老年高血压诊断治疗新进展

老年高血压诊断治疗新进展中国医科大学附属第一医院

白小涓

2010 年 8 月北京

老年高血压诊断治疗新进展

ESH2010 年 6 月 18 日 , 挪威 ,奥斯陆欧洲高血压学会隆重开幕

• 本届年会设 119 场会议• 106 个国家参会• 1890 篇摘要• 参会人 6000 人• 全球规模最大的高血压会议

2010-ESC


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•早期血管老化与高血压•血压变异•血压低限与心血管风险•早期干预，早期获益•提高治疗依从性和达标率

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早期血管老化 (EVA)— 新的研究方向

早期血管老化（ Early Vascular Aging ， EVA ）是一个新的研究方向。目前有一些证据显示，糖尿病患者存在 EVA 。主要讲了高血压和糖尿病的问题。他指出，绝大多数 2 型糖尿病患者需要干预高血压。

Peter Nilsson 教授

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增龄、血管老化、老年高血压三者密切相关

2010-ESC 观点一

以 852 例健康个体的 BAS 积分为因变量，时序年龄为自变量，做散点图及回归直线（包括 95% 可信限） . BAS 与时序年龄的相关系数为 0.893(P ＜ 0.001).

四组的意义 ( ＜ 45 岁组的衰老速度最慢， 45-59 岁组的衰老速度迅速加快，至 60-74 岁组达到峰值，之后衰老速度进入稳定的平台期 )

BAS = 0.248 （ CA) + 0.195(IMT) - 0.196(EDV) - 0.167(E/A) - 0.166(MVEL) + 0.188(PP) + 0.182(FIB) + 0.193(CYSC)

Xiaojuan Bai, Lulu Han, et al. Evaluation of Biological Aging Process A Population-Based Study of Healthy People in China. Gerontology 2010;56:129-140

整体衰老评价—生物学年龄积分

整体衰老评价—生物学年龄积分

心脏：二尖瓣 E 峰 /A 峰比值

二尖瓣环 E 峰侧壁血流速度

血管：脉压

颈动脉内中膜厚度

颈动脉舒张期血流速度

肾脏：血清胱蛋白酶抑制剂 C

炎症：纤维蛋白原

Xiaojuan Bai, Lulu Han, et al. Evaluation of Biological Aging Process A Population-Based Study of Healthy People in China. Gerontology 2010;56:129-140

心血管衰老评价—心血管衰老积分CAS1=1.49(IMT) - 0.04(EDV) - 0.93(MVLE) + 0.06(MVAA) + 0.02(PP) + 0.14(TC) + 0.28(FIB) + 6.51

白小涓，刘强，等 . 中国北方健康人群心血管衰老生物学定量评价与规律分析 . 中华医学杂志 , 87(34): 2385-2389

F1 ：血管衰老因子脉压颈动脉内中膜厚度颈动脉舒张期血流速度

F2 ：心脏衰老因子二尖瓣环 A 峰前壁二尖瓣环 E 峰侧壁

F3 ：血脂及炎症因子总胆固醇纤维蛋白原

血管衰老与高血压

Framingham 心脏研究

<60 岁 60-79 岁 >80 岁

血压控

制率

（%

）

28%23%

38%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

*SBP≥140mmHg 和 /或 DBP≥90mmHg

高血

压*

患病

率（

%） 93%100%

<60 岁 50-79 岁 ≥80 岁

75%

27%

0%

20%

40%

60%

80%

*SBP<140mmHg 和 /或 DBP<90mmHg

（ n=1924 ）

增龄是血管衰老的独立危险因素增龄是血管衰老的独立危险因素


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血压变异的重要意义

本次会议不断有血压变异性方面的研究结果发表。血压变异性对高血压患者的预后具有重要意义，尤其是卒中。有很多治疗手段能够改善高血压患者的预后。

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血压变异 ( blood pressure variability, BPV) : 一定时间内血压波动程度 , 是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。

2010-ESC 观点二

血压变异Ⅰ. Random BP variation in response to change in

a. Mental activity b. Physical activityc. Enviroment

1. Beat-by beat BP variation2. Short-term BP variation

a. White coat responseb. Work place elevationc. Day-by-day BP variation

Ⅱ. Periodic BP variation

1. Pulse2. Mayer wave3. Respiratory wave4. Daily(circadian) variation5. Weeky variation6. Monthly variation7. Yearly(annual) variation 2010-ESC

心血管的反应与呼吸反应一般來說是不同步的，血压的变化呈現出以十秒为一各周期的規律性变化，称为 ”Mayer Wave”。

血压变异

Periodic BP variation

1. Circadian blood pressure variation

a. White coat hypertension

b. Masked hypertension

c. Morning hypertension

d. Nocturnal hypertension

e. Nocturnal dipping status

f. Workplace hypertension

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杓型血压

非杓型血压

反杓型血压

夜间血压变化趋势

10% ~ 20%

< 10%

＞ 0

动态血压类型动态血压类型

血压变异

A cause of masked hypertension

‘abnormal circadian BP variation’non-dipper and inverted dipper

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老年高血压血压昼夜节律与左室肥厚的关系

室间隔厚度左室后壁厚度左室质量指数

异常血压节律比节律正常者有较高的心、脑、肾等靶器官的损害。异常血压节律比节律正常者有较高的心、脑、肾等靶器官的损害。反杓型比杓型和非杓型血压更容易导致和加重左室肥厚的发生发展反杓型比杓型和非杓型血压更容易导致和加重左室肥厚的发生发展

dfce b

de

陈歆悦，白小涓；动态血压节律变化对老年高血压患者左心功能的影响，中国动脉硬化杂志，待发；陈歆悦，白小涓；动态血压节律变化对老年高血压患者左心功能的影响，中国动脉硬化杂志，待发；

c: 与杓型组比较 P<0.05,

d: 与杓型组比较 P<0.01;

e: 与非杓型组比较 P<0.05,

f: 与非杓型组比较 P<0.01;

血压昼夜节律与心脏及肾脏功能的关系

射血分数 E/A 比值肾小球滤过率

df

c

射血分数、射血分数、 E/AE/A 比较结果提示血压昼夜节律消失与左心功能密切相关比较结果提示血压昼夜节律消失与左心功能密切相关血压昼夜节律对肾小球滤过率也有影响 ,尽管未达到显著意义

陈歆悦，白小涓；动态血压节律变化对老年高血压患者左心功能的影响，中国动脉硬化杂志，待发；陈歆悦，白小涓；动态血压节律变化对老年高血压患者左心功能的影响，中国动脉硬化杂志，待发；

c: 与杓型组比较 P<0.05,

d: 与杓型组比较 P<0.01;

e: 与非杓型组比较 P<0.05,

f: 与非杓型组比较 P<0.01;


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血压低限与心血管风险

对 J曲线现象进行了阐述 :针对不同类型高血压患者的临床试验 INVEST 、 ONTARGET 、 VALUE

和 TNT结果表明：当 BP降至接近或低于 120~125

/70~75 mmHg 时，心血管事件发生危险不再降低，反而出现升高的趋势（ J 曲线）。

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Prof.Grassi


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对于心肌梗死和冠心病死亡而言，不论是冠心病患者，还是高心血管风险的高血压患者，均可在其血压明显降低时出现心血管风险尤其是冠心病风险的增加。

2010-ESC 观点三

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INVEST 、 TNT 、 ONTARGET 及 VALUE试验得出一致结论


当干预组与对照组之间的血压差别在 15 mmHg 时，干预组的心血管获益非常明显。但当大于 15mmHg ，获益没有进一步增加，而当高于 25 mmHg 时，还有可能增加心血管风险。

2010-ESC 观点三

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2001 年以前发表的所有降压治疗临床试验荟萃分析


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刚公布的 ACCORD与 NAVIGATOR在设计上明显差异，但结果相似 :

ACCORD试验将血压分别为 120 mmHg 和 140 mmHg两组患者进行比较，结果发现两组间存在约 15 mmHg 的血压差别，在心血管终点事件 (即心肌梗死、脑卒中和血管性死亡 ) ，强化降压带来了 10%左右的临床获益。然而，这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。

ACCORD 研究、 NAVIGATOR 研究与心血管事件

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NAVIGATOR试验 :采用缬沙坦或那格列奈对高血压合并糖耐量异常患者进行干预，观察其是否能减少糖尿病和心血管事件的发生。试验过程中，缬沙坦组低血压或低血压事件的发生率明显高于安慰剂组。尽管 NAVIGATOR尚未根据基线血压进行更多分析，但当把血压降到 130 mmHg 以下时，可能会出现无法耐受的低血压。当血压下降过低时，可能不仅没有心血管获益，还会有心血管风险 .

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早期干预早期获益

APROS 研究了高血压患者靶器官损伤评估的作用 .研究显示 : 如果不参考患者的心血管危险因素和靶器官检查的结果，大部分患者处于中度风险状态，无人处于高危状态。当参考心脏超声和颈动脉超声检查结果评估左心室肥厚和颈动脉粥样硬化时，大约半数患者将处于高危状态。

Prof. Grassi 教授

2010-ESC 观点四

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Grassi 领导的 APROS 研究探讨了高血压患者靶器官损伤评估的作用（图 1 ）。

2010-ESC

2010-ESC 观点四


Prof.Grassi 指出，在心血管事件链的各个阶段上，降压治疗在早期阶段的获益更大。随着疾病进展，尤其是进展到发生心血管疾病、心血管事件后，降压治疗的获益将远远小于在危险因素、亚临床靶器官损伤阶段进行干预。

降压治疗已经进入到了“早期干预”的时代

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亚临床靶器官损伤检测—最大亮点

靶器官损伤与患者预后明显相关，应尽早干预。

在靶器官损伤的检测目标中，尤以左心室肥厚、 GFR或肌酐清除率及微量蛋白尿三项为重。

相比左心室肥厚，肾小球滤过率及微量蛋白尿在靶器官损伤检测中所占的地位更加突出，尤以肾小球滤过率明显。

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亚临床靶器官损伤检测—最大亮点

LIFE-ECHO 亚组研究发现，肾小球滤过率与心血管事件的发生风险呈线性相关。 ACCOMPLISH 研究证实，肾小球滤过率 <60 ml/min/1.73m2 的患者，其心血管事件的发生率比肾小球滤过率 >60 ml/min/1.73m2 的患者高约 50%。 ADVANCE 研究提示，尿微量蛋白、肾小球滤过率与心血管终点事件存在一定相关性。

欧洲指南再评估中强调，心血管的功能受到了心脏以外其他脏器功能的高度影响。

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靶器官损害 - 肾脏功能与心血管危险度的关系

GFR CG

GFR MDRD1

GFR MDRD2

FRS

Age group (Years)

**

* *

*

35-44 45-54 55-64 65-74 75->75

0

40

80

120

160

200

Glo

mer

ula

r F

iltr

atio

n R

ate

(ml/

min

. 1.7

3m2)

0

2

4

6

8

10

12F

ra min

gh

a m R

is k Sc o

re

†

‡‡

在健康人，随增龄增加，心血管危险积分增加肾功能随增龄下降 Xiaojuan Bai, Lulu Han, et al. The relationship between age-related kidney dysfunction and Framingham risk score in healthy people in China. Current Aging Science. 2010 (Accepted)


Glo

mer

ula

r F

iltr

atio

n R

ate

(ml/

min

. 1.7

3m2)

Low Moderate High

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Framingham Score Risk Level

**

*

GFR CG

GFR MDRD1

GFR MDRD2

在健康人， Framingham 危险积分的增加，肾小球滤过率下降 Xiaojuan Bai, Lulu Han, et al. The relationship between age-related kidney dysfunction and Framingham risk score in healthy people in China. Current Aging Science. 2010 (Accepted)


刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志， 2009;29(24):3172-3176

肌酐清除率 (CG公式 ) 和评估的肾小球滤过率 (CG公式、MDRD和改良MDRD公式 )随Framingham积分的增加而下降

eGFRCG eGFRMDRD

eGFRMDRD2 CCrCG

靶器官损害 - 肾脏功能随龄变化趋势

随着年龄的增加，健康人肾小球滤过滤（ eGFR）逐渐下降 ( P< 0. 001) 健康人颈动脉内中膜厚度（ IMT）随增龄上升 ( P < 0. 001)

Lulu Han, Xiaojuan Bai, et al. Lack of independent relationship between ageing-related kidney function decline and carotid intima-media thickness in a healthy Chinese population. Nephrology Dialysis Transplantation, 2010, 25(6): 1859-1865


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提高依从性及达标率

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2010-ESC 观点五

会议再评价通过对既往单纯高血压、糖尿病患者、老年患者及有心血管疾病患者中开展的研究进行了回顾和分析，得到了新的信息：

对于单纯高血压患者，大部分研究在目标 SBP < 140 mmHg 时，患者可以获益。因此，支持既往指南的推荐：“ 1级和 2级高血压患者或者总体心血管风险为低危和中危的患者， SBP应降至 < 140 mmHg”；


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2010-ESC 观点五

关于合并糖尿病的高血压患者以及心血管风险极高患者的降压目标，既往推荐的 SBP降至 < 130 mm Hg可能是正确的，但是未得到临床研究的一致支持。

基于现有的临床研究结果，对所有高血压患者推荐将BP降至 130～ 139/80～ 85 mmHg范围内，且尽量接近这一范围的低值可能获益更大。


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Prof.Grassi还对老年患者的降压治疗策略进行了阐述。尤其是 >80 岁的老年患者， HYVET 研究为指南推荐提供了新的循证基础，表明这个年龄层的高血压患者仍然可以从降压治疗中获益。

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当单药治疗不能很好地控制 BP 时，联合用药明显优于增加单药剂量（图 2 ）。添加另一种类药物进行联合治疗，应从小剂量开始，逐渐增至常规剂量。联合用药的优势在于：

1. 增加疗效，有效控制 BP；2. 降低不良反应；3. 协调保护靶器官；4. 单片复方制剂 (SPC 可简化治疗，提高患者依从性。


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2010-ESC 观点五


1.高度重视并强调亚临床靶器官损伤的检测；

2.主张在靶器官损伤或心脑血管疾病发生前进行强化降压治疗；

3.推荐降压治疗的目标血压为 130～ 139/80～ 85 mmHg；

4.淡化一线的降压治疗药物的概念，强调联合治疗；

5.80 岁以上的高血压患者可在监测下实施降压治疗，主张从单药、小剂量开始，而非联合治疗。

2010-ESC 关于欧洲高血压指南（再评估）更新： 5 个重点

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小结

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1. 血管老化 - 老年高血压的发病机制2. 血压变异 - 老年高血压的重要特征3. 血压低限与心血管风险密切相关 - 老年单纯收缩

期高血压的降压目标不容忽视4. 早期干预老年亚临床靶器官损害标志 - 早期获益5. 提高老年高血压患者的治疗依从性 , 提高达标率

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