ГЕЛЬФАНД - СПРАВОЧНИК

КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК АНЕСТЕЗИОЛОГАII ИЗДАНИЕ ДОПОЛНЕННОЕ И ИСПРАВЛЕННОЕ

МОСКВА 1998

КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК АНЕСТЕЗИОЛОГА

СоставителиБ.Р. ГЕЛЬФАНД, В.А. ГОЛОГОРСКИЙ, С.Л. НИСТРАТОВ, В.Л.

РАЗЖИВИНпод редакцией профессора В.А. ГОЛОГОРСКОГО и профессора Б.Р.

ГЕЛЬФАНДАИздание,

Дополненное и исправленное Москва, 1998

АстраФармСервис, ЛР №090108 от 08.12.94 Заказ № 967, тираж 3000 экз. ОАО типография «Новости»

Содержание

Глава 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И1.1. Состав сухого атмосферного воздуха................. 121.2. Коэффициенты пересчета.................................... 121.3. Вес, объем.............................................................121.4. Содержание вещества в растворе........................ 131.5. Префиксы системы СИ........................................ 141.6. Типы нервных волокон........................................ 141.7. Номограммы для расчета площади тела............. 15

Глава 2КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 192.1. Показатели легочной функции............................ 202.2. Оценка повреждения легких................................222.3. Нарушения газообмена во время анестезии.......232.4. Подбор размера интубационной трубки приинтубации трахеи................................................. 332.5. Параметры легочной вентиляции....................... 342.6. Мертвое пространство (VoWt)............................352.7. Насыщение гемоглобина кислородом (%).........352.8. Состав вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси........................................................362.9. Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови.....................................................362.10. Катетеризация правых отделов сердца...............372.11. Параметры гемодинамики и транспорта кислорода..............................................................412.12. Электрокардиография. Нарушения ритма..........472.13. Кислотно-основное состояние.............................542.14. Метаболизм, парентеральное питание и водно-электролитный баланс.......................................... 562.14.1 Распределение воды в организме........................562.14.2 Эквиваленты .........................................................562.14.3. Суточная потребность взрослогов воде и электролитах........................................... 572.14.4. Метаболизм, парентеральное питание, баланс

жидкости ...............................................................572.14.5. Ориентировочное определение коллоидно-осмотического давления плазмы (КОД пл.).......582.14.6. Терапия гипер- и гипокалиемии..........................592.14.7 Нарушения обмена воды и натрия......................612.14.8. Нормальный состав крови...................................662.15. Цереброспинальная жидкость.............................672.16. Показатели гемокоагуляции................................ 682.17. Желудочный сок...................................................682.18. Гематологические показатели............................. 692.18.1. Эритроцит.............................................................692.19. Моча.......................................................................702.20. Исследование системы гемостаза.......................712.21. Дифференциальная диагностикаострой почечной недостаточности...................... 75

Глава 3КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 793.1. Препараты для общей анестезии......................... 803.1.1. Летучие анестетики..............................................803.1.2. Гипнотики............................................................. 853.1.3. Нейролептики.......................................................943.1.3.1.Бутирофеноны....................................................... 943.1.3.2.Фенотиазины......................................................... 943.1.3.3.Свойства нейролептиков......................................973.1.4. Характеристика препаратов для внутривенной анестезии ......................................983.1.5. Влияние анестетиков на внутричерепное давление............................ 1003.1.6. Влияние анестетиков на дыхание .....................1013.2. Мышечные релаксанты...................................... 1013.2.1. Антихолинэстеразные препараты..................... ПО3.3. Опиаты................................................................. 1113.4. Местные анестетики........................................... 1213.5. Противоаритмические препараты..................... 1223.6. Препараты для устранения брадикардии......... 1273.7. Антагонисты кальция......................................... 1273.8. Сердечные гликозиды........................................ 1273.9. Катехоламины.....................................................1283.10. Прочие препараты.............................................. 1363.11. Состав инфузионных сред................................. 1423.12. Скорость инфузии.............................................. 1443.13. Размеры игл, катетеров и их наружного диаметра.................................. 144

3.14. Параметры фармакокинетики различных препаратов, применяемых в анестезиологии. ..146

Глава 4ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ 1474.1. Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) физического состояния пациента.............................................................. 1484.2. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства............................ 1494.3. Системы оценки тяжести состояния и прогноза............................................................ 1504.3.1. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) (J.R, Le Gall et al., 1984)..................................... 1504.3.2. Оценка тяжести ПОН(МОВ) (J.C. Marshall et al., 1995)........................... 1534.3.3. Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J.-L. Vincent, 1996)............................................ 1544.3.4. Система оценки степени дисфункции системы органов (LOD) (J.R. Le Gall et al., 1996).......... 1554.3.5. Система оценки тяжести состояния и прогноза (APACHE III)................ 1584.3.6. Оценка риска кардиальных осложнений.......... 1654.4. Премедикация..................................................... 1684.4.1. Применяемые в клинике дозы препаратов (мг/кг) для премедикации... 1684.4.2. Шкала оценки степени седации (Ramsay M.A. et al., 1974)..................... 1684.5. Интубация трахеи............................................... 1694.5.1. Анатомические причины трудной интубации. 1694.5.2. Способы поддержания проходимости дыхательных путей в трудных ситуациях........ 1724.5.3. Признаки правильной интубации трахеи......... 1734.5.4. Показания к интубации трахеи.......................... 1744.6. Анестезия в педиатрии....................................... 1754.6.1. Расчет параметров ИВЛ..................................... 1754.6.2. Объем крови у новорожденных и детей........... 1774.6.3. Площадь поверхности тела и другие показатели у детей.........................1784.6.4. Гемодинамические показатели у детей............ 1784.6.5. Суточная потребность в жидкости. Суточные потери............................. 1794.6.6. Расчет объема суточной инфузии по массе тела больного .............1814.6.7. Подготовка к оперативному вмешательству.... 1814.6.8. Послеоперационное обезболивание.................. 1824.7. Острые проблемы во время анестезии.............. 1824.7.1. Осложнения интубации трахеи.........................1824.7.2. Пневмоторакс...................................................... 1824.7.3. Основные принципы антибактериальной профилактики инфекционных

осложнений в хирургии.............................................................. 1834.7.4. Анафилактические реакции во время анестезии....................................... 1994.7.5. Аспирация...........................................................2074.7.6. Бронхиальная астма............................................2094.7.7. Расчет площади поверхности тела при ожогах..2114.7.8. Остановка сердечной деятельности..................2114.7.9. Кома.....................................................................2124.7.10. Диабет..................................................................2144.7.11. Воздушная эмболия............................................2154.7.12. Злокачественная гипертермия...........................2164.7.13. Гемотрансфузионные реакции..........................2184.7.14. Гипертермическая реакция при гематотрансфузии..................................2194.7.15. Аллергические реакции.....................................2204.7.16. ТУР синдром.......................................................2204.7.17. Шкала Глазго для определения тяжести комы........................2214.7.18. Смерть мозга.......................................................2224.7.19. Осложнения при внутриартериальных инъекциях..................................2234.8. Осложнения анестезии.......................................2254.8.1. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднением при проведении специальных приемов ...............................................................2254.8.2. Осложнения, обусловленные действием фармакологических средств или неправильным их применением....................................................... 2294.8.3. Осложнения, возможные в связи с проявлением основной или сопутствующей патологии, особого состояния больного..............................236

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Элемент Объемный %Азот 78.084Кислород 20.9476Аргон 0.934Двуокись углерода 0.0314Неон 0.001818Гелий 0.000524Метан 0.0002Криптон 0.000114Водород 0.00005Ксенон 0.00000871.4. Содержание вещества в растворе

Ед.изм. kPa атм. Ваг MMHg смв.ст.

Дин/см2

КРа атм. Ваr мм Hg см в. ст. дин/см2

1.0 101.3 100.0 0.133 0.098 0.0001

0.099 1.0 0.987 0.001 0.001 0.001

0.01 1.013 1.0 0.001 0.001 0.001

7.501 760 750.1 1.0 0.736 0.0008

10.2 1033 1020 1.360 1.0 0.001

10000 1013250 100 1333 981 1.0

1.3. Вес, объем

1 г = 1000 мг 1 капля = 1/25г 1 чайная ложка = 5 мл 1 десертная ложка = 10 мл 1 столовая ложка = 15 мл

0,1% раствор = 1 мг/мл0,5% раствор = 5 мг/мл1,0% раствор = 10 мг/мл2,0% раствор = 20 мг/мл5,0% раствор = 50 мг/мл10,0% раствор = 100 мг/мл25,0% раствор = 250 мг/мл1:10 = 100 мг/мл

1:100 = 10 мг/мл1:1000 = 1 мг/мл1:10000 = 0,1 мг/мл

1:20000 = 0,05 мг/мл1:50000 = 0,02 мг/мл1:100000 = 0,01 мг/мл1:200000 = 0,005 мг/мл

1.5. Префиксы системы СИ.1012 тера т 10-18 атто а

109 гита г 10-15 фемто Ф

106 мега м 10-12 пико п

103 кило к 10-9 нано н

102 гекто гк 10-6 микро мк

10 дека да 10-3 МИЛЛИ м

10-2 санти с

10-1 деци д

1.6. Типы нервных волокон.Тип Диаметр(мкм) Скорость передачи (м/сек)А-а 13-22 70-120А-бет 8-13 40-70А-гамма 4-8 15-40A-дельта 1-4 5-15В 1-3 3-14С 0,2-1 0,2-2

1.7. Номограммы для расчета площади тела (см. рис. 1, 2 на следующей странице)

На шкале "1" найти точку, соответствующую росту больного в см. На шкале "2" найти точку, соответствующую весу больного в кг. Обе точки

соединить линией, которая проходит через шкалу '"3". Точка пересечения линии с этой шкалой и укажет Вам площадь поверхности тела в м. кв.

Рис. 1. Номограмма для определения площади поверхности тела у взрослых.

Рис.2. Номограмма для определения площади поверхности тела у детей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

2.1. Показатели легочной функции (Взрослый человек массой 66 кг).

Общая емкость легких (TLC) 5,0-6,5 лЦыхательный объем (Vt) 0,4-0,6 лРезервный объем вдоха (IRV) 3,3-3,75 лРезервный объем выдоха (ERV) 0,95-1 ,2 лФункциональная остаточная емкость легких (FRC) - 2,3-2,8 лЖизненная емкость легких (VC) 4,2-4,8 лИндекс Тиффно FEV,x 100%/VC 75%Максимальная вентиляция легких (MaxV) 120 л/минМинутный объем дыхания (MV) 5,0-6,0 л/минМертвое пространство (VD) 0,15 лПодатливость: 5,0-6,0 л/минОбщая 0,1 л/см Н2ОГрудной клетки 0,2 л/смН2ОЛегких 0,2 л/см Н2ОАэродинамическое сопротивление 1,6 см Н2О/ л/сек

Рис. 3. Статические и динамические объемы легких.

1. TLC - общая емкость легких2. VC - жизненная емкость легких3. IRV - резервный объем вдоха4. ERV - резервный объем выдоха5. RV - остаточная емкость легких6. FRC - функциональная остаточная емкость легких7. VT - дыхательный объем8. FEY] - объем форсированного выдоха за первую секунду

2.2. Оценка повреждения легких

1. R-грамма Баллы

нет уплотнения легочной ткани 0уплотнение легочной ткани в одном квадранте 1уплотнение легочной ткани в 2-х квадрантах 2уплотнение легочной ткани в 3-х квадрантах 3уплотнение легочной ткани в 4-х квадрантах 4

2. Артериальная гипоксемия

РаО2 /FiO2 > 300 0РаО2 /FiO2 225-299 1РаО2 /FiO2 175-224 2PaO2/FiO2 100-174 3РаО2 /FiO2 < 100 4

3. Величины оптимального ПДКВ< 5 см водн. ст. 06-8 см водн. ст. 19-11 см водн. ст. 212-14 см водн. ст. 3> 15 см водн. ст. 4

4. Податливость легочной ткани> 80 мл/см водн. ст. 060-79 мл/см водн. ст 140-59 мл/см водн. ст. 220-39 мл/см водн. ст. 3< 19 мл/см водн. ст 4

Количество полученных баллов необходимо разделить на 4.

Нет повреждения легких 0Повреждение средней степени 0,1- 2,5Выраженные повреждения > 2,5

2.3. Нарушения газообмена во время анестезииПричины гипоксемии во время операции:• уменьшение FiO2

• уменьшение альвеолярной вентиляции• нарушение диффузии газов• отек легких• эмболия легочных артерий• бронхоспазм

• пневмоторакс• накопление секрета в трахее• однолегочная интубацияПричины гиперкапнии во время операции:• гиповенгиляция• нарушение функции адсорбера• повышенная реабсорбация СО2 из брюшной полости при лапароскопии• гипотермияЗначительное увеличение рСО2 отмечается при:• остановке сердечной деятельности• длительном апноэ• острой обструкции дыхательных путейРеакция сердечно-сосудистой системы на гиперкапнию:• тахикардия• артериальная гипертензия• повышения давления в правых отделах сердца• увеличение ОЛСДля ранней диагностики гиперкапнии необходимо применение во время операции капнографии и исследование КОС!Характеристика нормальной капнограммы (см. рис. 4)1. Быстрый подъем кривой при выдохе от Р до Q2. Наличие горизонтального плато (выдох) между Q и R3. Быстрое снижение во время вдоха от R до S PQR характеризует фазу выдоха, a RSP - фазу вдоха Гиперкапния - кривая выходит за рамки верхней границы нормы.Рис. 4. Нормальная капнограмма.

Рис. 5. Капнографическая кривая Кэмела.

Капнографическая кривая Кэмела характерна для больных, находящихся в положении на боку на операционном столе при спонтанной и искусственной вентиляции.Рис. 6. Капнографическая кривая при нарушениях дыхания.

Неправильная кривая в фазе выдоха. Вид и степень деформации зависит от степени нарушения легочной функции.

Капнография и капнометрия при изменении продукции углекислого газаФорма волны на капнограм-ме

Конечно-выдыхаемый уровень СО2

Вдыхаемый уровень C02

Градиент между конечно-выдыхаемой концентрацией СО2 и концентрацией СО2 в артериальной крови

Адсорбция СО2 из брюшной полости

Нормальная ↑ 0 Нормальный

Инфузия бикарбоната натрия


Боль, беспокойство, дрожь


Увеличение мышечного тонуса (выход из мышечной релаксации)


Судороги Нормальная ↑ 0 Нормальный

Гипертермия Нормальная ↑ 0 Нормальный

Гипотермия Нормальная ↓ 0 Нормальный

Увеличениеглубины анестезии (в связи с хирургической агрессии)

Нормальная ↓ 0 Нормальный

В норме конечно-выдыхаемая концентрация СО2 составляет 38 мм рт. ст., вдыхаемая - 0. Градиент между артериальной и конечно-выдыхаемой концентрацией в норме менее 5 мм рт.ст.

Изменения капнограммы и капнометрии при циркуляторных нарушениях

Форма волны на капнограмме


Вдыхаемый уровень СО2


Снижение транспорта СО2 к легким (ухудшение периферической циркуляции)

Нормальная ↓ 0 Нормальный

Уменьшение гранспорта СОз через легкие (тромбоэмболия легочной артерии, воздушная эмболия или тромбоз, хирургические манипуляции)

Нормальная ↓ 0 Увеличивается

Шунт справа налево

Нормальная ↑ 0 Увеличивается

Увеличение мертвого пространства

Нормальная ↓ 0 Увеличивается

Увеличение транспорта СО2 к легким (восстановление периферической микроциркуляции после ее ухудшения, в том числе после снятие зажимов)


Капнометрия и капнография при респираторных нарушениях




Градиент между конечно-выдыхаемой

концентрацией СО2 и концентрацией СО2 в артериальной крови

Нарушение герметичности дыхательного контура

Отсутствует 0

Апное, остановка респиратора отсутствует 0Однолегочная интубация может появиться

покатая восходящая кривая

↑ 0 Увеличивается

Гипервентиляция Нормальная ↓ 0 НормальныйГиповентиляция (легкая или умеренная)


Гиповентиляция (резко выраженная)

Ненормальная ↓ Увеличивается

Обструкция верхних дыхательных путей

Ненормальная ↑ 0 Увеличивается

Повторное вдыхание выдыхаемой газовой смеси

Повышение исходного уровня

↑ ↑ Нормальный

Интубация пищевода Отсутствует 0

Изменения капнограммы и капнометрии, связанны с нарушением работы наркозно-дыхательной аппаратуры





Увеличение мертвого пространства аппарата

Исходный уровень повышается


Контур наркозного аппарата: дефект однонаправленного клапана, дефект или истощение ресурсов абсорбента, выключение абсорбера из контура



Недостаточная подача свежего уровень газа в систему Mapleson



Проблемы, связанные с внутренней трубкой в системе Bain


↑↑ ↑ Нормальный

Неисправность нереверсивного клапана



Обструкция выдоху в дыхательном контуре

Ненормальная ↑ 0 Увеличивается

Негерметичность дыхательного контура

Ненормальная ↓ 0 Увеличивается

Жидкость в анализирующем датчике Ненормальная ↑ ↑ Увеличивается Нарушение проходимости трубки забора проб газа из-за наличия в ней жидкости

↑ ↑ Отсутствует

Негерметичность системы забора газа Ненормальная ↓ 0 Увеличивается

Слишком низкий газоток при заборе газовой смеси

Ненормальная ↓ ↑ Увеличивается

Слишком высокий газоток при заборе газовой смеси


Отсутствие герметичности интубационной трубки


2.4. Подбор размера интубационной трубки при интубации трахеи

Возраст разм. труб (мм) Длина, ротов. трубки

Длина назальн. труб, (см)

Недоношенные 2,5 8,5Новорожденные 3 9,5 11,5

1год 4 12 142 4,5 13 153 5 13,5 15,54 5,5 14 175 5,5 14 176 6 15 187 6 15 188 6,5 16 199 6,5 16 1910 7 17 2011 7 17 2012 7,5 18 2113 7,5 18 2114 8 21 2415 8 21 24

ВзрослыеЖенщ. 7,5-8,5 23-26 30-36Мужч. 8-10 23-26 30-36

У детей в возрасте до 8-10 лет следует применять трубку без надувной манжетки.

2.5. Параметры легочной вентиляции

Рис. 7. Номограмма Рэдфорда для определения параметров вентиляции

1. Масса тела (кг)2. Основной дыхательный объем3. Частота дыхания (дых/мин)4. Новорожденные5. Дети6. Взрослые7. Мужчины8. Женщины

2.6. Мертвое пространство (Vd/Vt)Vd/Vt физиолог. = (РаСО2 - РЕСО2)/РаСО2

Vd/Vt анатом. = (РАСО2 - PЕO2)/(PACO2-PiCO2) Где: РгСО2 - парциальное давление углекислого газа в смешанном выдыхаемом воздухе. Принимая во внимание, что РХСО2 = РаСО2, Vd/Vt поэтому можно представить как Vd/Vt = (РаСО2 - Р£СО2)/РаСО2

2.7. Насыщение гемоглобина кислородом (%)Отделы сердца %Правое предсердие 60-70Правый желудочек 60-70Легочная артерия 60-70Легочные вены 100Левое предсердие 100Левый желудочек 97Аорта 97

2.8. Состав вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.Вдыхаемый воздух Выдыхаемый воздух pO2=158MMHg pO2=116 мм Hg

рСО2 = 0,03 мм Hg pCO2 = 28 мм Hg pN2 = 596 мм Hg pN2 = 568 мм Hg рН2О = 5 мм Hg pH2O = 47 мм Hg

Альвеолярный газ рАО2 = 103 мм Hg рАСО2 = 40 мм Hg pАN2 = 570 мм Hg pАH2O = 47 мм Hg

2.9. Газовый состав артериальной и смешанной венозной кровиСмешанная венозная кровь pvO2 = 37-42 мм Hg pvCO2 = 40-52 мм Hg pvN2 = 573 мм Hg рН = 7,32-7,42

Артериальная кровь РаО2 = 90-110мм Нg РаСО2 = 34-46 мм Hg PaN2 = 573 мм Hg рН = 7,35-7,45

2.10. Катетеризация правых отделов сердцаПоказания:• острый инфаркт миокарда• инфекционно-токсический шок• респираторный дистресс-синдром взрослых• массивная тромбоэмболия легочной артерии• протезирование клапанного аппарата сердца• аорто-коронарное шунтирование• гипертензия малого круга кровообращения

Осложнения:• пункция подключичной артерии• пневмоторакс• гематома, кровотечение• повреждение грудного лимфатического протока• венозный тромбоз• аритмии• перфорация миокарда с острой тампонадой сердца• узлообразование в полостях сердца

• перфорация стенки легочной артерии• инфарктная пневмония• ангиогенный сепсис

Возможности:• мониторинг давления в легочной артерии, правом предсердии, правом желудочке• регистрация легочного капиллярного давления заклинивания• забор смешанной венозной крови для исследования ее газового состава• определение сердечного выброса• селективное введение препаратов в малый круг кровооб-1 ращения IТопическая диагностика расположения катетера прово-1 дится по форме кривых давления в легочной артерии и правых! отделах сердца. I

Внимание! • для профилактики тромбообразования в катетере необходимо промьшать его просветы гепаринизированным раствором • продолжительность нахождения катетера в просвете сосуда не более 72 часов

Рис. 8. Кривые давления в различных отделах сосудистой системы Изменение кривой давления при катетеризации легочной артерии в зависимости от камер сердца

А- начало катетеризации. RA- кривая характерная для правогопредсердияБ- правый желудочек. RVВ- легочная артерия. РАГ- легочное капиллярное давление заклинивания (ЛКДЗ)(РАОР)

Нормальные показатели насыщения кислородом и внутрисердечного давленияЛокализация Насыщение

кислородом (%)

Давление в полостях сердца (мм рт.ст)

Новорожденные

Дети Взрослые

Правое предсердие 75±5 0-5 2-6 4-8

Правый желудочек 75±5 60/0-5 20/5 12-30/0-8

Легочная артерия 75±5 60/30 20/12 12-30/5-15

Левое предсердие 95±1 4-5 5-10 0-12

Тевый желудочек 95±1 70/0-5 90-110/7-9 90-140/5-12

Аорта 95±1 70-45 90-110/65-75 90-140/60-90

2.11. Параметры гемодинамики и транспорта кислородаНормальные показатели центральной гемодинамики

Показатель Нормальное значениеАД 130-100/90-70мм рт.ст.АД среднее 100-80 мм рт.ст.ЦВД 4-8 мм рт. ст.Давл. в правом предсердии 1-10 мм рт. ст.Давл. в правом желудочке 30-15/2-15 мм рт.ст.

Конечно-диастолич. давление в пр. желудочке 0-5 мм рт. ст.Среднее давл. в легочной артерии 8-20 мм рт. ст. Легочное калил, давление заклинивания (ЖДЗ) 5-12 ммрт. ст.Давление в легоч. капиллярах (Дк) 4-10 мм рт. ст.Давл. в лев. желудочке 150-100/1-12 мм рт.ст.Конечно-диастолич. давление в лев. желудочке 8 мм рт. ст.Сердечный выброс (СВ) 5-7 л/минСердечный индекс (СИ) 2,5-4 л/мин/м2

Ударный объем (УО) 60-90 мл/ударУдарный индекс (УИ) 35-45 мл/удар/м2

Работа правого желудочка (РПЖ) 0,6 кг-м/м2/ударОбщее легочное сопротивл. (ОЛС) 85 динхсекхсм"5

Общее периферическое сопротивл. (ОПС) 900-1500 динхсекхсм"5

Расчет некоторых показателей дыхательной функции легких и транспорта кислорода

Идеальное альвеолярное рО2 (РлО2)РАО2 = ( PaTM .- pH 2O ) xFiO 2- PaCO 2/ R =713 xFiO 2- 1,25хРаСО2

Содержание кислорода в артериальной кровиСаО2 (мл/дл)= (1.34 х Hgb х SaO2/100)+(PaO2 х 0,0031)

17-20

Содержание кислорода в смешанной венозной кровиCvO2 (мл/дл)= (1.34 х Hgb х SvO2/100)+(PvO2 x 0,0031)

12-15

Артерио-венозная разница по кислородуАуВО2(мл/дл)= СаО2- CvO2

4.2-5.0

Доставка кислородаЁЮ2 (мл/мин)= СаО2 х СВ х 10 Индекс С)О2 (мл/мин/м2)= DO2/ S п.тела (м2)

950-1150 500-650

Потребление кислородаVO2 (мл/мин)= avDO2 х СВ х 10 Индекс VO2 (мл/мин/м2)= ПО2 / S п. тела (м2)

195-285 115-165

Экстракция кислородаO2ex=(CaO2-CvO2)/CaO2

0,24-0,28

Альвеолярно-артериальная разница по кислородуР(А-аВО2)(мм.рт.ст)= РАО2-РаО2 Где РАО2 = FiO2 х (Барометрическое давление-47>(РаСО2х (FiO2+(l- Р1О2/ЧДЦ))

10-15 на фоне дыхания комнатным воздухом или 10-65 (на фоне дыхания 100%О2)

Величина артериовенозного шунта (%)QS/Qt = 100 х [НЪ х 1.34 х (1-(8аО2/100)+ 0,0031(РАО2-РаО2)] / [Hgbxl.34: (l-(SvO2/100) + 0,003 l(PAO2-PvO2)]ИлиQs/Qt=[(PAO2-PaO2)xO,0031/(СаО2 -- CvO2)+(PAO2-PaO2)xO,0031]xlOO3-5Рис. 9. Кривая диссоциации оксигемоглобина.

1 - поглощение С>2 (мл/мин)2 - транспорт С>2 (мл/мин)3 - содержание О2 (мл/100мл)4 - ингаляционные анестетики5 - барбитураты, кетамин Кривые А, В, С отражают диссоциацию оксигемоглобина при различных величинах рН с использованием нормальных ординат для насышения гемоглобина.

Изменение гемодинамических показателей в зависимости от клинической ситуации

Ир Пр Жел Л арт лкдз АД СИ иопсс иоле

Пр

Нор- 4-8 12-ЗОсист

12-30 0-12 80-120 2,5-4,0 800-1500

150-240

маль- ср 0-8 диаст

сист ср 40-90

ное 5-15

значе- ди-

ние аст

Гипо- i 1 1 i i 1 t ±1

воле-

миче-

ский

шок

Кар- ±t Т t t i 4 Т ±4

диоген

ный

шок

Септиче-

±± ±1 ±4 ±i ±1 t 4 J,

ский ±Н ±н ±Н ±н ±Н 1 ± t

шок

Ги-

перди-

намия

Гипо-

дина-

мия

Эмболия легочной артерии

Г Г t ±н ±1 i t t

Острая тампонада сердца

4 Т диаст.

±н t 4 1 Т ±4-

Легочное сердце

' 1 1 < ±н ±н ±4-

±Т Т

Первичная легочная гипер-

±н t t ±н ±н i t t

тензия

2.12. Электрокардиография. Нарушения ритмаРис. 10. Интерпретация ЭКГ.

1. Правая рука2. Левая рука3. Левая ногаРис. 11. Синусовый ритм.

Нормальная частота 60-90 в мин. Синусовая тахикардия более 90 в мин. Синусовая брадикардия менее 60 в мин.пр.пр.- правое предсердие; Пр.жел.-правый желудочек; Л.арт.-легочная артерия; ЛКДЗ- легочное капиллярное давление заклинивания; АД- артериальное давление; СИ- сердечный индекс; ИОПСС- индекс общего периферического сосудистого сопротивления; ИОЛС- индекс общего легочного сопро-____________тивления; Н-нормаПричины:Синусовая тахикардия: симпатикотония, введение адреналина, инфаркт миокарда, анемия, миокардит. Синусовая брадикардия: ваготония, сердечные гликозиды. Рис. 12. 1 степень A-V блокады.

Увеличение интервала PQ более 0,2 сек. Причины: Ваготония, сердечные гликозиды, коронаросклероз.Рис. 13. 3 степень A-V блокады.Зубцы Р и R не связаны между собой. Сокращения желудочков и предсердий не связаны между собойПричины:Миокардит, инфаркт миокарда, дегенеративные заболевания сердца.

Локализация инфаркта миокардаОбласть инфаркта Нарушения в

отведениях ЭКГПередний I, aVL, V3, V4 Нижний П, Ш, aFV Латеральный I, aVL, V5, V6

Задний Реципроктные изменения в V1;

V2 Переднелатеральный V^ Переднеперегородочный VM Нижнелатеральный Нижний + V5, V6

Правый желудочек V4R-V6R

Изменения ЭКГ, связанные с нарушением электролитного балансаЭлектролитные Изменения ЭКГ нарушенияГипокалиемия Депрессия сегмента ST Уплощение и инверсия зубца Т Высокий зубец U Гиперкалиемия Высокий зубец Т Удлинение интервала P-R Депрессия сегмента ST Расширение комплекса QRS Фибрилляция желудочков Гипокальциемия Удлинение интервала QT Гиперкальциемия Укорочение интервала QT

Специфические нарушения сердечного ритма, их причины и принципы терапииАритмии Причины Принципы терапии

Синусовая тахикардия Лихорадка, кровопотеря, поверхностная анестезия, боль, гипоксия, гипер-капния, катехоламины

Устранение причины, пропранолол, наркотики, инфузионная терапия, углубление анестезии

Синусовая брадикардия Норма, глубокая анестезия, рефлекторная реакция, охлаждение, наркотики, дисфункция синусового узла

Устранение причины, атропин, изопротеренол, искусственный водитель ритма

Синусовая аритмия То же самое То же самое

Прекращение функции Бета-блокаторы, блока- То же самое

синусового узла торы кальциевых каналов, передозировка сердечных гликозидов, дисфункция синусового узла

Сино-атриальная блокада То же самое То же самое

Периодическое нарушение функции пред-сердного водителя ритма

Норма, глубокая анестезия

То же самое

Предсердные экстрасистолы

Хронические легочные за-эолевания, сепсис, ишемия миокарда, цен-гральный венозный кате-гер

Устранить причину, хи-кидин, новокаинамид, гели предсердные экст-)асистолы провоцируют предсердную тахиарит-мию

Трепетание предсердий Органические заболевания сердца, расширение предсердия, гипертензия, легочная эмболия, метаболические нарушения

Устранить причину, кардиоверсия, сердечные гликозиды, верапамил, хинидин, новокаинамид

Фибрилляция предсердий То же самое То же самое

Предсердная тахикардия с- или без блокады

Органические заболевания сердца, легочное сердце, интоксикация гликозида-ми

Тактика та же, что и при трепетании/фибрилляции предсердий При передозировке сердечных гликозидов - фенитоин

Мультифо-кальная предсердная тахикардия

Хронические легочные заболевания, сахарный диабет, патология коронарных артерий

Тактика та же, что и при трепета-нии/фибрилляции предсердий

Атриовентрикулярные сокращения и атриовен-трикулярный ритм

Депрессия функции синусового узла, увеличение автоматизма водителя ритма

Атропин, изопротеро-нол, лидокаин для предупреждения преждевременных атриовен-трикулярных сокращений

Атриовен-трикулярная тахикардия

Миокардит, передний инфаркт миокарда, операция на открытом сердце, интоксикация сердечными гликозидами

Устранить причину, улучшить показатели гемодинамики, применение сердечных гликозидов, если до этого их не применяли

Атриовен-трикулярная узловая тахикардия (по механизму Reentry) (PSVT)

Стресс, тревога, утомление, кофеин, органические заболевания сердца

Седация, успокоение, устранение провоцирующих факторов, рефлекторная стимуляция блуждающего нерва, ве-рапамил, пропранолол, кардиоверсия, сердечные гликозиды, парная стимуляция сердца

Механизм Reentry по ретроградным путям

Может встречаться в 30% случаев "простой желудочковой тахикардии", причина не специфична

хинидин, прокаинамид, дизопирамид, то же самое, что и при PSVT

Синдромы предварительного возбуждения (тахикардия)

Добавочные проводящие пути (WPW, LGL)

То же самое, что и при механизме Reentry и при добавочных проводящих путей

Желудочковые экстрасистолы (PVB)

Причины различны, увеличиваются с возрастом

Устранить причину, ли-докаин и все другие принятые антиаритмические препараты, исключая

бритилиум

Желудочковая тахикардия

Интоксикация дигиталисом, ишемия миокарда/инфаркт, катехола-мины, хинитидин, дисо-пирамид, новокаинамид, синдром удлиненного Q-Т, любые препараты, увеличивающие интервал Q-T

То же самое, что и при PVB, применение бри-тилиума показано в том случае, когда желудочковая тахикардия реф-рактерна к другим препаратам

Формулы для расчета гемодинамических показателейАДср. = ЛКДЗ + 0,4(ЛАДср.-ЖДЗ) СИ = СВ/площадь тела (м2) УО = СВ/ЧСС УИ = СИ/ЧСС РПЖ = СИхАДср. х 0.0136 РЛЖ = СИхЛАДср. х 0.0136 ОЛС = (АДср. - ЦВДУСВ х 79.92 ОПС = (ЛАДср. - ЛКЛЗ)/СВх79.92

Концентрация калия в плазме (гипер- и гипокалиемия) и изменения на ЭКГЭКГ К S 3,0 мэкв/л К> 4,0 мэкв/л К> 6,0 мэкв/л К> 8,0 мэкв/л

Зубец Р Нормальный !• амплитуды 4- амплитуды Не определяется

PR Нормальный Удлинен Удлинен Не определяется

QRS Т амшштуды Нормальный Нормальный Расширен

Зубец Т Уплощен, инвертирован

Нормальный Остроконечный

Остроконечный

QT Нормальный Нормальный Снижен (±) Снижен (±)

Зубец U iCTb Отсутствует Отсутствует отсутствует

2.13. Кислотно-основное состояниеРис. 14. Номограмма Гевдерсона-Гассельбаха.

1. Общ. СО2

2. ммоль/л3. объем %4. [НСО3-]р-ммоль/л5. [СО2]р - ммоль/л6.РСО2-ммрт.ст.(Статус рН РаС02 (кПа) НСО3-

(ммоль/л)ГСО2

(ммоль/л)В. К

[Норма 7.35-7.45 4.7-6.0 24-26 25-28 -3-+3

Нормальное РаО2 = 11.1-13.3 kPa (87-99 мм Hg), SaO2 = 0.94-0.98.Нормальное изменение НСО3"(увел. или уменын.) 0.1 ммоль/л на 1 мм Hg изменения РаСО2.

Быстрая интерпретация сдвигов кислотно-основного равновесияОстрый дыхательный ацидоз: НСО3' повышается на 0.1 ммоль/л при увеличении РаСО2 на 1 мм рт. ст.Хронический дыхательный ацидоз: НСО3" повышается на 0.3-0.4 ммоль/л при увеличении РаСО2 на 1 мм рт. ст.Респираторный алкалоз: НСО3" снижается на 0.1-0.3 ммоль/л при уменьшении РаСО2 на 1 мм рт. ст.Метаболический алкалоз: РаСО2 увеличивается при повышении НСО3'.Метаболический ацидоз: РаСО2 снижено при снижении НС03".РаСО2 = (1.5хНСО3>8

Коррекция метаболического ацидоза: применяют раствор бикарбоната натрия в дозе необходимой для коррекции BE до -5 ммоль/л, рассчитывая его количество по формуле:NaHCO3" (ммоль) = BExWxO.3, где W - масса тела (кг).После введения первой половины расчетной дозы следует повторно исследовать кислотно-основной баланс, уровень Na в плазме и в соответствии с результатами изменить дозу вводимого бикарбоната.

Нормальный газовый состав кровиКровь РН РСО2

(kPa)р02 (kPa) нсо3-

(ммоль/л)В.Е.

Артер. 7.35-7.45 4.7-6.0 11-13 24-26 -3-+3

Смеш. веноз.

7.31-7.41 5.4-6.8 4.7-5.3 22-26 -2-+2

2.14. Метаболизм, парентеральное питание водно-электролитный баланс

2.14.1 Распределение воды в организмеСектора Новорожденные Дети ВзрослыеВнутрисосудистый 5% 5% 5%Интерстициональный 45% 30% 15%Внутриклеточный 25% 40% 50%Общий объем 80% 75% 65%ОЦК (мл/кг) 85-100 80 70

2.14.2 Эквиваленты

1 г NaCl = 17.2 ммоль Na

1 г KCl = 13.4 ммоль Na

lrNaHCO3 = 12.2 ммоль Na

1 г Na лактат = 8.9 ммоль Na

1гК ацетат = 10.2 ммоль К

1г Са глюконат

= 2.3 ммоль Са

1г СаС12 = 4.5 ммоль Са

1г MgSO4 = 4.0 ммоль Mg

1 г NHjCl = МП,

2.14.3. Суточная потребность взрослого в воде и электролитахИнгредиент на 1 м2. На 1 кг массы

тела

Вода 700.0 мл 20.0-40 мл

Na 10.0 ммоль 0.5-1.5 ммоль

К 10.0 ммоль 0.3-1.0 ммоль

Са 10.0 ммоль 0.3-0.5 ммоль

С1 10.0 ммоль 0.5-1.5 ммоль

Фосфор 2.5 ммоль 0.16-0.25 ммоль

Белок 20.0 грамм 0.8-1.0 грамм

Стандартная капля: 1 мл = 25 каплям 1 капля = 0.05 мл

Микрокапля: мл1 мл = 60 каплям

2.14.4. Метаболизм, парентеральное питание, баланс жидкостиПоказатель Взрослый НоворожденныйПродукция С02 мл/кг/мин 3.0 6.0Потребление О2 мл/кг/мин 3.5 6.0-6.7Калории ккал/кг/день 0.8 90.0-120.0Аминокислоты гр/кг/день 0.7 2.5Глюкоза гр/кг/день 2.0 12.0-18.0Жиры гр/кг/день 2.0 4.0Магний ммоль/кг/день 0.04 0.15Железо (Fe) ммоль/кг/день 1.0 2.0Хлориды (С1) ммоль/кг/день 1.3-1.9 1.8-4.3

2.14.5. Ориентировочное определение коллоидно-осмотического давления плазмы (КОД пл.)

Общий белок плазмы (г/л) КОД пл. (мм рт. ст.)

20 5.4

22 6.1

24 6.8

26 7.6

28 8.3

30 9.0

32 10.5

36 11.2

38 11.9

40 12.6

42 13.4

44 14.1

46 14.8

48 15.5

50 16.3

52 17.0

54 17.7

56 18.4

58 19.2

60 19.9

62 20.6

64 21.3

66 22.1

68 22.8

70 23.5

72 24.2

74 25.0

2.14.6. Терапия гипер- и гипокалиемииГиперкалиемия:Терапия Доза Время начала

действия препарата

Продолжительность действия

Осложнения/ Ограничения

Стабилизация МембраныГлюконат кальция или Хлорид кальция

10-20 мл в/в 10% раствор

немедленно 1 час Гиперкальцие-мия Сердечные гликозиды

ПерераспределениеБикарбонат натрия

50-100 мэкв в/в

5-10 мин 1-2 час Алкалоз, Объемная перегрузка

Инсулин/ глюкоза 10-20 единиц инсулина в/в / 50 г глюкозы в/в

30 мин 4-6 час Гипогликемия, Гипергликемия

УсилениеэлиминацииПетлевыециуретики - Лазикс - Буметанид (буфенокс)

40 г в/в 1 мг в/в

30 мин Длительный диурез

Снижение объема

Диализ• Гемодиализ •Перитонеальный диализ

Минуты Продолжительный диализ

Присущие ге-модиализу и перитонеаль-ному диализу

Гипокалиемия:хлорид калия 30 ммоль/час (7.5% КС1 - 30мл) в.в капельно в 250-300 мл 5% раствора глюкозы с инсулином (4-5 ед!). Необходим контроль за содержанием калия в плазме.

2.14.7 Нарушения обмена воды и натрияДегидратация (дефицит воды)-гипертоническая -изотоническая-гипотоническаяГипергидратация (избыток воды)Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернатриемией и повышением осмотического давления плазмы.Все жидкостные пространства уменьшаются.

Причины:• лихорадка, проливной пот• диарея (холера)• полиурическая стадия ОПН• осмотический диурез• несахарный диабет

Признаки:• сильная жажда• сухие слизистые и кожа• сухой покрасневший язык• олигоурия• высокий удельный вес мочи• Na плазмы > 147 мэкв/л Терапия:

• Нормализовать осмотическое давление плазмы внутривенным введением растворов глюкозы. Расчет необходимого объема 5% раствора глюкозы: Объем раствора (л) = (Na гш.(мэкв./л)-142(мэкв./л))/142мэкв/л хМ.Т.(кг) х 0.2

Изотоническая дегидратацияХарактеризуется дефицитом воды и электролитов (изотоническая потеря)

Причина• рвота• фистулы желудочно-кишечного тракта• острая кишечная непроходимость• кровопотеря• изостенурия, полиурия• ожоги

Признаки• тахикардия• незначительная жажда• снижение тургора тканей• мягкие глазные яблоки• трещины языка ("лимон на солнце")• олигурия• увеличение Ht• Осмотическое давление плазмы в норме!

Степени изотонической дегидратации: 1ст. - дефицит около 2-х литров - тахикардия 2ст. - дефицит около 4-х литров - тахикардия, артериальнаягипотензия Зет. - дефицит около 5-ти литров - выраженная артериальнаягипотензия, помрачение сознания Терапия:• Коллоидные и сбалансированные солевые растворы в объеме 1.5-2.4 л/м2/сутки

Гипотоническая дегидратацияХарактеризуется дефицитом воды и электролитов с падением осмотического давления плазмы (гипоосмоляльный синдром).Клетки пересыщены водой!!

Причина:• потеря солей• полиурическая стадия ОПН• диуретики

• слабительные• осмотический диурез при сахарном диабете• возмещение потерь жидкости растворами глюкозы

Симптоматика:• жажды нет• падение артериального давления• снижение тургора кожи• снижение ОЦК• олигурия• тошнота, рвота• Na плазмы снижен• осмотическое давление снижено!

Терапия• необходимо рассчитать дефицит Na пл.• Дефицит На(мэкв/л) = [142 мэкв/л - Na пл.мэкв/л] хМ.Т. хОД• Na вводят в виде 5,8% раствора хлористого натрия (1 мл = 1 мэкв),необходимое количество которого, соответствующее установленному дефициту, разводят для получения изотонического (0,9%) раствора.

Гипертоническая гипергидратацияХарактеризуется избытком воды и электролитов.Клетки обезвоживаются!

Причина:• энтеральное введение гипертонических растворов• парентеральное введение гипертонических растворов принарушении функции почек

Симптоматика:складывается из внеклеточной гипергидратации и внутриклеточной дегидратации• отек легких• повышение ЦВД• жажда• пирексия

Терапия:• солевых растворов не вводить!• до нормализации осмолялъности плазмы - инфузия растворов глюкозы• салуретики

• ограничение NaCl

Изотоническая гипергидратацияХарактеризуется избытком воды. Осмоляльность плазмы -норма!

Причина:• чрезмерное введение солевых растворов при нарушении функции почек• цирроз печени• сердечная недостаточностьI• нарушение функции почек

Симптоматика:• образование отеков- отеки нижних конечностей- отек легких- асцит

Терапия:• лечение основного заболевания• диуретики• компенсация белкового дефицита

Гипотоническая гипергидратация ("отравление водой")Характеризуется избытком воды на фоне гипоосмоляльного синдрома.

Причина:• ятрогенная - избыточное введение бессолевых растворов• повышение активности АДГ

Симптоматика:• отек мозга• диарея• отеки• снижение концентрации Na плазмы

Терапия:• устранить гипергидратацию - осмодиуретики• раствор NaCl внутривенно до повышения его концентрации в плазме до 130 мэкв/л• гемодиализ

2.14.8. Нормальный состав кровиНатрий 136-144 ммоль/лКалий 3.8-4.6 ммоль/лХлориды 98-106 ммоль/лКальций общий 2.2-2.6 ммоль/лКальций ионизированный 1.14-1.30 ммоль/лМагний 0.75-1.25 ммоль/лФосфат неорган.

Взрослые 0.9-1.3 ммоль/лДети 1.3- 1.9 ммоль/л

Аммоний 34-58 ммоль/лБикарбонат

Взрослые 22-27 ммоль/лДети 20-23 ммоль/л

Сульфат 50-150 ммоль/лМочевина 2.9-6.5 ммоль/лКреатинин

Взрослые 70-100 мкмоль/лДети 30-100мкмоль/л

Глюкоза 4.7-6.0 ммоль/лБилирубин

Общий 2,5-17 мкмоль/лПрямой 0-6,0 мкмоль/л

Григлицериды 0.3-1.5 ммоль/лХолестерин 3.8-7.8 ммоль/лОбщий белок 60-80 г/лАльбумины 35-50 г/лГлобулины 20-40 г/лIgA 0.9-4.5 г/лIgG 9.5-16.5 г/лIgM 0.6-2.0 г/лACT 28-224 нмоль/с/лАЛТ 28-224 нмоль/с/лЛДГ 1800-3200 нмоль/с/лЩелочная фосфатаза 139-360 нмоль/с/лОсмоляльность 280-295 моем/кгАмилаза 3.3-8.9 мг/с/лПсевдохолинэстераза 8-11 мг/лХолинэстераза 44-94 тыс. нмоль/с/лСлиренс креатинина 80-120 мл/минГаптоглобин 1000-1300 мг/лЛактат ммоль/л

2.15. Цереброспинальная жидкостьАльбумин 0.1-0.32 г/лСегментоядерные лейкоциты и лимфоциты менее 8/3Эритроциты 0Хлориды 115-130 ммоль/лОбщий белок 0.15-0.45 г/лГлюкоза 3.6-5.2 ммоль/лЛактат 1.1-1.6 ммоль/лПируват 85-130 мкмоль/лМагний 1.0-1.5 ммоль/лСеротонин Менее 1.0нг/л

2.16. Показатели гемокоагуляции

2.18. Гематологические показатели

Активированное время свертывания 80-135 сек Время кровотечения (по Дюке) 1-4 мин Время кровотечения (по Иве) 1-6 мин Ретракция сгустка Нач. на 30-60 мин. Время свертывания (по Ли-Уайту) 6-17 мин Фибриноген (плазма) 200-450 мг/100 мл Продукты деградации фибрина менее 10 ед. Частичное тромбопластиновое время 22-37 сек Протромбиновое время 12.5-13 сек Тромботест (Оурен) 70-130% Тромбоциты 100-400х 109

Потребление протромбина более 80% в час Фибрин стабилизирующий (ХШ) фактор 10-40мг/л 2.17. Желудочный сокОбъем 2000-3000 мл/24 часНатрий 20-70 ммоль/л

Калий 5-15 ммоль/л

Хлор 80-160 ммоль/л

рН 1.92-2.59

Гематокрит Муж. 0.4-0.52 л/лЖен. 0.37-0.47 л/л

Новорожд. 0.44-0.64 л/лРеб. до 1 мес. 0.33-0.44 л/л

Гемоглобин муж. 8.7-1 1.0 ммоль/лжен. 7.1-9.8 ммоль/лноворожд. 6.0-9.0 ммоль/л

Клет. состав.Эритроциты муж. 5.4±0.8х106/мм3

жен. 4.8±0.6х106/мм3

Лейкоциты 5000-10000 /мм3

Миелоциты 0/мм3

Талочкояд. 3-5% 150-400/мм3

Сегментояд. 54-62% 3000-5800/мм3

Лимфоциты 25-35% 1500-3000/мм3

Моноциты 3-7% 285-500/мм3

Эозинофилы 1-3% 50-250/мм3

Базофилы 0-0.75% 15-50/мм3

Тромбоциты 150000-450000/мм3

Ретикулоциты 0.1-1.5% от числа эритроцитов

2.18.1. Эритроцит

Среднее количество гемоглобина 1.6-2.0 фмоль Средний объем 80-96 фл Средняя концентрация гемоглобина 18.5-22.5 ммоль/л Средний диаметр клетки 7.5+0.3 мкм

2.19. МочаКомпонент КонцентрацияАмилаза Кальций

до 120 г/(чхл) 2.5-7.5 ммоль/24 час

Хлориды Копропорфирин Общий белок

110-250 ммоль/24 час 0-120 нмоль/л 0.02-0.1 г/24 час

Фосфаты Калий

25-40 ммоль/24 час 25-100 ммоль/24 час

Натрий Креатинин Мочевина

130-200 ммоль/24 час 9-16 ммоль/24 час час

2.20. Исследование системы гемостазаНарушения Количество

тромбоцитовВремя кровотечения

Протром-биновое время

Активированное частичное

тромбопластино-вое время

Тромбоцитопения Уменьшено Пролонгировано Нормальное НормальноеАнгиопатия Нормальное Пролонгировано Нормальное НормальноеНарушение функции тромбоцитов

Нормальное Пролонгировано Нормальное Нормальное

Дефицит VII фактора

Нормальное Нормальное Пролонгировано Нормальное

Дефицит II, V или X факторов

Нормальное Нормальное Пролонгировано Пролонгировано

Дефицит VIII или IX факторов

Нормальное Нормальное Нормальное Пролонгировано

Болезнь фон Виллебранда

Нормальное Пролонгировано Нормальное Пролонгировано

Нарушения Количество тромбоцитов

Время кровотечения

Протромбиновое время

Активированное частичное тромбопла-стиновое время

Дисфибрино-генемия

Нормальное Непостоянно Непостоянно Непостоянно

Афибриногенемия Нормальное Непостоянно Тролонгировано Пролонгировано

Дефицит ХШ фактора*

Нормальное Нормальное Нормальное Нормальное

* Методом диагностики служит лизис сгустка мочевиной

Дифференциальная диагностика при кровотечении (время кровотечения нормальное)Тротром-биновое время

Пролон-гировано



Нормальное Нормальное

АЧТВ Пролон-гировано


Нормаль-ное


Нормальное

Тромбоциты Уменьшены Нормальное Нормальное Нормальное НормальноеХарактер нарушений

ЦВСПатологияпечениСепсис

ДефицитвитаминаКПатологияпечениГепаринКумаринДефицитII,V

ДефицитвитаминаКПатологияпечениДефицитVII факторов свертывания

Болезньфон ВиллебрандаГепаринДефицитVIII, IX,XI факторов свертывания

Болезнь фонВиллебрандаДефицитXIIIфакторасвертыванияили а-2антиплазми-

факторов свертыванияX или фибриноген

Кумарин наУмеренные нарушенияТромбоцитов

Влияние некоторых лекарственных препаратов на показатели свертывания кровиПрепарат Время

кровотечения

Протром-биновоевремя

Активи-рованное тромбо-пласти-новоевремя

Активи-рованное время об-разованиясгустка

Времядо началамаксима-льного действия

Время восСтановле-ния нормаль-ногоГомеоста-за после проведен-ной терапии

Аспирин - - - Часы 1 неделя

Гепарин внутривенно

Ми-нуты

3-4 часа

Подкожно 1 час 4-6 часов

Низкомо лекулярный гепаринПодкожно

-/ -/ 12 часов 1-2 дня

Тромболитические препараты

. Минуты

2.21. Дифференциальная диагностика острой почечной недостаточностиПоказчатели

Физиологическая олигурия

Преренальная азотемия

Острый тубулярный некроз

Обструктивная недостаточность

Дети Взрослые Острая Хроническая

Плотность мочи

1024 1016 1010 1000-1012 1015-1025

1010-1015

Осмоляр-ность мочи(мосм/л)

750 500 250-350 300-350 450-700 300-450

Отношение осмо-лярности мочи к осмолярности плазмы

2.0 1.5 1.0 1.2 1.5 1.2

Мочевыделение(мл/кг/час)

0.25 0.25-0.5 Варьирует

Варьирует 0.5 1.2

Отношение азота мочевины к креатинину

20:1 20:1 5:1 10:1 20:1 10:1

Отношениекреатининаплазмы ккреатининумочи

40:1 40:1 10:1 10:1 20-40:1 10:1

UN.мэкв/л

10 20 30-50 40 20 10-50

FENa* 1% 1% 3% 2% 1% 3%Осадок вмоче

СледыбелкаГиали-новыецилинд-ры

СледыбелкаГиалино-вые/тонкие зер-нистые

Грубыезерни-стые ци-линдры,"емату-)ИЯ

Почеч-ные ка-нальце-выеклетки,грубые

Следыбелка,случай-ные тон-кие зер-нистые

Следыкрови

цилинд-ры

5ерни-стыепиг-ментныецилинд-ры

слепки

РентгенологическиепараметрыРазмер почек

Нормальный

Нормальный

Варьирует

Варьирует Варьирует

Уменьшенный

Нефро-грамма

Ранняя Ранняя Ранняя/плот нал

Продолжительная

Задержана

Задержана

Чашечки Нормальные

Нормальные



Расширены

Расширены

Экскреция Нет задержки

Задержана Задержана

Задержана Задержана

Значительное замедление

Клинические признаки

Жажда Умеренная потеря веса

Циркуля-торная недостаточность.

Боль, лихорадка

Дегидратация

*РЕКа-коэффициент относительной экскрекции натрия = [Na мочи/Каплазмы]/[Креатинин мочи/креатинин плазмы] х 100%

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ3.1. Препараты для общей анестезииМинимальная альвеолярная концентрация (МАЮ3.1.1. Летучие анестетикиАнестезия летучими анестетиками• Стадия анестезия лучше коррелирует с парциальным давлением, чем с концентрацией анестетика.• Индукция длительная в том случае, если препарат хорошо растворяется в крови.• При повышении сердечного выброса время индукции увеличивается даже в том случае, когда коэффициент кровь/газ - высок. Поэтому у пациентов в состоянии шока быстро достигается высокая концентрация препарата в мозге.• Высокий коэффициент кровь/газ = медленная элиминация.• Летучие анестетики угнетают чувствительность к углекислоте и дыхание стимулируется снижением парциального напряжения кислорода.• Дети менее чувствительны к угнетающему действию летучих анестетиков на дыхание. Исключение - новорожденные, чувствительность которых, напротив, очень высока.• Снижается с увеличением возраста.• Снижается при снижении температуры тела.• Повышается при хроническом алкоголизме.• Не зависит от пола, длительности анестезии, метаболического ацидоза или алкалоза, гематокрита, напряжения кислорода или углекислоты.Физико-химические свойства ингаляционных анестетиковПрепарат МАК

О2 (%)МАКN2О(%)

Молмасса(дальт-он)

Соотно-шениекровь/газ

Темпкип(°С)

Давл. паров мм Нg20 °С

Мл параиз 1 млжид при21°С

Фторотан 0,75 0,29 197,39 2,3 50,2 243 228

Энфлуран 1,68 0,57 184,5 1,9 56,5 175 200

Изофлуран 1,15 0,50 184,5 1,43 48,5 250

Эфир 1,92 74,12 12,1 34,6 442 236

N2O 44 0,47 -88,5 38760 550

Эффект ингаляционных анестетиковПоказатель Эфир Фторотан Энфлуран Изофлуран

Периф. сопротив. = Активы, симп. нервн. Чувствит к катехол. = = =Уровень глюкозы Депрессия миокар. + ++ +Диаметр бронхов Бронхиальн. секреция - - Внутричерепное давл.

Рвота ++ - - —Гепатотоксичность — + + -Аналгезия ++ - +? +?

Фторотан (флуотан, галотан, наркотан)

Ингаляционный препарат без выраженного анальгетического эффекта, не усиливает секреции слизистых дыхательных путей, не вызывает мышечной релаксации. Потенцирует действие недеполязирующих мышечных релаксантов, угнетает секрецию во рту и в дыхательных путях. Обладает бронхолитическим действием, угнетает дыхание (снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания и задержку СО2). Обладает кардиодепрессорным действием: снижает объем сердечного выброса без изменения частоты сердечных сокращений. Снижает общее периферическое сопротивление и артериальное давление. Артериальное давление снижается вследствие кардиодепрессорного действия препарата. Повышает возбудимость миокарда и вероятность развития аритмии. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Мозговой кровоток возрастает, в некоторых случаях это сопровождается увеличением внутричерепного давления. Внутриглазное давление снижается.

Энфлуран

Обладает анальгетическими свойствами. Вызывает выраженную мышечную релаксацию. Обладает выраженным кардиодепрессорным действием, тахикардия, наблюдаемая при использовании энфлурана, обусловлена рефлексами с барорецепторов. Выраженное депрессорное действие на дыхание и кровообращение. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам.

Увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Обладает нефротоксическим действием. Снижение артериального давления обусловлено депрессией миокарда и вазодиля-тацией. На ЭЭГ обнаруживается эпилептиформная активность, хотя клинически выявлено, что при низких концентрациях (0.5-1.5%) препарат обладает антиэпилептическим действием.

Изофлуран

Обладает анальгетическим действием. Вызывает умеренную мышечную релаксацию. Выражено потенцирует нервно-мышечный блок. Не оказывает существенного влияния на миокард. Некоторое увеличение частоты сердечных сокращений обусловлено рефлексами с барорецепторов в ответ на вазодилятацию. Снижение артериального давления развивается вследствие вазодилятации. Только при применении высоких доз препарата отмечается кардиодепрессорный эффект. Препарат не сенсибилизирует миокард к катехоламинам, мало влияет на перфузию мозга и внутричерепное давления. Для изофлурана характерно быстрое начало и быстрое прекращение действия.

Влияние некоторых летучих анестетиков на сердечно-сосудистую системуЭнфлуран Фторотан Изофлуран

ЧСС 0/↑ 0/↓ ↑↑

Артериальное давление ↓↓ ↓↓ ↓↓

Сердечный выброс ↓↓ ↓↓ 0-↑

Сократимость миокарда ↓↓↓ ↓↓ ↓-↓↓

Сосудистое сопротивление 0-↓ 0 ↓↓

ЦВД ↑ ↑ 0

Чувствительность миокарда к адреналину ↑ ↑↑↑ ↑↑

3.1.2. ГипнотикиТиопентал-натрияБарбитурат с быстрым началом действия.Дозировка: 2-5 мг/кг.

Противопоказания абсолютные: порфирия.

Противопоказания относительные: сердечная недостаточность, перикардит, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения функции легких, гиповолемия, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона.

Фармакология: быстрое распределение, медленное выведение (время полувыведения ок. 4 час). Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени, около 20% введенной дозы в час. Может вызвать освобождение гистамина.

Побочные эффекты: не имеет анальгетических свойств, снижает порог болевой чувствительности. Может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм. Повышает рефлексы с глотки. Депрессия миокарда со снижением сердечного выброса. Часто развивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введение. Аритмии: наиболее часто желудочковые экстрасистолии. При глубокой анестезии: дилятация периферических вен, снижение венозного возврата, гипотензия, нарушение функции печени, снижение уровня антидиуретического гормона и вследствие этого уменьшение мочеотделения.

ЭтомидатКороткодействующий препарат для индукции с быстрым началом

действия. Пробуждение через 4-8 мин. Быстрый метаболизм, незначительная посленаркозная депрессия, незначительно действует на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Не освобождает гистамин. Обладает противоэпилепти-ческим эффектомПоказания: анестезия у больных с нарушениями функции легких, кардиологические больные с высокой степенью риска, аллергия, малые хирургические вмешательства, репозиция переломов.Противопоказания относительные:истощение надпочечников или угнетение выброса кортизола.Дозировка:- индукция: 0,2-0,4 мг/кг- продолжительная инфузия: без ингаляции закиси азота: 0,1 мг/кг/мин в течение 5-10 мин, в дальнейшем - 0,01 мг/кг/мин; при ингаляции закиси азота - 0,01 мг/кг/мин в течение 5-10 мин, далее - 0,005 мг/кг/мин.Побочные эффекты: непроизвольные движения, боль в месте инъекции; после анестезии: кашель, рвота, гипертензия, снижение уровня кортизона, брадикардия, не предотвращает реакций на интубация трахеи.

КетаминПрепарат с выраженным гипнотическим эффектом. Не угнетает дыхания, рефлексов с гортани. Практически не угнетает сердечно-сосудистую систему. Анальгетический эффект более выражен при применении в дозе до 1 мг/кг. С увеличением дозы уменьшается анальгетический эффект и увеличивается гипнотический. Возможно внутримышечное и ректальное применение препарата.

Показания (моноанестезия): болезненные перевязки, малые хирургические вмешательства, анестезия у детей.Противопоказания относительные: артериальная гипертензия, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутричерепное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, гипертиреоиодизм, нарушения мозгового кровообращения, выраженные нарушения функции печени.

Дозировка:моноанестезию кетамином применяют лишь в отдельных случаях, в частности, в стоматологии, комбустиологии и травматологии, чаще введение сочетают с бензодиазепинами (си-базон, седуксен, мидазолам) или с дроперидолом. Показано введение атропина. В составе комбинированной анестезии препарат вводят для индукции (после предварительного введения 10-15 мг седуксена и 0,1-0,2 мг фентанила) в дозе 0,5-1,0 мг/кг. Для поддержания анестезии 0,05-0,3 мг/кг через 15-25 мин.В/м -10 мг/кг.Побочные эффекты: кататония, неприятные сновидения и галлюцинации, гипертония и тахикардия. Гипертонус мышц.

Оксибутират натрияПрепарат для индукции. Кардиодепрессорное действие практически отсутствует. Эффект развивается через 5-15 мин после в/в введения.Показания:пациенты в состоянии шока или с выраженной гипотензией, пересадка почек, транспортировка тяжелобольного.Дозировка:50-60 мг/кг, для ускорения эффекта оксибутират натрия может быть введен в одном шприце с тиопенталом в дозе 1 мг/кг.Побочные эффекты:значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, непроизвольные движения, некоторое повышение артериального давления, может быть угнетение дыхания.Диприван (пропофол) Zeneca Фармакологическое действие:Пропофол - средство для общей анестезии, обладает кратковременным действием, вызывает быстрое наступление медикаментозного сна и быстрое восстановление сознания. Фармакокинетикя:Препарат хорошо распределяется и быстро выводится из организма, метаболизируется главным образом в печени. Продукты выводятся с мочой. Показания:общая анестезия: индукция и поддержание обеспечение седативного эффекта

при проведении ИВЛ седация при проведении регионарной анестезии (эпидуральной и спинальной) управляемая седация без выключения сознания для анестезиологического обеспечения при диагностических ин-вазивных вмешательствах (гастроскопия, лапароскопия и т. п.)Режим дозировки:Для вводной анестезии независимо от наличия или отсутствия премедикации взрослым пациентам препарат вводят из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела. Пациентам старше 55 лет обычно требуются более низкие дозы.Детям старше 8 лет пропофол вводят медленно внутривенно до появления клинических признаков наступления анестезии. Средняя доза обычно составляет 2,5 мг/кг массы тела.Для поддержания анестезии препарат вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных введений. При постоянной инфузии скорость введения препарата колеблется от 4 до 12 мг/кг/час.Для обеспечения медикаментозной седации при проведении ИВЛ препарат вводят с помощью постоянной инфузии. Скорость введения препарата в данном случае составляет 0,3-4,0 мг/кг/час.

Побочное действие:артериальная гипотензия и временное апноэ иногда тошнота, рвотав редких случаях кратковременные признаки анафилаксии Противопоказания:Аллергические реакции на препарат в анамнезе. Особые указания:Пропофол не содержит антимикробных консервантов и может служить благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Поэтому при введении этого препарата необходимо неукоснительно соблюдать правила асептики. После набора препарата в шприц введение следует начинать незамедлительно.После 12-ти часового периода введения препарата необходимо полностью заменить инфузионную линию. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности показано применение симпатомиметиков и плазмозамещающих растворов.Препарат не обладает достаточным ваголитическим эффектом и его применение может сопровождаться развитаем брадикардии. С целью купирования последней показано применение атропина.Во время беременности применение препарата противопоказано, так как препарат проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию.Однако пропофол с успехом применяют как компонент анестезиологического пособия при операциях прерывания беременности в первом триместре.Алгоритм применения пропофола у больных в критическом состоянии

1. Перед началом оперативного вмешательства с целью коррекции сердечного выброса необходимо проведение ин-фузионной терапии. Величина сердечного выброса должна быть не менее 2,5 л/мин/м2, а ЦВД - не ниже 5 мм рт.ст.2. Для избежания нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении ларингоскопии и интубации трахеи необходимо введение наркотических аналгетиков (фентанил в дозировке от 0,05 до 0,1 мг.)3. Первоначальная доза пропофола при индукции в анестезию должна составлять 2-2,5 мг/кг массы тела пациента. Препарат вводят в вену в течение 1-2 минут. При возникновении болевых ощущений по ходу вены необходимо замедлить скорость введения препарата и промыть просвет вены 2% раствором лидокаина в дозе 1 мг/кг массы тела пациента.4. Для поддержания удовлетворительной медикаментозной седации во время оперативного вмешательства необходимо наладить постоянную инфузию пропофола с помощью шприцевого дозатора из расчета 4-8 мг/кг/час.5. От применения ингаляционных анестетиков необходимо отказаться.6. При развитии артериальной гипотензии с целью ее коррекции необходимо применение синтетических катехола-минов (допамин, добутамин или их сочетание)Диазепам (сибазон. седуксен, реланиум)Препарат из группы бензодиазепинов. Оказывает седативное, снотворное, мышечно-релаксирующее и противосудорожное действие.Показания: премедикация, индукция.Дозировка: премедикация - 5-10 мг за 1-1,5 часа до операции внутрь или в/м, индукция - 10-20 мг в/в.Антагонист - флумазенил.

Мидазолам (флормидал. дормикум)Короткодействующий водорастворимый препарат группы бензодиазепинов. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное и мышечнорелаксирующее действие.

Показания:индукция и поддержание анестезии, сон и седация, индукция у детей с врожденными синими пороками сердца (в сочетании с кетамином - ректально).Дозировка:- индукция 0,15-ОД мг/кг- седация 0,05-0,15 мг/кг- ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-30мин.Время полувыведения: 1,5-2,5 час.Эффект уменьшается при сочетании с ксантинами.Побочные эффекты:

снижение артериального давления и некоторое угнетение дыхания. Мышечная релаксация может способствовать обструкции дыхательных путей.Антагонист:Флумазенил (Anexate). Вводят нагрузочную дозу - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждую минуту до пробуждения пациента.

Флумазенил (анексат. Хофманн Ля Рош)Фармакологическое действие:конкурентный антагонист бензодиазепинов, быстро устраняет их снотворный и седативный эффект. Фармакокинетика:Связывание с белками плазмы составляет 50%, суммарный плазменный клиренс составляет 1 л/мин. Практически полностью выводится с желчью. Период полу выведения составляет 50-60 мин. Показания:Предназначен для устранения седации, вызванной бензодиазепинами и используется в следующих случаях:• Окончание общего наркоза, начатого и проводимого с помощью бензодиазепинов• Устранение седативного действия бензодиазепинов при кратковременных диагностических и терапевтических процедурах• В качестве препарата для дифференциальной диагностики при потере сознания неизвестной этиологии (отравлениебензодиазепинами, другими препаратами, черепно-мозговая травма)Передозировка бензодиазепинов

Режим дозирования:При выводе из наркоза начальная доза 200 мкг внутривенно, если через 60 секунд желаемого эффекта достигнуть не удалось, вводят повторную дозу препарата 100 мкг с последующей оценкой достигнутого эффекта. При необходимости препарат вводят повторно до суммарной дозы 1 мг. Побочный эффект:При быстром введении препарата возможно появление чувства тревоги, страха, сердцебиение, тошнота, рвота. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

3.1.3. Нейролептики3.1.3.1. Бутирофеноны

ДроперидолНейролептический препарат из группы бутирофенонов. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Имеет отчетливый а-адренолитический эффект. Предотвращает эффект катехоламинов (антистрессовый и противошоковый

эффект). Обладает местноанальгетическим и антиаритмическим действием. Вызывает умеренную тахикардию и при отсутствии ги-поволемии - умеренное снижение артериального давления.Противопоказания: паркинсонизм, спастический паралич, судороги.Дозировка:- индукция: 0,15-0,3 мг/кг при нейролептаналгезии. Поддержание анестезии: 0,04-0,07 мг/кг,-премедикация: 2,5-5 мг в/м или внутрь.Эффект длится 6-12 час. Препарат метаболизируется в печени, выводится почками.Побочные эффекты:Экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотензия у больных с гиповолемией, гиперпролактинемия.

3.1.3.2. Фенотиазины

Основные эффекты:сонливость и апатия, противорвотное действие, угнетение температурной регуляции (гипотермия), предотвращение мышечной дрожи, альфа-адренергическая блокада (гипотензия), ортостатическая гипотензия и периферическая вазодилятация. Умеренный антихолинэстеразный и антигистаминный эффект. Способствует внутрипеченочному холестазу. У пациентов в состоянии гипотермии предотвращают фибрилляцию желудочков. Слабый диуретический эффект (снижение уровня антидиуретического гормона), слабый миокардиодепрессорный эффект.

АминазинНейролептик фенотиазинового ряда. Противопоказания: гиповолемия, паркинсонизм. Дозировка:внутрь - 25-400 мг/сугки, в/м до 100 мг в сутки.Побочные эффекты:ортостатическая гипотензия, тахикардия, мышечная гипотония, экстрапирамидные расстройства, альфа-адренолитический эффект, гипотермия (центральная и отсутствие мышечной дрожи), антихолинергический эффект и внутрипеченоч-ный холестаз.

Левомепромазин (Тизерцин)Длительно действующий нейролептик фенотиазинового ряда с выраженным седативным и анальгетическим эффектом.Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность (шок).Дозировка:

- премедикация у детей 0.3-0.4 мг/кг внутрь;- интраоперационно: 0.3-0.4 мг в/в; послеоперационный период: 2-4 мг в/в (доза взрослого).Побочные эффекты:длительная седация, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, экстрапирамидные расстройства.

Дипразин (Пипольфен)Нейролептик фенотиазинового ряда с вьфаженной антигистаминной активностью.Противопоказания: выраженная печеночно-почечная недостаточность.Дозировка: внутрь 75 мг (до 500 мг/сутки), в/м 50 мг (до 250 мг/сутки).

Побочные эффекты:сухость во рту, тошнота, анестезия слизистой рта при приеме внутрь, артериальная гипотензия.Препарат следует с осторожностью применять у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

3.1.3.3. Свойства нейролептиковФенотиазины Бутирофеноны

Свойства Аминазин Дипразин Левомепромазин

Галопери-дол

Дропери-дол

Седация ++ +++ +++ +++ +++

Альфа-адреноблокада

++ + ++ ++ +

Антихо-линерги-ческий эффект

++ +++ +

Противо- судорожный эффект

++ ++ — ++ (+)

Противорвотный эффект

++ + ++ +++ ++++

Антигистаминный эффект

+ +++ ++

Гипотермия ++ + - +++ ++

Экстрапирамидные расстройства

++ + +++ +

3.1.4. Характеристика препаратов для внутривенной анестезии (часть 1)Название препарата

Молекулярная

масса

РКа РН раство-

ра

Доза для индукции

(мг/кг)

Объем распределе

ния(л/кг)

Клиренс(мг/кг/мин)

Тиопентал (1934)

264,32 7,45 10,5-11 4-5 2,5±1 3,4±0,5

Бревитал (метогекситал) (1957)

284,30 7,9 10-11 1-1,5 2,1±0,7 9,9±2,9

Циазепам 284,74 3,4 6,2-6,9 0,3-0,5 1,86 0,38

(валиум) (1966)

Цропери-цол (1963)

379,42 7,64 3,4 0,25 2,54 16-17

Сетамин (1970) 274,19 7,5 3,5-5,5 1-2 в/в 2-10 в/м

1-3 .17

Этомидат (1972)

244,9 4,24 4-7 0,2-0,4 4,6 13-15

Мидазолам (1986)

362,23 6,2 3,5 0,15-0,2 1,72 6-8

Диприван (Пропофол)

178,27 11,1 6,0-8,5 2,5 5-20 20-30

Характеристика препаратов для внутривенной анестезии (часть 2)Препарат Связывани

е (%)Растворимость в липидах

Раствори-мость в воде

Метаболизм и метаболиты

Путь элиминации

Тиопентал 75-80 Высокая Растворим Печень, со скорость 16-24%/час Тиопентал-карбоксило-вая кислота

Почки

Бревитал 73 Высокая Растворим фекалии

Диазепам 98 Высокая Низкая, до нерастворимости

Печень, дес-метилдиазе-пам (90% как активный), гидроксидиа-зепам

70% почки 10% фекалии

Дроперидол 85-90 Высокая Умеренная Печень 75% почки 22% фекалии

Кетамин низкое Высокая Растворим Печень ди-метилирование и гидро-ксилирова-ние, норкета-мин (1/3 как активный)

91% почки 3% фекалии

Этомидат 76,5 Высокая Растворим, но нестабилен

Печень, гидролиз

77,8% почки 12,9% фекалии

Мидазолам 95 Высокая Растворим Конъюгация впечени до 4-гидрокси- и 1-гидроксиме-тил

Почки

Диприван(пропофол)

98 Высокая Низкая Конъюгация в печени до глюкоронида

Почки

3.1.5. Влияние анестетиков на внутричерепное давлениеПрепарат АД ВЧД ВПД BK

Барбитураты =↓ ↓ ↑ ↓

Бензодиазепины =↓ ↓ ? ↑

Кетамин ↑ ↑ ↓ ↑

Этомидат = = = ↓

пропофол ↓ ↓ ↓ ?

Дроперидол ↓ ↓ ↓ ↓

летучие анестетики

↓ ↑ ↓ ↑

закись азота = ↑ ↓ ?

наркотики ↓ ↓ ↑ ↓

гиповентиляция ↑ ↑ ↓ ↑

гипотермия ↓ ↓ ↓ ?

АД - артериальное давлениеВЧД - внутричерепное давлениеВПД - внутричерепное перфузионное давлениеВК - внутричерепной кровоток

3.1.6. Влияние анестетиков на дыханиеПрепарат Апноэ МОД ДО ЧД РаСО2 Чув-ть

к СО2 гипоксии

Барбитураты ++ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓

Бензодиазепины + ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓

Кетамин + = = = ↑ ↓ ↓

Этомидат + = ↓ ↑ ↑ ↓ ?

Пропофол + ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ?

Дроперидол - = ? ? = = ↑

Летучие анестетики - = ↓ ↑ ↑ ↓ ↓

Закись азота _ = ? ? ? ↓ ↓

Наркотики ++ ↓ = ↓ ↑ ↓ ↓

3.2. Мышечные релаксанты

Тубокурарин хлоридНедеполяризующий мышечный релаксант с выраженным ганглиоблокирующим действием. Способствует выбросу гистамина.

Дозировка: 0.4-0.5 мг/кг.Длительность действия: начало через 2-3 мин, продолжительность 45-60 мин.

СукцинилхолинКороткодействующий деполяргоующий мышечный релак-сант с быстрьш началом действия, инактивирующийся псев-дохолинэстеразой.Абсолютные противопоказания:злокачественная гипертермия, сниженный уровень и недостаточная активность псевдохолинэстеразы.Относительные противопоказания: выраженная дисфункция печени, гиперкалиемия.Дозировка:- 1 мг/кг- 2-3 мг/мин в виде 0.1-0.2% в изотоническом растворе хлорида натрия.Длительность действия: быстрое начало действия, эффект длится в течение 2-8 мин.Побочные эффекты:мышечные фибрилляции, мышечные боли, брадикардия вплоть до остановки сердца (мускариноподобный эффект, особенно при повторных введениях). Гиперкалиемия, освобождение гистамина, провокация развития злокачественной ги-пертермии. Повышается внутричерепное, внутрижелудочное, внутриглазное давление. Вторая фаза действия - двойной блок.

Векуроний (Норкурон)Недеполяризующий мышечный релаксант. конкурирует с ацетилхолином, не обладает ваголитическим эффектом, не ку-мулирует.Относительные противопоказания:миастения.Дозировка:- индукция 0.08-0.1 мг/кг102- поддержание 0.03-0.05 мг/кгДлительность действия: эффект развивается через 1.5-2 мин, длится - 20-30 мин.Выводится в основном печенью, около 20% почками, время полувыведения 80 мин.

Панкуроний (Павулон)Недеполяризующий мышечный релаксант, конкурирует с ацетилхолином с ваголитическим эффектом.Показания:

длительные операции, особенно с ИВЛ в послеоперационном периоде, для синхронизации с респиратором при длительной ИВЛ.Противопоказания: миастения, мышечные заболевания.Дозировка:- индукция 0.1 мг/кг- поддержание 0.015-0.04 мг/кгЭффект развивается через 45 сек., максимум через 90-120 сек., длится - 30-45 мин.Длительность увеличивается при применении ингаляционных анестетиков, тиопентала, аминогликозидов, диазепама, пропранолола, тиамина, ингибиторов МАО, протамина.Длительность действия уменьшается при применении ней-ролептаналгезии, ингибиторов холинэстеразы, адреналина, хлорида калия, натрия, кальция.Фармакология:действие потенцируется при гипокальцемии, гипермагнемии, гипопротеинемии, дегидратации, ацидозе, гиперкапнии, кахексии, миастении, дисфункции почек, глубокой анестезии. Активность препарата снижается при гипотермии. Гистамин не освобождается.Не совместим при одновременном введении с барбитуратами.Побочные эффекты:снижение центрального венозного давления, незначительная тахикардия, повышается давление и сердечный выброс. Снижается внутриглазное давление. Миоз. Уменьшается частичное тромбопластиновое и протромбиновое время.50% препарата выводится почками.

А тракуриум (Тракриум) Недеполяризующий мышечный релаксант, метаболизи-рующийся в печени и выводящийся почками. Разрушение препарата происходит без участия псевдохолинэстеразы.Действует в течение 15-35 мин., не кумулирует.Интубация возможна через 1.5 мин после введения. Не действует на сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему.Показания: интубация трахеи, операции средней продолжительности.Дозировка:- индукция: 0.3-0.6 мг/кг- постоянная инфузия: 0.2-0.3 мг/кг/час.Летучие анестетики, полипептиды, аминогликозидные антибиотики потенцируют действие препарата. Не совместим в одном шприце с тиопенталом и другими щелочными веществами.Побочные эффекты: освобождение гистамина.

Мышечные релаксанты

Препарат Начало эффекта

(мин)

Продолжительность

действия(мин)

Самостоя-гельвое

восстановление

функции (мин)

Основная доза

(мг/кг)

Доза, необходи-

мая для интубации

трахеи(мг/кг)

УльтракороткийСукцинилхолин 1 5-10 10 - 1-2

КороткиеМлвакуриум 2-2,5 15-20 25-30 0,02-0,03 0,15

Рокурониум 1-1,5 20-35 30-50 0,1 0,6

Средние

Атракуриум 3-5 20-35 40-60 0,05-0,06 0,4-0,5

Векурониум 3-5 20-35 40-60 0,01-0,015 0,08-0,1

Длительныеd-тубокурарин 4-6 45-60 60-180 0,04-0,05 0,5-0,6

Панкурониум 4-6 45-60 60-180 0,01-0,15 0,1

Пипекурониум 4-6 45-60 60-180 0,01-0,02 од

Мышечные релаксанты

Названиепрепарата

N2O/наркоти-ческиеаналге-тики(мг/кг)

Дозы прианестезиилетучимианестети-ками (мг/кг,

НгО/нар-котиче-скиеаналге-тикиспомощьюинфузии(мг/кг/мич)

Дозы дляинфузион-ного введе-нияпри анесте-зии лету-чими ане-стетиками(мг/кг/мин)

Примечания

Препараты ультракороткого действияСукцинилхолин

- - 50-100 30-50 Быстрое на-чало действияи его короткаяпродолжительность; зависит от активности холинэстеразы в плазме; побочные эффектывключают гиперкалиемию и брадикардию

Препараты короткого действияМивакуриум

0,1 0.075 6-7 4-6 Зависит отконцентрациихолинэстеразыв плазме.

Рокурониум 0.15 0.1 8-9 5-6 Самаякороткая продолжительность действиясреди недеполяризирующихмышечных релаксантов

Препараты средней продолжительности действияАтракуриум 0.1 0.05 5-9 3-6 Метаболизм

в печени и почках

отсутствует; в большихдозах можетвызывать высвобождение гнетам ина.

Векурониум 0.02 0.01 1-2 0.6-1.2 Препарат обладает минимальным действием на сердечно-сосудистую систему;редко возможно возникновение брадикардии; не вызывает высвобождения гистамина

Цисатракуриум

0.03 0.02 2-3 1-2 В обычных дозах не вызывает высвобождение гистамина

Препараты длительного действияd-тубокурарин

0.1 0.05 - - Обладает ганглиоблокирующим эффектом; вызываетвысвобождение гистамина

Панкурониу 0.015 0.005 1-2 0.6-1.2 Обладаем

м кардиоваскулярными побочными эффектами; обладает ваголитическим эффектом

Доксакуриум

0.025 0.01 Обладает минимальными кардиоваску-лярными побочными эффектами

Пипекурониум

0.01 0.005 Обладает минимальными кардиоваскулярными побочными эффектами

3.2.1. Антихолинэстеразные препаратыНазвание препарата

Дозировка(мг/кг)

Пик ан тагонистического дей ствия (мин)

Продолжительность антагонистического действия (мин)

Доза атропина (мкг/кг)


Неостигмин 0.03-0.07(до 5 мг)

7-10 55-75 15-30 Метаболизм на 50% в печени; продолжительность действия увеличивается при почечной недостаточности; может развиться брадикардия, гипогензия; возможна

стимуляция ЦНС или наоборот депрессия; возможны стимуляциямоторики ЖКТ и холинэргическиекризы

3.3. ОпиатыТипы опиатных рецепторов.Рецептор Эффект Агонист Антагонист

Мю (мю) Супраспинальная аналгезия, угнетение дыхания, миоз, гипотермия, брадикардия, эйфория, торможение барорецепторов, нарушение моторики кишечника, каталепсия.

Бета-эндорфин, мегэнкефалин, морфин

налорфин, налоксон

5 (дельта) Социальная аналгезия, тахикардия, тахипноэ, цисфория галлюцинации, мидриаз, тошнота

налорфин налоксон, лейэнкефалин

г(каппа)

Спинальная аналгезия, дисфория седация, миоз

пентазоцин, динорфин, морфин

налоксон

о (сигма) Спинальная аналгезия, стрессаналгезия, угнетение дыхания, гипергермия, гипотензия

налорфин, пентазоцин?

налоксон?

Фармакология опиоидных рецепторовМю(ц)

Рецептор Мю1 Мю2 (Дельта) Каппа (К) Сигма (а)ЭффектАналгезия Супраспи-

нальныеСпинальные Спинальные

Психическое состояние

Эйфория Седация Седация Дисфория/ галлюцинация

Зрачки Миоз Миоз мидриазДыхание Депресс

ияДепрессия Тахипноэ

ЖКТ тошнота рвота

Запор тошнота рвота

Мочевыделение Задержка Задержка ДиурезТемпература Повышаетс

яДругие Зуд Зуд

Физическая зависимость

Толерантность Да Да НебольшаяПерекрестная толерантность

Дельта Мю нет

Рецептор Мю Дельта Капа Сигма

Срод ство

Активность

Срод ство

Активность

Срод ство

Актив-ность

Срод ство

Актив-ность

Агонист

• Морфин +++ +++ ++ ++ + +

• Фентанил

++++ ++++ + +

антаго-нист

• Пента-зоцин

++ 0 +++ +++ +++ +++

• Налбуфин

++ 0 +++ +++ ++ +

• Буторфанол

++ 0 +++ ++ ++ ++

• Бупре-норфин

+++ + ++

Сродство: + слабое; ++ среднее; +++ высокое; ++++ очень высокое Активность: 0 нет активности; + слабая; ++ средняя; +++ высокая; ++++ очень сильная

ФентанилСинтетический короткодействующий морфиномиметиче-ский препарат. Липофилен, не вызывает освобождение гистамина.Противопоказания:лечение ингибиторами МАО, выраженное нарушение функции печени.Дозировка:- индукция: 0.0007-0.015 мг/кг при ИВ Л, 0.001 мг/кг -спонтанная вентиляция- поддержание 0.001-0.003 мг/кг каждые 20 мин.Выраженное и непредсказуемое потенцирование при применении с ингибиторами МАО.Побочные эффекты:снижение чувствительности к углекислому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение внутричерепного давления, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.

Пиритрамид (Дипидолор)Препарат с выраженным морфиномиметическим эффектом. Быстрое начало действия и длительность 4-6 часов.Противопоказания: лечение ингибиторами МАО.Дозировка:- индукция: 0.2-0.3 мг/кг при ИВЛ.- поддержание: 0.1-0.4 мг/кг каждые 60 мин.- после операции: 0.2-0.4 мг/кг каждые 4-6 час.- постоянное введение: 120 мг в 36 мл глюкозы 1-2 мл/час в/в.Побочные эффекты:снижение чувствительности к углекислоте, тошнота, рвота, спазм сфинктеров, повышение внутричерепного давления, легкий а- и Р- адреностимулирующий эффект.

МорфинГидрофильный длительно действующий морфиномиметик.Показания: аналгезия, отек легких (кардиогенный).Противопоказания:комбинация с ингибиторами МАО может быть опасной, легочное сердце, сердечная недостаточность.Дозировка:- премедикация: 0.2 мг/кг- индукция: 0.05-0.2 мг/кг- поддержание: 0.05-0.2 мг/кг каждые 3-4 часа.Побочные эффекты:

угнетение дыхания, повышение внутричерепного давления, спазм сфинктеров, тошнота и рвота, слабый симпатикотониче-ский эффект.

АльфентанилСинтетический морфиномиметический препарат. По сравнению с фентанилом в 4 раза меньшая аналгетическая активность, действие развивается в 4 раза быстрее и длится в 3 раза меньше (в зависимости от дозы). Для индукции применяют высокие дозы. Вызывает более выраженную депрессию дыхания, тошноту и рвоту, чем фентанил.Противопоказания:лечение ингибиторами МАО, при печеночной недостаточности необходим подбор дозы.Препарат метаболгоируется в печени, метаболиты выводятся почками.Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия, мышечная ригидность.

СуфентанилМощный синтетический морфиномиметический препарат. Выраженная липофильность.Противопоказания: лечение ингибиторами МАО, выраженные нарушения функции печени.Побочные эффекты: выраженная депрессия дыхания, мышечная ригидность, брадикардия, тошнота и рвота.

Пентазоцин (Фортрал)Синтетический препарат из группы агонист-антагонистов.Противопоказания: нарушения вентиляции, травма черепа, высокое внутричерепное давление, лечение ингибиторами МАО.Дозировка:-15-30 мг в/в- 30-45 мг в/м или п/кСочетание с морфиномиметиками, ингибиторами МАО, алкоголем, седативными препаратами и фторотаном усиливает депрессию дыхания.Побочные эффекты: повышение внутричерепного давления, тошнота и рвота.Антагонист: налоксон.

Трамадола гидрохлорид (Трамал)Мощный аналгетик опиоидного ряда, действующий на мю, каппа, дельта опиоидные рецепторы. Дополнительно усиливается аналгезия за счет торможения захвата норадреналина и серотонина.Показания:острая и хроническая боль, болезненные диагностические и хирургические манипуляции.

Противопоказан в случае передозировки гипнотиков, аналгетиков, острой алкогольной интоксикации, лечения ингибиторами МАО.Дозировка:- в/м - 50-100 мг (до 400 мг/сутки) для обезболивания после операций,- 50 мг - внутрь (до 400 мг/сутки) при лечении хронической боли.Побочные эффекты:сухость во рту, тошнота, рвота. При использовании высоких доз возможно развитие угнетения дыхания и других побочных эффектов, свойственных опиатам.

НалоксонВыраженный "чистый" антагонист без заметных аналгетических свойств. Длительность действия 30 мин.Показания:передозировка (абсолютная и относительная) морфиномиметиков, пентазоцина.Побочные эффекты:тахикардия, вазоконстрикция, боль, тахипноэ, тошнота и рвота.

Опиоидные анальгетики и антагонистыНазваниепрепарата

Связы-зание сбелком(%)

Периодполужизни(час)

Рецеп-тор и эффект

Путьвведения

Доза(мг)

Времянаступленияэффекта(мин)

Продолжитель-ностъдействия (час)

Метаболизм

АгонистыАль-фентанил

92 1,5 МЮ + в/в 3,5-8,5

бы-строе

0,2-0,3 печень

Фента-нил

65-90 1-4 МЮ+ в/мв/в

0,05-0,10,025-0,1

бы-строе

0,5-1 Печень, большие дозы применяютсяпри анестезии, оченьбольшие (7 мг) для

продолжительногодействия (24-36 час)

Мор-фин

10-34 2-3 МЮ+каппа+

per os,в/м, в/в,п/к

10-302,5-10

10-3010-30

4-54-5

печень,вызываетвыброс гистамина

Агонист-антагонистыБупре-норфин

96 3 Мю+ per os, в/м, в/в,П/К

0,3-0,6 5 6 печень (минимально)

Бутор-фанол

65-90 2,5-4 каппа+СИГМЗ+

в/мв/в

1-40,5-2

10-302-3

3-43-4

печень

Нубаин 60-70 3-6 мю-каппа рсигма

в/м, п/к,в/в

0,150,15

10-152-3

3-63-6

печень

Пентазоцин

35-64 2-3 мюкаппасигма

per os,В/M, П/Кв/в,

503030

15-3015-202-3

32-32-3

печень

АнтагонистыНалоксон

46 0,5-1,3 мюкаппадельтасигма

В/M, В/ВП/К

0,4-0,8

2-5 1-4 печень,применяются небольшиедозы препарата, титруются до восстан

овлениясамостоятельного дыхания

Применение опиатов в педиатрии и неонатологииПрепарат Путь введения Первоначальная

дозаДлительность эффекта (час)

Морфин Периодическив/в

0,05-0,1 мг/кг 2-4

Постоянно в/в 0,01-0,1 мг/кг/час Неограниченнов/мышечно 0,1-0,15мг/кг 3-4Per os 3 мг/кг 3-4

Фентанил Периодически в/в 1-2 мкг/кг 1-2Постоянно в/в 1-2 мкг/кг/час Неограниченно

Меперидин Периодически в/в 0,8- 1,0 мг/кг 2-4Постоянно в/в 0,3-0,6мг/кг/час Неограниченнов/мышечно 1-1,5мг/кг 3-4Per os 1-2 мг/кг 4

Кодеин Per os 0,5- 1,0 мг/кг 4

3.4. Местные анестетикиАнатомические ориентиры.1. Угол лопатки - 7 ребро2. Рукоятка грудины - Th23. Сосок-ТЪ44. Мечевидный отросток Th 7-85. Пупок-ТЫО6. Симфиз - L17. Карина трахеи - Th5

Препарат Применяемые растворы %

Начало действия (мин)

Длител. действия (час)

Моторный блок

Лидокаин 1;2 3-10 1-3 +Бупивакаин 0.25;0.5;0.75 15-45 3-6 ++ Новокаин 0.25-2 12-20 1.0-1.5 + Дикаин 0.5-2 20-30 4-6 ++ Пиромекаин 0.5-2 ? ? ?

Токсичность и побочные эффекты местных анестетиков: снижение проводимости, увеличение интервала PQ, угнетение эктопических очагов возбуждения. При высоких дозах отрицательный инотропный эффект. Симпатическая блокада, увеличение объема крови в венозной системе, гипотензия. Се-дация до комы, потливость, мышечные подергивания, парестезии вокруг рта и пальцев; гиперсаливация, тремор и судорожный приступ.

3.5. Противоаритмические препараты

• Дифенин - 50-100 мг в/в, медленно, повторно каждые 5 минут (максимальная доза 1 г). Показания: аритмии, вызванные применением сердечных гликозидов.• Лидокаин 1.5 мг/кг струйно в/в; 120 мкг/кг/мин в виде капельной инфузии в течение 25 минут, 30 мкг/кг/мин в виде продолжительной инфузии в течение 25 минут, 30 мкг/кг/мин в виде продолжительной инфузии. Показания: желудочковые экстрасистолии, желудочковая тахикардия.• Новокаинамид 1.5 мг/кг в/в в течение 2 минут, 0.3 мг/кг/мин. Показания: желудочковые экстрасистолии.• Дизопирамид (ритмилен, ритмодан) 2 мг/кг в/в в течение 5 мин, (максимальная доза 150 мг). Показания: желудочковые экстрасистолии, пароксизмальные желудочковые тахикардии.

В-адреноблокаторы• практолол 30-100 мг/кг• ацебутолол 12.5-50 мг в/в• пропранолол 1-10 мг в/в• пиндолол 0.4-2 мг в/в• окспренолол 1-12 мг в/в

Противопоказания для примененияВ-адреноблокаторов• левожелудочковая недостаточность• нарушения проводимости и блокады• бронхиальная астма• заболевания печени• сахарный диабет• брадикардия• периферическая артериальная недостаточность• хронические обструктивные заболевания легких.

Типы бета-адреноблокаторов• Селективные бета1-блокаторы: действуют исключительно на сердце (отрицательный инотропный и хронотропный эффект), снижают уровень ренина плазмы, повышают интенсивность липолиза и внутриглазное давление. Снижают артериальное давление и являются средствами профилактики повторного инфаркта миокарда. Оказывают менее выраженное кардиодепрессорное действие, чем неселективные бета-блокаторы. Подавляют предсердные и желудочковые эктопические очаги возбуждения, блокируют действие катехоламинов. Селективность - свойство зависимое от дозы: при высоких дозах селективность воздействия снижается.• Неселективные (бета1 и бета2) блокаторы: оказывают эффект на бронхи (бронхоконстрикция, вплоть до бронхиальной обструкции) и периферические сосуды, увеличивают продукцию лактата, снижают гликогенолиз (противодиабетический эффект), уменьшают почечную перфузию. Бета-блокаторы не следует сочетать с любыми препаратами оказывающими отрицательное хроно- и инотропное действие, особенно с верапамилом (изоптином).

Препараты выбора для лечения аритмийХарактер аритмии

Препараты выбора

Альтернативныепрепараты


Фибрилляция илитрепетание предсердий

Верапамил или бета-блокаторы с целью замедления сокращения желудочков (1)

Дигоксин, новокаинамид, хинидин, для длительной профилактики

• Применение дигоксина,верапамила и бета-блокаторов может быть опасным у больных с синдромом Вольф-Паркинсона-Уайта• Для профилактики могут быть эффективны небольшие дозы амиодарона

Суправентрикулярные тахикардии другой этиологии (2)

Аденозин,Верапамил,(3)или дилтиазем о) для

Эсмолол, другие бета-блокаторы илиДИГОКСИНдля прекращения

• У некоторых больных могут быть эффективнымикардиоверсия или

прекращения электрическая стимуляция предсердий• Могут быть эффективныхинидин, бета-блокаторы,верапамил, дигоксин, новокаинамид

Желудочковая экстрасистолия или не продолжительнаяжелудочковая тахикардия

При отсутствии симптоматики лекарственная терапия не показана

При наличии симптоматикибета-блокаторы

Нет данных, которые указывают на то, что длительное подавление этих нарушений ритма с помощью лекарственныхпрепаратов предупреждаетвнезапную смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда,терапия бета-блокаторами, может уменьшить риск летального исхода.

Длительная желудочковая тахикардия (4)

Для ее быстрого купирования лидо-каин(4)

Амиодарон, новокаинамид, бретилий

С целью длительного предупреждения этого нарушения ритма могут быть эффективными бета-блокаторы, новокаинамид, хинидин, амиодарон, дизопирамид

Фибрилляция Лидокаин Амиодарон,

желудочков новокаинамид, бретилий

Желудочковая тахиаритмия, вызванная гликозидами

Лидокаин, фенитоин

Прекращаются самостоятельно, если прекратить введение дигоксина Также может быть эффективным применение фенитоина. Необходимо избегать кардиоверсии и применение бретилиума, кроме тех случаев, когда отмечается фиб-рилляция или стойкая желудочковая тахикардия Применение бета-блокаторов или новокаинамида может усилить сердечную блокаду

1. Наиболее эффективным и спасительным методом лечения является дефибрилляция У больных с трепетанием предсердий может быть также эффективным стимуляция предсердий Больным с синдромом Вольф-Паркинсона-Уайта и фибрилляцией предсердий, при стабильности показателей гемодинамики, должен быть назначен в/в новокаинамид При нестабильности гемодинамики показана кардиоверсия2 Достижение ваготонического эффекта с помощью массажа каротидного синуса, покашливания, применения пробы Вальсальве или увеличение венозного возврата с помощью подъема ног должно быть использовано в первую очередь 3. Верапамил и дшттиазепам противопоказаны больным, которые получают бета-блокаторы внутривенно или у которых имеется застойная сердечная недостаточность, и применяться с осторожностью у больных, которые

принимают хинидин 4. Наиболее эффективным и спасительным методом лечения является дефибрилляция. Могут быть также эффективны: удар кулаком по грудине, внутривенное введение лидокаина или их совместное применение

3.6. Препараты для устранения брадикардии• Атропин: 0.02-0.03 мг/кг• Бета-адреностимуляторы

3.7. Антагонисты кальция• Верапамил: 75-200 мкг/кг в/в• Нифедипин: 3-15 мкг/кг в/вПоказания: стенокардия, пароксизмальная наджелудочковаятахикардия.

3.8. Сердечные гликозиды• дигоксин: нагрузочная доза 0.75-1 мг в/в, поддерживающая доза 0.125-0.25 мг/сутки Показания: сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий.

СтрофантинОтносится к малостойким сердечным гликозидам, не кумулирует.Показания:острая сердечная недостаточность.Противопоказания:выраженные органические изменения миокарда, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз.Дозировка: 0.5 мг в/в (до 1 мг/сутки, в/в)Коргликон

Показания:острая и хроническая сердечная недостаточность, тахисисто-лическая форма мерцания предсердий.Противопоказания: см. строфантин.Дозировка: 0.3-0.6 мг в/в (до 1.2 мг/сутки, в/в)

3.9. Катехоламины

Адренорецепторы.

Альфа1 Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мочевых путей, сокращение матки,

снижение перфузии внутренних органов и кожи.

Альфа2 Снижение тонуса и моторики кишечника.

Бета1 Положительный инотропный и хронотропный эффект, сокращение времени проведения импульсов в миокарде, торможение моторики кишечника и его тонуса.

Бета2 Вазодилятация, бронходилятация, положительное хроно-тропное действие, снижение тонуса и моторики кишечника, мобилизация жира и гликогенолиз.

DA1 Дилятация коронаров, почечных, мезентериальных, церебральных сосудов.DA2 Вазодилятация и подавление выброса норадреналина.

Адренергическая активность катехоламинов. Действие на рецепторыПрепарат Альфа Бета1 Бета2 ДА1 ДА2

Норадреналин ++++ ++++ 0 0 0

Адреналин ++++ ++++ ++ 0 0

Изопротеренол ++++ ++++ ++ ++++ ++++

Допамин + ++++ ++ 0 0Добутамин 0 ++++ ++++ 0 0

Примечание: ДА-дофаминергические

Допамин (дофамин)Характеристика:оказывает прямое альфа и бета- адреномиметическое действие, способствует выбросу норадреналина, стимуляция допаминэргических рецепторов почек и кишечника.Показания:кардиогенный шок и синдром малого выброса, особенно в сочетании с низким периферическим сопротивлением. Олигурия, сердечная недостаточность.Противопоказания: гипотензия, обусловленная гиповолемией.Дозировка:2-5 мкг/кг/мин: преобладает неадренергическая вазодилятация, повышается почечная перфузия.5-20 мкг/кг/мин: преобладает бета-стимуляция миокарда.Положительный ино- и хронотропный эффект.более 20 мкг/кг/мин: преобладает а-адреностимуляция, периферический

вазоспазм и тахикардия. Максимальная доза: 40 мкг/кг/минВзаимодействие с другими препаратами: При применении на фоне фторотана, гиперкапнии или гипоксемии возможна тахикардия. При сочетании с дифенином вызьшает брадикардию.Побочные эффекты:аритмии, тахикардия и увеличение потребления кислорода миокардом. Мидриаз. Тошнота и рвота. Ишемия миокарда. Головная боль, одышка, снижение перфузии кожи.

Длительная инфузияС использованием автоматического насоса. Подготовка: 4 ампулы по 200 мг (20 мл) + 480 мл 5% раствора глюкозы = 1.6 мг/мл

Допамин Масса больного в кг - мкг/кг/минКап/Мин

мл/час

мг/час

50 55 60 65 70 75 80 85

1 3 4.8 1.6 1.5 1.3 1.2 1.1 1.1 1.0 0.9

2 6 9.6 3.2 2.9 2.7 2.5 2.3 2.1 2.0 1.9

3 9 14.4 4.8 4.4 4.0 3.7 3.4 3.2 3.0 2.8

4 12 19.2 6.4 5.8 5.3 4.9 4.6 4.3 4.0 3.8

5 15 24.0 8.0 7.3 6.7 6.2 5.7 5.3 5.0 4.7

6 18 28.8 9.6 8.7 8.0 7.4 6.9 6.4 6.0 5.6

7 21 33.6 11.2 10.2 9.3 8.6 8.0 7.5 70 6.6

8 24 38.4 12.8 11.6 10.7 9.8 9.1 8.5 8.0 7.5

9 27 43.2 14.4 13.1 12.0 11.1 10.3 9.6 9.0 8.5

10 30 48.0 16.0 14.5 13.3 12.3 11.4 10.7 10.0 9.4

11 33 52.8 17.6 16.0 14.7 13.5 12.6 11.7 11.0 10.4

12 36 57.6 19.2 17.5 16.0 14.8 13.7 12.8 12.0 11.3

13 39 62.4 20.8 18.9 17.3 16.0 14.9 13.9 13.0 12.2

14 42 67.2 22.4 20.4 18.7 17.2 16.0 14.9 14.0 13.2

15 45 72.0 24.0 21.8 20.0 18.5 17.1 16.0 15.0 14.1

16 48 76.8 25.4 23.3 21.3 19.7 18.3 17.1 16.0 15.1

17 51 81.6 27.2 24.7 22.7 20.9 19.4 18.1 17.0 16.0

IS 54 86.4 28.8 26.2 24.0 22.2 20.6 19.2 18.0 16.9

19 57 91.2 30.4 27.6 25.3 23.5 21.8 20.3 19.0 17.9

20 60 96.0 32.0 29.1 26.7 24.6 22.9 21.3 20.0 18.8

ДобутаминХарактеристика:синтетический бета1 кардиоспецифический катехоламин (прямой). Действует также на бета2 рецепторы. Стимуляция а рецепторов отсутствует.Показания:синдром малого сердечного выброса, кардиогенный шок, сердечная недостаточность, особенно без гипотензии. При кардиогенном шоке меньший вазопрессорный эффект, чем при применении допамина.Противопоказания:гипертрофическая кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, тахиаритмия, гипертензия.Дозировка:начальная доза - 2.5 мкг/кг/мин, максимальная - 20 мкг/кг/мин.Несовместим со щелочными растворами и р-блокаторами.Побочные эффекты:тошнота и рвота, головная боль, стенокардия, тахикардия и аритмия.Введение с помощью автоматического шприца: 1 ампула добутамина - 250 мг растворяется в 50 мл 5% раствора глюкозы = 5 мг/мл.

мл/ час

мг/ час

Масса тела кг - мкг/кг/мин

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

1 5 1.7 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 1.0 0.9 0.9

2 10 3.3 3.0 2.8 2.6 24 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8

3 15 5.0 4.6 4.2 3.9 3.6 3.3 3.1 2.9 2.8 2.6

4 20 6.7 6.1 5.6 5.1 4.8 4.4 4.2 3.9 3.7 3.5

5 25 8.3 7.6 6.9 6.4 6.0 5.6 5.2 4.9 4.6 4.4

6 30 10.0 9.1 8.3 7.7 7.1 6.7 6..3 5.9 5.6 5.3

7 35 11.7 10.6 9.7 9.0 8.3 7.8 7.3 6.9 6.5 6.1

8 40 13.3 12.1 11.1 10.3 9.5 8.9 8.3 7.8 7.4 7.0

9 45 15.0 13.6 12.5 11.5 10.7 10.0 9.4 8.8 8.3 7.9

10 50 16.7 15.2 13.8 12.8 11.9 11.1 10.4 9.8 9.3 8.8

11 55 18.3 16.7 15.3 14.1 13.1 12.2 11.5 10.8 10.2 9.6

12 60 20.0 18.2 16.7 15.4 14.3 13.3 12.5 11.8 11.1 10.5

13 65 21.7 19.7 18.1 16.7 15.5 14.4 13.5 12.7 12.0 11.4

14 70 23.3 21.1 19.4 17.9 16.7 15.6 14.6 13.7 13.0 12.3

15 75 25.0 22.7 20.8 19.2 17.9 16.7 15.6 14.7 13.9 13.2

16 80 26.7 24.2 22.2 20.5 19.0 17.8 16.7 15.7 14.8 14.0

17 85 28.3 25.8 23.6 21.8 20.2 18.9 17.7 16.7 15.7 14.9

18 90 30.0 27.3 25.0 23.1 21.4 20.0 18.8 17.6 16.7 15.8

19 95 31.7 28.8 26.4 24.4 22.6 21.1 19.8 18.6 17.6 16.7

20 100 33.3 30.3 27.8 25.6 23.8 22.2 20.8 19.6 18.5 17.5

Изоиротеренол (Новодрин. изадрин)Селективный (J-адренергический препарат, имеет выраженный ино- и хронотропный эффект. Вьиьюает также периферическую вазодилятацию (включая сосуды почек и легких).Показания:

выраженная брадикардия, 3 степень атриовентрикулярной блокады, асистолия, приступы бронхиальной астмы.Противопоказания:тахикардия, особенно на фоне применения сердечных глико-зидов.Дозировка: Зависит от показаний:- 1 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы, 5-35 капель/мин. = 0.5 - 5 мкг/мин- 5 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы = 10 мкг/мл.При применении для лечения брадикардии не следует добиваться увеличения частоты сердечных сокращений более 60 в 1 мин.Побочные эффекты:выраженное увеличение потребления кислорода миокардом, аритмии, тремор, приступ стенокардии, беспокойство, рвота и гипергликемия.

ЭфедринСтимулирует а- и бета-адренергические рецепторы, в том числе центральные адренергические структуры. Увеличивает возбудимость миокарда, вызывает вазоконстрикцию периферических сосудов.Показания:гипотензия, особенно обусловленная вазодилятацией вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, бронхоспазм.Противопоказания:абсолютная гиповолемия. С осторожностью препарат следует применять у пациентов с гипертиреозом, диабетом и гипертензией, т.к. эффект в этих случаях непредсказуем.Дозировка: по 5-10 мг до достижения удовлетворительного эффекта.Особенности:при совместном применении с фторотаном возрастает риск развития аритмии. С осторожностью препарат следует применять у больных, получающих антигипертензивные препараты, сердечные гликозиды или трициклические антидепрессанты, дексаметазон.Побочные эффекты: аритмии, страх, беспокойство, тошнота и рвота, стенокардия.

АдреналинПрямой мощный бета- и более слабый а-адренергический стимулятор.Показания: анафилактические реакции и шок.Противопоказания: недавний инфаркт миокарда.Дозировка:1 мг в 10 мл физиологического раствора осторожно внутривенно. По 1-2 мл до достижения эффекта. В менее острых случаях препарат вводится подкожно. При длительной диффузии 1 мг в 500 мл 5% растворе глюкозы, начальная скорость 20 капель в минуту.

Побочные эффекты:увеличение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода миокардом. Периферическая вазоконстрикция и увеличение сопротивления выбросу.

Постоянная инфузия сосудосуживающих препаратовПрепарат Взрослые м кг/кг/мин Разведение Дети мкг/кг/мин

Адреналин 0.01-0.1 2 мг/250 мл 0.02-0.1Норадреналин 0.05-0.25 2 мг/500 мл Изопротеренол 0.01-0.1 1 мг/250 мл 0.05-0.1 Допамин 0.5-30 200 мг/250 мл 1.0-10.0Добутамин 0.5-30 250 мг/500 мл

3.10. Прочие препаратыАтропинАлкалоид красавки с парасимпатолитическим действием. Иногда вслед за тахикардией вызывает брадикардию вследствие атрио-вентрикулярной диссоциации. Снижает секрецию, подсушивает дыхательные пути, снижает аэродинамическое сопротивление. Расширяет зрачок, тормозит моторику желудочно-кишечного тракта и сократимость мочевого пузыря.Противопоказания:глаукома, кишечная непроходимость, заболевания сердца и легких.Дозировка:- 0.03 мг/кг в/в, через каждые 3 мин доза может быть повторена до суммарной дозы 2 мг.Не совместим в одном шприце с гидрокарбонатом натрия, р-адреноблокаторами.Побочные эффекты:сухость во рту и глотке, сухость слизистой дыхательных путей, брадикардия и тахикардия, мидриаз, покраснение кожи, лихорадка, эктопические очаги возбуждения в миокарде, фиб-рилляция сердца. Увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Аминофиллин (Эуфиллин)Производное ксантина, обладающее бронхо и спазмолитическим эффектом. Стимулирует дыхание через центральные механизмы. Слабый диуретический эффект. Положительный ино- и хронотропный эффекты.Относительные противопоказания: свежий инфаркт миокарда, выраженная печеночная недостаточность.Дозировка:

- нагрузочная доза: 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, может быть тахикардия и нарушения ритма.- Поддерживающая - до максимальной дозы - 20 мг/кг/сутки.Курильщики требуют применения более высоких доз.При сердечной недостаточности дозу следует снижать до 10 мг/кг/сутки.Во время анестезии дозу необходимо снижать на 20% в связи с уменьшением клиренса.Побочные эффекты: тошнота и рвота, тахикардия и аритмия.

НитроглицеринВазодилятатор, особенно венозных сосудов. Обычно вызывает умеренное снижение артериального давления и тахикардию. Снижает венозный возврат и уменьшает давление наполнения в левом желудочке, что повышает сократимость и снижает преднагрузку.Показания:стенокардия, спазм коронарных сосудов, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и гипертонический криз.Противопоказания: гиповолемия.Дозировка:- минимальная доза 5-10 мкг/мин- максимальная доза - 200-250 мкг/мин.Нельзя резко прекращать введения из-за развития феномена «отдачи». Терапевтическая концентрация - 0.4-2.7 нг/мл.Препарат абсорбируется пластиковыми инфузионными системами. Следует использовать для его разведения стеклянные емкости.Побочные эффекты:гипотензия, тахикардия, головная боль, особенно при быстром введении.Введение с помощью автоматического дозатора (инфузо-мата) 50 мг препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 0.1 мг/мл)

Расчет скорости введения нитроглицерина (50 мг в 500 мл)

Капель/мин мл/час мг/час1 3 0.32 6 0.63 9 0.94 12 1.25 15 1.56 18 1.87 21 2.18 24 2.49 27 2.7

10 30 3.011 33 3.312 36 3.613 39 3.914 42 4.215 45 4.516 48 4.817 51 5.118 54 5.419 57 5.720 60 6.0

НитропруссидПрямой и быстродействующий периферический вазодилятатор. На свету коричневый раствор разлагается и приобретает синюю окраску. Поэтому емкость с препаратом и система для инфузии должны быть закрыты от света. Метаболизируется с образованием токсичных цианидов.Показания:значительное повышение артериального давления, управляемая гипотензия, аневризмы артерий, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, пороки клапанов сердца.Противопоказания:гиповолемия, дефицит витамина В12, сниженная функция печени.Дозировка: обычно 1-3 мкг/кг/мин, максимально 8 мкг/кг/мин.Эффект снижается или полностью устраняется под влиянием ингибиторов простагландинов, например индометацина.Побочные эффекты: головокружение, головная боль, тахикардия, судороги.Симптомы интоксикации: гипоксия, метаболический ацидоз и гипертензия(!!!)Лечение: ингаляция кислорода, коррекция ацидоза, вдыхание амилнитрита или в/в нитрит натрия и введение тиосульфата натрия в/в.Введение с помощью автоматического насоса (инфузома-та).100 мг препарата растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 0.2 мг/мл = 200 мкг/мл).

Расчет скорости введения раствора нитропруссида (100 мг в 500 мл)Кап/Мин

мл/ час

мг/ час

Вес в кг - мкг/кг/мин

50 55 60 65 70 75 80 85 901 3 0.6 0.2 0.18 р.17 0.15 0.14 0.13 0.13 0.12 0.11

2 6 1.2 0.4 0.36 0.33 0.31 0.29 0.27 0.25 0.24 0.22

3 9 1.8 0.6 0.55 0.5 0.46 0.43 0.4 0.38 0.35 0.33

4 12 2.4 0.8 0.73 0.67 0.62 0.57 0.53 0.5 0.47 0.44

5 15 3.0 1.0 0.91 0.83 0.77 0.71 0.67 0.63 0.59 0.56

6 18 3.6 1.2 1.09 1.00 0.92 0.86 0.80 0.75 0.71 0.67

7 21 4.2 1.4 1.27 1.17 1.08 1.00 0.93 0.88 0.82 0.78

8 24 4.8 1.6 1.45 1.33 1.23 1.14 1.07 1.00 0.94 0.89

9 27 5.4 1.8 1.64 1.50 1.38 1.29 1.20 1.13 .06 1.00

10 30 6.0 2.0 1.82 1.67 1.54 1.43 1.33 1.25 .18 1.11

11 33 6.6 2.2 2.00 1.83 1.69 1.5 1.47 1.38 .29 1.22

12 36 7.2 2.4 2.18 2.00 1.85 1.71 1.60 1.50 1.41 1.33

13 39 7.8 2.6 2.36 2.17 2.00 1.86 1.73 1.63- 1.53 1.44

14 42 8.4 2.8 2.55 2.33 2.15 2.00 1.87 1.75 1.65 1.56

15 45 9.0 3.0 2.72 2.50 2.31 2.14 2.00 1.88 1.76 1.67

16 48 9.6 3.2 2.91 2.67 2.46 2.29 2.13 2.00 1.88 1.78

17 51 10.2 3.4 3.09 2.83 2.62 2.43 2.27 2.13 2.00 1.89

18 54 10.8 3.6 3.27 3.00 2.77 2.57 2.40 2.25 2.12 2.00

19 57 11.4 3.8 3.45 3.17 2.92 2.71 2.53 2.38 2.24 2.11

20 60 12.0 4.0 3.64 3.33 3.08 2.86 2.67 2.50 2.35 2.22

3.11. Состав инфузнонных средРастворы (на литр)

Na ммоль К ммоль Са ммоль С1 ммоль

NaCl0.9% 154 154

5.0% 850 850Глюкозы

5.0%10.0%20.0%50.0%

Гартмана 146 5.4 1.8 129Рингера 147 4.0 2.2 156Рингера-Локка 130 5.4 0.9 112NaHCO3 1.4% 167

4.2% 5008.4% 1000

КСl7.45% 100010.0% 1340Гемодез 145 5.1 6.25 162Полиглюкин 154 154Альбумин 132 3.8 110Плазма 140

Растворы(на литр)

НСО3 ммоль Глюкоза ммоль

Лактат ммоль Мосм/л

NaCl 0.9% 2905.0% 1700Глюкозы 5.0% 278 27810.0% 556 55620.0% 1112 111250.0% 2780 2780Гартмана 26.8 309Рингера Рингера-Локка 27.0 276NaHCO3 1.4% 167 3344.2% 500 10008.4% 1000 2000

КС1 7.45% 1000 2000

10.0% 1340 2680Гемодез 318Полиглюкин Альбумин 166 308

Плазма

3.12. Скорость инфузииКапли/мин мл/мин мл/час время инфузии

500.0 мл167 8.3 500 1 час

83 4.2 250 2 часа

56 2.8 167 3 часа

42 2.1 125 4 часа

33 1.7 100 5 часов

28 1.3 83 6 часов

24 1.2 71 7 часов

21 1.0 63 8 часов

19 0.9 56 9 часов

17 0.8 50 10 часов

15 0.75 45 1 1 часов

14 0.69 42 12 часов

7 0.35 21 24 часа

3.13. Размеры игл, катетеров и их наружного диаметра

Размер (Gauge) French Дюйм Миллиметры- 0,79 0,010 0,26

- 1,00 0,013 0,33

- 1,08 0,014 0,36

27 из 0,016 0,41

26 1,36 0,018 0,46

25 1,52 0,020 0,51

24 1,68 0,022 0,56

23 1,92 0,025 0,64

22 2,13 0,028 0,71

21 2,43 0,032 0,82

20 2,69 0,035 0,90

. 2,92 0,038 0,97

. 3,00 0,039 1,00

19 3,20 0,042 1,07

18 3,77 0,049 1,26

. 4,00 0,053 1,35

17 4,42 0,058 1,47

16 5,00 0,066 1,67

15 5,50 0,072 1,83

. 6,00 0,079 2,00

14 6,50 0,083 2,17

. 7,00 0,092 2,30

13 7,24 0,095 2,41

. 8,00 0,105 2,70

. 9,00 0,118 3,00

. 10,00 0,131 3,30

- 11,00 0,144 3,77

- 12,00 0,168 4,00

. 14,00 0,184 4,70

. 16,00 0,210 5,30

. 18,00 0,236 6,00

. 20,00 0,263 6,70

- 22,00 0,288 7,30

French размер = наружний диаметр в мм х 3

3.14. Параметры фармакокинетики различных препаратов, применяемых в анестезиологии.

Название % связыв белками плазмы

Объем распределения (л/кг)

Время полувыведе

ния (час)

Клиренс (мл/мин/кг)

Ацетилсалициловая кислота 49 0,15 0,25 93Ампициллин 18 0,28 1,3 3,9Атропин 50 2-4 12-38Бупивакаин 90-97 1,0 3,5 6,7Карбенициллин 50 0,18 1,0Цефазолин 84 0,12 1,8 0,95Цефалексин 14 0,26 0,9 4,3Цефалотин 71 0,26 0,57 6,7Левомицетин 53 0,92 2,7 3,6Клиндамицин 93,6 0,66 2,7 3,5Клофелин 20 2,1 8,5-12,7 3,1Диазепам 96-98 1,1 20-90 0,38Дигитоксин 90-97 0,51 168-192 0,046Дигоксин 25-40 5,1-7,4 30-42Дроперидол 85-90 2,5 2-3 16-17Фентанил 95 35 1,4-2,8 11-13

Фуросемид 95,9 0,11 0,85 2,2Гентамицин <10 0,25 2-3Гексенал 42-52 11 44 36Гидрокортизон 95 0,3 1 0-20Канамицин 0 0,26 20 14Кетамин 30 25-30 170Лидокаин 60-75 11-13 16-18 92-135Морфин 35 3,2 2,9 15,0Преднизолон 90-95 0,48 2,1 1,4Анаприлин 90 3,0-4,3 5,0 12,0Тиопентал 72-86 1,96 5,7 3,3Тубокурарин 42,6 0,3 1,7 2,4Тетрациклин 65,0 1,3 9,9 1,9Этомидат 4,6 4,6 13-15Пропофол 5-20 0,5-1,0 20-30Альфентанил 0,4-1,0 1,5Суфентанил 2-3 2,5Налоксон 1,8-3,1 1-1,5 13-30Мидазолам 0,8-1,8 1,5-2,5 6,0-8,0Флумазенил 0,95 0,8-1,0

ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ4.1. Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) физического состояния пациента1 класс • нормальный здоровый субъект;2 класс • пациент с легкими системными расстройствами;3 класс • пациент со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не приводящими к инвалидности;4 класс • пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием, которое представляет угрозу жизни;5 класс • умирающий больной, который может погибнуть в течение ближайших суток даже без хирургического вмешательства.Экстренность - экстренные операции обозначаются дополнительным символом Э, добавляемым к соответствующему классу.

4.2. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательстваФизическое состояние больногоБольные без органических заболеваний или с локализованными заболеваниями без системных расстройств.Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают

нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность.Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть операционного вмешательства.А Малые операции на поверхности тела и полостных органах. Б Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах.В Обширные хирургические вмешательства. Г Операции на сердце и крупных сосудах. Д Экстренные оперативные вмешательства.

4.3. Системы оценки тяжести состояния и прогноза4.3.1. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) ( J . R . Le Gall et al ., 1984)

\Баллы 4 3 2 1 0 1 2 3 4Показатель\Возраст <45 46-55 56-65 66-75 >75ЧСС >180 140-

179110-139

70-109

55-69 40-54 <40

АД сист >190 150-189

80-149

55-79 <55

Т тела >41 39,0-40,9

38,5-38,9

36,0-38,4

34,0-35,9

32,0-33,9

30,0-31,9

<30,0

ЧДД >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6ИВЛ или ПДКВ ДаМочевыделение (л/24 час)

>5,0 0 3,50-4,99

0,7-3,49

0,5-0,69

0,2-0,49

<0,2

Мочевина крови (ммоль/л)

>55,0 36-54,9

29-35,9

7,5-28,9

3,5-7,4

<3,5

Лейкоцитоз(103/мм)

>40,0 20,0-39,9

15,0-19,9

3,0-14,9

1,0-2,9

<1,0

Глюкоза крови(ммоль/л)

>44,5 27,8-44,4

14,0-27,7

3,9-13,9

2,8-3,8

1,6-2,7

<1,6

Калий плазмы(мэкв/л)

>7,0 6,0-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4

30-3,4

7 5-2,9

<2,5

Натрий плазмы(мэкв/л)

>180 161-179

156-160

151-155

130-150

120-129

110-119

<110

НСО3 плазмы(мэкв/л)

>40,0 30-39,9

20,0-29,9

10,0-19,9

5,0-9,9

<5,0

Шкала Глазго 13-15 10-12 7-9 4-6 3

Оценка вероятности летального исхода в зависимости от количества баллов, полученных по SAPS

SAPS (количество

баллов)

Прогнозируемая летальность %Инфаркт миокарда

Экстренная хирургия

Плановая хирургия

0-4 1,8 6,8 0,05-9 7,9 8,3 0,9

10-14 14,5 16,8 3,115-19 34,9 18,1 10,320-24 50,3 61 13,025-29 76,1 88,9 66,730+ 82,4 77,8 -

4.3.2. Оценка тяжести ПОН(МОО) (J.C. Marshall et al., 1995)

Система органов 0 1 2 3 4Дыхание РО2/FiO2 >300 226-300 151-225 76-150 <75

Почки Сывороточный креатинин мкмоль/л

<100 101-200 201-350 351-500 >500

Печень Сывороточный билирубин мкмоль/л

<20 21-60 61-120 121-240 >240

Сердечно-сосудистая системаPAR=pressure adjusted heart rate (ЧСС/ср.АД) х ЦВД

<10 10,1-15 15,1-20,0 20,1-30,0 >30,0

Гематология Гематокрит

>120 81-120 51-80 21-50 <20

НеврологияШкала Глазго

15 13-14 10-12 7-9 <6

4.3.3. Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J.-L. Vincent, 1996)

Система SOFA 0 1 2 3 4Дыхание PaO2/FiO2

>400 <400 <300 <200 <100

с респираторной поддержкой

Коагуляция Тромбоциты х 103/мм3

>150 <150 <100 <50 <20

Печень Билирубин мг/дл

<2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12

мкмоль/л (<20) (20-32) (33-101) (102-204) (>204)Сердечно-сосудистая система Гипотензия

Нет ср. АД <70 мм

Hg

Допамин <5 или добута

мин в той же дозе*

или норад-

реналин <0,1

Допамин >5или

адреналин <0,1 или

норадрена-лин > 0,1

Допамии >15 или

адреналин >0,1

ЦНС ШкалаГлазго

15 13-14 10-12 6-9 <6

Почки Креатинин (мг/дл) (мкмоль/л) или мочевыделение

<12(<110)

1.2-1.9(110-170)

2.0-3.4(171-299)

3.5-4.9(300-440) или <500 мл/сут.

>5.0(>400) или

<200 мл/сут.

* Применение симпатомиметиков, по крайней мере, в течение часа (доза в мкг/кг/мин.)

4.3.4. Система оценки степени дисфункции системы органов (LOD) (J.R. Le Gall et al., 1996)

LOD баллыУвеличение выраженности /Уменьшение уровня

Нет органной дисфункции

Увеличение выраженности / Увеличение уровня

Система органов

5 3 1 0 1 3 5

ЦНС Шкала Глазго

3-5 6-8 9-13 14-15 - - -

Сердечно-сосудистая

<30 - - 30-139 > 140 - -

ЧСС (в мин)АД систолическое

< 40 40-69 70-89 90-239 240-269 > 270 -

ПочкиСывороточный уровень мочевины ммоль/л

- - - <6 6-9.9 10-19.9 >20

(г/л) (<0.36) (0.36- 0.59)

(0.6- 1.19)

(>120)

Или Сывороточный уровень азота ммоль/л

- - - <6 (<17)

6-9.9 (17-28)

10-19.9 (28-<56)

20(>56)

Креатинин мкм/л(мг/дл)

- - - < 106 (<1.20)

106-140 (1.2-1.59)

> 141(> 1.6)

--

Мочевыделение л/сутки

<0.5 0.5-0.74

- 0.75-9.99

- > 10 -

ЛегкиеРаО2 (мм Hg)/FiO2 при ИВЛили ПДКВ

< 150 > 150 НетНет

ИВЛПДКВ

--

--

--

Гематология Лейкоциты 109/л

- <1,0 1.0-2.4 2,5-49,9

> 50 - -

Тромбоциты 109/л

- - < 50 > 50 - - -

Печень Билирубин ммоль/л(мг/дл)

- - - <34.2 (< 2.0)

34.2(> 2.0)

- -

Протромбиновое время, сек выше стандарта (% стандарта)

- - (<25%) > 3 (> 25%)

< 3 - -

Госпитальная легальность в зависимости от количества баллов по системе LOD

Количество LOD баллов Вероятный уровень летальности (%)0 3,21 4,82 7,13 10,45 21,16 28,07 38,28 48,49 58,710 68,311 76,612 83,313 88,314 92,015 94,616 96,417 97,618 98,419 98,920 99,321 99,522 99,7

4.3.5. Система оценки тяжести состояния и прогноза (APACHE Ш)

ЧСС в мин.

8 5 Э 1 5 7 13 17

<39 40-49 60-99 100-109 110-119 120-139 140-154 >155

АД.ср.мм .Hg

23 15 7 6 0 4 7 9 10

<39 40-59 60-69 70-79 80-99 100-119

120-129

130-139

>140

Тград.С 20 16 13 8 2 0 4

<32,2 33- 33,5- 34-34,9 35- 36- >40

33,4 33,9 35,9 36,9

ЧД в мин.(приИВЛ=8баллов)

17<5

86-11

712-13

014-24

625-34

935-39

1140-49

18>50

РаО2 (мм.Hg) 15 <49 550-69

2 70-79 0 >80

АаРО2 0 7 9 11 14

при FiO2>0.5 <100 100-249 250-349 350-449

>500

Гематокрит 3<40,9

0 41-49

3 >50

Лейкоциты(тыс/мм3)

19 5 0 1 5

<1,0 1,0-2,9 3,0-19,9 20-24,9

>25

Креатинин (мг%)

3 <0,4

0 0,5-1,4

4 1,5-1,94

7 >1,95

Диурез(мл/сутки)

15 <399

8 400-599

7 600-899

5 900-1499

4 1500-1999

0 2000-3999

1 >4000

Остаточный азот (мг%)

0 <16,9

2 17-19

7 20-39

11 40-79

12 >80

Na (ммоль/л) 3 <119

2 120-134

0 135-154

4 >155

Белок 11 4 0 4

(г/л) <19 20-24 25-44 >45

Билирубин(мг%)

0 <19

5 20-29

6 30-49

8 16 >80

Глюкоза (мг%)

8 <39

9 40-59

060-199

3 200-349

5 >350

APACHE III Кислотно-основное состояние рСО2

Рн<25 25-39 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60 >60

<7,15 12 47,15-7,197,20-7,24 6 3 27,25-7,29 97,30-7,34 17,35-7,39 07,40-7,44 5 17,45-7,49 0 27,50-7,547,55-7,59 3 127,60-7,65 0>7,65

APACHE III неврологический статус

Вербальный контакт Адекватный Спутанный разговор

Бессмысленные слова и звуки

Нет реакции

РеакцияВыполняет словесные команды

0 3 10 15(16)*

Локализует боль 3 8 13 15(16)*Сопротивление сгибанию/декортикационная ригидность.

3 13 24 24(33)

Децеребрационная ригидность/нет реакции

3 13 29 29(48)

В скобках указаны баллы для больных, которые не открывают глаза спонтанно или на стимуляцию

APACHE Ш Возраст и хроническая патология

Возраст (лет) Баллы Хронические заболевания Баллы<44 0 СПИД 23

45-59 5 Печеночная недостаточность 1660-64 11 Лимфома 1365-59 13 Метастазы рака 1170-74 16 Лейкоз/миелома 1075-84 17 Иммунодефицит 10>85 24 Цирроз 4

APACHE Ш - категория больныхНе оперированные больные

Сердечно-сосудистые заболевания БаллыКардиогенный шок 1,20Остановка сердца 1,24Аневризма аорты 1,11Застойная сердечная недостаточность 1,30Периферические сосудистые болезни 1,56Нарушения ритма 1,33Острый инфаркт миокарда 1,38Артериальная гипертензия 1,31Другие болезни кровообращения 1,30

Легочные заболеванияПаразитарная пневмония 1,10 Аспирационная пневмония 1,18 Опухоли дыхательных путей и легких 1,12 Остановка дыхания 1,17 Некардиогенный отек легких 1,21 Бактериальная/вирусная пневмония 1,21 ХОЛЗ 1,28 ХЭЛА 1,24 Механическая обструкция дыхания 1,30 Бронхиальная астма 1,40 Другие 1,22

Пищеварительный тракт

Печеночная недостаточность 1,12Перфорация/непроходимость кишечника 1,34

Кровотечение из варикозно расширенных вен 1,21Воспалительные болезни (в т.ч. панкреатит) 1,25Язвенные кровотечения 1,28Дивертикулезные кровотечения 1,44Прочие болезни органов пищеварения 1,27

Неврологические болезни

Внутричерепное кровоизлияние 1,37Субарахноидальное кровоизлияние 1,39Инсульт 1,25Нейроинфекция 1,14Опухоли нервной системы 1,30Нейромышечные болезни 1,32Судороги 1,32Прочие нервные болезни 1,32

СепсисНемочевой сепсис 1,18 Мочевой сепсис 1,15

ТравмаТравма черепа (с- или без политравмы) 1,30 Политравма (без черепной) 1,44

Болезни метаболизмаМетаболическая кома 1,31 Диабетический кетоацидоз 1,23 Передозировка лекарств 1,42 Прочие нарушения метаболизма 1,34

Болезни кровиКоагулопатия/нейтропения/тромбоцитопения

1,37

Прочие болезни крови 1,19 Прочие болезни 1,18 Прочие нарушения 1,46

Оперированные больные

Сердечно-сосудистые заболевания

Операции на аорте 1,20Периферические сосудистые операции без протезирования 1,28Операции на клапанах сердца 1,31 Операция брюшной аневризмы 1,27 Протезирование сосудов 1,51 Каротидная эндартерэктомия 1,78 Прочие сердечно-сосудистые операции 1,29

Дыхательная патологияРеспираторная инфекция 1,64 Опухоли легких 1,40 Опухоли рта, гортани, трахеи 1,32 Прочие болезни дыхания 1,47

Пищеварительный тракт

Перфорация/разрыв кишечника 1,31 Воспалительные болезни 1,28 Кишечная непроходимость 1,26 Кровотечения 1,32 Трансплантация печени 1,32 Опухоли пищеварительного тракта 1,30 Холецистит/холангит 1,23 Прочие болезни пищеварения 1,64

НейрохирургияВнутримозговая гематома 1,17 Субдуральная/эпидуральная гематома 1,35 Субарахноидальное кровотечение 1,34 Ламинэктомия/прочая спинальная хирургия 1,56Краниотомия при опухолях 1,36 Прочая неврологическая патология 1,52

ТравмаТравма черепа (с- или без политравмы) 1,26 Политравма (без травмы черепа) 1,39

Заболевания почекОпухоли почек 1,34

Прочие болезни 1,45

Гинекология

Ампутация матки 1,28

Ортопедия

Переломы бедра и конечностей 1,19

4.3.6. Оценка риска кардиальных осложнений (Критерии Goldman)Критерии БаллыАнамнез(а) Возраст > 70 лет 5(б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев 10

Данные физикального обследования(а) Ритм галопа или расширение яремной вены 3 (б) Выраженный аортальный стеноз

Электрокардиография(а) Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией

7

(б) Желудочковые экстрасистолы > 5 в минуту, зарегистрированные когда либо до операции

7

Общее состояниеРО2 < 60 или рСО2 > 50 мм.рт.ст. 3 К+ < 3,0 или НСО3 < 20 мэкв/л Азот мочевины > 50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутаминоксалат трансаминазы, признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями

Оперативное вмешательство(а) Лапаротомия 3 Торакотомия или оперативное вмешательство на аорте (б) Экстренное оперативное вмешательство 4Максимальное количество баллов 53Оценка степени рискаКласс Общее ко-

личествобаллов

I 0-5 Нет риска кардиальных осложнений

II 6-12 Малый риск кардиальных осложнений III 13-25 Высокий риск кардиальных осложнений IV >26 У этих больных оперативное вмешательство должно быть

выполнено лишь по жизненным показаниям

Риск развития кардиальных осложнений при некардиогенных хирургических вмешательствах (Eagle K.A.et al, 1996)

Высокий (Риск развития кардиальных осложнений > 5%)Экстренные обширные операции, особенно у больных пожилого возрастаОперации на аорте и других крупных сосудахОперации на периферических сосудахДлительные оперативные вмешательства, связанные с массивной инфузионной терапией и/или гемотрансфузией

Средний (Общий риск развития кардиальных осложнений < 5%)Эндартерэктомия сонных артерийОперации в области головы и шеиЛапаротомия и торакотомияОртопедические операцииОперации на предстательной железе

Низкий (Общий риск развития кардиальных осложнений < 1%)Эндоскопические процедурыПоверхностные хирургические вмешательстваОперации по поводу катарактыОперации на молочной железе

4.4. Премедикация.

4.4.1. Применяемые в клинике дозы препаратов (мг/кг) для премедикацииПрепарат Взрослые ДетиАтропин 0.02 в/в,в/м 0.01 в/в,в/мПромедол 0.2-0.4 в/м 0.05-0.1 в/мМорфин 0.05-0.2 в/мДиазепам 0.1 5-0.2 в/м 0.07-0.01 в/мМидазолам 2.5 мг (за 5-10 мин до операции) в/в, 0.03-0.04

мг/кг в/в, 0.05-0.1 мг/кг в/мДроперидол 0.1-0.15 в/м 0.1-0.15 в/в, в/мДипразин 0.25-0.5 в/м 0.1-0.15 в/м

4.4.2. Шкала оценки степени седации (Ramsay M.A. et.al. 1974)

Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован и/или нетерпелив. Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудничает с врачом.Пациент в сознании, но реагирует только на команды. Пациент спит, однако живо реагирует на прикосновение или громкий

звук. Пациент спит, медленно и вяло реагирует на громкий звук или

тактильные стимулы. Пациент спит и не реагирует на стимулы.

4.5. Интубация трахеи

4.5.1. Анатомические причины трудной интубацииПри ларингоскопии должен быть четким обзор голосовых связок.

Трудности могут встречаться, если: 1) голосовые связки, 2) верхние зубы или 3) язык смещаются в указанном на рисунке направления. Даже при отсутствии патологии это может быть обусловлено различными анатомическими вариантами.Рис. 15.

Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R. (1985)Класс I Мягкое небо, зев, миндалины и язычок визуализиру-ютсяКласс II Мягкое небо, зев и язычок визуализируютсяКласс III Мягкое небо и основание язычка визуализируютсяКласс IV Мягкое небо не визуализируется

Рис. 16.

Анатомические причины и механизмы трудной ларингоскопииПричина Примеры Первичный механизм

1. Нарушение анатомического соотношения

Дыхательные пути поMallampati класса IIIСиндром Дауна«Срезанный» подборо-докОчень короткое расстояние между щитовидным хрящом и подбородкомСлишком короткое расстояние между подбородком и подъязычной костью

Диспропорция связана сувеличением размеракорня языкаГортань располагаетсякпереди относительно к другим структурам верхних дыхательных путей

2. Смещение, обусловленное внутренними факторами Опухоль гортани

Отек гортаниСтеноз и отклонение врезультате влияния внут-ренних или внешнихфакторов или их сочета-ния

Внешними факторами ЗобОпухоль основания язы-каПослеоперационная гематома шеи

3. Снижение подвижности в челюстных суставах

Синдром Klippel-Feil (врожденный синостоз шейных позвонков или «человек без шеи») Анкилозирующий спондилит Ревматоидный артрит

Сопротивление выравниванию оси

4. Неправильный прикус Вероятно, является одним из важных факторов, особенно у больных с верхними дыхательными путями II и III класса по Mallampati S.

Сопротивление выравниванию оси

4.5.2. Способы поддержания проходимости дыхательных путей в трудных ситуациях

Внимание: в этой таблице представлены общие способы. Они не исчерпываются этим списком. Может применяться комбинация этих приемов. Приемы выбираются на практике в зависимости от фактической ситуации, зависят от особенностей строения шеи, и подготовки анестезиолога.

Способы при трудной интубацииДругой клинок ларингоскопа Интубация при сохраненном сознании Интубация в слепую (через рот или через нос) Интубация с помощью фиброскопа Использование интубационного проводника Применение световодаРетроградная интубацияХирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей

Способы при трудной вентиляцииИнгратрахеальная инжекторная вентиляция Ларингеальная маска Ротовой и назофарингеальный воздуховод Жесткий вентиляционный бронхоскопХирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей.Чрезтрахеальная инжекторная вентиляция Масочная вентиляция с помощью ассистента

4.5.3. Признаки правильной интубации трахеиДыхательные шумы над грудной клеткойОтсутствие дыхательных шумов над желудкомОтсутствие раздувания желудкаЭкскурсия грудной клеткиРасширение межреберных промежутков во время вдохаБольшой объем выдоха при самостоятельном дыханииШум при выдувание воздуха из интубационной трубки при компрессии грудной клеткиПоявление у дыхательного мешка соответствующей податливостиПрогрессивное увеличение насыщения гемоглобина кислородом при пульсоксиметрии10. Эндотрахеальная трубка при визуальном контроле расположена между голосовыми связкамиПри бронхоскопическом контроле визуализируются хрящевые кольца трахеи, а также карина.

Закладка4.5.4. Показания к интубации трахеи

ПоказателиПриемлемые значения терапии

Относительные показания к интубации, физиотерапии, кислородотерапии, мониторингу

Показания к интубации и вентиляции легких

Механикадыхания

Жизненнаяемкость(мл/кг)

67-75 65-15 <15

Сила вдоха(мм Н2О)

100-50 50-25 <25

Оксигенация

A-aDO2 (ммрт.ст)Комнатный воздух

<38 38-55 >55

FiO2=l <100 100-450 >450РаО2 (мм

рт.ст)

Комнатный >72 72-55 <55

воздух

FiO2=l >400 400-200 <200

Венти- Частота дыха- 10-25 25-40 или <8 >40или<

ляция ния 6

(в мин)

РаСО2 (мм

рт.ст) 35-45 45-50 >60

A-aDO2 - альвеоло-артериальная разница парциального дав-

ления кислорода; РаО2 и РаСО2- парциальное давление ки-

слорода и углекислого газа в артериальной крови; FiO2- вды-

хаемая концентрация кислорода

4.6. Анестезия в педиатрии4.6.1. Расчет параметров ИВЛДО (мл) = масса тела (кг) х 8МОД (мл) = масса тела (кг) х ЧДД х 8Масса тела (кг)

ЧДЦвмин.

2 30

3 25

10 21

20 19

30 17

40 15

50 13

Рис. 17. Полузакрытые контуры вентиляции. A-F системы Мейпелсона (Willis et al.1975)

Рис. 18. Коаксиальная система вентиляции (модификация схемы D Мейпелсона)

4.6.2. Объем крови у новорожденных и детейВозраст Объем крови

(мл/кг)

Сразу после рождения

78

15-30 мин 76.5

4 час 75

24 час 82.3

72 час 82

3 мес. 87

бмес. 86

1 год 80

6 лет 80

10 лет 75

15 лет 71

взрослые 65

4.6.3. Площадь поверхности тела и другие

показатели

у детей

Возр Вес Рос м2 Объем нь Ht

аст т пов крови

(лет) (кг) (см)

тела

ммоль/л

л/л

л мл/кг

0 3.5 50 0.2 0.2 78 10.2 0.61

'/4 5.0 60 0.33

0.4 87 5.7 0.30

и 7.0 65 0.38

0.52 86 6.3 0.32

3/4 8.5 70 0.44

0.65 84 6.5 0.34

1 10 75 0.47

0.75 80 6.8 0.36

2 13 86 0.56

0.90 80 7.2 0.37

3 15 97 0.62

1.05 80 7.4 0.37

4 17 104 0.68

1.20 80 7.6 0.38

5 19 110 0.75

1.37 80 7.7 0.38

6 21 115 0.85

1.52 80 7.7 0.39

7 23 123 0.89

1.70 80 7.8 0.40

8 25 131 0.9 1.90 80 7.8 0.4

2 0

9 28 135 1.02

2.06 80 7.9 0.41

10 32 140 1.12

2.40 75 8.0 0.42

4.6.4. Гемодинамические показатели у детей

Возраст Артериальное давление

ЧСС (в мин.)

Систол

Среднее

Диастол

Новорожденные

75-80 70 120-130

Знед. 85 77 60 120

1 год 100 96 65 120

2 года 100 95 62 ПО

4 года 100 90 65 100

6 лет 100 94 64 100

8 лет 105 100 67 90

10 лет 110 103 70 85

14 лет 115 110 74 80

4.6.5. Суточная потребность в жидкости. Суточные потериВозраст

Инфузия

Мочеотделение

Перспирация

мл/кг/ мл/сутки мл/кг/

сутки сутки

48 часов

45 30-60 31

3 дня 60 40-70 31

4 дня 75 50-80 31

1 нед. 100 100-300 31

3 мес. 125 300 30

бмес. 120 370 28

9 мес. 115 370 28

1 год ПО 400 27

2 года 102 450 27

3 года 95 500 26

4 года 93 530 26

5 лет 90 560 25

6 лет 86 640 24

7 лет 82 700 23

8 лет 78 750 22

9 лет 76 800 21

10 лет 75 850 20

Во время оперативного вмешательства скорость и объем ин-фузии составляют 5-15 мл/кг/час. Ограничение скорости инфузии необходимо• у больных с кардиальной патологией• при острой почечной недостаточности• ИВЛ в послеоперационном периоде

• при гипергидратацииПотребности в электролитах составляют:Na - 2-4 мкг/кг/сугки К - 1-2 мкг/кг/суткиСутки после рождения

Нормальная инфу-зия - глюкоза 10%

Ограниченная инфузия

1 60 мл/кг/час 40 мл/кг/час

2 80 60

3 100 80

4 120 100

5 140 110

После 6-го дня жизни: 5% глюкоза + 0.225% р-р NaCl. Больным с сердечной патологией: 5% глюкоза + 0.15% р-р NaCl.4.6.6. Расчет объема суточной инфузии по массе тела больногоВес (кг)

Нормальная инфузия

Ограниченная инфузия

<2 160 мл/кг/сутки 120 мл/кг/сутки

2-3 150 ПО

3-4 140 100

4-5 130 90

5-6 120 80

6-7 30 мл/час 70

7-8 35 35 мл/час

8-13 40 30

13-15 45 35

15-17 50 40

17-25 60 45

25 80 60

4.6.7. Подготовка к оперативному вмешательствуМасса тела < 3 кг. За 4 часа до операции прекратить кормление грудью или молочными смесями.За 2 часа до операции 50% от нормального количества пищи дается в виде 5% раствора глюкозы.Масса тела 3-5 кг. За 6 часов до операции кормление молоком.За 2 часа до операции - 5% раствором глюкозы.Масса тела 5-10 кг. Последнее кормление за 13 часов до операции.За 4-6 часов до операции - 5% раствор глюкозы.1814.6.8. Послеоперационное обезболиваниеРаствор морфина в/м (0-6 месяцев) 0.05 мг/кг каждые 4-6 час. Ребенку в возрасте 6 месяцев 0.1 мг/кг каждые 4-6 час. Парацетамол 24 мг/кг/24 часа per os т.е. 4 дозы/24 часа, в виде суппозитория - 2 дозы/24 часа.4.7. Острые проблемы во время анестезии4.7.1. Осложнения интубации трахеиинтубация пищеводаэндобронхиальная (правосторонняя) интубация аспирацияобструкция дыхательных путей отсутствие герметичности системы "аппарат-больной" отек гортани эрозии трахеи паралич голосовых связоквегетативные рефлексы (профилактика - атропин 1 мг в/в, местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина)4.7.2. ПневмотораксМеханизмы развития:разрыв легочных альвеол с распространением воздуха по пе-риваскулярным пространствам в средостениеповреждение висцеральной плевры и поступление воздуха в плевральную полостьповреждение париетальной плевры с поступлением воздуха из соседних анатомических структур182f

Гемодинамические эффекты:

нарушение венозного притока снижение сердечного выброса артериальная гипоксемия артериальная гипотензияСимптоматика:ослабление дыхания, голосового дрожанияувеличение сопротивление в контуре вдохацианозтахикардиярентгенологические данныеТерапия:Неотложная пункция плевральной полости с последующим ее дренированием.При подозрении на пневмоторакс ингаляцию закиси азота прекратить!4.7.3. Основные принципы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургииФакторы риска развития послеоперационных инфекционных осложненийПожилой и старческий возрастСостояние питания (гипотрофия, синдром малабсорбции, ожирение)Наличие сопутствующих инфекционных осложненийНарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологическая патология, лучеваятерапия), лечение кортикостероидами и имуносупрессорами, парентеральное питаниеАлкоголизм и наркоманияСопутствующие хронические заболевания (диабет, хронический воспалительный процесс, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, ХОЗЛ)Периопераиионные АакторыДлительность предоперационного периодаНеправильная подготовка операционного поля, травматическое удаление волос в области операцииОбработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептикамиИнтраопераиионные йакторыДлительность оперативного вмешательстваСтепень повреждения анатомических тканейИзбыточное применение электрокоагуляцииНедостаточный гемостазИмплантация инородных материалов (протезы, баталлооклю-торы, зонтичные кавафилътры, лигатуры)Нарушение стерильности оборудования и инструментарияГемотрансфузии цельной кровиТип повязкиДренирование раны, плевральной или брюшной полостиНарушение гемодинамики и газообмена во время операции

Низкий уровень квалификации хирургаФакторы, связанные с возбудителямиСтепень бактериальной контаминацииЭкзогеннаяЭндогенная- Вирулентность бактерий и синергизм бактерий (например, анаэробы+аэробы)184Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от риска развития инфекционных послеопераимонных осложнений1 класс - "Чистые операции"плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный или мочеполовой трактортопедические операциимастэктомияструмэктомиягрыжесечениелапароскопические операции на органах брюшной полостифлебэктомия у больных без трофических нарушенийоперации на крупных сосудахоперации на сердце с- или без применения искусственного кровообращения2 класс "Условно чистые операции"чистые операции с риском развития инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органов, урологические и пульмо-нологические операции без признаков сопутствующей патологии)флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язвповторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 днейпогруженный остеосинтез при закрытых переломахургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу «чистые»тупые травмы без разрыва полых органов3 класс " Загрязненные Сконтаминированные') операции оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции185операции на желудочно-кишечном тракте при высокой его контаминацииоперации при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления) операции при травматических повреждениях проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов 4 класс "Грязные" или инфицированные операции операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекцииоперации по поводу перфорации полых органов уро-прокто-гинекологические операции проникающие ранения и травматические раны, обработанные позднее

4 часовфлебэктомия у больных с трофическими нарушениями, и трофическими язвамиоперации при гнойном воспалении на инфицированных тканяхЧастота инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательствОперации Риск послеопераци- Целесообраз-онных инфекционных ность профи-осложнений (в %) лактики «Чистые» Менее 2-5 +/-* Условно чистые 7-10 + «Загрязненные» (кон-12-20 + таминированные)«Грязные» 30-40 Антибактериальная терапия* Профилактика проводится в случае наличия факторов риска (см. выше)186Выбор антибактериального препарата для профилактикиТребования к оптимальному антибиотикуПрепарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителейАнтибиотик не должен вызывать быстрое развитие рези-стентности патогенных микроорганизмовПрепарат должен хорошо проникать в ткани с высоким риском инфицирозанияПериод полувыведения препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода оперативного вмешательстваАнтибиотик должен обладать минимальной токсичностьюПрепарат не должен влиять на фармакодинамику препаратов, применяемых при анестезии, особенно миорелаксантовПрепарат должен быть оптимальным' с позиции стоимость/эффективностьНеобходимый антибактериальный спектр антибиотика, используемого для профилактикиStaphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus spp.Enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp.). Анаэробы - при операциях на толстой кишке, на органах малого таза, в области головы и шеиНаиболее типичные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательствОперации Бактерии

Сердечно-сосудистые

Staphylococcus aureus, epidermidis ^ифтероиды Грамотрицательные энтеробактерии

олова и шея Аэробы и анаэробы полости рта Staphylococcus aureus

Стрептококки Грамотрицательные энтеробактерии

Пищевод Анаэробы полости рта Staphylococcus aureus Стрептококки Грамотрицательные энтеробактерии

Верхние отделы желу-цочно-кишечного трак-га

Staphylococcus aureus Флора полости рта и глотки Грамотрицательные энтеробактерии

Желчные пути Грамотрицательные энтеробактерии Staphylococcus aureus interococcus faecalis Спостридии 'seudomonas aeruginosa

Нижние отделы желудочно-кишечного трак-га

Аэробы и анаэробы кишечника

Выбор антибактериального препаратаДля профилактики не следует применять антибиотики с широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины Ш и IV поколения, карбапенемы, фтор-хинолоны, уреидопенициллины) без особых показанийНельзя использовать антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сулъфаниламиды)Нецелесообразно использование препаратов с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин)При продолжительности операции, более чем вдвое превышающей период полувыведения препарата, рекомендуется повторное введение, при длительности операции более 6-7 часов целесообразно применение

цефалоспоринов с продолжительным периодом полувыведения (цефтриаксон)Не следует использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин)Не следует использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины)Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефаман-дол, цефотетан, цефоперазол, карбенициллин, пиперацилин и мезло- и азлоциллин) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечениеНецелесообразно применять антибактериальные препараты, к которым быстро развивается резистентность (карбенициллин, пиперациллин, мезло- и азлоциллин)Основные положения антибиотикопрофилактикиКлинический эффект при проведении ин-траоперационной профилактикиПродолжительность профилактикиУменьшение частоты инфекционных осложненийПреимущества по сравнению с послеоперационной профилактикойПринципы выбора антибактериального препаратаВ большинстве случаев достаточно одной дозы. При продолжительности операции более 3 часов или наличия факторов риска рекомендовано повторное введение препаратаМинимум побочных эффектов Предупреждает возникновение рези-стенгностиЭкономически целесообразна и выгодна Легко внедряется на практике Оценить риск аллергии Учитывать предполагаемые возбудители Использовать рекомендованные схемы профилактикиИзбегать токсичных антибиотиков Учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистент-ность к антибиотикам) Необходимо учитывать фармакокине-тические характеристики препарата Выраженная элиминация через желче-выводящие пути может приводить к изменению микрофлоры кишечника (например цефтриаксон, цефперазон)Режим дозирования Внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операцииБели продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введениеСхемы профилактики в хирургииОперации на органах брюшной полостиОперации на желудке (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии)одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколенияДостаточно одной дозы, так как многократное введение не дает никакого преимущества

Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомииХолецистэктомия в плановом порядке (в том числе и лапаро-скопическая) при хроническом холецистите (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии)одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколенияДостаточно одной дозыДополнительное назначение антианаэробных препаратов не является обязательнымПри оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапияОперативное вмешательство на ободочной и прямой кишке (микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом, грамотрицательные бактерии)Состав аэробной и анаэробной микрофлоры ободочной и прямой кишкиАэробные организмы

Анаэробные организмы

Кишечная палочка Энтерококки Лактобактерии

>актероиды 1ептострептококки шфидобактерии Слостридии Фузобактерии

Антибиотикопрофилактикаодна доза цефалоспорина 2-го поколения в сочетании с мет-ронидазоломПероральная деконтаминация кишечника антибиотиками является обязательнойПри болезни Крона профилактика может быть продолжена в послеоперационном периодеАппендэктомия (микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерииАнтибиотикопрофилактика при неперфоративном аппендицитеодна доза цефалоспорина 2-го поколения в сочетании с мет-ронидазоломАнтибиотики при перфоративном аппендиците Антибактериальная терапия обязательна:Локальный гнойный перитонит при отсутствии печеночной недостаточности - цефалоспорин 2-го поколения в комбинации с метронидазоломПри каловом, гнойном или диффузном перитоните (при наличии или отсутствии печеночно-почечной недостаточности) -цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с метронидазолом или карбапенемами, пиперациллин/тазобактамАнтибиотикопрофилактика при лапароскопической аппен-дэкто]чииОдна доза цефалоспорина 2-го поколения

Панкреатит (микроорганизмы: золотистый и эпидермаль-ный стафилококк, кишечная палочка)Антибактериальная терапия обязательна- цефалоспорины 2-3-го поколения.Антибиотикопрофилактика при эндоскопических вмешательствахПоказания:Септический эндокардит и наличие протезов клапановВрожденные и приобретенные пороки развития и аномалии клапановРетроградная эндоскопическая холангиопанкреатография и обструкция желчных путейПроведение чрескожной эндоскопической гастростомии192I 7~ 967

193Акушерство и гинекологияКесарево сечениепосле пережатия пуповины одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения или одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановая кислота), илиодна доза уреидопенициллинаПрерывание беременности и другие внутриматочные операции (гистероскопия, диагностическое выскабливание)Антибиотикопрофилактика:одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования (см .выше) илиодна доза амоксициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановая кислота) илиодна доза уреидопенициллинаГистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)(микроорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии - чаще кишечная палочка)Антибиотикопрофилактика:Одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) илиОдна доза ампициллин/сульбактама (амоксицил-лин/клавулановой кислоты) илиОдна доза уреидопенициллинаПри лапароскопических операциях определяющим фактором является тщательная местная дезинфекция и квалификация хирурга. Антибиотикопрофилактика при проведении диагно-стической лапароскопии целесообразна в виде однократного введения цефалоспорина 1-го или 2-го поколения.Ортопедия, травматология

Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка)Антибиотикопрофилактика:одна доза цефалоспорина 2-го поколения до операцииПротезирование суставовАнтибиотикопрофилатика:одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения до операции и еще две дозы в течение первых суток (при протезировании тазобедренного сустава предпочтение следует отдавать цефуроксиму)Операции на кисти(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк)Антибиотикопрофилатика:Одна доза цефалоспорина 1-го или 2-го поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назначают еще две дозы в течение первых суток.Проникающее ранение сустава(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, анаэробные бактерии)цефалоспорин 2-го поколения интраоперационно с продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 72 часов.195При обработке раны позже 4 часов рекомендована антибактериальная терапияОстеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных закрытых переломах верхних конечностей(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк)цефалоспорин 1-2-го поколения до операцииОстеосинтез с наложением металлоконструкиий при изолированных закрытых переломах нижних конечностей(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк)цефалоспорин 1-2-го поколения: до операции и через 8 часов.Открытый перелом конечностей(Микроорганизмы: грамположительные и грамотрицатель-ные бактерии)Антибиотикопрофилактика показана при 1 типе отрытого перелома (точечное ранение кожных покровов изнутри костным отломком)Цефалоспорин 2-го поколения однократно до операции. Следует обращать внимание на сроки обработки раны (см. таблицы «типы оперативных вмешательств)При Д типе открытого перелома (малозагрязненная рана, проникающая до костных отломков) показано повторное введение препарата через 8 и 16 часов после начала операцииПри Ш типе открытого перелома (обширная загрязненная рана с полным

обнажением костных отломков и значительном повреждении окружающих мягких тканей) показана антибио-тикотерапия.Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургияКардиохирургия(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, грамотрицательные бактерии)Операции на клапанах сердца с искусственным кровообращением, аортокоронарное шунтирование Антибиотикопрофилактика:Цефуроксим - 3 дозы в течение суток (1,5 г до операции, последующие 750 мг с 8-часовым интервалом) Ввиду высокой стоимости лечения осложнений рекомендуется продолжить профилактику в течение всего периода пребывания больного в отделении интенсивной терапии. Имплантация кардиостимулятора Антибиотикопрофилактика:Цефуроксим 3 дозы в течение трех суток (1,5 г до операции, последующие 750 мг с 8 часовым интервалом).Сосудистая хирургия(Микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка)Флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв (стадия декомпенсации В) Одна доза цефалоспорина 2-го поколения. При проведении флебэктомии у больных без трофических нарушений (стадия декомпенсации А) и без факторов риска ан-тибиотикопрофилактика не проводится.Реконструктивные операиии на аорте и магистральных сосудахХроническая артериальная недостаточность ПБ или III стадии (по классификации Фонтена-Покровского)7— 967 197Антибиотикопрофилактика:Цефуроксим - 3 дозы в течение первых суток (первая -1,5 грамм до операции, последующие 750 мг с 8-часовым интервалом)При хронической артериальной недостаточности IV стадия (по классификации Фонтена-Покровского) рекомендовано введение цефуроксима до операции и проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.Торакалъная хирургия(Микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, грамотрица-тельные бактерии)Операции на легких без признаков инфекционного воспаления (пневмонэктомия и лобэктомия). Антибиотикопрофилактика:Цефуроксим - 3 дозы в течение первых суток (первая -1,5 грамм до операции, последующие 750 мг с 8-часовым интервалом)При наличии бактериальной инфекции показана антибактериальная терапия.Челюстно-лииевая хирургия

Микроорганизмы: микрофлора ртаАнтибиотикопрофилактика:Одна доза цефалоспорина 2-го поколения в комбинации с мет-ронидазолом или одна доза клиндамицина.4.7.4. Анафилактические реакции во время анестезииВозможные механизмы:выброс гистамина из циркулирующих базофилов, не зависящий от дозы применяемых препаратов (не связан с их предварительным введением)активация комплемента и выброс на этом фоне гистамина реакция гиперчувствительности, зависящая от предшествующего введения препаратаИзвращенная чувствительность к применяемым препаратам или их растворителям может быть следствием:идиосинкразии, в том числе врожденнойаллергии, гиперчувствительности, анафилаксии или выброса гистамина на первое или повторное введение препаратаанафилактической реакции в виде гиперчувствительности (клинически аналогична анафилаксии, только без образования антител). В этом случае у больных может отмечаться лихорадка, бронхоспазм, экзема и аллергическая реакция на другие препараты.Наиболее частые признаки аллергических реакций* эритема Кожные * отек (особенно век)*сыпьСердечно-сосудистыеДыхательные Абдоминальные Повышение температурыколлапстахикардияартериальная гипотензиябронхоспазмлярингоспазмцианозболь в животе кишечная коликаТерапиянемедленно прекратить введение препарата, вызвавшего реакциюструйное введение коллоидных или кристаллоидных растворов до стабилизации гемодинамических показателейпри бронхоспазме эуфиллин 240-300 мг внутривенногидрокортизон 125-250 мг или преднизолон 30-60 мг внутривенноантигистаминные препараты в случае развития отека гортани или кожной сыпиадреналин 0.5-1.0 мг внутривеннопри необходимости - интубация трахеи, ИВЛв случае остановки сердечной деятельности - сердечно-легочная реанимация200

Некоторые препараты, применяемые в анестезиологической практике, обладают гистаминогенным эффектом и могут спровоцировать аллергическую реакцию. К ним относятся:- барбитураты. Введение препаратов этой группы иногда приводит к появлению сыпи. Возможна также анафилактическая реакция- недеполяризующие мышечные релаксанты (кроме трактриу-ма), особенно тубокурарин- пропанидид (эпонтол, сомбревин)- новокаин. Возможен контактный дерматитДиагностика анафилактических реакций при проведении регионарной и общей анестезииСистема Симптомы Объективные признакиДыха- Одышка Кашель тельная Боль в груднойХрипы в легких клетке ЧиханиеОбструкция дыхательных путейОтек гортаниСнижение легочной податливостиМолниеносный отек легкихОстрый респираторный дистресс Сердечно- Головокружение Дезориентация сосуди- Недомогание Потоотделение стая Тяжесть за гру-Гипотензиядиной Помутнение сознанияТахикардияАритмияСнижение системного сосудистого сопротивленияЛегочная гипертензияОстановка кровообращения Кожный Зуд Сыпь покров Жжение ГиперемияПокалывание Отек вокруг ртаОтек вокруг глазДиагностика анафилак тических реакций у интубированного больногоСистема ПризнакиДыхательная ЦианозХрипы в легкихУвеличение пикового давления в дыхательных путяхОстрый отек легких Сердечно-со- Тахикардия судистая АритмияГипотензияЛегочная гипертензияСнижение системного сосудистого сопротивленияКоллапсКожный по-Сыпь кров ГиперемияОтек вокруг ртаОтек вокруг глазПрепараты, применяемые для лечения анафилаксии ПрепаратДействие Фармакологиче-на рецеп- ский эффект тор Катехоламины

Адреналин а - это- Вазоконстрикция нист Бронходилятация р- агонист Уменьшение освобождения медиаторовИзопроте- Р- агонист Бронходилятация ренол Уменьшение освобождения медиаторовНорадрена- а - это- Увеличение сис-лин нист темного сосуди-Р- агонист стого сопротивле-Показання к применениюПервоначальная терапияБронхоспазм, реф-рактерный к проводимой терапии Легочная гиперте» зияНарушение функции правого желудочкаГипотензия, реф-рактерная к проводимой терапииИнгибиторы ФосфодиэстеразыЭуфиллин Бронходилятация Прогрессирующий Уменьшение ос- бронхоспазм вобождения медиаторовАмринонЭноксимон МилринонДилятация легочных сосудов Положительное инотропное действиеАнтигистаминные препаратыДифенгид- H! антаго- Конкурентное ин-нист гибирование гис-таминарамин Хлорфени-раминЦиметидин Н2 антаго-Ранитидин нист Фамотидин Кортикостероиды ГидрокортизонМетил-преднизо-лонУгнетает метаболизм арахидоновой кислотыУсиление Р- адре-нергического эффектаЛегочная гиперте» зияДисфункция правого желудочкаВсе формы анафилаксииПрименяется в сочетании с HI аго-нистамиБронхоспазм или гипотензия, реф-рактерные к проводимой терапии Острая поздняя фаза реакцииПринципы терапии анафилаксииТерапия первой очередиПрекратить введение антигенаНаладить ингаляцию 100% кислородаПрекратить введение всех анестетических препаратовНаладить инфузионную терапию (2-4 литра кристаллоидных / коллоидных растворов (25-50 мл/кг) при гипотензии)Применение адреналина (5-10 мкг внутривенно при гипотензии, необходимую дозу подбирают с помощью титрования; при коллапсе 0,5-10 мг препарата

вводят в/в)1

Терапия второй очередиИнфузия катехоламинов (первоначальная доза)Адреналин 4-8 мкг/мин (0,05-0,1 мкг/кг/мин)2

Норадреналин 4-8 мкг/кг/мин (0,05-0,1 мкг/кг/мин)2

Изопротеренол 0,5-1 мкг/мин 2

Ангигистаминные препараты (0,5-1 мг/кг дифенгидрамин)Кортикостероиды (0,25-1 г гидрокортизона; или 1-2 г метил-преднизолона (25 мг/кг))3

Бикарбонат натрия (0,5-1 мэкв/кг при прогрессирующем ацидозе или гипотензии)Оценка проходимости дыхательных путей в плане подготов-ки к экстубации1 Увеличение дозы показано при отсутствии ожидаемого эффекта или при спинальной или эпидуральной анестезии2 Можно рекомендовать высокие дозы3 При наличии реакции освобождения комплемента в качестве препарата выбора можно рекомендовать метипреднизолон.4.7.5. АспирацияПрофилактика и лечение аспирационной пневмонии.Предположить полный желудок можно:при приеме пищи или жидкости менее, чем за 6 часов до операцииу беременных в последний триместр беременностиу роженниц непосредственно после родовпосле недавней травмыпри развитии острого живота (включая аппендицит)при рефлюкс эзофагите и/или ожоге пищеводапри нарушении функции ЦНСпри нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта (пептические язвы, стеноз привратника, желудочно-кишечные кровотечения)при нарушении эвакуаторной функции желудка,связанной с применением лекарственных препаратов (в том числе наркотических аналгетиков)при кардиоспазме 3-4 степенипри нарушении глотательного рефлексапри дивертикуле пищевода или глоткипри сахарном диабетеВведение в анестезиюесли возможно, применяют местную анестезию интубация на фоне сохраненного сознания быстрая индукцияперед индукцией внутривенное введение церукала назогастральный зонд с удалением содержимого желудка. После проведения этой процедуры зонд необходимо удалить, приподнять головной конец операционного стола

207оксигенация 100% кислородом на фоне сохраненного спонтанного дыхания как минимум в течение 3-х минутпрекураризация недеполязирующими релаксантами (2 мг. панукорониума или адекватной дозы любого другого препарата этой группы). После введения препарата необходимо выждать 3 минуты до наступления фармакологического эффекта.быстрая внутривенная индукция с применением адекватной дозы сукцинилхолинадо интубации трахеи и раздувания манжетки на интубацион-ной трубке ИВЛ маской желательно не проводить из-за опасности раздувания желудкаприем Селлика во время интубацииДиагностика аспирации.наличие содержимого желудка в трахее появление дополнительных дыхательных шумов при ау-скультации легких повышение сопротивления вдоху артериальная гипоксемия или увеличение A-aDO2 "снежная буря" при рентгенографии легкихТерапиянеобходимо оставить интубационную трубку в трахее удалить инородные тела из трахеи коррегировать метаболический ацидоз наладить окисгенотерапию и/или проведение ИВЛ провести интенсивные физиотерапевтические процедуры стероидные гормоны антибактериальная терапияпровести трахеобронхиальный лаваж щелочивши растворами (раствор гидрокарбоната натрия)4.7.6. Бронхиальная астмаОперативное вмешательство у больного с приступом бронхиальной астмы выполняют только по жизненным показаниям. При этом терапевтические мероприятия необходимо направить на максимальное восстановление проходимости дыхательных путей.Активная терапия включает:физиотерапиюбронходилататоры (эуфиллин 240 мг. х 4 раза в сутки, саль-бутамол)кортикостероидыв случае наличия сопутствующей инфекции - антибактериальная терапияФакторы провоцирующее бронхоспазм:механическое или химическое раздражение трахеобронхи-алъного деревавысокая концентрация некоторых лекарственных препаратов в сосудистом русле легких после их внутривенного введенияаллергическая реакция на определенные препаратыповерхностная анестезия

Терапия острого приступа бронхиальной астмы:эуфиллин 5-7 мг/кг массы тела в/в однократно или 10 мг/кг/сутки в виде постоянной инфузии/?-адреномиметики (сальбутамол 5 мг, разведенный в 500 мл физиологического раствора в виде внутривенной инфузии со скоростью 0.1-0.5 мкг/кг/мин)кортикостероиды: гидрокортизон 125 мг, преднизолон 60-90 мг, дексазон 4 мг.При отсутствии терапевтического эффекта - ингаляция паров фторотана. При ситуациях, угрожающих жизни больного, -введение адреналина внутритрахеально.Ухудшить состояние больного, страдающего бронхиальной астмой, могут:внутривенное введение тиопентала натрия грубая индукция летучими анестетиками интубация трахеи под поверхностной анестезией попадание слюны, крови или желудочного содержимого в трахею4.7.7. Расчет площади поверхности тела приЧасть тела Площадь поверхности

тела

Взрослый

5-ти летний ребенок

Новорожденный

9% 15% 21%

Голова

Передняя часть

9% 8% 8%

грудной клетки Задняя часть груд-

9% 8% 8%

ной клетки

Верхняя конечность Живот

9% 9% 9.5% 8% 9.5% 8%

Поясница 9% 8% 8%

Нижняя конечность

18% 17% 14%

Промежность

1% •

4.7.8. Остановка сердечной деятельностиПричины остановки сердца:тяжелый декомпенсированный ацидоз (рН < 6.90) гипо/гиперкалиемия или гипокальциемия тяжелая интоксикация (цианиды, щелочные фосфаты) травматическая гипотермия гипотермия на фоне гипоксии брадикардия с артериальной гипотензией анестезия у больных с клиникой интоксикации сердечными гликозидами2-я и 3-я степень А-В блокады тяжелая гиповолемия воздушная эмболия анафилактический шок211Vизменение положения тела непосредственно после индукции у больных с выраженной гиповолемией и гипервентиляциейслишком быстрое введение в центральную вену барбитуратов, сукцинилхолина, прозеринапосле внутривенного введения деполяризующих релаксантов у больных с сепсисом, уремией, множественной травмой или ожогамитотальный спинальный блокМероприятия при остановке сердцаА - восстановление проходимости верхних дыхательных путей (интубация трахеи)В - ИВ Л 100% кислородомС - непрямой массаж сердцаD - медикаментозная терапияраствор адреналина 0.5-1.0 мг внутривенно раствор атропина 0.01-0.02 мг/кг массы тела раствор гидрокарбоната натрия 0.4% из расчета: 1.0 мг/кг массы тела4.7.9. КомаПричины развития коматозного состояния Церебральныекровотечениеинсультопухоль головного мозгаабсцесс головного мозгаинфекция (энцефалит, менингит)черепно-мозговая травма (ушиб, сдавливание головного мозга)212

Нарушение метаболизмааноксия или ишемия мозга гипер- или гипогликемия истощениеполиорганная недостаточность нарушение электролитного баланса алкогольная интоксикациялекарственная интоксикация (нейролепгики, снотворные препараты и т.д.) гипотермия отравление окисью углеродаДо начала анестезии больному, находящемуся в коме, необходимо попытаться выяснить причину бессознательного состояния. С этой целью необходимо:рентгенограмма костей черепа, позвоночника, легкихЭКГисключить возможность интоксикации барбитуратами, бен-зодиазепинами, алкоголемисследовать КОС и газовый состав кровиисследовать уровень глюкозы крови, мочевины, электролитов, креатинина и т.д.исследовать функцию печени и почекПричины замедленного выхода из анестезии:относительная передозировка опиатов, внутривенных или летучих анестетиковосложнения во время анестезии: выраженная артериальная гипотензия, гиперкапния, эпизоды гипоксии, нарушения КОС, гипогликемия, гипотермияосложнения оперативного вмешательства: шок, метаболический ацидоз, жировая или воздушная эмболия, окклюзия це-213ребральных сосудов, травматическое повреждение мозга после нейрохирургических операцийострое развитие инфаркта миокарда, эмболия мозговых сосудов, гипергликемия, кома с кетоацидозом, печеночно-почечная недостаточность, злокачественная гипертермиявнутримышечное введение седативных препаратов и опиатов у больных с шоком и после проведения реанимационного пособияВ случае смерти во время анестезии необходимо настоять на аутопсии для выяснения причины летального исхода.4.7.10. ДиабетВ дооперационном периоде лучше иметь небольшую гипер-чем гипогликемию, так как поступление глюкозы в клетку происходит при ее концентрации в крови около 10 ммоль/л, а снижение клеточной концентрации очень опасно. Необходимо компенсировать расстройства электролитного гомеостаза, де-компенсированного метаболического кетоацидоза, которые могут привести к нехватке инсулина.В дооперационном периоде необходимо:компенсировать кетоацидоздобиться нормализации концентрации мочевины и электролитов плазмы, особенно калия

поддерживать уровень глюкозы крови между 5-10 ммоль/лнормализовать нарушения водного баланса, добиться нормо-волемииналадить мониторинг уровня глюкозы крови в до- и после операционном периоде214избегать гипо- и гипергликемииВ день оперативного вмешательства необходимо:избегать подкожного введения инсулинаначинать инфузионную терапию с введения 5% раствора глюкозыдобавить 8 ед. инсулина и 10 ммоль хлорида калия в 500 мл. 5% раствора глюкозы и вливать эту смесь со скоростью 10 мл.часВ послеоперационном периоде необходимо проверить концентрацию глюкозы крови и, при необходимости, провести коррекцию выявленных нарушений.4.7.11. Воздушная эмболияНаиболее опасна воздушная эмболия, возникающая при пункции центральных вен, нейрохирургических и кардиохи-рургических операциях.Диагностикавнезапное снижение рСО2 на капнограммеувеличение ЦВ Д и давления в легочной артерииаспирация из центральной вены пузырьков воздухаартериальная гипотензия"шум работы мельничного колеса" при аускультации сердцаТерапиянеобходимо поставить в известность хирургапережать вены через которые может поступать воздух в сосудистое руслоналадить ингаляцию 100% кислородапопытаться аспирировать воздух из инфузионной магистрали и центральной вены215уложить больного на левый бок и перевести стол в положение Тренделенбурга при остановке кровообращения сердечно-легочная реанима-ция4.7.12. Злокачественная гипертермияЗлокачественная гипертермия, как правило, появляется "как гром среди ясного неба". Этот синдром не является болезнью терморегуляции, но представляет собой синдром гиперметаболизма. Предположительный диагноз злокачественной ги-пертермии может быть поставлен и без симптома гипертер-мии: если ожидать повышения температуры тела, можно потерять драгоценное время, которое уже не вернуть.Симптомы, указывающие на возможное развитие злокачественной гипертермиитахикардия неясной этиологии

значительное увеличение дыхательного объема и частоты дыхания у больных с сохраненным спонтанным дыханиемрезкий подъем концентрации углекислого газа на фоне ИВЛ и перегрев адсорбера углекислоты наркозного аппаратагипоксемия, пятнистый цианозригидность скелетной мускулатуры, особенно жевательных мышц даже несмотря на введение сукцинилхолинаметаболический и респираторный ацидозповышение температуры телаТерапия.Первые мероприятия должны начинаться незамедлительно и проводиться непрерывно. Необходимо: прекратить подачу фторотана, энфлюрана, изофлюрана216увеличить МОД до 21 л/мин при весе больного 70 кг увеличить вдыхаемую концентрацию кислорода. Стремиться поддерживать насыщение артериальной крови кислородом на нормальном уровнев качестве препарата, снижающего метаболизм, необходимо применения дантролена из расчета 2.5 мг/кг массы тела больного струйно в течение 15 минут. Если в течение 30 мин. после введения препарата терапевтический эффект отсутствует, дозу следует без промедления повторить.Если доза дантролена увеличена до 10 мг/кг массы тела, а терапевтического эффекта нет, диагноз злокачественной гипертермии становиться смертельным.При развитии синдрома злокачественной гипертермии противопоказано:заниматься снижением температуры тела применение препаратов кальция, сердечных гликозидов, антагонистов калияПосле нормализации температуры тела на фоне применения дандролена необходимо:введение бикарбоната натрия из расчета 2 ммоль/кг массытеласменить на наркозном аппарате все шланги и адсорберналадить охлаждение телакатетеризировать мочевой пузырьпродолжить введение дандронела в дозе 7.5 мг/кг/сутки для предотвращения повторного развития синдромаво избежании развития коагулопатии потребления применить дробную гепаринизацию из расчета 70 ед. гепарина на кг мас-8— 967 217сы тела или постоянную инфузию гепарина из расчета 240 ед/кг/суткиналадить мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, концентрации углекислого газа на выдохе, КОС и газового состава артериальной крови, МОД, температуры тела, мочеотделения. При необходимости - маннитол (1 г/кг).

4.7.13. Гемотрансфузионные реакцииОстрые гемолитические реакцииПризнаки трансфузии несовместимой крови во время операции:артериальная гипотешиятахикардиякровоточивость тканейуртикарная сыпьв дальнейшем развитие желтухи и олигоурии у 5-10 % больныхпоявление свободного гемоглобина в плазмеВо избежание развития гемотрансфузионной реакции необходимо провести тест на совместимость крови донора и реципиента до гемотрансфузии. При подозрении на гемотрансфу-зионную реакцию необходимо:немедленно прекратить гемотрансфузиюнаправить переливаемую кровь и кровь больного в лабораторию для исследования218Дифференциальную диагностику необходимо проводить с: анафилактической реакцией на другие лекарственные препаратыострой гемолитической анемией инфекционно-токсическим шокомТерапия:немедленно прекратить гемотрансфузиюприменить большие дозы преднизолона для остановки реакции антиген-антителобыстрая инфузия коллоидных растворов (полиглюкин) или маннитаувеличение вдыхаемой концентрации кислорода для коррекции артериальной гипоксемиифорсировать диурез введением маннита (10% раствор в объеме 500 мл.) или фуросемида 100 мгкоррекция нарушений КОС и электролитного балансапри развитии ДВС синдрома - инфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы4.7.14. Гипертермическая гематотрансфузииДиагностика:гипертермияповышенное потоотделениеТерапия:прекратить гематотрансфузию жаропонижающие препараты инфузионная терапияреакцияпри2194.7.15. Аллергические реакции

Диагностика:кожная сыпьострая анафилактическая реакция, иногда с развитием анафилактического шокаТерапия:прекратить гематотрансфузию антигистаминные препаратыАллергические реакции встречаются в 1-2% случаях всех гематотрансфузий4.7.16. ТУР синдромПри трансуретральной резекции (ТУР) жидкость через ложе простаты может абсорбироваться в сосудистое русло. В результате этого может развиться: гемолиз с последующим повреждением почек водная интоксикацияБольшой объем жидкости, попадающей в сосудистое русло, ведет к гипонатриемии, которая может служить причиной пролонгированного действия недеполяризующих мышечных релаксантов, развития отека легких и мозга, повышения артериального давления, развития острой левожелудочковой недостаточности, остановки сердца, тошноты, рвоты, головной боли, судорог и комы.Водная интоксикация может привести к брадикардии, увеличению систолического и диастолического артериального давления, нервному возбуждению и депрессии.Гипонатриемию можно предупредить с помощью проведения мониторинга концентрации натрия плазмы. При снижении220натрия ниже 120 ммоль/л назначают внутривенно 20 мг. фуро-семида и 500 мл. 1.8% раствор хлористого натрия.Для коррекции гипонатриемии можно также применить 5% раствор хлористого натрия.4.7.17. Шкала Глазго для определения тяжести комы.

Число баллов

Макс. значение

Глаза: открывает: спонтанно на оклик при болевом раздражении нет реакции

4 3 2 1

4

Речь: Отчетливая спутанная бессвязные слова неразборчивые звуки отсутствует

5 4 3 2 1

5

Движения: выполняет команды: может указать больное место отдергивает конечности при болевом раздражении сгибание в ответ на боль разгибание в ответ на боль отсутствуют

654 3 21

6

Наилучший показатель 15

Наихудший показатель 3

Шкала Глазго применяется в качестве прогностического теста у больных с травмой головы, а также позволяет контролировать эффективность терапии. Ежечасная оценка тяжести комы по шкале позволяет выявить тенденцию к улучшению или ухудшению состояния. Пациенты, состояние которых оценивается в 9 баллов и выше, имеют лучший прогноз, чем те, состояние которых оценивается в 8 баллов и ниже.4.7.18. Смерть мозгаДиагностика смерти мозга необходима:при глубокой комеотсутствии спонтанного дыханияДля оценки смерти мозга необходимо ответить на следующие вопросы:какова глубина комы (оценить по шкале Глазго)каково ее происхождение?выяснить, не является ли нарушение дыхания и сознания следствием применения лекарственных препаратов? (мышечных релаксантов, наркотических аналгетиков, седативных препаратов и т.д.)имеются ли стволовые нарушения?сохранена ли терморегуляция?превышает ли ректальная температура 34 С?положителен ли тест апноэ?есть ли электрическая активность на ЭЭГ?сохраняются ли выявленные нарушения через 6 часов при повторном исследовании функции мозга?Для проверки стволовых рефлексов необходимо ответить на следующие вопросы: 222есть ли реакция зрачков на свет? сохранен ли корнеальный рефлекс?сохранен ли нистагм при термическом раздражении барабанной перепонки?имеется ли реакция на стимуляцию краниальных нервов? сохранен ли небный и кашлевой рефлекс? положителен ли апноэ тест?

Методика апноэ теста. Началом теста считается момент повышения парциального давления углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм Hg на фоне ИВ Л 100% кислородом в течение 10 мин. (если имеется возможность, в дыхательную смесь добавляется углекислый газ в 5% концентрации).После 10-ти минутной вентиляции 100% кислородом ИВ Л прекращают. Налаживают постоянную ингаляцию 100% кислорода через интубационную трубку со скоростью газотока 6 л/мин.Продолжительность апноэ 10 минут.4.7.19. Осложнения при внутриартериальных инъекцияхПризнаки:появление болей сразу же после инъекциизадержка фармакологического эффекта после введения препаратабледность кожных покровов дистальнее места введения препарата из-за развития артериального спазмав более поздние сроки появление дистрофии, атрофии или даже некроза тканей223Терапия:немедленно удалить инъекционную иглу или катетер из артериального русла с предварительным введением в просвет сосуда кристаллоидного раствора, медленно ввести 10-20 мл. 0.5% раствора лидокаина применение вазодилятаторов (компламин, папаверин), которые вводят в просвет артериипромыть просвет сосуда физиологическим раствором симпатическая блокада (проводниковая, эпидуральная или спинномозговая анестезия) для профилактики тромбоза - введение гепарина4.8. Осложнения анестезии4.8.1. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднением при проведении специальных приемовСнабжение анестетиками и газамиНеисправности, недочеты:Возможные осложнения:Отсоединение элементов дыхательного контура, перегиб шлангов, неправильное присоединение элементов дыхательного контура; утечка, негерметичность дыхательного контура; нарушение работы или неправильная установка газоснабжения (неисправные ротаметры или неверная дозировка газов, неправильное присоединение к центральному газоснабжению, опорожнение баллонов с газами, прекращение центрального газоснабжения или недостаточное давление в системе); остановка респиратора; опорожнение испарителя; нарушение калибровки испарителя; Неисправность или неправильная сборка клапанов, негерметичность клапанов; неправильный выбор параметров вентиляции; неправильный уход за дыхательными путями;Нарушение газообмена, (гипоксия, гиперкапния, гипероксия, гипокап-ния);

передозировка ингаляционных анестети-ков; недостаточная глубина анестезии, послеоперационные дыхательные осложнения; вредные эффекты ИВЛ на гемодинамику;Эндотрахеальный метод наркозаНеисправности, недочеты: Возможные осложнения: Затрудненная интубация или невозмож- нарушение газообмена ность ее выполнения (гипоксия, гиперкап-ния) Неправильное положение трубки (слиш- обструкция дыхатель-ком глубокое введение, выход из трахеи, ных путей интубация пищевода, однолегочная интубация) Непроходимость трубки (перегиб, ино- травма слизистой ро-родное тело, перераздувание или грыжа тоглотки, гортани, по-манжетки); невозможность соединение вреждение миндалин, трубки с адаптером; самопроизвольная дужек, зубов; аспира-или преждевременная экстубация; по- ция слизи, крови, ино-ломка ларингоскопа (дефект лампочки, родных тел замка клинка), неверный выбор размера клинка; оставление тампонов или салфеток в ротовой полости

Фармакологические примененияНеисправности, недочеты:средства и методы ихВозможные осложнения:Отсоединение различных частей системы, незамеченное опорожнение флакона с инфузионной жидкостью, попадание воздуха в системувоздушная и материальная эмболия; кровотечение; чрезмерная или недостаточная глубина анестезииОшибочное введение фармакологических препаратов (неверная разметка шприцев, ошибочное использование не тех ампул, флаконов)Посленаркозная депрессия; посленар-козная мышечная релаксация _______Передозировка или недостаточная дозировка препаратов; неадекватная и» фузионная терапия; травма сосудов (периферических центральных - подключичной, яремной, полой вен, случайная пункция артерий), внесосуди-стое введение и затруднение при проведении инфузионной терапии; попадание части или всего катетера в крово-ток, их занос в сердце, легкие; травма стенок полостей сердца катетером

снижение ОЦК или гипергидратация; нежелательные эффекты лекарственных препаратов; образование экстравазатов, гематом, пневмо- и гидроторакса, некрозовОперационное положение, воздействие деталей аппаратурыНеисправности, недочеты:Возможные осложнения:неверная укладка на столе, давление на нервы, глазные яблоки, зубы; влияние операционного положения на дыхание и кровообращенияп/о парезы; удаление зубов; аспирация обломков зуба; нарушение зрения; нарушение газообмена; гипо-тензия в п/о периодеИспользование воспламеняющихся анестетиков, электронного оборудования для мониторингаНеисправности, недочеты:Возможные осложнения:отсутствие или неверное заземление, его неисправность; применение открытого пламени; электрокоагуляция; плохая фиксация электродов;Другие средстваНеисправности, недочеты:ожоги кожных покровов, глаз, дыхательных путей; электротравмаВозможные осложнения:отсутствие или неисправность инструментария и аппаратуры (отсоса, воздуховода, роторасширителя, зажимов, корнцанга, эндотрахеальных трубок разного диаметра, масок разногоаспирация; обструкция дыхательных путей; нарушение газообмена; послеоперационные дыхатель-размера и т.д.); оставление на месте зубных протезов, случайное снятие коронок; попадание в дыхательные пути инородных тел; инфицирование различных частей дыхательного контура наркозного аппарата, респиратора, инструментария; инфицирование инфузионных растворов, ампулиро-ванных лекарственных препаратовные осложнения; острые инфекционные осложнения4.8.2. Осложнения, обусловленные действием фармакологических средств или неправильным их применениемИнгаляционные анестетикиПрепараты:

Возможные осложнения:

Фторотан артериальная гипотензия и другие проявления депрессии сердечно-сосудистой системы; аритмия, повышенная

чувствительность к адреномиметикам; гепатопатия, (осторожно при многочисленных повторных применениях и патологии печени)

Метоксифлуран

артериальная гипотензия; гепатопатия; почечная недостаточность (осторожно при па-гологии почек)

Эфир этиловый

повышенная саливация и гиперсекреция сли-шстой дыхательных путей, п/о дыхательные осложнения; гепатопатия

Закись азота

цепрессия сократимости миокарда

Внутривенные анестетики и аналгетикиПрепараты:______Возможные осложнения:_________ Барбитураты во время введения в анестезию: а) дрожь, б) депрессия сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца, в) депрессия дыхания, г) кашель, ларингос-пазм, д) гистаминоподобные реакции, ж) анафилактические реакции, з) раздражение интимы вены, тромбофлебит, е) при случайном внутриартериальном введении - некрозыПропанидид гипервентиляция с последующим апноэ; артериальная гипотензия вплоть до остановки сердца; анафилактические реакции Опиаты и другиедепрессия сердечно-сосудистой системы; наркотические знал-артериальная гипотензия, особенно на гетики фоне гиповолемии; угнетение дыхательного центра; гистаминоподобные реакции Кетамин выраженная гипердинамия сердечно-сосудистой системы; анафилактические реакции; галлюцинации при пробуждении; возбуждение; повышение тонуса мышц; тошнота, рвота Диазепам депрессия сердечно-сосудистой системы;потенциирование кураризацииВнимание! Все препараты для внутривенной анестезии, особенно барбитураты, могут вызвать реакции гиперчувствительности (эритема, уртикария, отек Квинке, гипотензия, бронхос-пазм, синкопе).Мышечные релаксанты

а). Недеполяризующие:Препараты:______Возможные осложнения:_______диплацин; артериальная гипотензия, тахикардия особенно выраженные на фоне гиповолемии и в сочетании с другими препаратами, оказывающими гипо-тензивный эффектквалидил; артериальная гипотензия бронхос-пазм; продленное апноэ; неадекватный газообмен при частичной кураризации; сохраненное сознание во время операции с частичным или полным сохранением восприятия боли; реку-раризация после снятия действия с помощью антихолинэстеразных препаратовТубокурарин; анатруксонийТруксилоний; панкуронийб). Деполяризующие:Препараты:Возможные осложнения:Дитилин; миорелаксин; мышечные боли; резкая брадикардия листенон вплоть до остановки сердца; гиперка-лиемия, особенно у больных с ожогами,спинальными параличами; аритмия;продленное апноэ; сохранение сознанияво время операцииВегетотропные препаратыа). Антихолинэстеразные препаратыГлазные капли (фосфо-кол, хлорофтальм и т.д.); препараты используемые при заболеваниях нервно мышечной проводимости (физо-стигмин, прозерин, га-лантамин др.); органо-фосфорные инсектицидызначительное удлинение действия деполяризующих релаксантов; антагонизм к недеполяризующим релаксантам; вьфаженная бради-кардия; гиперсапивация и усиленная секреция слизистых дыхательных путейб). Антигипертензивные препараты:Препараты:Возможные осложнения:Производные рауволь-фии (резерпин, раунатин и др.); октадион; метил-допа; клофелин;после длительных курсов лечения во время анестезии возможна артериальная гипотензияв). Альфа-блокаторы:Фентоламинтахикардия, артериальная гипотензия во время анестезииг). Бета-блокаторы:Анаприлин, и др.оксипренол

после длительных курсов лечения во время анестезии возможна депрессия | миокарда со снижением резервов; при внутривенном применении во время анестезии возможна гипотензия, бронхоспазм, резкая брадикар-дияд). Симпатомиметики:адреналин; норадрена- на фоне ингаляции фторотана, хло-лин роформа, трихлорэтилена, метоксиф-лурана - вьфаженная аритмия вплоть до фибрилляции и остановки сердцае). Препараты для управляемой гипотевзип:Препараты: Возможные

осложнения:

Гексаметоний, пента-мин, арфонад

вьфаженная артериальная гипотензия; удлинение кураризации

Блокаторы МАОПрепараты:Возможные осложнения:Ипрониазидрезкое усиление действия наркотических аналгетиков вплоть до комы с нарушением кровообращения; в сочетании с вазопрессорами возможен гипертонический криз; потенциирование анестетиковАнтикоагулянтыГепарин, фенилин, кровотечения из слизистой во время синкумар интубации; гематомы в месте внутримышечных и подкожных инъекцийДиуретикиГипотиазид,МИДМаннитолфуросе- Гиповолемия со снижением содержания калия в плазме, метаболический алкалоз, аритмии, артериальная гипо-тензия, потенциирование релаксантов, повышенная чувствительность к сердечным гликозидам гиповолемияГормональные препаратыа). Адренокортикальные гормоны:Препараты:______Возможные осложнения:_________ Преднизолон; декса-при длительных курсах терапии возмож-метазон на артериальная гипотензияб). Гормон поджелудочной железы и другие антидиабетические препараты:Инсулин Гипо- или гипергликемия, гиперосмо-ляльная кома; гиповолемия, гипокалийе-мия из-за осмотического диурезаКонтрацептивы

Инфекундин, бисе-Потенциирование эффекта центральных курин депрессантовЦитостатические препаратыЦиклофосфан, Антихолинэстеразное действие, удлине-5-фторурацил ние эффекта деполяризующих релаксантов4.8.3. Осложнения, возможные в связи спроявлением основной или сопутствующей патологии, особого состояния больногоЗаболевание: [Возможные осложнения:Сердечно-сосудистые заболевания,сопровождающиеся:а) снижением сердечного|Артериальная гипотензия, осо-выброса (стеноз выход ных отверстий полосте? сердца, полная поперечная блокада, перикардит гиповолемия)б) коронарной недоста точностью (стенокардия инфаркт миокарда)в) сердечная недостаточностьг) тяжелой анемиейд) аритмией е) гипертензиейЗаболевания дыхательной системы (рестрик-тивные, обструктивные, воспалительные)бенно в сочетании с препаратами, ведущими к артериальной гипотен-зии, усилении вредного эффекта ИВЛ на гемодинамикуинтраоперационный инфаркт миокарда, особенно на фоне недавнего инфарктанарастание недостаточности, артериальная гипотензия, вредные эффекты ИВЛгемическая гипоксия, артериальная гипотензия, вредные эффекты ИВЛ выраженная аритмия, вплоть до фибрилляции и остановки сердца гипотензия при неадекватной анестезии; резкая артериальная ги-пертензия, нарушение мозгового кровообращениягиповентиляция с нарушением га-юобмена при спонтанном дыхании во время анестезии, послеопе-1ационные легочные осложненияКровоточивостькровотечение из слизистой при интубации, особенно через нос; гематомы в месте инъекцийЭндокринные заболевания:а) сахарный диабетб) микседемав) феохромоцитомаг) тиреотоксикозд) надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона-Бирмера, длительная терапия кортикоидами) Заболевания печенигипо- или гипергликемическая кома артериальная гипотензия, высокая чувствительность к анестетикам и аналгетикамрезкая гипертензия во время выделения опухоли, гипотензия после ее удаления

{тиреотоксический криз в п/о периодерасстройствами кровообращения артериальная гипотензия, выраженные нарушения кровообращенияповышенная чувствительность к деполяризующим и сниженная к недеполяризующим релаксантам; тенденция к кровоточивости; повышенная чувствительность к аналгетикам, фенотиазинам, парообразным анестетикам; послеоперационный гепатит после анестезии фторо-таном, метоксифлураном; гепаторе-нальный синдрома) обтурационная желтухаЗаболевание почекОжирениезамедление свертывания крови; повышенная чувствительность к гепа-тотоксическим препаратам, гепато-ренальный синдромПослеоперационная почечная недостаточность после анестезии меток-сифлураном, искусственного кровообращения на фоне вьфаженной ги-поволемии и дегидратации; продленный эффект недеполяризующих ре-даксантовПовышенная чувствительность к вредным эффектам ИВЛ во время анестезии; трудная интубация; п/о дыха-гельная недостаточностьВрожденные заболевания:а) порфирияб) серповидно- клеточ ная анемияв) злокачественная пертермияг) аномалии шеи, головы ных путейпаралич при применении барбиту-эатовкриз, особенно на фоне гипоксии, выражающийся в множественных инфарктах и кровоизлияниях в жизненно важных органах ги- гипертермический криз во время или, реже, непосредственно после операцииразвития Затрудненная интубация; трудности дыхатель-поддержания газообмена при спонтанном дыхании через маскуПовышение репного давленияАлкоголизмЗаболевание:внутриче- отекнабухание мозга, особенно на фоне артериальной гипертензии, ги-поксемии, гиперкапнии повышенная чувствительность печени и почек к анестетикам и другим препаратам, метаболизирующимся в печени и выделяющимся через почки Возможные осложнения:а) алкогольное опьянениеб) наркотическое опьянениеНервно-мышечные заболевания (миастения, раковая нейропатия, миотоническая дистрофия, семейный периодический паралич и т.д.)

Непроходимость кишечника, пищеводные и желудочные кровотеченияЗаболевания глаз: А) проникающая травмаБ) косоглазиеопасность полного желудка (рвота, ре-гургитация, аспирация) непредсказуемые реакции на анесте-тики; склонность к развитию РДСВ у лиц, принимающих героин непредсказуемые реакции на релаксан-ты, чаще повышеннаярегургитация, рвота, аспирация; гипово-лемия; расстройства водно-электролитного баланса; повышенная чувствительность к мышечным релаксантамопасное повышение внутриглазного давления при применении деполяризующих релаксантов выраженная брадикардия при тракции за глазные мышцыБеременность:а) первая третьб) при родахНоворожденныеДеформация костей лицевого черепа(опухоли и травмыголовы)ОжогиТравмы при несчастных случаях, катастрофахврожденные заболевания плода при эпизодах гипоксии у матери аспирация при рвоте или регургита-ция - синдром Мендельсона; депрессия плода под влиянием гипоксии, гипотензии, лекарственных препаратов, вводимых матери; гипотензия у роженицы в положении на спине из-за сдавления нижней полой вены; угнетение сократимости матки под влиянием паров фторотана повышенная чувствительность к антидепо ляризующим релаксантам; ре-зистентность к деполяризующим релаксантам; повышенная чувствительность к гипотермии затрудненная интубация; нарушение газообмена (гипоксия, гиперкапния)гиповолемия; непредсказуемые реакции на анестетики и релаксанты опасность полного желудка (регурги-тация, рвота); гиповолемия, шок; повышенная чувствительность к анесте-тикам, аналгетикам, релаксантамФакторы риска развития тромбоэмболических венозных осложненийВозраст старше 60 лет Обширное хирургическое вмешательство Венозная тромбоэмболия в анамнезе Длительная иммобилизация в пред- или послеоперационном периодеОбширные ортопедические операции Операции на бедре Операции на коленном суставе Перелом костей таза, бедра или голени Операции при злокачественных новообразованиях Сепсис в послеоперационном периоде Выраженная сопутствующая патология Сердечная недостаточность Воспалительные заболевания ЖКТ Сепсис

Инфаркт миокардаРиск венозного тромбоза в п/о периоде увеличивается с возрастом больного, при наличии варикозной болезни нижних конечностей, ожирении и тяжести оперативного вмешательстваРекомендуемая профилактика возможного венозного тромбозаНизкий рискУмеренный риск Высокий риск тромбозаРанняя актив-Низкие дозы гепаринаПрименение низ-ность (5000 тыс.Ед) или пе-комолекулярного ремежающаяся пневма-гепарина или кон-тическая компрессия тролируемые дозы гепарина

Курс анестезиологии и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей при кафедре факультетской хирургии Российского Государственного медицинского университета (заведующий кафедрой академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев, заведующий курсом -профессор Б. Р. Гельфанд.) проводит циклы усовершенствования врачей анестезиологов-реаниматологов и врачей интенсивистов любого профиля. Продолжительность циклов - 2 месяца. В программу включен двухнедельный спецкурс "Инфекция в хирургии, анестезиологии и реаниматологии".В течение всего учебного года на договорной основе проводится индивидуальная подготовка врачей по разделам специальности:"Инвазивный и неинвазивный мониторинг в анестезиологии и реаниматологии"."Инфекция в хирургии, анестезиологии и реаниматологии"."Современные методы лечения болевого синдрома в хирургии"."Современные методы общей анестезии"."Эмболия легочной артерии: диагностика и лечение"."Современные методы регионарной анестезии",а также другим разделам, представляющим интерес для врачей Вашей больницы.Курс анестезиологии и реаниматологии ФУВ имеет возможность проведения выездных циклов усовершенствования для врачей различных регионов продолжительностью 2-4 недели. Врачи-слушатели выездного247цикла получают такое же свидетельство, как и закончившие обучение на основной клинической базе.Получить более подробную информацию можно по адресу: 117049, г. Москва, Ленинский пр-кт, 8, корп.1. Курс анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, или по телефону: (095) 236-74-90, 936-02-46Заведующий курсом профессор Гельфанд Борис Романович, учебной частью - доцент Мамонтова Ольга Алексеевна.

Documents

ГЕЛЬФАНД - СПРАВОЧНИК