менее, чем за 1,5 года до смены зуба.

6.Перфорации стенки корня или дна полости зуба. 7.Внутренняя резорбция корней. 8.Обширное патологическое разрушение костной

фиксации. 9.Отсутствие эффекта консервативного лечения. 10.Задержка в челюсти при прорезывании посто-

янного зуба. При лечении пульпитов (за исключением гной-

ных, гангренозных и осложненных периодонтитом форм) временных зубов с незавершенным формиро-ванием или физиологической резорбцией корня оп-равданным является метод пульпотомии. Метод мо-жет осуществляться двумя путями. Первый из них заключается в девитализаиии пульпы путем накла-дывания на ее вскрытый рог специальных паст -преимущественно параформальдегидных. В следую-щее посещение после удаления коронковой части пульпы на ее культю накладываются мумифицирую-щие и антисептические пасты (резорцин-формалино-вые, шшкоксидэвгеноловая с параформальдегидом и тимолом). При успешном исходе лечения происхо-дит превращение пульпы в мумифицированный асеп-тический тяж.

Второй метод проводится под обезболиванием и заключается в обработке после ампутации культи пуль-пы формокрезолом (формальдегид — 19 %, трикре-зол — 35 %, глицерин — 15 %, вода — 31 %) с после-дующим покрытием цинкоксидэвгеноловой пастой. Ватный шарик с формокрезолом, разведенным в 5 раз (формокрезол — 30 ч., глицерин — 90 ч., вода — 30 ч.) остается на культе пульпы в течение 3-5 мин. В данном случае происходит фиксация поверхност-ных слоев за счет взаимодействия формокрезола с

Особенности эндодонтической техники у детей 169

белком, в последующем - атрофия и склеротическая дегенерация пульпы, В апикальном участке канала может оставаться витальная соединительная ткань.

Применение для покрытия культи пульпы препа-ратов на основе гидроксида кальция часто приводило к преждевременной резорбции корней, поэтому их ис-пользование во временных зубах признано нецелесо-образным. Исключением является Биокалекс, одним из показаний к применению которого является ампу-тационный метод лечения пульпита временных зубов.

На этапе сформированного корня временного зуба во всех случаях рекомендуется его полноценная эн-додонтическая терапия. На всех этапах эндодонти-ческого лечения необходимо обращать внимание на анатомо-физиологические особенности временных зу-бов (рис. 73):

■- меньший размер коронок и корней (по отно-шению к постоянным зубам);

— больший, чем у постоянных зубов, мезио-дис-гальный размер коронки;

значительная разница между диаметром эква-тора н жевательной поверхности, более выпуклый контур вестибулярной и оральной поверхностей;

Рис. 73. Отличия анатомии временных зубов от анатомии постоянных: а — временный (справа) и постоянный резцы; б — временный (слева) и постоянный моляры

70 ________________________________________________

— значительное сужение в области эмалево-це- ментной границы;

— меньшее, чем в постоянных зубах, соотноше ние высоты коронки и длины корня (длинные и уз кие корни);

— широко расставленные корни моляров; — дистальное отклонение верхушек корней фрон

тальных зубов; — меньшая толщина твердых тканей (толщина

эмали равномерная, около 1 мм, средняя толщина первичного дентина на жевательной поверхности - 1,8 мм, на аппроксимальных — 1,4 мм);

— больший размер полости зуба; — близкое расположение рогов пульпы (особен

но мезиальных); — широкие конусообразные каналы; — постепенное изменение топографии корневых

каналов из-за образования вторичного дентина; — тесная связь между пульпой и териодонтом:

переход пульпы в периодонт через "смешанную ткань";

— сохранение защитной и пластической функ ций пульпы в начале резорбции корней;

— нормальное функционирование нервных элемен тов пульпы при резорбции до 1/3 длины корня.

Морфология временных зубов представлена в таб-лицах 12 и 13.

На этапе клинической диагностики должны учи-тываться особенности течения пульпитов и периодон-титов во временных зубах и их дифференциальной диагностики, завышенные в норме показатели элект-роодонтометрии при несформированных или расса-сывающихся корнях, возможная неадекватность ре-акции ребенка на стандартные пробы и методы. Осо-бенно тщательно необходимо подходить к оптималь-ному выбору лечебной тактики. Обезболивание сле-дует проводить с учетом возраста ребенка и выпол-

172

нения необходимых условий проведения анестезии у детей. При раскрытии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во времен-ных зубах при меньшей толщине и плотности твер-дых тканей, а также топографо-анатомические осо-бенности пульповой полости по сравнению с посто-янными зубами. Следует помнить о большой вариа-бельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать, что инструментальную обработку канала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки.

Инструментальную обработку каналов во времен-ных зубах следует проводить с особой осторожнос-тью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют щадя-ще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В ка-честве раствора для промывания канала можно ис-пользовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит.

Таким образом, особенности эндодонтической обработки корневых каналов временных зубов сле-дующие:

— формирование широкого доступа (во фрон тальных зубах — возможно, через вестибулярную поверхность);

— установление рабочей длины зуба на 2 мм меньше рентгенологической;

— применение эндодонтических инструментов больших размеров, при пульпэктомии возможно од новременное применение нескольких пульпэкстрак- торов;

— отсутствие необходимости формирования ко-


нусообразной формы канала (применение стандар -тизированной методики обработки);

— формирование апикального упора на уровне рабочей длины;

— учет значительного слоя низкоминерализован ного инфицированного предентина на стенках канала;

— осторожная обработка канала (из-за возмож ности перфорации тонких стенок);

-- обработка нераздражающими антисептиками; — применение для постоянной обтурации рас

сасывающихся паст, обладающих противомикробным действием.

Требования к обтурирующим материалам, приме-няемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными по отноше-нию к зачатку постоянного зуба и рассасываться вме-сте с корнем. Обычно применяют цинкоксидозвге-нольную пасту, йодоформную пасту. Проводились ис-следования по применению обтурирующих материа-лов на основе гидроксида кальция.

Цинкоксидэвгеноловая паста готовится традици-онно (оксид цинка+эвгенол или гвоздичное масло-+рентгенконтрастное вещество) или с добавлением йодоформа либо тимола. Каналы заполняются более жидкой фракцией, устья запечатываются плотной пастой. Преимущества данного материала — возмож-ность достижения качественной обтурации канала, хорошее краевое прилегание, антисептическое дей-ствие; недостатки — вероятность выведения за пре-делы канала с последующим раздражением периапи-кальных тканей, медленное рассасывание (отличаю-щееся от скорости рассасывания корня), возможность раздражающего действия эвгенола на ткани перио-донта. Иногда остатки пасты могут длительное вре-мя находиться в альвеолярной кости после рассасы-вания корней временного зуба.

174

Пасты на основе йодоформа (представлены в таб-лице 14) обычно содержат йодоформ, камфору, па-рахлорфенол (или тимол, креозот), иногда — напол-нители, рентгенконтрастные добавки. Предложены экстемпоральные пасты, замешивающиеся на глице-рине. Преимущества йодоформных паст — выражен-ное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшение экссудации периапикальных тканей. Недостатки — кратковременность антисептического действия, возможность аллергических реакций, не-плотное заполнение канала, быстрая резорбция.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применялась

Таблица 14. Пасты для постоянной обтурации временных зубов на основе йодоформа

Вид пасты Состав

KRI-паста (Pharmachemie, Швей-

цария) (Walkhoff О., 1928; Barker B.C.W.et al., 1971; Rifkin A., 1982)

йодоформ, камфора, парахлорфенол,

ментол

Паста Д. Свракова (1971)

кристаллический хлорфенол (2,0), камфора (4,0), тимол (0,1), ментол (0,1), йодоформ

Паста Maisto йодоформ, камфора, парахлорфенол, ментол, оксид цинка, тимол, ланолин

Tempophore (Septodont, Франция)

ментол (2,5 %), тимол (11,5 %), креозот (2,75 %), йодоформ (12,55 %), камфора

(6,0 %), оксид и стеарат цинка, сульфат бария

Иодент плюс ("ВладМиВа", Россия)

йодоформ, хлорфенол, камфора,

рентгенконтрастный наполнитель Экстемпоральные пасты

йодоформ - 5,0, тимол — 5,0, камфорное

масло — до состояния пасты йодоформ - 10,0, камфора — 2,0,

оксид цинка — 6,0, глицерин — до

состояния пасты фенол — 15,0, камфора — 30,0,

йодоформ - до состояния пасты


Са(ОН),-йодоформная смесь (Nishino M., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США). В на-стоящее время существуют йодоформ-гидроксидкаль-цийсодержашие препараты (Vitapex, Апексдент), которые могут применяться для обтурации каналов временных зубов.

Пломбирование широких каналов во фронталь-ных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамо-вого конденсора вводят материал более плотной кон-систенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.

Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным

формированием корня

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из ос-новных задач является обеспечение возможности за-вершения его формирования. Поэтому при вероятно-сти жизнеспособности корневой пульпы рекоменду-ется ампутационная техника лечения пульпита с даль-нейшим покрытием культи пульпы нетвердеющим или твердеющим препаратом на основе гидроксида каль-ция. После окончательного формирования корня в определенных случаях существует необходимость пол-ного эндодонтического лечения зуба. К таким случа-ям относятся следующие:

— отсутствие дентинного мостика; — случай, если ампутационный метод лечения

проводился по поводу хронического фиброзного пульпита;

— облитерация корневого канала;

— необходимость фиксации внутриканальных

конструкций;

— неэффективность ампутационного лечения.

При необходимости полноценного эндодонтичес-

176

кого лечения необходимо учитывать морфологические особенности несформиро-ванного зуба. Они представ-лены на рисунке 74 и в таб-лице 15 вместе с обуслов-ленными ими особенностями работы в корневом канале.

Успешным исходом ле-чения постоянного зуба с не-завершенным формированием верхушки является обра-зование плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер может представлять собой ос-теодентнн, клеточный или бесклеточный цемент, кость либо костегюдобный мате-

риал. Барьер редко бывает полным, обычно сохра-няется сообщение между полостью зуба и периапи-кальными тканями. Рост корня в длину, наблюдае-мый в случае сохранения функциональной активно-сти зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J.L., 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибио-тиков, окись цинка и метакрезилацетат — камфор-ный парахлорфенол, гидроксиапатит, коллаген-каль-ций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций-фосфат, керамику, гидроксид кальция. Рекомендова-лось даже оставлять канал пустым, а иногда — и не-леченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотони-ческом растворе натрия хлорида, иногда - на мест-


Таблица 15. Морфологические особенности постоянного зуба с незавершенным формированием корня и обусловлен-ные ими особенности эндодонтии

Морфологические

особенности Особенности

эндодонтической обработки Объемная полость зуба широкое раскрытие полости

зуба Отсутствие выраженных устьев

каналов в однокорневых зубах отсутствие этапа расширения

устья канала Малая толщина дентина и

низкая степень его

минерализации

применение стандартизирован-

ной техники обработки канала;

применение инструментов

большого размера (Н-файлов) Наличие значительного слоя

низкоминерализованного

инфицированного предентина

на стенках корневого канала

необходимость тщательного

удаления размягченного

инфицированного предентина

Отсутствие физиологического верхушечного сужения канала

отсутствие необходимости фор-

мирования апикального упора Воронкообразное расширение

канала у верхушки осторожное промывание канала;

тщательная обработка

апикального участка инструмен-

тами под различными углами Овальное поперечное сечение

просвета корневого канала в

апикальном участке

обработка всех стенок, инстру-

ментальное подтверждение

рентгенологических данных при

апексификации Малая длина корня точное определение рабочей

длины Наличие зоны роста осторожная работа инструмен-

тами с безопасной верхушкой на

фиксированную длину,

применение нераздражающих

препаратов для обработки канала

ном анестетике. Даже при выведении этого материала .и верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апек-согенезе и апексификации приведен в разделе, по-священном временной обтурации корневых каналов.

Раскрытие полости производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший

Рис. 74. Схематическое изображение постоянного зуба с незавершенным формированием корня и периапикальным очагом разрежения кости

178 Особенности эндодонтической техники у детей 179

объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабо чая длина соответствует длине сформированной ча сти корня. Ирригация ка нала затруднена из-за его обратного сужения и дол жна проводиться осторож но. Очищение канала осу ществляют путем тщатель ного промывания и обра ботки стенок средних раз-

Рис. 75. Инструментальная меров файлами (35-50) с обработка корневого канала затупленным концом постоянного зуба с несфор- (рис. 75). Файлинг может мированным корнем привести к разрушению

тонкой стенки канала, по-этому его нужно проводить осторожно. Обтурацию канала осуществляют после его высушивания (бумаж-ными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, кана-

Рис. 76. Заполнение корневого канала зуба с несформиро-ванным корнем пастой на основе гидроксида кальция (а) с помощью иглы (б) и шприца

Рис. 77. Полость постоян-ного зуба с несформирован-ным коренем после запол-нения канала пастой на ос-нове гидроксида кальция: (а) паста на основе гидро-ксида кальция; (б) бумажный шарик; (е) цинкоксидэвге-нольный или стеклоиномер-ный цемент

Рис. 78. Постоянный зуб после апексификации; а — образовавшийся барьер из плотной ткани

лонаполнптеля или шпри-ца; при этом ограничитель на игле устанавливают та-ким образом, чтобы ее кон-чик находился на расстоя-нии 2-3 мм от верхушки корня;в процессе введения пасты игла движется по на-правлению к устью канала (рис. 76). После обтурации на введенную пасту оказы-вают легкое давление бу-мажным шариком, который оставляется в устьевой ча-сти. Полость в зубе запол-няют цинкоксидэвгеноль-ным или стеклоиномерным цементом (рис. 77).

Спустя 1 месяц жела-тельно заменить гидроксид кальция в корневом кана-ле на свежий без предва-рительной рентгенографии.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) про-водят рентгенконтроль на предмет образования плот-ного мостика в апикальной части, и в случае его нали-чия проверяют его проч-ность файлом 35 (можно также использовать гутта-перчевый штифт): если ин-струмент легко его пенетри-рует, следует повторно вве-сти гидроксид кальция.

180 _________________________________________________

Если мостик не определяется на рентгеновском сним-ке, через 3 мес проводят повторный осмотр. Форми-рование плотного мостика обычно происходит в тече-ние до одного года (рис. 78). После его образования и приобретения достаточной прочности проводят тради-ционное обтурирование канала (табл. 16).

Варианты благоприятных исходов лечения зубов с ^сформированными корнями методом апексифи-кацни указаны на рисунке 79.

Техника обтурацни гуттаперчей широких (тубу-лярных) каналов с тонкими стенками после апекси-фикании предполагает использование очень боль-ших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из несколь-ких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем или между стеклами с последующим оп-рыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для от-верждения).

Для обтурации подобных широких каналов мо-жет также применяться техника перевернутого штиф-та, основанная на помещении в канал толстого гутта-перчевого конуса верхушкой наружу с последующей

\

г

Рис. 79. Варианты формирования апикального участка не-сформированных корней в постоянных зубах после лечения с применением пасты, содержащей гидроксид кальция: А-до лечения; Б-после лечения

Особенности эндодонтической техники у детей 11K

^<\ рентгенологической про- ^gsssssg^--" веркой его расположения у

f, ~^\ /^Z^T~\ верхушки зуба (рис. 80). \ l

{ ) I ( т% / ^Р

и введении

с Ц

емен"

Ч \ ' I \ \щ I т ом штифт одновременно 1 ! м ' I I выполняет функции плаг- ( i ' . ! :. гера, поэтому его вводят \ I I j I медленно во избежание пе- 1 / ) риапикального выведения \ / \ / цемента. После основного

^•̂ Hj/ штифта вводят дополни- Рис. 80. Обтурация корне- тельные с применением вого канала методом пере- техники латеральной кон-

вернутого штифта денсации

Разработана также техника обтурирования тубу-лярных каналов с закрытым верхушечным отверсти-ем. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттапер-чевым штифтом (при использовании силера) с пос-ледующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гут-таперчи нлаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применя-ют также систему Thermafil (Soft-Core), методики вер-тикальной конденсации разогретой гуттаперчи и тер-момеханического уплотнения гуттаперчи.

184

Осложнения эндодонтического

вмешательства, их

предотвращение и лечение

Если какая-нибудь неприятность может случиться, она случается.

Закон Мерфи

Несмотря на печальную категоричность «откры-того» почти полвека назад закона Эдварда А.Мер-фи-младшего, инженера-исследователя авиаконструк-торского бюро в Райт-Филде, качественная эндодон-тическая работа вполне способна его опровергнуть. В таблице 17 приведены наиболее часто встречаю-щиеся при эндодонтическом лечении проблемы, спо-собы их избежания и устранения.

_____________________________________ |197

Литература

Ьлпчн в.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. Практическая периодонтоло--*« -С-Пб: Питер, 1995.-256 с.

Барер Г.М., Кочержинский В.В., Овчинникова И.А. Влияние местного примене-ния комплекса антибактериальных препаратов на течение хронического периодон-тита // Клиническая стоматология. - 1997. - №2. - С. 12-14.

Барер Г.М., Овчинникова И.А. Апарат Pieson-master 400 от швейцарской фирмы EMS - прогрессивный выбор в эндодонтии // Клиническая стоматология. -1998. - №3. -С. 58-61.

Барер Г.М., Овчинникова И.А. Препараты формальдегида в эндодонтии // Кли-ническая стоматология. - 1997. - №4. - С. 64-66.

Барер Г. М., Царев В.Н., Овчинникова И.А. Влияние различных методов эндодон-тической обработки на проникновение внутриканально введенных антибактериаль-ных средств на дентин in vitro // Клиническая стоматология. -1998. - №1. - С. 10-13. Барер Г. М., Царев В.Н., Овчинникова И.А. Комплексное антибактериальное лечение

апикального периодонтита // Клиническая стоматология. -1999. - №1. -С. 18-22. Баршев М. А. Технические характеристики и методики применения инструментов для обработки корневых каналов // Клиническая стоматология. -1997. - №2. - С 20-22. Баулин М. Новая эндодонтическая система GT-файлы и прибор ТСМ Endo // Новое в стоматологии. - 1999. - №10. - С. 24-27.

Бауманн М. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая стомато-логия. - 1998. - №4. - С. 18-24.

Бер К. Canal-Leader-2000: эндодонтический угловой наконечник // Клиническая стоматология. -1997. - №2. - С. 14-19.

Боровский Е.В. Эндодонтический инструментарий (Характеристика) // Клиничес-кая стоматология. - 1997. - №1. - С. 16-20.

Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение: Пособие для врачей. -Москва, 1997. - 64 с.

Боровский Е.В., Жохова Н.С, Макеева И.М. Рабочая длина зуба и методы ее оп-ределения //Клиническая стоматология. -1998. - №2. -С. 8-11.

Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н. Да или нет резорцин-формали-новому методу // Клиническая стоматология. -1997. - №3. - С. 16-18.

Бородин О.А., Девятое А.А., Шеплев Б.В. Лечение периодонтитов "Calasept" // DentMaster. -1999. - №1. - С.10-11.

Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала //Клиническая сто-матология. - 1999. - №2. - С. 8-12.

Бризено Б. Препарирование корневого канала //Клиническая стоматология. -1998. - №4. - С. 4-10. Бризено Б. Препарирование корневых каналов с использованием механических никель-титановых систем //Клиническая стоматология. - 2000. - №3. - С. 28-33 Бризено Б., Эрнст К. Лечение корневых каналов молочных зубов // Клиническая стоматология. -1999. - № 1. - С. 24-27.

Бухмюллер К. "Дентсплай/Маллифер" представляет профайлы .04 и .06 // Ден-тАрт. - 1997. - №2. - С .28-32. бухмюллер К. фирма "Mailiefer" предлагает //ДентАрт. - 1996. - №3 -С 17-24 Бьокенен Л.С. Прелсказуемая форма корневых каналов с ДжиТи Файлами ,, Де~-тАрт. - 2001.-№3.-С. 44-47.

Везарз К. Двенадцать секретов быстрого, безболезненного и эффективного лече-ния корневых каналов //Альманах современной прикладной стоматологии -1999 -№0.-С . 3 -9.

Documents

Л.А.Хоменко, Н.В.Биденко. Практическая эндодонтия