知 信 行-- 基层医疗机构院感基本要求和医务人员职

业防护 咸阳市中心医院 鱼丽荣

主要内容主要内容

基层医疗机构院感现状

卫计委基层医疗机构院感要求解析

感染控制知识你必须知道的

标准预防意义

医务人员手卫生规范

你经常这样干吗？

病区加床拥挤、保洁工具洁污不分

治疗台随意放置的注射器 治疗盘物品混乱

器械锈迹斑斑、包布破烂不堪

卫计委基层医疗机构院感要求出台背景

2013 年 8 月中旬，卫计委组织调查组奔赴全国 6 省对基层医疗机构院感控制现状进行调研，存在：

1 、一些医疗机构医疗器械在蒸汽灭菌前存在清洗不彻底，不使用清洁剂、不能正确使用戊二醛侵泡。

2 、基层医务人员对器械消毒方式的适用范围、侵泡浓度、时间知晓率差。

3 、医务人员手卫生正确执行率和依从性很低，存在用白大褂擦手和带薄膜手套接触病人血液等行为。

4 、普遍存在滥用、联合应用抗生素现象 5 、基层医疗机构规范管理存在盲区，基层医务人员缺

少系统院感专业知识培训机会。

近年来基层机构院感事件频频发生

2010 年 4月，河北省保定市新市区某私人诊所90例患者、因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。

2011 年 11 月，安徽涡阳、河南永城马桥镇两地 180 余名丙肝事件 2012 年初，广东河源 200 名居民感染丙肝 2013 年辽宁东港门诊部共治疗 120 名静脉曲张患者有 99 人确诊感

染丙肝病毒。

以上三例重大感染事件都是没有严格执行一人一针一管一用标准，

医院感染管理短板1. 院感散发病例迟报、漏报极为普遍。2.医务人员掌握医院感染诊断标准不到位，对医院感染管理新出台的

法律、法规和新知识新标准不了解。3. 医务人员无菌观念自律性、依从性较差。4.对诊疗用品的清洁、消毒、灭菌新方法不掌握或掌握不全面。5.手卫生规范性和依从性差，不会或不能正确使用快速手消液。6.血培养采集没有做到至少抽 2次血标本。7.使用抗菌素前细培送检依从性差。8.抗生素出现滥用，无针对性，使用时机不正确，使用时间过长。9.基层医院对院感管理重视度不够，处于一个不很规范、不能达到事

前预警，事后持续改进状态。医务人员普遍对医院感染控制停留在离自己很远状态。

2013 年 12 月 23 日，卫计委出台发布了 《基层医疗机构医院感染管理基本要求》

组织管理

基础措施

重点部位

重点环节

一、组织管理

二级管理体系

三级管理体系

一级管理体系

医院顶层领导层面

感染管理科

临床科室主任 护士长

感控医生感控护士

各位医护人员

（一）医院感染管理组织体系

（二）、制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

（三）、专兼职人员接受系统培训，明确岗位职责

二、基础措施1、机构布局流程应遵循洁污分开的原则 2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒 3、医疗器械、器具、物品的消毒灭菌4、基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第 2 部分标准》

5 、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。

6、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。

二、基础措施 7 、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，

购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。

8 、根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。

二、基础措施8 、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用

抗菌药物。 9、提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊

断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。10 、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则11 、遵循《医院隔离技术规范》（ WS/T311-2009 ） ,

按照标准预防的原则做好防护工作12 、使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。

防止锐器伤。13 、掌握医院感染诊断标准。有感染暴发 按规定及时上报。

感染控制知识你必须知道的1 、医院感染诊断标准 医院感染指在医院内获得并发生的一切感染。具体来说指病人在入院时不存在也不处于感染的潜伏期，而是在入院以后引起的感染，包括住院期间获得而出院后才发病的病人

对于无明确潜伏期的感染在入院 48h后发生的感染为医院感染

有明确潜伏期者则以自入院时起超过平均潜伏期

医院感染的分类 1). 内源性感染，亦称自身感染，感染源为病人自己。

当病人免疫功能受损，健康状况不佳或免疫力下降使寄居在病人体内的乙脑菌群或条件致病菌发生感染。

2). 外源性感染：亦称交叉感染，感染源不是病人自身。是指从病人到病人，从病人到医院职工，从职工到病人的直接感染，或者通过物体物品对人体的间接感染。

外源性感染通过采取严格器械消毒、灭菌、隔离感染病人、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌技术操作，保持医院环境的清洁干燥和屏障护理等控制措施，可以达到有效预防和控制。

因此，外源性感染也可称为可预防性感染。

散发病例 24小时内上报院感科

主管医生发现感染病例 填写感染病例报告卡 填写个案登记表

2、医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象

3、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象

医院感染暴发的报告 医院 12小时内报告给卫生行政部门

3 例以上医院感染暴发 5 例以上疑似医院感染暴发

医院 2 小时内报告给卫生行政部门 10例以上的医院感染暴发 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

科室发现上述情况应立即报告医院感染管理科

4、医疗废物分类 感染性废物：如用过的棉签、输液器、废弃的病源被服等

病理性废物：冰冻切片、组织等 药物性废物：各种废弃的药品 化学性废物：废弃的消毒液、化学试剂、 及废弃的血压计、温度计等

损伤性废物：刀片、针头等锐器

5 、清楚职责内容：

1 ） .模范遵守院感管理的各项规章制度。2） .合理使用抗菌药物。3） .发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，确诊后

24小时内报告，对感染病例的治疗效果进行追踪。4） .发现有院感流行趋势时，及时报告并协助调查。5） .对需要隔离的病人严格执行隔离制度。6） .严格执行医疗废物管理制度。7） .掌握自我防护知识，出现职业暴露（如针刺伤）应 24小时上报院感科。

8). 按时参加院感知识培训，并有责任向病人、陪人、实习生进行相关院感知识宣传。

9). 严格执行无菌操作技术，保证侵入性医疗器械的灭菌10).限制各种插管留置时间

认识隔离标识

保持警惕性 是医院感染暴发的早期发现前提

掌握医院感染监控新标准：

1. 抗生素使用率小于 60%。一类手术预防性抗生素使用率小于 30%，抗生素使用前细培送检率大于 30%, 限制大于 50%，特殊大于 80%，介入造影病人抗生素使用率 0 。

2.手术前： 外科手术病人如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30分钟— 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

掌握医院感染监控新标准：

3 、手术中：若手术时间超过 3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

4、手术后：（ 1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（ 2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（ 3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（ 4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

美国 CDC报道

因血源性传播疾病造成医务人员死亡人数每年达几百人 !几乎每天死亡一人

标准预防太可怕

了

广州“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟

2003年 7月 23日，“ 120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。 6小时抢救中，病人鲜血喷到急诊科医生的身上、脸上和眼睛里；一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果：

病人 HIV 抗体反应呈强阳性！经 CDC 复查证实，是HIV 携带者 ,9 名医护人员不能排除感染艾滋病的可能。

1985-2009 年全国历年报告 HIV/AIDS变化趋势

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职业暴露

劳动者 在从事职业活动中 通过眼、口、鼻及其它黏膜、破损皮肤或非胃

肠道（针刺、咬伤、擦伤、割伤） 接触含血源性病原体的血液或者其他潜在传染

性物质的状态。

中国血源性疾病流行情况7 亿 2 千万人 ----HBV 感染1 亿 2 千万人 ----HBV 病人HIV- 感染者和病人排名亚洲第 2 、全球 14

截止 2010 年 9 月 30 日，全国累计报告艾滋病 264302 例，现存艾滋病病毒感染者和病人约 70 万，其中可能有 44 万人不知晓自己已经被感染

标准预防概念

又称为双向预防， 是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。认定病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械

一句话：将所有病人视为具有传染性加以预防。

标准预防应用于所有病人的诊疗活动，不论

病人的诊断是什么 处理污染的医疗器械

标准预防的主要措施 手卫生 使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤

呼吸道卫生和咳嗽礼节 预防锐器伤正确处理医疗废物 清洁消毒环境和呼吸道设备

PPE依从性至关重要 医务人员使用 PPE的依从性较低，调查显示，使用 PPE的依从性从高到低分别为手套（ 83%-98% ）、护目镜（ 9%-52% ）、隔离衣（ 38% ）、口罩（ 10% ），仅 5%的医务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用 PPE。

而 Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性（ OR= 1.72 ， P=.019; 95% CI: 1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用 PPE的依从性。

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医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液

必须采取防护措施

脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒

戴护目镜

戴口罩

戴手套

或围裙

穿隔离衣

戴防护镜

戴口罩

戴手套

小心锐器刺伤

锐器放入锐器盒内垃圾放入黄色袋

手接触

戴手套

可能飞溅面部 可能污染身体 侵袭性操作

医护人员标准防护流程

常见职业暴露的原因 - 锐器伤 针刺：健康的医务人员患传染病 80—90%

是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占 80% 。由于污染的针头或锐器伤感染性疾病的传播几率 HBV 6.0-30.0% HCV 0.4- 6.0% HIV 0.25-0.4%

常见职业暴露的原因 - 锐器伤

注射（回套针帽） 医疗废物二次分拣

常见职业暴露的原因 - 锐器伤

不规范使用锐器盒不规范医废处置

常见职业暴露的原因 - 锐器伤

拔出静脉输液针或静脉穿刺中

常见职业暴露的原因 - 锐器伤 抽血

将血样标本注入试管中 抽血：拔出针头时

常见职业暴露的原因 - 锐器伤

切 割

手术中传递剪刀及刀片 缝合中

常见职业暴露的原因 - 直接接触 分娩 气管插管气管插管

口腔治疗口腔治疗

洗胃、鼻饲胃管、倾倒引流瓶等等护理操作

常见职业暴露的原因 - 直接接触

收拾手术污物

分离输液器时

各种操作各种操作

防止锐器伤的措施

回套针帽回套针帽 禁止双手回套禁止双手回套 使用后立即入使用后立即入

锐器盒锐器盒 单手操作技术单手操作技术 使用回帽装置使用回帽装置

防止锐器伤的措施

抽血 应从容不迫 如患者抵抗或慌张，可寻求帮助 使用真空采血系统

防止锐器伤的措施

规范处置医废

禁止徒手卸除针头禁止徒手卸除针头

禁止将针头放置在床边、小车顶部

医废 3/4 满即封口严格分类（非分离针头）

防止锐器伤的措施 锐器盒放在哪里？

防止锐器伤的措施

手术

用持针器而非用手用持针器而非用手

缝合时使用工具而不是缝合时使用工具而不是用手指来牵引或握持组织用手指来牵引或握持组织

建立中立区建立中立区

防止锐器伤的措施免用手技术（ HFT ） Stringer的一项对 3765 名病例研究发现，使用免用手技术（ HFT）后，锐器伤、皮肤的血液接触和手套破裂等可以减少 59% 。

2009 年，有研究显示，使用 HFT可以降低 35% 的暴露。

HFT应该与其它锐器伤防治技术结合起来，例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士。

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防止职业暴露的措施

•政府立法

•强制要求所有医疗单位

使用安全器具

院感人应关注的

消除危害减少注射使用喷射注射器替代传统注射器

……

改善工作环境光线和灯光合理排班自动清洗机……

祈望行政干预祈望行政干预报销机制报销机制无针系统收费无针系统收费

发生职业暴露，该如何处理呢？

职业暴露 - 应急处置

1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和流动水冲洗。

2、若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用生理盐水反复冲洗干净。

3、如有伤口（锐器伤），应当从近心端向远心端挤压伤口，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗。

4、受伤部位的伤口冲洗后，应当用 75%乙醇或 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。

清水、生理盐水反复冲洗：清除污染源、阻断接触的基本措施。 HIV病毒耐碱不耐酸，但没有实验依据支持。暴露后采取最便利的措施以尽快去掉污染源为最关键。

禁止伤口局部吮吸：吮吸相当于黏膜暴露 伤口消毒：美国 CDC预防 HIV职业暴露的指南不建议采用消毒剂，认为没有科学依据，但应用并无禁忌。

职业暴露 - 报告与记录

报告时间： 立即 上班 下班 电话 报告内容：时间、地点、经过、方式、部位、损伤程

度、暴露源种类、紧急处理方法 有关器具的型号等 报告给谁？科长 护长 控感科 注意：发生艾滋病病毒职业接触事件后，当事人及科室负责人应尽快报告医院感染管理科，医院感染管理科联合防保科尽快报告疾控中心请求专家对暴露级别进行评估，以利尽快采取有效预防措施。

职业暴露 -评估 ---处理

发生职业接触后，应先确定源患者是否具有传染性及职业接触当事人免疫情况

如未进行检测须立即进行检测。 注意：患者的免疫状况，检验日期 污染物是否含有 HIV， HBV或 HCV 乙脑？乙肝？ HIV？的故事

手卫生

能降低 30% 的医院感染 洗手是预防感染最简单、最有效而最重要的技术，但也是最难做好的措施。

《医务人员手卫生规范》于 2009 年 4月 1日由中华人民共和国卫生部发布， 2009 年 12 月1日强制实施。

您会正确洗手吗？

洗手看似简单，却大有学问。许多人在洗手时，只是简单快速的搓洗一下手心、手背，就以为已经完成任务，而右图所示的阴影部分往往会被遗漏。

洗手基本概念

洗手：医护人员用洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医护人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医护人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少暂居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续的抗菌活性。

培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作 ,可能增加 100-1000 个细菌

某位护士的手印培养 24小时

后

某位护士的手印培养 24小时

后

医务人员手卫生依从性低的主要原因

一、医院手卫生管理制度不完善，缺乏经费支持，部分

科室因控制成本而被省略；

二、手卫生设施缺乏，

如缺乏洗手池，干手设施，

或操作设计不够人性化，

如水池的位置设计不当。

手卫生的5 个时刻握手接触病人衣物安装氧气面罩查体：叩诊、听诊、量血压

口腔护理直肠指检穿刺气管插管准备无菌器械

接触黏膜后穿刺后置入侵入性设备后拔除导管后移除尿布、敷料后

握手后帮病人穿衣服后非侵入性检查如测脉搏、血压、听诊后理疗后

更换床单调整输液器后接触床旁桌后调整呼吸机面板后

手卫生七字记忆口诀

内 外 夹 弓 大

立 腕

• 掌心相对揉搓• 手指交叉，掌心对手背揉搓• 指交叉，掌心相对揉搓• 弯曲手指关节在掌心揉搓• 拇指在掌中揉搓• 指尖在掌心中揉搓• 揉搓手腕

手卫生时间是关键

最重要的：保证搓手的时间不少于 15秒

速干手消毒液

15 to 20秒

handwashinghand antisepsis

1 to 1.5 min

注意事项 手无可见污物时用速干

手消毒液 手上有可见的污垢、被

血液或其它体液污染以及上卫生间后应洗手

戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果

不能戴着手套使用速干手消毒液

职业暴露——可怕吗？职业暴露——可怕吗？

比职业暴露比职业暴露更更可怕的是什么？可怕的是什么？

还有还有比比不知晓防护知识不知晓防护知识更更可怕的吗？可怕的吗？

职业暴露职业暴露很很可怕可怕

是我们不知晓防护知识是我们不知晓防护知识

有！有！比…更比…更可怕的是：知晓不执行可怕的是：知晓不执行

爱自己才有资格爱别人 为了关爱病人，应先关爱自己为了关爱病人，应先关爱自己 认真学习到位认真学习到位 规范执行到位规范执行到位