Тромбоэмболические

осложнения в травматологии и

ортопедии

БУ РКД КХО №2 Чебоксары 2015

Врач сердечно-сосудистый

хирург Трофимов Н.А.

Актуальность проблемы

• Флеботромбозы и ТЭЛА являются важнейшей

проблемой медицины, значение которой в практике

врачей различных специальностей трудно

переоценить. Частота ВТ достигает 160 случаев на 100

тыс. населения. По данным отчета рабочей группы

Европейского общества кардиологов за 2000 г.

ежегодная частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА

в странах Запада составляет 1.0 и 0.5 на 1000

населения соответственно. Нефатальная ТЭЛА

встречается в 20 случаях на 100 тыс. населения, а

фатальная, по данным вскрытий. – в 50.

Три основных процесса в совокупности

приводящих к образованию тромба

Триада Вирхова:

- Венозный застой

- Повреждение сосуда

-Гиперкоагуляция

Nutescu EA. Am J Manag Care. 2003;9(5 suppl):S103-

S114.

Dr Rudolf Virchow (1821-1902),

Courtesy of the National Library of Medicine

• Ортопедические операции , такие

как эндопротезирование коленного

или тазобедренного сустава -

относят к оперативным

вмешательствам высокого риска

развития ТЭО. Впервые

использование тромбопрофилактики

было рекомендовано для пациентов

травматолого- ортопедического

профиля в 1986 году [1]. В

многочисленных зарубежных

клинических исследованиях

убедительно показано, что

первичная рутинная профилактика

развития венозных тромбозов и

эмболий высокоэффективна и

позволяет существенно снизить

частоту тромбоза глубоких вен и

ТЭЛА.

Частота развития ТЭО в зависимости от

проведения тромбопрофилактики НМГ, %.

Операция/

травма

Без

НМГ

С НМГ Исследование

ЭПТБС 42-57 1,3-1,7 Geerts W.H. et al,

2004; Samama

C.M. et al, 2007;

Warwick D. et al,

2007ЭПКС 41-85 2,3-2,8

Изолированн

ые переломы

костей

голени (гипс)

4-17 0-5 Kujath P. et al,

1993; Kock H.J. et

al, 1995

Изолированн

ые переломы

костей

голени

(операция)

2 1 Selby R. et al.,

2007

Артроскопия

КС

3,2-4,1 0,85-

0,9

Wirth T. et al.,

2001; Camporese

G. et al., 2008

1. Nurmohamed, M.T. Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta-

analysis / M.T. Nurmohamed [et al.] // Lancet. — 1992. — Vol. 340. — Р. 152—156.

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой

и операциейИнсульт и/или паралич/парез нижних конечностей

Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III-IV

функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA)

Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиля-

цией легких) Сепсис

Острая инфекция (пневмония, инфекция мочевыводящих путей, послеоперационные инфекционные осложнения и

др.)

Онкологические заболевания (злокачественные новобразования головного мозга, поджелудочной железы, толстой

кишки, желудка, легких, простаты, почек, яичника)

Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов Сдавление вен (опухолью,

гематомой и пр.)

Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет)

Постельный режим (более 3 суток), длительная иммобилизация после операции, длительное положение сидя

(включая авиаперелеты),

Воспаление суставов нижних конечностей (артрит), остеомиелит

Воспалительные заболевания толстой кишки

Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия

Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов

Нефротический синдром

Миелопролиферативные заболевания

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Ожирение

ВТЭО в анамнезе

Варикозное расширение вен нижних конечностей Катетер в центральной вене

Беременность и ближайший (до 6 недель) послеродовый период

Общая анестезия (риск выше, чем при нейроаксиальной)

Дегидратация

Частота встречаемости «точных»

дефектов гемостаза, %

Дефект

гемостаза

Популяция % Пациенты с

ВТ, %

Пациенты с

тромбозами и

отягощенным

семейным

анамнезом, %

Дефицит

антитромбина

III

0,1 1,2 4,2

Дефицит

протеина С

0,3 3,6 4,9

Дефицит

протеина S

0,1 2,4 5,1

Лейденовская

мутация

5,7 28,9 46

Всего 6,2 35,2 60,2

Предоперационная профилактика

флеботромбоза

Эффективности и безопасность

тромбопрофилактики в

зависимости от времени

первого введения НМГ

Частота, %

Старт до

операции

за 12 часов

Старт

после

операции

Тромбоз глубоких вен 14,4 19,2

СерьезныеКровотечени

я2,5 1,4

• В настоящее время, согласно

российским и американским

рекомендациям [2,3], существуют

несколько вариантов старта

тромбопрофилактики:

• первое введение НМГ за 12 часов

до начала операции;

• первое введение НМГ в половинной

дозе за 2 часа до начала операции;

• первое введение НФГ, НМГ,

фондапаринукса, дабигатрана,

ривароксабана после окончания

операции.

2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбо- эмболических

осложнений // Флебология. — 2010.

№1, вып. 2. — С. 3 — 37.

3. Geerts, W.H. Prevention of venous thromboembolism: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.) / W.H. Geerts [et al.]

// Chest. — 2008. — Vol. 133. — Р. 381—453.

Интраоперационная профилактика

флеботромбоза

• Использование СА или ЭА снижает частоту ТГВ на 40-50% независимо от методов периоперационнойпрофилактики, так как уменьшается венозный стаз вследствие симпатической блокады, что ведет к вазодилятации и повышению кровотока в нижних конечностях *

• Уменьшение объема интраоперационнойкровопотери.

• Снижение времени операции. При длительности операции менее 70 минут ТГВ развивается в 10%, тогда как при продолжительности операции более 70 минут число ТГВ увеличивается до 35,5%.**

* Modig J. e.a. Anesth Analg 1983, 62:174-180.

**Sharrock N. Thromb Haemost 1992, 68: 436-441.

Профилактика ТЭО в послеоперационном

периоде

• Антикоагулянтная терапия

• Ранняя активизация

• Компрессионный трикотаж

• Физиотерапевтическое лечение

Антикоагулянтная терапия

Вышедшие в 2010 году

рекомендации Британского

национального института

повышения качества

медицинской помощи*

предлагают использование

антикоагулянтов после

операциии в разные сроки, в

зависимости от препарата.

Антикоагулянты Сроки введения препаратов после операции

НМГ 6-12 часов

НФГ 6-12 часов

Фондапаринукс 6 часов

Ривароксабан 6-10 часов

Дабигатран 1-4 часа

Рекомендуемое время введения первой дозы антикоагулянтов в послеоперационном

периоде

Hill, J. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary

of the NICE guideline / J. Hill, T. Treasure // Heart. 2010. — Vol. 96, N 11. — P. 879 — 882.

Антикоагулянты, рекомендуемые для

профилактики ВТЭО

Планируемое лечение Рекомендуемые антикоагулянты* Длительность профилактики

Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-

двигательного аппарата, сопровождающееся длительным

ограничением подвижности пациента

1. НМГ

2. НФГ

3. Антагонисты витамина К (варфарин)

До восстановления обычной

двигательной активности

Отсроченное оперативное лечение повреждений

позвоночника, таза, нижних конечностей(предоперационный

период)

1. НМГ

2. НФГ

До дня операции (дальнейший режим

см. ниже)

Остеосинтез бедра 1. Фондапаринукс натрия

2. НМГ

3. Дабигатрана этексилат**

4. НФГ

5. Антагонисты витамина К (варфарин)

Не менее 5-6 недель

Эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов 1. НМГ или фондапаринукс натрия, или дабигатрана

этексилат, или ривароксабан

2. НФГ

3. Антагонисты витамина К (варфарин)

Не менее 5-6 недель (подробности см.

в тексте)

Другие большие ортопедические операции на нижних

конечностях

1. НМГ

2. Дабигатрана этексилат** или ривароксабан**

3. НФГ

4. Антагонисты витамина К (варфарин)

До восстановления обычного

двигательного режима(подробности

см. в тексте)

Другие операции на опорно-двигательном аппарате 1. НМГ

2. Дабигатрана этексилат**

3. НФГ

4. Антагонисты витамина К (варфарин)

До восстановления обычной

двигательной активности

• * препараты пронумерованы в порядке приоритетности назначения (в соответствии

с накопленной доказательной базой и суждением экспертов);

• ** эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного и

коленного сустава, однако, согласно регистрации в Российской Федерации, могут

использоваться и при указанных ортопедических операциях

Рекомендуемые дозы и режим введения антикоагулянтов для

профилактики ВТЭО при оперативном лечении пациентов*

Рекомендуемые дозы и режим введения

Препарат при средней степени риска развития ВТЭО при высокой степени риска развития ВТЭО

Нефракционированный гепарин

Подкожно 2500 МЕ за 2-4 часа до операции, затем 2500МЕ через 6-8 часов после операции, далее по 5000 МЕ 3раза/сут.

Подкожно 5000 МЕ за 4-6 часов*** до операции, затем 5000 МЕ через 6-8 часов после операции, далее по 5000 МЕ 3 раза/сут.

Бемипарин

натрия**

Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции или через 6 чпосле операции,затем ежедневно по 2500 МЕ 1раз/сут.****

Подкожно 3500 МЕ за 2 часа до операции или через 6 часов послеоперации, затем ежедневно по 3500 МЕ 1 раз/сут.

Далтепарин

натрия**

Подкожно 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем 2500МЕ 1 раз/сут.****

(1) подкожно 5000 МЕ вечером накануне операции, затем 5000 МЕкаждый вечер.

(2) подкожно 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем 2500 МЕ через 8-12 часов (но не ранее чем через 4 часа после окончанияоперации), затем со следующего дня 5000 МЕ каждое утро.

(3) подкожно 2500 МЕ через 4-8 часов после операции, затем соследующего дня 5000 МЕ 1 раз/сут.

Надропарин

кальция**

Подкожно 2850 МЕ (0,3 мл) за 2-4 часа до операции,затем 0,3 мл 1 раз/сут.****

Подкожно 38 МЕ/кг за 12 часов до операции, 38 МЕ/кг через 12 ч послеокончания операции, затем 38 МЕ/кг 1 раз/сут на 2-е и 3-и сутки послеоперации, с 4-х суток после операции доза может быть увеличена до 57МЕ/кг 1 раз/сут.

Эноксапарин

натрия**

Подкожно 20 мг за 2 часа до операции, затем 20-40 мг 1раз/сут.****

Подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 1224 час. послеоперации, затем 40 мг 1 раз/сут.

Фондапарину

кс натрия

Подкожно 2,5 мг через 6-24 часа после операции, затем 1 раз/сут.

Дабигатрана этексилат

Перорально по 220 мг или по 150 мг (пациентам: старше 75 лет, при умеренном нарушении функции почек - клиренс креатинина30-50 мл/мин, принимающим амиодарон, верапамил, хинидин) 1 раз в сутки; первый прием - в половинной суточной дозе через1-4 часа после завершения операции по достижении гемостаза

Ривароксаба

н

Перорально по 10 мг 1 раз в сутки; первая доза через 6-10 ч после завершения операции по достижении гемостаза

Ранняя активизация пациента

Эндопротезирование тазобедренного сустава:

активизация на 7-й день – ТГВ 75% случаев

активизации на 4-й день – ТГВ 25% случаевLassen MR, Borris LC. Lancet. 1991;337:618.

Две группы больных (НМГ и чулки дозированной компрессии),

УЗДГ на 5 день

122 больных (мобилизация в течение 24 часов) - 1% ТГВ

125 больных (мобилизация на 2-1 день) - 28% ТГВPearse EO et al. Early mobilisation after conventional knee replacement may reduce the

risk of post-operative venous thromboembolism. J Bone Joint Surg Br. 2007;89B:316-322.

• Механические способы профилактики:

• - перемежающая пневматическая компрессия,

• - компрессионный трикотаж (эластические чулки, обеспечивающие

оптимальное распределение давления на нижние конечности или

эластичные бинты).

• Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия

величиной 40-50 мм рт. ст. с помощью специальных манжет и аппарата

является наиболее эффективным из механических способов профилактики.

Её следует применять круглосуточно в соответствии с инструкцией к

аппарату у пациентов, находящихся на постельном режиме.

• Статическую эластическую компрессию нижних конечностей с помощью

компрессионного трикотажа или эластичных бинтов следует начинать при

поступлении больного. Эластическая компрессия не должна прерываться

при операциях на нижних конечностях: бинт (чулок) должен находиться на

неоперируемой конечности во время оперативного вмешательства, на

оперированную конечность бинт (чулок) накладывают на операционном

столе непосредственно после завершения операции. Проводить

эластическую компрессию нижних конечностей следует до восстановления

обычного двигательного режима больного, продолжая ее в амбулаторных

условиях.

Правила наложения эластичных бинтов

• Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают

от уровня плюснефаланговых суставов до верхней

трети бедра при разогнутой и супинированной стопе,

захватывая половину ширины предыдущего тура и

постепенно уменьшая компрессию. Следует

стремиться, чтобы давление, оказываемое бинтом,

составляло в нижней средней трети голени 14-18 мм

рт.ст., на уровне нижней трети бедра - 8-10 мм рт.ст.

Для того чтобы больной ощутил нужную степень

компрессии, можно использовать аппарат для

измерения артериального давления, наложив манжету

в надлодыжечной области. Конец бинта закрепляют

фиксатором или булавкой, ни в коем случае не

допуская «перетяжек», «удавок» при фиксации повязки,

которые ухудшают гемодинамику.

Чулки дозированной компрессии

• 9 исследований; 1293 пациентов; ортопедическая и общая хирургия

• ТГВ - 8.6% - при использовании компрессии

• ТГВ - 21.1% в контрольной группеRoderick P et al. Health Technology

Assessment 2005;9.

• Лечебная физкультура

• Пациентов следует обучить активным движениям: подниманию

выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию стопы,

сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняют в среднем

темпе, каждый час по 20-30 повторов. Следует обратить внимание

больного на свободное, без задержек, ритмичное дыхание во время

упражнений.

• Больным, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК в

послеоперационном периоде (без сознания, в тяжелом общем

состоянии, с нарушениями психики), показаны пассивные движения

стопами в голеностопном суставе с амплитудой 25-30°. Такие же

движения необходимо производить во время оперативного

вмешательства под общим обезболиванием или применять

интраоперационную электромиостимуляцию. При лечении больных в

гипсовых повязках применяют движения в свободных суставах

(суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный, тазобедренный).

Интактными конечностями следует выполнять полный комплекс

упражнений, а поврежденными (оперированными) - те упражнения,

которые возможны.

Рекомендуемые дозы прямых антикоагулянтов при лечении

венозного тромбозаПрепарат Рекомендуемая лечебная доза

НФГ (1) Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/час(или 1250-1300 ЕД/час), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель - поддержка АЧТВ в1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или поддержаниезначений анти-Ха активности от 0,3 до 0,7 ЕД/мл по данным амидолитического метода)

(2) Внутривенно болюсом 5000 ЕД и затем подкожно 450 ЕД/кг в сутки каждые 8 ч с подборомдозы для поддержания значений АЧТВ через 4 ч после инъекции в 1,5-2,5 раза выше верхнейграницы нормы для конкретной лаборатории

Далтепариннатрия

(1) подкожно 100 МЕ/кг 2 раза/сут.

(2) подкожно 200 МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз/сут.

Надропарин кальция

(1) подкожно 86 МЕ/кг 2 раза/сут.

(2) подкожно 172 МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз/сут.

Эноксапариннатрия

(1) подкожно 100 МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут.

(2) подкожно 150 МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз/сут.

Фондапаринукс натрия

Подкожно 5 мг 1 раз/сут при массе тела до 50 кг; 7,5 мг 1 раз/сут при массе тела 50100 кг; 10 мг 1раз/сут при массе тела более 100 кг

• Профилактика ТЭО на амбулаторном этапе

• Для длительной профилактики ВТЭО в амбулаторных

условиях могут быть использованы НМГ в профилактических

дозах, пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат,

ривароксабан или АВК), а также фондапаринукс натрия

(изучен после остеосинтеза бедра).

• Целесообразно такой переход выполнять во время

пребывания пациента в стационаре, чтобы не было перерыва

в профилактике.

• При выборе АВК в качестве средства длительной

профилактики нужно учесть многочислен-ные

противопоказания к применению препаратов этой группы. Во

время пребывания больного в стационаре следует

подобрать необходимую

• дозу препарата, чтобы поддерживать показатель

международного нормализованного отношения (МНО) на

уровне 2,0–3,0.

Рандомизированное двойное слепое исследование

RE-NOVATE при эндопротезировании

тазобедренного сустава

Прадакса 220 мг Прадакса 150 мг Клексан 40 мг

Число больных 1146 1163 154

Длит. терапии 32 33 33

Длит.

исследования

94 94 94

Бессимптомный

ТГВ

4,6% 7,2% 6,3%

ВТЭ или смерть

от любой

причины

6% 8,6% 6,7%

Тяжелые ВТЭ

или смерть от

ВТЭ

3,1% 4,3% 3,9%

Рандомизированное двойное слепое исследование RE-

MODEL при эндопротезировании коленного сустава

Прадакса 220 мг Прадакса 150 мг Клексан 40 мг

Число больных 679 703 694

Длит. терапии 8 8 7

Длит.

исследования

94 94 94

Бессимптомный

ТГВ

36% 39% 36%

Тяжелые ВТЭ

или смерть от

ВТЭ

2,6% 3,8% 3,5%

Ривароксабан был изучен в 4

международных многоцентровых

рандомизированных

контролируемых клинических

исследованиях по сравнению

эноксапарином, вводимым

подкожно для тромбопрофилактики

у 12 500 пациентов после

планового эндопротезирования

тазобедренного или коленного

сустава.

Эноксапарин был выбран как

«золотой стандарт»

тромбопрофилактики, в том числе

и в ортопедии.

.

Анализ частоты тромбоэмболических

осложнений

Год Количество

операций

Тромбоэмболические осложнения Лет

аль

ност

ь

Хиру

ргиче

ские

вмеш

атель

ства

Всег

о

ЭПТБС ЭПКС Всего Дисталь

ный

тромбоз

глубоки

х вен

нижних

конечно

стей

Проксим

альный

тромбоз

глубоких

вен

нижних

конечнос

тей

ТЭЛА

2013 4301 2221

(52%)

2080

(48%)

326

(7,6%)

275

(6,4%)

51

(1,2%)

3(0,07%) 0 3

2014 4861 1982

(41%)

2859

(79%)

450

(9,3%)

402

(8,3%)

48

(1,0%)

1(0,02%) 0 8

Предложения

1. Использование компрессионного трикотажа у всех

пациентов не имеющих противопоказаний. Предпочтительнее

использование чулок с целью профилактики неравномерной

компрессии.

2. Исследование группы пациентов с использованием

ривароксабана в качестве профилактирующего флеботромбоз

препарата.

3. Более широкое применение диагностики наследственных

патологий гемостаза в группах высокого риска.

4. Снижение частоты использования жгута на бедре при

эндопротезировании коленного сустава у пациентов исходно

высокого риска ТЭО.

5. Использование амидолитического метода с определением

анти-Ха активности (n - 0,3-0,7 ЕД/мл) с целью контроля

эффективности терапии НФГ и НМГ у пациентов с

отягощенным тромбоэмболическим анамнезом

Спасибо за внимание!