Инфузионная терапия: осложнения и профилактика

Инфузионная терапия: осложнения и профилактика

Март 2012 г

А.З.НигмедзяноваКлинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой

медицинской помощи № 2»

Главный внештатный специалист –эксперт по клиническойфармакологии Управления Здравоохранения г. Казани

Избыточное и безконтрольное использование инфузионных

растворов, подтверждаемое при составлении АВС\VEN анализа

(1 - 2-е место).

Резерв снижения летальности.

Снижение стоимости лечения.

Актуальность темы:Актуальность темы:

Клинический случай Больная Л. 70 лет Рост 160см Вес 100кг

Находилась на стационарном лечении в отделении неотложной хирургии с 27.02.04г. по 20.03.04г.

Доставлена бригадой скорой помощи 27.02.04г. в 21ч.40м. с диагнозом: О. Холецистопанкреатит.

Заболела остро за 2 дня до госпитализации.В анамнезе Гипертоническая болезнь, ИБС, в 1996г.

перенесла инфаркт миокарда.При поступлении - боли в животе, тошнота,

механическая желтуха, положительные симптомы холецистита. ЧД – 20 в 1 мин. АД – 150\80 мм.рт.ст.

Рs 82 в 1 мин.Диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Холедохолитиаз? Механическая желтуха. Острый панкреатит.

Смерть на 23-и сутки…

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Острый флегмонозный холецистит. Состояние после операций: 28.02.04г. – Холецистостомия, дренирование брюшной полости; 08.03.04г. Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду;

18.03.04г. – Диагностическая лапаротомия, дренирование брюшной полости.

Осложнения основного заболевания: Панкреонекроз. Токсическая дистрофия печени. Некронефроз. Дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: ХИБС. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз.

Смерть на 23-и сутки…

Анализ фармакотерапии

Вопрос: Не является ли отрицательная динамика в состоянии больной

результатом действия фармакотерапии?

Эквивалент1 г NaCl = 17,2 ммоль Na Нормальные потребности больной Л. 70 лет

На 100 кг NaCl гр

Энергия ккал\кг 25-35 2500 (3500)

Вода мл\кг 20-40 2000 (4000)

Натрий ммоль\кг 0.5-1.5 50-150

Калий ммоль\кг 0.3-1.0 30-100

Фосфор ммоль\кг 0.7-1.0 70-100

Магний ммоль\кг 0.1-0.3 10-30

Кальций ммоль\кг 0.3-0.5 30-50

• 7-й день госпитализации – фистулография с введением урографина. Осложнение – анурия. Уровень Na+ крови – 146,3 ммоль/л.

• 11-й день – лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: «Острый флегмонозный холецистит. Отечный панкреатит. Желчный перитонит». Лечение в отделении реанимации. Объем инфузионной терапии - 2 230 мл за сутки, из них сухого натрия хлорида 20,1 г. Перед переводом из реанимации - уровень натриемии 154,9 ммоль/л.

.

13-й день – перевод в хирургическое отделение с жалобами на жажду, слабость. Проводится инфузионная терапия, преимущественно изотоническим раствором, объемом 3 270 мл, из них сухого натрия хлорида 21,6 г. К 14-му дню уровень Na+ крови достиг 165,4 ммоль/л.

14-й день – усиление жажды, сухости во рту, выраженная слабость, боли в подреберьях… Температура – 35,3оС, АД – 160/80 мм. рт. ст. Пульс – 80 в 1 мин. …Кожные покровы рук и ног багрово-синюшной окраски… Язык сухой… Живот мягкий, не вздут… Инфузионная терапия увеличена в объеме… до 5 000 мл (в том числе сухого натрия хлорида - 28,8 г.): натрия хлорид изотонический, раствор глюкозы 5%, аминокапроновая кислота, гемодез, а также контрикал и цефтриаксона динатриевая соль - каждый в разведении на изотоническом растворе натрия хлорида по 200 мл дважды в сутки. Диурез - 2 400 мл мочи. Уровень Na+ крови - 173,4 ммоль/л

15-й день – к терапии добавлены средства для улучшения микроциркуляции (реополиглюкин и пентоксифиллин, разведенный на 200 мл натрия хлорида 0,9%). К вечеру отмечается подъем АД до 230/100 мм.рт.ст…(может быть результатом избыточного введения жидкости, т.к. объем инфузии достиг 5 400 мл, сухого натрия хлорида - 32,4 г). В результате уровень Na+ крови достиг 175,1 ммоль/л. Диурез 3400мл.

16-й день – ухудшение состояния: сознание спутанное, в контакт не вступает…, больная переводится в реанимацию. Объем инфузии уменьшен до 1 400 мл (реополиглюкин, глюкоза 5%, плазма) Консультации инфекциониста, терапевта, невролога… Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). К лечению добавлены маннит (400 мл) и пирацетам, назначенные неврологом. Натриемия - 170,8 ммоль/л.

17-й день – нарастание почечной недостаточности (мочевина 22,3 ммоль/л). Консультация специалиста ЦВМОО: Показаний к диализу нет, продолжить инфузионную и симптоматическую терапию. Объем инфузии - 1 800 мл (сухого натрия хлорида 3,6 г.) Уровень Na+ крови - 171,4 ммоль/л. 18-й день – рвота «кофейной гущей», моча с примесью крови… Консультация уролога и гинеколога. К лечению + альбумин, свежезамороженная плазма, фамотидин. Объем инфузии 1 535 мл (из них сухого натрия хлорида 0,04 г) Уровень Na+ крови - 170,0 ммоль/л.19-й день – к лечению + глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота и гепатотропные препараты «для коррекции печеночной недостаточности». Состояние расценивается как ДВС-синдром: рекомендовано «увеличить объем инфузии до 3-х литров с форсированием диуреза». Объем инфузии 3 560 мл (из них сухого натрия хлорида 3,6 г) Уровень Na+ крови - 162,8 ммоль/л.

20-й день – больной проводится плазмаферез, после которого у больной кратковременно восстанавливается сознание. Проводится «инфузионная поддержка раствором натрия хлорида 0,9% - 300 мл». Объем инфузии 3 600 мл (из них сухого натрия хлорида 17,1 г): натрия хлорид изотонический, натрия гидрокарбонат, гемодез. Уровень Na+ крови - 158,3 ммоль/л.21-й день – ухудшение состояния, диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости. Объем инфузии 3 650 мл (из них сухого натрия хлорида 7,65 г) Уровень Na+ крови - 154,0 ммоль/л.

22-й день - Объем инфузии 2 000 мл (из них сухого натрия хлорида 16,2 г) Уровень Na+ крови - 156,0 ммоль/л.23-й день – смерть больной.

146 155 165 173 175 171 171 170 163 158 154 156

0

346 372

495557

620,7

62

279

132

2943270

1000

2000

365036003560

1540

1800

1400

54005000

2230

0

100

200

300

400

500

600

7д 11д 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Na крови Na извне, ммоль V инфузии

NaCl, гр 20,1\21,6\28,8\ 32,4\ \3,6\ 0,04\ 3,6\ 17,1\7,65\ 16,2

Дата 05.03 09.03 10.03 12.03 13.03 14.03

Na ммоль\л 146,3 150,8 154,9 165,4 173,4 175,1

Сахар ммоль\л 5,8 8,1 7,8 5,3

Ur ммоль\л 30,9 20,2 22,0 22,3

Эффективная осмолярность

298,4 309,7 (340,6

317,6 351 374,1 372,5

Дефицит воды литры (1)

2,25 3,86 5,32 9,07 11,93 12,54


0,9 1,54 2,13 3,63 4,77 5,01

Дата 15.03 16.03 17.03 18.03 19.03 19.03

Na ммоль\л 171,4 170,0 162,8 158,3 154 156

Сахар ммоль\л 7,4 5,0 5,5 8,1 6,3 7,2

Ur ммоль\л 19,8 31,0 27,4 27,5 40,5

Эффективная осмолярность

369,2 376 358,5 352,2 354,8 319,2


11,21 10,71 8,14 6,54 5,00 5,71


4,48 4,28 3,26 2,62 2,0 2,28

Проведенное лечение (экскреция почками) 1.Натрия хлорид 0,9% 2.Глюкоза 5%, 40% 3.Инсулин «Актропид» 4.Гемодез 5.Аминокапрон.

кислота 6.Папаверин 7.Платифиллин 8.Эналаприл 9.Нитросорбит 10.Кордафлекс 11.Промедол 12.Гентамицин 13.Анальгин

14.Дибазол ? 15.Димедрол 16.Фраксипарин 17.Верапамил 18.Калия хлорид 19. Фуросемид 20.Эуфиллин 21.Магния сульфат 22.Цефтриаксон 23.Контрикал 24.Реополиглюкин 25.Пентоксифиллин 26.Метрогил

Проведенное лечение (2) (экскреция почками) 27.Октреотид 28.Аскорбин. кислота 29.Пирацетам 30.Маннит 31.Клексан 32.Трентал 33.Глиатилин 34.Токоферол ацетат 35.Квамател 36.Альбумин (?) 37.Гепа-Мерц 38.Цефобид 39.Преднизолон

40.Натрия гидрокарбон. 41.АДС 8% 42.Реланиум 43.Атропин 44.Тиопентал натрия 45.Фентанил 46.Кетамин 47.Ардуан 48.Дитилин 49.Дофамин 50.Адреналин 51.Кальция хлорид 52.Урографин 53.Новокаин (блокада)

Всего в лечении больной использовано 53 (!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.







Таким образом, причины гипернатриемии у больной Л….

Избыточное поступление NaCl (Избыточное введение солевых растворов);

Недостаточное выведение NaCl (Почечная недостаточность: пожилой возраст, нежелательная лекарственная реакция на урографин, лекарственные препараты с почечной экскрецией – 36 +11 + 2 из 53 );

Сердечная недостаточность (ГБ, ИБС, Инфаркт миокарда в анамнезе).

Нарушения водно – солевого обмена

Внеклеточная

Клеточная

Тотальная

Н2ОН2О

Состояние ошибочно было расценено как прогрессирование основного заболевания: дополнительные диагностические и лекарственные назначения консультантов и проведенная за сутки до смерти операция не только значительно повысили стоимость лечения, но и не оставили шансов на благоприятный исход.

Результатом проведенноголечения явилась

условно предотвратимая летальность

при удлинении койко-дня

и удорожании лечения.

« Вчера меня лечили. Я умер прошлой ночью от

забот врача ».

1. Объём инфузии зависит от…

ОЦКВозраста больногоВеса больногоПол больногоСопутствующих заболеваний

2. Скорость инфузии

3. Состав инфузионных растворов

Если инфузионная терапия необходима…

Вопросы:

Содержание жидкости в организме в зависимости от возраста

(относительный объем)

Новорожденные(общий объем 80%)

Дети (75%)

Взрослые(65%)

Пожилые (45%)

Старые

Новорожденные(общий объем 80%)

Дети (75%)

Взрослые(65%)

Пожилые (45%)Старые

Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у

больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста

Воз-раст

больного

Вес больн

ого кг

Воды, %

(45-65%)

Воды, л

Внеклеточный сектор, л

(1/3 объёма V)

Сосу-ды, л

(1/4V)

Объем инфу-зии,

л

%к

ОЦК

40 70 65 45 15 4 2

70 70 45 30 10 2,5 2

Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у

больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста и от веса тела

Воз-раст

больного

Вес больногокг

Воды, %

Воды, л

Внеклеточный сектор, л

Сосу-ды, л

Объем инфу-зии,

л

%к

ОЦК

40 70 65 45 15 4 2

70 70 45 30 10 2,5 2

Скорость инфузии

Капли\мин Мл\мин Мл\ч Время инфузии 500 мл (ч)

167 8.3 500 1

83 4.2 250 2

56 2.8 167 3

42 2.1 125 4

33 1.7 100 5

28 1.3 83 6

24 1.2 71 7

21 1 63 8

19 0.9 56 9

17 0.8 50 10

15 0.75 45 11

14 0.69 42 12

7 0.35 21 24

Сколько жидкости было бы введено больному, если бы он

прожил24 часа?

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание:…

Осложнения основного заболевания:…острые нарушения

микрогемоциркуляции с повышением сосудистой проницаемости;

отек головного мозга, серозный отек легких.

…

?

200 200 200 200

600

200 200 200 200 200

400

200

500 400

200

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Объем,мл

Мониторинг объёма и скорости инфузионной терапии по отделениям

(1 день в отделении: работа 1 м\с)

8:30 8:40 8:50 9:00 9:10 9:20 9:30 9:40 9:50 10:1010:2010:3010:5011:0011:30

0:40 0:35 0:40 0:401:30

0:30 0:40 0:40 0:40 0:501:30

0:401:30 1:10

1:40

9:10 9:15 9:30 9:40

10:409:50 10:1010:2010:30

11:0011:50

11:10

12:2012:10

13:10

0:00

2:24

4:48

7:12

9:36

12:00

14:24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

0:00

2:24

4:48

7:12

9:36

12:00

14:24

Начало Длительность Конец

Октябрь 2010г, мин/макс количество больных в отделенииОтделение Кол-во V ин-

фузии млСкорость кап\мин

Р-ры маннит

б-х Стоек систем

Неврология 58 14 34 7500 79 -

62 14 27 7000 88-97 66

68 16 42 10100 94 95

Терапия 53 12 14 3500 68 -

62 12 15 4750 75

Нефрология и гемодиализ

55 9 12 3200 117

84 9 20 4900 106

Токсикология 6 7 6 4400 111

15 7 14 9900 120

Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости

Ткани Артериальный отдел капилляров ТканиГемодинамическое давление

35-45 мм.рт. ст.Онкотическое давление

25 мм.рт.ст.Гемодинамическое давление

10-15 мм. рт. ст.Онкотическое давление

25 мм.рт.ст.Венозный отдел капилляров

Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при

повышении гемодинамического давления

Ткани Артериальный отдел капилляров Ткани

Гемодинамическое давление35-45мм.рт.ст.+15мм = 50-60ммртст

Онкотическое давление25 мм.рт.ст.

Гемодинамическое давление10-15мм.рт.ст.+10мм=20-25ммртст

Онкотическое давление25 мм.рт.ст.

Венозный отдел капилляров

Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости

при снижении онкотического давления


Гемодинамическое давление35-45 мм.рт. ст.

Онкотическое давление25 мм.рт.ст. -10мм=15мм.рт.ст.

Гемодинамическое давление10-15 мм. рт. ст.

Онкотическое давление25 мм.рт.ст. – 10мм=15мм.рт.ст.


Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при снижении онкотического и повышении гемодинамического давления


Гемодинамическое давление35-45мм.рт.ст.+15мм=50-60мм.рт.ст.

Онкотическое давление25 мм.рт.ст. – 10мм=15мм.рт.ст.

Гемодинамическое давление10-15мм.рт.ст.+10мм=20-25мм.рт.ст.

Онкотическое давление25 мм.рт.ст. –10мм=15мм.рт.ст.







Вопросы:

Больная М. 74г. Поступила 07.11.07 г. в 22ч50м

Диагноз при поступлении: Закрытая травма живота?

Анамнез: Найдена соседями лежащей на полу…Страдает сахарным диабетом…

Проводилась интенсивная инфузионная терапия… Закрытая травма живота исключена… 09.11.07г. у больной развилась клиника острого

инфаркта миокарда (18.00ч «Тропонины – реакция положительная!!!»)

10.11.07г. перевод в терапевтическое отделение…, 11.11.07г. - наступила смерть больной (в условиях реанимационного отделения ).

В данном клиническом случаеСлучайность?

илиПредсказуемая закономерность?

07.11 08.11 09.11 10.11 11.11

Фибриноген мг% 1020 670

ПТИ % 24 30

МНО 5,13

Сахар ммоль\л 11,4 7,0 - 7,9-6,8 – 7,0

Общ.белок мг% 86,2

Ur ммоль\л 34,2 38,8 24,2

Сr ммоль\л 0,18 0,204

Вi ммоль\л 12,7\2,6

Na ммоль\л 162,4 Не рабо-таетK ммоль\л 4,75

Ca ммоль\л 1,16

18.00чТропонины- реакция

положительная!!!

162,4 ммоль\л

В лечении (см. ЛН)

Sol.NaCl отм.

ДобавитьГемохес 1000,0в\в кап

Нарушения водно – солевого обменаДегидратационные формы

(дефицит воды) Гипотоническая (гипосалемическая) дегидратация

(эксикоз) Изотоническая дегидратация Гипертоническая (гиперсалемическая) дегидратация

Гипергидратационные формы(избыток воды)

Гипотоническая гипергидратация (водное отравление) Изотоническая гипергидратация Гипертоническая гипергидратация

Na 162,4 ммоль\л

Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим

дефицитом жидкости с гипернатриемией и повышением осмотического давления плазмы. Все жидкостные пространства уменьшаются.

Причины:Длительное недостаточное употребление жидкости;

Искусственное питание больного с введением недостаточного количества жидкости;

Молочная диета при кровоточащей язве желудка;

Избыточное введение солевых растворов без поступления воды;

Лихорадка; Проливной пот; Диарея (холера); Полиурическая стадия

ОПН; Гипервентиляция; Осмотический диурез; Несахарный диабет при

«безводной» диете; Сахарный диабет

(гиперосмолярное состояние или кома).

Гипертоническая дегидратация (2)(эксикоз жажды)

Симптоматика: Общая слабость; Сильная жажда; Сухие слизистые и

кожа; Субфебрильная

температура; Коллапс; Сухой покрасневший

язык; Олигурия; Беспокойство, бред,

кома;

Лабораторные данные:

Nа плазмы > 147 мэкв\л;

ОЦК почти в N; Ht, Hb, Er, общий

белок повышены; Гиперазотемия; Осмолярность

повышена; Высокий удельный

вес мочи (свыше 1026) при олигурии.

Na 162,4

Общ.белок 86,2г\л

Ur 38,8ммоль\л

370,6мосмоль\кг

Расчет осмолярности.Осмолярность внеклеточной жидкости =

2 х Na (ммоль\л) + глюкоза (ммоль\л) + мочевина (ммоль\л)

2 х 140 + 5 + 5 = 290 мосмоль\кг

Фактическая осмолярность плазмы в норме

колеблется в пределах 280 – 295 мосмоль\кг

2 х 162,4 + 7 + 38,8 = 370,6 мосмоль\кг

Данные больной М. Na 162,4 ммоль\л

Глюкоза 7 ммоль\л

Мочевина 38,8 ммоль\л

Вязкость + 30%

Дефицит воды в организме б-й М.

(Na больного – Na в норме)

Концентрация Na в плазме крови (ммоль\л)

Для внеклеточного пространства

К = 0,2 (Б.Р.Гельфанд, «Фризениус») (2)

ОВО (общий водный объем) = масса тела (кг) х К;

К – коэффициент = 0,5 (Мак Дермот) (1)

х ОВОNa в норме

(162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,5 = 5,6 литров

(162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,2 = 2,24 литров

Распределение жидкости в организме и приблизительное сравнение электролитов

Всего жидкости 45-65 % от массы тела (около 30-45 л при М=70 кг)

Внеклеточный сектор 1/3 объема (10-15л)

Клеточный сектор2/3 объема(до 30л.)Сосудистое

русло¼ объема

Межклеточное пространство

¾ объема

Na 140мэкв\лК 5 мэкв\лСа 5 мэкв\лMq 2 мэкв\л

Cl 103 мэкв\л

Na 140мэкв\лК 5 мэкв\лСа 5 мэкв\лMq 2 мэкв\л

Cl 103 мэкв\л

Na 145мэкв\лК 4 мэкв\л

Са 2,5 мэкв\лMq 1,5 мэкв\лCl 115 мэкв\л

Na 145мэкв\лК 4 мэкв\л

Са 2,5 мэкв\лMq 1,5 мэкв\лCl 115 мэкв\л

Na 10 мэкв\лК 150 мэкв\л

Са менее 1 мэкв\лMq 40 мэкв\л

Cl 4 мэкв\л

Na 10 мэкв\лК 150 мэкв\л

Са менее 1 мэкв\лMq 40 мэкв\л

Cl 4 мэкв\л

Na 162,4 ммоль\л

Гипертоническая дегидратация

Терапия: Нормализовать осмотическое давление плазмы в\в

введением растворов глюкозы или введением воды через рот, назогастральный зонд или с помощью лечебной капельной клизмы.

Расчет необходимого объема 5% раствора глюкозы или воды:

Объем раствора (л) = [Nа(мэкв\л) – 142(мэкв\

л) ] : : 142 (мэкв\л) х МТ (кг) х 0,2

Увеличение потребности

сердца в кислороде

Увеличение гипернатриемии и осмолярности

Увеличение гемодинамическо

го давления

1 литр «Гемохеса» содержит 9 грамм NaCl, что соответствует 154,8 ммоль Na (Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na)

МНН: Гидроксиэтилированный крахмал

за счет объема и вязкости

В анамнезе у б-й М. инфаркт миокарда

Увеличение потребности

сердца в кислороде

Увеличение гипернатриемии и осмолярности

Увеличение гемодинамическо

го давления

1 литр «Гемохеса» содержит 9 грамм NaCl, что соответствует 154,8 ммоль Na (Эквивалент 1 г NaCl = 17,2 ммоль Na)

МНН: Гидроксиэтилированный крахмал

за счет объема и вязкости

В анамнезе у б-й М. инфаркт миокарда

В данном клиническом случаеСлучайность?

илиПредсказуемая закономерность?!

Что выбрать?????????Натрия хлорид 0,9%Натрия хлорид 10%Глюкоза 5%Глюкоза 40%Альбумин 10% Альбумин 20%ПолиглюкинРеополиглюкинМаннитолТрисольАцесольДисольКвинтасольХлосоль

ЖелатинольГелофузинВолювенГемохесИнфуколРефортанАминостерилЛипофундинГепасолАминоплазмальАминокровинНутрифлексОликлиномельХаймикс …

ЖелатинольГелофузинВолювенГемохесИнфуколРефортанАминостерилЛипофундинГепасолАминоплазмальАминокровинНутрифлексОликлиномельХаймикс …

Содержат натрия хлорид:

Натрия хлорид 0,9%Натрия хлорид 10%Глюкоза 5%Глюкоза 40%Альбумин 10% Альбумин 20%ПолиглюкинРеополиглюкинМаннитолТрисольАцесольДисольКвинтасольХлосоль

Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.

Волекам – раствор 6% оксиэтилкрахмала с молек. массой 170 000 - 30 000 в изотоническом растворе натрия хлорида.

Полиглюкин – стерильный 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Реополиглюкин – 10% раствор полимера глюкозы – декстрана… в изотоническом растворе натрия хлорида.

Гемохес…

Читайте инструкции к препаратам!

Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.

Волекам – раствор 6% оксиэтилкрахмала с молек. массой 170 000 - 30 000 в изотоническом растворе натрия хлорида.

Полиглюкин – стерильный 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Реополиглюкин – 10% раствор полимера глюкозы – декстрана… в изотоническом растворе натрия хлорида.

Гемохес…

«физ.раствор» - это……лекарство …жидкость для

разведения медикаментов

Больная Б. 50л. Вес 83кг. Рост 175см.

Состояние крайне тяжелое. Сознание между сопором и комой: неадекватна, речевое и двигательное возбуждение, просит пить, но продуктивному контакту не доступна. Менингеальных знаков нет. Псевдофиксация взора. Диффузная гипотония мышц с элементами спастики. Сухожильные рефлексы низкие. Имеется анизорефлексия. На болевые раздражения отвечает отдергиванием.

• Заключение невропатолога: Энцефалопатия сложного генеза

(постгипоксическая, дисметаболическая).

Биохимический анализ крови:• Ht = 20%,• Сахар – 12,5 ммоль\л,• Калий – 4,0 ммоль\л,• Натрий – 168,0 ммоль\л

• Осмотическое давление

(эффективная осмолярность) =2 * Na(мэкв\л) + глюкоза(ммоль\л) =

2 * 168,0 + 12,5 = 348,5 мосмоль\кг.

В норме колебания Росм = 275 – 290мосмоль\кг.

Назначения: (1 день):

Цефоперазон (Цефобид) ( натриевая соль) 2гр в\в стр. 2 р в день.Допамин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 200,0 (NaCl = 1.8 гр)Реополиглюкин 400,0 (NaCl = 3,6гр)Пентоксифиллин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 100,0 в\в кап. 2

раза в день. (NaCl = 1,8гр)Актовегин 160мг+Натрия хлорид 0,9%-400,0 в\в кап.(NaCl= 3,6гр)Холина альфосцерат(Глиатилин) 1000мг+Натрия хлорид 0,9% –

200,0 (Na Cl = 1,8гр)Маннитол 100,0 в\в кап. (NaCl = 0,9гр)Фуросемид 2,0 в\вДопамин 200мг + Натрия хлорид 0,9% - 400,0 ( NaCl = 3,6гр)Дексаметазон 16мг+Натрия хлорид 0,9%-200,0в\вкап.(NaCl=1,8гр)Преднизолон 90мг в\в 2 раза в день.Калия хлорид 4% 100,0 + Глюкоза5%-400,0+Инсулин «Актропид»

6 ЕД 2 раза в день (Глюкоза 33,4гр +20гр =53,4*2 = 106,8гр)Итого введено:

Что делать?

.

.

Объем воды = Na ммоль\л больного - Na ммоль\л в норме

Na ммоль\л в норме

Вливание солевых растворов, + диуретики… Пить не может…

Гипертоническая гипергидратацияхарактеризуется избытком воды и электролитов.

Клетки обезвоживаются!

• Причины: наиболее частая – ятрогенная: чрезмерное введение солевых растворов;

• Энтеральное введение гипертонических растворов (вынужденное использование морской воды вместо питьевой);

• прием большого количества поваренной соли;

• Безводная диета у больных, страдающих отеками (при сердечной декомпенсации);

• Ограниченная функция почек (парентеральное введение гипертонических растворов при нарушении функции почек).

Клиническая задачаСимптоматика:

Малое слюноотделение;

Усиленные рефлексы; Возбуждение; Слабость; Понос; Одышка; Жажда Пирексия; Тошнота, рвота;

Покраснение кожи; Мышечные спазмы; Олигурия; Повышение ЦВД; Опасность сердечной

недостаточности; Отеки; Отек легких; Помутнение сознания; Отек мозга;.

Гипертоническая гипергидратация


Терапия: Солевых растворов не вводить (!); До нормализации осмоляльности плазмы –

инфузия растворов глюкозы; Салуретики; Ограничение NaCl; Частое определение электролитов; Экстракорпоральный гемодиализ.






Вопросы:

Больная Ш. 77 лет.Диагноз: Желудочно – кишечное кровотечение.

Кислота аминокапроновая 5% - 200,0 в\в капельноКальция хлорид 10% - 10,0 в\в струйноМенадиона натрия бисульфат (викасол) 1% - 3,0 в\м 2раза в день Натрия хлорид 0,9% - 500,0 в\в капельноДекстран (реополиглюкин) 400,0 в\в капельноКалия хлорид 1% - 200,0 в\в капельноДекстроза (глюкоза) 5% - 500,0 +Инсулин «Актропид» 6 ед. в\в капельно.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1998 г.). Артериальная гипертония. Сахарный диабет инсулинонезависимый, средней степени тяжести, компенсированный.

В результате проведенного лечения…

Желудочно – кишечное кровотечение купировано в течение нескольких часов……но одновременно у больной развился

Это привело к удлинению койко-дня, удорожанию лечения, иухудшению качества жизни больной.

Состав?

Объём?

Скорость введения?

Сопутствующие заболевания?

Гипертонические кризы

Острый инфаркт миокарда

Декомпенсация ХСН

Гипертоническая дегидратация


Отёк легких Отёк мозга Беспокойство,

бред, кома Лихорадка Коллапс Тошнота, рвота Олигурия Жажда…

Осложнения инфузионной терапии

«Школа клинического фармаколога» - как средство повышения качества оказания

медицинской помощи в ЛПУ.

Городская больница скорой медицинской помощи № 2(хирургическое отделение)

Лоренс Питер

Что может быть мучительнее, чем учиться на собственном опыте?

Только одно: не учиться

на собственном опыте.

Инфузионная терапия:осложнения и их профилактика

А.З.Нигмедзянова

Клинический фармаколог

Городская клиническая больница № 6

23 декабря 2004г.

6

9

12

3

12

8

14

1 1

3

0

2

4

6

8

10

12

14

Количество больных, умерших в хирургическом отделении с диагнозом: Острый инфаркт миокарда

Доставлены с диагнозом ОИМ

1 11 2 1 2

Primun non nocere – Прежде всего – не навреди

Documents

Инфузионная терапия: осложнения и профилактика