Тема: Вопросы диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения

Тема: Вопросы диспансеризации и Тема: Вопросы диспансеризации и профилактических осмотров профилактических осмотров

взрослого населениявзрослого населения

к.м.н., доцент Евсюков А.А.к.м.н., доцент Евсюков А.А.

Красноярск, 2014Красноярск, 2014

Кафедра поликлинической терапии, семейной Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО медицины и ЗОЖ с курсом ПО

«Профилактика основных хронических неинфекционных заболеваний»

Терапия, Общая врачебная практика (Семейная медицина)

Нормативно-правовая база медицинской профилактики в системе ПМСП

ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Приказы МЗ РФ: № 455 от 23.01.2003 (ЦМП, КМП, ОМП)

№ 188 от 22.03.2006 (ДД работающих в бюджетной сфере 35-55 лет) № 984н от 14.12.2009 (ДД госслужащих) № 55н от 04.02.2010 (ДД работающих+ риск ССЗ) № 543н от 15 мая 2012 (Порядок ПМСП) № 1006н от 3.12.2012 (Порядок диспансеризации) № 1011н от 6.12.2012 (Порядок профилактических осмотров) Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26511

№ 1344н от 21.12.2012 (Порядок диспансерного наблюдения) Зарегистрировано в Минюсте России 14 февраля 2013 г. N 27072

Почему возникла необходимость разработки нового «Порядка диспансеризации», «Порядка профилактических осмотров» Цель диспансеризации в существующих приказах не конкретна Перечень заболеваний не уточнен Не конкретизированы факторы риска Нет методик оценки рисков (в т.ч. ССЗ риска) Не обоснованы компоненты программ обследования (врачи-специалисты,

лабораторно-функциональные исследования) Не проведены предварительно экономические расчеты Не проводились пилотные проекты Приказы последних лет адресованы отдельным категориям граждан… Низкий охват населения осмотрами Значительная доля населения, требующая доп. обследований Отсутствие преемственности в наблюдении (ответственность за пациента,

за здоровье…) Отсутствие профилактической направленности (фрагментарные задачи без

методического обеспечения…) Задачи структур медицинской профилактики сведены к функции диспетчера

и стат. отчетности…, что в целом закрыло возможность выполнения функций этих структур в соответствии с приказом МЗ № 455 от 2003 года.

Необходимость выполнения плана реализации ФЗ № 323 «Об охране здоровья граждан РФ»

Определение понятия

«Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ»

Статья 46 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Собрание законодательства РФ, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446.

Приказ № 1006н

Базовые принципы совершенствования диспансеризации

Обоснование комплекса применяемых методов с позиции медико-экономической целесообразности

Широкий охват всех слоев населения системой регулярных профилактических медицинских осмотров, дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с динамическим наблюдением и необходимой коррекцией эффективности комплекса лечебно-профилактических мер

Обеспечение полноты реализации предлагаемых программ диспансеризации без ущерба для текущей работы амбулаторно-поликлинических учреждений

Осуществление комплекса мероприятий, включая медицинские осмотры врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, определение групп здоровья, профилактическое консультировование, динамическое наблюдение с учетом приоритетных проблем здоровья в этих группах

Организационная основа диспансеризации - участково-территориальный принцип

Реализуется в рамках базовой программы ОМС (в соответствии со ст. 35 ФЗ 326) и является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

ЦЕЛЬ диспансеризации взрослого населения1) РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ хронических НИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФосновных ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное

потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача)

2) ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан - с выявленными ХНИЗ - и (или) факторами риска их развития, - с иными заболеваниями (состояниями), - для здоровых граждан;

3) ПРОВЕДЕНИЕкраткого профилактического консультирования граждан - с выявленными ХНИЗ - и (или) факторами риска их развития - здоровых граждан, индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования

(школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы диспансерного наблюдения граждан - с выявленными ХНИЗ - иными заболеваниями (состояниями), - с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.


Эпидемия ХНИЗ становится лидирующей причиной смертности

и инвалидности в большинстве стран мира и определяет

глобальные приоритеты в сфере охраны здоровья населения.

В России ХНИЗ являются причиной

75 %

всех причин смерти населения

Критерии факторов риска

Повышенное артериальное давление

расценивается как фактор риска

при обнаружении АД

выше 140/90 мм.рт.ст.

Нерациональное питание (нездоровые привычки питания)

недостаточное ежедневное потребление

фруктов и овощей

отсутствие контроля за жирностью пищевых

продуктов

привычка досаливать пищу, не пробуя

(свидетельствует об избыточном потреблении

поваренной соли)

избыточное потребление сахара

Потребление табака/табакокурение

Ежедневное выкуривание 1 сигареты и более в

день

Избыточная масса тела

Устанавливается при индексе массы тела от 25 до

29,9 кг/м2

Ожирение

Устанавливается при индексе

массы тела 30 кг/м2 и более

Гиперхолестеринемия

Уровень общего холестерина крови

5 ммоль/л и более

Дислипидемия

Уровень одного или нескольких показателей

липидного спектра:

ОХС 5 ммоль/л и более

ЛПВП у мужчин 1,0 ммоль/л и более

ЛПВП у женщин 1,2 ммоль/л и более

ЛПНП 3 ммоль/л и более

Триглицериды 1,7 ммоль/л и более

Низкая физическая активность

Физическая активность в виде ходьбы в

умеренном темпе менее 30 минут в день, без

выполнения каких-либо других физических

работ и упражнений

Подозрение на пагубное потребление алкоголя (высокая

вероятность зависимости от алкоголя)

Подозрение на пагубное потребление наркотиков и

психотропных средств

Целевые уровни факторов рискаДля пациентов без ССЗ и цереброваскулярных заболеваний атеросклеротического

генеза.

Иметь уровень АД не выше 140/90 мм.рт.ст.

При высоком и очень высоком риске желательно иметь АД не выше 130_80 мм.рт.ст.

и не ниже 110/70 мм.рт.ст. при условии хорошей переносимости снижения АД

Не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом (пассивное

курение)

Контролировать уровень холестерина

Ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не превышать

опасные дозы для мужчин 30 мл, для женщин 20 мл в пересчете на чистый этанол)

Не иметь избыточной массы тела (индекс Кетле 25 кг/м2, окружность талии для

женщин не более 80 см, для мужчин не более 94 см

Не иметь СД или повышенного содержания глюкозы крови

Регулярно проходить ДО и выполнять врачебные назначения

Ответственность при проведении диспансеризации взрослого населения

Врач-терапевт является ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в т.ч. цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача)

Фельдшер ФЗП или ФАП является ответственным за проведение диспансеризации населения участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача (приказ МЗ РФ от 23 марта 2012 г. № 252н, зарегистрирован Минюстом РФ 28 апреля 2012 г., рег. № 23971).


Задачи врача-терапевта ПМСП при проведении диспансеризации взрослого населения1) составление списков граждан, подлежащих Д, и плана проведения Д на

текущий календарный год с учетом возрастного графика; 2) активное привлечение населения участка к прохождению Д

(информирование об целях, объеме обследования, графике работы, необходимых подготовительных мер, повышение мотивации граждан к прохождению Д;

3) проведение медицинского осмотра по итогам 1 и 2 этапов Д, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы здоровья, диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на доп. исследования, в т.ч. ВМП, на санаторно-курортное лечение;

4) проведение краткого профилактического консультирования, направление лиц с выявленными ФР ХНИЗ в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья;

5) участие в оформлении (ведении) учетной и отчетной медицинской документации;

6) подведение итогов диспансеризации.


Контингенты диспансеризации взрослого населения

Взрослое население в возрасте 18 лет и старше: 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане;

3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в предусмотренные возрастные периоды

Кроме категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от

возраста(инвалиды ВОВ, лиц, награжденные знаком «Жителю блокадного

Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового

увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)


Два этапа диспансеризации взрослого населения

Цель 1-го этапа – выявление признаков ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определение медицинских показаний к выполнению обследований и осмотров врачами-специалистами на втором этапе Д (скрининг)

Цель 2-го этапа – дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового)


Что нового в определении групп здоровья по Приказу № 1006н:

I группа здоровья - не установлены ХНИЗ, отсутствуют ФР или имеются ФР при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске. Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Тактика. Краткое профилактическое консультирование, коррекция ФР врачом-терапевтом, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

II группа здоровья - не установлены ХНИЗ, имеются ФР заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске. Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Тактика. Коррекция ФР ХНИЗ в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты. Подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики.

III группа здоровья - имеются заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Тактика. Подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам с ФР ХНИЗ проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья.

Основные критерии эффективности диспансеризации взрослого населения (приказ МЗ № 1006н)

1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации;

2) уменьшение частоты выявления и регистрации ФР ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию;

3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития;

4) снижение инвалидности и смертности от ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию;

5) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья.

Из приказа МЗ № 1011н

Цель профилактических медицинских осмотров –Раннее выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов

Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года

В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится.

Работники, занятые на работах с вредными или опасными факторамиПроходят обязательные периодические медицинские осмотры и профилактическому осмотру не подлежат

Сравнительные характеристика Д и ПОСравнительные характеристика Д и ПО

Диспансеризация (Приказ МЗ РФ № 1006н от 3 декабря 2012)

Профилактические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ № 1011н от 6 декабря 2012)

Проводится 1 раз в 3 года Проводится 1 раз в 2 года

Взрослое население в возрасте 18 лет и старше:

1) работающие граждане;

2) неработающие граждане;

3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года

в предусмотренные возрастные периоды

за исключением категорий населения,

которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста

(инвалиды ВОВ, лиц, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»

и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)

В год прохождения диспансеризации

профилактический медицинский осмотр не проводится.

Работники, занятые на работах с вредными или опасными факторами

Проходят обязательные периодические медицинские осмотры и

профилактическому осмотру не подлежат

Проводится в 2 этапа (несколько специалистов) Проводится в 1 этап (участковый врач)

Цель диспансеризации и профилактических Цель диспансеризации и профилактических медицинских осмотровмедицинских осмотров

Диспансеризация (Приказ МЗ РФ № 1006н от 3 декабря 2012) Профилактические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ № 1011н от 6 декабря

2012)

Ранее выявление ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача)

Определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с ХНИЗ и и (или) ФР их развития, с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан;

Проведение краткого профилактического консультирования граждан с и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан,

индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школ пациента) лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;

Определение группы диспансерного наблюдения (с ХНИЗ, иными заболеваниями, с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском)

Раннее выявление отдельных ХНИЗ (состояний) являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача)

формирование групп здоровья и

выработка рекомендаций для пациентов

Программа обследования 1 этапПрограмма обследования 1 этапОсмотры врачей и лабораторно-инструментальные исследования (1 этап) Д ПО

Анкетирование по унифицированной анкете + +

Антропометрия (рост стоя, масса тела, ОТ), расчет индекса массы тела + +

Измерение АД + +

Определение общего ХС и глюкозы экспресс-методом (допускается лабораторный метод) + +

Определение суммарного риска ССЗ ( до 65 лет) + +

ЭКГ в покое (при первом обращении и далее м. старше 35 лет, ж. старше 45 лет) + -

Осмотр фельдшера (акушерки) женщин, мазок с шейки матки на цит. исследование + -

флюорография легких + +

маммография (для ж. 39 лет и старше) + +

клинический анализ крови (не менее гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ) + +

клинический анализ крови развернутый (с 39 лет и старше вместо кл. анализа крови) 1раз в 6 лет -

анализ крови биохимический (общ. белок, альбумин, фибриноген, креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, ХС, натрий, калий) вместо ХС и глюкозы экспресс-методом с 39 лет и старше

1 раз в 6 лет -

общий анализ мочи + -

исследование кала на скрытую кровь (с 45 лет и старше) + +

определение уровня ПСА в крови (для м. старше 50 лет) + -

УЗИ органов брюшной полости ( с 39 лет и старше) 1 раз в 6 лет -

измерение внутриглазного давления (с 39 лет и старше) + -

профилактический прием врача-невролога (с 51 года и старше) 1 раз в 6 лет + -

прием врача-терапевта: определение группы здоровья, диспансерного наблюдения,

краткое профилактическое консультирование+ +

Программа обследования 2 этапОсмотры врачей и лабораторно-инструментальные исследования (2 этап) Д ПО

дуплексное сканирование брахицефальных артерий + -

ЭГДС + -

осмотр

врача-невролога+ -

осмотр врача-хирурга или врача-уролога + -

осмотр врача-хирурга или врача-колопроктолога + -

колоноскопия или ректороманоскопия + -

определение липидного спектра крови + -

осмотр врача-акушера-гинеколога + -

осмотр врача-офтальмолога + -

Определение гликированного гемоглобина или ТТГ + -

Прием врача-терапевта -

- определение группы здоровья,

- группы диспансерного наблюдения

- направление (при наличии медицинских показаний) на

- индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или

- групповое профилактическое консультирование (школа пациента)

- для получения специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП

- на санаторно-курортное лечение

+ -

Прием в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья (по направлению врача-терапевта)

- индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или

- групповое профилактическое консультирование (школа пациента)

+ -

Лимон и чеснок

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Недооценка роли первичнойпрофилактики

Что: оценивает риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульта и др) в течение 10 лет

На какой основе: пол, возраст, общий холестерин, АД, курение

Градации риска:0% - низкий риск1-4% - умеренный риск5-9% - высокий риск10% и более – очень высокий риск

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012).

Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска

4%4%

4%4%

• Пульсовое давление (у пожилых) ≥60 мм рт. ст.

• Электрокардиографические или Эхокардиографические

признаки ГЛЖ

• Утолщение стенки сонной артерии (толщина КИМ >0,9 мм)

или бляшка

• СПВ сонные артерии – бедренные артерии >10 м/с

• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

• ХБП с умеренным нарушением СКФ: 30-60 мл/мин/1,73 м2

• Микроальбуминурия

Как оценить СС риск у пациента с АГ( -субклинические поражения органов

)мишеней ?

ЦелевыеЦелевыезначениязначения

ВозрастВозраст 5555

Окружность Окружность талии*талии*

101101 <<8080смсм

ИМТ*ИМТ* 3232 <25 <25 кг/мкг/м22

Отягощен-Отягощен-ный семейный ный семейный

анамнез анамнез ++

АДАД 160/95160/95 <140/90<140/90мммм рт.стрт.ст

Как оценить СС риск у пациента с АГ?

СД = сахарный диабет ХБП = хроническая болезнь почек ФР = фактор рискаССЗ = сердечно-сосудистые заболевания ПОМ = поражение органов-мишеней

Высокий

Высокий

ВысокийВысокий

Высокий

Высокий

• Изменение образа жизни• Лечения АД не требуется

• Изменение образа жизни• Лечения АД не требуется

•Изменение образа жизни на несколько недель, • Затем добавить лекарственную терапию до достижения <140/90



•Изменение образа жизни • Лечения АД не требуется

•Изменение образа жизни • Лечения АД не требуется

•Изменение образа жизни • Немедленно начать лекарственную терапию до достижения <140/90


•Изменение образа жизни • Лекарственная терапия до достижения <140/90

•Изменение образа жизни • Лекарственная терапия до <140/90



•Изменение образа жизни • Немедленно начать лекарственную терапию до <140/90

•Изменение образа жизни • Немедленно начать лекарственную терапию до <140/90

• Коррекции АД не требуется

Повышенное нормальноеСАД 130-139

или ДАД 85-89

Степень 1 АГСАД 140-159

или ДАД 90-99

Степень 3 АГСАД ≥ 180

или ДАД ≥ 110

Степень 2 АГСАД 160-179

или ДАД 100-109

Нет других факторов риска

1-2 фактора риска

≥3 фактора риска

Артериальное Давление (мм.рт.ст)Другие ФР,

субклинические ПОМ или сопутствующие

заболевания

СД = сахарный диабет ХБП = хроническая болезнь почек ФР = фактор рискаССЗ = сердечно-сосудистые заболевания ПОМ = поражение органов-мишеней

• Изменение образа жизни на несколько месяцев, • Затем добавить лекарственную терапию до достижения <140/90




ПОМ, ХБП стадия 3 или СД

Симптомное ССЗ, ХБП стадия ≥4

или СД с ПОМ/ФР

Изменение образа жизни и медикаментозная гипотензивная терапия

, : Внимание вопрос При лечении пациента с АГ

1. медикаментозное снижение АД до целевого уровня

2. комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (лимонный сок и чеснок)

3. сочетание гипотензивной терапии с коррекцией факторов риска и учётом сопутствующей патологии и ПОМ

Не предотвращенные случаи (%)

Объединённая исследовательская группа SHEP. Ж- л «JAMA», 1991 г., № 265, стр. 3255-3264. Рабочая группа MRC. Ж–л «Брит. мед. вестник», 1992 г., № 304, стр. 405-412. Стессен Дж. А. и др. от имени исслед. группы Syst.–Eur. Trial. Ж–л «Ланцет», 1997 г., № 350, стр. 757-764. Объединённая группа PROGRESS. Ж–л «Ланцет», 2001 г., № 358, стр. 1033-1041.

SHEP (хлорталидон +/- атенолол); MRC-0 (гидрохлортиазид + атенолол); Syst-Eur (нитрендипин, эналаприл, гидрохлортиазид); PROGRESS (периндоприл +/- диуретик) HCTZ = гидрохлортиазид

Только контроля АД недостаточноР

ис

к п

ер

ви

чн

ого

сл

уч

ая

(%

)

• Мужской пол• Возраст (мужчины ≥55 лет, женщины ≥65 лет)• Курение• Дислипидемия

• Общий холестерин >4,9 ммоль/л и/или

• Холестерин ЛНП >3 ммоль/л и/или

• Холестерин ЛВП: мужчины <1,0 ммоль/л, женщины

<1,2 ммоль/л и/или

• Триглицериды >1,7 ммоль/л

Как оценить СС риск у пациента с АГ( )факторы риска ?

• Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л

• Измененный ТТГ

• Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

• Абдоминальное ожирение (окружность талии:

мужчины ≥102 см, женщины 88 см)

• Семейный анамнез ранних ССЗ

(мужчины <55 лет, женщины <65 лет)

Как оценить СС риск у пациента с АГ( )факторы риска ?

Эффективность немедикаментозной коррекции факторов риска при первичной профилактике ССЗ

Снижение смертности

Отказ от курения 50%Увеличение физической активности

20-30%

Комбинированное изменение питания

15-40%

Снижение смертности на фоне коррекции образа жизни в общей популяции

Iestra JA. Effect Size Estimates of Lifestyle and Dietary Changes on All-Cause Mortality in Coronary Artery Disease Patients : A Systematic Review. Circulation. 2005;112:924-934

Эффективность статинов при первичной профилактике ССЗ

Кохрейновский обзор РКИ (16 исследований; 34 272 участников)

Смертность от всех причин

Комбинированная конечная точка сердечно-сосудистых фатальных и нефатальных

событий

Снижение на 16%

Снижение на 30 %

Taylor F, Ward K, Moore THM, Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane Library 2012, Issue 5 (Review)

ASCOT-LLA

ПлацебоN=5137

Аторвастатин 10 мгN=5168

10305 больны

х

Больные

Первичная конечная точка

Мужчины и женщины, 40-79 лет, без ИБС

Артериальная гипертония Холестерин 6,5 ммоль/л 3 фактора СС-риска: мужской пол возраст ≥55 лет курение СД 2 типа семейный анамнез

Нелетальные ИМ и смертельные исходы ИБС

Все случаи ИБСОбщая и сердечно-сосудистая смертностьЗастойная сердечная недостаточность Коронарные вмешательстваФатальные и нефатальные ишемические инсульты

Вторичные конечные точки

Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–58

Дизайнисследования

Снижения относительного риска нефатального ИМ и фатальной ИБС в группе аторвастатина

00

11

22

33

44

КР = 0,64 (0,50-0,83)

Уд

ель

ны

й в

ес п

аци

енто

в (

%)

Аторвастатин в дозе 10 мг (n = 5168)

Первоначально запланированная продолжительность исследования – 5 летФактическая продолжительность эксперимента: 3,3 года

Досрочное прекращение исследованияP =0,0005

Плацебо (n = 5137)

Годы0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 5,03,3

Выраженные преимущества

терапии наблюдаются наблюдаются спустяспустя 90 90 днейдней

Выраженные преимущества

терапии наблюдаются наблюдаются спустяспустя 90 90 днейдней

Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet. 2005;366 : 895-906.

ASCOT-LLA

--36%36%

Sever et al. European Heart Journal (2006) 27, 2982-2988

0.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

Годы

Об

ща

я з

аб

ол

ев

ае

мо

сть

(%

)

Аторвастатин

Плацебо

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Лечение, основанное на амлодипине

ЧСС=0.47 (0.32 – 0.69) p<0.0001

53%

CA

D-0

9-13

CA

D-0

9-13

ASCOT-LLA 2 2х Снижения относительного риска нефатального ИМ и фатальной ИБС в группе аторвастатина

0.00.0

1.0

2.0

3.0

4.0

Годы

Об

ща

я з

аб

ол

ев

ае

мо

сть

(%

)

Аторвастатин

Плацебо

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Лечение, основанное на атенололе

ЧСС=0.47 (0.32 – 0.69) p<0.0001

16%

CA

D-0

9-13

CA

D-0

9-13

Sever et al. European Heart Journal (2006) 27, 2982-2988

ASCOT-LLA2 2х Снижения относительного риска нефатального

ИМ и фатальной ИБС в группе аторвастатина

ЛипидыС-реактивный

белок Оценка

переносимости

ЛипидыС-реактивный белок Оценка переносимости

HbA1C

Плацебо

17802 Вводный

период

1–6

2–4

30

413

Итоговая оценка Раз в 6 месяцев

Визит:Неделя:

Рандомизация

ЛипидыС-реактивный белок Оценка переносимости

Розувастатин 20 мг (n=8901)

плацебо (n=8901)

Вводный период/оценка пригодности

Мужчины ≥50 лет

и женщины ≥60 лет

без ИБС в анамнезе

Х-ЛПНП <3.36ммоль/л

С-реактивный белок

≥2.0 мг/л

ИБС = Ишемическая Болезнь Сердца; Х-ЛПНП=холестерин липопротеинов низкой плотности;

Медиана наблюдения 1.9 года

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

JUPITER Дизайнисследования

• 142 первых крупных сердечно-сосудистых события произошли в группе розувастатина,

251 – в группе плацебо

• Управление по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) США одобрило применение розувастатина в первичной профилактике ССЗ,

в группе пациентов с высоким уровнем

С-реактивного белка.• Таким образом, результаты исследования JUPITER

распространяются на достаточно узкую и трудно выделяемую в условиях реальной клинической практики группу пациентов.

Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297

JUPITER

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

Подведем итоги

• Главная цель лечения пациента с АГ-снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

• Для выбора тактики ведения пациента оцениваем наличие у него факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующей патологии

• Терапия с доказанным влиянием на прогноз

Первичная профилактика, « ССЗ вместо закапывания

»головы в песок

Разведенныйпациент

Как увеличить приверженность к лечению

Л.Ю.Дроздова, к.м.н., старший научный сотрудник

, : Внимание вопрос Почему пациент не выполняет

?рекомендации врача

1. Не понимает цели лечения2. Не видит ощутимого эффекта от лечения3. Неудобная схема приема препаратов4. Развитие побочных эффектов5. Отсутствие хорошего взаимодействия с

врачом

Сделайте пациента своим партнером

Дайте четкую и конкретную информацию о сердечно-сосудистом риске

Сделайте пациента своим партнеромОбъясните, почему терапия приносит пользу


Сделайте письменные назначения


Привлекайте к обсуждению членов семьи

Используйте простые и понятные образы и аналогии

Вы делаете перерывы в чистке зубов и мытье рук?

Статины – препараты для «укрепления и чистки сосудов»

Определите цели леченияОтсутствие «верхней» и «нижней» границ

нормы холестерина

Определите цели лечения – не нормализация самочувствия, а достижение целевых показателей

днем135/85

ночью120/70

Найдите «уязвимые места»

Атеросклероз и эректильная дисфункция

– Предложите пациенту самому придумать, как он сможет изменить образ жизни (коучинг, а не инструктаж)

– Попросите вести пищевой дневник– Повторяйте рекомендации на каждом

приеме– Избегайте длительных перерывов между

визитами

Модификация образа жизни

– Упрощаем терапию, сокращаем количество приемов• Назначаем препараты для однократного

приема• Рекомендуем фиксированные комбинации• Убираем «лишние» препараты

(«метаболические», «сосудистые», аспирин в первичной профилактике, витамины, БАДы)

Медикаментозная терапия

Предлагаем систему напоминания

Предлагаем систему напоминания

Боязнь побочных эффектов – частая причина низкой комплаентности

Предупредите пациента об основных возможных побочных эффектах и убедите в их доброкачественности.

Медикаментозная терапия

Бета-блокаторы (атенолол) и эректильная дисфункция

Наблюдение за пациентами и обратная связь

• После начала лечения пригласите пациента на визит через 2-4 недели

• При достижении целевого АД запланируйте визит через 3-6 месяцев

• В зависимости от системы организации медицинской помощи визит может быть осуществлен медицинской сестрой

• Для стабильных пациентов приемлемой альтернативой может быть домашнее измерение АД и связь через системы телекоммуникации

• Повторно оцените факторы риска и поражения органов-мишеней через 2 года

ESC/ESH 2013 Guidelines

• Школы для пациентов с артериальной гипертензией

Как улучшить приверженность лечению?

Подведем итоги

• Сделайте пациента партнером• Определите цель лечения• Будьте честны в отношении плюсов и

минусов терапии• Создайте эффективную обратную связь

• Улыбайтесь

Спасибо за внимание!

Documents

Тема: Вопросы диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения