中国医师协会理事中国医师协会高血压专业委员会副主任委员

人民网高血压专家顾问团主任委员首都医科大学北京安贞医院高血压科主任

余振球2013年 07月 24 日

高血压科患者高血压科患者诊断与治疗规范诊断与治疗规范

国家对高血压防治一直关心• 第一个十年社区防治• 张孝骞教授提出了高血压预防的方法。

赵光胜教授提出有信心征服高血压。首钢建立预防保健体系。

……• 第六个十年社区防治• 2009 年国家发布新医改方案，将高血压

管理纳入社区卫生服务工作内容。

我国高血压低发区向高发区转型

• 2010年 05月 13日 09:15   来源：人民网-健康频道

• 过去是高血压高发区的地区如今仍是高发区；过去是高血压低发区的地区也还在迎头赶上；更多的中等城市高血压患病率也在一路领先。在第 11

个国际高血压日来临之际，中国医师协会高血压专家委员会副主任委员兼总干事余振球教授担心地告诉记者，这样下去，以后全国都将是高血压高发区。

各级医疗机构在社区高血压防治的作用

发现患者 明确诊断 控制血压 急诊处理

社区卫生院 ☆☆☆ ☆ ☆☆☆ ☆☆

县医院 ☆☆ ☆☆ ☆☆☆ ☆☆☆

三级医院 ☆ ☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆

☆☆☆ 最主要工作 ☆☆常规工作 ☆特殊责任

基层社区医务人在高血压防治中工作范围（一）

• 发现每一位高血压患者• 掌握管辖区高血压和心血管病患者总数• 了解每一位患者血压分级与危险程度• 了解每一位患者是否接受正规的诊治• 动员监督每位患者就诊• 在就诊的时侯回答病人的提问• 开展各种形式科普健康教育

基层社区医务人在高血压防治中工作范围（二）

• 监督每位就诊患者血压达标情况• 做好转诊工作• 使从上级医院诊治回来的患者连续治疗• 提供鉴别诊断的资料• 每例高血压患者要查明高血压的原因• 每位高血压患者要查明心血管疾病• 急诊患者要现场处理

第一部分诊断规范

• 认识逐步深入，理论逐渐完善 考虑血压水平、心血管病危险因素、 糖尿病和心血管病

• 实践广泛开展，诊断内容全面 继发性高血压病人的筛选与靶器官损 害和心血管疾病的确定

• 临床工作推进，诊断程序明确

•高血压的研究有 100 余年的历程，我们认识到高血压是心血管病

的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。

•除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等也是心血管病

的主要危险因素；

•根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，对高血压科病人

进行危险度分层并决定治疗。

概述

• 认识逐步深入，理论逐渐完善

考虑血压水平、心血管病危险因素、糖尿病和心血管病

1773 年注意血压

1896年能方便地测血压

1827 年想到高血压的危害

1933年确定高血压病

1856 年提出高血压对心脑肾的损害

1950s确定高血压为心血管疾病的危险因素

1933 年高血压病

2005年高血压是一个心血管病综合征

心脑肾损害和心血管疾病

HYPERTENSIONOLOGY(1993)

高血压

不同原因

各种疾病

心血管疾病的危险因素 ( 欧洲指南 )

• 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平 (1-3级 )

男性 >55 岁 女性 >65 岁 吸烟 总胆固醇 >220mg/dl（ TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl ） 糖尿病 早发心血管疾病家族史 ( 发病年龄男 <55岁 ,女<65岁 )

腹部肥胖 C- 反应蛋白≥ 1mg/dl

收缩压： 105→195 105 →195 105 →195 105 →195 105 →195胆固醇 : 185 335 335 335 335葡萄糖耐量 : 0 0 + + +吸烟 : 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +

0

100

200

300

400

500

600

700

800

46

210

459

708

326

每千人8年发病可能性

多重危险因素与心血管危险

高血压的定义和分类 (1999年WHO)

收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg ）

• 理想血压 <120 <80• 正常血压 <130 <85• 正常高限血压 130-139 85-89• 1 级高血压 ( 轻度 ) 140-159 90-99

亚组 : 临界高血压 140-149 90-94• 2 级高血压 ( 中度 ) 160-179 100-109• 3 级高血压 ( 重度 ) ≥180 ≥110• 单纯收缩期高血压 ≥ 140 <90

2003 年欧洲高血压协会 -- 欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级

– 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg ）• 理想血压 <120 <80• 正常血压 120-129 80-84• 正常高值 130-139 85-89• 1 级高血压 ( 轻度 )140-159 90-99

• 2 级高血压 ( 中度 )160-179 100-109• 3 级高血压 ( 重度 ) ≥180 ≥110• 单纯收缩高血压 ≥ 140 <90

为什么要将血压分 6 个层次

PROGRESS

培哚普利防治中风再发的研究培哚普利防治中风再发的研究

ACEI 降低血压预防

中风再发的第一个随机试验

Neal B, MacMahon S. J Hypertens. 1995; 13:1869-1873.

危险性降低 26%95% CI 6-42%

P =0.016

安慰剂组治疗组 *

随访时间 ( 年 )

事件比例

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

1 2 3 4

The Covalent Group, Inc.

CAMELOT 主要终点心

血管

累积

事件

％

月0 6 12 18 24

0

0.25

0.20

0.15

0.10

0.5

安慰剂依那普利络活喜

No. at risk安慰剂 655 588 558 525

488依那普利 673 608 572 553

529络活喜 663 623 599 574

535

19% 31%15%

P=0.16

P=0.10 P=0.003

Nissen SF. JAMA 2004;292:2217

HOPE 研究终点 :

Combined Combined Primary Primary

Outcome*Outcome*

CV CV DeathDeath

MIMI StrokeStroke Non-CV Non-CV DeathDeath

Total Total MortalityMortality

**MI, stroke, or CV death.MI, stroke, or CV death.Yusuf et al. Yusuf et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2000;342:145-153.. 2000;342:145-153.

RR=22%RR=22%PP<.001<.001

RR=26%RR=26%PP<.001<.001

RR=20%RR=20%PP<.001<.001

RR=32%RR=32%PP<.001<.001

RR=16%RR=16%PP=.005=.005

RR=0%RR=0%PP=NS=NS

1414

6.16.1

3.43.4 4.14.1 4.34.3

10.410.4

17.817.8

8.18.1

12.312.3

4.94.9

12.212.2

Even

ts p

er

Pati

ent

Gro

up (

%)

Even

ts p

er

Pati

ent

Gro

up (

%)

9.99.9

正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订，

在 2003 年和 2007 年最新颁布的指南中体现了这个问题！

高血压危险程度分层(1999年WHO/ISH)

其它危险因素和病史 1 级 2 级 3 级

Ⅰ 无其他危险因素 低危 中危 高危

Ⅱ 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危

Ⅲ ≥3 个危险因素或靶 器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危

Ⅳ 心血管疾病 极高危 极高危 极高危

血压

2003 年欧洲高血压协会—欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层

其它危险因素和病史 正常 高值 1 级 2 级 3 级

无其他危险因素 平均危险 平均危险 低危 中危 高危

1-2 个危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危

≥ 3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 中危 高危 高危 高危 极高危

心血管疾病 高危 极高危 极高危 极高危 极高危

危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益

危险性 绝对危险 (10 年内 CVD 事

件 )

降压治疗绝对效益

( 每治疗 1000 病人年预防 CVD 事件数 )

↓ 10/5 mmHg ↓ 20/10 mmHg

低危 <15% <5 <9

中危 15~20% 5~7 8~11

高危 20~30% 7~10 11~17

极高危 >30% >10 >17

实践广泛开展，诊断内容全面 继发性高血压的筛选与 靶器官损害和心血管疾病的确定

• 患者男， 64 岁，发现高血压 20 余年，于 2000年 11 月

门诊，先后同时服用钙拮抗剂、 ACEI 、利尿剂、 β 受体阻

滞剂等血压控制在 140-150/90-100mmHg ，做超声心

动图出现主动脉瓣关闭不全（见表一），动态血压

138/97mmHg ，肾上腺 CT检查示：平扫时左侧肾上腺

交叉部见一圆形肿块，大小 1.1cm,CT值 -5Hu(图 A);增

强示 : 左侧肾上腺交叉部见一低密度灶 ,圆形 ,增强后周围

轻度强化 ,CT值 6Hu 。

案例

超声心动图手术前后比较00年 11 月 01年 6 月 01年 10 月门诊 术前 术后 3 月

左房内径（ mm ） 32 42 38

室间隔厚度（ mm ） 10.7 12 9.9

室间隔运动幅度 （ mm ） 7 10 7

左室舒末内径（ mm ） 46 52.3 51

左室收末内径（ mm ） 26.6 31.2 34

左室后壁厚度（ mm ） 10.7 10 9.9

左室后壁运动幅度（ mm）

10.0 12 10.6

EF（%） 74 70 62

FS（%） 43 40 33

主动脉瓣关闭不全 轻 轻 极轻主动脉窦 40 40 3.9

升主动脉 39.8 39 42

石景文

•术前平均血压 150/98mmHg

•术后 1 月未用药平均血压134/78mmHg

•术后 1 年仍未用药平均血压130/69mmHg

患者男， 14 岁，因腹泻一天查体时 发现血压高，平时无不适，经肾脉造影示左肾动脉狭窄。

继发性高血压继发性高血压（共 95 例，占 19.71% ）　　　　　　　　　　　　　　　

　病种 　 病历数 （ % ）　肾动脉狭窄 　　 30 6.2

原发性醛固酮增多症　 　 30　　　　　　　　　　　 6.2

动脉硬化闭塞症　　　 　 8　　　　　　　　　　　 1.7

甲状腺功能亢进　　　　 5　　　　　　　　　　　 1.0

桥本甲状腺炎　　　　 　　 3　　　　　　　　　　　 0.6

多发性大动脉炎　　 　 　 4　　　　　　　　　　　 0.8

肾实质性高血压　　　 　 3　　　　　　　　　　　 0.6

特发性醛固酮增多症　 　 4　　　　　　　　　　　 0.8

嗜铬细胞瘤　　　　 　 　 3　　　　　　　　　　　 0.6

垂体瘤　　　　　　 　 　 2　　　　　　　　　　　 0.4

Cushing综合症　 　 　　 2　　　　　　　　　　　 0.4

妊娠高血压综合征　 　　 1　　　　　　　　　　　 0.2

（共 482 例）

36

05

1015202530354045

占病人总数的比例

血脂异常 糖尿病 糖耐量异常 高尿酸血症

204血脂异常（ 例） 113糖尿病（ 例）33高尿酸血症（ 例） 69糖耐量异常（ 例）

心血管危险因素（ 482例）

靶器官损害及相关疾病心 脑 肾

　 例数 （%） 　 例数 （%

） 　 例数 （%）

冠心病 69 14.3 脑卒中 62 12.9 氮质血症 26 5.4

左室肥厚 64 13.3 颈动脉狭窄 30 6.2 肾衰期 13 2.7

心律失常 35 7.3 VBI 51 10.6尿毒症期　 5 1

主动脉夹层 2 0.4 TIA 10 2.1 　 　 　

动脉瘤 2 1.4 　 　 　 　 　 　

合计（%） 　 35.7 　 　 31.8 　 　 9.1

　 　 　 　 　 　 　 　 （ 482 例）

我们确定了高血压科疾病范围• 一、高血压原因疾病诊断

• 原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病

• 二、代谢综合症 ( 心血管病危险因素 )

• 血脂异常、糖尿病 / 糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症

• 三、心血管疾病早期和康复阶段

• 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成

、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、周围动脉硬化

高血压诊断的具体内容

① 确定高血压 ( 强调多测血压 )

② 查找分析高血压原因

③ 发现心血管危险因素簇

④ 评价心脑肾结构和功能情况

• 临床工作推进，诊断程序明确

临 床 表 现

• 高血压分五大类症状 ①高血压本身的症状 ②继发性高血压各原发疾病的症状 ③靶器官损害和心血管疾病的症状 ④心血管危险因素簇的症状 ⑤其它疾病的症状

•强调如何分析这些症状

血压升高本身的症状• 绝大多数患者以身体的某一组症状为主，绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。

• 少数患者上述症状几乎全有。少数患者上述症状几乎全有。• 极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，直到出现靶器官损害或发生急性脑血管病、直到出现靶器官损害或发生急性脑血管病、心力衰竭、冠心病等相关疾病后，就诊时心力衰竭、冠心病等相关疾病后，就诊时才发现有高血压才发现有高血压。。

继发性高血压各原发疾病的症状

• 继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病本身特有的症状，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿增多及低血钾的症状，急性肾小球肾炎有发热、浮肿、尿少等。

靶器官损害和心血管疾病的症状• 高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状表现相应的症状

心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性 心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性

呼吸困难等。 呼吸困难等。

脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、 脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、

四肢活动障碍等。 四肢活动障碍等。

肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。

如何分析上述症状

• 一、症状发生的早晚• 二、症状本身的特点• 三、症候群• 四、对治疗的反应• 五、分析心脏病危险因素

两个重要问题 一 一

是什么原因或疾病引起的高血压，特别强调对原发性高血压患者一定要判断是高盐、肥胖、酗酒、吸烟等因素，并给病人指出劝导，是血压得到理想控制；

高血压科患者心、脑、肾结构和功能怎样，及时发现靶器官损害和心血管疾病并及时治疗和控制其发展；

综合诊断程序 北京安贞医院高血压科多年形成的高血压患者一边诊断

一边治疗即首诊就开始用药的方法。

在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明确后，根据病情加用β受体阻滞剂等药物。

当然高血压危象患者应该立即接受治疗，以保证病人的安全。

我们强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。其次，高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。

高血压科患者诊断治疗流程图

每位高血压患者

详细病史采集、查体（包括四肢血压和眼底）、阅读以前所有的检查资料

分析上述临床资料所有病人改善生活方式、控制心血管危险因素初步分层决定药物治疗心血管急症、高血压急症相应处理

血常规、尿常规、生化（肝功、肾功、血脂、血糖、餐后 2 小时血糖及离子）、 RASS 、心电图、超声心动图、血管超声、腹部超声、 ABPM

再次分层治疗，进一步判明继发性高血压、靶器官损害

常见继发性高血压 常见心血管疾病

常见继发性高血压

原发性醛固酮增多症 激发 RAAS 、 24 小时 尿钾、 血钾、 血浆 18-OH-B或 18-OH-F 、地塞米松抑制试验、肾上腺CT

甲亢或甲减 甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声

大动脉炎单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧肢体收缩压差大于 10mmHg,或下肢血压较上肢低 20mmHg;脑动脉缺血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，血清抗主动脉抗体阳性；免疫学检查、 UCG 、胸部 X 线检查、甚至胸部 CTA

肾脏疾病

肾实质性疾病

血、尿常规、 24小时尿蛋白、肾功、GFR 、肾脏 B超、肾显像、甚至肾脏活检

肾血管疾病

青年发病常小于 30岁，老年发病常大于， 50岁没有家族史；上腹部正中、脐两侧收缩期杂音；长期稳定高血压骤然加剧；高血压突然发作、病程较短或发展迅速；单侧肾脏缩小；使用 ACEI或 ARB 肾功恶化；卡托普利 -肾素激发 试 验；核素检查；超声；肾 动脉CTA; 肾静脉取血检查

常见心血管疾病

冠心病 冠脉 CTA/冠脉造影、核医学

心律失常 24小时动态心电图、电生理

心衰 同位素超声

脑卒中 头颅 CT、MRI、MRA 、颈动脉 B超

肾脏疾病 微量蛋白尿；肾小管、肾小球功能评价；肾脏病理学表现

大血管病变主动脉内膜剥离症 X 线平片；超声、 CT、

MRI

主动脉瘤 X 线平片、二维超声心动图、 CT、MRI 、主动脉造影

如何早期发现心血管病

一、根据前期临床症状诊断二、严格分析心血管危险因素三、在顽固性高血压好波动大的高血压

人群中发现心血管病患者

对高血压的诊断与治疗是对人对高血压的诊断与治疗是对人

的诊断与治疗，所以现在称为的诊断与治疗，所以现在称为

“高血压科患者”“高血压科患者” ..

第二部分治疗规范控制血压是防止心脏病的根本健康生活是控制血压的保障降压药物是控制血压的核心联合用药使血压控制理想心血管危险因素要综合控制顽固性高血压的处理血压波动大的处理

控制血压

是防止心脏病的根本

高血压科患者理想的治疗高血压科患者理想的治疗

• 血压控制在 血压控制在 138/83 mmHg 138/83 mmHg 以下以下

• 保持 保持 24 24 小时平稳降压小时平稳降压

• 用最小的降压药物达到最好的效果用最小的降压药物达到最好的效果

• 心脑血管病危险因素得到理想控制心脑血管病危险因素得到理想控制

•最终使心脑肾得到理想保护最终使心脑肾得到理想保护

血压控制目标值

q 高血压患者 <138/83 mmHg

q 高危极高危患者 <130/80 mmHg

q 肾功受损：蛋白尿 <1g/24h <130/80 mmHg

q 肾功受损：蛋白尿 >1g/24h <125/75 mmHg

VALUE: 设计选择性加量至目标 BP (<140/90 mmHg)

Month 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72

A 10 mg +HCTZ 25 mg

A 5 mg

A 10 mg +HCTZ 12.5 mg

A 10 mg

V 80 mg

V 160 mg

V 160 mg +HCTZ 12.5 mg

V 160 mg +HCTZ 25 mg

氨氯地平组

V 160 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on

A 10 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on

缬沙坦组

筛选随机 End of treatment adjustment period

Rolloverfromprevious therapy(92%)

*Patient visits every 6 months for months 6–72.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

VALUE:试验结束时血压控制情况

% 研究期间血压达标的患者比例 缬沙坦组 钙拮抗剂组

SBP (<140 mmHg) 58% 64%

DBP (<90 mmHg) 88% 92%

Both SBP (<140 mmHg) and DBP(<90 mmHg)

56% 62%

VALUE: 结论

高危高血压患者及早积极 控制血压至关重要

Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

“这些发现提示控制 BP 达到推荐的目标应在相对短的时间内实现（数周或而非数月），至少对于高危高血压患者应如此。”

－－ Julius, VALUE 研究小组

Go AS, et al. NEJM 2004; 351:1296-1305Go AS, et al. NEJM 2004; 351:1296-1305

Cardiovascular disease in CKD Cardiovascular disease in CKD (Kaiser Permanent of Northern California) (Kaiser Permanent of Northern California)

Estimated GFR * Death from Any CV AnyEstimated GFR * Death from Any CV Any any cause event hospitalisationany cause event hospitalisation

>> 60 1.00 1.00 1.00 60 1.00 1.00 1.00

45-59 1.2 (1.1-1.2) 1.4 (1.4-1.5) 1.1 (1.1-1.1)45-59 1.2 (1.1-1.2) 1.4 (1.4-1.5) 1.1 (1.1-1.1)

30-44 1.8 (1.7-1.9) 2.0 (1.9-2.1) 1.5 (1.5-1.5)30-44 1.8 (1.7-1.9) 2.0 (1.9-2.1) 1.5 (1.5-1.5)

15-29 3.2 (3.1-3.4) 2.8 (2.6-2.9) 2.1 (2.0-2.2)15-29 3.2 (3.1-3.4) 2.8 (2.6-2.9) 2.1 (2.0-2.2)

< 15 5.9 (5.4-6.5) 3.4 (3.1- 3.8) 3.1 (3.0-3.3)< 15 5.9 (5.4-6.5) 3.4 (3.1- 3.8) 3.1 (3.0-3.3)

** ml/min/1.73mml/min/1.73m22; data represent fully adjusted hazard ratio and 95% CI; data represent fully adjusted hazard ratio and 95% CI

研究设计：随机、前瞻性

资料取自 USRD DMMS Ⅱ

1996 年至 1997 年初开始透析（包括 HD和 PD ）的4065名 ESRD 患者开始透析后 60天收集临床资料随访确定生存状况及死亡原因以 Cox比例风险模型分析 CCBs应用的相关死亡风险

CCBs 对血透患者死亡率的影响Clinical trial

Kidney Int 2002;61:2157

研究方案

4065 3716

非 CCB 组（ 48.8% ）N=1814

CCB 组（ 51.2% ）N=1902

349

两组在性别、年龄、种族、吸烟状态、治疗方式、白蛋白水平、透析前血压、糖尿病史、营养状态、心血管疾病史、联合用药等方面均相似

Kidney Int 2002;61:2157

研究结果 1 ： CCBs 的应用与总死亡率

Kidney Int 2002;61:2157

研究结果 2 ：分层分析（有 CVD 病史者 Vs 无 CVD 病史者）

（ CVD 病史包括既往诊断冠心病、冠状动脉旁路手术、冠状动脉疾病、心肌梗死、心脏骤停、脑血管意外和充血性心衰）

Kidney Int 2002;61:2157

CCBs vs. 利尿剂 /β阻滞剂 : 致死性与非致死性脑卒中CCBs vs. 利尿剂 /β阻滞剂 : 致死性与非致死性脑卒中

利尿剂 /β阻滞剂 CCBs试验 事件数 / 研究对象人数异质性检验 危险比

(95% 可信区间 )差别 (SD)

0CCBs较好

1 2 3利尿剂 /β阻滞剂较好

MIDAS/NICS/VHAS

STOP2/CCBs

NORDIL

INSIGHT

ALLHAT/Amlodipine

ELSA

CCBs without CONVINCE p = 0.68

CONVINCE

所有 CCBs p = 0.39

15/1358

237/2213

196/5471

74/3164

675/15255

14/1157

1211/28618

118/8297

1329/36915

19/1353

207/2196

159/5410

67/3157

377/9048

9/1177

838/22341

133/8179

971/30520

–10.2% (4.8) 2p = 0.02

–7.6% (4.4) 2p = 0.07

Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15.

非药物治疗是控制血压的保障

高血压科患者的治疗方法

①健康生活方式 ②抗高血压药物 ③中医中药 ④保护心脑肾的药物 ⑤外科手术和介入

非药物治疗措施非药物治疗措施• 减轻体重，减轻体重， BMI≤ BMI≤ ２４２４• 采用合理膳食　 　　　　　　　　采用合理膳食　 　　　　　　　　

** 限制钠盐　每人每日＜ ６ 克　限制钠盐　每人每日＜ ６ 克　

　 　 ** 减少脂肪　占总热量的３０％以下　 减少脂肪　占总热量的３０％以下　 　 　

** 增加蔬菜、水果和鲜奶 增加蔬菜、水果和鲜奶

** 控制饮酒 每日酒精量控制饮酒 每日酒精量 <20<20克克• 增加体力活动和运动增加体力活动和运动• 保持心理平衡保持心理平衡• 戒烟戒烟

戒烟降血压

• 上图为抽烟时平均血压 132/89 mmHg ，心率 77次 / 分。

患者男， 41岁，原发性高血压 2 级（中危人群）

• 下图为戒烟后一个月平均血压 112/79 mmHg ， 心率 71次 / 分。

低盐饮食治疗高血压

• 上图为未治疗前平均血压 147/89 mmHg ，心率 70次 / 分。

患者男， 17岁，原发性高血压 1 级（低危人群）

• 下图为每日 2克盐饮食半月，平均血压128/76mmHg ， 心率 69次 / 分。

低盐饮食加上药物控制血压控制理想

患者 男 29 岁 原发性高血压 3 级（极高危）

服用氨氯地平 5mg 1次 /日、厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150mg 1次 /日、比索洛尔 5mg 1次 /日，平均血压133/92mmHg ，心率79次 /分

服用氨氯地平 5mg1次 /日、厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150mg 1次 /日、比索洛尔 5mg 1次 /日，平均血压141/94mmHg ，心率73次 /分

服用氨氯地平 5mg1次 /日、比索洛尔 5mg 1次 /日 、氯沙坦钾片 50mg1次 /日、复方盐酸阿米洛利片

2.5mg1次 /日，平均血压136/90mmHg ，心率 76

次 /分

低盐饮食，服用氨氯地平5mg1次 /日、比索洛尔5mg 1次 /日、氯沙坦钾片50mg1次 /日、复方盐酸阿米洛利片 2.5mg1次 /日，平均血压 120/77mmHg ，心率 80次 /分

降压药物

是控制血压的核心

抗高血压药物介绍

① 利尿降压 ② β 受体阻滞剂 ③ 钙拮抗剂 ④ α受体阻滞剂 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂 ⑥血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

利 尿 剂

• 机制： 1 、使细胞外液溶量降低，心排血量降低。 2 、扩血管作用。

• 适应症： 老年人收缩期高血压， 1 、 2 级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。

• 不良反应： 痛风、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调剂量关系。

β 受体阻滞剂• 机制（未完全明了）： 与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活

性、降低血压有关。 • 适应症：

用于 1 、 2 级高血压，尤其是心率快的舒张压高的伴有冠心病的高血压。

• 不良反应： 加重气官痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。

钙通道阻滞剂• 机制：

阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降。

• 适应症： 老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。

• 不良反应： 反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢比啶类对心血管不利。

血管紧张素转换酶抑制剂

• 机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使

缓激肽降解减少，血管扩张。• 适应症： 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害

的高血压和糖尿病高血压。• 不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患

者， 10%-20% 病人干咳。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

• 机制： 阻滞血管紧张素Ⅱ受体。

•适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。

•不良反应禁忌症：同上，咳嗽少。

　 心脏动力 血容量 外周阻力

利尿剂 　 +++ +

β受体阻滞剂 +++ 　 　

钙拮抗剂 ++ + +++

α受体阻滞剂 　 　 +++

ACEI + ++ +++

ARB + ++ +++

反应 %

药物剂量

降压效力

不良反应

利尿剂降压效力和不良反应的量效曲线

CCB 降低收缩期高血压最有效

0

5

10

15

ACEI β 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂

-

-

-

NS

NS

P<0.005

Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241－－247247

ΔΔSBPSBPmmHgmmHg

0

20

40

60

80

100

<40 40-60 >60

年龄舒张

压控

制在

95

mm

Hg以下

的患

者的百

分比 使用β受

体阻滞剂

使用钙拮抗剂

高血压治疗的实践

联合用药

使血压控制理想

收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH 试验

ACC 最新公布

Baseline Control Rates

37.2 37.9

ACCOMPLISH: 初始联合治疗达到了罕见的血压控制率

ACEI / HCTZN=5733

Contr

ol ra

te (

%)

CCB / ACEIN=5713

10

20

30

40

50

60

70

80

9078.5

81.7

P<0.001 at 30 months follow-up Control defined as <140/90 mmHg

主要终点的 Kaplan Meier 分析累

积事

件率

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% 风险下降

第一个 CV 事件 /死亡出现的时间 (天 )

p = 0

ACEI / HCTZ

CCB / ACEI

650

526

.0002

INTERIM RESULTS Mar 08

心血管危险因素

要综合控制

•住院前服用美托洛尔 50mg BID ，缬沙坦 80mg QD ，阿司匹林 0.1 QD和胰岛素治疗

• 血压控制在 160/88mmHg; 血糖达标；血脂正常高值

•问：此患者治疗还存在哪些不足？

患者女， 70 岁，诊断为原发性高血压 3 级、糖尿病 2 型、左室肥厚。

A 为服用美托洛尔和缬沙坦 ,24h BP143/71mmHg,HR82次 /分B为服上药加钙拮抗剂 5mgQD,24h BP129/67mmHg,HR82次 /分

顽固性高血压的处理

顽固性高血压的定义应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于

140/90mmHg 者• 顽固性高血压的分类

单纯顽固性高血压

白大衣高血压

有明确原因（继发性高血压或肾脏损害）

• 以上三种各占三分之一

• 顽固性高血压是一个“过渡概念”，不是终审结果

顽固性高血压诊断处理流程图顽固性高血压诊断处理流程图 顽固性高血压患者 动态血压检测或自测血压 顽固性高血压 血压正常 白大衣高血压 寻找伴随因素并克服 顽固性高血压 血压正常 巩固治疗 寻找继发性高血压原因 无 有 病因治疗 严格评价靶器官损害

无 适当剂量多种药物联合治疗 有 合理保护心脑肾

白大衣高血压观察

服 2 种降压药偶测血压 140/90 mmHg 以上；动态血压116/72mmHg

停药 3 年后偶测血压仍为 150/90mmHg 以上；动态血压 118/75 mmHg

患者女 65 岁 白大衣高血压

血压波动大的处理

• 1. 治疗不合理 , 要同时考虑两个方面• 没按波动规律服药 ; 使用短效降压药。• 2.特殊人群原发性高血压波动大 如老年人、肾结石患者等。• 3.继发性高血压可以血压波动大。• 4. 靶器官损害，心血管疾病发作时。

造成血压波动大的原因包括：

• 推荐使用长效降压药物

• 松龄血脉康有改善症状、保护内皮、抗凝的

作用，对稳定血压有重要效果。

• 按血压波动规律服药• 对于一日一次的降压药物应在起床时服用

• 如果是中效降压药物，第二次在下午 4 点服用

• 控制心血管疾病发作就能稳定血压

• 对于血压波动大者要注意继发性高血压

如何使高血压患者血压稳定

冠状动脉 CTA ：见图冠心病，主要累及前降支，建议进一步检查。

患者男， 47 岁，原发性高

血压 3 级（极高危人群）冠心病、劳累性心绞痛、糖耐量异常、血脂异常、肾功受损

患者患者 2424小时动态血压监测图小时动态血压监测图2008-7-16 2008-7-16 口服硝苯地口服硝苯地平控释片平控释片 30mg 130mg 1次次 //日，日，平均血压平均血压173/117mmHg173/117mmHg ，平均，平均心率心率 9595次次 //分；分；

2008-7-302008-7-30口服硝苯地平口服硝苯地平控释片控释片 30mg 130mg 1次次 //日，日，氯沙坦钾氢氯噻嗪片氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg 150mg 1次次 //日，比索洛日，比索洛尔尔 2.5mg 12.5mg 1次次 //日，平均日，平均血压血压 127/87mmHg127/87mmHg ，平，平均心率均心率 6969次次 //分；分；

2008-8-252008-8-25 服药不变平均服药不变平均血压血压 114/72mmHg114/72mmHg ，平，平均心率均心率 7272次次 //分；分；

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余振球与高血压