Тромбозы и Тромбозы и эмболии эмболии

магистральнымагистральных сосудовх сосудов

Острая артериальная непроходимость Острая артериальная непроходимость (ОАН)(ОАН) – собирательное понятие, которое чаще – собирательное понятие, которое чаще всего включает в себя эмболию, тромбоз, а всего включает в себя эмболию, тромбоз, а также спазм и травму артерий.также спазм и травму артерий.

Проявляется Проявляется острым ишемическим острым ишемическим синдромомсиндромом, связанным с внезапным , связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и артериального кровотока в конечности и угрозой её жизнеспособностиугрозой её жизнеспособности

ЭмболияЭмболия (Embolie)(Embolie)

(от лат. (от лат. вторжение, вбрасываниевторжение, вбрасывание))это механическая закупорка сосуда тем это механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом, или иным материальным субстратом, принесённым током крови из других принесённым током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы.отделов сердечно-сосудистой системы.

Наибольшее практическое значение Наибольшее практическое значение представляют эмболии частицами представляют эмболии частицами фрагментированного тромбафрагментированного тромба

ТромбозТромбоз (Thrombosis)(Thrombosis)

образование обтурирующего тромба на образование обтурирующего тромба на месте изменённой сосудистой стенки в месте изменённой сосудистой стенки в результате заболевания (атеросклероз, результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмытромбангиит) или травмы

СпазмСпазм – функциональное состояние – функциональное состояние артерий мышечного и смешанного типа в артерий мышечного и смешанного типа в ответ на травму (ушиб, пункция, ответ на травму (ушиб, пункция, катетеризация)катетеризация)

Основные причины Основные причины ОАНОАН

эмболия – 57 %эмболия – 57 % тромбоз – 43 %тромбоз – 43 %

ОАН является ОАН является причинойпричиной

смерти в 20 – 30 % случаевсмерти в 20 – 30 % случаев инвалидизации в 15 – 25 %инвалидизации в 15 – 25 %

Причины эмболийПричины эмболий1.1. Заболевания сердцаЗаболевания сердца- ревматический митральный стеноз с внутрипредсердным - ревматический митральный стеноз с внутрипредсердным

тромбозом;тромбозом;- инфаркт миокарда;- инфаркт миокарда;- постинфарктная аневризма;- постинфарктная аневризма;- миокардит;- миокардит;- атеросклеротический кардиосклероз;- атеросклеротический кардиосклероз;- бактериальный эндокардит;- бактериальный эндокардит;2.2. Атеросклероз аортыАтеросклероз аорты3.3. Аневризмы аорты и крупных магистральных сосудовАневризмы аорты и крупных магистральных сосудов4.4. Редкие причины: искусственные клапаны сердца. пневмонии, Редкие причины: искусственные клапаны сердца. пневмонии,

опухоли лёгких, тромбоз вен большого круга опухоли лёгких, тромбоз вен большого круга кровообращения, при наличии врождённых дефектов кровообращения, при наличии врождённых дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки. межпредсердной или межжелудочковой перегородки. добавочное шейное ребро.добавочное шейное ребро.

5.5. В 5-10% случаев источник эмболии остаётся неизвестным.В 5-10% случаев источник эмболии остаётся неизвестным.

По распространенности По распространенности поражения эмболии поражения эмболии

бываютбывают одиночные;одиночные; множественные;множественные; многоэтажные;многоэтажные; комбинированные;комбинированные; сочетанные;сочетанные;

Причины тромбозовПричины тромбозов1.1. АтеросклерозАтеросклероз2.2. АртериитыАртерииты3.3. Различные вмешательства на артериях (операции, Различные вмешательства на артериях (операции,

манипуляции)манипуляции)4.4. Травматические поврежденияТравматические повреждения5.5. Компрессия артерий извнеКомпрессия артерий извне6.6. Гематологические заболевания (полицитемия, Гематологические заболевания (полицитемия,

тромбоцитопеническая пурпура)тромбоцитопеническая пурпура)7.7. Инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тифы Инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тифы

и др.)и др.)

Патогенез ОАНПатогенез ОАНОстрая гипоксия тканейОстрая гипоксия тканей

АцидозАцидоз

Адгезия тромбоцитовАдгезия тромбоцитов

Нарушение клеточной проницаемостиНарушение клеточной проницаемости

Субфасциальный отёкСубфасциальный отёк

Некроз тканейНекроз тканей

Поступление в кровь токсинов и Поступление в кровь токсинов и недоокисленных продуктов из очагов некрозанедоокисленных продуктов из очагов некроза

Сердечнососудистая и почечная недостаточностьСердечнососудистая и почечная недостаточность

Сухая гангрена пальцев на Сухая гангрена пальцев на фоне эмболии артерий стопыфоне эмболии артерий стопы

Клиническая картина Клиническая картина ОАН при эмболияхОАН при эмболиях

Интенсивные боли – вплоть до шока (через сутки Интенсивные боли – вплоть до шока (через сутки интенсивность болей уменьшается);интенсивность болей уменьшается); Резкая бледность кожных покровов, затем Резкая бледность кожных покровов, затем мраморностьмраморность Симптом «канавок» или «высохшего русла реки»Симптом «канавок» или «высохшего русла реки» Похолодание конечностиПохолодание конечности Снижение чувствительности по типу чулка (до Снижение чувствительности по типу чулка (до полной анестезии)полной анестезии) Нарушение функции конечности (Нарушение функции конечности (слабость плегия слабость плегия вялый паралич мышечная контрактура гангрена вялый паралич мышечная контрактура гангрена (через 4-5 дней)(через 4-5 дней) Исчезновении пульсации артерий ниже уровня Исчезновении пульсации артерий ниже уровня окклюзии (характерно окклюзии (характерно предстенотическое усиление предстенотическое усиление пульсации)пульсации)

Зависимость уровня Зависимость уровня ишемии от локализации ишемии от локализации

эмболаэмболаБифуркация аорты

Нижние конечности и нижние отделы живота

Подвздошные артерииНижняя конечность до пупартовой связки

Бедренные артерии До средней трети бедра

Подколенные артерии До коленного сустава

Подключичные артерии Вся верхняя конечность

Подмышечные артерии До верхней трети плеча

Плечевые артерии До средней трети плеча

Клиническая картина Клиническая картина артериальных тромбозовартериальных тромбозов

Ишемии при полном блоке предшествует Ишемии при полном блоке предшествует хроническая недостаточность кровообращенияхроническая недостаточность кровообращения бледность кожных покровов;бледность кожных покровов; понижение температуры на 2-3понижение температуры на 2-3ооС;С; парестезии;парестезии; ослабление пульсации артерий ниже уровня ослабление пульсации артерий ниже уровня поражения;поражения; систолический шум в области стенозирования систолический шум в области стенозирования (при полном блоке исчезает);(при полном блоке исчезает);

Степени острой ишемииСтепени острой ишемии(В.С. Савельев)(В.С. Савельев)

Степень Степень ишемииишемии

Основной характерный признакОсновной характерный признак

Ишемия Ишемия напряжениянапряжения

отсутствие признаков ишемии в покое и их отсутствие признаков ишемии в покое и их появление после нагрузки на конечностьпоявление после нагрузки на конечность

II АА чувство онемения, похолодание, парестезиичувство онемения, похолодание, парестезии

ББ + болевой синдром+ болевой синдром

IIII АА + нарушение чувствительности и активных + нарушение чувствительности и активных движений в конечности (парез)движений в конечности (парез)

ББ + отсутствие движений в конечности, анестезия + отсутствие движений в конечности, анестезия (плегия)(плегия)

IIIIII АА + субфасциальный отёк конечности+ субфасциальный отёк конечности

ББ + частичная ишемическая контрактура+ частичная ишемическая контрактура

ВВ + полная ишемическая контрактура+ полная ишемическая контрактура

Степени ишемии Степени ишемии конечностиконечности

(по клиническим (по клиническим признакам)признакам)Степень Степень

ишемииишемииОсновной клинический признакОсновной клинический признак

II Онемение, парестезии, боли в покое и/или Онемение, парестезии, боли в покое и/или парестезии при малейшей физической нагрузкепарестезии при малейшей физической нагрузке

IIII АА Парез конечностиПарез конечности

ББ Паралич конечостиПаралич конечости

ВВ Паралич конечности в сочетании с Паралич конечности в сочетании с субфасциальным отёкомсубфасциальным отёком

IIIIII АА Ограниченная контрактураОграниченная контрактура

ББ Тотальная контрактураТотальная контрактура

Стадии острой Стадии острой артериальной артериальной

непроходимостинепроходимостиI.I. Стадия острых ишемических расстройствСтадия острых ишемических расстройств

II.II. Стадия компенсации (при хорошо развитой Стадия компенсации (при хорошо развитой коллатеральной сети) – коллатеральной сети) – в покое отсутствуют в покое отсутствуют признаки ишемиипризнаки ишемии

III.III. Стадия декомпенсации (при отсутствии Стадия декомпенсации (при отсутствии коллатералей) коллатералей) – – интенсивные боли, понижение интенсивные боли, понижение температуры на 8-10температуры на 8-10ооС, анестезия, арефлексия, С, анестезия, арефлексия,

контрактураконтрактура

IV.IV. Стадия необратимых измененийСтадия необратимых изменений

Задачи диагностикиЗадачи диагностики

отдифференцировать - эмболия или тромбоз;отдифференцировать - эмболия или тромбоз; определить уровень окклюзии;определить уровень окклюзии; определить протяжённость окклюзии;определить протяжённость окклюзии; определить выраженность сопутствующего определить выраженность сопутствующего

спазма артерий;спазма артерий; определить состояние коллатерального определить состояние коллатерального

кровообращения;кровообращения; определить степень ишемии конечностиопределить степень ишемии конечности

Методы диагностикиМетоды диагностики1. 1. Жалобы, анамнезЖалобы, анамнез2. Объективное исследование2. Объективное исследование3. Инструментальные методы:3. Инструментальные методы: осциллография;осциллография; сфигмография;сфигмография; капиллярограия;капиллярограия; электротермометрия;электротермометрия; термографиятермография миография;миография; реовазография;реовазография; ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;ультразвуковое дуплексное ангиосканирование; ангиография;ангиография;

Пальпация Пальпация aa. femoralis, aa. femoralis, tibialis post. et dorsalis tibialis post. et dorsalis

pedispedis

Пальпация Пальпация a. popliteaa. poplitea

Пальпация Пальпация aa. axilaris, aa. axilaris, brachialis, brachialis, ulnaris et ulnaris et radialisradialis

Ультразвуковая Ультразвуковая сканограмма при сканограмма при

тромбозе бедренной тромбозе бедренной артерииартерии

Тромбоэмбол в подколенной Тромбоэмбол в подколенной артерииартерии

Тромбоз Тромбоз правой правой

бедреннбедренной ой

артерии артерии (частичн(частичн

ая ая окклюзиокклюзи

я)я)

Тромбоз Тромбоз левой левой

подколенподколенной ной

артерии артерии (полная (полная

окклюзия)окклюзия)

Дифференциальная Дифференциальная диагностика ОАНдиагностика ОАН

эмболия или тромбоз;эмболия или тромбоз; артериальный спазм;артериальный спазм; острый илефеморальный тромбозострый илефеморальный тромбоз

( т.н. «белая флегмазия»);( т.н. «белая флегмазия»); расслаивающая аневризма брюшной аорты;расслаивающая аневризма брюшной аорты; острый поперечный миелит;острый поперечный миелит;

Тактика ведения больных с Тактика ведения больных с ОАНОАН

Степень Степень ишемииишемии

Характер артериальной окклюзииХарактер артериальной окклюзии

ЭмболияЭмболия Острый тромбозОстрый тромбоз

II Экстренная или Экстренная или отсроченная (до 24 ч) отсроченная (до 24 ч) эмболэктомияэмболэктомия

Обследование (УЗИ, Обследование (УЗИ, ангиография), консервативная ангиография), консервативная терапия или терапия или реваскуляризирующая операцияреваскуляризирующая операция

IIII АА Экстренная Экстренная эмболэктомияэмболэктомия

Срочное обследование (до 24 ч), Срочное обследование (до 24 ч), реваскуляризирующая операцияреваскуляризирующая операция

ББ Экстренная реваскуляризирующая операцияЭкстренная реваскуляризирующая операция

ВВ Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомияЭкстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия

IIIIII АА Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутациянекрэктомия. Отсроченная ампутация

ББ Первичная ампутацияПервичная ампутация

Задачи консервативного Задачи консервативного лечениялечения

профилактика нарастания и распространения профилактика нарастания и распространения тромба;тромба;

растворение (лизис) тромба;растворение (лизис) тромба; улучшение кровообращения в ишемизированных улучшение кровообращения в ишемизированных

тканях;тканях; улучшение функции жизненно важных органовулучшение функции жизненно важных органов

Консервативная Консервативная терапиятерапия

1)1) Антикоагулянты:Антикоагулянты:- сначала прямые, например, - сначала прямые, например, гепарингепарин – начальная – начальная доза 10-15 тыс. ЕД в/в, затем по 5-10 тыс. ЕД в/в 4-6 доза 10-15 тыс. ЕД в/в, затем по 5-10 тыс. ЕД в/в 4-6 раз в течение 1-2 дней, в последующем в/м 5-7 дней раз в течение 1-2 дней, в последующем в/м 5-7 дней (лучше применять низкомолекулярные гепарины – (лучше применять низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, клексанфраксипарин, клексан););- затем непрямые антикоагулянты (- затем непрямые антикоагулянты (неодикумарин, неодикумарин, фенилин, варфаринфенилин, варфарин и др.) в течение 2- и др.) в течение 2-33 недель; недель; Тромболитики (Тромболитики (стрептазастрептаза 175000 ЕД в/в, а 175000 ЕД в/в, а также также троболизин, урокиназа, целиаза, троболизин, урокиназа, целиаза, проурокиназа, рекомбинантный тканевой проурокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (активатор плазминогена (rtPA)rtPA)в течение 2-3 суток)в течение 2-3 суток)

Консервативная Консервативная терапиятерапия

3)3) Антиагреганты (Антиагреганты (аспиринаспирин 100 мг/сут, 100 мг/сут, реополиглюкин, курантилреополиглюкин, курантил, , трентал, трентал, плавиксплавикс и др.) и др.)

4)4) Спазмолитики (Спазмолитики (галидор, но-шпа, галидор, но-шпа, папаверинпапаверин и др.) в/в, в/м 3-4 раза в день и др.) в/в, в/м 3-4 раза в день

5)5) Анальгетики (Анальгетики (морфин, промедол, морфин, промедол, фентанил, новокаиновые блокадыфентанил, новокаиновые блокады))

6)6) Средства, улучшающие метаболизм (Средства, улучшающие метаболизм (4% 4% раствор соды, солкосерил, актовегин, раствор соды, солкосерил, актовегин, витамины витамины и др.)и др.)

Критерии Критерии эффективности эффективности

антикоагулянтной антикоагулянтной терапиитерапии время свёртывания должно время свёртывания должно

увеличиться в 2-3,5 раза (в норме 8-12 увеличиться в 2-3,5 раза (в норме 8-12 мин);мин); протромбиновый индекс снижается протромбиновый индекс снижается до 30-40 % (в норме 70-100 %);до 30-40 % (в норме 70-100 %); международное нормализованное международное нормализованное отношение повышается до 2,5-3 (в отношение повышается до 2,5-3 (в норме 1,0)норме 1,0)

Консервативное лечениеКонсервативное лечение наиболее эффективно в первые наиболее эффективно в первые 24 часа от момента окклюзии24 часа от момента окклюзии

Хирургическое лечениеХирургическое лечение, если , если нет противопоказаний, нет противопоказаний,

необходимо всем больным с необходимо всем больным с эмболиямиэмболиями, поскольку полного , поскольку полного

восстановления функции восстановления функции конечности не наступаетконечности не наступает

Противопоказания к Противопоказания к хирургическому хирургическому

лечениюлечениюПротивопоказания могут быть Противопоказания могут быть 1) Общие1) Общие

2) Местные2) Местные

Общие Общие противопоказанияпротивопоказания

агональное и предагональное агональное и предагональное состояние больного;состояние больного;крайне тяжёлое общее состояние у крайне тяжёлое общее состояние у больных с лёгкой и средней степенью больных с лёгкой и средней степенью ишемии;ишемии;наличие тяжёлых сопутствующих наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний у больных пожилого и заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с лёгкой степенью старческого возраста с лёгкой степенью ишемииишемии

Местные Местные противопоказанияпротивопоказания

гангрена конечности;гангрена конечности; III III степень ишемии при общем тяжёлом степень ишемии при общем тяжёлом состоянии и у больных с хронической состоянии и у больных с хронической почечной недостаточностьюпочечной недостаточностью

В этих случаях показана ампутация В этих случаях показана ампутация конечностиконечности

ТромбэктомТромбэктомия методом ия методом "выдаивани"выдаивани

я"я"

ЭмболэктомиЭмболэктомия из я из

бедренного бедренного доступа доступа

катетером катетером ФогартиФогарти

ЭмболэктомиЭмболэктомия из я из

подвздошной подвздошной артерии с артерии с помощью помощью

баллонного баллонного катетера катетера (схема)(схема)

Этап Этап выполнения выполнения тромбэктомитромбэктомии катетером и катетером Фогарти из Фогарти из

подвздошной подвздошной артерииартерии

Ретроградное промывание Ретроградное промывание магистральных артерий магистральных артерий

конечностиконечности

Типичные Типичные доступы, доступы,

применяемые при применяемые при операциях по операциях по поводу острой поводу острой артериальной артериальной

непроходимости непроходимости верхних и нижних верхних и нижних

конечностейконечностей

Фасциотомия голениФасциотомия голени

Схема Схема тромбэндартертромбэндартер

-эктомии-эктомии((в дистальный отдел в дистальный отдел

артерии введён катетер для артерии введён катетер для удаления продолженного удаления продолженного

тромбатромба))

АортобедреннАортобедренное ое

шунтирование шунтирование синтетическим синтетическим

протезомпротезом

БедренноподколБедренноподколенное енное

шунтирование шунтирование выше (слева) и выше (слева) и ниже (справа) ниже (справа)

коленного коленного суставасустава

Бедренно -Бедренно -- -

заднетибиальнозаднетибиальное (слева) и е (слева) и

- - переднетибиальпереднетибиаль

ное (справа) ное (справа) шунтированиешунтирование

Резекция Резекция бифуркации бифуркации

аорты с аорты с протезированипротезировани

емем

Постишемические Постишемические расстройстварасстройства

Общие:Общие: расстройства расстройства сердечно-сосудистой сердечно-сосудистой деятельности;деятельности;дыхательная дыхательная недостаточность;недостаточность;нарушение нарушение функции почекфункции почек

Местные:Местные: отёк дистальных отёк дистальных

отделов конечностиотделов конечности- тотальный;- тотальный;- субфасциальный;- субфасциальный;

Лечение Лечение постишемического постишемического

синдромасиндрома антиагреганты (реополиглюкин, трентал, антиагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил, плавикс и др.); курантил, плавикс и др.); гепарин;гепарин; глюкозо-новокаиновая смесь в/в;глюкозо-новокаиновая смесь в/в; спазмолитики в/в;спазмолитики в/в; анальгетики;анальгетики; сердечно-сосудистые препараты;сердечно-сосудистые препараты; фасциотомия – при нарастании отёка;фасциотомия – при нарастании отёка; повторная операция – при ретромбозах;повторная операция – при ретромбозах;