老年人医疗服务老年人医疗服务需求与对策 需求与对策

陈峥陈峥北京老年医院北京老年医院

老年人医疗服务需求老年人医疗服务需求 什么是老年病什么是老年病 老年病管理老年病管理 老年医疗服务体系建设老年医疗服务体系建设

22

老年人的健康问题老年人的健康问题

躯体问题躯体问题 骨关节疾病骨关节疾病 视、听、嗅、味等感官障碍视、听、嗅、味等感官障碍 心脑血管疾病心脑血管疾病 体温降低体温降低 ,, 性功能减退性功能减退 癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒

认知问题认知问题 情绪问题：抑郁和谵妄情绪问题：抑郁和谵妄 自杀倾向自杀倾向 老年痴呆 老年痴呆

社会问题社会问题 贫穷、孤独、依赖、虐待、自闭、药物滥用、代沟贫穷、孤独、依赖、虐待、自闭、药物滥用、代沟

33

容易忽视的老人疾患容易忽视的老人疾患

抑郁 抑郁 15%15% 步态不稳 步态不稳 8-19%8-19% 听力问题 听力问题 25-30%25-30% 视力问题 视力问题 26%26% 性功能障碍 性功能障碍 25-50%25-50% 营养不良 营养不良 20%20% 尿失禁 尿失禁 30%30% 认知障碍 认知障碍 12%12% 受虐待 受虐待 3-10%3-10%

44

虐待形式和表现虐待形式和表现

形式形式 :: 身体上身体上 心理和情绪上心理和情绪上 财务上财务上 性性 歧视歧视 权利上权利上 自我忽视自我忽视

表现表现 :: 沮丧和孤僻沮丧和孤僻 不离开家人或照料者不离开家人或照料者 不亲自作出决定不亲自作出决定 从不花钱从不花钱 厌恶看医生厌恶看医生 出现太多的家庭意外出现太多的家庭意外 对照料者隐瞒事情对照料者隐瞒事情

虐待者可以是任何人：配偶、合作伙伴、亲属、朋友、虐待者可以是任何人：配偶、合作伙伴、亲属、朋友、邻居、志愿者、护工、社工、银行职员邻居、志愿者、护工、社工、银行职员

55

过度用药问题 过度用药问题 PolypharmacyPolypharmacy

66

77

老人长期卧床的并发症老人长期卧床的并发症

压疮压疮 骨质疏松骨质疏松 体位性低血压体位性低血压 肺炎肺炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 尿失禁尿失禁 便秘便秘 挛缩挛缩

88

褥疮褥疮 (Pressure Ulcers)(Pressure Ulcers)

99

跌倒跌倒

后果后果 : : 骨折、挫伤、内部器官损伤、失能。骨折、挫伤、内部器官损伤、失能。

美国意外伤害是老年人第美国意外伤害是老年人第 55 位死因，其中位死因，其中 60%60% 由跌倒所致。由跌倒所致。 每年约有每年约有 2525 万人因跌倒发生髋骨骨折，经济损失万人因跌倒发生髋骨骨折，经济损失 100100 亿美亿美

元以上。元以上。 我国每年约有我国每年约有 20002000 万老年人跌倒，万老年人跌倒， 5%5% 〜〜 10%10% 骨折，直接骨折，直接

医疗费用医疗费用 5050 亿人民币，间接损失及社会代价 亿人民币，间接损失及社会代价 500500 亿人民币。亿人民币。 尤其髋骨骨折，尤其髋骨骨折， 50%50% 〜〜 60%60% 致残，其中致残，其中 25%25% 在在 11 年内死年内死

亡。亡。 上海调查，老年人意外伤害死亡上海调查，老年人意外伤害死亡 738738 例，跌倒占例，跌倒占 48.2%48.2% 。。

1010

尿失禁尿失禁

身体身体 异味异味 不适不适 皮炎皮炎 尿路感染尿路感染 跌倒跌倒

经济问题经济问题 美国护理院病人美国护理院病人相关费用相关费用 2020 亿亿美圆美圆

全部费用全部费用 100100亿美圆亿美圆

心理社会问题心理社会问题 困窘困窘 孤僻孤僻 抑郁抑郁 需住护理院需住护理院

1111

视力问题视力问题 白内障白内障 CataractsCataracts 黄斑变性黄斑变性 Macular Macular

DegenerationDegeneration 青光眼青光眼 Advanced Advanced

GlaucomaGlaucoma 糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病 Diabetic Diabetic

RetinopathyRetinopathy 视网膜血管疾病 视网膜血管疾病 Retinal Retinal

Vascular DiseaseVascular Disease 脑血管意外脑血管意外 Cerebro Cerebro

Vascular AccidentVascular Accident

1212

牙齿牙齿

牙牙牙牙牙牙牙牙 咀嚼咀嚼 饮食与营养饮食与营养 交流交流 美观美观 心理健康心理健康

1313

照料人员照料人员

家庭成员家庭成员 亲属亲属 社区家政公司社区家政公司 专业护工公司专业护工公司 专职护士专职护士 社会工作者社会工作者 志愿者志愿者 (( 义工义工 ))

比较同龄人员比较同龄人员 ::

- 46%- 46% 照料者经常看照料者经常看医生医生

- 70%- 70% 以上服用药物以上服用药物- 更可能住院治疗更可能住院治疗- 50%50% 以上有临床抑以上有临床抑

郁风险郁风险

1414

医院常见的老人状况医院常见的老人状况

并发症多并发症多 ,, 没有疗效没有疗效 病区推委不愿意收老人病区推委不愿意收老人 需要照料者需要照料者 (Caregiver)(Caregiver)

护理任务重护理任务重 医生单独诊断治疗或者来回转科医生单独诊断治疗或者来回转科 长期占床，可以长达数年长期占床，可以长达数年 没人医护人员愿意干老年科没人医护人员愿意干老年科 环境需求环境需求 :: 无障碍设施无障碍设施 ““治不了治不了 ,, 出不了出不了 ,, 走不了”走不了”

1515

老年人卫生服务负担老年人卫生服务负担

5050岁后因疾病残疾每岁后因疾病残疾每 5-75-7 年增加年增加 22 倍倍 65-7465-74 岁老人岁老人 26%26% 因慢病影响生活质量因慢病影响生活质量 ,75,75岁以上近半数老年人因岁以上近半数老年人因慢病导致一种以上的功能残障慢病导致一种以上的功能残障

1/31/3 老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降 15%15% 病人出现药物副作用病人出现药物副作用 30%30% 居家老人，居家老人， 50%50% 的住院老人有尿失禁的住院老人有尿失禁 1%1% 的的 7575岁以上老人和岁以上老人和 12%12% 的的 8585岁以上老人被诊断为老年痴呆岁以上老人被诊断为老年痴呆

老年病人占有老年病人占有 60%60% 急诊量、急诊量、 49%49% 的住院日，的住院日， 85%85% 长期照料床位长期照料床位 老年病人占有联邦老年病人占有联邦 55%55% 的医疗支出的医疗支出

Lorraine C. Mion, PhD, RN Lorraine C. Mion, PhD, RN ，， Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?

1616

老人住院转归结局老人住院转归结局

住院前住院前

慢病 慢病

高龄高龄认知和感觉障碍 认知和感觉障碍

老年综合征：跌倒，老年综合征：跌倒，失禁，痴呆失禁，痴呆

衰弱衰弱

身体和功能损害身体和功能损害

疾病发作疾病发作

急性病急性病

慢病急性发作慢病急性发作

老年综合征加剧老年综合征加剧

住院治疗住院治疗

没有其它事件或没有其它事件或有其它事件：有其它事件：

出现新的老年综出现新的老年综合征（谵妄，跌合征（谵妄，跌倒，失禁，褥疮，倒，失禁，褥疮，功能下降）功能下降）

治疗用药出现并治疗用药出现并发症或不良反应发症或不良反应诊断治疗错误诊断治疗错误功能下降功能下降 // 延误康延误康复复

最终结果最终结果

全面恢复和康复全面恢复和康复

部分恢复和康复部分恢复和康复需要进一步康复需要进一步康复治疗治疗

重新住院重新住院

死亡死亡

1717

什么是老年病什么是老年病

老年病学前史：老年病学前史： 公元前公元前 28002800 年古埃及的相形文字“老”是一位手持拐杖的弯腰老人年古埃及的相形文字“老”是一位手持拐杖的弯腰老人 希波克拉底（约公元前希波克拉底（约公元前 460- 370, 460- 370, 古希腊医师古希腊医师 , , 称医药之父）认称医药之父）认为老年是湿冷的，是因为心脏病原因造成了老人的心衰。为老年是湿冷的，是因为心脏病原因造成了老人的心衰。

培根培根 .. 罗杰（罗杰（ 1214 ?-1294, 1214 ?-1294, 英国自然科学家与哲学家英国自然科学家与哲学家 )) 写了一本写了一本关于老年的书，其中建议控制饮食、适当运动与休息、适宜的生活方关于老年的书，其中建议控制饮食、适当运动与休息、适宜的生活方式、良好的卫生习惯和接触异性可以防止衰老。式、良好的卫生习惯和接触异性可以防止衰老。

1919世纪末有了激素水平下降导致衰老的理论。布朗世纪末有了激素水平下降导致衰老的理论。布朗 ··斯夸德在斯夸德在 7070

岁时常常感到晚上疲劳，为了恢复精力他首次开始注射睾丸液。岁时常常感到晚上疲劳，为了恢复精力他首次开始注射睾丸液。 18861886 年维克托年维克托 ··霍斯利描述老人像是粘液性水肿的猴子，并认为单霍斯利描述老人像是粘液性水肿的猴子，并认为单纯的甲状腺功能低下即可导致衰老。纯的甲状腺功能低下即可导致衰老。

老年医学史老年医学史 --John E. Morley, --John E. Morley,

Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, 2004, Vol.59A, No.11,1132–1152Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, 2004, Vol.59A, No.11,1132–1152

1919

I. L. Nascher 1909I. L. Nascher 1909 年提出老年病学（年提出老年病学（ geriatricsgeriatrics），）， 19141914 年老年病年老年病专著 专著

The American Geriatrics SocietyThe American Geriatrics Society 于于 19421942 年年 66 月月 1111日在大西洋城日在大西洋城成立。成立。 19461946 年美国老年病学会协助出版了年美国老年病学会协助出版了《《老年病学老年病学》》，并且授予，并且授予NascherNascher在老年病研究方面的终身成就奖。在老年病研究方面的终身成就奖。

19451945 年年 The Gerontological Society of America, The Gerontological Society of America, 成立。成立。 19461946年出版第一期年出版第一期《《老年医学老年医学》》杂志杂志

19651965 年实施了关于老人的医疗保险和公共医疗补助制度年实施了关于老人的医疗保险和公共医疗补助制度 19741974 年建立国家老年研究所。年建立国家老年研究所。 19661966 年西奈山医学院第一个创立了老年医学奖学金。老年病住院医生开始年西奈山医学院第一个创立了老年医学奖学金。老年病住院医生开始培训。培训。

退伍军人管理局退伍军人管理局 19761976 年开展了老年病的多学科团队培训，老年病评估和管年开展了老年病的多学科团队培训，老年病评估和管理单元，舒缓治疗项目。理单元，舒缓治疗项目。

19821982 年西奈山医学院第一个创立老年病学系，年西奈山医学院第一个创立老年病学系， 19881988 年第一次进行老年病年第一次进行老年病学科认证考试。学科认证考试。

19621962 年美国护理学会有了老年护理学组织，并在年美国护理学会有了老年护理学组织，并在 19661966 年成立了老年护理年成立了老年护理执业协会。执业协会。 19681968 年出版了第一部老年护理标准，随后老年护士的资质也被年出版了第一部老年护理标准，随后老年护士的资质也被认可。老年执业护士中有了硕士学位获得者。 认可。老年执业护士中有了硕士学位获得者。

老年医学史老年医学史——美国美国

2020

Marjory Warren (1897–1960) 1935Marjory Warren (1897–1960) 1935 年在西年在西 ··米德米德尔塞克斯医院建立老年病床，写出了尔塞克斯医院建立老年病床，写出了 2727篇有关老年病的文篇有关老年病的文章。章。

工作在切尔西皇家医院的工作在切尔西皇家医院的 Trevor HowellTrevor Howell 在在 19441944 年出年出版了版了《《老年生理学老年生理学》》。。

Joseph Sheldon (1893–1972)Joseph Sheldon (1893–1972) 对对 583583 例老年病人进例老年病人进行了研究，出版了行了研究，出版了《《老年社会医学老年社会医学》》。。

19461946 年英国在老年病学方面有一重大事件就是老人照料年英国在老年病学方面有一重大事件就是老人照料成为国家卫生系统的一部分。成为国家卫生系统的一部分。

19501950 年牛津大学推广了第一所日照料医院（年牛津大学推广了第一所日照料医院（ day care day care hospitalhospital ）。）。

19591959 年英国老年病学会在“老年人照料医学会”的基础年英国老年病学会在“老年人照料医学会”的基础上正式成立。上正式成立。

19771977 年年 Bernard Isaacs Bernard Isaacs 率先提出了卒中单元，并且率先提出了卒中单元，并且提出重要概念：老年病综合症：跌倒、活动受限、智能障提出重要概念：老年病综合症：跌倒、活动受限、智能障碍和失禁等。碍和失禁等。

老年医学史老年医学史——英国英国

2121

老年医学发展进程老年医学发展进程

第一代老年医学第一代老年医学 : : 起源于长期照料起源于长期照料 第二代老年医学第二代老年医学 : : 多学科管理、中间照料、老年多学科管理、中间照料、老年

康复康复 第三代老年医学第三代老年医学 : : 全面评估、整合管理、注重功全面评估、整合管理、注重功

能与生活能力能与生活能力 第四代老年医学第四代老年医学 : : 健康促进和老年病亚专科诊治健康促进和老年病亚专科诊治

2222

第二代老年医学第二代老年医学多学科管理、中间照料、老年康复多学科管理、中间照料、老年康复

认识到老年康复的作用认识到老年康复的作用 发展中间照料模式发展中间照料模式 – –医疗机构衔接医疗机构衔接 ,, 持续护理持续护理 ,, 日照料医日照料医

院院 ,, 家庭病房家庭病房 ,, 社会服务协作社会服务协作 ,, 救济收容救济收容 在老年医疗机构中开展急性评估在老年医疗机构中开展急性评估 (( 分级管理分级管理 ))

2323

第三代老年医学第三代老年医学 全面评估、整合管理、注重功能与生活能力全面评估、整合管理、注重功能与生活能力

医院建立老年病科医院建立老年病科 急性住院模式急性住院模式 - “- “ 年龄相关”年龄相关” , “, “整合”整合” , “, “ 需求相关”需求相关” 全面的社区联合服务全面的社区联合服务 各专业间衔接各专业间衔接 制定指南制定指南 学科建设学科建设 成本成本 -- 效益运作效益运作 ,, 减少住院天数减少住院天数

2424

内科与老年医学内科与老年医学

2525

第四代老年医学第四代老年医学健康促进和老年病亚专科诊治健康促进和老年病亚专科诊治

建立亚专科建立亚专科 :: 老年常见病老年常见病 ----卒中卒中 ,, 心脏病心脏病 ,, 糖尿病糖尿病 老年综合症老年综合症 ---- 跌倒跌倒 , , 谵妄谵妄 ,, 痴呆痴呆 ,, 抑郁抑郁 , , 失禁失禁 ,, 医源性医源性

疾病疾病 多学科整合科室多学科整合科室 ---- 老年精神心理科老年精神心理科 ,, 泌尿妇科泌尿妇科 ,, 舒缓治疗舒缓治疗单元等单元等

2626

老年医学定义老年医学定义

老年医学老年医学 (Geriatrics)(Geriatrics) 是研究老年人疾病相关的临床医是研究老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。是研究老年人健康促进、疾病诊疗、慢病医学的分支。是研究老年人健康促进、疾病诊疗、慢病康复、长期照料和临终关怀的学科。康复、长期照料和临终关怀的学科。

内科学内科学 (Internal medicine(Internal medicine )) 是医学的分支，是关于体是医学的分支，是关于体

内器官疾病诊断和治疗的学科。内器官疾病诊断和治疗的学科。

老年学（老年学（ GerontologyGerontology）：研究老年人健康、社会、）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环境所有相关方面的科学。经济、行为和环境所有相关方面的科学。

(WHO Chronicle 1974;28:487-494)(WHO Chronicle 1974;28:487-494)

2727

什么是老年病什么是老年病

Bernard Isaacs, a British geriatrician, created the concept of the Giants of Geriatrics.2828

什么人需要看老年病医生什么人需要看老年病医生或者住老年医疗机构或者住老年医疗机构

衰老衰老 一般在一般在 7070岁以上岁以上 患有严重疾患患有严重疾患 合并多种慢病合并多种慢病 肢体残疾和运动功能障碍肢体残疾和运动功能障碍 智能障碍智能障碍 需要照料人员需要照料人员

2929

老年病医生老年病医生

从事老人预防保健和疾病治疗工作从事老人预防保健和疾病治疗工作 , , 经过专业培训的内科医经过专业培训的内科医生。生。

老年病医生负责治疗和管理老年病人并存的多种疾病和综合老年病医生负责治疗和管理老年病人并存的多种疾病和综合症，制定护理和康复计划满足病人的需求。症，制定护理和康复计划满足病人的需求。

老年病医生要经过专业培训并取得老年医学相关证书。老年病医生要经过专业培训并取得老年医学相关证书。 在美国医疗专业调查中老年病医生的满意度最高的。在美国医疗专业调查中老年病医生的满意度最高的。 老年病是英国第三大医学专科，有超过老年病是英国第三大医学专科，有超过 700 700 名老年病专科名老年病专科

医生（医生（ consultantsconsultants））

3030

20072007 年年 77 月美国医学会 月美国医学会 (AAMC)(AAMC) 和 和 John A. John A. Hartford Foundation Hartford Foundation 确认老年病医生掌握老年医学知确认老年病医生掌握老年医学知

识识

认知和行为疾病认知和行为疾病 药物管理药物管理 自我管理自我管理 跌倒跌倒 平衡平衡 步态疾病步态疾病 疾病非典型表现疾病非典型表现 舒缓治疗舒缓治疗 长期照料长期照料 健康促进与管理计划健康促进与管理计划

3131

老年病医生任务老年病医生任务

全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊， Day Day hospitalhospital ，， Nursing homeNursing home ，和病人家庭；，和病人家庭；

诊断和治疗各种急性病人；诊断和治疗各种急性病人； 诊断和管理老年综合症诊断和管理老年综合症 , , 如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁；如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁； 评估合并有精神因素的老年患者；评估合并有精神因素的老年患者； 参与多学科小组并起到重要作用；参与多学科小组并起到重要作用； 实施康复治疗，掌握残损、残疾、残障之间的关系；实施康复治疗，掌握残损、残疾、残障之间的关系； 掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化；掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化； 了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障

碍）对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。碍）对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。

3232

老年病特点老年病特点

病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病 临床症状不典型，没有特异性表现临床症状不典型，没有特异性表现 , , 隐伏性发作隐伏性发作 ,, 易漏诊易漏诊 伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症等综合症

多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险 丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观 不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注

3333

老年病学研究内容老年病学研究内容

• 健康促进，预防疾病；健康促进，预防疾病；• 早期发现和治疗疾病；早期发现和治疗疾病；• 早期康复干预早期康复干预 , , 保护功能少受损害；保护功能少受损害；• 制定可行目标制定可行目标 , , 支持患者尽早回归家支持患者尽早回归家

庭和社会；庭和社会；• 全面关怀和支持临终病人。全面关怀和支持临终病人。

注重老年病整合管理

注重老年病整合管理

3434

老年医学的目的老年医学的目的

管理与治疗疾病管理与治疗疾病 保护功能和改善生活质量保护功能和改善生活质量 预防发病与避免残疾预防发病与避免残疾 临终关怀临终关怀

3535

老年医学原则老年医学原则

以人为本以人为本多学科模式多学科模式

病人主动参与病人主动参与

3636

老年病管理老年病管理

个案管理个案管理Case managementCase management

疾病管理疾病管理Disease/care managementDisease/care management

自我管理自我管理Self-care support/ managementSelf-care support/ management

Level 1 Level 1 （（ 65%65%）） 单一慢病患者单一慢病患者

Level 2 Level 2 （（ 30%30%）） 重病患者重病患者

Level 3Level 3 （（ 5%5%）） 多重疾病患者多重疾病患者

基础预防基础预防

老年疾病管理老年疾病管理

3838

老年病管理老年病管理健康促进健康促进 疾病预防疾病预防 疾病过程疾病过程 治愈或转慢性过程治愈或转慢性过程 功能康复功能康复 舒缓治疗舒缓治疗 临终关怀临终关怀 死亡照料死亡照料

Home

3939

美国老年医疗服务管理美国老年医疗服务管理

依赖依赖10-20%10-20%

残疾残疾30%30%

脆弱脆弱7%7%

多种慢病多种慢病50%50%

慢病慢病30%30%

健康健康10-20%10-20%

门诊病人门诊病人

住院病人住院病人

门诊部门诊部

// 可活动病人

可活动病人

急性住

院

急性住

院

老年评估老年评估

慢病照料慢病照料

护理院护理院

出诊出诊

PACEPACE

可活动病人

可活动病人

姑息治疗姑息治疗

临终关怀临终关怀

ACE Unit

ACE Unit

Linda P. Fried, M.D., M.P.H. Johns Hopkins Medical InstitutionsLinda P. Fried, M.D., M.P.H. Johns Hopkins Medical InstitutionsTimeTimeAgeAge

4040

特征特征 ““疾病”管理疾病”管理 ““老年病”管理老年病”管理

患者人群患者人群 诊断为某种疾病的人诊断为某种疾病的人 衰老、多病共存、严重副反应衰老、多病共存、严重副反应和预后不良者和预后不良者

诊断和治疗诊断和治疗 有特定临床表现、有专用药物、有特定临床表现、有专用药物、参照一定的治疗方法治疗参照一定的治疗方法治疗

多学科模式多学科模式

临床转归临床转归 以治愈为目标以治愈为目标 功能康复为目标功能康复为目标

依靠循症治疗指南依靠循症治疗指南 高高 低低

依靠流程和标准化依靠流程和标准化 高高 低低

依靠社会支持服务依靠社会支持服务 低低 高高

家庭和护理人员的参与家庭和护理人员的参与 低低 高高

依靠护理合作依靠护理合作 中等中等 高高

老年病与普通病管理的区别老年病与普通病管理的区别

4141

目前疾病管理的不足目前疾病管理的不足

针对的是单一疾病的人群，费用管理也不如老年病复杂。针对的是单一疾病的人群，费用管理也不如老年病复杂。 医生缺乏综合的判断能力。医生缺乏综合的判断能力。 疾病管理是自我管理。疾病管理是自我管理。 不注重功能康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。不注重功能康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。 当老人患有多种疾病时普通的指南是难以发挥作用的。当老人患有多种疾病时普通的指南是难以发挥作用的。 疾病管理没有注重社会支持服务。疾病管理没有注重社会支持服务。

4242

老年病管理的优点老年病管理的优点

保护身体减缓衰老；保护身体减缓衰老； 增加病人和家庭的满意度；增加病人和家庭的满意度； 减少医院病人的住院时间；减少医院病人的住院时间； 降低抑郁率；降低抑郁率； 增加社会支持； 增加社会支持； 减少残疾。减少残疾。

4343

老年病管理方法老年病管理方法

老年急症监护单元老年急症监护单元 Acute Care of the Elderly UnitAcute Care of the Elderly Unit ，，ACEUACEU

老年综合症老年综合症 Geriatric Syndrome Geriatric Syndrome 个案管理个案管理 Case managementCase management 多学科团队多学科团队Multi-disciplinary team workMulti-disciplinary team work 长期照料长期照料 Long term careLong term care 老年评估老年评估 Comprehensive geriatric assessmentComprehensive geriatric assessment 中间照料中间照料 Intermediate Care ServicesIntermediate Care Services 老年康复老年康复 Geriatric medical rehabilitationGeriatric medical rehabilitation 临终关怀临终关怀 Hospice careHospice care

4444

老年病人的急诊医疗老年病人的急诊医疗

能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护单元（单元（ Acute Care of the Elderly UnitAcute Care of the Elderly Unit ，， ACEUACEU ）。）。

多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（ Case Case managermanager ）。）。

有抢救老年病人的操作规程和指南。有抢救老年病人的操作规程和指南。 对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智

能、精神和肢体功能状况。能、精神和肢体功能状况。 适时的转科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性。适时的转科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性。 生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍

设施、宽大的空间、适宜老人的门、床和洁具等。设施、宽大的空间、适宜老人的门、床和洁具等。 医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。

4545

老年综合症老年综合症 Geriatric Syndrome Geriatric Syndrome 的治疗的治疗

老年综合症：老年综合症：痴呆痴呆跌倒跌倒抑郁抑郁谵妄谵妄尿失禁尿失禁… …… …

4646

4747

9090 年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。

19991999 年美国个案管理协会（年美国个案管理协会（ ACMCACMC ）成立。）成立。 个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，

护士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社护士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社会团体的合作服务模式。会团体的合作服务模式。

个案管理个案管理 Case managementCase management

4848

方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。 目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。 特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。 组成部分组成部分 : : 评估、计划、实施、评价和反馈。评估、计划、实施、评价和反馈。 关注点：照料的质量、效果和成本。关注点：照料的质量、效果和成本。 个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患

者度过疾病过程。者度过疾病过程。

个案管理个案管理 Case managementCase management

4949

5050

5151

Teams WorkTeams Work

MultidisciplinaryMultidisciplinary 成员代表不同学科成员代表不同学科 成员提供不同信息得各成员提供不同信息得各

自结论自结论 个人作出各自的决策个人作出各自的决策 ““各自为战”各自为战”

InterdisciplinaryInterdisciplinary 成员代表不同学科成员代表不同学科 成员提供不同信息并共成员提供不同信息并共同参与决定同参与决定

小组作出共同的决策 小组作出共同的决策 ““团队参与”团队参与”

5252

对团队成员的要求对团队成员的要求

个人的知识和技能个人的知识和技能 全面的专业判断能力全面的专业判断能力 评估标准评估标准 老年病知识老年病知识 所担当的角色所担当的角色 想象和预测的差距想象和预测的差距 团队目标是可变的团队目标是可变的

5353

多学科团队多学科团队

任务和过程必须明确任务和过程必须明确 同心协力达成共识同心协力达成共识 要有团队的目标要有团队的目标 要关注人员士气和构成要关注人员士气和构成 按部就班发展和保持团队按部就班发展和保持团队 注重解决问题注重解决问题 团队领导根据需求变化团队领导根据需求变化 矛盾是不可避免的矛盾是不可避免的 团队成员的选择是重要的团队成员的选择是重要的 成员固定，协同共进成员固定，协同共进

老年病评估老年病评估

老年病评估是关于老人智能、情感、功老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源评估，其目的是合理的利用医疗保健资源 , , 改改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。

老年病房常用评估量表，包括日常生活活老年病房常用评估量表，包括日常生活活动量表、简易智能状态测验、老年人精神忧郁动量表、简易智能状态测验、老年人精神忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评估表等。量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评估表等。

5454

老年人全面评估的目的老年人全面评估的目的

生物治疗 功能康复生物治疗 功能康复

改进诊断的正确性 改进诊断的正确性 指导康复方法选择指导康复方法选择 推荐适宜照料的环境和设施 推荐适宜照料的环境和设施 推测预后推测预后 随时监测临床变化 随时监测临床变化

5555

老年评估老年评估

目的目的 促进康复，提高生活能力促进康复，提高生活能力重点重点 功能，能力（步态，平衡，移动）功能，能力（步态，平衡，移动）范围范围 身体，认知，心理，社会方面身体，认知，心理，社会方面方法方法 多学科多学科效果效果 决定于辨别靶目标的能力决定于辨别靶目标的能力目标目标 维持或改进生活质量维持或改进生活质量

5656

中间照料中间照料 Intermediate Care Intermediate Care ServicesServices

中间照料是一种短期中间照料是一种短期 (( 不长于六周不长于六周 )) 的恢复性治疗和康复干的恢复性治疗和康复干预预

目的是避免再次住院和长期占床 目的是避免再次住院和长期占床 可以避免住护理院或拖延住护理院的时间可以避免住护理院或拖延住护理院的时间 服务是基于全面评估基础上服务是基于全面评估基础上

5757

老年病的中间照料老年病的中间照料 实施机构：实施机构：

Community hospitals Community hospitals Hospital-at-home schemes Hospital-at-home schemes Rapid response teams Rapid response teams Hospital supported discharge teams (NHS) Hospital supported discharge teams (NHS) Community Assessment and Rehabilitation Schemes Community Assessment and Rehabilitation Schemes

(CARTs) (CARTs) Private/Voluntary/Social Services sector Private/Voluntary/Social Services sector

nursing/residential home rehabilitation nursing/residential home rehabilitation Stroke rehabilitation outreach teams Stroke rehabilitation outreach teams Nurse-led units Nurse-led units Day hospitals Day hospitals

5858

Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4 (published January BGS Compendium document 4.4 (published January

2006)2006)

英国老年医学会推荐英国老年医学会推荐 Day Hospitals Day Hospitals 功能：功能： 衰弱老人的全面评估衰弱老人的全面评估 危象干预和亚急性评估防止恶化危象干预和亚急性评估防止恶化 整合管理决定照料方式整合管理决定照料方式 治疗和康复特别是处理多因素问题治疗和康复特别是处理多因素问题 专科医疗和护理专科医疗和护理 整合多学科门诊，如整合多学科门诊，如 falls clinics, movement disorder falls clinics, movement disorder

clinics, leg ulcer clinics, diabetic clinics, memory clinics, leg ulcer clinics, diabetic clinics, memory clinics, continence services and TIA clinics.clinics, continence services and TIA clinics.

入院治疗绿色通道入院治疗绿色通道 健康教育健康教育

5959

老年康复老年康复

目的目的 :: 帮助老年患者恢复功能和适应残疾，提高生存帮助老年患者恢复功能和适应残疾，提高生存质量，延长健康期望寿命。质量，延长健康期望寿命。

对象对象 : : 卒中、心肺疾患、智能障碍、骨关节疾患、关卒中、心肺疾患、智能障碍、骨关节疾患、关节置换手术、视听障碍、营养不良等导致残疾和功能节置换手术、视听障碍、营养不良等导致残疾和功能下降的疾病。下降的疾病。

特点：老年病学特点：老年病学 ++ 医学康复医学康复 == 老年康复老年康复

6060

老年康复老年康复

方法方法 :: 在康复单元中由专业的康复队伍实施在康复单元中由专业的康复队伍实施 康复医学科医生指导下的多学科协作项目康复医学科医生指导下的多学科协作项目 控制原发病，防止并发症控制原发病，防止并发症 个体化功能评估个体化功能评估 制定阶段性的多学科康复目标制定阶段性的多学科康复目标 环境和设施评估与改进环境和设施评估与改进 教育患者和家庭成员教育患者和家庭成员

6161

长期照料长期照料 Long Term CareLong Term Care

定义：是指老年人由于生理或心理受损生活不能完全自理，因而在一定时间定义：是指老年人由于生理或心理受损生活不能完全自理，因而在一定时间内甚至终身都需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照料和医内甚至终身都需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照料和医疗护理。是一种低技术医疗服务，旨在于减少、恢复和替代智能和肢体功能疗护理。是一种低技术医疗服务，旨在于减少、恢复和替代智能和肢体功能的损害，尽可能的帮助病人提高日常活动质量和延长寿命。需要家庭成员的的损害，尽可能的帮助病人提高日常活动质量和延长寿命。需要家庭成员的积极参与、支持和决策。积极参与、支持和决策。

意义：整合资源，减少费用，满足需求意义：整合资源，减少费用，满足需求 分级管理：分为高级和一般性照料两类。高级是指由专业医护人员实施的医分级管理：分为高级和一般性照料两类。高级是指由专业医护人员实施的医

疗护理长期照料，如：褥疮换药、临终关怀等；一般性照料是由护工或保姆疗护理长期照料，如：褥疮换药、临终关怀等；一般性照料是由护工或保姆实施的生活长期照料，如：吃饭、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。实施的生活长期照料，如：吃饭、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。

实施地点实施地点 ::

家庭照料：由社区站和中心实施：送餐、洗浴和购物家庭照料：由社区站和中心实施：送餐、洗浴和购物社区照料：社区中心利用现有资源实施社区照料：社区中心利用现有资源实施护理院：政府或非政府举办护理院：政府或非政府举办 ,30-100,30-100张床位张床位 //所所临终关怀院：单独或与护理院合建临终关怀院：单独或与护理院合建

6262

6363

美国长期照料付费与照料时间美国长期照料付费与照料时间

6464

澳大利亚的老年照料所澳大利亚的老年照料所 联邦政府管理和部分出资。联邦政府管理和部分出资。 低水平和高水平老年照料场所（低水平和高水平老年照料场所（ hostels hostels 和 和

nursing homesnursing homes ））。。 入住必须通过老年照料评估团队入住必须通过老年照料评估团队 (ACAT)(ACAT) 的评估的评估

和认可。和认可。

6565

挪威老年人的长期照料挪威老年人的长期照料

国家年投入经费国家年投入经费 50%50% 用于家庭照料和社区护理用于家庭照料和社区护理公寓，公寓， 50%50% 用于护理院。用于护理院。

有有 1414 万人接受家庭照料，万人接受家庭照料， 44 万人住护理院。万人住护理院。 患者入住需经家庭医生的检查评估后上报，由县患者入住需经家庭医生的检查评估后上报，由县

市管理部门批准。市管理部门批准。 住护理院个人需支付自己住护理院个人需支付自己 85%85% 的退休金作为医的退休金作为医

疗费用，而居家护理费用全免，生活费自己支付。疗费用，而居家护理费用全免，生活费自己支付。 住护理院的老人看医生的时间每周仅有住护理院的老人看医生的时间每周仅有 1717 分钟，分钟，

需求得不到满足的问题日益突出。需求得不到满足的问题日益突出。 护工短缺，到护工短缺，到 20302030 年护工需求量将从现有年护工需求量将从现有 1111

万人增加到万人增加到 16.516.5 万人。万人。6666

方法方法沟通沟通 CommunicationCommunication

疼痛控制疼痛控制 Pain ControlPain Control

症状缓解症状缓解 Control of other SymptomsControl of other Symptoms

心理支持心理支持 Psychological SupportPsychological Support

伦理道德伦理道德 Ethical ConsiderationEthical Consideration

危重照料路径危重照料路径 The Critical Care PathwayThe Critical Care Pathway

生命关怀生命关怀 ((舒缓或姑息治疗舒缓或姑息治疗 )) (End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care)(End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care)

6767

生命关怀生命关怀 (( 舒缓或姑息治疗舒缓或姑息治疗 ))

生命关怀是一个概念实施地点可以在家庭和医院重点在提高生存期质量 , 不主张无效的延长寿命

方法是缓解疼痛和症状 , 开展死亡教育

6868

老年医学老年医学

目的：功能保存和恢复目的：功能保存和恢复 方法：多学科团队诊疗模式方法：多学科团队诊疗模式 工具：老年综合评估工具：老年综合评估 目标：维护老人尊严，提高生存质量，实现老人目标：维护老人尊严，提高生存质量，实现老人

自主独立。自主独立。

6969

对老年医学的认识问题对老年医学的认识问题

老年医师队伍培训 老年医师队伍培训

专业护理和照料人员专业护理和照料人员

现有的老年医疗机构资源缺乏管理和行业标准，无现有的老年医疗机构资源缺乏管理和行业标准，无

序发展。序发展。

问题问题 :: 老年医学发展滞后老年医学发展滞后

7070

问题问题 : : 医疗保险政策滞后医疗保险政策滞后

老年综合症、残障、长期照料和临终关怀已成为老年人健康老年综合症、残障、长期照料和临终关怀已成为老年人健康

保障的主要卫生问题。保障的主要卫生问题。

老人的平均住院日和老年康复，医保要考虑其特殊性。老人的平均住院日和老年康复，医保要考虑其特殊性。

医学长期照料是民政管理还是国家卫生保健的任务？医学长期照料是民政管理还是国家卫生保健的任务？

尽早建立老人照护保险？尽早建立老人照护保险？

7171

问题问题 :: 政府对老年医疗重视不够政府对老年医疗重视不够

存在“老年歧视” ？存在“老年歧视” ？ 国家没有老年人医疗服务规划和专门管理部门，没有老国家没有老年人医疗服务规划和专门管理部门，没有老

人医疗服务规划与策略人医疗服务规划与策略 缺乏老年病专业分层管理和有效衔接，如无老年康复、缺乏老年病专业分层管理和有效衔接，如无老年康复、

长期照料、中间照料和临终关怀机构管理长期照料、中间照料和临终关怀机构管理 出现“出现“ doctor shopping ”doctor shopping ” 现象，资源重叠和不足并现象，资源重叠和不足并存。造成了医源性疾病的增加。存。造成了医源性疾病的增加。

7272

老年健康保障体系建设老年健康保障体系建设的指导思想与目标的指导思想与目标

（一）指导思想（一）指导思想 以党的十七大精神和科学发展观为指导思想；以党的十七大精神和科学发展观为指导思想； 以满足首都老年人群日益增长的健康需求为出发点；以满足首都老年人群日益增长的健康需求为出发点； 以消除老年歧视、以人为本、提高老年人的尊严、延以消除老年歧视、以人为本、提高老年人的尊严、延

长寿命、提高生存质量为目的；长寿命、提高生存质量为目的； 立足城乡社区，坚持以预防为主，保健与临床相结合；立足城乡社区，坚持以预防为主，保健与临床相结合； 从老年人的健康促进、急病诊治、慢病管理、功能康从老年人的健康促进、急病诊治、慢病管理、功能康

复、长期照料、临终关怀和死亡照料等方面入手，全复、长期照料、临终关怀和死亡照料等方面入手，全面推进北京老年健康事业的发展。面推进北京老年健康事业的发展。

7373

（二）目标（二）目标

建立具有首都特色的公共卫生与医疗服务相结合的老年健建立具有首都特色的公共卫生与医疗服务相结合的老年健康服务分层管理和服务体系。完善和建立老年医疗评估标准、康服务分层管理和服务体系。完善和建立老年医疗评估标准、老年病治疗与康复指南和不同医疗机构转诊标准，确保老年老年病治疗与康复指南和不同医疗机构转诊标准，确保老年医疗保健服务机构的无缝衔接。医疗保健服务机构的无缝衔接。

实现以城乡社区卫生服务中心的慢病防治、功能康复、长期实现以城乡社区卫生服务中心的慢病防治、功能康复、长期护理院和家庭照料为基础，以专业老年病医院的急性后期康护理院和家庭照料为基础，以专业老年病医院的急性后期康复、长期照料和临终关怀为主体，以各综合医院老年病科和复、长期照料和临终关怀为主体，以各综合医院老年病科和市级老年医院的老年危急重症救治为特长的三级老年疾病防市级老年医院的老年危急重症救治为特长的三级老年疾病防控体系。 控体系。

7474

目标：生物目标：生物——心理心理——社会社会——环境模式环境模式

看病看病 看人看人

疾病治疗疾病治疗 功能康复功能康复

单一治疗单一治疗 多学科多学科

被动顺从被动顺从 全面参与全面参与

医院治疗医院治疗 延伸社区延伸社区7575

职能管理网络职能管理网络

医疗服务网络医疗服务网络人才队伍建设人才队伍建设

信息管理网络 信息管理网络

社会支持网络社会支持网络

北京老年医疗服务体系北京老年医疗服务体系

7676

（一）职能管理网络的建设（一）职能管理网络的建设

政府部门政府部门 : : 市市 -- 区区 -- 社区中心管理网络的建立社区中心管理网络的建立 老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。 对老年健康服务进行宏观调控、综合协调，制定政对老年健康服务进行宏观调控、综合协调，制定政

策法规，并负责指导、监管、评估和审批。策法规，并负责指导、监管、评估和审批。

政府部门政府部门 : : 市市 -- 区区 -- 社区中心管理网络的建立社区中心管理网络的建立 老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。 对老年健康服务进行宏观调控、综合协调，制定政对老年健康服务进行宏观调控、综合协调，制定政

策法规，并负责指导、监管、评估和审批。策法规，并负责指导、监管、评估和审批。

AA

国家医疗保险国家医疗保险 :: 开设老年病特殊险种开设老年病特殊险种 尽快开设老人长期照料保险 尽快开设老人长期照料保险

国家医疗保险国家医疗保险 :: 开设老年病特殊险种开设老年病特殊险种 尽快开设老人长期照料保险 尽快开设老人长期照料保险

BB

7777

综合医院老年病科综合医院老年病科（急性病治疗）（急性病治疗）

指定老年医疗机构 指定老年医疗机构 •急性后期、亚急性治疗急性后期、亚急性治疗•老年康复老年康复•中间照料中间照料•长期照料长期照料•临终关怀临终关怀

社区卫生中心，卫生站社区卫生中心，卫生站（功能评估）（功能评估）（慢病管理） （慢病管理） （家庭照料）（家庭照料）（社区康复）（社区康复）

（二）医疗服务机构网络的建设（二）医疗服务机构网络的建设

7878

急诊住院急诊住院 老年病医院 老年病医院 综合医院老年科综合医院老年科

亚急性、慢性病 亚急性、慢性病 老年病医院老年病医院 康复医院 康复医院 日照料医院、中心日照料医院、中心

长期照料长期照料 社区服务、家庭病房 社区服务、家庭病房 护理院护理院

舒缓治疗舒缓治疗 护理院、临终关怀院 护理院、临终关怀院

老年病分级管理与无缝衔接老年病分级管理与无缝衔接

7979

1 2 3 4

管理人管理人才队伍 才队伍

老年病医老年病医师队伍师队伍

老年多学老年多学科队伍 科队伍

社区卫生社区卫生全科医师全科医师队伍 队伍

老年病专老年病专业护理队伍业护理队伍

照料队伍 照料队伍

（三）学科发展和人才队伍建设（三）学科发展和人才队伍建设

国外有“照料者节”国外有“照料者节”

(Caregiver day)(Caregiver day)8080

11 22 33

老年数据老年数据

管理中心管理中心老年健康卡老年健康卡 老年健康网站老年健康网站

《《中国老年康保网中国老年康保网》》

（四）老年信息管理网络建设（四）老年信息管理网络建设

8181

8282

（五）社会支持网络的建设（五）社会支持网络的建设

2

非政府部门和组织。非政府部门和组织。

志愿者协会、红会、残联等。 志愿者协会、红会、残联等。

1

发挥各老年研究所、老年病研究所、老年协会、发挥各老年研究所、老年病研究所、老年协会、老年医学会、老年康复学会、生命关怀学会等老年医学会、老年康复学会、生命关怀学会等社会机构的研究优势。社会机构的研究优势。

8383

北京老年医院鸟瞰图北京老年医院鸟瞰图

8484

8585

北京老年医院北京老年医院

急诊急救、急诊急救、老年综合症、老年综合症、多脏器功能多脏器功能损害的诊断损害的诊断治疗 治疗

急性后期、急性后期、亚急性和亚急性和慢性病的慢性病的功能康复 功能康复

残障病人的残障病人的长期护理及长期护理及照料、临终照料、临终病人的舒缓病人的舒缓治疗和死亡治疗和死亡照料 照料

老年病的老年病的临床和康临床和康复科研、复科研、管理工作 管理工作

全市老年全市老年医护人员医护人员临床培训临床培训和继续教和继续教育基地 育基地

卒中单元卒中单元 老年康复中心老年康复中心 痴呆科痴呆科 生命关怀科（晚期肿瘤中心）生命关怀科（晚期肿瘤中心） 妇女健康管理中心妇女健康管理中心 心肺康复、脊柱骨关节康复科心肺康复、脊柱骨关节康复科 老年急重症监护单元老年急重症监护单元 糖尿病及骨质疏松单元糖尿病及骨质疏松单元 大中医诊疗模式大中医诊疗模式

科室设置科室设置

8686

住院病人的分类与评估住院病人的分类与评估提高护理质量保证医疗安全提高护理质量保证医疗安全

自理老人自理老人 介助老人介助老人 介护老人介护老人

8787

8888

8989