成都市传染病医院 刘亚玲主任医师

甲型 H1N1流感重症病例

流感大流行

日期 名称 亚型 病死人数

1918-1919 西班牙流感 A (H1N1) 5000 万

1957-1958 亚洲流感 ( 中国 ) A (H2N2) 1-200 万

1968-1969 香港流感 A (H3N2) 100 万

2009- 北美流感 A (H1N1) ?

我国流感现状 截止 11月 11 日， 我国内地 31 个省市自治区累计报告 62871

例甲型 H1N1 流感确诊病例 ; 已治愈 47077 例。 重症病例累计 285 例，已治愈 54 例，死亡

36 例。

救治策略 目前救治工作重点是甲型

H1N1 流感重症病例

早期识别和治疗

出现以下情况之一者为重症病例：

       1. 持续高热 >3 天；        2. 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；        3. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；        4. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等        5. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；        6. 影像学检查有肺炎征象；        7. 肌酸激酶 (CK) 、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)

等心肌酶水平迅速增高；        8. 原有基础疾病明显加重。

2009H1N1 危重症病例 确诊的新型甲型 H1N1 流感病例出现以下情况中的任何一项

出现低氧血症或呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。

高危因素 年龄＜ 5 岁的儿童（年龄＜ 2 岁更易发生严重并发症）； ≥65 岁老年人； 妊娠妇女； 伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等 ;

肥胖者 ( 体重指数≥ 40 危险度高，体重指数在 30-39 可能是高危因素 ).

救治策略 强调团队、加强合作 重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护

对症维持：保留性液体平衡 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平

关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略

中国大陆危重病例

截止 2009年 10月 5日 各地共报告甲型 H1N1流感感染 21000 例 其中危重病例 13例 出院 8 例 死亡 1例 存活者平均住院日 11.4 ± 7.7天

中国大陆危重病例 (n = 13)

男性 9 例 平均年龄 37.5 ± 23 岁 基础疾病

COPD 3高血压 2肥胖 2糖尿病 1先天性心脏病 1

诊断距发病时间 4.5 ± 3.5 天

中国大陆危重病例 (n = 13)

入院时体温正常 4WCC 9.8 ± 5.0LDH 771 ± 1130CPK 324 ± 316CRP 48.5 ± 34.7

中国大陆危重病例 (n = 13)

急性呼吸功能衰竭 10 休克 3 肾功能衰竭

ARF 1慢性肾衰急性加重 1

CPR 3

中国大陆危重病例 (n = 13)

机械通气 9有创通气 6

PEEP 16 ± 11 (5 – 30)

无创通气 4（ 1例 NIV 转为 IPPV ） 升压药物 5

NE, DA & DB

CRRT 2

为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型 H1N1

流感重症病例救治经过简介如下：

BMJ 2009;339:b3092

患者邱某，男， 17 岁，广州市某中学初三学生，为中国内地的首例重症甲流患者。因发热 1 天，昏倒几小时于 8月 6 日被送至广州市中医院急诊抢救。

入院时查体：深昏迷，心跳停止，血压测不到。经全力抢救，心肺复苏成功，心跳血压恢复。

诊断： 1 ）心律失常：心室颤动； 2缺血缺氧性脑病； 3 ）重症甲型 H1N1 流感； 4 ）双肺肺炎。

该患者存在低血钾，先天性心脏病，心肌损伤。仍处于中度昏迷状态，目前该学生生命体征基本平稳。

1广东病例：

２佛山病例： 患者，男， 19 岁，因发热两天、意识模糊 1 天入

院。 入院时查体：体温 37.8℃ ，血压下降， spo ２

70% ，心率 120次 /分。 辅助检查： 1 ）白细胞、淋巴细胞、血小板降低；

2 ）胸片大 片模糊阴影，胸腔少量积液； 3 ）肌钙蛋白、肌红蛋白增高， CK-MB 增高； 4 ）心电图示： ST段抬高，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏，窦性心动过速，考虑有神经病变。

临床突出表现：休克为无源性，末梢循环差、心肌损伤、高血钾。

处理：气管插管，有创呼吸机辅助通气；应用多巴胺、去甲 肾上腺素升压；达菲抗病毒。

３上海病例：患者，男， 35 岁，宁夏人，体重 90kg ，身高170cm ，因发热咳嗽 10 天，气促加重 5 天于9月 3 日入院。入院时查体， T40℃ ，呼吸心跳停止，急诊插管，心肺复苏。辅助检查：胸部 CT双肺大片浸润性影，低钾血症。临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现，遗留肺纤维化。诊断：重症甲型 H1N1 流感；重症肺炎；急性呼吸窘迫综合症；休克；呼吸衰竭；低钾血症。

处理： 1 ）有创呼吸机辅助通气； 2 ）升压：多巴胺； 3 ）维持水盐电解质平衡； 4 ）激素：甲强龙； 5 ）抗感染：美平、万古霉素；6 ）抗病毒； 7 ）支持疗法：血浆、血浆静脉丙球、胸腺肽、人体白蛋白； 8 ）中医中药； 9 ）心理安慰； 10 ）祛痰：雾化吸入；11 ）抗凝疗法：低分子肝素； 12 ）保护重要脏器功能：心、肝、肾功能； 13 ）改善炎性反应：乌司他丁；１０月 3 日出院。

４义乌病例： 患者黄某，女， 41 岁，农民。 8月 31 日晚出现因

咳嗽、发热 5 天于 9月 5 日到义乌市中心医院求治。

入院时查体： T39℃ ， spo ２降低。 辅助检查：双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。胸部 CT双肺大片浸润性影。

临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现。 诊断：甲型 H1N1 流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫

综合症、感染性休克、呼吸衰竭。 处理： 1 ）抗病毒；抗感染； 2 ）应用有创呼吸机辅助通气，； 3 ）激素甲强龙； 4 ）支持疗法：血浆、人体白蛋白； 5 ）调节免疫：静脉丙球、胸腺肽。 10月 9 日出院。

５天津病例： 患者井某，男， 59 岁，天津市人，既往有冠心病

、脑梗塞，安装有心脏起搏器。因痰中带血 16 日到天津市第三中心医院就诊。

辅助检查：胸部 CT示间质改变，胸腔心包积液，血小板 3万 /L ，心肌酶、 BUN 增高，痰培养出金色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。

临床突出表现基础病重，合并感染。 诊断：重症甲型 H1N1 流感合并肺炎、呼吸衰竭。 处理：有创呼吸机辅助通气；抗感染；抗病毒；激

素治疗 3 天后逐渐减量；静脉丙球支持， CRT 治疗。

６济南病例： 患者因发热 10 天入院。 入院时体温 41℃ 。 临床突出表现：主要是继发感染。 处理：抗感染；抗病毒；早期应用静脉丙球， CRT 治疗。

７四川病例：

患者，李某 ，男 ， 70 岁，农民 。因反复咳嗽、咳痰十余年、心累、双下肢肿 4 年，纳差 9 天，发热3 天于 2009年 9月 12 日 17： 00 入院。既往有 “糖尿病” 。院外最高体温 39℃ 以上，其孙子 9月 5 日确诊为甲型 H1N1 流感。

入院体格检查： 36.4 P83℃ 次 /分 R23次 / 分

BP110/70mmHg SPO2 92% 慢性病容，皮肤弹性差。可见白内障，口唇轻度紫绀，咽轻度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，未闻及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率 83/分，心律齐；全腹无压痛、反跳痛，肝肋下 5 cm，质地偏中等，肝区叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。可见杵状指（趾）。

辅助检查： 血常规白细胞 10.9×1 09/L ，中性 85.0% ； 血气分析 PH7.4， PaO292

mmHg， PaCO259 mmHg， BE9， BUN11.0mmol/L ， C 反应蛋白 171.4mg/L ，肝功、心肌酶谱、凝血时间均在正常范围内；

胸部 CT ：左肺及右肺上叶前段、下叶后基段、外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成；双肺呈慢支气炎肺气肿样改变；痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌。

临床突出表现：基础病重，合并继发感染。 诊断： 1 、甲型 H1N1 流感伴双肺肺炎，Ⅱ型呼衰

呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ； 2、 AECOPD ； 3 、慢性肺源性心脏病； 4、 2 型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖 尿病肾病、白内障；

5 、支气管扩张； 6 、中度贫血。

治疗： 1 、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、糖尿病饮食。

2 、抗病毒： 3 、抗感染： 4 、胰岛素强化治疗、监测血糖 5 、祛痰治疗 6 、血浆支持治疗 7 、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或 CT 等

经以上治疗，患者咽部无充血，双下肺可闻及少量细湿啰音，血常规正常，咽拭子示甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性，于 2009年 9月 18 日 15： 00 出院。

８四川病例： 患者， 李某，男 ， 15 岁 ，学生。 因发热 4+ 天，

咳嗽、气紧、呼吸困难 3+ 天于 2009年 9月 20 日 20： 30 入院。院外最高 T39.3℃ 。

入院查体： T38.5 P107℃ 次 /分 R32次 / 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神极差，懒言，高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端温暖。咽充血明显，胸壁及颈部皮下无捻发感，右下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以右侧明显，未闻及干鸣及胸膜摩擦音。腹呈舟状，全腹软，肝肋下刚及，剑下 3cm ，质地偏中等，双下肢不肿。

辅助检查： 18/9 院外行 CT 检查示右肺下叶大片实变影，含气

不良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。

WBC14.0×109/L, N80.8%， Hb81g/L ； 血气分析示 PH7.41, PCO243mmHg ， SPO296%

PO284mmHg ，血生化 Na130.2mmol/L ； 其他肝肾功、电解质及肌酶等基本正常。

辅助检查： CRP160mg/L,HBDH261U/L, 血清前白蛋白

41.1mg/L, ,白蛋白 34g/L ,均低 。血沉73mm/1h , 增快。中心静脉压为14cmH2O。 AST58U/L, ALT 19U/L, Na131.7mmol/L, ASO367.4 IU/L, 痰涂片：阳性球菌大量，阴性杆菌少量，未查见真菌孢子及真菌菌丝。

CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成，上纵膈少量积气（与院外 CT比较，积气减少），原右下肺不张，已复张。

临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰 , 不易咳出。

诊断： 1 甲型 H1N1 流感并双肺重症肺炎、感染性休克伴Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全、代谢性酸中毒； 2 中度贫血 ； 3 低蛋白血症 4咯血待诊； 5纵隔气肿。

处理 1 ）抗感染给予泰能后换为罗氏芬，万古霉素； 2 ）抗病毒； 3 ）血浆，静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持； 4 ）保护心肌；止血等治疗。

9月 25日 CDC咽拭子甲型 H1N1 病毒核酸检测阴性。

未诉气紧、呼吸困难，咳嗽轻微，痰少，为白色泡沫痰。精神食欲好。查体：生命体征平稳，双肺下份闻及少量中细湿鸣，心肌酶较前下降。血常规示白细胞总数正常，中性比例增高。血气分析： PH 7.45,PCO248mmHg， PO271mmHg， BE7.8mmol/l,HCO3-32.8mmol/l 。患者病情好转，于 2009年 9月 27 日 15： 00 出院。

９四川病例：（未报重症病例）

患者段某某，男，学生， 15 岁，因发热、腹痛 7 天，呕吐、腹胀、腹泻 6 天于 2009年 9月 23 日 22： 40 以“甲型 H1N1 流感”收入我院。院外最高 T40.3℃ ，腹平片提示肠梗阻。

入院查体： T 37.4 P81℃ 次 /分 R23次 /分BP83/57 mmHg ,SPO2 99% ，精神差，肢端欠温暖，皮肤弹性可，唇干，舌体少津液，咽部充血，双肺未闻及干湿鸣音。心率 81次 /分，律齐 。腹丰满，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约 1-2次 /分，双下肢不肿。

辅助检查： WBC 18x10E9/l, GR87.9% ；肾功正常 ； 电解质钠 133.0mmol/l ，血沉 54mm/1h ， D-二聚体阳性

，肝功能 ALB30.8g/L, CRP66.8mg/L ，明显升高； 腹水常规为浅黄，微浑，有凝块，有核细胞 720×106/L ， 中性 78% ，淋巴 22% ，生化 TP41.9g/L,Cl106mmol/L GLU3.44mmol/L, ADA46U/L,LDH1500U/L,均明显升高，提示为渗出液 ,

大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子 4+ 。 CT示有肠梗阻，盆腔积液，胸腔积液等改变 , 查血气示 PH 7.36,PCO238mmHg， PO292mmHg， BE-

4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l

临床突出表现：消化道症状： 呕吐腹胀、肛门无排气，肠鸣音消失，腹泻。

入院诊断 1 、甲型 H1N1 流感， 2麻痹性肠梗阻、腹腔结核？肠道菌群比例失调， 3 、重度脱水，低血容量性休克， 4 、低钠血症

治疗： 治疗 1 ）抗病毒； 2 ）抗生素：停用静脉抗生素，

口服万古霉素，制霉菌素、加用金双岐等治疗； 3）维持水盐电解质平衡； 4 ）血浆、白蛋白、静脉丙种球蛋白支持治疗；中药，恢复肠道功能。后换用氨曲南、哌拉西林他唑巴坦，患者精神较前明显好转，已停胃肠减压、能进食流质，肠鸣音恢复，大便成形。复查血常规正常及大便常规、生化等较前好转。腹水明显吸收，移动性浊音可疑阳性， 9月 28 日市 CDC咽拭子甲型 H1N1 病毒核酸检测阴性。 10月 1 日出院。

１０北京病例：

患者，男， 72 岁，间断咳嗽 20 年，加重两周入院。既往有慢性阻塞性肺部疾病 20余年。发热最高T38.5℃ 。

临床突出表现：基础病重，流感症状轻，呼吸困难 诊断慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并甲型 H1N1

流感。 目前该患者：无自主呼吸，脑死亡状态，心肺复苏

，脑电图示脑死亡。 处理：应用有创呼吸机辅助通气，抗感染。

１１辽宁病例： 患者，男， 57 岁，农民。有肺心病史，于 9月 17

日被鞍山市中心医院确诊为甲型 H1N1 流感病例。 临床突出表现：基础病重，出现呼吸困难、嗜睡。 诊断：甲型 H1N1 流感； COPDⅡ 型呼吸衰竭。 处理：美平、达菲、甲强龙 3 天。

１２大连病例：

患者， 8 岁，因高热、咽部不适、咳嗽入院院外应用阿齐霉素效不佳，

辅助检查：胸片示右肺下大片影，白细胞总数5.9×109/L ，血气分析 PaO250－ 60 mmHg 。

临床突出表现：持续高热，白细胞总数下降至1000/L 多，低氧血症。

处理：应用罗氏芬抗感染，换用马斯平；静脉丙球；达菲治疗，出院时 CT示少许条索状影。

１３西藏病例：

患者，女，藏族， 18 岁，西藏拉萨市墨竹工卡县人。因发热咳嗽、咽痛、全身酸痛 5小时于 10月 3日就诊，当日体温曾高达 40 ℃ 。

查体 T36.7℃ ，呼吸困难、神志模糊，肺部湿罗音心率 62次 /分， spo2正常，查季节性流感弱阳性

处理：抗病毒、抗炎及对症治疗。 4日 3时 20分，病情加重，出现烦躁、意识不清、呼吸急促等危象，后经抢救无效凌晨 4 点半死亡。

临床突出表现：该患者发病不到 20小时死亡。尸解提示：肺淤血、肺出血，急性左心衰，心肌有散在的出血灶，脑水肿，不能排除甲型 H1N1 流感病毒具有嗜心性，胸片问题不是很大。

以上 13 例病例男性 9 例，平均年龄 37.5±23 岁，平均 4.5 天才诊断，没有肺部表现的有两例，继发细菌感染的有五例，心肌损伤的有五例，应用达菲的平均时间是 4.3 天，作 CRT 的两例，应用无创辅助通气的有三例，五例应用有创机械通气。国家卫生部甲型H1N1 流感临床专家组副组长席修明分析指出，十三例重症病例中有八例患有基础病，如糖尿病、高血压、先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病等；患者以青壮年居多，七十岁以上二例，十岁以下一例。国内重症病例临床特征与国际基本一致。

目前的救治成功率较高，病死率也低于国际平均水平。目前的诊疗方案是第三版，主要包括如何对重症病例进行甄别和有效救治，以及对越来越多的甲感病例进行分类、治疗，对出现的重症患者，要给予积极医疗救治，尽可能降低病死率。

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