Подагра характеризуется

Патогенетические механизмы развития подагры, классификационные критерии, Европейские

рекомендации по лечению

профессор Цурко Владимир Викторович

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

тел.: +7 903-134-65-50

Подагра - «капканом для ног», как назвал ее Гиппократ – рецидивирующий острый артрит периферических суставов,

вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия в следствие перенасыщения

жидкостей организма мочевой кислотой.

Подагра характеризуется

• Гиперурикемией за счет нарушения синтеза и выведения мочевой кислоты

• Отложением кристаллов моноурата натрия в органах, суставах и околосуставных тканях

• Поражением почек (нарушение функции клубочков, канальцев)

• Уролитиазом

Механизм воспаления при подагре

Hyon K. Choi, MD, DrPH; David B. Mount, MD; and Anthony M. Reginato, MD, PhD “Pathogenesis of Gout ”,PHYSIOLOGY IN MEDICINE: A SERIES OF ARTICLES LINKING MEDICINE WITH SCIENCE 2005

I ст.: Синовиоциты фагоцитируют кристаллы, запускают каскад кининовой и калликреиновой систем

II ст.: Нейтрофиллы проникают в полость сустава и фагоцитируют кристаллы, которые включаются в лизосомы.Высвобождаются медиаторы воспаления.

III cт.: Кристаллы активируют комплемент, притягивают к своей поверхности Ig, С3 и С4 компоненты комплемента

IV ст.: Затухание воспаления. Фагоцитозные клетки переваривают кристаллы и выделяют противоспалительный фактор (трансформирующий фактор роста)

• Гиперэкскректоры (метаболический тип)

Выделяют более 750 – 1000 мг мочевой кислоты в сутки.

Повышен риск нефропатии. Противопоказаны урикозурики

• Гипоэкскректоры (почечный тип)

Выделяют менее 700 мг мочевой к-ты.

Причины замедленного выведения мочевой кислоты почками

• Хроническая почечная недостаточность

• Канальцевые дисфункции (поликистоз почек, лекарственная нефропатия, гидронефроз)

• Прием диуретических препаратов

• Обезвоживание

• Бериллиоз

Классификационные критерии подагры (ВОЗ, 2000 г.)

А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании

Тофусы

Узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью;

Образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет;

Локализуются на ушных раковинах, локтях, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в хрящевой перегородке носа

Тофусы в области ушной раковины

Тофусы в области I-ых плюсне-фаланговых суставов

Тофусная подаграВнедрение кристаллов в ткани

Макрофаги Фибробласты

1. Секреция ростовых факторов.2. Активация металлопротеиназ.3. Активация фибринолиза, протеолиза.

Разрушение соединительной ткани

Образование тофуса.Латентная инфекция ?

Образование цитокиноввоспаления

Подагрический бурсит левого локтя с формированием тофуса в области воспаленной синовиальной сумки

Тофус в области I левого плюсне-фалангового сустава

Хронический подагрический артрит, множественные тофусы в области суставов кистей

Поражение почек при подагре

• У 40% больных – почечно-каменная болезнь;

• У 30% больных - подагрический интерстициальный нефрит: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, в дальнейшем ХПН.

Фармакотерапия подагры

EULAR Recommendations for the Diagnosis and Management of

Gout

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике и лечению подагры

Цели терапии, преследуемые ревматологом

Быстрое и безопасное разрешение артрита

Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с

гиперурикемией и кристаллообразованием

Коррекция метаболических нарушений

Диагноз подагры – является показанием для проведения комплексных

антигиперурикемических действий

Доводы:

1. Длительное течение гиперурикемии и развитие ее осложнений до возникновения артрита

2. Хроническое течение заболевания, что означает хроническое микротофусное депонирование в различных органах (суставах и почках) и тканях вне приступного периода.

2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение

приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения

Сила рекомендации по ВАШ – 95 (95% ДИ, 91-99)

Диета – ответственность за 30-60 µмоль/л МК

Низко-умеренное послушание

Отказ от пива и крепких спиртных напитков –

Ответственность за резкие колебания мочевой кислоты, атаки артрита и хронизацию

Низкое послушание

1 ступень

ЗАБУДТЕ ВРЕДНЫЕ МИФЫ ПРО

Рыбу

Кофе, зеленый чай

Овощи

Сухие вина

Диета – ответственность за 30-60 µмоль/л МК

Низко-умеренное послушание1 ступень

Биологически-активные добавки к пищи?

1. Оптимальное лечение подагры требует как нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать:

а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография)

б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)

в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия)

Лечение


Собственно антигиперурикемическая терапия

3 ступень

7. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками,

артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями


Нефропротективный

Артропротективный

эффекты целевой нормоурикемии

Отказ от НПВП

Снижение кристаллообразования и

воспаления

8. Терапевтической целью антигиперурикемической терапии является профилактика дальнейшего кристаллообразования и

растворение имеющихся кристаллов. Это может достигаться при уровне мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л

3 Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение - должны выявляться, так как являются важными

компонентами при ведении больного с подагрой


Медикаментозная модификация ФР

Коррекция АГ метаболически нейтральными препаратами

Коррекция дислипидемии

Коррекция инсулинорезистентности

2 ступень

Лечение острого артрита

• НПВП (в/м, per os, per rectum)

• колхицин

• кортикостероиды в/с и/или per os

КЕТОРОЛКЕТОРОЛ

1 7

60

350

0

50

100

150

200

250

300

350

Аспирин

Напроксен

Индометацин

Кеторолак

Анальгетическая активность кеторола превосходит др.НПВП( W.H.Rooks, et al.1982)

Противовоспалительная активность НПВППротивовоспалительная активность НПВП

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Реопирин

Напроксен

Индометацин

Кеторолак

1

1218

36

Кеторол: время наступления обезболивающего Кеторол: время наступления обезболивающего эффектаэффекта

26,9

16 2012,4

0

5

10

15

20

25

30

ми

н

Метамизол

Ревалгин

Диклофенак

Кеторолак

Анальгетическое действие наступает быстро (начало развития анальгетического эффекта через 12 мин)

Кеторол: длительность обезболиванияКеторол: длительность обезболивания

Анальгетическое действие сохраняется длительно (более 6 часов)

6

21,6

2

0

1

2

3

4

5

6

час

ы

Кеторол

Диклофенак

Кетопрофен

Метамизол

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЕТОРОЛА ПРИ СУСТАВНОМ СИНДРОМЕ У ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ В

СТАЦИОНАРЕ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Исходно Через 30 мин Через 1 час Через 3 часа

КЕТОРОЛ

ДИКЛОФЕНАК Na

n=80

Кеторол:Кеторол: особый режим дозированияособый режим дозирования

Общая суточная доза не более 60 мг:

1) у пациентов старше 65 лет2) при нарушении функции почек (клиренс креатинина 1,2 - 3 л

час)3) при массе тела менее 50кг

Формы выпуска Найза Таблетки 100 мг №20Таблетки 100 мг №20 (Rx) (Rx)

Таблетки диспергируемые по 50 мг №20Таблетки диспергируемые по 50 мг №20 (Rx) (Rx)

Найз-гель 1% - 20 гНайз-гель 1% - 20 г (OTC) (OTC)

Механизмы действия нимесулида (найз)

• подавляет активность плазминогена и выход гистамина из базофилов и тучных клеток

• блокирует активность ФНО-a,IL-6, ПГЕ2 и урокиназы и активирует антивоспалительные медиаторы

• снижает деградацию хрящевой ткани, подавляя синтез металлопротеаз (эластазы и коллагеназы)

• тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы

• подавляет синтез эндопероксидов и тромбаксана А2

• взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами

Сравнительная клиническая эффективность нимесулида (найза) с другими НПВП при болевом синдроме

78%

68%72% 74%

65%

30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

дик

лоф

енак

ибу

пр

офен

ни

мес

ули

д

пи

рок

сик

ам

нап

рок

сен

пл

ацеб

о

X. Rabasseda. Drugs of TodayX. Rabasseda. Drugs of Today.. 1996 1996;; 32 32 ( (suppl. Dsuppl. D))

Нимесулид у больных с острым Нимесулид у больных с острым плечелопаточным периартритомплечелопаточным периартритом

82,3

78,0

65,0%

75,0%

85,0%

Нимесулид 200 мг Диклофенак 150 мг

122 больных с ПЛП, курс лечения 14 дней122 больных с ПЛП, курс лечения 14 дней

Wober W. Rheumatology (Oxford). 1999, 38 Suppl 1: 33-38.Wober W. Rheumatology (Oxford). 1999, 38 Suppl 1: 33-38.

96,872,9

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Нимесулид 200 мг Диклофенак 150 мг

Эффективность: «хорошая/отличная»

Переносимость: «хорошая»

Режим дозирования найза

• Взрослым и детям старше 12 лет 100 мг 2 раза в сутки (предпочтительно после еды)

• Максимальная суточная доза для взрослых – 200 мг/сутки

• Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуется снижение суточной дозы до 100 мг.

• Детям старше 7 лет и массой тела более 30 кг. – 1,5 мг/кг 2-3 раза в день, максимально суточно 5мг/кг

• Быстро достигает очага воспаления за счет изопропилового спирта в основе препарата• Не содержит согревающих компонентов• Концентрация, достаточная для терапевтическогоэффекта

Найз гель1% гель нимесулида для наружного применения

Найз и найз гель в комплексной терапии

• Более быстрое достижение лечебного эффектаБолее быстрое достижение лечебного эффекта• Поддержание достаточной концентрации Поддержание достаточной концентрации того жетого же действующего вещества в очаге воспаления действующего вещества в очаге воспаления

Двойной механизм действия тизанидина (Сирдалуд)

1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сирдалуд.2. Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы////РМЖ, том 17

№19, 2009, 1370-13763. Davies J., Quinlan J.E. Selective inhibition of responses of feline dorsal horn neurones to noxious cutaneous stimuli by tizanidine

(DS103-282) and noradrenaline: Involvement of alfa2-adrenoceptors. //Neurosci. -1985. -Vol.16. -P.673-676

Миорелаксирующее действиеЦентральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект

Лечение боли, связанной с мышечным спазмом

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИРДАЛУДА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Боль связанная с мышечным спазмом•Боль в спине •(острая и хроническая)•Боль в шее•Мышечно-скелетная боль после избыточных нагрузок, травм, хирургических вмешательств •ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения•ЧМТ - черепно-мозговая травма

Спастичность

-ОНМК-ЧМТ -Травма с/м -Рассеянный склероз

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТИЗАНИДИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ

(многоцентровое исследование включавшее 2251 пациента с болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече)

1.Hutchinson D.R., Daniels F.//A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerbility of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms//Br J Clin Res 1990; 1: 39-48

Снижение болезненного мышечного спазма на фоне лечения Сирдалудом (1)

Сирдалуд - наиболее предпочтительный миорелаксант в комбинации с НПВП

Обеспечивает гастропротективный эффект

- уменьшение базальной и индуцированной секреции соляной кислоты

- устранение дисбаланса гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и желудочном секрете

Усиливает действие НПВП- дополнительный анальгетический эффект -на фоне лечения сирдалудом уменьшается первонапчальная доза НПВП

1.Sirdalud Ternelin Asia Pacific Study Group Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasms // Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 13–22.

2.Emre M. The gastroprotective effects of tizanidine: an overview // Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 2–12.3.Berry H., Hutchinson D.R. Применение тизанидина и ибупрофена при острой боли в спине: Результаты двойного слепого

многоцентрового исследования (Великобритания) // J Intern Med Res 1988; 16: 83–91.4.Бадокин В.В.Значение миорелаксантов в купировании болевого синдрома и мышечного гипертонуса при ревматических

заболеваниях //РМЖ, т.17, №4, 2009, 190-1955.Левин Я.И.,Кудакова А.М. Боли в спине // РМЖ, т.17, №7,2009, 436-4386. Данилов А.Б., Данилов А.Б. "Возможности применения применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор

литературы"// //РМЖ, том 17,№ 19, 2009, 1370-13767.Wagstaff A.J., Bryson H.M. Tizanidine. A review of its pharmacology, clinical ecacy and tolerability in the management of spasticity associated

with cerebral and spinal disorders. Drugs 1997; 53 (3): 435–452.8.Berry H. and Hutchinson D.R. A Multicentre Placebo-Controlled Study in General Practice to Evaluate the Efficacy and Safety of Tizanidine in

Acute Low-back Pain // The Journal of International Medical Research 1988; 16: 75–82.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИРДАЛУДА В КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

1.Sirdalud Temelin Asia Pacific Study Group Efficacy and gastroprotectiveeffects of tizanidine versus placebo plus diclofenac with patients with painful muscle spasms.//Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 13-22

*Шкала оценки боли в баллах0-нет боли1-слабая боль2-умеренная боль3-сильная боль

Сирдалуд + НПВПСхема приема(1):7 днейСирдалуд 2 мг х 2раза в деньДиклофенак 50 мг х 2 раза в день

Плацебо + НПВПСхема приема(1):7 днейПлацебоДиклофенак 50 мг х 2 раза в день

n=361*p<0,05

Нестероидные противовоспалительные

препараты

9. Аллопуринол - адекватная длительная антигиперурикемическая терапия; должна начинаться с низких доз (100 мг) и повышаться по 100 мг каждые 2-4 недели при необходимости. Дозы должны особенно тщательно подбираться у больных с хронической почечной недостаточностью. При токсичности аллопуринола возможно использование другие ингибиторов ксантиноксидазы или урикозоуриков

Десенсибилизация может проводиться только в случае легких аллергических реакций (сыпь).


10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива

аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с

уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной

недостаточностью у некоторых больных, но в связи с гепатотоксичностью требуется контроль

Сила рекомендации по ВАШ –87 (95% ДИ, 81-92)

КАК ДОЛГО ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ ?

Необходимо сразу и безоговорочно внушать больному, что терапия подагры и

гиперурикемии является ПОЖИЗНЕННОЙ, также как и гипогликемическая терапия при

сахарном диабете 2 типа, артериальной гипертензии и ИБС

Documents

Подагра характеризуется