0

 

เอกสารประกอบการสอน

วิชา 250 302 การรักษาโรคเบื้องตนสําหรับพยาบาล

หัวขอ

การรักษาโรคเบื้องตนสําหรบัอาการปวดทอง

โดย อาจารย ดร.เกศินี สราญฤทธิชัย

สาขาการพยาบาลเวชปฏบิัติชุมชน คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน

ปการศึกษา 2555

1

 

วัตถุประสงคการเรยีนรู เพื่อใหผูเรียนสามารถ 1. อธิบายสาเหต ุอาการ อาการแสดงของอาการปวดทองได 2. อธิบายแนวทางการซักประวัติและการตรวจรางกายของอาการปวดทองได 3. อธิบายแนวทางวินิจฉัย และใหการวินจิฉัยแยกโรคอาการปวดทองได 4. อธิบายแนวทางการรักษาโรคเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตออาการปวดทองได

ขอบเขตเนื้อหา

1. สวนนํา 1.1 ความหมายของอาการปวดทอง 1.2 ประเภทของอาการปวดทอง

2 แนวทางการซกัประวติัและตรวจรางกาย 2.1 การซักประวัติ 2.2 การตรวจรางกาย

3 แนวทางวนิิจฉัยอาการปวดทอง 4 แนวทางการรกัษาโรคเบื้องตนสําหรับผูทีม่ีอาการปวดทอง 5 โรคที่มีอาการปวดทองทีพ่บบอย

5.1 ไสต่ิงอักเสบเฉียบพลัน (Acute appendicitis) 5.2 ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) 5.3 ตับออนอักเสบเฉียบพลัน (Acute panceatitis) 5.4 กระเพาะอาหารหรือลําไสอุดตัน (Gut obstruction) 5.5 โรคทองอืด แนนทอง หรืออาหารไมยอย (Dyspepsia) 5.6 โรคแผลแปบติก (Peptic ulcer) 5.7 อาการทองรวง (Diarrhea) 5.8 การขาดเลือดมาเลี้ยงลําไสอยางเฉียบพลัน (Acute mesenteric ischemia) 5.9 นิ่วในทอไต (Renal stone) 5.10 การตั้งครรภนอกมดลูก (Rupture ectopic pregnancy) 5.11 Abdominal aortic aneurysm (AAA)

 

2

 

กิจกรรมการเรียนการสอน 1. บรรยาย 2. แบงนักศึกษาเปนกลุมยอย จํานวน 12 กลุมๆละ 7-8 คน วิเคราะหกรณีศึกษากลุมละ 3 เร่ือง

กรณีศึกษามทีัง้หมด 12 เร่ือง 3. นักศึกษานําเสนอในประเดน็ตอไปนี ้

- การวนิิจฉัยโรคของผูปวยรายนี้คืออะไร เพราะเหตุใด - การวนิิจฉัยแยกโรคของผูปวยรายนี้ไดแกโรคใดบาง เพราะเหตุใดจึงคิดถึงโรคเหลานี ้- การรักษาโรคเบื้องตน การใหคําแนะนาํ และการสงตอผูปวยรายนี้เปนอยางไร

4. สรุปการเรียนรูโดยการอภิปรายรวมกัน

การประเมินผล 1. สอบปลายภาค รอยละ 100 2. ความสนใจและการมีสวนรวมในการอภิปรายกลุม รอยละ -

3

 

สวนนํา ความหมายของอาการปวดทอง อาการปวดทอง หมายถึง อาการปวดบริเวณทองตั้งแตใตกระดูกซี่โครงบริเวณดานหนาลําตัว ผานอุงเชิงกรานจนไปถึงบริเวณขาหนีบทั้งสองขาง เกิดจากการยืดขยายของผนังลําไส ทําใหเพิ่มแรงตึงตัวของผนังลําไส, เยื่อบุชองทอง, เนื้อเยื่อที่ชวยยึดลําไสเล็กใหติดกับผนังชองทอง มีการหดรัดตัวของลําไสอยางแรง ลําไสอักเสบหรือขาดเลือดไปเลี้ยง เปนตน อาจมีอาการปวดเจ็บ จุกแนน ทองอืดเฟอ ปวดบิดหรือเกร็งเปนพักๆ ในชองทอง อาการปวดทองเปนความรูสึกที่เกิดจากการกระตุน afferent somatic nerves หรือ visceral somatic nerves แลวผานการตีความที่สมอง บริเวณผิวหนังที่มีประสาทรับความรูสึกเขาสูไขสันหลังระดับเดียวกัน เรียกวา dermatome ซึ่งอาการปวดทอง คืออาการปวดใน dermatome ที่ T6-T12 ทางดานหนาของลําตัว พยาธิสรีรภาพของอาการปวดทอง ลักษณะของอาการปวดทอง อาการปวดทองมี 3 ลักษณะคือ 1. Visceral pain เปนอาการปวดจากอวัยวะภายใน เกิดจากการกระตุนผาน afferent visceral nerves ซึ่งมีจํานวนเสนประสาทนอยและนํากระแสประสาทไดชา สมองบอกตําแหนงไดไมชัดเจน บอกไดเพียงวาอยูแนวกลางทอง แบงเปน 3 ระดับคือ บริเวณเหนือสะดือ (epigastrium) รอบสะดือ (periumbilicus) ตํ่ากวาสะดือ (hypogastrium) เปนความรูสึกปวดแบบตื้อๆ (Dull) และอยูลึก 2. Somatic pain เปนอาการปวดจากผนังลําตัว เกิดจากการกระตุนผาน afferent somatic nerves ซึ่งมีเสนประสาทจํานวนมากและนํากระแสประสาทไดเร็ว สมองสามารถบอกตําแหนงที่มีความเจ็บปวดไดชัดเจน 3. Referred pain (spreading of pain, radiation of pain) หมายถึง อาการปวดราวหรือการกระจายของความปวด ที่เกิดจาก Somatic pain หรือ Visceral pain ในตําแหนงที่อยูหางจากตําแหนงที่มีพยาธิสภาพ ลักษณะการปวดจะคลาย somatic pain คือ บอกตําแหนงไดชัดเจนขึ้นและอยูดานเดียวกับอวัยวะนั้นตั้งอยู เชน ในกรณีที่เกิดการกระตุน somatic pain ที่กระบังลม (diaphragm) จะมีประสาทรับความรูสึกเขาสูไขสันหลังระดับ C3-C5 การกระตุนตอเยื่อบุชองทองดานนอกบริเวณนี้หรือกระตุนตอเยื่อบุชองอกดานนอก (parietal pleura) เหนือกระบังลมสวนนี้ ทําใหเกิดอาการปวดใน ไขสันหลังระดับ C3-C5 (dermatome) ซึ่งตรงกับบริเวณไหล ฉะนั้นการปวดที่ไหลจึงเปน referred pain หรือในกรณีที่เกิดการกระตุน visceral pain เชน อาการปวดจากนิ่วอุดทอถุงน้ําดี จะปวดทองแบบ visceral pain ที่บริเวณเหนือสะดือ เมื่ออาการปวดรุนแรงขึ้นจะปวดราวไปที่ทองดานขวาบน และอาการปวดทองจากนิ่วอุดทอไต เมื่อ

4

 

รุนแรงขึ้นจะปวดราวถึงบริเวณขาหนีบและอัณฑะ ระดับของไขสันหลัง (dermatome) ดังแสดงในภาพที่ 1 และตําแหนงของอาการปวดราว (referred pain) ดังแสดงในภาพที่ 2

ที่มา http://board2.yimwhan.com/data_user/medswu24/photo/cate_5/r52_2.jpg 

ภาพที่ 1 ภาพแสดง Dermatome ของรางกาย 

5

 

ที่มา http://classconnection.s3.amazonaws.com/maintenance/maintenance.html

ภาพที่ 2 แสดงตําแหนงของอาการปวดราว (referred pain) ตําแหนงของอาการปวดทอง อาการปวดทองเกิดไดทั้งจากโรคของอวัยวะตางๆในชองทอง หรือ โรคของอวัยวะนอกชองทอง สวนใหญมักเกิดจากความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ลักษณะและตําแหนงของอาการปวดทอง ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ลักษณะและตําแหนงของอาการปวดทอง อวัยวะในชองทอง อาการปวดจาก

visceral pain อาการปวดจาก somatic pain

อาการปวดราว (refer pain)

Stomach Middle epigastrium Middle epigastrium and left upper quadrant

Shoulder

Gallbladder Middle epigastrium Right upper quadrant Right subscapular area Pancreas Middle epigastrium and left

upper quadrant Middle epigastrium and left upper quadrant

Back and left shoulder

Small intestine Periumbilical area Over affected site Midback (rare) Appendix Periumbilical area Right lower quadrant Right lower quadrant Proximal colon Periumbilical area and right

flank for ascending colon Over affected site Right lower quadrant

and back (rare) Distal colon Hypogastrium and left flank

for descending colon Over affected site Left lower quadrant and

back (rare) Ureter Costovertebral angle (CVA) Over affected site Groin, scrotum in men,

labia in women (rare) Ovaries, fallopian tube, and uterus

Hypogastrium and groin Over affected site Inner thigh

6

 

สาเหตุของอาการปวดทอง สาเหตุของอาการปวดทองแบงตามภายในและภายนอกชองทอง ไดแก 1. ภายในชองทอง 1) เยื่อบุชองทองอักเสบโดยทั่วไป (Generalized peritonitis) ไดแก Perforate viscus: peptic ulcer, gall bladder, Primary bacterial peritonitis, Non bacterial peritonitis เปนตน 2) เยื่อบุชองทองอักเสบเฉพาะที่ (Localized peritonitis) อักเสบเขาสูชองทองทําใหเกิด generalized peritonitis ไดแก Appendicitis, cholecystitis, peptic ulcer, Meckel’s diverticulum, gastroenteritis, pancreatitis, endometritis 3) การเพิ่มแรงตึงตัวของอวัยวะในชองทอง ไดแก Intestinal obstruction, Intestinal hypermotility, gall stone, tumor, parasite 4) อวัยวะในชองทองขาดเลือดมาเลี้ยง ไดแก arterial stenosis, Hepatic infarction, 2. ภายนอกชองทอง 1) Thoracic: Pneumonitis, empyema, myocardial ischemia, esophageal rupture 2) Neurogenic: abdominal epilepsy 3) Metabolic: Uremia, Diabetes mellitus 4) Toxins: Insect bite, lead poisoning 5) Miscellaneous: Muscular contusion สาเหตุการปวดทองแบงตามระยะเวลาที่ปวด คือ 1. การปวดที่เกิดขึ้นอยางเฉียบพลันทันใด (Sudden onset) ไดแก perforate ulcer, abdominal organ infarction, Rupture abdominal aortic aneurysm (rupture AAA) เปนตน 2. การปวดที่เกิดขึ้นอยางรวดเร็วเปนนาที (Rapid onset: minute) ไดแก strangulated viscus, peptic ulcer, appendicitis, acute cholecystitis เปนตน 3. การปวดที่คอยเปนคอยไปเปนชั่วโมง (gradual onset: hours) ไดแก appendicitis, duodenal ulcer, gastritis, cholecystitis, pancreatitis, strangulated hernia, ectopic pregnancy befor rupture เปนตน สาเหตุของการปวดทองแบงตามพยาธิสภาพ พยาธิสภาพของกลุมอาการอาการปวดทองเฉียบแบงออกไดเปน 4 กลุม ไดแก การอักเสบ (Inflammation), การอุดตัน (Obstruction), การแตกทะลุ (Perforation), และ การแตกของหลอดเลือดแดง ( Arterial rupture) ดังแสดงในตารางที่ 2

7

 

ตารางที่ 2 พยาธิสภาพของการปวดทองเฉียบพลันที่ไมไดเกิดจากอุบัติเหตุ (ทองอวบ อุตรวิเชียร, 2551) พยาธิสภาพ (Pathological process) อวัยวะ (Organs) โรค (Disease) การอักเสบ (Inflammation) Appendix Acute appendicitis Gallbladder Acute cholecystitis Colon Acute diverticulitis Meckel’s diverticulum Acute diverticulitis Fallopian tube Acute salphingitis Pancrease Acute pancreatitis การอุดตัน (Obstruction Small intestine Acute intestinal obstruction Colon Acute colonic obstruction Ureter Ureteric colic Urethra Acute urinary retention Small intestine (Hernia) Volvulus: strangulation Mesenteric artery Intestinal infarction Ovary Torsion ovarian cyst การแตกทะล ุ(Perforation) Stomach PU perforation Duodenum PU perforation Gall bladder Biliary peritonitis Colon Faecal peritonitis Ectopic pregnancy Haemo peritoneum การแตกของหลอดเลือดแดง (Arterial rupture)

Abdominal aorta AAA Splenic artery Aneurysm rupture (rare)

แนวทางการซักประวัติและการตรวจรางกาย แนวทางการวินิจฉัยผูปวยที่มีอาการปวดทองเฉียบพลันที่ดีและสําคัญที่สุดคือ การซักประวัติและการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการหรืออ่ืนๆ ชวยในการวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรค แนวทางการซักประวัติ ประวัติของอาการปวดทองที่สําคัญไดแก ระยะเวลาตั้งตน (onset) ของการปวด ตําแหนงที่ปวด ตําแหนงที่ปวดราวไป ระยะเวลาการปวด การดําเนินของโรค ปจจัยที่ทําใหอาการปวดทุเลา หรือเปนมากขึ้น และอาการรวมอื่น ๆ

8

 

- ระยะเวลาตั้งตน (onset)ของการปวด จะชวยบอกสาเหตุของอาการปวดทอง เชนปวดเฉียบพลันและรุนแรง ไดแก กระเพาะอาหารทะลุ หลอดอาหารแตกทะลุ Rupture abdominal aortic aneurism (AAA), Rupture ectopic pregnancy, กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และ spontaneous pneumothorax เปนตน ปวดตอเนื่องและรุนแรงมากขึ้น เชน การอุดตันของลําไสเล็ก ตับออนอักเสบ และนิ่วในทอไต เปนตน และอาการปวดรุนแรงขึ้นชาๆ มักเปนจากการอักเสบ เชน ไสต่ิงอักเสบ ถุงน้ําดีอักเสบ หรือการติดเชื้อในอุงเชิงกราน (Pelvic inflammatory disease) - ตําแหนงที่ปวด ตําแหนงของอาการปวดทอง จะชวยบอกอวัยวะสาเหตุของการปวดทอง เชน ปวดบริเวณลิ้นป (epigastrium) ดานบนขวาหรือซาย ดานลางขวาหรือซาย ปวดรอบสะดือ (periumbilical region) บริเวณทองนอยตรงกลาง (suprapubic) หรือปวดทั่วทอง โดยทั่วไปอาการปวดจาก visceral pain ผูปวยมักบอกตําแหนงที่ปวดทองไมชัดเจน เนื่องจากอวัยวะตางๆมีการพัฒนามาจาก embryonic segment หรือ dermatome เดียวกัน - ลักษณะการปวด เชน ปวดบีบๆเปนพักๆ (colicky pain) พบในภาวะลําไสอุดตัน และนิ่วในทอปสสาวะ ปวดแบบตื้อๆ เชน มีกอนหรือฝที่ตับ เปนตน อาการปวดแตละครั้งปวดนานเทาใด ปวดบอยแคไหน เคยมีอาการปวดเปนๆหายๆ มากอนหรือไม เวลาปวดยังสามารถทํางานไดหรือไม เคยปวดมากขณะนอนหลับจนตองตื่นนอนหรือไม อาการที่ปวดเปนรุนแรงมากขึ้นหรือไม แนวทางการตรวจรางกาย - ลักษณะทั่วไป สามารถบอกความรุนแรงของอาการปวดทองได เชน ดูสีหนา ทาทางของผูปวย เหงื่อแตก หนาซีด หรือกระสับกระสาย เชน ปวดบีบๆ เปนพักๆจากลําไสหรือทอปสสาวะอุดตัน ผูปวยมักจะดิ้นทุรนทุราย บิดไปมา ถามีการอักเสบของเยื่อบุชองทอง (peritonitis) - การตรวจสัญญาณชีพ (vital signs) ดูไข การหายใจวามีการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย ตองใชออกซิเจน หรือชวยการหายใจหรือไม ตรวจชีพจรและวัดความดันโลหิต ถาช็อกหรือความดันโลหิตต่ํา ตองรีบใหการรักษาอยางเรงดวน - การตรวจทางหนาทอง ตองทําอยางนิ่มนวล เพราะอาจทําใหผูปวยปวดทองมากขึ้น หรือเกร็งทองแข็งได เริ่มจากการดู การฟง การคลํา การเคาะ ควรฟง bowel sound กอนคลํา และเคาะเสมอ เพื่อไมใหเสียง bowel sound เปลี่ยนแปลง • การดู ดูรอยผาตัด ลักษณะทองอืด อาจเกิดจากลม น้ําในชองทอง หรือลําไสอุดตัน • การฟง ควรฟงทั้ง 4 quadrants และบริเวณลิ้นปและฟงนานอยางนอย 1 นาที การฟง ควรฟงทั้ง 4 quadrants และบริเวณลิ้นป (epigastrium) ถา bowel sounds ลดลงพบในภาวะ ileus ของลําไสหรือมีการอักเสบในชองทอง ในภาวะลําไสอุดตันหรือลําไสอักเสบ ฟง bowel sounds จะเพิ่มข้ึน

9

 

ตรวจ splashing sounds พบในภาวะ gastric outlet obstruction และถาฟงไดเสียง bruit มาจากหลอดเลือดผิดปกติ เชน abdominal aortic aneurysm (AAA) • การคลํา ตองถามผูปวยกอนวา ปวดบริเวณไหนมากที่สุด และตรวจบริเวณอื่นกอน เพื่อไมใหผูปวยเกร็งและไมรวมมือ เร่ิมดวยคลําทั่วๆทองเพื่อหาจุดกดเจ็บ เกร็ง (guarding) หรือแข็ง (rigidity) หรือไม และควรสังเกตสีหนาทาทางของผูปวยระหวางการตรวจเมื่อกดบริเวณตําแหนงที่มีพยาธิสภาพ ผูปวยจะแสดงสีหนาปวดและหยุดพูด และการกดลึกเพื่อตรวจหากอน หรือหาความผิดปกติของอวัยวะตางๆ และตรวจ rebound tenderness เพื่อดู peritonitis • การเคาะ ใหเคาะทั่วๆทอง ถาไดเสียงกองพบในผูที่มีทองอืดหรือลําไสอุดตัน เคาะไดเสียงทึบจากการมีน้ําในชองทองหรือกอน สามารถแยกโดยการตรวจ shifting dullness และ fluid thrill และถาเคาะบริเวณตับไดเสียงโปรง (loss of liver dullness) เกิดจากมีลมร่ัว (free air) ออกมาในชองทอง ตรวจตับและมาม โดยการเคาะและคลํา เพื่อดูขนาดและมีจุดกดเจ็บหรือไม • การตรวจทางทวารหนัก (rectal examination) หรือการตรวจภายใน (vaginal examination) ในผูหญิง และตรวจรางกายระบบอื่นๆอยางละเอียด รวมถึงอาการแสดงอยางอื่น เชน Murphy’s sign ในรายที่สงสัยถุงน้ําดีอักเสบ ตรวจ Rovsing’s sign, iliopsoas sign, และ Obturator sign เมื่อสงสัยไสต่ิงอักเสบ หรือตรวจ Chandelier sign โดยการโยกมดลูกขณะตรวจภายใน ผูปวยจะเจ็บและยกกนสูงจากเตียงตรวจ พบในภาวะติดเชื้อในอุงเชิงกราน - แนวทางการตรวจรางกายสวนอื่นๆ • การตรวจเกี่ยวกับหัวใจและปอด เชน pneumonia ตรวจพบอาการไข ไอ หอบ Pleuritis ตรวจพบ pleural rub • การตรวจบริเวณขาหนีบและอวัยวะสืบพันธ เชน ตรวจหาไสเลื่อน ตรวจถุงอัณฑะหากอนหรือความเจ็บของถุงอัณฑะ ตรวจภายใน • การตรวจหลัง ตรวจหากอน กดเจ็บ การเคลื่อนไหวของหลัง การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจปสสาวะ • Urinalysis (UA) ตองรีบทําในผูปวยที่มีอาการปวดทองเฉียบพลันที่ยังไมทราบสาเหตุ เพราะสนับสนุนการวินิจฉัยโรคไดหลายอยาง เชน นิ่วในทางเดินปสสาวะพบ hematuria การอักเสบของทางเดินปสสาวะพบ pyuria เบาหวานพบ glycosuria ตับอักเสบเฉียบพลันพบ bilirubinemia • Urine amylase ตรวจในกรณี acute pancreatitis

10

 

การตรวจเลือด • การนับเม็ดเลือด (CBC) เปนการตรวจประจําที่ชวยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคได เชน - Anemia พบในโรคเกี่ยวกับการมีเลือดออก - Erythrocytosis พบใน Hepatoma - Leukocytosis พบใน inflammation infection - Leukopenia พบใน viral infection เชน hepatitis - Thrombocytosis พบในโรคที่มีการอุดตันของหลอดเลือด - Polycythemia พบในโรคที่มีการอุดตันของหลอดเลือด การตรวจพิเศษ • การตรวจทางรังสี

การทํา acute abdomen series หรือ Plain X-ray of abdomen จําเปนในผูปวยปวดทองเฉียบพลันกรณีเรงดวน ถามีการแตกทะลุ จะพบแกสอยูในทอทางเดินอาหาร หากมีการอุดตันทอทางเดินอาหารและพบลําไสโปงพองจนเห็นน้ําและแกสแยกระดับกันในลําไส อาจบอกตําแหนงการอุดตันไดวา อยูในระดับสูง กลางหรือตํ่า • Ultrasound ขางเตียง เปนวิธีการที่มีประโยชนมาก โดยเฉพาะอยางยิ่งในการประเมินสถานภาพของ liver, gall bladder, biliary, kidney, และ pathology ใน pelvic cavity ชวยลดระยะเวลาในการสังเกตอาการและตรวจรางกายซ้ํานอยลง กอนตัดสินใจวาจะผาตัดหรือไม • การตรวจโดยใชกลองสอง - Upper gastrointestinal endoscopy ตรวจดูพยาธิสภาพของทางเดินอาหารสวนตน เชน esophagitis, peptic ulcer, gastric carcinoma - Endoscopic retrograde cholecystopancretography (ERCP) ใชตรวจดูพยาธิสภาพของทางเดินน้ําดี การอุดตันของทางเดินน้ําดี ตับออน - Proctosigmoidoscopy ตรวจดูพยาธิสภาพของลําไสใหญ แนวทางวินิจฉัยโรคเบื้องตนของอาการปวดทอง ขั้นตอนในการวินิจฉัยอาการปวดทอง (กิจจา สรณารักษ,2547) ขั้นตอนที่ 1 พิจารณาแยกโรคกอนวาอยูในกลุมโรคประเภทใด ซึ่งโดยทั่วไปเราแยกกลุมโรคออกเปน 5 ประเภทตอไปนี้ 1) โรคที่เกิดจากความผิดปกติแตกําเนิด (Congenital anomaly) มักพบในเด็กและเกิดซ้ําแลวซ้ําอีก

11

 

2) โรคที่เกิดจากการบาดเจ็บ (Trauma) ตองซักประวัติใหไดวา ไดรับบาดเจ็บมากกอนหรือไม 3) โรคที่เกิดจากการอักเสบ (Inflammation) ผูปวยที่เกิดจากการอักเสบหรือการติดเชื้อควรจะตองมีไข และผูปวยที่มีไขก็ควรจะคิดถึงโรคติดเชื้อ เชน ถาผูปวยปวดทองและมีไข ก็ควรนึกถึงโรคไสต่ิงอักเสบไวเปนอันดับตนๆ มิใชคิดเพียงวาเปนโรคกระเพาะอาหารที่พบกันไดบอยๆ 4) โรคในกลุมเนื้องอก (Neoplasm) ผูปวยในกลุมนี้มักมีกอนตามรางกาย หรืออวัยวะมีขนาดใหญข้ึน เชน ตับโต เปนตน 5) กลุมโรคความเสื่อม (Degenerative change) ผูปวยกลุมนี้ตองเปนผูสูงอายุ หรือมีโรคที่เกิดจากความเสื่อมรวมดวย เชน โรคเบาหวาน เปนตน ขั้นตอนที่ 2 ซักประวัติใหไดวาอาการปวดทองนั้นอยูในระบบใดของชองทอง เชน 1) ถาเปนระบบทางเดินอาหารก็ตองมีอาเจียน หรือถายเหลว 2) ถาเปนตับและระบบทางเดินน้ําดี ก็จะมีตัวเหลือง ตาเหลือง

3) ถาเปนระบบทางเดินปสสาวะ อาจจะมีปสสาวะแสบขัด หรือปสสาวะมีกอนนิ่ว 4) ถาเปนระบบอวัยวะสืบพันธุ ก็ตองมีประจําเดือนผิดปกติหรือตกขาว เปนตน

ขั้นตอนที่ 3 พิจารณาตําแหนงที่ปวดทอง ใหผูปวยบอกหรือชี้ใหเรารูวา ปวดทองบริเวณใด เชน epigastric region, right lower quadrant, หรือปวดทองทั่วๆไป

ขั้นตอนที่ 4 พิจารณาอวัยวะที่อยูในตําแหนงที่ปวดทอง ถาผูปวยบอกวาปวดทองบริเวณดานขวาสวนลาง (Right lower quardrant) ก็ใหนึกถึงวาบริเวณนี้มีอวัยวะอะไรบาง เชน ไสต่ิง ปกมดลูกดานขวา รังไขขางขวา เปนตน เชน ถาผูปวยบอกวาปวดทองบริเวณ right upper quadrant ใหนึกถึงโรคของตับ ถุงน้ําดี ตับออน กระเพาะอาหาร หรือไตขางขวา เปนตน

ขั้นตอนที่ 5 เมื่อทราบวาผูปวยปวดทองบริเวณใด ลักษณะของโรคนาจะอยูในกลุมใด อยูในระบบและอวัยวะใด ก็ทบทวนความรูที่มีอยูวามีโรคอะไรบางที่พบบอยๆ เชน - ถาผูปวยอายุ 20-30 ป ปวดทองนอยดานขวา ก็นาจะวินิจฉัย เปนไสต่ิงอันดับแรก - ถาผูปวยหญิงอายุ 40-50 ป ปวดทองนอยดานบนขวา มีไข คลื่นไส อาเจียน ก็ควรคิดถึงโรคถุงน้ําดีอักเสบ - ถาผูปวยอายุ 50-60 ป ปวดทองบริเวณทองนอย คลําไดกอนในทอง ไมถายอุจจาระปวดทองเปนพักๆ ก็คิดถึงมะเร็งลําไส - ถาผูปวยเคยผาตัดมากอน และปวดทองทั่วไปเปนพักๆ มีอาเจียน ไมถายอุจจาระ ก็นึกถึงโรค gut obstruction เปนตน

12

 

การวินิจฉัยแยกโรคเบื้องตนของอาการปวดทอง (อํานาจ ศรีรัตนบัลล, 2538) จุดเริ่มตนของการวินิจฉัยโรคใหประเมินสถานการณจากขอมูลเบื้องตนของผูปวยกอน เชน ลักษณะผูปวย เพศ และวัย ตอมาใหวิเคราะหอาการปวดทอง การวินิจฉัยโรคเบื้องตนแบงเปน 2 กรณีคือ 1. กรณีที่ใหการวินิจฉัยโรคยังไมได ควรแบงผูปวยเปน 2 กลุมคือ กลุมปวดทอง เฉียบพลัน และกลุมปวดทองเรื้อรัง 1) ปวดทองเฉียบพลัน หมายถึง มีระยะเวลาปวดทองไมนาน อาจเปนชั่วโมงหรือเปนวัน ดวยเหตุผลที่บางกรณีตองใหการรักษาอยางเรงดวน จึงแบงปวดทองเฉียบพลันเปน 2 กรณีคือ ปวดทองเฉียบพลันทั่วไป และปวดทองเฉียบพลันกรณีเรงดวน ดังตารางที่ 3 2) ปวดทองเร้ือรัง หมายถึง มีระยะเวลาปวดทองทั้งหมดนานหลายสัปดาหหรือหลายเดือน แบงเปน 2 กลุมคือ ปวดทองเรื้อรังทั่วไป และปวดทองเรื้อรังเปนๆหายๆ ดังตารางที่ 3 ตารางที่ 3 การแบงกลุมปวดทองแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง (อํานาจ ศรีรัตนบัลล, 2538) กลุมอาการปวดทอง ระยะเวลา ความรุนแรง การเริ่มตน การเปลี่ยนแปลง

เฉียบพลัน เรงดวน ชั่วโมง รุนแรง กะทันหัน คงที่หรือเพิ่มขึ้น ทั่วไป ชั่วโมง/วัน รุนแรง ชาๆ หายแลวเปนใหม ไมรุนแรง กะทันหันหรือชาๆ คงที่หรือหายแลวเปน

ใหม เรื้อรัง เปนๆหายๆ เวนสัปดาหหรือเดือน รุนแรง กะทันหันหรือชาๆ หายแลวเปนใหม ทั่วไป สัปดาหหรือเดือน ไมรุนแรง ชาๆ ทุเลาแลวเปนใหม

อาจรุนแรงเพิ่มขึ้น

อาการปวดทองอาจแบงงายๆออกเปน 2 กลุมใหญๆ คือ กลุมอาการปวดทองเฉียบพลัน (Acute abdomen) และ กลุมอาการปวดทองเร้ือรัง (Chronic abdominal pain) ไดแก โรคทองอืด แนนทอง อาหารไมยอย (Dyspepsia) • กลุมอาการปวดทองเฉียบพลัน (Acute abdomen) อาการปวดทองเฉียบพลัน เปนภาวะฉุกเฉินที่มีความสําคัญมาก อาจเกิดขึ้นโดยไมไดคาดหมาย อาการสําคัญ (symptom) คือมีอาการปวดทอง ความรุนแรงของอาการปวดทองเปนทั้ง severe, intense pain มีอาการเจ็บ จุกเสียด ทิ่มแทงหรือบิด (deep, sharp, stabbing, colicky หรือ cramping) คนไขเจ็บจนเหลือทน (unbearable) มีผลทําใหด้ินตัวขดตัวงอ สวนอาการแสดง (sign) ที่สําคัญคือ ทองตึง ทองแข็ง กดเจ็บและอาเจียน (ทองอวบ อุตรวิเชียร, 2551) พบไดหลายสาเหตุและมีความรุนแรงแตกตางกัน เปนภาวะที่ตองการความถูกตองและ

13

 

รวดเร็วในการวินิจฉัย ถาไมไดรับการวินิจฉัยและการรักษาที่รวดเร็ว ถูกตองและเหมาะสมหรือชาเกินไป อาจทําใหผูปวยเกิดโรคแทรกซอนที่เปนอันตรายหรืออาจเสียชีวิตได พบไดบอยประมาณรอยละ 5-10 ของผูปวยที่มาที่หองฉุกเฉิน • กลุมอาการปวดทองเรื้อรัง (Chronic abdominal pain) ไดแก โรคทองอืด แนนทอง อาหารไมยอย (Dyspepsia) พบไดบอยประมาณรอยละ 25 ของคนทั่วไป โรคนี้เปนกลุมอาการที่มีสาเหตุจากหลายปจจัย สวนใหญจะมีอาการปวดทองเรื้องรัง เปนๆหายๆ รูสึกไมสบายทองตรงบริเวณยอดอกหรือใตล้ินป อาการปวดทองอาจเกิดรวมกับอาการอื่นๆได ที่พบบอย คือ คลื่นไส อาเจียน มักเกิดจากโรคของ ลําไส หรือ ตับ หรือ ลําไสอุดตัน อาการไข มักเกิดจากมีการอักเสบ เชน โรคไสต่ิงอักเสบ อาเจียนเปนเลือด มักเกิดจากโรคของกระเพาะอาหาร ไมผายลม มักเกิดจากลําไสอุดตัน เชน จากทองผูกมาก หรือมีกอนเนื้ออุดตันในลําไส อุจจาระเปนเลือดมักเกิดจากโรคของลําไสใหญดานซายลาง อุจจาระดําเหมือนยางมะตอยมักเกิดจากโรค แผลในกระเพาะอาหาร การคลําไดกอนเนื้อ มักเกิดจากโรคมะเร็ง หรือโรคเนื้องอกรังไข รวมกับอาการทางปสสาวะ เชน ปสสาวะเปนเลือด ปวดเบงปสสาวะ มักเกิดจากโรคของกระเพาะปสสาวะ หรือ ไต หรือ ตอมลูกหมาก เมื่อปวดราวไปดานหลัง อาจเปนโรคของ ตับออน หรือ ไต หรือ ทอไต ตัว ตาเหลือง อาจเปนโรคของ ตับ ทอน้ําดี ถุงน้ําดี มีเลือดออกทางชองคลอด หรือ ตกขาว มักเกิดจากโรคของอวัยวะสืบพันธุสตรี เชน โรคของ ชองคลอด ปากมดลูก ปกมดลูก และมดลูก อุจจาระรวง อาเจียน กระเพาะอาหารและลําไสอักเสบ 2. กรณีที่วินิจฉัยโรคได หากขอมูลที่มีบงบอกถึงอวัยวะที่เกดิโรคหรือลักษณะความผิดปกติที่ชัดเจนพอ จะสามารถใหการวินิจฉัยโรคเบื้องตนได แตถาตองการพิสูจนสมมุติฐานของโรคที่เปนสาเหตุ ใหพิจารณาเลือกการตรวจทางหองปฏิบัติการ และการตรวจโดยใชเครื่องมือที่เหมาะสม เพื่อหาขอมูลสนับสนุนหรือคัดคานสมมุติฐานที่ต้ังไว แนวทางการรักษาโรคเบื้องตนสําหรับผูที่มีอาการปวดทอง แนวทางการรักษาเบื้องตนผูที่มีอาการปวดทองใหพิจารณาดังนี้ 1. การประเมินสภาพผูปวยในเบื้องตน (Primary survey) ซึ่งมีวัตถุประสงคในการชวยชีวิตผูปวยกอน โดยพิจารณาสาเหตุที่อาจทําใหผูปวยเสียชีวิตได (threaten to life) โดยใชหลักการ A B C D E คือ ทางเดินหายใจ (Airway), การหายใจ(Breathing), การไหลเวียนโลหิต(Circulation), ความพิการ(disability), และสิ่งแวดลอมที่สงผลตอความเจ็บปวย (Exposure/environment) การประเมินเบื้องตนมีความจําเปนในผูปวยที่มาดวยอาการปวดทองรุนแรงและเฉียบพลัน เชนในกรณีที่มีการแตก ทะลุของอวัยวะในชองทอง

14

 

2. การชวยใหภาวะทางสรีระของผูปวยกลับสูภาวะปกติ (Resuscitation) เมื่อประเมินผูปวยตามหลักการ A B C D แลวมีปญหาควรใหการชวยเหลือเบื้องตนเพื่อชวยใหภาวะทางสรีระของผูปวยกลับสูภาวะปกติ ในกรณีที่ผูปวยมีปญหาของระบบไหลเวียนเลือด(hemodynamic instability) เชน เลือดออกในกระเพาะอาหารมาก มามแตก ไสต่ิงแตก rupture abdominal aortic aneurysm (AAA) เปนตน พยาบาลตองชวยทํา resuscitation ใหผูปวยอยางเรงดวน จุดประสงคของการ resuscitation เพื่อเตรียมผูปวยใหพรอมสําหรับผาตัดและเปลี่ยนแปลงภาวะทางสรีระใหกลับสูภาวะปกติ โดยทั่วไปมักใชเวลาไมนาน ประกอบดวย - การวัด vital sign เพื่อประเมินการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต หัวใจและหลอดเลือด - การใหสารน้ําชดเชย intravascular volume ที่เสียไปและ monitor การตอบสนองของสารน้ํา เชน v/s, urine output, และ CVP เปนตน ควรใหสารน้ํา Crystalloid solution (saline, Ringer’s solution) ควรใหเร็วพอจนกระทั่ง CVP เขาสูคาปกติ - การใสสายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อดูดสิ่งที่คางในกระเพาะอาหารออก ปองกันอากาศที่กลืนลงไปสะสมในกระเพาะและลําไส ลดความดันในชองทอง ชวยลดการอาเจียน และปองกันการสําลัก - การใสสายสวนปสสาวะ เพื่อ monitor urine output ติดตามปริมาณปสสาวะทุก 30 นาที – 1 ชม. ควรใหสารน้ําจนปสสาวะออกมากกวา 30 ซีซี/ชม. - การใหออกซิเจนและการชวยหายใจในกรณีที่มีภาวะ hypoxia อาจให nasal mask หรือ nasal cannula ถามี severe hypoxia อาจพิจารณาใส Endotracheal tube และใชเครื่องชวยหายใจ - การใชยา Vasoactive drug ในรายที่มีความดันโลหิตต่ํากวาปกติ หรืออยูในภาวะ shock - การใหยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดําขึ้นกับเชื้อโรคที่เปนสาเหตุของการติดเชื้อในชองทอง ถาแผลทะลุในลําไสใหญจะพบเชื้อแบคทีเรียเปนจํานวนมากกวา 500 ชนิด แตถาเปนแผลทะลุของกระเพาะอาหาร และลําไสเล็กคอนขางปลอดเชื้อมากกวาลําไสใหญ ยาปฏิชีวนะที่ตานเชื้อ anaerobes ไดดีคือ metronidazole และ clindamycin แต metronidazole จะทําใหมีอาการทองรวงนอยกวา clindamycin ควรใหยาปฏิชีวนะทันที ที่พบวามี peritonitis 3. การประเมินผูปวยรอบที่สอง (secondary survey) ทําหลังจากการ resuscitation ผูปวยแลว ตอมาใหการซักประวัติผูปวย อาจใชแนวทาง AMPLE (allergy, medication, past illness, last meal, event/environment related )เปนหลัก และทําการตรวจรางกาย (physical examination) 4. การตรวจวัดและประเมินสภาพผูปวย (monitoring and evaluation) ทําหลังจากการซักประวัติและตรวจรางกายผูปวยแลว กอนการใหการรักษาที่จําเพาะตอไป 5. การรักษาแบบจําเพาะ (definite treatment) แกผูปวย แนวทางในการรักษาเบื้องตนสําหรับอาการปวดทอง อาจแบงไดเปน 3 ประเภทคือ

15

 

- การรักษาจําเพาะ ข้ึนกับสาเหตุของโรค วาเปนโรคทางอายุรกรรมหรือศัลยกรรม โรคทางระบบนรีเวช หรือจากสาเหตุอ่ืนๆที่ไมไดมาจากอวัยวะในชองทอง - การรักษาแบบประคับประคอง ในภาวะที่ตองรักษาอยางเรงดวน ควรรีบปรึกษาศัลยกรรม และเตรียมผูปวยใหพรอมกอนผาตัด ควรใหผูปวยงดน้ํางดอาหาร สังเกตอาการ อาการแสดง และตรวจรางกายซ้ําเปนระยะ อาจพิจารณาใหสารน้ําหรือยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยการติดเชื้อ - การรักษาตามอาการ ไมควรใหยาแกปวดทองถาไมจําเปน เพราะจะทําใหผิดพลาดในการประเมินความรุนแรงและการแปลผลของอาการปวดทองได โรคที่มีอาการปวดทองที่พบบอย 1. ไสต่ิงอักเสบเฉียบพลัน (Acute appendicitis) ไสต่ิงอักเสบ เปนภาวะฉุกเฉินในชองทองที่พบบอยที่สุดในแผนกศัลยกรรมพบไดทุกวัย พบมากที่สุดชวงอายุ 10-20 ป สาเหตุไมแนชัด แตเกิดรวมกับการเพิ่มจํานวนของ Bacteria สวนใหญมีการอุดตันจาก Fecalith ซึ่งเปนสวนประกอบของ fecal material, calciumphosphate, bacteria, epithelial debris เมื่อมีการอุดตัน ไสต่ิงสวนปลายจะบวมเริ่มอักเสบในชั้น mucosa ความดันในไส ต่ิง เพิ่ม ข้ึนๆ เมื่อบวมมากขึ้นจะมีคลื่นไสอาเจียน เมื่อการอักเสบถึงชั้น serosa จะกระตุน parietal peritoneum ทําใหเกิด localized pain ที่ทองนอยดานขวา เมื่อความดันมากกวา arterial pressure ทําใหขาดเลือดมาเลี้ยงและเกิด Infarction จนแตกทะลุและเกิดอาการปวดทั่วทอง ไสต่ิงมี normal flora เหมือนลําไสใหญ โดยพบ Bacteroides fragillis และ Escherichai Coli มากที่สุด อาการและอาการแสดง มีอาการปวดตื้อที่ทองตรงกลางบริเวณรอบสะดือหรือใตล้ินปตาม visceral pain ของ midgut เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน ตอมาอีก 4-6 ชั่วโมง มีอาการปวดราวไปที่ทองนอยซีกขวาตามตําแหนงตามตําแหนงของไสต่ิง ปวดมากเวลาไอหรือขยับตัว อาจปวดที่ตําแหนงอื่นๆ เชน ปวดหลังและปวดเอวใน retrocecal type ปวดที่ suprapubic area ใน pelvic type ปวดอัณฑะใน retroileal type จากนั้นอาจมีไขตํ่าๆ ถายังไมไดรับการรักษาจะปวดมากขึ้น ไขสูงปวดทั่วทอง มีการคลื่นไสอาเจียนมากขึ้น แตถามีไขกอนอาหารปวดทองใหพิจารณาถึงโรคอื่น การตรวจรางกาย ควรเริ่มตรวจทองจากตําแหนงที่ปวดนอยที่สุดกอน อาการสําคัญคือ กดเจ็บ (tenderness) มี Guarding & Rebound tenderness ที่ตําแหนง McBurney’s point ซึ่งอยูบน 1/3 ดานนอกตอจาก 1/3 ดานในของเสนสมมุติจากสะดือไป anterior superior iliac spine การตรวจทอง อาจตรวจพบ guarding แสดงวามี localized peritonitis และมักพบ rebound tenderness ซึ่งตองทําอยางนุมนวล เพราะเจ็บมาก

16

 

ไมแนะนําในรายที่มีอาการปวดชัดเจนอยูแลว นอกจากนี้ยังมีการตรวจ Rovsing’s sign คือการกดบริเวณทองนอยซีกซายแลวเจ็บบริเวณ RLQ หรือ Blumberg’s sign เมื่อปลอยมือที่กดทองนอยซีกซายแลว ผูปวยมีอาการ rebound tenderness บริเวณ RLQ เปนตน การตรวจ Rectal examination เปนสิ่งจําเปนและชวยวินิจฉัยโรคไดมาก ซึ่งพบวาอุน เจ็บบริเวณดานหนาของ rectum และซีกขวามากกวาซีกซาย โดยเฉพาะตําแหนงไสต่ิง การวินิจฉัย การวินิจฉัยไสต่ิงอักเสบใหซักประวัติและการตรวจรางกายโดยละเอียดเปนหลัก การตรวจทางหองปฏิบัติการเพียงชวยสนับสนุนการวินิจฉัย และเตรียมผูปวยสําหรับการผาตัด การตรวจเลือดพบเม็ดเลือดขาวสูง (leukocytosis) การทํา U/S พบไสต่ิงมีขนาดเสนผาศูนยมากกวา 6 ม.ม. การวินิจฉัยแยกโรค

1. Acute gastroenteritis จะปวดทองเปนพักๆ หรือมี cramping pain รวมกับภาวะถายเหลว และอาเจียนมาก อาจมีประวัติสมาชิกในครอบครัวมีอาการเดียวกัน ตรวจหนาทองไมมีลักษณะ localized peritonitis

2. Pelvic inflammatory disease ในผูหญิงมักมีตกขาวรวมดวย ปวดประจําเดือนและปวดแสบรอนเวลาปสสาวะ อาการปวดเปนทั้งสองขาง และตําแนงต่ํากวาไสต่ิง การตรวจภายในจะชวยวินิจฉัย โรคไดมาก

3. Rupture ectopic pregnancy มักปวดที่ RLQ ทันที และปวดตลอดเวลา ไมมีไข มีประวัติขาดประจําเดือน พบผลการตรวจการตั้งครรภจากปสสาวะเปนบวก ตรวจพบ sign ของ blood loss เชน หนามืด วิงเวียน ซีด

4. Peptic ulcer perforation มักปวดทันทีทันใด ปวดตลอดเวลาที่ทองนอยซีกขวาเนื่องจากการไหลของ Content ลงสู right iliac fossa ซึ่งไมมีพังผืดกั้น การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ

1. ควร NPO 2. การให IV fluid ใหพิจารณาตามสภาพของผูปวยภายหลังการประเมินเบื้องตน 3. รีบสงตอไปโรงพยาบาลเพื่อทําผาตัด appendectomy แพทยอาจพิจารณาใหยาปฏิชีวนะ

ในบางกรณี เชน immonocompromissed host หรือสงสัย complicated appendicitis มักใหยาปฏิชีวนะที่คลุมเชื้อกรัมลบ anaerobe และ bacteriod flagatis เชน aminoglycoside และ metronidazole หรืออาจใชยากลุม cephalosporin เชน cefoxitin ก็ได

17

 

2. ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) สวนใหญเกิดจากนิ่วไปอุดตันที่ cystic duct จนทําใหถุงน้ําดีอักเสบและติดเชื้อตามมา ในรายที่ถุงน้ําดีอักเสบแตมีนิ่วนั้นเกิดจากการติดเชื้อโดยตรง เชน salmonella typhi, E.coli หรือ clostridium บางรายเกิดหลังการผาตัดในชองทองหรือในขณะที่ให parenteral nutrition ซึ่งอาจเปนเพราะการงดอาหารทําใหน้ําดีในถุงน้ําดีมีความเขมขนสูงเกินไป อาการและอาการแสดง ปวดจุกเสียด แนนทองบริเวณลิ้นปหรือใตชายโครงขวา อาจราวไปสะบักขวาหรือปวดหลัง ระยะแรกปวดแบบ colic ตอมาปวดรุนแรงขึ้น คลื่นไส อาเจียน มีไข บางรายตาเหลืองเล็กนอย การตรวจรางกาย มีไขประมาณ 38 °C ปวดทองบริเวณชายโครงขวา กลามเนื้อแข็งเกร็ง บางครั้งคลําไดถุงน้ําดีโตและเจ็บมาก ถากดบริเวณนี้แลวผูปวยหายใจเขาจะเจ็บมากจนตองชะงักการหายใจ (Murphy’s sign) ทั้งนี้เพราะกะบังลมดันตับและถุงน้ําดีที่อักเสบมากระทบมือผูตรวจ การวินิจฉัย Murphy’s signใหผลบวก ทํา U/S มีน้ํารอบถุงน้ําดี ตรวจเลือดพบเม็ดเลือดขาวสูง (leukocytosis) มี Alkaline phosphatase (ALP) bilirubin หรือ transaminase สูงขึ้น การวินิจฉัยแยกโรค

1. นิ่วในไต (Renal stone) ปวดเปนลักษณะ colicky pain บริเวณบั้นเอว มีไข ปสสาวะขุนและมี hematuria อาจกดเจ็บที่ไต ทองอืด และมี bowel ileus ได

2. Hepatoma มีอาการเจ็บใตชายโครงขวา มีไข ตับโตแข็งคลําไดเปนกอน ตรวจพบ alpha-fetoprotein การทํา liver scan จะชวยในการวินิจฉัย

3. Acute appendicitis บางรายแยกไดยากจาก acute cholecystitis เนื่องจากถุงน้ําดียอยลงมากกวาปกติ หรือ caecum อยูสูงกวาปกติ

4. Peptic ulcer ถาเปนรุนแรงทําใหเจ็บทองดานบน และคลื่นไสอาเจียนไดเชนกัน ควรมีประวัติ dyspepsia หรือด่ืมเหลาจัด หรือรับประทานยาแกปวดมากอน และไมมีไข ถามี perforation จะมีปวดรุนแรงไปตอนบนบริเวณหัวไหล ทองแข็งเกร็งทั่วไปหมด x-ray พบลมร่ัวออกมาใตกะบังลม

18

 

การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ 1. สงตอเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาล แพทยอาจพิจารณาใหยาปฏิชีวนะ ampicillin หรือ

penicillin รวมกับ aminoglycoside หรือกลุม cephalosporin การใหยาแกปวด pethidine สามารถใหไดเทาที่จําเปน ผูปวยสวนใหญอาการดีข้ึน ภายใน 7-10 วัน ถาไมดีข้ึนตองรีบทําผาตัด แพทยอาจพิจารณา

1.1 ลดการกระตุนถุงน้ําดีโดยใหนอนพัก 1.2 NPO 1.3 ให IV fluid ทดแทน 1.4 ใส NG tube ถาคลื่นไสอาเจียนมาก

3. ตับออนอักเสบเฉียบพลัน (Acute pancreatitis: AP) เกิดจากการดื่มสุราจัด นิ่วในถุงน้ําดี อุบัติเหตุหลังผาตัดชองทอง หลังทํา ERCP การติดเชื้อ การไดรับยาบางชนิด ภาวะ Triglyceride ในเลือดสูง, แคลเซียมในเลือดสูง (hypercalcemia) อาการและอาการแสดง ผูปวยมาดวยอาการปวดทองดานบน บริเวณลิ้นปอยางมากและเฉียบพลัน อาการปวดมีอยูตลอดเวลา (severe persistant acute epigastric pain) มักพบปวดตามหลังอาหารมื้อใหญ อาการปวดอาจราวไปหลัง มีคลื่นไส อาเจียน มีไข อาจมีตาเหลืองเล็กนอยหากเปนชนิดรุนแรงอาจทําใหเกิด multi organ failure เกิด Shock และ Hypoxia มีเลือดออกจากทางเดินอาหารและไตวาย การตรวจรางกาย มี tenderness ที่ epigastrium ในรายที่เปนมากมักมีไข มี pleural effusion จะมีการเสีย fluid เขาไปใน retroperitoneal space ผูปวยมี dehydration, shock และอาจพบไตวายได การวินิจฉัย การวินิจฉัยใหตัดโรคที่มี peritonitis จากสาเหตุอ่ืนออกไปกอน ถาสงสัยเปนตับออนอักเสบ ใหสงตรวจ serum amylase และ serum lipase จะพบวา serum amylase สูงกวาปกติประมาณ 2.5 เทาใน 6 ชั่วโมง และคงอยูได 3 วัน ทํา Acute abdomen series อาจพบ dilate ของลําไสสวน duodenum jejunum และ transverse colon กับ pancreas การสงตรวจ CT scan ควรทําในรายมีอาการรุนแรง ไมดีข้ึนใน 2-3 วันหรือเมื่อสงสัยมีภาวะแทรกซอน การวินิจฉัยแยกโรค

1. ถุงน้ําดีอักเสบ (Acute cholecystitis) ผูปวยจะมีอาการปวดทองใตชายโครงขวา ตรวจพบ Murphy’s sign มีอาการคลื่นไสอาเจียน และมีไข

2. Hepatoma

19

 

พบอาการเจ็บใตชายโครงขวา และมีไข ผูปวยเบื่ออาหารและผอมลง ตับโตแข็งและอาจคลําไดเปนกอน

3. Amebic liver abscess พบไดบอย มักมีไข ออนเพลียมากอน ตอมาปวดบริเวณชายโครงขวา บางรายตาเหลืองเล็กนอย ตับโตเรียบและเจ็บมากเมื่อเคาะที่ชายโครง U/S หรือ liver scan พบ โพรงหนอง อุจจาระอาจพบ amoeba หรือ cyst การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ

1. เมื่อสงสัยเปน Acute pancreatitis สงตอเพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมในโรงพยาบาล แพทยอาจพิจารณาทํา ERCP และเอานิ่วในทอน้ําดีออก หรือทําผาตัดในกรณีที่เปน pancreatic abscess แพทยอาจพิจารณาดังนี้

1.1 ให IV fluid เนื่องจากผูปวยสูญเสียสารน้ําในชองทองในปริมาณที่สูง ผูปวยที่ไดรับสารน้ําไมพอ อาจทําใหไตวายซึ่งเปนสาเหตุการตายที่สําคัญ

1.2 NPO จนกวาการไมทํางานของลําไสเล็ก (ileus) จะหายไปและไมปวดทอง 1.3 การใส NG tube ควรทําเฉพาะรายที่มี ileus หรืออาเจียนมากเทานั้น 1.4 อาการดีข้ึนใหรับประทานอาหารได 1.5 แนะนําใหหยุดเหลา

4. กระเพาะอาหารหรือลําไสอุดตัน (Gut obstruction) เปนภาวะที่กระเพาะอาหารหรือลําไสเกิดการอุดตัน ทําใหอาหารผานลงไปไมได ถือเปนภาวะรายแรง หากไมไดรับการรักษา มักมีอันตรายถึงตายได พบไดทั้งในเด็กและผูใหญ สวนมากเกิดจากการดึงร้ังหรืออักเสบของพังผืดในชองทอง(band adhesions)ภายหลังการผาตัด อาจพบในราย มะเร็งของกระเพาะอาหารหรือลําไส โรคพยาธิไสเดือน นิ่วในถุงน้ําดี ในทารกหรือเด็กเล็กมักพบมีกระเพาะสวนปลายตีบโดยกําเนิดและลําไสกลืนกันเอง (Intussusception) อาการและอาการแสดง ปวดทองเปนพักๆ มีชวงทีป่วดมากและคลายตัว มีคลื่นไส อาเจียน ข้ึนกับระดับการอุดตันของลําไส ถาอุดตันที่ลําไสเล็ก มักมีอาการปวดบิดเกร็งเปนพกั ๆ รอบ ๆ สะดือและอาเจียนพุงรุนแรงติด ๆ กัน มักมีเศษอาหารหรือน้าํดีออกมา ถาอุดตันที่ลําไสใหญ มักไมอาเจยีนหรือมีเพยีงเล็กนอย ถามกีารอุดตันบางสวนอาจมีอุจจาระผานออกไดบาง แตถาการอุดตันสมบูรณมักมีทองผกูรวมดวยเสมอ ในทารกที่เกิดจากกระเพาะสวนปลายตีบ จะมีอาการอาเจียนพุงแรงเปนเศษนมมีกลิ่นเหม็นมีอาการอาเจียนตลอด จนเด็กมีน้าํหนักลดกระสับกระสายและถายอุจจาระนอยลงเรือ่ยๆ สังเกตทีห่นาทอง

20

 

พบการเคลื่อนไหวของลําไส และอาจคลําไดกอนที่บริเวณสวนที่ปลายของกระเพาะอาหาร เด็กอาจมีภาวะขาดน้ํา ซึมชกั และตายได ในเด็กที่ลําไสกลืนกนัเอง มกัมีอาการปวดทองรุนแรงเปนพกั ๆ (ถาเปนในทารกจะมีอาการรองไหเสียงดัง นานหลายนาที เวนชวงเงยีบไปพักหนึง่ และรองขึ้นอีก) และอาจมีอาการอาเจียน บางครั้งอาจถายเปนมูกปนเลือดคลายเยลลี ่ การตรวจรางกาย ทองอืด มีรอยผาตัด เห็นลาํไสบีบตัว (visible peristalsis) Bowel sound - hyperactive ถามีไข/มีอาการแสดงของ peritonitis ใหสงสัยลําไสแตกหรือทะล ุ การวินิจฉัย จากการซักประวัติและตรวจรางกาย การx-ray abdomen สามารถบอกสาเหตุของโรคได เชน มีกอนเนื้องอกหรือนิ่วอุดตนัลําไส และบอกระดับของการอุดตันซึ่งชวยในการตัดสินใจรักษา การวินิจฉัยแยกโรค การวินิจฉัยแยกโรคกระเพาะอาหารหรือลําไสอุดตัน จําเปนตองทราบสาเหตุของการอุดตันวาเกิดจากโรคอะไร ไดแก

1. การอุดตันจากพังผืดหดรั้ง (adhesion band) มักมีประวัติการผาตัดในชองทองมากอน

2. การอุดตันจากไสเลื่อน มักพบในผูชายมีประวัติยกของหนัก หรือภาวะที่มีแรงดันในชองทองสูง เชน ยกของหนัก ทองผูก ไอ อวน มีน้ําในชองทอง ตรวจรางกายพบถุง เชนที่บริเวณอัณฑะ (inquinal hernia) บริเวณรอบสะดือ (umbilical hernia) ถาไสเลื่อนติดคางผูปวยมีอาการปวดทองรุนแรง ปวด บวม แดง บริเวณที่ติดคาง (non reducable hernia)

3. การอุดตันจากมะเร็งของกระเพาะอาหารหรือลําไส ผูปวยจะมีน้ําหนักลด รางกายผอมลง ตรวจรางกายพบกอนบริเวณสวนของกระเพาะอาหารหรือลําไส

4. การอุดตันจากโรคพยาธิไสเดือน เกิดจากพยาธิไสเดือนเกาะพนักันเปนกอน จะมีอาการปวดทองอยางรุนแรง อาเจียน มีอาการดีซานเนื่องจากพยาธิเขาไปอุดตันในทอน้ําดี ควรรีบนําสง แพทยโดยดวน

5. การอุดตันจากลําไสกลืนกันเอง (Intussusception) พบในเด็กเล็กอายุไมเกิน 2 ป อาการที่พบบอยสามอันดับแรกคือ การปวดทอง ถายออกเลือดและคลําไดกอนในทอง เปนไตรลักษณทางคลินิกที่สําคัญซึ่งจําเพาะตอการวินิจฉัย

21

 

การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ 1. รีบสงตอโรงพยาบาลทันทีเมื่อผูปวยอาการไมดีข้ึน หรือมีการอุดตันลําไสแบบสมบูรณ แพทย

อาจพิจารณาดังนี้ 1.1 ใหน้ําเกลือเขาทางหลอดเลือดดํา เพื่อทดแทนน้ําและเกลือแร 1.2 ใส NG tube เพื่อดูดลมและเศษอาหาร เปนการ decompression 1.3 ใสสายสวนปสสาวะเพื่อดูอัตราการไหลของปสสาวะบงถึงการทดแทนน้ําที่เพียงพอ 1.4 ให NPO ในผูปวยที่มีลําไสอุดตันบางสวน และแกไขภาวะ electrolyte imbalance

การใหการรักษาดังขางตนอาจพอเพียง

5. โรคทองอืด แนนทอง หรืออาหารไมยอย (Dyspepsia) พบประมาณรอยละ 25 ของคนทั่วไป โรคนี้เปนกลุมอาการที่มีสาเหตุจากหลายปจจัย สวนใหญจะมีอาการปวดทองเรื้อรัง เปนๆหายๆ รูสึกไมสบายทองตรงบริเวณยอดอกหรือใตล้ินป มี 2 ประเภท ไดแก โรค Dyspepsia ชนิดไมมีแผล (Functional dyspepsia หรือ NUD : Non-ulcer dyspepsia) มักหาสาเหตุไมพบ โรค Dyspepsia ชนิดมีแผล ไดแก โรคแผลเปบติก (Peptic ulcer) สาเหตุ โรค Dyspepsia ชนิดไมมีแผล มักจะหาสาเหตุไมพบ อาจเกิดจากมีการหลั่งกรดในกระเพาะมาก อาจสัมพันธกับฮอรโมน ความเครียดทางจิตใจ หรืออาหาร เชน อาหารมัน อาหารรสจัด อาหารสุกๆดิบๆ อาหารยอยยาก อาจเกี่ยวของกับกรรมพันธุ เปนตน โรคกระเพาะ (Peptic ulcer) สาเหตุที่พบบอยคือ H.pylori, NSAID และ Gastroesophageal refflux disease (GERD) อาการและอาการแสดง มีอาการปวดหรือไมสบายทอง บริเวณยอดอกหรือใตล้ินป เฉพาะบริเวณระดับสะดือ มีลักษณะจุกเสียด ทองอืด ทองเฟอ มีลมในทอง เรอบอย แสบทอง เรอเปยว คลื่นไสหรืออาเจียนเล็กนอย โดยเกิดขึ้นระหวางหรือหลังรับประทาน จะไมมีปวดทองใตสะดือ และไมมีความผิดปกติเกี่ยวกับการขับถาย อาการมีความแตกตางกันในผูปวยแตกลุมดังนี้ ผูที่มีภาวะกรดไหลยอนกลับจากกระเพาะอาหารขึ้นไปที่หลอดอาหาร จะมีอาการเรอเปรี้ยวหรือแสบลิ้นปข้ึนมาถึงลําคอ เปนมากเวลานอนราบหรือกมตัว ซึ่งอาจพบในคนอวน หญิงตั้งครรภ ผูสูบบุหร่ีจัด หรือมีประวัติการใชยา ผูที่แผล peptic มักมีอาการแสบทองเวลาหิวหรือหิวกอนเวลา หรือปวดทองตอนดึก และทุเลาเมื่อกินยาลดกรด กินนมหรืออาหาร มักมีอาการเปนๆหายๆบอย

22

 

ผูที่เปนโรคตับ ถุงน้ําดี ตับออน มะเร็งในชองทอง มักมีอาการออนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลด ดีซาน หรือถายดํา ผูที่เปนโรคหัวใจขาดเลือด จะมีอาการจุกแนนยอดอก และปวดราวไปที่คอ ขากรรไกร หัวไหล พบในอายุ 40-50 ปข้ึนไป มีประวัติสูบบุหร่ี โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง การตรวจรางกาย ผูที่เปนอาหารไมยอยชนิดไมมีแผล มักตรวจไมพบอะไรนอกจากทองอืดควรทําการตรวจรางกายอยางละเอียดกอนการวินิจฉัย ถาเปนโรคตับหรือถุงน้ําดี อาจมีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง ฝามือแดง จุดแดงรูปแมงมุม ถาเปนมะเร็ง อาจคลําไดตับโต หรือมีกอนในทอง หรือมีภาวะซีด การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนําและการสงตอ

1. การรับประทานยา ในผูปวยที่อายุนอยกวา55ป ไมมีสัญญาณอันตราย อาการไมไดเกิดจากยาใดๆ และอาการไมดีข้ึนหลงัไดรับคําแนะนาํเรื่องอาหารและการปฏิบัติตัว อาจพิจารณาใหยาแบบครอบคลุม ไดแก - ยาที่ออกฤทธิ์ลดการหลัง่กรด Proton pump inhibitor (PPI) เปนยาที่มฤีทธิ์แรงสดุในการลดกรด ใชเมื่อมีอาการปวดทอง (Epigastric pain) หรือแสบทอง (Epigastric burning) เปนอาการเดน ไดแกยา Omeprazole ในกรณีใชรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ควรรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วนัละ 1 คร้ัง หลังอาหารเชา เปนเวลา 4-8 สัปดาห ในกรณีเพื่อกาํจัดเชื้อแบคทเีรีย H. Pylori ในกระเพาะอาหาร ใหรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 คร้ัง หรือใหใชยาตามทีร่ะบุไวในฉลาก - ยากลุม prokinetic ใชเมื่อมีอาการแนนหลังกินอาหาร (Post-prandial fullness) หรืออาการอิ่มเร็วเปนอาการเดน ไดแกยา Plasil  (Metroclopamide) และ Domperidone มีฤทธิย์ับยั้งอาการคลื่นไสอาเจียน ทําใหกระเพาะอาหารวางเร็วขึน้ ไมมีผลกระตุนการหลั่งกรดหรอืน้ํายอยตางๆ ขนาดที่แนะนาํคือ Metroclopamide 10-15 mg วันละ 4 คร้ัง รับประทานกอนอาหารประมาณ 30 นาท ีและกอนนอน และ domperidone 20 mg วนัละ 3-4 คร้ัง หรือตามคําแนะนาํของแพทย

2. สงตอทุกรายทีไ่มตอบสนองตอการรักษาดวยยา หรือสงสัยมีโรครายแรง โดยเฉพาะในผูปวยที่มีอายมุากกวา 45 ปที่มีอาการอาหารไมยอยมาไมนานและไมเคยเปนมากอน กลนืลําบาก อาเจยีนตอเนื่อง มีประวัติอาเจยีนเปนเลือด,ถายอจุจาระสีดําหรือมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก น้ําหนักลดโดยไมทราบสาเหตุ แพทยอาจพิจารณาสองกลองตรวจระบบทางเดนิอาหารซึง่มีความแมนยาํสูง และสามารถตัดชิน้เนื้อสงตรวจหรือใหการรักษาไดดวย คําแนะนํา

1. ควรงดบุหร่ี แอลกอฮอล หรือเครื่องดื่มที่มีกาเฟอีน ช็อกโกแลต น้ําอัดลม

23

 

2. หลีกเลี่ยงอาหารที่ทําใหอาการเปนมากขึ้น เชน ของหวาน อาหารรสจัด อาหารมัน ของดองหรืออาหารสุกๆดิบๆหรือยอยยาก

3. ควรรับประทานอาหารใหตรงเวลาทุกมื้อ 4. งดยาบางชนิด เชน แอสไพริน ยาตานอักเสบสเตอรอยด และที่ไมใชสเตอรอยด 5. หลีกเลี่ยงความเครียด ถาเครียด ควรออกกําลังกายเปนประจํา หรือหาวิธีผอนคลาย

ความเครียด เชน นั่งสมาธิ สวดมนต 6. โรคแผล Peptic (Peptic ulcer) Peptic ulcer เปนแผลของทางเดินอาหารที่ถูกยอยดวยกรดและ pepsin พบไดทั้งเรื้อรังและเฉียบพลัน เกิดจากดานปองกันของเยื่อบุกระเพะอาหารและลําไสเสื่อมลง มีกรดและ pepsin มาทําลายเยื่อบุทําใหเกิดแผลอยูเลยชั้น muscularis mucosa ตางจาก erosion ซึ่งตื้นกวา แผลpeptic พบได 2 บริเวณหลักๆคือ แผลที่เกิดบริเวณกระเพาะอาหาร (Gastric ulcer: GU) เกิดจากการเสื่อมของปจจัยปองกันเยื่อบุจากการถูกทําลาย ซึ่งสวนใหญเปนผลมาจากการอักเสบของเยื่อบุ โดยเฉพาะสวน antrum และบริเวณ lessure curvature และแผลที่เกิดบริเวณ Duodenum สวนตน (Duodenal ulcer:DU) มีการหลั่งกรดมากเวลากลางคืน จากการกระตุนระบบประสาท vagus เพิ่มข้ึน ทําใหผูปวยมักตื่นขึ้นเวลากลางคืนดวยความเจ็บปวด (wakeup with painful) แผลทั้งสองมักเกิดบริเวณ mucosal junction โดย DU มักเกิดใกล duodenal pyloric junction สวน GU มักเกิดที่ Oxyntic-antral junction, antral pyloric junction หรือ esophagogastric junction แตอาจพบแผล peptic ไดในหลอดอาหารสวนลางซึ่งเกิดจาก acid reflux ในลําไสเล็กและใน Meckel’s diverticulum ที่มี gastric mucosa สาเหตุ PU มีสาเหตุหลัก 2 ประการคือ การติดเชื้อ H. pylori และ การใชยา NSAID ซึ่งทําใหเกิด peptic acid injury ของเยื่อบุกระเพาะอาหาร การยับยั้งการหลั่งกรดไมวาจะดวยยา หรือการผาตัด ทําใหแผล PU หาย และลดการกลับเปนซ้ํา H. pylori ทําใหเกิด acid hypersecretion และ mucosal defense mechanism ลดลง สวนยา NSAID ทําใหเกิดแผลโดยทําให mucosal defense mechanism ลดลง อาการและอาการแสดง ผูปวยจะมีอาการปวดทองใตล้ินปมากกวา 90 % เปนลักษณะปวดแสบหรือออกรอน (Burning) ไมมีปวดราว ในรายที่มีภาวะกรดไหลยอน (GERD) จะมีอาการเรอเปรี้ยวหรือแสบลิ้นปข้ึนมาถึงลําคอ เปนมากเวลานอนราบหรือกมตัว มักมีอาการแสบทองเวลาหิวหรือหิวกอนเวลา หรือปวดทองตอนดึก และอาการปวดบรรเทาหลังไดยาลดกรด มักมีอาการเปนๆหายๆบอย

24

 

ในผูปวย GU มีอาการปวดใตล้ินป แบบระบุตําแหนงไดยาก อาจมีอาการคลื่นไสอาเจียน เบื่ออาหาร น้ําหนักลดรวมดวย หิวก็ปวด อ่ิมก็ปวด หรือรับประทานอาหารก็ไมไดทําใหอาการปวดดีข้ึน และไมปวดกลางคืน ในผูปวย GU จึงมีรูปรางผอม มักเกิดกับผูสูงอายุหรือผูที่มีความเครียดสูง ใชระยะเวลาในการรักษานานประมาณ 2 เดือน ในผูปวย DU จะมีอาการปวดแสบทอง 2-3 ช.ม.หลังรับประทานอาหาร หรือตอนกลางคืนประมาณ 2 ใน 3 ของผูปวย จะตื่นกลางดึกเนื่องจากการปวด หรือปวดตอนเชาที่ต่ืนนอน ปวดเปนพักๆ อาการจะดีข้ึนเมื่อรับประทานอาหารหรือยาลดกรด อาการไมคอยรุนแรง ผูปวย DU จะมีรูปรางอวน มักจะเกิดกับเด็กวัยรุน หรือวัยทํางาน ระยะเวลาในการรักษาสั้น ประมาณ 1 เดือน ภาวะแทรกซอนที่อาจพบ ไดแก PU perforation, DU perforation หรือ GI hemorrhage โดยปกติในทางเดินอาหารจะมีเลือดออกเล็กนอย ถามีเลือดออกมากกวา 50 มล. จะทําใหมีอาการถายดําและกลิ่นเหม็นผิดปกติ (melena) จากการมีพยาธิสภาพในทางเดินอาหารสวนตน หรือถายเปนเลือดเนื่องจากมีพยาธิสภาพในลําไสเล็ก ลําไสใหญ และทวารหนัก การตรวจรางกาย กดเจ็บบริเวณ epigastrium ผูปวย GU น้ําหนักลด ผูปวย DU น้ําหนักเพิ่ม การวินิจฉัย ผูปวย GU จะมีประวัติใช NSAID หรือใชยารักษา PU เปนประจํา อาการปวดมักสัมพันธกับอาหาร ปวดทองมากเมื่อรับประทานอาหาร ผูปวย GU ที่ติดเชื้อ H.pylori มักพบในกลุมผูใชแรงงาน ฐานะยากจน ขาดสารอาหาร ฟนผุ และพบรวมกับ โรคไต โรคปอด หรือโรคมะเร็ง สวน DU ปวดทองลดลงเมื่อรับประทานอาหาร กดเจ็บบริเวณ epigastrium การวินิจฉัยแยกโรค

1. Peptic ulcer perforation เมื่อมีอาการปวดราวไปหลัง รวมกับตรวจพบ generalized guarding และ tenderness ใหคิดถึงแผลที่ทะลุไปชองทองดานหลัง

2. Gastric outlet obstruction ถามีอาเจียนคิดถึงการตบีตันที่บริเวณ Gastric outlet การทํา Endoscopy แมนยําที่สุดเพราะเห็นทัง้แผลตื้นและลึก

การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนําและการสงตอ จุดประสงคของการรักษา PU คือ บรรเทาอาการปวด สมานแผล ปองกันการเปนซ้ํา การรักษาการติดเชื้อ H.pyroli และการหยุด NSAID ถือเปนการรักษาและปองกันการเกิดเปนซ้ําของโรค และลดภาวะแทรกซอนที่สําคัญ การรักษาเบื้องตนคือ

1. การรักษาดวยยา

25

 

- Antacid เปนยารักษา peptic ulcer ที่เกาแกที่สุด โดยทําปฏิกิริยากับ HCL เกิดเปนเกลือและน้ํา ทําใหเพิ่ม pH ซึ่งจะไดผลดีที่สุดเมื่อรับประทานยา 1 ชม.หลังอาหาร ซึ่งถารับประทานขณะทองวาง จะถูกขับผานกระเพาะอาหารอยางรวดเร็ว ทําใหมีผล buffer เพียงชั่วขณะ ขนาดยาที่ใชคือ 20-1,000 mmol/day ซึ่งทําใหแผล PU หาย 80% ใน 1 เดือน และพบวา magnesium ใหผลดี แตทําให diarrhea สวน aluminum antacid ทําใหเกิดทองผูกและภาวะ Hypophosphatemia

- H2 receptor antagonist ซึ่งในกลุมนี้ Famotidine เปนกลุมที่ฤทธิ์แรงที่สุด และยา cimetidine มีฤทธิ์นอยที่สุด พบวา DU 70-80% หายใน 4 สัปดาห และ 80-90% หายใน 8 สัปดาห ขนาดที่ใหคือ Famotidine 40 mg กอนนอน หรือ 20 mg วันละ 2 คร้ัง หรือตามคําแนะนําของแพทย

- ยากลุม PPIs (proton pump inhibitors) ใชสําหรับการรักษา H.pylori จะยังยั้งการทํางานของ urease ทําใหเชื้อขาดสารที่จะปองกันตัวเองจากการถูกทําลายดวยกรดในกระเพาะอาหาร และลดการหลั่งกรด ยากลุมนี้ไดแก rabeprazole omeprazole, lansoprazole และพบวา rabeprazole จะมีฤทธิ์แรงกวา omeprazole, lansoprazole

- กรณีติดเชื้อ H.pylori ควรใหยาปฏิชีวนะ Gold standard ในการรักษา H.pylori คือ triple therapy เปนเวลา 2 สัปดาห Regimen PPI triple therapy คือ PPI + Amoxycillin 1,000 mg วันละ 2 คร้ัง+ clarithromycin 500 mg วันละ 2 คร้ัง or Methronidazole 500 mg วันละ 2 คร้ัง

2. เมื่อรักษาดวยยาไมดีข้ึน ในรายที่มี hemorrhage, perforation, obstruction, intractability ใหสงโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยการผาตัด คําแนะนํา

1. แนะนําใหหยุดสูบบุหร่ี 2. หยุด NSAID หรือให NSAID รวมกับยาลดกรด 3. เคี้ยวอาหารใหละเอียดไมใหอ่ิมมาก 4. ควรรับประทานอาหารเย็นกอนเขานอนอยางนอย 3 ชั่วโมง

7. อาการทองรวง อาการทองรวงหมายถึง การถายอุจจาระที่มีจํานวนมากกวาปกติ มีลักษณะเหลว เปนน้ําและมักจะถายบอยครั้งกวาปกติ หรือ น้ําหนักอุจจาระมากกวา 200 กรัม/วัน และมีน้ําอยู 60-93 % องคการอนามัยโลกใหคําจํากัดความของทองรวงวา หมายถึง การถายอุจจาระเปนน้ํา 1 คร้ังหรือถายเหลวมีน้ํามากกวาปกติ 3 คร้ังในเวลา 24 ชม. หรือถายเปนมูกเลือด 1 คร้ังระยะเวลาไมเกิน 1 สัปดาห เพื่อสะดวกในการวินิจฉัย แบงอาการทองรวงเปน 2 ชนิดคือ อาการทองรวงเฉียบพลัน หมายถึง อาการทองรวงที่เปน

26

 

ทันทีทันใด เปนระยะสั้นๆ ไมเกิน 2 สัปดาห และอาการทองรวงเรื้อรัง หมายถึง อาการทองรวงที่เปนติดตอกันนานกวา 2 สัปดาห บางรายเปนหลายเดือนติดกัน อาการและอาการแสดง 1 Infectious diarrhea - Viral gastroenteritis พบไดบอยในเด็กหญิงและชาย มักมีไขและอาเจียนใน 3 วันแรก ผูปวยเสียน้ําอยางออนหรือปานกลาง อุจจาระสีเหลือง ออนเพลีย ปวดกลามเนื้อ เสียดแนนทองบริเวณยอดอก รอบสะดือ อาจปวดแบบ colic กดเจ็บทั่วหนาทองแตไมแข็ง มีอาการไมเกิน 1 อาทิตย - Toxin diarrhea หรือ non exudative diarrhea เกิดจาก toxin ของ bacteria ที่สําคัญ 2 ตัวคือ อหิวาต และ E.coli มีอาการทองรวงเฉียบพลัน ออนเพลีย ซึม อุจจาระมีลักษณะคลายน้ําซาวขาว อาจทําใหเกิดภาวะ dehydration ถึงกับหมดสติได - Salmonella ทําใหทองรวงโดยไมทําลายเยื่อบุลําไส ระยะฟกตัวเพียง 8-48 ชม. เร่ิมดวยไข คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน ไขสูง 38-39 องศาเซลเซียสแลวลดลง อุจจาระเปนน้ําเหลวสีเหลือง อาจมีมูกเลือดปน ปวดทองแบบ colic อาจมีภาวะ dehydration, electrolyte imbalance และ septicemia ได - โรคบิด Shigellosis มีระยะฟกตัวนาน 10 ชม.- 7 วัน มักมีไขสูง 38-40 องศาเซลเซียส ปวดศีรษะ ออนเพลีย ปวดทอง อุจจาระวันละหลายครั้ง ปวดเบงและมีมูกเลือดปน อาจมีอาเจียนในชวงแรก มีอาการของ toxemia อาจมีความดันโลหิตต่ําได 2 Non infectious diarrhea - ทองรวงเฉียบพลันที่พบบอย เกิดจากการขาดเอนไซม lactase ทําใหการยอยน้ําตาล นมเสียไป มีอาการทองรวงเปนน้ํา 1-2 คร้ังแลวหายไป ทองรวงหลังรับประทานนมสด ประมาณ คร่ึง- 1 ช.ม. อาการมากหรือนอยขึ้นกับ lactase ที่มีอยู - ทองรวงเรื้อรังอาจเกิดจากจิตอารมณแปรปรวน (Functional/nervous diarrhea) อาจมีอาการปวดทองเล็กนอย ไมพบอาการผิดปกติดานรางกาย ที่พบบอยคือ ลําไสแปรปรวนจากสิ่งเรา (Irritable bowel syndrome: IBS) การตรวจรางกาย ถามีไข ชีพจรเร็ว ดู toxic และกดเจ็บหนาทอง หรือที่ LLQ นึกถึง shigellosis ถาชีพจรปกติไมเร็วเทาที่ควรนึกถึง salmonellosis หรือ viral gastroenteritis ถาไมมีไขนึกถึงอาหารเปนพิษ อหิวาตกโรค และ amebic dysentery ในกรณีที่ทองเดินไมกี่คร้ังแตออนเพลีย และรางกายขาดน้ํามาก ควรนึกถึงอหิวาตกโรคไวดวยเสมอ ในกรณีที่ทองเดินเรื้อรัง ตองตรวจอยางละเอียดทุกระบบ

27

 

การวินิจฉัย สาเหตุของอาการทองรวงขึ้นอยูกับ ประวัติการรับประทานอาหาร หรือเครื่องดื่มในระยะ 2-3 วันที่ผานมา ถามีอาการคลื่นไสอาเจียนรวมดวย ในเวลา 1-2 วัน อาจเกิดจากอาหารเปนพิษ เปนตน รวมทั้งขอมูลทางดาน psychosomatic และที่สําคัญคือระบาดวิทยาของอาการทองรวงและผูมีอาการวามาจากสถานที่ใด ไดรับอาหารหรือน้ํามาจากแหลงใด ข้ึนอยูกับStool analysis, stool culture, proctosigmoidoscope เพื่อวินิจฉัยแยกโรคของลําไสใหญที่ทําใหทองรวง การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ การรักษาเบื้องตน โดยทั่วไป ใหงดอาหารที่มีกากไดแก ผักและผลไม อาหารรสจัด อาหารยอยยาก ถารับประทานอาหารได ไมอาเจียนหรืออาเจียนเล็กนอย ควรให ORS ด่ืมแทนน้ําบอยๆ คร้ังละประมาณ 250 ซีซี หรือ ใชน้ําเกลือผสมเอง โดยใชน้ําตมสุก1 ขวดกลม (750 ซีซี) ผสมน้ําตาลทราย 2 ชอนโตะ และเกลือปน คร่ึงชอนชา หรือน้ําขาวตมใสเกลือ คร่ึงขอนชา ในขวดกลม (750 ซีซี) ในรายที่อาเจียนมาก ไมสามารถดื่ม ORS ได ให IV fluid 5%D/NSS 1000-2000 ซีซี ใน 12-24 ช.ม.แรก แนวทางการให IV fluid ตองประเมินภาวะขาดน้ํา ดังตารางที่ 4.1 ตารางที่ 4.1 แนวทางในการให IV fluid ภาวะขาดน้ํา ชนิด ORS / IV fluid ปริมาตรของ IV fluid

(ml/Kg) เวลาที่ให

ไมรุนแรง (เสียน้ํา 3-5 % ของน้ําหนักตัว)

ORS 50 ใน 4 ชม.

ปานกลาง (เสียน้ํา 5-7 % ของน้ําหนักตัว)

ORS / IV fluid 100 ใน 4 ชม.

อยางรุนแรง (เสียน้ํา 7-10 % ของน้ําหนักตัว)

Ringer lactate 110 เร็วในระยะแรก

ในรายที่มีอาการรุนแรง เชน อาการออนเพลียมาก จากการสูญเสีย electrolyte แพทยอาจพิจารณาให KCL ในรายที่ให IV fluid ตองสังเกตอาการอยางใกลชิด หากผูปวยมีอาการผิดปกติ เชน ยังมีอาการขาดน้ําหรือมีอาการที่ไดน้ําเกิน เชน บวม หรือมีภาวะ pulmonary edema ตองรีบสงตอผูปวยรับการรักษาตอโดยเร็วที่สุด ในรายที่มีทองรวงจากการติดเชื้อ อาจพิจารณาใหยาปฏิชีวนะ ให ดังตารางที่ 4.2

28

 

ตารางที่ 4.2 การใหยาปฏิชีวนะในการรักษาอาการทองรวง

สาเหตุ ยาปฏิชีวนะ Route Dose (mg/kg/d) E.Coli (Travelor’s diarrhea) ไมตองใช ถาจําเปนควรให Doxycline Oral 100 mg bid x 5 d Invasive E.Coli Ampicillin Oral / iv 200 Kanamycin im 10-15 Gentamycin im 4-7.5 Sallmonella ไมตองใช - - ถาจําเปนควรให Ampicillin Oral / iv 200-250 x 2 wk Bactrim Oral / iv 6-8 x 2 wk Kanamycin Im Shigella Ampicilllin Oral / iv 50-100 Bactrim Oral / iv 6-8 x 5 d Norfloxacin 15-20 Staphyllococus gastroenteritis ไมตองใช - - Viral gastroenteritis ไมตองใช - - 8. การขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณลําไสอยางเฉียบพลัน (Acute mesenteric ischemia: AMI)

ความชุกของโรคนี้มีเพิ่มข้ึนเรื่อยๆ อาจเนือ่งจากมีผูสูงอายุมากขึ้น และมีโรค atherosclerosis มากขึ้น อาจถึงแกชวีิตจากการลดลงของเลือดไปเลี้ยงลําไสอยางเฉยีบพลนั อาการและอาการแสดง อาการปวดรุนแรงมาก แตตรวจรางกายแลวคอนขางปกติ อาการปวดมักเปนทั่วๆ ปวดตลอดเวลา แตบางรายอาจปวดแบบ colicky pain ก็ไดอาการอื่นที่พบได เชน คลื่นไสอาเจียน (60%) , diarrhea (32%), LGIB เปนตน การพบ bleeding diarrhea แสดงถึงภาวะ bowel infarction การตรวจรางกาย Bowel sound ปกติ ไมมีอาการแสดงทางหนาทอง ชวงแรกอาจทองอืดไมมาก เมื่ออาการมากข้ึนทองอืดขึ้น มีไข หอบ Shock ไมมีเสียง bowel sound มี guarding & tenderness การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค ภาวะ AMI มีการดําเนินโรคเร็ว ซึ่งกอใหเกิด intestinal infarction ได การวินิจฉัยและรักษาโดยรีบดวนจึงเปนสิ่งสําคัญ การวินิจฉัยในระยะแรกยาก เนื่องจากไมมี sign และ symptom ที่ชัดเจน ดังนั้น

29

 

ส่ิงสําคัญคือตองสังเกต hallmark ที่สําคัญคือ อาการปวดทองอยางรุนแรงที่ไมสัมพันธกับโรค การทํา plain film พบ bowel ileus และ air fluid level จะชวยในการ rule out สาเหตุอ่ืนออกไปได ตรวจ CBC พบเม็ดเลือดขาวสูง (leukocytosis) และทํา CT พบ bowel ischemia การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ

1. สงตอเพื่อรับการรักษาอยางเรงดวนเมื่อวินิจฉัย AMI ไดแลว ควรรักษาเร็วที่สุด โดยให IV fluid resuscitation และรักษา underlying ของผูปวย ผูปวยทุกรายควรไดรับ invasive monitoring รวมทั้ง O2 ควรให broad spectrum antibiotic เนื่องจากเกิด bacteremia จากการติดเชื้อ bacteria ที่ bowel mucosa ได ไมควรใช vasopressor drug เพราะยาจะกระตุนใหเกิด mesenteric vasoconstriction และจองเลือดเตรียมผาตัด แพทยอาจพิจารณา

- NPO - ให IV fluid - ใส NG decompression ลด luminal pressure ชวยเพิ่ม perfusion pressure และ

ลด risk ของ aspiration - ใส Foley’s catheter monitor urine out put

9. นิ่วในทอไต (Renal stone) นิ่วในไตพบไดบอยทุกเพศทุกวัย พบมากในผูชายมากกวาผูหญิง พบในผูใหญมากกวาในเด็ก อายุประมาณ 30-40 ป อาจเปนเพียงขางใดขางหนึ่งหรือสองขางก็ได บางรายอาจเปนซ้ําๆ หลายครั้งก็ได อาการและอาการแสดง อาการของนิ่วในไตขึ้นกับวามีการติดเชื้อหรือไม นิ่วเคลื่อนที่ไดหรือไม และมีการอุดตันมากนอยเพียงใด เปนแบบเรื้อรังหรือเฉียบพลันเปนครั้งคราว โดยทั่วไปมักมีอาการไข ปวดบั้นเอว ปสสาวะขุน บางรายอาจมีเพียงอาการกระเพาะปสสาวะอักเสบเรื้อรัง ถายปสสาวะครั้งละนอยๆและปวดเวลาปสสาวะเทานั้น บางรายนิ่วเคลื่อนที่ไปอุด calyx หรือ uretero-pelvic junction ทันทีทันใด จะเกิดอาการปวดที่เรียกวา renal colic จะปวดอยางรุนแรงทันทีทันใดที่ตําแหนง costovertebral angle (CVA) และราวไปตามแนวของหลอดไตและอัณฑะขางเดียวกัน การปวดเกิดเพราะมีการบีบตัวของ calyx และ กรวยไต รวมกับการตึงตัวของ renal capsule ดวย บางรายอาจมีคลื่นไส อาเจียน ทองอืด ซึ่งเปน reflex ของลําไส บางรายอาจพบ haematuria เกิดจาก trauma ตอระบบทางเดินปสสาวะ อาการสําคัญ 3 ประการคือ Colicky pain และ micro-mod-macro haematuria ใหนึกถึงนิ่วในไต หรือนิ่วที่หลอดไต

30

 

การตรวจรางกาย มี tenderness ที่บริเวณ ตําแหนง costovertebral angle (CVA) การวินิจฉัยโรค ตรวจปสสาวะพบ เซลลหนอง เม็ดเลือดแดง อัลบูมิน ผลึกตางๆหรือ amorphous ตรวจปฏิกิริยาของปสสาวะ ถานิ่วเปนกรด จะพบนิ่วกรดยูริก cysteine หรือ xanthine ถานิ่วเปนดางจะพบ นิ่วฟอสเฟต ถามีการติดเชื้อ จะพบ WBC ใน CBC สูง การตรวจ Plain KUB จะเห็นนิ่วได การวินิจฉัยแยกโรค

1. นิ่วในถุงน้ําดี จะมีอาการปวดแบบ colicky pain เชนกันแตปวดที่ใตชายโครงขวาดานหนาลําตัว อาจปวดราวไปที่หัวไหล และมีดีซานดวย สวนมากจะไมทึบรังสี เห็นภาพในรังสีมักเปนรูปวงแหวนไมทึบมากนัก

2. ไสต่ิงอักเสบเฉียบพลัน มีอาการปวดคลายนิ่วในหลอดไต โรคนี้สิ่งสําคัญคือ การตรวจพบ WBC ใน CBC และ การตรวจหา RBC ในปสสาวะ ถาเปนนิ่วในไตจะพบ WBC ในปสสาวะ การรักษาเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ หากสงสัยเปนนิ่วในไต ควรสงโรงพยาบาล การรักษาขึ้นกับขนาดและตําแหนงของกอนนิ่ว ในกรณีนิ่วกอนเล็กกวา 0.5 ซ.ม. สวนมากหลุดไดเอง สวนนิ่วกอนใหญแพทยอาจใชเครื่องสลายนิ่วหรือทําการผาตัด

1. การรักษาแบบประคับประคอง ทําในกรณีนิ่วกอนเล็ก ๆ ขนาดไมเกิน 0.5 เซนติเมตร หรือเทาหัวไมขีด มักจะหลุดไดเอง โดยไมตองทําผาตัด

- ใหด่ืมน้ํามากๆ - แพทยอาจใหยาขับปสสาวะเพื่อใหกอนนิ่วหลุดไดงายขึ้น - เมื่อมีอาการปวดใหยาแกปวด ไดแก aspirin (325 mg) หรือ paracetamol (500 mg) ใน

ผูใหญให คร้ังละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชม.เวลาปวด หรือใหยาคลายการหดเกร็ง (antispasmodic) รักษา colicky pain ของอวัยวะในชองทอง ไดแก hyoscine ชื่อทางการคา เชน buscopan, scopas, hyozin เปนตน ใหคร้ังละ 1-2 เม็ด ทุก 6-8 ชม.เวลามีอาการปวด

- เมื่อมีอาการแสดงของการติดเชื้อใหยาปฏิชีวนะ ไดแก Amoxycillin Cotrimoxazole Norfloxacin ในผูใหญให Amoxycillin 250-500 mg ทุก 8 ชม.หรือวันละ 3-4 คร้ังหลังอาหารและกอนนอน หรือ Cotrimoxazole คร้ังละ 2 เม็ดวันละ 2 คร้ังหลังอาหาร หรือ Norfloxacin 400 mg วันละ 2 คร้ังหลังอาหาร นาน 3 วัน

31

 

2. การรักษาเฉพาะ ทําในรายที่มีมีนิ่วกอนใหญ หรือมีอาการปวด colick รุนแรง และใหยาระงับปวดแลวไมดีข้ึน หรือมีอาการติดเชื้อบอยๆ แพทยอาจพิจารณารักษาโดยการผาตัดหรือใชเครื่องมือสลายนิ่ว

10. การต้ังครรภนอกมดลูก (Rupture ectopic pregnancy) การตั้งครรภนอกมดลูกคือ การตั้งครรภที่เกิดจากการฝงตัวของตัวออนนอกโพรงมดลูก ผูปวยอาจมีผลที่ตามมาคือ การมีบุตรยากและการตั้งครรภนอกมดลูกซ้ําได ถาวินิจฉัยผิดพลาดหรือลาชาเปนสาเหตุหนึ่งที่ทําใหเกิดอันตรายถึงชีวิตได อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงที่พบบอยคือ อาการปวดทองนอยเฉียบพลัน (อาจราวไปไหลซาย) ขาดประจําเดือน มีเลือดออกทางชองคลอด ซึ่งถือเปน classical clinical traid ของการตั้งครรภนอกมดลูก อาการปวดทองนอยพบมากถึง 95% โดยจะปวดขางใดขางหนึ่งหรือปวดทั่วทอง ลักษณะปวดเหมือนถูกแทง (sharp pain) หรือปวดแบบบิดๆ (colicky pain) ในรายที่ทอนําไขแตกอาจมีอาการปวดทั่วทองได และอาจมีอาการปวดหัวไหล หรือบริเวณลําคอ โดยเฉพาะเวลาหายใจ หรือจากการตกเลือดในชองทองแลวไประคายเคืองตอเสนประสาท บริเวณเยื่อบุชองทองและผิวลางกะบังลม บางรายอาจวูบหมดสติ (syncope) ได ผูปวยตั้งครรภนอกมดลูกมักใหประวั ติวาไมขาดประจําเดือนเพราะคิดวาเลือดที่ออกกะปริดกะปรอยคือประจําเดือน ดังนั้นจึงตองซักประวัติขาดประจําเดือนคร้ังสุดทาย วันที่เร่ิมมีระดูคร้ังสุดทาย ปริมาณเลือดประจําเดือน ระยะเวลาที่มีประจําเดือนใหละเอียดจะชวยการวินิจฉัยไดมาก การตรวจรางกาย เมื่อมีการตกเลือดในชองทองอาจพบอุณหภูมิตํ่าหรือสูงได แตมักไมพบไขสูง ความดันโลหิตหรือชีพจรจะลดลงตามสัดสวนของเลือดที่เสียไป บางรายอาจมี BP ตํ่า หรือ shock ได การตรวจหนาทอง ในรายที่ทอนําไขยังไมแตก หรือเลือดออกไมมาก คลํายอดมดลูกอาจพบมดลูกโตขึ้น กดเจ็บบริเวณทองนอยขางที่มีการตั้งครรภนอกมดลูก และมี guarding ที่ชองทองแตในรายที่มีอาการแตกของทอนําไข หรือมีเลือดออกในชองทองจํานวนมาก จะตรวจพบทองอืด เคาะทองทึบคลายมีของเหลวอยูในชองทอง และกดเจ็บโดยทั่ว มี guarding และ rebound tenderness ฟงเสียงการเคลื่อนไหวของลําไสลดลง ตรวจภายในรูสึกเจ็บที่ adnexal mass การวินิจฉัยโรค จากอาการ อาการแสดง และการตรวจรางกาย ตรวจเพิ่มเติมโดยการตรวจปสสาวะทดสอบการตั้งครรภ พบวา urine pregnancy test – positive ตรวจ เบตา HCG มักสูงมากกวา 1,500 IU/L และตรวจ U/S ผานชองคลอดไมพบ intrauterine gestational sac

32

 

การวินิจฉัยแยกโรค 1. การแทง (abortion) โดยเฉพาะแทงคุกคามหรือแทงไมครบ มักมีเลือดออกมากกวา

ต้ังครรภนอกมดลูก เลือดไหลออกเกือบตลอดเวลา มักจะปวดบีบบริเวณกลางทองนอย ตรวจภายในพบขนาดมดลูกโตเทากับระยะเวลาที่ขาดประจําเดือน กรณีแทงไมครบ จะพบชิ้นสวนตัวออนและรกจุกคาที่ปากมดลูกหรือหลุดออกมา

2. ปกมดลูกอักเสบ (salphingitis) จะมีปวดทองนอยรวมกับมีไขสูง เมื่อตรวจภายในจะพบวามีหนองบริเวณปากมดลูก

3. ไสต่ิงอักเสบ (appendicitis) จะมีปวดทองนอยดานขวาและคลื่นไสอาเจียน รวมกับมีไข แตไมมีประวัติขาดประจําเดือน

4. Rupture corpus luteal cyst อาการแสดงคลายการตั้งครรภนอกมดลูกมาก คือ ปวดทองนอย มีเลือดออกทางชองคลอด แตไมมีการตั้งครรภ ตองอาศัยการตรวจเพิ่มเติม เชน ตรวจเลือดหา beta-hCG, คลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)

5. Twisted ovarian tumor มีอาการปวดทองมากและเฉียบพลันบริเวณทองนอย ไมมีประวัติขาดประจําเดือน ตรวจภายในหรือตรวจรางกายคลําพบกอนในทอง การรักษาโรคเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ

1. ประเมินสภาวะของผูปวยในการ resuscitation ที่เหมาะสมกอน ไดแก การใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา ถาเสียเลือดมากพิจารณาใหเลือด หรือแกไขอาการ shock

2. NPO 3. สงตออยางเรงดวนเพื่อใหการรักษาเฉพาะคือ การผาตัดหรือการรักษาดวยยา ‐ การรักษาดวยยา เมื่อยังวินิจฉัยโรคไดไมดีพอและตองการรักษาอวัยวะใหมากที่สุด

ยาที่ใชคือ metrotrexate จะไดผลในอายุครรภนอยกวา 6 สัปดาห และกอนยังไมแตก ขนาดทอนําไขไมเกิน 4 เซนติเมตร ตรวจไมพบ หัวใจทารก และ serum hCG นอยกวา 15,000 miu/ml

‐ การรักษาโดยการผาตัดอาจทําได 2 แบบคือ Radical surgery โดยตัดพยาธิสภาพบริเวณทอนําไขทิ้ง (salphingectomy) และ Conservative surgery โดยเก็บอวัยวะสวนที่มีการตั้งครรภนอกมดลูกไว ทําในรายที่มีบุตรยาก เสียเลือดไมมาก หรือสภาพทอนําไขดี ไมแตก 13. Abdominal aortic aneurysm (AAA) AAA มักไมมอีาการ และตรวจพบ AAA โดยบังเอิญจากการตรวจรางกายพบ pulsatile mass หรือ การตรวจ Ultra sound / CT ในผูอายุมากกวา 60 ป ที่มกัสูบบุหร่ี และมีปจจัยเสี่ยงตอโรคหลอดเลือด ผูชายเปนมากกวาเพศหญงิ

33

 

อาการและอาการแสดง ผูปวย AAA มักไมมีอาการ ถาขนาดมากวา 5.5 ซ.ม. หรือโตขึ้นมากกวา 10 ม.ม.ใน 1 ป ในกลุมนี้

มีโอกาสแตก 2.2% ในผูทีม่อีาการจากการขยายตัวของหลอดเลือดหรือเกิดการแตกในกรณีที่เปน rupture AAA จะมีอาการปวดทอง หรือปวดหลงัอยางเฉยีบพลนัและรุนแรง อาจราวไปขาหนีบหรือสีขาง ประมาณ 20% เปน anterior rupture แตกเขาสู peritoneum มักเสียชวีิตทนัท ีแต 80% เปน posterior rupture แตกเขาสู retroperitoneum ซึ่งมกีอนรอบๆชวยกดไว ทาํใหมีเวลาถูกสงตัวมารับการรักษา

การตรวจรางกาย ในรายที่เปน AAA คลําไดกอนในชองทองเตนตามชีพจร (Pulsatile abdominal mass) ในกรณี

rupture AAA พบมีอาการของ Hypovolemic shock ไดแก ความดนัโลหิตต่ํา pulse เบาเร็ว หายใจเร็ว การวินิจฉัยโรค จากอาการ อาการแสดง การตรวจรางกายพบ Pulsatile abdominal mass, ทํา U/S ราคาไมแพง

sensitivity 95% ใชในการการ confirm AAA ทํา CT มีประโยชนมากในการใหขอมูลสําคัญกอนผาตัดวาม ีrenal artery และ iliac artery involvement หรือไม

การรกัษาโรคเบื้องตน การใหคําแนะนํา และการสงตอ ควรสงตอเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาล หากเกิดการแตก ตอง NPO ให IV fluid รีบสงตอเพื่อรับ

การผาตัดอยางเรงดวน ในรายทีเ่ปน Small AAA มีเสนผาศูนยกลาง นอยกกวา 5.5 ซม. แพทยสามารถนัดติดตามดูขนาดทุก 6 เดือน

คําแนะนํา 1. การสังเกตอาการ ตลอดจนปจจัยเสีย่งของการแตกหลอดเลือด เชน เพศหญิง การสูบบุหร่ี

การมีความดนัโลหิตสงู 2. การไป follow up ตามที่แพทยนัดอยางสม่ําเสมอ

34

 

บรรณานุกรม

กิจจา สรณารักษ. (2547). โรคและอาการทีพ่บบอยทางศัลยกรรม. ใน เอกสารประกอบการประชุมฟนฟวูิชาการเรื่องการรักษาโรคเบื้องตนและการใหภูมิคุมกันโรค.ขอนแกน: มหาวิทยาลยัขอนแกน

กิจจา สินธวานนท และทองดี ชัยพานิช. (2523). ศัลยศาสตรววิัฒน1. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพกรุงเทพเวชสาร.

กําพล กลั่นกลิ่น, บุญหลง ศิวสมบูรณ และ องอาจ ไพรสนทรางกูร. (2536). อาการของโรคระบบทางเดินอาหารที่พบบอย. กรุงเทพฯ: พีบีฟอเรนบุคสเซ็นเตอร.

ทองอวบ อุตรวิเชียร. Acute abdomen. ใน กมลวรรณ เจนวิถีสุข พลากร สุรกุลประภา, ไชยยุทธ ธนไพศาล, เกรียงศักดิ์ เจนวถิสุีข, กฤษฎา เปานาเรียง และอํานาจ กจิควรดี. (2551). ตําราศัลยศาสตร เลม 1. ขอนแกน: เพ็ญปร้ินติ้ง.

พนิดา ทองอุทัยศรี. ใน ทศพล ล้ิมพิจารณกิจ (บรรณาธิการ). (2551). อายรุศาสตรฉุกเฉิน ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: ภาควิชาอายุรศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี

ละเอียด แจมจันทร และ สุรีย ขันธรักษวงศ. (บรรณาธิการ). (2549). สาระทบทวน การพยาบาลอนามัยชุมชนและการรักษาโรคเบื้องตน. กรุงเทพฯ: บริษัทจุดทอง จาํกัด.

สันติ สันตวิงศ และคณะ. (2522). ศัลยศาสตรระบบปสสาวะ. พิมพคร้ังที่ 4. กรุงเทพฯ: พฆิเณศ เสวก วีระเกยีรติ และสฤกพรรณ วิไลลักษณ.(2548).ตํารานรีเวชวทิยา. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง. อํานาจ กิจควรดี, มณฑล เมฆอนนัตธวชั, เกรียงศักดิ ์ เจนวิถีสุข, กมลวรรณ เจนวิถีสุข, พลากร สุรกุล

ประภา, และโฮวตือ แซเตียว. (2551). ตําราศัลยศาสตร เลม 2. ขอนแกน: เพ็ญพริ้นติ้ง อํานาจ ศรีรัตนบัลล. (2538). อาการปวดทองและหลักการวินิจฉยัโรค. กรุงเทพฯ: โรงพิมพจฬุาลงกรณ

มหาวิทยาลยั Barbara A.Preusser. (2009). Critical thinking cases in nursing. 4th Edition. St.Louis: Mosby

Elsevier. Margaret Meiern Jacobs and Wilma Geels. (1985). Signs and Symptoms in Nursing.

Philadelphia: J.B.Lippincott Company. Silvestri, Linda, Anne. (2009). Comprehensive Review for the NCLEX-PN examination. 4th

Edition. St Louis: Saunders. Tao Le, Vikas Bhushan, Deepak A. Rao, and Lars Grimm. (2008). FIRST AID FOR THE USMLE

STEP 1. 2008. Boston: Mc Graw Hill.