ИБС в практике участкового - терапевта

ИБС в практике участкового - терапевта

04/20/23 1СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Классификация ишемической болезни сердца

04/20/23 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия 2

Диагностика стенокардии

04/20/23 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

3

Основные клинические признакиКлинический диагноз стенокардии ставится на основании данных

детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза.

Типичная стенокардия (определенная)

•Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

•Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.

•Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

•Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

•Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

04/20/23СГМУ, кафедра Поликлиническая

терапия4

Стабильная стенокардия

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).


ФК Признаки

I "Обычная повседневная физическая активность не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень быстрой, или продолжительной ФН.

II "Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III "Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м).

IV "Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение: Повышающие потребление кислорода: Несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация

симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

Сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;

Снижающие поступление кислорода: Несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма,

ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз

Сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.


Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела и ОТ/ОБ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и др.

Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца


Лабораторные исследованияЛабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

Показатели, позволяющие оценить патогенез

заболевания и его прогноз:параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.) высокочувствительный С-реактивный белок при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.

Рекомендации по лабораторному

обследованию в динамике (ЕОК, 2006).

Класс II а(1) Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).


Инструментальная диагностика

Основные инструментальные методы диагностики Ст Ст ЭКГ ЭхоКГ Нагрузочные стресс-тесты Стресс-визуализирующие исследования КАГ Сцинтиграфия миокарда Однофотонная эмиссионная томография миокарда Компьютерная томография.


ЭКГ пробы с физической нагрузкой

Основные показания к проведению нагрузочных проб: дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с

установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и

реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больных ССЗ; оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.


ЭКГ пробы с физической нагрузкойПричины прекращения пробы с нагрузкой: Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки,

нарушения координации движений; Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями

сегмента ST; По причинам безопасности больного: Выраженная депрессия сегмента ST (если депрессия сегмента ST составляет 4

мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);

Выраженная аритмия; Стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт ст; Достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС.

Рекомендации по проведению пробы с физ. нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс II bПроба с нагрузкой в динамике при отсутствии клинических изменений состояния

больного (С).


Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Проведение этого метода целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

Рекомендации по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс IСтенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В)

Класс II аПодозрение на вазоспастическую стенокардию (С)

Класс II bБезболевая ишемия миокарда (С)


Эхокардиография в покое

Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс 1 Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока

клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В) ; Признаки сердечной недостаточности (В) ; Перенесенный инфаркт миокарда (В) ; Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые

патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие (С).


Стресс-эхокардиография

Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции.

Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.

электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий

фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы


Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии

миокарда у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).Класс I Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии

сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта;

Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В) .

Класс II а Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования,

персонала и средств (В); Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий,

выявленного при ангиографии (С); Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации

у больных, которым проведена ангиография (В).


Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий

КАГ позволяет определить: тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных

артерий; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер

атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление т.д.); спазм коронарной артерии; миокардиальный мостик; степень коллатерального кровотока;

аномальную анатомию коронарных артерий.


Коронарная ангиографияКАГ условно различается по срокам выполнения: Экстренная КАГ (в течение 6 часов) выполняется в случае острого коронарного синдрома ,при рецидивирующем болевом

синдроме, рефрактерном к адекватной терапии. Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) производится при: ухудшении состояния больного; присоединении приступов стенокардии покоя; ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции;Плановая КАГ производится в следующих случаях: Объективные признаки ишемии миокарда; Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя

или по данным суточного мониторирования ЭКГ; Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда); Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии

миокарда; У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения

включает ежегодное проведение КАГ.


Коронарная ангиографияРекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс IТяжелая стабильная стенокардия (III-IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца (В);Остановка сердца в анамнезе (В) ;Серьезные желудочковые аритмии (С) ;Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (С).

Класс II аНеоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С). Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).


Вазоспастическая (вариантная) стенокардия

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ; ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии; ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен.


Вазоспастическая (вариантная) стенокардия

Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ЕОК, 2006).

Класс IЭКГ во время приступа (по возможности) (В) Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов (В)

Класс II аИнтракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (В). Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST (С).


Безболевая (немая) ишемия миокарда

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ.

В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:I тип - только ББИМ II тип - сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны.


Цели и основные направления лечения больных со стабильной стенокардией

Предупреждение осложнений/улучшение прогноза

•Антитромботические (ацетилсалициловая к-та/ клопидогрель)•Липидснижающие (статины)•Бета-блокаторы (после ИМ)•Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг) •Реваскуляризация миокарда

Устранение/ уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни

•Антиангинальные/антиишемические препараты: бета-блокаторы, антагонисты Са ++, нитраты, нитратоподобные, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ), игибиторы f – каналов (кораксан).•Реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

Задачи врача

Основные задачи врача:

1. Разъяснить сущность заболевания.

2. Рекомендовать соблюдения диеты с низким содержанием насыщенных жиров, поваренной соли; ограничить прием алкоголя; отказаться от курения.

3. Обучить элементарным методам контроля уровня физической нагрузки.

4. Дать письменные рекомендации по приему назначенных лекарственных средств, указать их назначения и дозы.

5. Предупредить о необходимости сообщать о побочных эффектах лекарственных препаратов.

6. Научить отличать ангинозный приступ от других.


7. Предупредить о необходимости обращения к врачу при изменении привычного течения стенокардии: появления боли другого характера, появления иных ощущений (резкой слабости, обмороков, сердцебиения).

8. Дать четкие указания о том, в каких случаях необходим вызов врача скорой медицинской помощи.

9. Разработать индивидуальную программу экстренной самопомощи.

10. Указать на необходимость иметь под рукой средства самопомощи, а также запах лекарственных препаратов для плановой терапии.

11. Объяснить, в каких ситуациях необходим дополнительный профилактический прием лекарственных средств.


Задачи врача

O2 потребность + + +

O2 доставка + + ? +

Эволюция антиангинальной терапии

1880 1965 1969 1975 1977 2000+

Цели лечения• Снижение потребности сердца в кислороде• Увеличение поступления кислорода в сердце

Механизмы

Нитраты

-блокаторы

АКШ

Антагонистыкальция

ТКА

Цитопро-текторы

Ивабрадин


Определение успешного (оптимального) антиангинального

лечения больных со стабильной стенокардией: обеспечение

высокого качества жизни

Полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I ф. к.) - стенокардия только при значительных нагрузках

Хорошая переносимость - минимальные побочные явления

Российские рекомендации по диагностике Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стнокардии, 2004г.и лечению стабильной стнокардии, 2004г.



Клинические ситуации, ограничивающие применение антиангинальных средств

β-блокаторы Антагонисты кальция Нитраты

• Астма/ХОБЛ

• Артериальная гипотония

• Периферический атеросклероз

• Эрект. дисфункция

• АВ блокада

• Дислипидемия

• Диабет

• Депрессия

• АВ блокада

• ХСН

• ДЛЖ

• Запоры

• Отеки


• Чувство жара, приливы

• Выраженный аортальный стеноз


• Применение силденафила

• Головная боль

• Обмороки

• Привыкание

Противопоказания, непереносимостьββ--БлокаторыБлокаторы

If ингибитор (Кораксан)

или АК илиили АК или нитрат или ОККнитрат или ОКК

Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the ESC. Eur Heart J. 2006; 27(11):1341-1381

Добавить АК или пролонгированный нитрат

Симптомы сохраняются после оптимизации дозы

Обсудить возможность реваскуляризации


Непереносимость

Заменить либо другой группой АК, либо

нитратом


Симптомы сохраняются на 2 препаратах после оптимизации доз

Комбинация нитрат и АК или ОКК

АК – антагонисты кальция ОКК – открыватели калиевых каналов

Кораксан: в Рекомендациях ESC по лечению стабильной стенокардии 2006 г

Кораксан: в Рекомендациях ESC по лечению стабильной стенокардии 2006 г


Международное название

Лекарственная форма Патентованное название

Изосорбида мононитрат

Таблетки, капсулы для приема внутрь

Моно мак, моно мак депо, кардикс моно, изомонат, оликард, эфокс, эфокс лонг, моночинкве, моночинкве ретард

Молсидомин ( по механизму действия близок к нитропрепаратам)


Корватон, корватон ретард, сиднофарм

Основные нитропрепараты

Показания:

- Профилактика и купирование ангинозных приступов;

- Острый инфаркт миокарда;

- Острая застойная сердечная недостаточность;

- Острое повышение артериального давления у пациентов с ангинозной болью или застойной сердечной недостаточностью;

- Проведение коронарографии или ангиопластики.


Побочные эффекты нитропрепаратов чаще всего проявляется давящей, распирающей головной болью, сопровождающейся головокружением, шумом в ушах, снижением артериального давления. В редких случаях развивается синдром малого выброса, а при применении очень высоких доз – метгемоглобинемия. При использовании аппликационных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в месте наложения препарата.

При развившейся гипотензии больного нужно уложить с приподнятыми нижними конечностями, в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкости.


Противопоказано назначение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, стенозе аорты, гиповолемии, значительном повышении внутричерепного давления.

В клинической практике применяются три основных нитропрепарата:

- Нитроглицерин (тринитрат);

- Изосорбида динитрат;

- Изосорбида мононитрат.


Нитропрепараты





Нитроглицерин Растворы для внутривенного введения

Нитроглицерин, нитро, нитро роль, нитро мак, перлинганит

Аэрозоли Нитролингвал аэрозоль, нитромит

Таблетки, капсулы для с/л применения

Нитроглицерин

Пластинки для аппликации на десну

Тринитролонг

Таблетки для приема внутрь

Нитронг, сустак, нитро мак, нитро мак ретард

Мазь, пластырь для накожного применения

Мазь нитро, депонит, нитро-дур




Изосорбида динитрат Растворы для внутривенного введения

Изокет

Аэрозоли Изокет


Кардикет, изокет, изокет ретард, изо мак, изо мак ретард, кардикс

Мазь для накожного применения

Изокет


Классификация блокаторов β-адренорецепторов


Поколение Свойства Препарат

IНеселективные β1/β2=1

Пропранолол ( индерал, обзидан, анаприлин)

IIКардиоселективные β1/β2>10

Метопролол (эгилок, корвитол), бисопролол (конкор), бетаксолол (локрен, бетак)

III

С вазодилатирующими свойствами:

-Неселективные Карведилол (дилатренд)

- Селективные Небиволол (небилет)

Блокаторы β-адренорецепторов

Побочные эффекты.

При длительном лечении возможны нежелательные эффекты со стороны ЦНС (депрессия, расстройство сна), нарушения периферического кровообращения, углеводного и липидного обмена.

Особую опасность представляет внезапная отмена блокаторов β-адренорецепторов, поэтому дозу препаратов необходимо снижать постепенно.


Противопоказано применение блокаторов β-адренорецепторов при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при СА- или АВ-блокадах, СССУ, острой застойной сердечной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии, тяжелых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы.


Блокаторы β-адренорецепторов

Антагонисты кальция селективно ингибируют его ток через клеточную мембрану. Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, защите от перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, торможении кальциизависимого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных.

Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма, защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция и, возможно, улучшением диастолической функции сердца.


Классификация антагонистов кальция

Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функционального сосудистого компонента (вариабельность переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительность к холоду, синдром "расхаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями.

В качестве антиангинальных средств наиболее широко используют верапамил и дилтиазем, а в последнее время — амлодипин. Исрадипин, нисолдипин, фелодипин в основном применяют для лечения артериальной гипертензии.




Группа I поколение II поколение III поколение

IIa IIb

Фенилалкил-амины

Верапамил Верапамил SR

Бензо-тиазепины

Дилтиазем Дилтиазем SR

Нитрендипин

Дигидро-пиридины

Нифедипин Нифедипин Исрадипин Амлодипин

SR/GITS Никардипин

Фелодипин ER

Нимолдипин

Никардипин SR

Нисолдипин


Побочные эффекты верапамила встречаются редко, как правило, кратковременны и заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, атриовентрикулярных блокад. При длительном применении отмечаются запоры, крапивница, отеки стоп.

Противопоказано назначение верапамила при СССУ и других брадикардиях, нарушении атриовентрикулярного проведения, при тахикардии с антероградным проведением по дополнительным путям при синдроме WPW, при сердечной недостаточности.

Нельзя принимать верапамил при дигиталисной интоксикации, вместе с β-адреноблокаторами или непосредственно после лечения ими.



Механизм действия нитратов на сердечно-сосудистую систему


Механизм действия антагонистов кальция


Дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) и риск сердечно-сосудистых событий

Дозы АСКДозы АСК % снижения% снижения рискариска

500–1500 мг

160–325 мг

75–150 мг

< 75 мг

Любая доза АСКЛюбая доза АСК 23% 23%

((p p < 0.0001)< 0.0001)

Antithrombotic Trialists’ Collaboration: BMJ 2002; 324: 71–86. 44

Ключевые исследования статинов: влияние на клинические события

Cannon. N Engl J Med 2004; 350: Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; Downs. JAMA. 1998;279:1615-1622; Sever. Lancet. 2003;361:1149-1158; HPS Group. Lancet. 2002;360:7-22; 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009; LIPID Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.

Первичная профилактика

WOSCOPS

AFCAPS/TexCAPS

ASCOT-LLT

4.9

5.2

3.3

ИМ+ИБС смерть ИМ+ИБС смерть + НС

ИМ+ИБС смерть

31

36

36

Исследование Исх. ХС ЛНП*

Дост. ХС ЛНП*

Длит. годы Первичен. цельОР снижения (%)

Первичная/вторичная профилактика

HPS

ALLHAT-LLT

5.0

4.8

ИМ+ИБС смертьОбщая смертность

24 NS

Вторичная профилактика

4S

CARE

LIPID

PROVE-IT (сравнительное)

5.4

5.0

6.1

2.0

Общая смертность

ИМ+ИБС смерть ИБС смертьОбщая смертность +ИМ+НС+инсульт+РВ

30

24

24

16***

5.0 (192)

3.9 (150)

3.4 (131)

3.4 (131)

(146)

4.9 (188)

3.6 (139)

3.9 (150)

2.7 (106)**

3.7 (142)

3.0 (115)

2.3 (90)

2.7 (104)

(104)

3.2 (122)

2.5 (98)

2.9 (112)

1.6 (62)**

*ммол/Л (мг/дЛ); ** для аторвастатина 80мг; ***по сравнению с симвастаином 40 мг

Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена», ВНОК 2004 г.

С ИБС/ее эквивалентами наряду с диетическими мероприятиями одновременно начинают медикаментозное лечение. В др. случаях- препараты после отсутствия эффекта от мероприятий по изменению образа жизни в течение 3-х месяцев 46

Основной результат

снижение риска сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца

ПРЕСТАРИУМ

Плацебо

p = 0.0003p = 0.0003

Период наблюдения, годы

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

00 11 22 33 44 55

20%20%

%%

Lancet.2003;362:782-78804/20/23

Ингибиторы АПФ в лечении ИБСклиническое значение результатов исследованийHOPE, EUROPA, PEACE, QUIET

• Получены убедительные доказательства целесообразности назначения широкому спектру больных ИБС;

• Не все ингибиторы АПФ оказывают одинаковые протективные эффекты;

– Важное значение имеют выбор препарата и его доза

• Согласно правилам медицины, основанной на доказательствах, следует использовать:

– Периндоприл 8 мг (EUROPA)– Рамиприл 10 мг (HOPE)

Pitt B. N Engl J Med. 2004;351:2115-7.


Показания к реваскуляризации миокарда

Показания к ангиопластике: стенокардия II-IV ф. к. при поражении одной и более артерий (неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз), стенозы доступны для вмешательства, (антиангинальное действие)

Показания к шунтированию: стеноз стола ЛКА, поражение трех сосудов+низкая ФВ (улучшение прогноза), стенокардия III-IV ф. к. при многососудистом поражении, низкая толерантность к нагрузке по данным нагрузочных тестов (антиангинальное действие)

Возраст не является противопоказаниемБазовые принципы ведения после реваскуляризации как и до…


Медикаментозное лечение после процедур реваскуляризации миокарда

Антитромбоцитарные (аспирин, клопидогрель)

Липидснижающие (цель ХС ЛНП < 100 мг/ дл)

Бета-блокаторы (после ИМ)

Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)

При возобновлении стенокардии/ишемии антиангинальные (бета-

блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, миокардиальные

цитопротекторы

и их комбинации)

Диета, контроль АД, сахара и веса, прекращение курения, физическая нагрузка


Острый коронарный синдром


Острый коронарный синдром


Это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС". Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ - признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST)

Это острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.


терапия53

Нестабильная стенокардия (НС)

Это острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.


терапия54

Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без

подъемов сегмента ST

Понятие ИМБП ST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные с ОКС без подъемов ST с повышенным уровнем сердечных тропонинов (т.е. больные с ИМБП ST) имеют худший прогноз (более высокий риск осложнений) и требуют более активных лечения и наблюдения.

Термин ИМБП ST используется для "маркировки" больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q.


Для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST ИМБП ST и НС требуется определение уровней сердечных тропонинов, пока недоступное многим лечебным учреждениям России. Соответственно условия для широкого внедрения в клиническую практику термина ИМБП ST еще отсутствуют.

Поэтому вследствие сложившейся традиции термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.


Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без

подъемов сегмента ST

http://www.cardiosite.ru/dict/help.asp?id=84

Клинические проявленияБольные с подозрением на развитие ОКС без подъемов сегмента ST, лечение

которых рассматривается в настоящих рекомендациях, при обращении за медицинской помощью могут быть отнесены к следующим клиническим группам.

Больные после затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по другому пути. Оно соответствует III классу НС по классификации C. W. Hamm и E. Braunwald. Относящиеся к этой группе больные составляют основной объект настоящих рекомендаций.

Больные с впервые возникшей (в предшествовшие 28-30 дней) тяжелой (определение см. следующий пункт) стенокардией.

Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).



Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие КБС.


Клинические проявления

Физикальное обследование

Целью обследования являются:

исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии);

выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).


ЭКГ

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения.

Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми" (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего ИМ.

Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.


ЭКГ - признаки нестабильной КБС - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.


ЭКГ


Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).


ЭКГ

Биохимические маркеры повреждения миокарда

При ОКС без подъемов сегмента ST cердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз клеток миокарда.

Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.


Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.


Биохимические маркеры повреждения миокарда

Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после

болевого приступа


А - раннее высвобождение миоглобина или изоформ МВ-фракции КФК;В - сердечный тропонин после "классического" острого ИМ;С - МВ-фракция КФК после острого ИМ;D - сердечный тропонин после микроинфаркта.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях системы кровообращения

(класс IX по МКБ-10)


Код по МКБ-10

N строка по ф. №16-ВН

Наименование болезни по МКБ-10

Особенности клинического течения болезни, вида лечения

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в днях)

I 20 – I 25 Ишемическая болезнь сердцаI 20.0

I 20.0 37,38 Нестаб. стенокардия (напряжения впервые возникшая; напряжения прогрессир.)

10-14

I 20.8 37,38 Стенокардия напряжения

I-IIФК, IIIФК, IV ФК (покоя)

10-15, 20-30**, 40-60 МСЭ

I 21.0 37,38 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом. С осложнениями острого периода.

70-90

90-130*,**




I 21.1 37,38 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом. С осложнениями острого периода

70-90

90-130*, возможно МСЭ

I 21.2 37,38 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом. С осложнениями острого периода

70-90

90-130*, возможно МСЭ




I 21.4 37,38 Острый субэндокардиальный (нетрансмуральный) инфаркт миокарда

Без осложненийСердечная недостаточность IФКIIФКIIIФК-IVФК

60-70

60-8080-11090-120, МСЭ

I 22. - 37,38 Повторный инфаркт миокарда

90-120, МСЭ

I 25.1 37,38 Атеросклеротическая болезнь сердца

20-30

* требуется трудоустройство в зависимости от условий труда** возможно направление на МСЭ с учетом условий труда

Трудоспособность и показания к трудовому устройству


Факторы влияющие на временную нетрудоспособность больных с острым

инфарктом миокарда


Критерии определения группы инвалидности


Противопоказанные виды и условия труда

Больным, перенесшим острый инфаркт миокарда противопоказаны следующие виды трудовой деятельности:

Работа, связанная с эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего дня;

Работа, связанная с постоянным физическим напряжением; Работа, связанная с постоянной или длительной ходьбой; Работа в полевых условиях; Работа в неблагоприятных микроклиматических условиях; Работа в ночную смену; Работа в экстремальных условиях; Работа связанная с воздействием токсических веществ.


Характеристика групп инвалидности у больных ИБС со стенокардией напряжения


Функциональный класс (ФК)

Условия

IТрудоспособны.Если работа абсолютно противопоказана.

II

Виды и характер труда расширяется за счет работ, связанных с постоянным или эпизодическим выраженным физическим напряжением с энергозатратами более 4,2ккал/мин

Больные с III ФК признаются в основном ограничено трудоспособными, даже если заняты физическим и интеллектуальным трудом средней тяжести (энергозатраты менее 3,5 ккал/мин)

IV Нетрудоспособны. Могут работать только на дому.

Сочетание IV ФК с НК III ст., частыми приступами левожелудочковой недостаточности является основанием для определения I группы инвалидности.

Характеристика групп инвалидности у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда

III группа инвалидности устанавливается при переводе больного по состоянию здоровья на работу по другой специальности, более низкой квалификации.

II группа инвалидности является значительно выражены функциональные нарушения, которые не вызывают необходимости в постоянной посторонней помощи, но приводит к длительной утрате трудоспособности: III-IV ФК с нарушением ритма сердца, а также при наличии сопутствующих заболеваний – тяжелый сахарный диабет, артериальная гипертония и т.д.

I группа инвалидности является IV ФК с недостаточностью кровообращения IIБ-III ст., частые приступы левожелудочковой недостаточности, наличие тяжелых осложнений (проводимость миокарда, психические расстройства и т.д.)


Особенности врачебно-трудовой экспертизы больных ИБС, перенесших операцию

аортокоронарного шунтирования

Трудоспособность больных зависит от адекватности проведенной операции, динамики атеросклеротического процесса в коронарных артериях. Правильность врачебно-трудовой экспертизы определяется адекватной оценкой коронарного и миокардиального резервов.

Одним из основных клинических факторов, определяющих трудовые возможности у больных ИБС, перенесших АКШ, является функциональный класс стенокардии.

При I ФК больные трудоспособны. Для них возможна трудовая деятельность со средним уровнем энергозатрат до 4,1 ккал/мин. При наличии противопоказанных факторов в.


У больных со II ФК стенокардии суживается круг доступных им работ и увеличивается число противопоказанных факторов в трудовой деятельности. Им доступна работа с энергозатратами до 3,1 ккал/мин.

При III ФК больные могут выполнять работу лишь с незначительным физическим или нервно-психическим напряжением (энергозатраты до 2,2 ккал/мин) и в основном признаются нетрудоспособными.

При IV ФК больным доступен труд с энергозатратами до 1,8 ккал/мин. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы приводят их к полной утрате трудоспособности.


Особенности врачебно-трудовой экспертизы больных ИБС, перенесших операцию

аортокоронарного шунтирования

Показания и противопоказания для санаторно-курортного

лечения


Стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения I, II функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии без нарушений сердечного ритма и проводимости.

Курорты, санатории, специализированные отделения

I. Местные кардиологические санатории.

II. Курорты бальнеологические.

III. Курорты климатические (кроме горных).


терапия78

Те же состояния, но с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или редких и нетяжелых пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии.



II. Курорты климатические (близко расположенные от постоянного места проживания).


терапия79


Те же состояния, но в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии.



II. Курорты климатические - кроме горных.



Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма или с единичными редкими экстрасистолами.


Местные кардиологические санатории.



Острый инфаркт миокарда

Первичный или повторный (в том числе трансмуральный), не ранее чем через 25-30 дней от начала заболевания, мелкоочаговый или дистрофия миокарда, не ранее чем через 20-25 дней от начала заболевания без осложнений в остром периоде болезни или с осложнениями I группы, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики их, отражающей формирование постинфарктного рубца, нормализации картины крови, без сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (I-II классы клинической тяжести).


Отделения долечивания больных инфарктом миокарда местных кардиологических санаториев.


Те же состояния, но при осложнениях в остром периоде (II группы) не ранее 30 дней от начала заболевания.





Те же состояния, но при осложнениях на момент направления в санаторий, таких как симптомы хронической коронарной недостаточности латентной, I и II степени; недостаточность кровообращения I, II А стадии; нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия; атриовентрикулярная блокада не выше I степени, а также при сопутствующих гипертонической болезни I, II стадии, компенсированном сахарном диабете, не ранее 30 дней от начала заболевания.





Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

Кардиосклероз после перенесенного первичного или повторного крупно- или мелкоочагового инфаркта миокарда при общем удовлетворительном состоянии, со стенокардией (I, II функционального класса), при недостаточности кровообращения не выше I стадии, а также сопутствующей гипертонической болезни не выше II стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.




Кардиосклероз после рецидивирующего инфаркта миокарда (через 3 мес. после рецидива) без приступов стенокардии или со стенокардией (I, II функционального класса) при недостаточности кровообращения не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.





Кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда давностью более 1 года, без приступов стенокардии или со стенокардией (I, II функционального класса) при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости.


I. Местные кардиологические санаторииII. Курорты климатические (кроме горных) приморские.III. Курорты бальнеологические с углекислыми, радоновыми,

хлоридными натриевыми, йодобромными водами.


Перенесенный инфаркт миокарда

Те же состояния, но при недостаточности кровообращения не выше II А стадии и гипертонической болезни не выше II стадии.





Documents

ИБС в практике участкового - терапевта