Пути совершенствования кардиологической помощи

больным с ИБС

Академик РАН Чазов Е.И.

ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА ПЕРИОД 1980-2006 ГГ.

500

550

600

650

700

750

800

850

900

950

ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. Тяжёлая психосоциальная обстановка.

2. Разрушение организационных основ оказания кардиологической помощи.

3. Разрушение системы профилактики.

4. Отсутствие возможностей в широких масштабах использовать современные особенно высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

5. Недостаточное знание значительной части врачей, особенно первичного звена здравоохранения, наиболее эффективных современных методов диагностики и лечения.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

1444

1726

8121005

0200400600800

10001200140016001800

От в с ех причин С ердечно-с ос удис ты е

Город

Село

Росстат, 2006

В ЦРБ больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается терапевтическая помощь (в т.ч. при ОКС)

Необходимо создание межрайонных центров (трудности организации)

Число умерших на 100 000 населения в 2006 году

УРОВЕНЬ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ

Потребность в повышении квалификации специалистов оказались в 4-5 раз выше запланированной, при этом:

- у 27 тысяч врачей истекает срок действия сертификата

- около 24 тысяч врачей не повышали свою квалификацию более пяти лет (33% врачебных кадров первичного звена)

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

- отсутствие точных данных о потребности населения в получении ВТМП

- около 130 рентгенэндоваскулярных установок, а эффективно (лечение более 200 больных в год) работают не более 25%

- Дефицит врачебных кадров, принимающих участие в оказании ВТМП (кардиологов, рентгенэндоваскулярных хирургов)

- Недостающий уровень профессиональной подготовки врачей, принимающих участие в отборе больных на ВТМП по поводу сердечно-сосудистой патологии

- Рентгенэндоваскулярные технологии главным образом сориентированы на лечение ХИБС

- Выраженная зависимость от зарубежного фармацевтического рынка в части обеспечения населения жизненно-важными препаратами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также отсутствие необходимых условий для разработки новых лекарственных препаратов в РФ

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИБС, США 1980-2000 ГГ.: ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ

ЛЕЧЕНИЕ 47%

- Вторичная профилактика после ИМ, и реваскуляризации 11%

- Лечение ОКС 10%

- Лечение ХСН 9%

- Реваскуляризация стенокардии 5%

- Другое лечение 12%

МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА 44%

- Снижение ОХС 24%

- Снижение САД 20%

- Курение 12%

- Повышение физ. Активности 5%

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СМЕРТНОСТЬ

- Увеличение ИМТ 8%

- Увеличение распространенности СД 10%

N Engl J Med 2007: 356; 2388-2398

СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Смертность Летальность

США 25,5% 10%

РОССИЯ 39,2% 15,5%

ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ОКС

Регистр Летальность больныхОКС с подъемом ST (%)

Летальность больныхОКС без подъема ST

(%)

Португалия 10,2 5,6

Мексика 10,0 4,0

Grace 8,0 4,0

Австралия 4,0 1,8

Польша 9,3 6,6

РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ЦЕНТРЫ

Сахалинская область

Иркутская область

Красноярский край

Алтайский край

Воронежская область

Ставропольский край

Чувашская республика

Республика Башкортостан

Белгородская область

Свердловская область

Ивановская область

Республика Карелия

Российская Федерация

526235

2526977

2906181

204474

2313648

2710275

1292236

4063409

1511433

4409731

1099908

697521

142753551

Численность населения

Заболеваемость БСК на 100 тыс.

Смертность от ИМ на 100 тыс.

Госпитальная летальность от ИМ

на 100 тыс.

Кол-во стентирований

при ИБС

Кол-во стентирований

при ОКС

2652,6 45,4 15,5 21163 3899

2613,1 45,0 17,0 19 0

2848,4 49,2 13,2 342 83

2268,0 47,9 14,7 886 349

5137,6 21,6 12,2 104 12

4160,8 26,1 11,8 1030 9

3663,2 38,9 15,2 342 10

1593,6 33,9 16,7 14 2

2443,6 33,6 15,5 83 2

3462,5 29,6 14,9 333 251

3200,9 50,1 15,7 1041 582

2910,0 48,9 13,9 117 3

2491,9 55,9 17,0 0 0

1. ВОСПАЛЕНИЕ

1. РАЗРУШЕНИЕ ПОКРЫШКИ БЛЯШИ

1. КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ И АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ С ОБРАЗОВАНИЕМ ТРОМБА

ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Раннее применение

2. Сочетание тромболизиса с применением гепарина и

антиагрегантов

3. Использование препаратов 3-го поколения активаторы плазминогена проурокиназа (пуролаза) тканьевой активатор (актилизе)

ЧАСТОТА КОРОНАРНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПЕРВОЙ КАГ

88

15

12

85

0 20 40 60 80 100

Окклюзия

Нет окклюзии

%

ТЛ

Т «

03»

ТЛ

Т

СТ

АЦ

ИО

НА

Р

P < 0,001

Исследование ExTRACT-TIMI 25: первичная конечная точка (смерть или повторный ИМ в течение 30 дней)

20506 больных с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых фибринолизу (стрептаза, тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза) рандомизированы в группы эноксапарина и нефрак. гепарина (лечение по крайней мере 48 часов)

N Engl J Med 2006; 354: 1477-88

Нефракционированный Нефракционированный гепарингепарин

Эноксапарин Эноксапарин Относительный риск, 0,83Относительный риск, 0,83

(95% ДИ, 0,77-0,90)(95% ДИ, 0,77-0,90)P<0,001P<0,001

Дни после рандомизацииДни после рандомизации

Кон

ечна

я то

чка

(%)

Кон

ечна

я то

чка

(%)

Кол-во больныхКол-во больныхНефрак. Нефрак. гепарингепарин

ЭноксапаринЭноксапарин

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОАРДА

Время появления Время прекращения в крови фиксации

МИОГЛОБИН через 1-3 часа через 24 часа

КФК-МВ 4-8 часов 2-4 сутки

ТРОПОНИН 6-8 часов 10-14 дней

• Антитромбоцитарные (антиаггрегантные)

• Гиполипидемические

• Бета-адреноблокаторы

• Ингибиторы АПФ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС

Стационар

Дома до прибытияСМП

Дома в присут.СМП

При трансп. стационар

на улице

На рабочем месте

В других местах

Гафаров В.В., Благинина М.Ю., 2005

53,5%

23%9,9%

7,7%

информирование населения и современный уровень оказания СМП – важнейшие условия успеха

Место смерти населения г. Новосибирска в возрасте 25-64 лет от острого инфаркта миокарда

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ

Регистр БольныеОКС с подъемом ST (%)

Португалия 75

Мексика 37

Grace 35

Австралия 39,6

Польша 7,8

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Частота применения в большинстве регионов - 5%, в отдельных до - 25%

На догоспитальном этапе – в большинстве регионов

единичные случаи

ТРИДЦАТИДНЕВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЁМОМ ИНТЕРВАЛА ST

Количество больных Выживаемость

Тромболитическая терапия 850 88%

Ангиопластика 556 95%

Монафрам при коронарной ангиопластике больных с ОКС

ОКС без подъема сегмента ST (n = 261)

Монафрам 0,25 мг/кг (n = 154)Аспирин

300 мг + 100 мг/сутки (100%)Клопидогрель

300-600 мг + 75 мг/сутки (81%)

Без блокаторов ГП IIb-IIIa (n = 107)Аспирин

300 мг + 100 мг/сутки (100%)Клопидогрель

300-600 мг + 75 мг/сутки (89%)

Коронарная ангиопластика + стентирование

Неблагоприятные исходы, 30 дней наблюдения(смерть, ИМ, показания к реваскуляризации)

7,8% 18,7%р = 0,008

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА АНГИОПЛАСТИК И СТЕНТИРОВАНИЙ В РФ

0250050007500

10000125001500017500200002250025000275003000032500

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

n=35 n=38 n=46 n=58 n=89 n=100 ПРОГНОЗ

n – количество центров

c использованием Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007

АНГИОПЛАСТИКИ СТЕНТИРОВАНИЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОГРАММ В ЧАСТИ КАСАЮЩЕЙСЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1. При создании регионального сосудистого центра в одном здании (корпусе) должны находиться: - кабинет (отделение, лаборатория) рентген-эндоваскулярных вмешательств - кардиологическое отделение (или отделение неотложной кардиологии) с палатой интенсивной терапии

2. Подготовка не менее двух рентген-эндоваскулярных бригад (рентген-эндоваскулярный хирург, медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог)

3. Подготовка бригад СМП (в т.ч. фельдшерских для выполнения тромболитической терапии)

4. Обучение терапевтов, кардиологов и бригад СМП выбору тактики лечения при остром коронарном синдроме

5. Обеспечение региональных сосудистых центров расходным материалом для выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий из расчета не менее 350 больных в год на 1 млн. населения в год

6. Обеспечение тромболитической терапии при инфаркте миокарда из расчета не менее 30% от общего числа крупноочаговых инфарктов миокарда (с подъемом сегмента ST) в регионе (не менее 250 больных на 1 млн. населения в год)

7. Создание листа ожидания на ВТМП в каждой поликлинике и каждом кардиологическом (терапевтическом) отделении стационара

8. Внедрение регистра инфаркта миокарда (острого коронарного синдрома) на базе регионального сосудистого центра