Э.А. Имельбаева,Л.М.Саптарова, Е.В.Сычева, А.Ж. Гильманов

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Центральная городская больница, г. БаймакМУЗ «Центральная районная больница», с. Мишкино

Иммунология в Республике Башкортостан

1905г. – первая прививочная (пастеровская) станция (-> ин-т им. Мечникова, НПО «Иммунопрепарат»)1920-е гг - серологические лаборатории1980-е гг – основание лаборатории клинической иммунологии1999г. - организация циклов усовершенствования врачей по лабораторной иммунологии в ИПО БГМУ2009г. - организация циклов ПП врачей-аллергологов-иммунологов в ИПО БГМУ2012г. – планируется организация циклов усовершен-ствования врачей аллергологов-иммунологов в ИПО БГМУЦентр клинической иммунологии в РДКБ

Клинические лаборатории иммунологии

г. Уфа (9 лабораторий)РКБ-1, -2, РДКБ, ГКБ №18, 21, ДП №2, УфНИИ МТ и ЭЧ, РКОД, Российский центр глазной и пластической хирургии «Аллоплант»

Республика Башкортостан (3 лаборатории)Лаборатория иммунологии ДГБ г. СалаватОтделение иммунологии ГБ №1 г.ОктябрьскийИммунол. отдел КДЛ пол-ки №1 г.Стерлитамак

Сеть серологических лабораторий,16 лабораторий диагностики СПИД

Исследования, проводимые в иммунологических и серологических лабораториях РБ

Тесты Иммунологические Серологические

1 уровня (скрининговые)

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИИММУНОГРАММА(Т- и В-ЗВЕНО - КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Т и В-лимфоцитов, иммуноглобулины) ФАКТОРЫ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА (фагоцитоз, комплемент, лизоцим)

Маркеры инфекций(вирусные, бактериальные, паразитарные)Онкомаркеры Маркеры ВПРБелки острой фазы

2 уровня (уточняющие)

Функциональные (маркеры активации, РБТЛ, РТМЛ, цитокины, нагрузочные тесты)

Маркеры инфекцийГормональный статусМаркеры воспаления

В РБ реализуется программа модернизации здравоохранения республики на 2011-2012 годы

Указ Президента Башкирии Р. Хамитова «О территориальных органах Министерства здравоохранения Республики Башкортостан»

Основная цель Программы – обеспечение доступности качественной медицинской помощи населению

качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих способность мед. помощи удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки

доступность медицинской помощи – реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.

Т.е. качественная медицинская помощь – это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая требованиям нормативных правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных), условиям договора или обычно предъявляемым требованиям

Приоритетные направления реализации Программы в РБ

Совершенствование оказания первичной медико-санитарной помощи (амбулаторная помощь, сельское здравоохранение) и профилактической направленности здравоохранения, дальнейшее укрепление сети ЛПУ, модернизация службы скорой медицинской помощи;

Совершенствование оказания стационарной медицинской помощи:

по социально значимым заболеваниям (основные причины смертности населения, высокой заболеваемости и инва-лидности);

при болезнях системы кровообращения;при злокачественных новообразованиях;пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях;акушерско-гинекологической и педиатрической

помощи.

Финансирование Программы модернизации здравоохранения

В 2011-2012 гг: г. Уфа - 2 млрд. 352 млн. рублей, общий объем по РБ - 15 млрд. 467,2 млн.

рублей. 

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО УРОВНЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО УРОВНЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

1 УРОВЕНЬ - УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (ПРИ НАЛИЧИИ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ);

ПАСПОРТ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2 УРОВЕНЬ - УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (БЕЗ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ);

3 УРОВЕНЬ - УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ– ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ И ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ (УЧРЕЖДЕНИЯ, НА БАЗЕ КОТОРЫХ ИМЕЮТСЯ МОНОПРОФИЛЬНЫЕ И МНОГОПРОФИЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ);

4 УРОВЕНЬ - УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ;

5 УРОВЕНЬ - УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ (В ТОМ ЧИСЛЕ ИЗ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 – 4 УРОВНЕЙ).

8

Баймакский район (юго-восток РБ)Территория – 5432 кв. км (месторождения золота,

медноколчеданных руд, известняка, цеолита, поделочных камней, цветных металлов)

90 населенных пунктов Население – 57 000 чел ( 30300 женщин, 26700 мужчин)

Естественный прирост населения - 1,7 на 1000 жителей в год

Центр - г. Баймак (население - 17,5 тыс. чел.)

Медицинская помощь в районе74 ЛПУ, в т.ч.:

ЦГБ (300 коек- 9 отделений, поликлиника на 575 посещений в смену),

5 сельских участковых больниц,3 сельских врачебных амбулатории,65 ФАП.В рамках Программы модернизации

здравоохранения выделено 389,18 млн рублей

Баймакская ЦГБ 9 отделений (300 коек); поликлиника на 575 посещений в сменуЧисло сотрудников – 819 чел., в т.ч. 93 врача, 359 специалистов со средним медицинским образованием, 223 чел. младшего медицинского персонала, 148 других специалистов

Лаборатория (КДЛ) Баймакской ЦГБ - объединенная многопрофильная. 6 основных отделов: клинический, биохимический, цитологический, иммунологический, серологический, бактериологический;6 дополнительных отделов в 4 сельских участковых больницах и 2 сельских врачебных амбулаториях.Общая площадь – 370 кв м. Имеет лицензию на 5 лет.

Штаты КДЛ Баймакской ЦГБСпециалисты с высшим образованием – 7 чел. (1 - мед., 6 - биол.), 5 сертифицированы;Со средним образованием – 23 чел.( фельдшеров-лаборантов - 9, лаборантов - 14), 20 сертифицированы.

Оборудование КДЛБиохимический полуавтоматический анализатор – 2, гематологический анализатор - 2, анализатор глюкозы - 3, ИФА – 2 (Униплан, BioRad), фотометр КФК-2 - 3, ионоселективный анализатор - 1, коагулометр - 1, анализатор мочи - 1, микроскопы бинокулярные - 5, монокулярные - 5Национальный проект «Здоровье», лот №2: биохимический полуавтоматический анализатор Clima MC-15, гематологический анализатор Advia-60, анализатор глюкозы и лактата Super GL - 3, ИФА – BioRad, анализатор мочи Clinitek Status.

Виды исследований, выполняемых в КДЛ БЦРБ

205 наименований, более 1881000 анализов в год

• Гематологические - 907917 (51,2%)• Общеклинические – 536047 (30,2%)• Биохимические – 201216(11,3%)• Иммунологические - 104375(5,8%)• Цитологические - 27498 (1,5%)• Микробиологические - 18919(1,1%)• Коагулологические - 16538 (0,9%)

Серологические исследования, проводимые в лаборатории Баймакской ЦГБ

ИНФЕКЦИИ - ГЕПАТИТ А (М и G антитела), ГЕПАТИТ В (HBsAg, спектр маркеров), ГЕПАТИТ С (Cor и NS антитела), ХЛАМИДИИ ( 3 вида, по каждому А, М, G антитела), УРЕАПЛАЗМА (G антитела), МИКОПЛАЗМА (G антитела), ТРИХОМОНАДЫ (G антитела), СИФИЛИС (суммарные антитела), ТУБЕРКУ-ЛЕЗ, HELICOBACTER PYLORI, ТОКСОПЛАЗМА (М и G антитела, авидность), ГЕРПЕС (М и G антитела, авидность), КРАСНУХА (М и G антитела), ЦИТО-МЕГАЛОВИРУС (М и G антитела);

ГЕЛЬМИНТЫ И ПАРАЗИТЫ (антитела) - ОПИСТОРХИИ, ЛЯМБЛИИ, ЭХИНОКОККИ, ТРИХИНЕЛЛЫ, ТОКСОКАРЫ, АСКАРИДЫ;

ОНКОМАРКЕРЫ - АФП, ПСА, СА-125, РЭА, СА15-3, СА19-9, СКА (антиген плоскоклеточной карциномы).

ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС Гормоны тиреоидной системы -ТТГ, Т3, Т4 ОБЩИЙ, Т4 СВОБОДНЫЙ,

АНТИТЕЛА к ТИРЕОГЛОБУЛИНУ, АНТИТЕЛА к ТИРЕОПЕРОКСИДАЗЕ; Половые гормоны - ЛГ, ФСГ, ПРОЛАКТИН, ПРОГЕСТЕРОН, ТЕСТОСТЕРОН,

ЭСТРАДИОЛ;

Маркеры врожденных пороков развития (АФП, ХГЧ).

Приказ МЗ РБ №295-Д от 25.02.2009 «О мерах по совершенствованию организации пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у

детей в Республике Башкортостан»

1-й уровень скрининга ВПР у плода• Консультация акушера-гинеколога• УЗИ (10-14, 20-24, 32-34 недели)• Маркеры ТORCH-инфекций (краснуха,

токсоплазмоз, ЦМВ, хламидиоз, ВПГ) - 8-10 недель

• Серологический скрининг - ИФА маркеров ВПР (АФП и ХГЧ)

• Консультации других специалистов• Решение вопроса о консультации врача-

генетика

Мишкинский район РБ( северная часть Республики Башкортостан, 80 лет)

Территория – 1689 кв.км.( образован в 1930 году ) Районный центр - с.Мишкино (300 лет) в 131 км. от г.Уфы. месторождения глины, песка-отощителя, известняка. Число населенных пунктов – 78 Население – 27,1 тыс. человек марийцы - 70,6 %, татары - 15,8 %, русские - 6,6 %, башкиры

- 6,5 %, другие национальности 0,3%.

Медицинская помощь в районе36 ЛПУ: • ЦРБ (167 коек, в т.ч. 40 – дневной стационар),• 1 участковая больница,• 2 сельские врачебных амбулаторий,• 32 ФАП.Больницы оснащены современным оборудованием и

лечебными кабине-тами. В рамках национального проекта «Здоровье» получено 15 единиц медицинского оборудования, в т. ч. две машины «скорой помощи».

В рамках Программы модернизации здравоохранения выделено 389,18 млн рублей

Мишкинская ЦРБ819 сотрудников, в т.ч. 52 врача, 209 специалистов со средним медицинским образованием.

Виды исследований, выполняемых в КДЛ МЦРБ

152 наименования, более 440.000 анализов в год

• Гематологические – 116877 (26,6%)• Общеклинические – 238562 (54,2%)• Биохимические – 46885 (10,6%)• Иммунологические – 30105 (6,8%)• Цитологические - 9983 (2,2%)

Программа раннего выявления онкологических заболеваний

Задачи: • выявление онкологической патологии в ранних (часто бессимптомных) стадиях, • своевременное направление в специализированные учреждения для лечения.

Обследование: • консультация терапевта• клинический анализ крови и мочи • анализ крови на онкомаркеры• R-графия органов грудной клетки • УЗИ • консультация ЛОР-врача• консультация гастроэнтеролога, проктолога• консультация уролога (у мужчин)• консультация гинеколога (включая кольпоскопию и мазки на цитологию) • консультация невропатолога

По показаниям: • гастроскопия • ректороманоскопия • колоноскопия • цистоскопия • консультация онколога• консультация маммолога

Диагностика опухолей

На профосмотрах,Индивидуально при обращении,Скрининг.

Методы комплексной диагностики онкологических заболеваний в условиях

Мишкинской ЦРБКлинические,Инструментальные (фиброгастроскопия,

фиброколо-носкопия, бронхоскопия),Лучевые (рентгенография, УЗИ,

маммография),Лабораторные (иммунологические,

цитологические, гематологические, общеклинические).

Лаборатория (КДЛ) Мишкинской ЦРБ – объединенная многопро-фильная. Общая площадь – 78 кв. м. Имеет лицензию На 5 лет, участвует в ФСВОК.6 основных отделов: клинический, биохимический, цитологический, иммунологический, серологический, бактериологический;1 дополнительный отдел в поликлинике.

Штаты КДЛ Мишкинской ЦРБСпециалисты с высшим образованием – 1 чел. (фарм., сертифицирован)Со средним – 13 чел. ( фельдшера-лаборанты - 3, лаборанты - 10 чел.), все сертифицированы.

Оборудование КДЛ Мишкинской ЦРБ: Биохимический полуавтомати-ческий анализатор – 2, гемато-логический анализатор - 2; ИФА – 1 (BioRad); анализатор глюкозы - 3; анализатор мочи - 1; фото-метр КФК-2 - 1; коагулометр - 1; микроскопы бинокулярные -5.

Приоритетный национальный проект «Здоровье», лот №2:Биохимический полуавтомат Clima MC-15 – 1, гематологичес-кий анализатор Advia-60, ИФА – BioRad, анализатор глюкозы и лактата Super GL -3, анализатор мочи Clinitek Status.

Показания к исследования онкомаркеров

1. Дополнительный метод диагностики онкологических заболеваний (в комбинации с другими методами исследования).

2. Ведение онкологических больных - контроль течения и мониторинг терапии заболевания, идентификация остатков опухоли, множественных опухолей и метастазов (концентрация ОМ может быть повышена после лечения за счет распада опухоли, поэтому исследование проводится через 14-21 дней после начала лечения).

3. Раннее обнаружение опухоли и метастазов (скрининг в группах риска – ПСА, СА-125 и АФП).

4. Прогноз течения заболевания.

Клинические характеристики используемых в МЦРБ онкомаркеров

Онкомаркер

Повышенные уровни при

раке*других патологических или физиологических

процессах

СА-125

яичников; матки; эндометрия; молочной железы; поджелудочной железы

заболевания яичников и эндометрия; почечная недостаточность; эндометриоз; беременность

РЭА

толстой и прямой кишки; желудка; молочной железы; щитовидной железы

заболевания ЖКТ; заболевания легких

ПСАпростаты прямой и сигмовидной кишки;

почек

доброкачественная гиперплазия простаты; простатит; механическое раздражение простаты

АФП

первичном раке печени; метастазах в печень; яичника; яичка; толстой кишки; поджелудочной железы; молочной железы

цирроз печени; острый вирусный гепатит; хронический гепатит; хроническая печеночная недостаточность; беременность

ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (опухолевые маркеры)

ПАЦИЕНТА СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ

Динамика исследований после лечения

2-10 день После операции

1 месяц

каждые 3 месяца в течение 2 лет

каждые полгода в течение 5 лет

Перед любым изменением лечения

При подозрении на рецидив или метастазы

ПСА Вырабатывается секреторным эпителием простаты. Уровень в

сыворотке крови:• до 49 лет – не более 2,5 нг/мл,• в 50-59 лет – не выше 3,5 нг/мл,• в 60-69 лет - не более 4,5 нг/мл,• старше 70 лет – не более 6,5 нг/мл.

Умеренное повышение – при ГПЖ, хроническом простатите.

- более 20 нг/мл - карцинома предстательной железы,- более 60 нг/мл - прорастание капсулы предстательной железы и

отдаленные метастазы.

ПСА исследуется в мониторинге течения и эффективности терапии карциномы ПЖ:

• после операции - не ранее, чем через 60-90 дней (остат. концентрация < 0,1 нг/мл),

• далее в течение 1,5-2 лет - 1 раз в 4 месяца,• через 2 года – 1 раз в полгода. • скорость нарастания - не более 0,75 нг/мл в год, • при гормональной терапии больных РПЖ оценка ПСА - каждые 3

месяца.

Превышение уровня ПСА в двух последовательных определениях в 2 раза говорит о развитии рецидива.

Используемые в МЦРБ алгоритмы исследованияв скрининге онкозаболеваний

Заболевание Виды исследований Возраст

Рак легкого рентгенография - 1 раз в год. При курении – лаб. иссл-е мокроты - 1 раз в год

Старше 40 лет

Рак желудка - при ХГпри ЯБЖ и ДК

ЭФГДС - 1 раз в 3 годаЦитологическое исследование биопсийного материала

Старше 40 лет

Рак шейки матки

Цитология - 1 раз в 3 года(в 35-40 лет – ежегодно)

от начала полов. жизни до 70 лет

Рак молочной железы

Самообследование. УЗИ или маммография - 1 раз в год. Пальпаторное исследование специалистом-маммологом

Старше 20лет

Рак толстой и прямой кишки

Анализ кала на скрытую кровь - 1 раз в год, при положительном результа-те – колоноскопия

Старше 45 лет

Рак простаты Анализ крови на ПСА - 1 раз в годПальцевое исследование - 1 раз в год

Муж. старше 40 лет. Муж. старше 50 лет

Результаты работы онкологической службы Мишкинского района

• На учете в онкологическом кабинете - 236 больных.

• 60,1% больных наблюдаются более 5 лет.• Принято на учет в 2009 г. – 56 человек.

• Среди вновь поставленных на учет:• 1-2 стадия заболевания – 18 чел. (32,1%),• 3 стадия – 21 чел. (37,5%),• 4 стадия – 17 чел. (30,3%).

Профилактическая работа Санитарно-просветительная работа• ежегодная диспансеризация ( работники учреждений и

предприятий района, учащиеся подросткового возраста),

• вакцинация населения.

Достижения за последние два года:• отсутствует материнская смертность,• нет случаев врожденной краснухи и гепатита В,• показатели первичной заболеваемости онкопатологией

и туберкулезом ниже республиканских,• в 2008 году впервые за последнее десятилетие

рождаемость превысила показатели смертности

Рождаемость :• 2000 г. – 368 детей, • 2001 г. – 348 детей,• 2008 г. – 416 детей,• 2009 г. – 419 детей.

Большинство медицинских работников (75%, по данным обследования НИУ ВШЭ 2009 г.) связывают улучшение качества медицинской помощи, прежде всего, с повышением уровня материально-технического оснащения медицинских учреждений.

Благодаря ПНП «Здоровье» оснащенность поликлиник и стационаров медицинским оборудованием заметно улучшилась. Однако имеющееся оборудование иногда используется с низкой эффективностью. Одной из главных причин этого является недостаток квалифицированных кадров.

В распределении государственных средств, в частности, в ПНП «Здоровье», повышение квалификации медицинских работников и изменение системы их подготовки фактически не являются приоритетными. На эти цели в 2006-2010 гг. направлено лишь 0,2% средств, выделенных на реализацию Национального проекта.

Одна из основных задач Программы модернизации здравоохранения РБ - повышение качества профессиональной подготовки медицинских кадров первичного звена здравоохранения (в образовательных учреждениях).

Рабочие моменты занятий по ИФА

Проблемы КДЛ и кафедры ЛД ИПО БГМУ В ряде клиник - отсутствие понимания

администрацией специфики работы КДЛ на новом оборудовании, требование сокращения штатов при росте нагрузки на сотрудников лабораторий.

Отсутствие соответствующей аппаратуры на кафедре ЛД ИПО БГМУ.

Высокая загруженность врачей.Отсутствие необходимых правовых актов (не

урегулирована оплата труда сотрудников КДЛ, участвующих в реализации ПНП «Здоровье» - некоторым не предусмотрены денежные выплаты).

Недостаточная информированность врачей о последующих поставках оборудования и реактивов (сроки, виды аппаратов).

Несвоевременная и несбалансированная поставка расходных материалов.

В ряде случаев - недостаточная техническая поддержка со стороны фирм-поставщиков.

Выводы

1. В ЛПУ РБ создана сеть серологических лабораторий, лабораторий диагностики СПИД и лабораторий клинической иммунологии, что является основой доступности иммунологических и серологических исследований для населения городов и сельской местности.

2. Оснащенная современным оборудованием КДЛ ЦРБ имеет важное значение в реализации скрининговых программ по инфекционным, онкологическим и другим заболеваниям, а также врожденным порокам развития в городах и сельской местности.

3. Комплексная диагностика заболеваний с применением серологических методов исследования, доступная населе-нию на уровне ЦРБ, позволяет в кратчайшие сроки «на местах» получить необходимую информацию и при необ-ходимости направлять больных в центральные клиники республики с готовыми результатами обследования.

4. Программа модернизации здравоохранения в большинстве районов РБ проявляется в материальном стимулировании медицинских работников, увеличении закупки реактивов для КДЛ, расширении спектра выполняемых анализов.Однако реализация Программы в сельской местности запаздывает, доступность квалифицированной медицинской помощи (в частности, серологических исследований) для населения обеспечивается лишь благодаря энтузиазму сотрудников ЛПУ.

Выводы

Предложения

1. Больные, направляемые в республиканские ЛПУ, должны иметь возможность пройти все необходимые виды обследования в КДЛ ЦРБ. Это значительно снижает финансовые затраты и сокращает время пребывания пациентов в центральных клиниках.

2. Для оказания качественных медицинских услуг, повышения эффективности диагностики заболеваний, лечения больных и контроля за проводимой терапией в специализированных медицинских центрах необходимо внедрение иммунологических методов исследования с определением показателей иммунного статуса 1 уровня и уточняющих серологических показателей (тесты 2-го уровня).

3. По мере реализации Программы модернизации здравоохранения РБ с внедрением в практику современных стандартов медицинской помощи увеличивается нагрузка на лаборатории, в связи с чем должны быть учтены трудозатраты специалистов КДЛ (врачи + биологи).

Спасибо за внимание !