论医改和公卫体系建设暨三年解决问题策略

复旦大学国家重点学科复旦大学国家重点学科卫生发展战略研究中心 卫生发展战略研究中心 郝 模郝 模

2个人博客：个人博客： hi.baidu.com/hi.baidu.com/ 郝模郝模

长江学者特聘教授

3

科研项目

医改以及控费 12城乡医保制度 26药品市场改革 7医疗卫生政策 21卫生资源配置 11

……

讲座的研究基础

相关论文

医改以及控费 110城乡医保制度 57药品市场改革 48卫生资源配置 19医院内部管理 63医院管理体制 18计量方法探索 46

……

获奖

医疗费用 4 项医疗保险 8 项疾病控制 8 项农村卫生 4 项药品市场 1 项三医联动 2 项

……

成果采纳

医疗费总量控制结构调整政策促药品市场有序发展政策消除农村因病致贫关键技术乡村卫生组织一体化管理卫生事业单位分配制度改革医院体制和产权制度改革政策区域卫生规划政策研究公立医院与院长绩效考核方法

……

192 项相关研究

722 篇相关论文

27 项科技成果奖

19 项成果被采纳

16 项自然科学基金

4

这是什么？

5

这又是什么？

基本构成？功能？

结论： 图钉有帽和针两部分构成

帽，是为了针有效地扎入

6

与医改关系？

结论： 帽，是医改方案

针，是为了突破

7

医改方案近期重点和主要抓手

• 立足当前、着眼长远• 三句话：百姓、医务人员、监管• 2010 初步建立制度框架

– 加快推进基本医疗保障制度建设– 建立国家基本药物制度– 健全基层医疗卫生服务体系– 促进基本公共卫生服务均等化– 推进公立医院改革试点

8

提纲

★ 需解决问题的根源及作用机制

★ 医改政策演变及需解决的问题

★ 医疗卫生体制改革策略及效果¤ 第一阶段：解决问题

¤ 第二阶段：各方协调

9

新中国成立以来，特别是改革开放以

来，我国医疗卫生事业有了很大发展，取

得了显著成就。

—— 胡锦涛总书记在中央政治局第 35 次政治学习会上讲话

10

医疗卫生事业成绩显著

指 标 1949年 2006 年 成效（倍）

全国

人均期望寿命（岁） 35.0 73.0 2.05

婴儿死亡率（‰） 200 15.3 0.10

孕产妇死亡率（ /10万） 1500 36.6 0.03

上海

人均期望寿命（岁） 44.39 80.97 1.81

婴儿死亡率（‰） 120 4.01 0.03

孕产妇死亡率（ /10万） 275.6 8.31 0.03

11

社会不满 医生不满

百姓不满

院长不满政府不满

……

医改为焦

点

医改为焦

点

全国 & 上海

12

文献提及百分比

看病贵等问题成为焦点

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2002 2004 2006

年 份数据来源：中国期刊全文数据库， 1980-2006 年

现实问题

13

各方反映“看病贵”等问题强烈问题 关注序位

社会指责

医疗费用负担－看病贵 1

药品市场混乱－虚高价、乱开药 2

高尖项目滥用－拉大网检查 3

资源浪费明显－不必要服务 4

医德医风滑坡－红包、回扣 5

医院追求收益－只管赚钱 6

服务态度质量－态度差、不方便 7　

医院抱怨 政府财政投入不足 1

医院收费标准过低 2

医保埋怨 医疗保障收支失衡 1

政府担忧 危及社会和谐稳定 1……

愈演愈烈

国计民生

14

“ 看病贵”等问题在上海依旧存在

注：数据为 2008 年对上海某区 897 名医疗卫生人员的意向调查结果

问题仍然 其中，存在 较以前改善 和以前一样 较以前严重

社会指责

医疗费用负担 97.23 59.41 26.35 14.24

药品市场混乱 92.79 70.88 20.12 9.00

高尖项目滥用 94.74 59.63 27.74 12.63

资源浪费明显 85.79 63.24 24.04 12.73

医德医风滑坡 86.17 71.60 20.29 8.11

医院追求收益 88.72 72.17 18.55 9.28

服务态度质量 97.18 86.21 12.05 1.74

医院抱怨政府财政投入不足 97.89 69.49 24.96 5.55

医院收费标准过低 89.96 68.47 24.13 7.39

医保埋怨 医疗保障收支失衡 94.97 54.88 28.81 16.31

政府担忧 危及社会和谐稳定 96.87 59.88 27.76 12.36

15

医疗卫生改革成为影响社会和谐的一个“突出问题”。

谁能突破？

在《中共中央关于构建和谐社会的若干重大问题的决定》中

意义：——百姓的期待—— 中央的关注—— 执政的理念

16

当务之急： 寻找解决问题、走向协调的策略

解决策略有失协调 协调

17

为什么不满意？

—— 正确的诊断是有效治疗的前提

18

1. 社会经济与医疗卫生发展不协调

医院 环境

以经济为中心

GDP优先、市场导向

责任制、资金自筹自主经营、自负盈亏扩大自主权、 股份制

经济承包层层落实

宏观改革导向

经济改革措施

医疗改革措施

医院被定义为“

自收自支”

单位

服务性质：福利

一定福利

全国 & 上海

市场导向的社会环境下，

如何保持公立医院公益性特征？

如何在公平的基础上追求效率？

—— 医改需要系统考虑的问题

19

医院收入

——迫使医院注重服务收费

财政补助

服务收费

×？？

政府告诫：不要捧着金饭碗讨饭

2. 政府投入与卫生事业发展不协调

全国 & 上海

20

卫生支出占财政支出逐年萎缩

1

2

3

4

5

6

7

1978 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

数据来源： 1992－ 2007 中国统计年鉴

单位

（％）

年份

全国卫生支出占财政支出

上海卫生支出占财政支出

1990 年后均呈逐年下降趋势但上海下降明显，低于全国

全国 & 上海

21

筹资职能撤退导致卫生支出缺口明显

卫生支出参照标准

卫生支出缺口（亿元）1991-2006

年均 2006 年1991-2006 年

累计①占财政支出 6%（现实曾经最高水平） 23.51 66.51 376.17

②占财政支出 8%（初保规划最低标准） 37.01 102.87 592.15

③占卫生总费用 2%( 国际惯例 5%*40%=2%) 73.67 165.10 1178.76

上海

按照财政投入与业务收入 1:5-7 的关系推算：15 年来由于财政投入缺口增加的社会各方医疗费用负担约为 5893.8-8251.3亿元！

22

财政投入萎缩迫使医院注重服务收费

相关系数r=-0.608；决定系数R2=0.321； p=0.016<0.05

关系模型：N=-5.296*I+270.236I ：第 N年财政投入萎缩 N：第 N+1 年业务收入增加

模型解释：政府每少投入 1元钱，则业务收入将增加 5.296 元

医院收入

财政补助

服务收费

？？如何确保适宜的政府投入？

如何建立稳定的筹资保障体系？

—— 医改急需解决的首要问题

23

3.补偿机制与卫生服务需求不协调 -物价部门的非理性监控

0

100

200

300

400

500

600

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

年份数据来源： 1992－ 2007 中国统计年鉴

改革前降价允许药品差价

改革后限价新项目新定价

上海医疗保健物价指数

上海零售物价指数

全国零售物价指数

全国医疗保健物价指数

上海与全国相比更加严控

24

降价和限价限定了医院的增收途径

人员劳务（不体现价值）

增设高新项目（新项目新定价）

常规项目（收不抵支）

注重药品收入（差价和扣率）

医院收入

财政补助（严重不足）

服务收费（按项目）

×

全国 VS 上海

受物价政策制约

1:5-7

25

降价和限价限定了医院的增收途径

人员劳务（不体现价值）

增设高新项目（新项目新定价）

常规项目（收不抵支）

×

医疗费用过快增长

注重药品收入（差价和扣率）

医院收入

财政补助（严重不足）

服务收费（按项目）

× ？？

全国 VS 上海

×

受物价政策制约

1:5-7

26

三个原因致医疗机构补偿机制扭曲

人员劳务（不体现价值）

增设高新项目（新项目新定价）

常规项目（收不抵支）

注重药品收入（差价和扣率）

医院收入

财政补助（严重不足）

服务收费（按项目）

1:5-7

全国 VS 上海

筹资保障体系需要改革改革的突破口

1. 政府筹资职能问题

2.政府设定的支付方式不合理

3.收费标准不适宜

27

医疗机构注重高新项目和药品收入

药品收入（ 50%以上）

劳务收入 （ 35％以下）

检查收入（ 15%以上）

关系模型：

业务收入 =1.390*I 药品 +1.996

*I 检查化验 -0.090*I 劳务 +5.684

模型解释：业务收入的增长主要是药品和检查化验收入的贡献

如何解决“多开点药、多做检查” 导向？

—— 医改中医疗急需解决的问题

28

按项目付费方式下 ““医院点菜，病人埋单”

多做检查多开点药 费

用增加

多看病人看高价病 高价

高价

全国 & 上海

如何建立合理的医疗服务支付 方式？

扭转“多开点药、多做检查”导向

—— 医改急需解决的问题之一

29

重中之重在于改革医疗机构补偿机制

• 筹资职能

• 支付方式

或收费标准

筹资保障体系

改革成败的关键！

改革潜在突破口！

30

0. 0

10. 0

20. 0

30. 0

40. 0

50. 0

60. 0

70. 0

1978 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

增加倍数

人均卫生总费用

人均 GDP

1978-2004年人均 GDP 增 27.9 倍人均卫生费用增 50.8 倍

4. 医疗费用上升与居民承受能力不协调—— 医疗费用快速增 长

全国 VS 上海

31

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008年份

倍数

上海医疗费用过快增 长

上海市人均 GDP 定基比

上海市业务收入定基比业务收入远远高于 GDP增长

32

按项目付费方式下 ““医院点菜，病人埋单”

多做检查多开点药 费

用增加

多看病人看高价病 高价

高价 共担机制（合理）

缓解看病贵反响

全国 VS 上海

33

保障形式合计 城市 农村

2003年 1998年 2003年 1998年 2003年 1998年

基本医保 8.9 0.0 30.4 0.0 1.5 0.0

公费医疗 1.2 4.9 4.0 16.0 0.2 1.2

劳保医疗 1.3 6.2 4.6 22.9 0.1 0.5

合作医疗 8.8 5.6 6.6 2.7 9.5 6.6

其他社保 1.4 5.0 2.2 10.9 1.2 3.0

纯商业保险 7.6 1.9 5.6 3.3 8.3 1.4

自费 44.8 44.1 79.0 87.3

1998 、 2003 年国家卫生服务调查医改需明确：如何实现合理共担？何为公平？

公平性与财政、物价、医疗、医药、医保及费用关系？？？

70.3 76.4自费

5.保障体系改革与医改深化不均衡—— 现实缺乏有效的费用共担机制

全国 VS 上海

34

上海医保体系几已覆盖全人群保障形式 覆盖人群（万人）

城镇职工基本医疗保险 749.75

农村合作医疗 190.56

小城镇医疗保险 138.61

城镇居民医保 188.00

合计 1266.92

注：合作医疗为 2006 年末数据，居民医保为 2008 年 8月数据，余为 2007 年末数据

若按常住人口（ 1858.00万人）计算，人群覆盖率为 68.19%

若按户籍人口（ 1378.86万人）计算，人群覆盖率为 91.88%

虽：形式多样，覆盖面广但： 1.未针对性解 决问题 2. 人群之间差异很大且：支付 方式高费用概率

如何实现保障体系的长远规划？—— 医保改革需要解决的问题之一

35

大多数人已切身体会到“看病贵”

2008 年对上海嘉定区 5000多户的入户调查

36

Dot/Lines show counts

( )医疗费用总额 元

0

400

800

1200

100.00%n=8035

嘉定区某乡镇 2007 年参合就医人群全年门诊医疗费用分布图

按项目付费方式下 -高额费用发生概率人人平等

全年门诊费用1000元以上占 20%

全年平均费用 人人会担忧

遭遇高额费用“ 看病贵”成普遍担忧

37

0. 0

20. 0

40. 0

60. 0

80. 0

100. 0

120. 0

140. 0

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

个人支出

政府支出社会支出人均 GDP

个人支出增长 133.4

倍

政府支出增长 26.8

倍

社会支出增长 31.4

倍 ？？

增加倍

数

年 份

6. 社会对看病贵反响与建设和谐社会不协调

全国

个人支出一枝独秀

38

上海与全国稍有不同

•据初步估算，上海卫生总费用中– 个人约占 20%

– 政府 20% 不到

提示：支付 成本更高、影响投资环境

企事业单位超过 60%

企事业单位负担 一枝独秀

39

当前改革状况 :n个郎中 (部门 )开 n付药方 －单个药方都对，合在一起禁忌百出

缺乏突破口 改革目标似乎明确 实现目标缺乏条件

缺乏协调机制 没有统一目标，各取所需 没有协调机制，部门利益

措施繁多、隔靴搔痒 治标治本混杂 问题主次模糊 先后逻辑不明

缺乏协调昨天的改革成果成为今天的改革目标

部门改革的成效成为其他部门的负担

两大恶果： 社会与医院对立 医院与政府对立

40

当前部门协调状况：管理监督体系交叉重叠

食品药品监督管理 卫生局、卫生局卫生监督所、 FDA、药检所

医疗机构管理 公立医院 -申康 各区县 - 社区卫生服务管理中心、医院管理中心、医保管理中心等

卫生部门监督管理 投入 -财政 物价 -发改委 人员 - 人事局 干部 -组织部 ……

41

医改急需要解决的系列问题

• 如何构建并完善具有制度保障的可持续的医疗卫生服务筹资保障体系– 筹资总量；支付方式或收费标准

• 如何完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系– 医疗、医药、医保，公共卫生

• 如何建立并完善涵盖医疗卫生供给、需求和支付等各方的高效管理和监督体系

42

★ 需解决问题的根源及作用机制

★ 医改政策演变及需解决的问题

★ 医疗卫生体制改革策略及效果¤ 第一阶段：解决问题

¤ 第二阶段：各方协调

汇标的既定任务—汇报提纲

43

聚焦关键问题

层次分析法Ridit分析层次分析法Ridit分析

“ 看病贵”等医改突出问题“ 看病贵”等医改突出问题

文献边界分析文献边界分析 总结各类问题

重要性 解决严重性 优先序

聚焦医改关键要素

聚焦关键危害

聚焦关键团体

聚焦关键因素

卫生系统宏观模型卫生系统宏观模型政府

财政

物价

卫生行政 医院博弈理论博弈理论

病人

医药

医保

44

应用卫生系统宏观模型、博弈理论等 ——聚焦关键要素及其关系

健康结果

重高新项目

重药品收入

费用过快增长

百姓看病贵

看不起病利用 不足

医院注重收费

投入萎缩

卫生行政部门仿效

GDP优先市场导向

财政撤退物价严控

服务性质 改变新技术增加

生物

应就诊未就诊

环境

45

依据要素间关系，明确问题根源

针对因素 具体描述 根源

政府筹资职能不到位

1.对医疗机构投入逐渐萎缩根源1

2.对需方的投入明显不足

支付方式不合理 现有支付方式存在缺陷

根源2

收费标准扭曲

劳务低标准 / 常规项目收不抵支 / 新项目新定价 /药品允许收取 15% 差价

对 787 名医疗卫生人员的意向调查结果提示：

•86.9％认为

•87.5％认为

46

百姓负担政府严控公平性差

政府财政职能撤退

医院注重服务收费

劳务无价常规项目收不抵支

注重高新项目追求药品收入

医疗费用过快增 长

物价严控项目收费

医保不完善缺乏共担机制

影响因素

形成机制问 题 根 源 危

害问题根源分析程式

依据关键要素，分析有失协调机制

90.5% 92.3%

90.4%

90.5%85.2%95.6%

98.3%

93.4%

47

一个沉重的话题

20022002～～ 20032003

前 言

48

SARSSARS 危机使决策者醒悟危机使决策者醒悟 我国疾制体系过于薄弱我国疾制体系过于薄弱 使国家安全设防不严密使国家安全设防不严密

SARSSARS之后之后

前 言

项目研究两大背景项目研究两大背景 疾控体系频繁暴露问题疾控体系频繁暴露问题 疾控体系研究滞后缺陷疾控体系研究滞后缺陷

疾控体系建设

体系如何建设

49

各方对疾病预防控制体系责难甚多

定位不准，职责不清；机构不少，功能不强；队伍庞大，素质不高；设施陈旧，条件落后；防治脱节，缺乏合力；经费不足，忙于创收。

背景

50

首要问题确认（首要问题确认（ CDCCDC）：）： － 疾病预防控制公共职能偏废－ 疾病预防控制公共职能偏废 文献荟萃分析（文献荟萃分析（ Meta analysis)Meta analysis) 的循证结果的循证结果 疾控体系存在疾控体系存在 4040余不同问题余不同问题

首要问题：疾病预防控制公共职能偏废首要问题：疾病预防控制公共职能偏废 98.0%98.0% 样本样本 CDCCDC 认可、各级各地无显著性差别认可、各级各地无显著性差别

首要问题的具体表现首要问题的具体表现 整个社会：重医轻防整个社会：重医轻防 CDCCDC：重有偿轻无偿、重收益多轻收益少：重有偿轻无偿、重收益多轻收益少 基层：重医轻防、以医养防、重收益多轻收益少基层：重医轻防、以医养防、重收益多轻收益少

研究结果研究结果

51研究结果研究结果

问题别问题别各方意向论证序位各方意向论证序位

文献论文献论证序位证序位政府部政府部

门门卫生行卫生行

政政县医县医

院院县防县防保保

乡卫生院乡卫生院 合计序位合计序位

协调关系名存实亡协调关系名存实亡 77 44 33 66 44 55 33双向转诊关系丧失双向转诊关系丧失 33 66 22 22 33 22 22医防保功能定位混乱医防保功能定位混乱 22 33 77 33 77 44 55体制并存缺乏规范体制并存缺乏规范 55 77 66 77 66 66 44

防保工作被忽视防保工作被忽视 11 11 11 11 22 11 11网底破裂网中不稳网底破裂网中不稳 66 44 44 55 5 5 55 66竞争中乡处于劣势竞争中乡处于劣势 44 22 55 44 11 22 77

首要问题确认（基层）：首要问题确认（基层）： － 疾病预防控制公共职能偏废－ 疾病预防控制公共职能偏废

52

CDCCDC公共职能的完成程度 公共职能的完成程度 ** （％）（％） －扭转公共职能缺位是首要任务－扭转公共职能缺位是首要任务

* 89.5% 的 CDC 承认是这么回事。

研究结果研究结果

CDC 级别 东部地区 中部地区 西部地区 合计合计

省级 68.7 59.4 45.3 56.056.0

市级 52.6 48.7 33.2 43.743.7

县级 44.9 42.7 36.3 41.341.3

合计合计 49.349.3 45.445.4 35.335.3 42.942.9

53

公共和有偿服务提供效率模型及比较公共和有偿服务提供效率模型及比较

模型建立模型建立 公式表达公式表达人力人力要素要素α α

资本资本要素要素β β

αα ＋＋ ββ效率效率

比比

公共服务模式公共服务模式 QQ 财政财政 =2.36*L=2.36*L 总总0.600.60*K*K 总总

0.0.2121 0.600.60 0.210.21 0.810.81 1.01.0

有偿服务模式有偿服务模式 QQ 市场市场 =0.44*L=0.44*L 总总0.170.17*K*K 总总

0.0.9898 0.170.17 0.980.98 1.151.15 7.27.2

两者混合模式两者混合模式 QQ 混和混和 =2.16*L=2.16*L 总总0.420.42*K*K 总总

0.0.5757 0.420.42 0.570.57 0.990.99 2.82.8

模型检验模型检验 推导值与实际值推导值与实际值 PearsonPearson相关系数相关系数 0.950.95～～ 0.980.98

研究结果研究结果

* 88.2% 的 CDC 承认收益越高项目，投入人力和精力越大。

54

首要问题严重程度首要问题严重程度 －县级防疫站（－县级防疫站（ CDCCDC））

研究结果研究结果

66.6%66.6%认为“重有偿轻无偿等”已成趋势。认为“重有偿轻无偿等”已成趋势。77.1%77.1%认为科室和项目收益越高，人力配置越好。认为科室和项目收益越高，人力配置越好。

项 目项 目 偏相关系数偏相关系数 PP值值科室收入与人力素质科室收入与人力素质 0.49910.4991 0.0040.004

科室和项目收益越高，人员稳定性越好。科室和项目收益越高，人员稳定性越好。科室收益科室收益

高高 中中 低低人员净流入率人员净流入率（％）（％） 15.615.6 -5.5-5.5 -7.8-7.8

55

首要问题严重程度首要问题严重程度 －乡镇卫生院各类征兆均有－乡镇卫生院各类征兆均有

研究结果研究结果

重医轻防：重医轻防： 72.1%72.1% 各方人员认为是普遍行为各方人员认为是普遍行为 人力素质：防保为医疗的人力素质：防保为医疗的 79.6%79.6% 支出增长：医疗和防保 “剪刀差”支出增长：医疗和防保 “剪刀差” 防保地位：在院内逐步下降防保地位：在院内逐步下降以医养防：以医养防： 生存活力越高，防保投入量越多生存活力越高，防保投入量越多 生存活力越高，防保开展能力越强生存活力越高，防保开展能力越强防保内：重有偿轻无偿、重多收益轻少收益防保内：重有偿轻无偿、重多收益轻少收益

56

乡镇卫生院历年医疗与防保支出比较

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1995 1996 1997 1998 1999年份

增长率

医疗支出 防保支出

剪刀差剪刀差

首要问题严重程度首要问题严重程度 －乡镇卫生院“剪刀差”现象－乡镇卫生院“剪刀差”现象

研究结果研究结果

57

首要问题严重程度首要问题严重程度 －乡镇卫生院以医养防现象－乡镇卫生院以医养防现象

研究结果研究结果

不同经济活力乡镇卫生院历年防保支出

0

60000

120000

180000

1995 1996 1997 1998 1999 年份

防保支出(元)

低 中等 高

以医养防以医养防

58

首要问题严重程度首要问题严重程度 －乡院重多收益 轻少收益 现象－乡院重多收益 轻少收益 现象

研究结果研究结果

收入状况收入状况 时间侧重时间侧重

防保项目防保项目 占防保收入占防保收入比重（比重（ %% ）） 比重序位比重序位 工作时间工作时间

比重（比重（ %% ）） 比重序位比重序位

疫苗接种疫苗接种 41.041.0 11 31.831.8 11卫生监督卫生监督 19.219.2 22 21.221.2 22妇幼保健妇幼保健 9.19.1 33 13.713.7 33慢性病预防慢性病预防 8.78.7 44 8.98.9 55其他传染病预防其他传染病预防 6.86.8 55 11.011.0 44老年伤残人保健老年伤残人保健 4.94.9 66 6.76.7 66其它防保项目其它防保项目 3.33.3 77 6.76.7 66

59

首要问题严重程度首要问题严重程度 －村卫生室：防保质量数量难保证－村卫生室：防保质量数量难保证

研究结果研究结果

村医缺乏防保工作动力村医缺乏防保工作动力 单位时间收益：医疗是防保的单位时间收益：医疗是防保的 4.24.2 ～～ 6.76.7 倍倍 村医稳定与补贴正比（村医稳定与补贴正比（ r=0.40-0.47r=0.40-0.47 ））

但补贴普遍不足但补贴普遍不足 村医收入与防保工作时间成反比（村医收入与防保工作时间成反比（ -0.311-0.311 ））

乡镇卫生院监督管理不力 乡镇卫生院监督管理不力 村医素质是问题：村医素质是问题： 91%91% 各方领导认为各方领导认为

60

首要问题严重程度首要问题严重程度 －村卫生室：防保质量数量难保证－村卫生室：防保质量数量难保证

研究结果研究结果

开展项目开展项目 主动程度排序主动程度排序 开展与乡村补助关系开展与乡村补助关系常见病多发病诊治常见病多发病诊治 11 0.02540.0254 （（ 77 ））慢性病防治慢性病防治 22 0.08080.0808 （（ 66 ））妇幼保健服务妇幼保健服务 33 0.24890.2489 （（ 55 ））传染病防治传染病防治 44 0.31440.3144 （（ 33 ））脆弱人群保健脆弱人群保健 55 0.30290.3029 （（ 44 ））卫生信息管理卫生信息管理 66 0.42060.4206 （（ 22 ））公共卫生监督管理公共卫生监督管理 77 0.48280.4828 （（ 11 ））

61

血吸虫病流行范围变化 年份 流行

县数达到传播控制县数

达到传播阻断县数

未达到控制县数

流行乡镇数

流行村数

1989 378 149 110 119 5179 399651990 378 149 105 125 5183 40410

…….2000 413 243 62 108 4337 3843

32001 418 247 63 108 4225 3761

72002 427 253 64 110 4098 -2003 433 260 63 110 4078 -2004 434 262 63 109 3899 -

流行乡镇、村以年 1.22% 和 1.16%速度递减流行县扩大趋势 , 以 1.19%/ 年速度递增未达到控制标准县数基本保持不变

研究必要性

62

血吸虫病人总数变化

年份 病人总数(万人 )

晚期病人(万人 )

慢性病人(万人 )

急性病人(人 )

1987 44.2 1.9 35.3 69614

1988 43.5 1.9 41.2 4441

1991 62.8 4.0 58.1 6024

。。。。。。2000 69.5 2.3 67.1 664

2001 82.1 2.6 79.5 573

2002 81.0 2.6 78.3 913

2003 84.3 2.4 81.7 1114

2004 84.3 3.0 81.4 816

1.30%/ 年 1.13%/ 年 1.25%/ 年

18.1318.13%%

59.3%59.3%

22.022.0%%研究必要性

63

钉螺面积的变化1.17%/ 年

单位 ：亿平方米

年份 实有钉螺面积 易感地带面积1987 33.8 -1988 34.7 -1989 35.5 8.5 1990 34.6 8.6 1991 35.0 7.6

。。。。。。1999 34.8 9.3 2000 34.5 8.9 2001 34.4 9.3 2002 35.2 -2003 37.9 -2004 38.5 　 -

7.62%/ 年研究必要性

1.21%/ 年

64

防制绝对工作量变化1.35%/ 年 1.45%/ 年 1.14%/ 年 1.05%/ 年

年份 期内受检 人数（万人）

治疗与扩大化疗人数（万人）

检查头数（万头）

灭螺总面积（亿平方米）

1987 1100.1 37.1 64.8 4.2 1988 1018.2 35.4 62.4 6.4 1989 873.3 70.2 60.3 6.7

。。。。。。1999 948.7 239.4 64.1 5.8 2000 927.3 216.1 61.6 5.4 2001 842.9 198.0 57.5 4.1 2002 - 165.5 - 7.1 2003 - 227.4 - 6.3 2004 - 191.7 - 6.6

研究必要性

65

防制相对工作量的变化

1987-2004 年我国血吸虫病防制开展情况

0

20

40

60

80

100

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

年份

百分

比（

％） 病人治疗比例

家畜查病比例灭螺比例

研究必要性

66

血防规范研制的必要性血防规范研制的必要性

流行县扩大 病人总数增加

慢性病人增加晚期病人增加

实有钉螺面积增加

易感地带面积增加新发病例不断

血防绝对工作数部分下降

血防工作相对数不断下降

滞后

滞后

血吸虫病疫情回升

67

血防工作质量指标达成程度血防工作质量指标达成程度防制项目 控制地区 流行地区 合计健康 教育 66.6 63.3 65.3

控制潜在危险因素

粪便管理 57.6 54.0 56.0安全用水 71.5 64.4 68.5

个人防护 60.6 67.3 63.5

工程建设血防评估 62.0 59.6 61.0

传染源管理和控制 病人治疗 81.9 82.3 82.1

感染性家畜治疗 59.0 67.4 62.6

突发疫情应急处理 83.9 88.0 85.7

疫情管理 疫情报告 80.8 86.4 83.1

漏报调查 78.6 79.2 78.9

。。。。。。合 计 68.9 71.5 69.9

流行地区高于基本控制地区（ t=-2.802, P=0.011<0.05 ）

68

血防工作数量和频率完成程度血防工作数量和频率完成程度

两地区间不存在显著性差异 （ t=-3.507 ， P=0.002<0.05 ）

防制项目 控制地区 流行地区 合 计健康 教育 60.6 57.7 59.5

控制潜在危险因素

粪便管理 52.4 48.7 50.8 安全用水 66.5 57.8 62.8 个人防护 61.9 65.0 63.2

工程建设血防评估 60.3 64.1 61.7

钉螺控制 药物灭螺 75.2 82.7 78.2 生态环境改造灭螺 65.5 72.3 68.2

传染源管理和控制

病人治疗 75.7 81.4 78.2 感染性家畜治疗 59.0 61.3 60.0

突发疫情应急处理 80.6 87.3 83.3

疫情管理 疫情报告 83.9 87.4 85.3 漏报调查 71.8 74.8 73.0

合 计 66.1 70.6 67.9

69

首要问题根源及机制首要问题根源及机制 －及各方意向论证接受率－及各方意向论证接受率

各方负担加重各方负担加重补偿困境缓解补偿困境缓解

财政投入萎缩财政投入萎缩容许资金自筹容许资金自筹

各级疾控机构各级疾控机构注重服务收费注重服务收费公共产品变性公共产品变性

无偿服务无偿服务收不抵支收不抵支收略大支收略大支收大于支收大于支

重医轻防、以医养防重医轻防、以医养防重有偿轻无偿重有偿轻无偿

重收益多 轻收益 少重收益多 轻收益 少

功能偏废权力寻租功能偏废权力寻租医疗费用过快增 长医疗费用过快增 长防保功能难以落实防保功能难以落实

各方指责各方指责严格监控严格监控

81.1-96%

98.1%

90.9% 90.9% 研究结果研究结果

96.8 %

90.3% 93.5%

70

疾病防制公共职能偏废两大根源疾病防制公共职能偏废两大根源

77-86%可归因于政府筹资职能缺位（同意率 97.1% ） 财政投入总量不足（同意率 99.3% ）

03 年全国 3147个 CDC缺 64.98 亿元 废除有偿服务，缺口 132.31 亿元

投入方式低效（同意率 87.9% ） 随意（ 95.5% ） 、单一缺乏激励（ 99.4% ）

14-23%可归因于政府管理职能缺位（同意率 96.0% ） 容许资金自筹的财政管理机制 致使有偿服务成工作重点但缺乏规范

研究结果研究结果

71

两大根源作用下一系列主要问题两大根源作用下一系列主要问题

CDC59.7% 支出依赖服务收费 追求经济效益最大化成为普遍行为（同意率 92.2% ） 公共产品沦为准公共或个人消费品 削弱了公共产品提供能力，面对突发事件应对乏力为维持机构和人员生存

各级疾控机构围绕经济利益展开无序竞争 造成职责不清，统一协调机制名存实亡（同意率 89.5% ）

人才流失的高地、人力素质偏低人才流失的高地、人力素质偏低 对优秀人才缺乏吸引力（同意率对优秀人才缺乏吸引力（同意率 96.8%96.8% ）） 对无专业技术人员不乏诱惑（同意率对无专业技术人员不乏诱惑（同意率 99.4%99.4% ）） 调入调离人员的素质比调入调离人员的素质比

县级医院为县级医院为 1.051.05 ，县级，县级 CDCCDC 为为 0.80 0.80

研究结果研究结果

72

分层分层政府财政投入（万元政府财政投入（万元 //地地

区）区） 20052005年与年与 20022002年比较年比较

20022002年年 20052005年年 增加量（万元增加量（万元 //地地区）区）

增长率增长率（％）（％）

地区地区 东部东部 267.8267.8 457.8457.8 190.0190.0 70.970.9

中部中部 167.9167.9 259.5259.5 91.691.6 54.654.6

西部西部 111.5111.5 161.7161.7 50.250.2 45.045.0

级别级别 省级省级 2637.22637.2 5135.65135.6 2498.42498.4 94.794.7

市级市级 471.3471.3 649.1649.1 177.8177.8 37.737.7

县级县级 103.5103.5 163.2163.2 59.759.7 57.757.7

平均平均 166.0166.0 261.3261.3 95.395.3 57.457.4注：本表统计的疾病预防控制机构获得的财政投入，是指平均每样本地区所有 疾病预防控制机构获得的财政投入，包括疾病预防控制中心和专业站（所）

三年来，财政投入总量增加，血防？三年来，财政投入总量增加，血防？

11、总体投入显著增加、总体投入显著增加22、不同地区而言，增速上呈现东高西低、不同地区而言，增速上呈现东高西低33 、不同级别而言，省级机构得到更为显著的加强、不同级别而言，省级机构得到更为显著的加强

73

收入构成收入构成 20012001年年 20022002年年 20032003年年 20042004年年 20052005年年

纯财政纯财政 36.736.7 37.937.9 39.139.1 39.639.6 41.441.4

上级补助上级补助 1.01.0 1.21.2 1.61.6 1.41.4 1.61.6

其他收入其他收入 2.32.3 2.22.2 2.62.6 2.72.7 2.42.4

服务收入服务收入 59.959.9 58.758.7 56.756.7 56.356.3 54.654.6

合计合计 100.0100.0 100.0100.0 100.0100.0 100.0100.0 100.0100.0

服务收入仍是疾控机构的主要的收入渠道服务收入仍是疾控机构的主要的收入渠道

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2001年 2002年 2003年 2004年 2005年年份

构成比例

服务收入

其他收入

上级补助

纯财政

服务收入比例年服务收入比例年度间有所下降度间有所下降

74

级别级别

总收入总收入 GINIGINI系数系数

20022002年年 20032003年年 20042004年年 20052005年年

省级省级 0.4780.478 0.5100.510 0.4810.481 0.4610.461

市级市级 0.6270.627 0.5890.589 0.6320.632 0.6210.621

县级县级 0.5340.534 0.5280.528 0.5340.534 0.5230.523

地区间机构的收入公平性较差地区间机构的收入公平性较差

均超过均超过 0.40.4的国际警戒的国际警戒线线

75

职能落实全国总体：卫监职能项目完成度仍显低下全国总体：卫监职能项目完成度仍显低下

地区 / 级别

项目完成度 = 开展比例 * 开展程度（ % ）

下四分位数 上四分位数 均值 标准差

东部 26.7 52.3 40.1 18.3

中部 29.4 51.8 40.0 15.6

西部 22.6 52.7 37.3 17.4

省级 40.2 57.2 46.6 12.7

市级 32.6 57.0 44.0 16.7

县级 24.9 49.6 37.2 16.7

全国 25.9 52.2 39.1 16.8

76

仅一成多卫监机构开展仅一成多卫监机构开展 3/43/4以上项目以上项目

级别 /地区 样本量应开展职能项目的开展比例

0%- 25%- 50%- 75%-100%

省级 30 3.3 23.3 56.7 16.7

市级 134 3.7 19.4 56.7 20.1

县级 454 9.3 33.7 44.9 12.1

东部 118 3.4 33.1 44.9 18.6

中部 253 5.1 33.6 47.4 13.8

西部 247 12.6 25.1 50.2 12.1

平均 618 7.8 30.1 48.1 14.1

职能落实

77

级别 /地区 样本量职能项目的完成度

0%- 25%- 50%- 75%-100%

省级 30 19.3 52.6 26.3 1.8

市级 134 18.6 51.6 28.8 0.9

县级 454 29.8 41.5 28.7 0.0

东部 118 8.3 50.0 41.7 0.0

中部 253 15.6 42.2 40.4 1.8

西部 247 25.6 50.1 23.7 0.5

平均 618 22.6 48.4 28.2 0.8

一半机构项目完成度不足五成 一半机构项目完成度不足五成 职能落实

78

职能落实很大原因：职能不明确很大原因：职能不明确

职能明确与否直接影响职能的开展比例

分类开展（ %

）

未开展

（ %）

合计

项目数 百分比（ % ）

明确的项目 62.8 37.2 138143 100.0

不明确的项目 37.9 62.1 34130 100.0

合计 57.9 42.1 172273 100.0

79

职能落实受资 源配置和能力建设影响 －提取主成分后相关分析

资源配置 能力建设 职能落实R=0.615**

R=0.396**

R=0.366**

投入 产出

80

小结

卫生监督体系建设成效显著资源、能力、职能均有所加强

卫生监督体系需充实队伍—人力配置标准省、市、县分别为 122、 77、 45 人 全国总人力为 164249 人（ 154.45% ）

卫生监督体系需增加投入—经费配置标准经常性经费 90.8亿元，需追加 56.6亿元（ 165.48% ）仪器设备需一次性投 入经费 57.05亿元房屋建筑面积经费缺口

• 按现有人力测算，需追加 28.08亿元• 按理想人力测算，需追加 43.23亿元

81

百姓负担政府严控公平性差

政府财政职能撤退

医院注重服务收费

劳务无价常规项目收不抵支

注重高新项目追求药品收入

医疗费用过快增长

物价严控项目收费

医保不完善缺乏共担机制

筹资保障体系是制度根源

筹资保障体系：

制度根源潜在突破口成败关键

82

百姓负担政府严控公平性差

政府财政职能撤退

医院注重服务收费

劳务无价常规项目收不抵支

注重高新项目追求药品收入

医疗费用过快增长

物价严控项目收费

医保不完善缺乏共担机制

管理监督体系是成功保证

1. 基础 :筹资保障体系

2. 主干：

医疗卫生服务体系

3.保证：医疗卫生服务监督管理体系

83

公卫 / 基层的问题根源及机制类似 －及各方意向论证接受率－及各方意向论证接受率

各方负担加重各方负担加重补偿困境缓解补偿困境缓解

财政投入萎缩财政投入萎缩容许资金自筹容许资金自筹

各级疾控机构各级疾控机构注重服务收费注重服务收费公共产品变性公共产品变性

无偿服务无偿服务收不抵支收不抵支收略大支收略大支收大于支收大于支

重医轻防、以医养防重医轻防、以医养防重有偿轻无偿重有偿轻无偿

重收益多 轻收益 少重收益多 轻收益 少

功能偏废权力寻租功能偏废权力寻租医疗费用过快增 长医疗费用过快增 长防保功能难以落实防保功能难以落实

各方指责各方指责严格监控严格监控

81.1-96%

98.1%

90.9% 90.9% 研究结果研究结果

96.8 %

90.3% 93.5%

84

★ 需解决问题的根源及作用机制

★ 医改政策演变及需解决的问题

★ 医疗卫生体制改革策略及效果¤ 第一阶段：解决问题

¤ 第二阶段：各方协调

标的既定任务—汇报提纲

85

二百多年来，

不同的经济、政治和文化背景，

形成了各个国家特有的卫生体制。

没有一个国家可以照搬他人的，

也没有一个体制可以普遍适用所有国家。

－国外研究借鉴

中国国情、地方特点、时代特征

86

改革总体目标（ 2020 年）

完善覆盖城乡的基本医疗卫生制度

主干：

医疗卫生

服务体系

基础：医疗卫生服务筹资保障体系

保证：医疗卫生服务监督管理体系

87

改革需分阶段

第一阶段（近期、重点）

解决问题、走向协调策略

第二阶段

各方持续协调、长效机制

协调（点）

解决策略

长效机制

持续协调

有失协调

88

医改，不该沉重的话题医改，不该沉重的话题

问题是严重的问题是严重的原因是复杂的原因是复杂的过程是漫长的过程是漫长的改革是糊涂的改革是糊涂的前景是难测的前景是难测的其实：方法是简单的其实：方法是简单的

有条件有条件 11－－ 33 年解决看病贵年解决看病贵

89

政府筹资职能 公共产品 城镇部分

基层部分

疾病控制

卫生监督

妇幼保健

医疗服务 基层医疗

大中医院 直接投入

医保分担 新农合

城镇医保

需明确1. 服务项目2. 人力配置3. 设施设备4. 最低经费5. 规范管理6. 绩效考核（已完成）

尚需明确1. 筹资程度2. 投入方式3. 途径对象4. 医保平衡5. 支付 方式6. 解决问题7. 维持均衡

““ 公共产品”公共产品”

本次医改方案基本涉及本次医改方案基本涉及

““ 医疗服务”医疗服务”

本次医改方案中模糊不清本次医改方案中模糊不清

解决看病贵等技术非常成熟 ——关键是政府的决心

三个条件：1 、理解医疗运作规律2 、具备协调部门能力3、期望做事理性决策

91

改革近期目标（第一阶段）

• 以建立有制度保障的医疗卫生服务筹资保障体系为突破口

• 以完善投入和补偿机制为基础，解决当前一系列突出问题

– 人民群众看病难、看病贵等

– 医疗卫生服务补偿扭曲、医务人员执业环境恶化

– 医药用品市场混乱

– 社会医疗保险缺乏收支平衡环境

• 在上述基础上，初步建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度框架

92

实现近期目标，主要技术难点和重点

• 如何制度完善医疗卫生服务筹资保障体系

• 完善城乡公共卫生服务体系的策略和重点– 政府主导并承担筹资职能，“预防为主”

– 解决 “投入不足导致公共职能偏废”困境

• 如何制度上完善医疗卫生服务的补偿机制 – 解决医疗、医药、医保的突出问题（重点）

• 构建医药卫生监督管理体系的重点和难点

93

制度完善医疗卫生服务筹资保障体系 实现近期目标的重点一

制度上确保医疗卫生筹资总量， 5－ 5.5％ GDP

增加政府投入、改变政府筹资比重较低的局面 确保卫生总费用中，政府－社会－个人比重逐步稳定在：40％－30％－30％

制度确保投入总量和各方投入均按 GDP增速增长

完善政府为主的城乡公共卫生投入机制、恢复公共产品性质

落实政府对各级医疗卫生机构的投入机制和补助政策

探索适宜的供方费用控制策略和需方制约措施

确保有限资源下获得医疗卫生服务的高效率公平

94

THE占 GDP 比例（ %） =5.966%+0.0000679%* 人均 GDP

经济发展机制完善

稳定在 5.5%

全球中位数5.86%全球中位数5.86%

经济相当国家中位数 5.76%经济相当国家中位数 5.76%

为何 5.5%的 GDP？实证结论

全球规律：卫生总费用（ THE）和 GDP 存在正向线性关系

筹资保障体系

近期达到5%

上海市

95

THE中为何政府 40%，个人 / 社会各 30%

全球规律： THE中个人比例和 GDP 存在负向线性关系 THE 个人支出比例（ % ）＝ 47.422%＋（ - 0.001 ） %* 人均 GDP

全球经验27.65%全球经验27.65%

经济相当国家经验27.48%-30.15%

经济相当国家经验27.48%-30.15%

个人支出比例

政府40%

个人30%

社会30%

上海市

96

政府需承担应有投入责任

年份

当前的卫生支出 推荐的卫生支出需追加的卫生支出（亿元）

数值（亿元）

占财政支出比例（ %）

数值（亿元）

占 GDP 比例（ %）

2008 47.12 2.33 231.33 2.0184.21

2010 52.22 2.33 256.36 2.0204.14

筹资保障体系

97

优化政府的卫生投入方向

投入方向 筹资量（亿元） 筹资量合计 231.3

1.公共卫生机构（日常）

11.9 － 14.5

2. 基层公共卫生（日常）

8.9

3.公立医疗机构（日常）

70.8

4. 其他（一次性、基本医疗保障、救助等） 137.2 － 139.8

筹资保障体系

98

THE和各方投入为何应与 GDP同步增长

• 制度确保医卫事业投入总量与社会经济同步– 享受社会的平均利润

– 不危及社会经济发展

• 在稳定投入总量下，制度保障合理分担机制– 确保政府筹资职能的稳定增长、不形成负担

– 确保社会筹资职能的稳定增长、不形成负担

– 确保个人筹资职能的稳定增长、不形成负担

筹资保障体系

公平优先原则的基础公平优先原则的基础

99

• 目标是消除 “投入不足导致公共职能偏废”困境– 形成“预防为主”的氛围

• 其中，政府主导并承担筹资职能为重点

完善城乡公共卫生服务体系的策略 实现近期目标的重点二

100

1. 各级政府重视是前提，制度保证下列观念的树立（ 100.0%认可）– 筹资、组织、提供和管理等，均是政府责无旁贷的责任

2. 政府承担筹资职能，形成公卫服务适宜投入（ 98.7% 认可 ,95.9% 没信心）– 按照职能定位、人力：人均 15万元人头费， 15万元日常工作维持经费 – 按照公共卫生设施、设备配置标准，快速完成基本配置，每年补贴 10％折旧– 形成适宜投入，并实行全额预算管理（ 94.0%认可）

3.建立长期稳定的投入机制，形成适宜投入的制度保障（ 100.0%认可）– 投入与 GDP同步增长（ 100.0%认可）– 改革投入机制，提高投入效率，政府按服务量和质购买（ 93.5%认可）– 使公共卫生服务机构将工作的重心转移至公共服务上来（ 98.1%认可）– 取消任何形式的服务收费

完善城乡公共卫生服务体系的策略（ 1） 98.7%CDC98.7%CDC等机构认为可达目的等机构认为可达目的

101

4.建立公卫服务全流程规范运作制度，确保服务落到实处（100.0%认可） – 完善公卫服务的区 (县 )、机构、科室、岗位、项目绩效考核办法

– 明确各类人员岗位职责，加强科学考核，确保绩效的实现

5.进行劳动人事和分配制度改革，稳定和吸引高素质人才– 职能明确、编制标准确定、效率提高为前提– 营造“留住、吸引人才氛围”为关键（100.0%认可） – 重点满足疾控工作人员的合理待遇,尤其是关键岗位（99.4％认可）– 按准入条件和岗位标准择优和竞聘上岗（100.0%认可）

• 非专业人员不得准入、不符合条件分流安排

6.形成分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公卫服务体系– 提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力

– 促进城乡居民享有均等化的公共卫生服务

完善城乡公共卫生服务体系的策略（ 2） 实现近期目标的重点二

102

以疾控改革为例，需完善的技术框架

设计

103

支持 系统、规范落实程度与防制效果关系分析支持 系统、规范落实程度与防制效果关系分析

每机构人力数

每机构设备数

每机构工作经费

规范完成程度 规范论证缺失率 血吸虫病发病率

其他部门职责落实程度

R=0.554**

R=0.228

R=-0.497**

R=-0.646**

R=-0.423**

R=0.615** R=-0.331** R=0.388**

R=-0.296

结 构结 构 过 程过 程 系统结果系统结果 健康 结果健康 结果

系统外系统外

104

与医改关系？

结论： 帽，是医改方案

针，是为了突破

105

医改方案近期重点和主要抓手

• 立足当前、着眼长远• 三句话：百姓、医务人员、监管• 2010 初步建立制度框架

– 加快推进基本医疗保障制度建设– 建立国家基本药物制度– 健全基层医疗卫生服务体系– 促进基本公共卫生服务均等化– 推进公立医院改革试点

106

现方案：促进基本公共卫生服务均等化

• 制定并扩大国家基本公共卫生服务项目，实施国家重大公共卫生专项。已经对艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病、麻风病、疟疾等传染病患者的筛查和救治进行补助 . 国家免费免疫的传染病从 2001 年的 6种扩大到 15种 . 实施降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目，覆盖中西部 22个省， 1200个县 .

• 投入以公共财政为主，足额及时保障经费 .• 服务以公立医疗卫生机构为主 .加强疾病预防控制体系、应急医疗救治体系建设 .已投资 276 亿元，建设 5000多个项目

• 转换机制 .努力使每个居民免费或按低于成本的价格获得所需的基本公共卫生服务。

107

现方案：促进基本公共卫生服务均等化

• 亮点：– 公共卫生机构预算管理。政府负担专业机构的人员经费、发展建设、业

务经费。政府确定职责任务、人员编制、工资水平、经费标准，人员能进能出、实行绩效考核。

– 基层机构。政府负担基本建设、设备购置、人员经费及承担的公共卫生业务经费。支持村卫生室建设，乡村医生合理补助。转变职能、预防为主，定任务、定编制、定收支，规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，探索实行收支两条线、总额预付等。药品零差率。加强绩效考核激励。

108

制度上完善医疗服务的补偿机制 解决医、药、保的突出问题（重点三）

突破口：改革医院收费方式突破口：改革医院收费方式 取消目前的按项目收费方式取消目前的按项目收费方式 医院业务收入：定额包干、总额预算医院业务收入：定额包干、总额预算 医院每次服务：定额包干、按服务单元收费医院每次服务：定额包干、按服务单元收费

基本结果：在诊疗常规基础上基本结果：在诊疗常规基础上 ““ 少开点药、少做检查”成为普遍行为少开点药、少做检查”成为普遍行为

用药、诊治项目越少、药价越低 医院能够获得的合理补偿将越多

消除医院 “多开点药、多做检查”导向消除医院 “多开点药、多做检查”导向

109

按项目付费

总额预算

按人头付费

按住院床日付费

按服务量付费

按病种付费

RBRVS

RUG3

利弊分析

总额预算

按服务量付费+

1. 要控费总额预算必不可少

2. 改革按项目付费方式

按病种付费（现实不可操作）

现实唯一可操作的选择： 总额预算 +按服务单元

现实可操作选择

110

社会效益之一：社会效益之一： －让群众明确感受改革实惠－让群众明确感受改革实惠

构建医改的群众基础

作用和效果 认可（％）

1 、消除看病贵感觉：一口价、费用不高、可明确预期 93.4

2 、单元收费，消除了高额费用发生，等于增加了风险共担机制，提高就医和费用发生的公平性 91.9

3 、医疗费用增长与 GDP同步，负担总体可承受 95.9

4 、医保和政府补贴明确可见，给百姓看得到的实惠 97.1

111

社会效益之一：社会效益之一： －让群众明确感受改革实惠－让群众明确感受改革实惠

构建医改的群众基础

一口价、费用不高、可明确预期（ 2006 年次费）医院等级 门诊次费（元） 床日次费（元）

市级医院 195.0 531.3

区级医院 158.1 333.9

社区中心 116.8 125.7

乡镇卫生院 108.7 118.4

112

社会效益之一：社会效益之一： －让群众明确感受改革实惠－让群众明确感受改革实惠

构建医改的群众基础

让群众明确感受医保作用（ 2006 年次费）

医院等级 门诊次费（元）医保报销后自负（元）

职工医保 新农合

市级医院 195.0 58.5 117.0区级医院 158.1 47.4 79.1

社区中心 116.8 17.5 35.0

乡镇卫生院 108.7 16.3 32.6

113

政府投入范围

门急诊次均费用（元） 住院次均费用（元）

当前 增加投入后

减少金额

减少比例（ %） 当前 增加

投入后减少金额

减少比例（ %）

① 159.9

153.3 6.7 4.2 6936.6

6457.5

479.1 6.91

①+② 159.9

134.525.4

15.9 6936.6

5112.9

1823.6 26.29

①+②+③ 159.9

99.760.2

37.6 　 6936.6

2613.8

4322.8 62.32

注：其中①为人员基本工资、②为固定资产维修、折旧费用、③为专业设备购置费和在建工程费用

百姓明确可见政府补贴的实惠

按政府投入和业务收入1:2 的比例来计算

社会效益之一：社会效益之一： －让群众明确感受改革实惠－让群众明确感受改革实惠

114

对百姓：减小就医经济负担对公平性的影响

人群 状态未发生医疗费用时 GINI 系数

改革前发生医疗费用后 GINI系数

医疗费用对 GINI 系数的影响

改革后发生医疗费用后 GINI系数

改革方案对 GINI 系数的影响

方案对GINI 系数影响百分比（ %）

所有人群

门诊 0.43870.493

40.054

70.487

8-

0.0056-10.24

住院 0.43870.491

40.052

70.486

3-

0.0051-9.68

总费用 0.43870.483

90.045

20.473

1-

0.0108-23.89

门诊人群　 0.42730.484

10.056

80.466

6-

0.0175-30.81

住院人群　 0.4330.662

20.229

20.580

7-

0.0815-35.56

就医人群　 0.4320.551

50.119

50.520

6-

0.0309-25.86

115

对百姓：消除“看病贵”感觉

百姓对“看病贵”的感觉 是 否 不清楚 总计

改革前 64.5 23.8 11.9 100.0

改革后 33.9 55.4 10.7 100.0

改革前后变化 -30.6 31.8 -1.2 -

116

• 医疗费用与 GDP同步：纳入社会经济承受能力范围（ 96.5% ）

• 同时，医院享受社会经济发展的平均利润（ 92.2% ）

年份 按医疗费用增速的医疗费用①

按 GDP 增速的医疗费用

②节省费用金额③=②-①

减少比例（ %）④ =③/①*100

2008 486.91 469.35 17.56 3.6

2009 561.89 531.77 30.12 5.4

2010 648.43 602.50 45.93 7.1

2015 1327.06 1124.88 202.18 15.2

2020 2715.93 2100.17 615.75 22.7

医疗费用过快增长和费用重负担就得到控制

社会效益之二社会效益之二（（ 92.7%92.7%认可）认可） ： ： －对社会：有效控费、和谐发展－对社会：有效控费、和谐发展

117

• 医疗费用的增长可预期，可以更好地以支定收（ 95.8% ）

• 为医疗保险和新农合等提供稳定的收支平衡环境（ 97.3% ）

• 监管：合理控费下能为百姓提供最好的保障水平（ 94.0% ）

0

50

100

150

200

250

300

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006年份

定基比（

%） 医疗费用

GDP人均

人均工资

医保支出

医保筹资

收支平衡收支平衡

社会效益之三：社会效益之三： －为医保创造收支平衡环境－为医保创造收支平衡环境

118

社会效益之四社会效益之四 －老百姓吃上价廉质优药－老百姓吃上价廉质优药

医院药品“平价进、平价出” （ 95.2% ） 彻底摆脱以药养医（消除虚高价、多开药） 病人吃上价廉质优药，不再多吃不必要的药（ 97.8% ）

彻底消除药品市场三大畸形景象 高价药易销：变为价廉质优药 好销（ 95.7% ） 药厂低水平重复建设：变为规模、效益（ 97.3% ） 百业经营药品被中止，流通渠道规范 药监 :监管责任重点当在质量，而非“新药”审批（ 96.3

% ） 药业和流通的抵抗药业和流通的抵抗

64006400 药厂中药厂中 86%86%属低水平重复建设属低水平重复建设 涉及在职职工约涉及在职职工约 5555 －－ 7070万万

对药业投资的影响对药业投资的影响 短期影响：促进重组、部分混乱短期影响：促进重组、部分混乱 长期影响：规范有序、前景明朗、战略投资长期影响：规范有序、前景明朗、战略投资合理药品供应体系的基础！

决策者把握：熟轻熟重？

119

医疗机构药品平价进、平价出行为 －为社会节约的药品资源

医疗机构行为节省药品成本比例（ %）

节省金额2006 年上海市

医疗机构（亿元）

药品支出为1000万元的机构

（万元）

购进药品价格

“实际价” 14.9-20.7

15.26-21.20 149-207

“出厂价” 19.5-31.0

19.97-31.74 195-310

“最低价” 23.5-34.4

24.09-35.28

235-344

对医药用品

120

医疗机构行为改变后节约的药品成本 - 不同药品的替代

医疗机构行为 探讨实例 节省药品成本比例（ %）

药品替代

同一药品不同规格 不同规格头孢呋辛 约 24.0%

同一疗效不同药品（以抗生素为例） 头孢拉定替代头孢呋辛 约 87.7％

对医药用品

121

药品消费者

医疗机构

药品流通渠道

药品生产厂商

处方价 100 元

实际价 69－ 74 元（名义价 87元）

出厂价 60－ 70 元

成本价 43 － 57 元

扭转药品市场畸形价格形成规律

对医药用品

122

能够消除所有的药品市场不规范能够消除所有的药品市场不规范 （ 94.6%认可）

生 产生 产 流 通流 通 医 院医 院 病 人病 人

高价药品激增高价药品激增

药厂重复建设药厂重复建设

新药研发少见新药研发少见

产品结构失调产品结构失调

百业经营药品百业经营药品

流通渠道混乱流通渠道混乱

高定价高回扣高定价高回扣

假冒伪劣药品假冒伪劣药品

喜用新药贵药喜用新药贵药

喜见扣率上升喜见扣率上升

迎合诱导消费迎合诱导消费

各方抱怨焦点各方抱怨焦点

公费劳保僵化公费劳保僵化

药品过度消费药品过度消费

缺乏自控意识缺乏自控意识

难免道德损害难免道德损害

突破点突破点

构建基本药品目录的基础！

123

社会效益之五社会效益之五 －医院发展步入良性循环－医院发展步入良性循环

支付方式改变后支付方式改变后 “ “创收压力”大为减轻，医药等诊疗行为规范（创收压力”大为减轻，医药等诊疗行为规范（ 87.0%87.0% ）） 病人抱怨和医患矛盾减少，医疗执业环境改善（病人抱怨和医患矛盾减少，医疗执业环境改善（ 98.3%98.3% ））

在消除社会问题、节约社会资源前提下在消除社会问题、节约社会资源前提下 医院净收益增加，经济活力大增（医院净收益增加，经济活力大增（ 95.6%95.6% ）） 医院新增加收益 至少医院新增加收益 至少 2020－－ 30%30% 的业务收入的业务收入 为医院主动追求成本最小化提供强大独立为医院主动追求成本最小化提供强大独立

医疗、医药、医保协调发展医疗、医药、医保协调发展 医院的补偿机制理顺，获得良性发展的制度保障（医院的补偿机制理顺，获得良性发展的制度保障（ 98.2%98.2% ））

构建医疗服务体系基础！

124

医院：实现“成本最小化，收益 最大化”发展模式（ 95.4%认可）

测算方法 总净收益增加（亿元）

测算一：消除诱导服务并以“实际价”进药

低限 41.6

高限 47.5

测算二：消除诱导服务并以“出厂价”进药

低限 46.3

高限 58.0

测算三：消除诱导服务并以“最低价”进药

低限 50.4

高限 61.6

资料来源：卫生部规划财务司，全国卫生财务年报资料，北京， 1991-2006

125

如按结余中 30％福利、 40％奖励，医务人员收入提升（ 97.6%认可）

测算方法 总净收益增加（亿元）

奖金总额增加（亿元）

人均收入增加（万元）

测算一低限 41.6 29.1 3.1

高限 47.5 33.2 3.5

测算二低限 46.3 32.4 3.5

高限 58.0 40.6 4.3

测算三低限 50.4 35.3 3.8

高限 61.6 43.1 4.6

资料来源：卫生部规划财务司，全国卫生财务年报资料，北京， 1991-2006

126

• 对政府监管部门的好处：便于监管（ 94.5% ）– 合理确定医院业务收入定额– 合理确定每次门急诊或住院床日费用定额– 合理确定稳定的增长机制等– 医疗服务质量的监督

• 对政府财政的好处：可承受，无负担（ 96.5% ）– 医院收入与 GDP同步，财政在明确其投入职能后也可以与 GDP同步

– 政府财政支出可以控制在能够承受的水平，不形成负担

社会效益之六社会效益之六 －政府便于监管、费用可承担－政府便于监管、费用可承担

127

看得起病能够承受高效公平

看得起病能够承受高效公平

1.政府筹资职能稳定

1.政府筹资职能稳定 2.医院注重补偿2. 医院注重补偿

成本最小化收益最大化成本最小化收益最大化

4.以药养医缓解以新养医缓解

4.以药养医缓解以新养医缓解

费用增长合理与 GDP同步

费用增长合理与 GDP同步

3. 改革支付方式收费标准

3.改革支付方式收费标准

5.医疗保障完善共担机制合理

5.医疗保障完善共担机制合理

标本兼治

治标策略目标体系 治本策略 作

用政策方案研制程式

支付 方式改变，为针对问题根源的治本策略

128

次均费用或床日费用标准，人人均能接受！

• 嘉定区某乡镇参合人群– 每年重复就诊率为 51.3%– 其中遭遇高额费用概率为 41.8%– 家庭遭遇高额费用概率为 121.30% （ 2.9人 /户）

129嘉定区某乡镇 2007 年参合就医人群全年门诊医疗费用分布图

按项目付费方式下 -高额费用发生概率人人平等

130

改革支付 方式预期效果问题别 作用

1 、医疗费用负担 -看病贵、看病难 极强

2 、药品市场混乱 -虚高价、以药养医 消除

3 、高精项目滥用 -拉大网检查 消除

4 、资源浪费明显 -不必要服务 消除

5 、医德医风滑坡 -红包、回扣 两可

6 、医院追求收益 -只管赚钱 消除

7 、服务态度质量 -态度差、不方便 两可

8 、医院机构补偿机制 完善

医疗卫生服务体系基础

131

改革可能的社会震荡及应对措施

可能的社会震荡 有效应对的配套措施总额接近时，医疗机构可能推诿严重病人或拒收病人（ 91.2% ）

合理制定各级医疗机构的诊疗范围、病人转诊指征和评价标准，鼓励合理转诊，惩罚推诿病人

总额不足时，医疗机构分解、诱导服务（ 83.0% ）

规范诊疗常规、临床路径，门诊复诊率、住院指征等指标体系，多部门联合监管

医疗机构可能盲目节约成本，减少必要服务，降低服务质量（ 90.9% ）

完善诊疗规范和临床路径，有效监督杜绝医疗机构盲目节约成本，保障患者权益

小部分高需求人群可能会抱怨“服务水平下降”（ 90.9% ）

提供自费特需服务，大力发展补充医疗保险，满足多样化需求

药品生产、流通领域规模较小企业将面临兼并、重组或破产（ 83.4

% ）

政府合理引导企业兼并、重组，指导下岗工人再就业，减小社会动荡

需要建立的几项制度

卫生系统管理监督制度

现代医院管理制度

基本药品目录制度

措施得力则可把动荡减小到最小，决策部门应权衡何者重要

医疗卫生监督管理体系

132

医改方案中推进公立医院改革

•工作目标– 探索比较规范的管理体制和运行机制 ,逐步恢复公益性

• 具体措施– 加大投入、完善政府经费补偿政策，规范收支管理– 改革以药补医机制– 完善内部管理 .优化流程 \规范诊疗行为– 用人和收入分配机制– 加强监管。信息公开透明 \政府 \社会中介组织 \群众

？？

133

构建医药卫生监督管理体系 -简单、 能级少且协调统一

•应能协调以下关系– 群众 /政府部门 /医疗卫生机构 /医药企业 /医保机构– 发改委 /国资委 /财政局 /物价局 /申康 /卫生局 /医保局 /民政局 /药监局

•可视作大部制改革的开始探索或实质运作

深化医药卫生体制改革的灵魂和成败的关键！

134

★ 需解决问题的根源及作用机制

★ 医改政策演变及需解决的问题

★ 医疗卫生体制改革策略及效果¤ 第一阶段：解决问题

¤ 第二阶段：各方协调

标的既定任务—汇报提纲

135

关键主体 研制基本目标各类需方

各类提供方

组织方（相关部门）

如 :看得起病…

如 :稳定的补偿…

如 :不发生失衡…经济能承受…

部门职责机 制体 制体 系

措施

持续协调目标体系 利益团 体

部门目标子目标 目标值

政策方案研制程式归纳

GDP卫生

总费用

＋＋三方责任

明确关系

持续协调 (医改配套方案 )目标体系

136

2.合理的物价监控机制

3.适宜的费用支付方式

措施 5

4.完善的医疗保障体系

措施 6

措施 7

1.长效的财政投入机制

……

措施 n

协调措施

需方

组织方

提供方

构建基本卫生保健制度

医改中长期目标

卫生服务体系

筹资保障体系

管理监督体系

持续协调

协调（点）

长效机制

各方持续协调的长效机制

137

在此基础上，形成《深化上海市医药卫生体制改革的建议》

一、指导思想

二、基本原则

三、两阶段目标

四、制度完善医疗卫生服务筹资保障体系

五、完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系

六、建立协调统一的医药卫生监督管理体系

七、建立健全科技创新和人才保障机制

八、建立实用共享的医药卫生信息系统

138

敬 请 各 位 专 家 指 正敬 请 各 位 专 家 指 正

Thank YouThank You